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1.门诊临床诊疗能力的培养：皮肤性病学是一门形态学科，其病种繁多，仅常见病、多发病就达数百种，且患者多在门诊就医治疗，因此专业学位研究生的培养重点是在门诊，门诊临床技能实践时间安排相对要长。为使专业学位研究生迅速掌握皮肤性病的诊断和治疗原则，我们采用导师负责制的带教方式，帮助学生认识和鉴别形形的皮疹。看过一定数量的患者后，要求研究生练习书写门诊病历，描述基本皮损特点，提出自己的诊疗意见，并由导师进行讲评，使其在较短的时间内熟悉皮肤性病门诊诊疗流程。掌握皮肤性病检查的基本方法；准确辨认和描述基本的皮肤损害；采用准确的专业术语书写完整的门诊病历；掌握常见病的诊断和处理原则；正确合理使用药物，尤其是外用药物使用原则，包括如何根据病因选择药物，如何根据皮损类型选择药物剂型，如何根据病情确定用药时间、次数及疗程等；了解皮肤病急症的诊断、治疗和抢救措施，使他们在较短的时间内具备皮肤性病科初级医师的工作能力。
2.皮肤性病相关检查和治疗能力的培养：皮肤性病科相关检查和皮肤病理技能的学习是提高研究生临床能力的重要环节。协助上级医师进行皮肤组织病理取材，掌握皮肤活检技术，了解皮肤组织病理学标本的制作方法，并通过参加每周1次的系统讲课和皮肤病理阅片学习，逐步掌握常见皮肤性病的特征性病理变化，将临床与病理知识相互结合，提高其自身的临床诊断水平。在真菌室、激光室、治疗室和性病实验室各轮转1个月，掌握真菌镜检、培养及常见真菌菌种鉴定的方法；了解淋球菌、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、衣原体、支原体、蠕形螨、疥虫和其他特殊细胞学等的检查方法。掌握换药、皮损内注射、液氮冷冻、二氧化碳激光、氦氖激光、光动力、光疗、激光美容等门诊常用基本操作技术、主要治疗原理、适应证和禁忌证等。通过加强专业学位研究生的基本技能培养，使他们能迅速提高对皮肤性病的诊疗水平。
3.管理住院患者的临床能力培养：要求专业学位研究生认真学习15项核心制度、医师法和各项规章制度，培养良好的医患沟通能力。并在上级医师的指导下，通过主管患者进行临床基本技能的训练。包括采集病史、体格检查、专科检查、书写完整的住院大病历、首次病程记录、病程记录、病例讨论记录、会诊记录、抢救记录及其他各项记录。甲级病历达到90％以上。通过主管患者，掌握病房常见皮肤病的诊断和处理原则，培养发现问题、解决问题的能力和逻辑思维能力。由于皮肤病与全身疾病密切相关，要求研究生轮转部分内外科病房，扩大知识面，提高对皮肤病相关系统性疾病的诊疗水平。
二、建立完善的带教制度，加强研究生临床思维训练
规范的临床带教制度是提高培养研究生临床能力的重要保证。教研室指定教师选择典型病例或疑难病例，进行每2周1次的教学查房，通过汇报病例、床旁询问病史、检查患者和讨论总结，做到知识与众人共享、互相取长补短，培养研究生的临床诊疗思维方法，以及和患者沟通的能力。
三、完善和加强临床技能考核
专业学位研究生要求具有一定的临床技能，具有较强的临床分析思维能力，能独立处理本学科领域内的常见病。为了确保专业学位研究生的培养质量，教研室制定了专门的考核制度，并下发《专业学位研究生科室及科内轮转考核手册》，对每位研究生轮转的各部门都有明确记录。该手册包括门诊诊疗患者人次、主管住院患者人次、书写病例数、参加学术活动记录等。并在毕业前一个学期进行临床基本技能操作考核，选择皮肤科常见病，进行询问病史、体格检查、书写门诊和住院病历，并进行诊断、鉴别诊断和治疗措施的描述。
四、培养结束后取得的成效
通过对专业学位研究生进行2年的上述临床技能培养，在毕业前的考核中，所有的专业学位研究生均初步掌握了皮肤性病学的基本皮肤损害和检查的基本方法，并能采用准确的专业术语书写完整的门诊病历和住院病历；初步掌握了常见皮肤性病的诊断和处理原则；能正确合理使用药物，尤其是外用药物使用原则，包括如何根据病因选择药物，如何根据皮损类型选择药物剂型，如何根据病情确定用药时间、次数及疗程等；了解皮肤病急症的诊断、治疗和抢救措施；也初步掌握了皮肤病各种临床激光、光动力等治疗的适应证和操作方法，使他们在较短的时间内初步具备了皮肤性病科初级医师的工作能力，并能单独进行常见疾病的诊疗。
五、总结
[摘要]目的 探讨应用梅花针叩击额颞部联合穴位隔姜灸减轻妇科妊娠剧吐的护理管理方法。方法 对妇科全体护士进行中医梅花针循经叩击、穴位隔姜灸等理论知识及实践技能、相关制度的培训，建立安全实施的标准。结果 提高了护士的中医专科理论知识和操作技能，无护理并发症的发生。结论 科学有效的护理管理是临床顺利开展各项诊疗手段的重要保证。
[关键词]循经叩击；梅花针；隔姜灸；合谷穴，妊娠剧吐；护理管理
妇科妊娠剧吐中医称妊娠恶阻，在临床上较常见，发病率在1%-2%，多见于初孕妇。中医认为主要是脾胃虚弱，肝脾不和或气阴两虚，妊娠后冲脉之气上逆所致。因此，治疗上除了进行积极地心理护理及对症处理外，补充足够的液体量，运用中西医药物结合治疗，可以收到较好的疗效，但患者不能进食，每闻及食物和中药气味亦可引起呕吐，这给患者带来身体的不适和痛苦。我科室自2010年11月至2012年10月对妊娠剧吐住院患者在基础治疗的基础上，采用梅花针循经叩击额颞部联合隔姜灸合谷穴的方法进行治疗，取得了很好的疗效，同时，科学的护理管理对治疗效果提供了有效保证，现报告如下。
1.临床资料
2010年11月至2012年3月在本院妇科住院的妊娠剧吐患者，住院期间均给予补液、中药口服及健康教育基础治疗的基础上，采用梅花针循经叩击额颞部联合隔姜灸合谷穴的方法进行治疗。
2.方法
2.1护士的动员及培训
为了保证治疗按质量顺利地进行，对科室护士进行了动员并请医生对全科护士进行梅花针循经叩击知识以及隔姜灸操作的培训。内容包括梅花针叩击的手法、额部循经的方法、隔姜灸的方法、作用机制及目的、注意事项等。培训后并对每个护士进行理论及操作的考核，做到人人过关并熟练掌握。
2.2物品的准备
将一次性梅花针、皮肤消毒液、棉签、一次性手术帽、弯盘、艾条、艾灸盒、生姜（病人自备）等用物准备充分，定点、定量放置，做好用物交接班，及时补充，方便使用。
2.3护理方法
制定规范的操作流程并严格按照流程进行操作。
2.3.1梅花针循经叩击额部
①流程。应用梅花针扣刺额颞部经络及穴位一次。重点为印堂穴及双侧太阳穴，从印堂穴始直上至发际（及额中线），再沿发际至双侧太阳穴，以患者能忍受为度，每次5-8min，每日1次，以局部皮肤出现潮红为止。②护理操作注意事项。操作前评估患者主要症状、局部皮肤情况、对疼痛的耐受度等，并告知局部有出血倾向及疼痛。梅花针循经叩击皮肤后，皮肤表面出现针刺痕迹，并有结痂或出血点，数日后即可消失。血小板减少或有凝血机制障碍者，应提前说明。叩刺时用力须均匀，针尖要垂直而下、垂直而起。
2.3.2隔姜灸双合谷穴
流程。将艾条撕开，将艾绒搓捏成大小不等的圆锥形小体（称为艾柱，一柱称为一壮）3～5壮。取生姜2片，直径约3em，后约0.3～0.5cm，当中刺数个小孔，置于双合谷穴上，其上置艾柱，点燃艾柱。艾柱燃尽后除弃余灰，更换一柱再灸。一般连灸数壮（3～5壮），或根据患者体质或患者感觉而定，至灸处皮肤红晕、不起泡为度。
护理操作注意点包括以下几方面：①施灸前向患者讲解灸的目的、做法、消除恐惧心理，取得其配合。②施灸过程中，专人观察，询问患者感觉，太烫时用镊子稍微抬高姜片，让患者觉得有温热、舒适感就行，防止艾灰烫伤皮肤。也注意勿灸过量，避免灼伤皮肤。③对体质弱的病人，灸时艾柱不可过大，刺激量不可过强，如果发生晕灸现象，应及时处理。④艾灸时患者应取舒适，灸的过程中不要随意更换，防止艾柱倒伏或艾灰脱落灼伤皮肤及烧坏衣被。⑤灸毕，取下姜片，观察并清洁局部皮肤。
2.4定期总结反馈
每月召开一次护士会，将工作中存在的问题进行讨论，并进行统一分析，对好的经验共同总结提高。指导并培养护士主动优化操作流程的自觉性，以便更好地服务于患者。
3.结果
提高了护士的中医专科理论知识和操作技能，培养了护士优化护理操作的积极性，无护理并发症的发生。科学有效的护理管理是临床顺利开展各项诊疗手段的重要保证。
【关键词】 压疮;危害;分期;防治;护理
压疮是身体局部组织长期受压血液障碍[3]，组织缺乏营养致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死，也叫压力性溃疡(PU)。它不仅发生于卧位病人也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人，一般医院发生率2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。所以压疮的预防及护理是至关重要的[4]。
表职称论文
1 原因
1.1 外因
1.1.1 压力是最重要的致病因素 组织如长期受压超2.7kPa(20mmHg)低压力即可以造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa(70mmHg)高压持续2h以上组织及可以出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[5]。
1.1.2 摩擦力、剪切力、潮湿、污染等 摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1℃能加强组织代谢并增加氧的需要量10%。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力比垂直方向压力更具危险性，抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍[5]。潮湿更易引起压疮，已成为临床上十分突出的问题。
1.2 内因 (1)多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些病人则不然，这就涉及内因的不同,感觉、体重、体温、精神心理因素、重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂肪减少等原因而好发压疮[6]。(2)老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加，易发生PU[7]。
2 高危组及危险因素评估
2.1 高危人群 因为预防PU采取的器材昂贵，无论从人力、物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施[8]。高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁，非体检病人[9]。
2.2 危险因素评估法 护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理和护理措施的重点,在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton’s评分、Braden评分、 Shannol评分以及Waterlow评分。其中Waterlow评分在我科广泛应用[10]。此表包括年龄、体型、体重、身高、皮肤类型、食欲、控制能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分危险，15分高危，20分为极危。压疮危险因素评估，是预防压疮关键性一步，是有效地进行护理干预的一部分，因此使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角[11]。
3 预防护理措施
3.1 预防用具 常用的有气垫床，使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生[12]。
3.2 翻身及体位 间歇性解除压力是有效预防PU的关键，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好的分散了压力，因此减低了压迫性溃疡的风险，几乎所有的实验研究都支持这种说法。并表明30°倾斜体位有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动，一般每2h翻身1次，平卧位抬高床头时不应超过30°[13]。
表职称论文
3.3 压疮保护贴 保护贴伤口护理系列中的透明贴，增强型减压 贴其成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理一期PU，将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位，平均留置时间为4天[14]。
3.4 赛肤润 可用婴儿按摩润肤露代替，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织淤血、淤斑吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[15]。
3.5 增进营养 营养不良是导致发生PU的内因之一，也是直接影响PU愈合的因素。了解病人营养状况，注意增加高蛋白、高热量饮食。防止病人出现贫血和低蛋白血症。伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要[16]。
3.6 健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早康复[17]。
4 小结
危重症患者是压疮高发人群，认识局限，出现后才发现，干预及告知均被动。相关调查研究17.95%患者外伤后6h内发生压疮，33.33%患者 48h内发生[18]。所以压疮的预防是非常重要的。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[19]。实践证明,长期卧床的患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握患者发生压疮的危险因素,在临床实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,患者配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,就可以有效地防止压疮的发生,从而减轻患者的痛苦,提高患者的生存质量[20]。
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护生认为在皮肤科实习的最好时机大部分护生认为在实习中期比较好,其主要原因为在其他科室打下一定基础,对皮肤科需要的护理技能比较容易学握。认为实习早期在皮肤科比较好的5例,占3.97%;实习中期在皮肤科比较好的86例,占68.25%;实习末期在皮肤科比较好的35例,占27.78%。
护生认为在皮肤科实习的时间大部分的护生认为实习时间最多为2~3周。其中认为实习时间最好1周5例,占3.97%;认为最好2~3周86例,占68.25%;认为最好4周的35例,占27•78%。
皮肤科是一门专业性很强的学科。而现有的护理学教材上皮肤科课程设置的内容已远远不能满足现代护理教学需要。而且很多护生认为皮肤病具传染性,有些皮肤病显得又脏又臭,初到临床不敢接触病人。在调查中不喜欢皮肤科工作的占大多数且都是女护生,以中专学历居多。在问卷中不喜欢在皮肤科实习或工作的主要原因是:反感性病并担心被感染,故绝大部分护生不喜欢去皮肤科实习。
针对上述情况,我们采取了一些方法,提高了带教水平,2011年的带教学生普遍反映效果很好。首先是爱岗敬业的教育,对于还未从事护士工作的护生来讲,我们从职业道德方面加强了教育,坚定护生对护理事业的热爱和有奉献精神,对患者必须有高度的同情心,这是护生到我们科室后的第1d的教育内容并贯穿了整个实习过程中;其次要打消护生对性病认识的误区。性传播疾病,绝大多数患者被确诊后心理变化十分复杂,表现为不同程度紧张、焦虑、恐惧和自卑心理[2]。中专学历的护生年龄大多在20岁以下,学校的皮肤科护理课程又少于本科及大专,知识的深度相对低,故不喜欢在皮肤科实习或工作的护生中专学历居多可以理解;另外要求大家对皮肤病患者要更具有同情心和责任感,很多患者因患上性病已经很自卑,有些皮肤病患者因为病变影响了外观情绪也很低落,我们要在心理护理上多下功夫,对患者做到耐心细致的心理护理及健康宣教、消除心理障碍才能更好的配合治疗护理;再则要想办法激发护生学习的积极性,皮肤科工作内容繁杂、操作多,有些操作又带有刺激性,迎合了年轻人争强好胜心理以及好奇心。皮肤科的护士一般都可以熟练掌握微波治疗所使用的波长、时间、功率、频率,激光一般的使用方法,熟悉中草药外敷的使用及注意事项,凡是操作我们带上护生,有些病例可以让护生当助手,这样对于提高护生学习的积极性起到了促进作用。
皮肤科只有通过实习,护生才有条件接触到大量的病例以及护理的方法,才有可能在较短的时间内学习和掌握较多的课堂教学范围以外的常见皮肤病护理以及相关技能的操作,通过亲眼观察各种疾病以及每个患者皮损的不同特征,才能获得对疾病的直观认识,才能进一步强化基础理论知识。对基础护理知识、理论、技能的运用,基本上能结合临床实际的接近半数,以高学历者居多,而且在问卷中认为能理论联系实际的护理主要是消毒、隔离、感染的防控等方面,这也很符合实际,皮肤科很多疾病不具有传染性,外用和局部用药或治疗很多,有些操作在其他科室看不到,如激光、微波等操作。但性病具有传染性。所以基础护理的知识很多时候用的相对少如输液、注射等,另外对消毒隔离技术要求的格外严格。在这方面中专学历的护生对皮肤科的特点及接受程度不如高学历护生,高学历的护生喜欢高端仪器设备的使用,对仪器设备上的外文也很感兴趣,这些也在情理之中。
实习中期想到皮肤科实习的护生占大多数,高等学历的护生占多数。可能与护生先到其他科室实习,已经见到了许多疾病,再去皮肤科有些技能运用起来比较自如,会发挥的更好有关;皮肤科实习的内容与大多数科室不尽相同,有些操作其他科室又不具备,很多护理知识技能的实习是重复的,护生在经过了一些科室实习后,对皮肤科就有一定的新鲜感、有学习的兴趣;想先去急诊科实习的对皮肤科的工作可能是误解,认为操作少,没有学习的内容,不能锻炼人;想在实习后期到皮肤科实习的护生认为已经在大科室轮转过,再到皮肤科就会很容易,而且在实习后期很多护生急于找工作,皮肤科不实习也可以,这种想法尤其是中专生,是要不得的,在这个方面我们经常与学校联系,也想通过我们的反馈提高学校的教学质量。
[关键词] 肠造口； 皮肤护理
[中图分类号] R248.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
婴幼儿肠造口是外科常用的治疗方法，在小儿外科主要用于解除肠道梗阻，控制肠道炎症，挽救患儿生命，是暂时性排便途径改变，以后需要手术关闭造瘘口。由于患儿年龄小，喜欢运动，不配合，粪便收集不当等特点，其肠造瘘术后护理工作与成人相比有很大不同。护理得当可减少造瘘口粘膜出血及造瘘口周围皮肤糜烂等并发症。我院小儿外科2010 年1月-2011年8月共实施肠造瘘术20例，取得良好效果，先将护理体会报告如下。
1 临床资料 肠造瘘患儿20例，男12例，女8例，年龄1天-3岁，平均33个月。其中新生儿坏死性肠炎3例，先天性高位闭锁6例，肠套叠并肠坏死2例，过敏性紫癜1例，新生儿肠闭锁7例，胎粪性腹膜炎1例。结肠造瘘15例，回肠造瘘5例。双腔造瘘15例，单腔造瘘5例。
2 护理方法
2.1 皮肤护理 婴幼儿肠造口周围皮肤发生刺激性皮炎是造口患儿常见的并发症之一。由于排泄物的刺激或造口用品的损伤等原因,造口周围皮肤出现瘙痒、红斑、糜烂等刺激性皮炎,造成给患儿无法使用粘贴式造口袋,无法管理排泄物,这给患儿生活带来很大不便。严重者会出现造瘘口瘘、造瘘口皮肤感染以致伤口裂开、溃疡所以更需要护士精心的护理。
2.2 一般护理 肠造瘘管一般于术后48-72小时肠功能恢复后开放，开放前以凡士林纱条或优拓外敷肠造口，外层以无菌纱布覆盖，防止无菌纱布与造口肠管粘连及更换敷料时引起造口肠管出血。开放后粪便多称水样便且次数较多，容易污染肠造口及造口周围皮肤，导致刺激性皮炎及感染，患儿每次排便后用消毒棉球或软纸巾擦拭粪便，并用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，清洗时动作轻柔，以免损伤造口周围皮肤及肠管，导致出血。
2.3 专科护理 ①造口肠管用生理盐水纱布湿敷，以保护肠粘膜。患儿手术后，未拆线前应先采取暴露肠造口的方法，不粘贴任何收集袋。②手术后及时与医生沟通，询问造口处有无用医用胶，注意用生理盐水棉球擦拭时不能擦有医用胶的地方，以免影响手术后效果。③患儿肠造口处应保持彻底保持清洁和干燥，护理人员应该使用含有氧化锌的保护性软膏或者乳膏，以增加肠造口周围皮肤的保护层。④婴幼儿皮肤娇嫩，术后发现造口周围皮肤发红时，及时用40瓦的鹅颈灯照射造口周围皮肤并用生理盐水纱布盖住造瘘口肠粘膜，每次照射10-20分钟，为避免患儿烫伤，最好两个人一起为患儿烤灯,照射前一定要把氧化锌软膏擦干净，以免给患儿造成烫伤，照射后可再涂上皮肤保护药物，防止粪便及肠液对皮肤的再次侵袭。⑤观察造瘘肠管是否红润，如造瘘管呈暗红色或淡紫色提示造瘘管缺血;造瘘肠管发黑提示肠造瘘管坏死，应密切观察记录缺血坏死程度，及时与医生联系。注意造口肠管是否有出血，出血多发生在术后24-48小时。
3 使用两件式造口袋收集粪便 ①术后7-14天拆线后即可使用造口袋，术后早期使用较大容量透明不含碳片造口袋，便于观察肠造口处肠管血液循环情况及造口袋是否有气体排出，判断肠蠕动是否恢复。②使用一件式造口袋，由于底盘与袋是一体的，不易剪出适合的造口，为患儿贴于造口处时，很难完全吻合，肠液容易从底盘处漏出粪便，腐蚀皮肤，为避免肠液刺激皮肤，一般一天需更换2-3个造口袋，给家庭带来经济负担。③改使用两件式造口袋，根据造口大小，容易根据造口大小剪出合理的双造口或单造口，在粘贴底盘时，必须要有人扶住患儿双腿，使其伸直固定，在粘贴底盘时，粘贴后要轻轻按压底盘，使其能牢固的贴于皮肤上，造口大小要合适，过大，会导致肠液流到底盘内部，腐蚀皮肤。过小，会导致造口肠粘膜出血，坏死。④我们为了便于观察造口肠粘膜颜色，使用与底盘相吻合的透明小便袋，能更好的观察肠造口的颜色，底盘有无突起等。⑤同时还可以随时拆下透明小便袋来清理底盘上的排泄物。根据临床应用使用时间延长了3-5天。⑥患儿吃奶或饮食后，还可根据透明小便袋充气情况，判断患儿肠蠕动情况，进而为患儿调节饮食。⑦护士为患儿操作时，同时耐心教会家长，以便出院后的护理。
4 指导家长为患儿调节饮食 因为有肠造口的患儿，其流失的营养成分会比正常孩子多，饮食调节应注意以下几点：①手术后一般禁食水7-10天，能进食后应从流食半量开始，逐步加到流食全量、半流半量、半流食、普食。吃奶孩子，能进食时最好吃免乳糖奶粉，可避免患儿腹泻，奶量从10毫升开始逐步加到20毫升、30毫升、50毫升、配方奶全量。③肠造瘘应加强营养，给予高热量，少渣，易消化饮食，少量多餐，冷热适宜，防止腹泻。④膳食纤维具有促进肠到蠕动和吸水膨胀的特性，所以手术后患儿应限制膳食纤维的摄入量，以减少术后排便的量和次数，多食加工精细的谷类食品(谷类加工越细则膳食纤维含量越少),并向家长提供富含膳食纤维的食物列表，使家长了解应避免使用哪些食物，这样可以促使粪便成形，为改善造口皮肤情况创造条件。
1资料与方法
1.1一般资料本组均经病理组织学、细胞学确诊92例。其中男79例，女13例，年龄:35~79岁，平均年龄60.2岁。病理类型为非小细胞肺癌68例，小细胞肺癌24例。
1.2方法采用直线加速器常规放射治疗，单次剂量，总剂量，时间分割及照射范围根据肿瘤性质、治疗方案及患者的全身情况决定。
1.3放疗结果92例肺癌患者放疗中，有53例出现不同程度的皮肤色素沉着，只有1例患者出现II度湿性皮肤反应，占58.6%；80例患者发生放射性气管炎，占86.9%；57例患者发生放射性食管炎，占61.9%；15例患者体重下降，占16.3%；22例患者白细胞下降，占23.9%；经过采取积极有效的护理及医疗措施，并发症均治愈。
2护理措施
2.1心理干预多数患者对"放疗"缺乏正确的认识，部分患者拒绝放疗，延误治疗时间，影响疾病恢复。护理人员要耐心地说明放射治疗的目的、方法及必要性。至少与患者沟通1次/d，时间30min~1h。充分利用巡视、晨晚间护理等机会对患者进行干预，可提高心理干预的效率。使其了解护理行为的必要性及基本程序，有利于患者进行配合。家属的作用不可低估，鼓励家属参与到疾病治疗及护理决策中来，耐心解答他们提出的问题，并及时给予指导，使他们成为患者和医护人员的好帮手。
2.2一般护理
2.2.1照射野皮肤的护理放射性皮肤损伤与照射剂量、照射面积、放射源有关，一般照射10次后皮肤开始出现发干、发痒，随着照射次数的增加逐渐出现肤色变深、变黑、脱屑，严重者出现水泡、溃烂、化脓。I度、II度皮肤反应的患者不需要终止放射治疗，放疗结束2w后症状可自行消失，但必须采取保护性措施，严密观察局部皮肤反应情况，以防程度加深。嘱其保持局部皮肤清洁干燥，不能用手抓或撕脱局部皮肤，可给美宝湿润烧伤膏等外用。III度皮肤反应立即终止放射治疗。92例肺癌患者放疗中有53例出现不同程度的皮肤色素沉着，只有1例患者出现II度湿性皮肤反应，皮肤反应共占58.6%。
2.2.2营养和饮食护理向患者说明营养的重要性，鼓励患者进食高蛋白、高维生素的食物如瘦肉、蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，还要鼓励患者多饮水，每日3000ml,以增加尿量，促进毒素的排泄。
2.3积极有效的预防感染
2.3.1密切观察患者的生命体征，体温超过38℃应暂停治疗，并给予相应的处理，预防继发感染，定期检查血象变化，常规检查血象1次/w，如发现白细胞减少到4.0×109/L,血小板下降至80×109/L,应及时通知医生,并暂停放疗.禁用易使白细胞下降的药物,减少探视,避免磕碰,预防感染,增加营养。
2.3.2放射性气管炎放疗3~4w后会出现刺激性干咳或痰不易咳出等放射性气管炎的临床表现，可按医嘱予止咳或雾化吸入稀释痰液，使患者痰液容易咳出。注意患者有无不规则发热，刺激性干咳，胸闷，胸痛，呼吸困难，一旦发现应暂停放疗。遵医嘱予药物疗。
2.3.3放射性食管炎放疗后2~3w会出现恶心、呕吐、进食疼痛、胸骨后疼痛等。嘱患者进食清淡饮食，避免过热、过硬及刺激性食物，少量多餐，多饮水，遵医嘱用止吐药物。当发生吞咽不适，口咽疼痛时，指导患者在进食前用醋酸氯几定溶液或利多卡因漱口。症状严重不能进食者应予鼻饲和静脉营养。
2.3.4放疗期间的健康教育和康复指导护理人员向患者介绍有关肺癌知识和疾病相关因素，讲解情绪与疾病相关因素，将放疗的治疗方案、疗程、放疗反应、放射野皮肤保护，个人卫生、饮食、休息、情绪等注意事项介绍给患者，可向患者发放医学报刊、书籍、卡片、图解等，使他们心中有数，从而消除他们心中的焦虑。针对不同的病情、不同知识水平的患者，从饮食营养、皮肤护理、自我保健等方面进行健康宣教，耐心解答患者的各种健康咨询，鼓励患者根据自身的具体情况适度锻炼以利于恢复。
方法：将2009年11月到2012年3月期间接受我院诊治的尿毒症皮肤瘙痒患者78例，随机分为观察组（39例）和对照组（39例），对照组患者采用血液灌流联合血液透析和抗过敏等常规治疗，观察组患者则在此基础上采取健康教育、对症护理、皮肤护理、饮食指导等综合护理干预措施，治疗一月后，两组患者进行疗效比较。
结果：观察组患者的症状缓解改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P
结论：综合护理干预对于治疗尿毒症皮肤瘙痒具有显著疗效，值得在临床普遍推广及应用。
关键词：综合护理干预尿毒症皮肤瘙痒疗效
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0242-01
皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适、最难忍受的症状之一。由于肾功能的衰竭，血液中的毒素随汗液排出体外，能使患者皮肤汗脂、皮脂腺萎缩，从而使毒素在皮肤沉积，刺激皮肤产生瘙痒。轻者偶有发作，重者持续发作，呈泛发性，给患者带来了极大的心理负担，严重影响了患者的生活质量[1]。因此，必须积极采取有效措施，改善缓解这一症状，减轻患者痛苦。本院对于尿毒症皮肤瘙痒患者采取针对性的护理，在缓解改善症状等方面起到很好的效果，特报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。从2009年11月到2012年3月期间接受我院诊治的尿毒症皮肤瘙痒征患者中选取78例，随机分为观察组（39）例，对其进行综合护理干预，其中男性24例，女性15例，患者平均年龄为（52.3±2.6）岁；对照组（39）例，对其进行常规护理，其中男性23例，女性16例，平均年龄为（53.7±1.9）年，两组患者的年龄、性别、出现皮肤瘙痒的时间、瘙痒程度等方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。两组患者的临床治疗方法与用药方面没有特殊性，均遵医嘱给予血液灌流联合血液透析及常规药物抗过敏治疗[2]，但对观察组患者给予综合护理措施，包括与病人进行沟通、心理疏导、普及健康教育知识、皮肤护理、饮食指导等，而对照组患者除了普通的临床护理不进行其它干预。
1.3疗效评定标准。治疗一月后，两组患者进行疗效比较。显效：皮肤瘙痒症状消失。有效：有轻微瘙痒，不影响睡眠，无明显皮肤抓痕。无效：白天夜间均瘙痒，夜间明显，影响睡眠，皮肤有抓痕[3]。
1.4统计学处理。全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用（X±S）表示，应用t检验，计数资料应用X.2检验，检验标准以P
3讨论
尿毒症皮肤瘙痒发病机制尚不明确，相关资料和权威报道很多，总结其中比较重要的原因有：①高血磷，高甲状旁腺激素，毒素刺激；②肝素的副作用，透析管路及消毒剂过敏；③皮肤干燥；④可能免疫反应引起瘙痒；⑤周围神经病变。临床应用血液灌流联合血液透析治疗能够明显消除尿毒症患者体内的大中分子物质，如甲状旁腺激素等，从而在一定程度上改善患者的食欲、睡眠、皮肤瘙痒等症状[4]。由于各患者的发病原因及临床表现不相同，患者个体差异、个人状况之间表现各异，严重影响了疾病的缓解与恢复。故在临床上除了基本的用药治疗外，还应采取有效的综合护理措施，对患者的身心进行疏导，使患者学会自我预防与管理，从而缓解疾病。
综合护理干预是指个体化、针对性、以为病人解决问题为目标，科学、优质、人性化的服务。首先是对病人实施心理干预，有针对性地对不同患者实施不同方法，帮助病人增强适应各种变化的能力，处理好病人的身心反应。护士应与患者建立良好的关系，赢得患者的信任，然后对不同患者有针对性地选择沟通、支持、安抚、激励等方法，增强病人对疾病的治疗信心，摆脱悲观自卑的心态。其次，对患者要进行健康教育，护士应该让患者了解自己的发病原因及治疗方法，向病人讲解基本的尿毒症知识，包括疾病概念，发病原因，临床表现及常规治疗方法等，使患者学会个人皮肤护理，不过多用热水烫洗，避免抓伤。最后，护士还应加强饮食上的指导监督，使患者合理饮食[5]。
本文的研究结果显示，观察组患者的症状缓解改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P
参考文献
[1]刘显馨，芳.护理干预对尿毒症皮肤瘙痒征治疗效果的影响[J].湘南学院学报，2008，10（1）：61-62
[2]马喜华.浅谈对尿毒症皮肤瘙痒的护理干预[J].中国临床医药研究杂志，2008，8（9）：58-59
[3]赵翠玲.维持性血液透析尿毒症患者皮肤瘙痒的护理研究[J].中国医疗前沿，2008，3（6）：36-37
关键词：神经外科 护理安全 对策
近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及国家医疗界的高度关注。成为医院管理领域最重视的议题之一。医院管理，从某种意义上就是患者安全的管理。病人来到医院能否保证医疗和人身安全是病人就医全过程中极为重要的环节，而随着公民的法制观念和维权意识的不断提高，其对医疗质量、医疗服务的要求也越来越高，促使医疗纠纷的发生率呈上升趋势。作为护理人员，除了提高护理服务水平外，还要加强对法律知识的学习和培训，规范医疗护理行为，为患者提供安全、优质的护理服务，这是每个护理工作者当前的重要学习之一。神经外科患者由于专科疾病的特点，患者病情危重复杂，变化快且部分患者长期卧床，存在诸多安全隐患，这些隐患将直接影响治疗效果和护理效果，因此找出安全隐患，采取预见性的护理措施，对保证护理安全，提高护理质量至关重要。
1.神经外科护理工作中常见的护理安全隐患：
1.1病情观察不及时，药物治疗不能够及时准确进行，不能及时发现用药不良反应：
①神经外科是一个急、危、重病员多的科室，患者起病急、病情重、变化快，随时可发生生命危险，护理工作要求高，如病情观察不及时将直接影响患者的抢救治疗，导致患者死亡或永久丧失。②神经外科患者因起病急，病情重且变化快，用药品种繁多，并且随着病程的进展，经常变化药物，或是改变用药频率，而护理人员在工作中没有及时查对或因为工作繁忙疏忽，很容易用错药或是漏用药物；神经外科患者一般病程较长，输液治疗时间长，如在治疗中护理人员未及时发现药物不良反应，很容易对患者造成肝肾等脏器功能损伤。
1.2坠床：
神经外科患者大多存在意识障碍、躁动不安、癫痫发作、肢体功能障碍等情况，如床栏防护及约束带使用不当或是由于肢体偏瘫导致翻身时肢体运动不协调均可导致病员坠床或自伤的危险。
1.3跌倒：
神经外科患者大多伴有肢体运动功能障碍和视力视野受损，如遇陪护人员护理不周、挽扶不当或患者自主取物、地面过滑或有障碍物、坐凳不稳等均易导致患者跌倒发生。
1.4皮肤损伤：
①神经外科患者大多长期卧床且存在感觉运动障碍，感知异常加之营养低下致全身抵抗力低，大小便异常，各种检查治疗搬动不当等均易发生皮肤受损的危险，如常因为肢体功能障碍如偏瘫，昏迷患者无自主活动，烦躁患者不配合变换，应用约束带不当等而形成压疮。②患者大多使用甘露醇等脱水剂，对血管及皮肤刺激性强，加之病员燥动致针头滑脱出血管，液体溢致皮下导致皮肤损伤坏。③神经外科患者多存在感知障碍，如使用热水袋保暖不当或红外线理疗时温度、距离调控不当，热水杯或热水瓶放置不当易发生烫伤意外。
1.5肺栓塞：
由于患者长期卧床或手术后受限制等情况，可引起血循环障碍，导致下肢深静脉血栓的形成，若处理不当，可致肺栓塞，引发猝死的可能。
1.6健康宣教不力：
医护人员对专科疾病知识及安全知识指导宣教不力，患者及家属理解不到位，遵医行为差，如颅内动脉瘤患者擅自下床活动、负重、用力解便等增加颅内压导致动脉瘤破裂出血死亡等意外危险发生；对住院患者应明确告知避免穿硬底鞋，视力视野受损的患者在外出时应有专人陪护，癫痫患者洗澡时应有人陪同等，
2.安全对策：
2.1建立健全规章制度，加强护理人员“三基”培训，提高专科技能水平：
建立健全的规章制度是护理安全的保证，提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。定期组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护理紧急风险预案》等法律条例，提高法律意识，强化护理人员的安全意识，提高临床应急处理能力，最大限度地杜绝安全隐患。每个月进行护理安全教育，分析病区出现的一些不安全因素，寻找有效的防范措施。培养护理人员的团队协作精神，并在繁忙工作中相互提醒、相互监督，预防护理差错事故的发生。定期组织业务学习，提高专业水平，熟练掌握专科疾病的理论知识及专科药物的知识，利用科室业务学习及疑难病例讨论等时间组织进行理论学习交流，提高护理人员的理论知识，并通过护理会诊、整体护理查房形式提高护士及时发现问题并解决问题的能力，保证护理安全。严格执行交接班制度和查对制度，严格执行交接班制度和查对制度，做好三查七对，通过检查、督促、控制，及时发现问题，消除隐患。
2.2避免坠床：
对意识障碍、躁动不安的患者加强重视，最好有专人陪护，使用床栏，并检查床栏是否处于完好有效状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性，使用约束带时注意动作轻柔，并定期检查约束部位皮肤情况，定期放松肢体，保持皮肤完整性和保持肢体的功能位。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。在使用平车和轮椅搬运患者时，应根据病情酌情使用安全带，医务人员应在场进行指导，重危患者在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。
2.3健全安全防护措施，避免患者意外跌倒：
病房内设施摆放简洁整齐，走廊内设有扶手，过道内避免放置杂物，浴室和卫生间安装扶手，地面应有防滑措施，保证床头呼叫设备的完好使用，并将患者经常使用的物品放置在病人容易取放的位置，对年老体弱、肢体运动功能障碍和视力视野受损的病人，行动时应有陪人搀扶，防止跌倒。加强对卫生员的监督和管理，拖地时使用防滑警示标志。拖把避免过湿，应在5min内干燥为宜，及时拖干地面水渍，保持地面干燥，确保安全。
2.4防止皮肤损伤：
①患者入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的患者或易发生压疮的患者建立皮肤护理记录单，定时进行翻身、拍背，身体空隙处给予软枕支持，保持床铺及衣物的清洁平整，保持皮肤的清洁干爽，每天擦身1～2次，避免用过热的水，大小便后要及时清洗会和肛周部，减少皮肤受到刺激。严格交接班，每次交接班时一定要把患者受压部位的情况重点交接清楚，引起大家重视，做好重点护理。患者和陪护人员定时修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。让患者均衡地摄取各种营养素，给予供热量、高蛋白饮食，不能进食者可鼻饲或静脉供养，以增强抵抗力和组织修复能力。②患者在使用甘露醇等脱水剂期间，应严密观察静脉穿刺部位情况，勤观察与巡视，并悬挂使用刺激性药物警示牌，发现针头滑脱出血管，液体溢致皮下，应及时拔出针头，另选血管重新穿刺，并将患肢抬高，局部用95%的乙醇热敷。③对感觉障碍或减退的患者，应向家属详细反复讲解热水袋正确的应用方法，强调热水袋应用时热水温度不应>50℃并加用布套，严禁直接接触皮肤，可用可不用时尽量不用，减少安全隐患，加强巡视，定期检查局部皮肤情况，床边交班，如发现皮肤潮红疼痛，则停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤；进行红外线理疗的患者，应告知其不能擅自调节温度距离及碰撞；热水瓶放于规范统一并妥当的位置，以防烫伤意外。
2.5 肺栓塞的预防：
关键是防止下肢深静脉血栓的形成⑴，对神经外科的住院患者，入院后根据评估情况指导其进行下肢肌肉收缩练习，不能下地者可协助或鼓励患者在床上活动，下肢瘫痪者每日给予4次按摩，被动活动关节，促进血液循环。
2.6加强患者安全教育：
护理人员加强对患者的安全教育，入院当天就向患者进行防滑、防跌、防烫伤、病区环境等进行安全宣教，护士对患者进行跌倒/坠床评估，并根据评估所得的结果进行安全教育，3天内护士对患者进行疾病相关知识和注意事项的宣教，按时召开公休座谈会，了解患者对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全。
总之，只有从根本上重视护理安全，明确护理人员对待护理安全问题的态度，提高护士的安全意识，严格各项规章制度的执行，规范自身行为并不断加强专业知识、技能学习，营造护理安全氛围，才能为神经外科住院患者提供一个更安全、更能体现人文关怀的住院环境，提供更优质、安全的护理服务，才能取得良好的社会效益和经济效益。
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