如今，上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科集医、教、研为一体，是一个亚专业齐全、人才梯队合理、专业优势明显的科室，是上海交通大学医学院重点学科，国家临床药理基地、继续医学教育基地、博士学位授予学科，教育部、卫生部全国统编教材“皮肤性病学”编委单位，也是国家住院医师培训基地、中华医学会“大疱性皮肤病研究中心”。拥有独立的免疫与分子生物学实验室、病理实验室、真菌实验室、性病实验室和外科手术室、激光室（含美容）、治疗室、光疗室和面部护理室等9个研究与治疗单位；开设性病、大疱性皮肤病、皮肤淋巴瘤、变态反应、皮肤外科、疤痕与甲病、银屑病、光敏性皮肤病、免疫（风湿）、病理会诊、痤疮与秃发等11个专病门诊，专病门诊就诊人数占门诊总人数的1/6。
皮肤科现有在职医师16人，技术员6人，护士17人；其中教授1人、副教授1人，主任医师2人、副主任医师7人；医师中具有博士学位7人，硕士学位5人，在职博士生3人。学科带头人郑捷教授现任中华医学会皮肤性病学分会副主任委员、上海市医学会皮肤科专业委员会前任主任委员、《中华皮肤科杂志》等三本专业杂志的副主编、《British Journal of Dermatology》（影响因子4.351）编委。科内还有8位医师分别担任全国或上海市专业学会的青年委员、委员或学科组委员。
一、辉煌的历史
瑞金医院皮肤科是我国最早成立的皮肤性病学科之一， 1945年朱仲刚教授从法国圣路易医院归国后正式成立，并由其担任首任科主任。他是国内首屈一指的职业性皮肤病专家，也是中国现代皮肤病学的奠基人之一。朱仲刚教授等一批前贤为今天瑞金皮肤病学科的发展奠定了重要基础。新中国成立后，在朱仲刚教授的领导下，学科取得迅速发展，先后在20世纪50年代与60年代成立了皮肤病理室和真菌实验室，尤其是职业性皮肤病的防治研究在国内处于领先地位。1954年，“常用沥青的毒性比较”获中央卫生部嘉奖，这是新中国成立后广慈医院（瑞金医院前身）的第一个国家级科研成果奖。之后的30余年，皮肤科又对电镀、橡胶、塑料、钢铁、石棉、制药、纺织、香料、染料等工业系统的职业性皮肤病作了大量的调查，提出防治措施。在上海近郊的多个大队调查稻田皮炎的发病情况，研发了一种防护油。1977年，“稻田皮炎的防治研究”在全国第一届科学大会上获“科技进步奖”。1973年，朱教授接受了总理下达的任务――解决演员职业病，“油彩皮炎的防治研究”在1978年分别获文化部与卫生部的科技成果三等奖。
二、困难的过渡期
在上世纪80-90年代，在出国热、周围居民区大批迁出以及医疗制度改革的多重冲击下，瑞金皮肤科进入了困难时期。门诊数量锐减，病房床位使用率长期徘徊在70%左右，年富力强的医疗骨干纷纷出国，年轻医生因为收入低而改行，学术水平明显滑坡，雪上加霜的是1996年硕士点被取消，学科跌入低谷。
三、发展的十年
（一）人才储备，坚持以育人为发展途径
2000年，医院领导打破常规，破格启用在科里具有副高以上职称的医师中最年轻的郑捷主任医师担任科主任。如何使科室走出低谷？他提出周边居民的导出是业务量锐减的表象，其实质还是学科滑坡，缺乏临床优势，而人才匮乏是缺乏优势的主因。他担任科主任后做的第一件事就是在2001年1月访问全美免疫学专业排名第一的耶鲁大学，与该校的皮肤科、风湿科开展学术合作。当年10月，现在担任科副主任的潘萌医师赴耶鲁，继之先后送出袁卫如、沈小雁医师，均在耶鲁工作2年，回科后分别成为自身免疫性大疱病、变态反应性疾病和皮肤淋巴瘤的学术带头人，在学术界崭露头角。迄今为止，80%以上的医师都有国外名校的留学经历。此外，还有一批博士研究生也被送到国外名校进行合作科研。如今，潘萌主任医师、副教授已连续主持了三届“国际大疱性皮肤病学术研讨会”，不但在国内，在国际上也有较高的知名度。
除了青年医师出国培训，皮肤科还经常将海外知名学者请进来演讲、交流和座谈，青年医师与研究生们汇报课题，汇报优秀的会当场就被“预订”，出国接受进一步深造或合作研究。科内的业务学习已是常态，营造了浓厚的学术氛围，以至于离开瑞金的研究生和进修医师最留念的就是这种氛围。科内固定的学习有每周一次的“文献讲读”、“疑难病例讨论”、“进修医师临床业务讲座”、不定期的课题讨论和每年一次的“瑞金皮肤病疑难病例与治疗报告会”。10余年来，皮肤科已有7位医师入选上海市曙光学者、百人计划、启明星和市、校的优秀青年教师。
（二）选好课题，坚持以科研为发展先导
如今，瑞金皮肤科在国内同行中以复杂、危重疾病的临床治疗著称，许多创新的临床治疗方法和治疗理念都由瑞金皮肤科提出。个体化，以尽可能少的糖皮质激素治疗天疱疮；让红斑狼疮患者像正常人一样生活；非化疗方法治疗皮肤淋巴瘤；外用糖皮质激素软膏取代系统应用激素治疗类天疱疮；“皮肌炎样皮病”（以往称“无肌病性皮肌炎”）的命名和治疗；白塞病和复发性口腔阿夫他溃疡的治疗等等，这些创新的治疗方法都有详实的循证医学和科学实验依据，都在国内外杂志上公开发表，具有代表性的是2011年10月在《Immunity》发表的“真皮γδT细胞是炎症性皮肤病IL-17的主要产生细胞”一文，为光疗、外用药物、皮肤护理方法治疗银屑病提供了理论依据。这些创新的治疗方法使皮肤科一批“名医”逐渐形成，是皮肤科业务量逐年递增的主要原因，也为越来越多的同行接受，造福于患者。
十年来，皮肤科共获得11项国家自然科学基金，其中3项是青年基金，还有多项上海市级课题。在国家和上海市各级研究基金的申报方面，都是选择临床医师困惑最大、治疗困难、危及患者生命的疾病作为研究方向，都是将自己在临床上发现的问题作为课题的研究内容。根据临床需要选好课题，将研究结果服务于临床，使瑞金皮肤病学科逐渐造就了一批“名医”，学科综合实力得以较快提高。
（三）传承创新，坚持以服务为发展目标
1）开展项目齐全的皮肤病治疗
瑞金皮肤科本着“以人为本，方便病人”的理念，至今仍保留了传统项目并陆续增添了许多新的治疗项目。如刀扦术、冷冻术、挑除术、钳除术、点刺术、局封术、七星针、冷喷、微波照射、菌苗疗法、光疗、过敏原的斑贴与皮内试验等。收费低廉，但行之有效，解决患者病痛。同时勇挑重担，收治复杂、疑难、危重患者。病房收治的前十个病种是：红斑狼疮、严重的银屑病、泛发型湿疹、皮肤淋巴瘤、皮肌炎、天疱疮、药疹、硬皮病、大疱性类天疱疮和脉管炎。接受了大量同行转诊的患者，外地患者占60%以上，进修医师戏称瑞金皮肤科是全国同行的“守门员”。
2）坚持通过发展实验医学提高临床诊疗水平
目前常规开展的检测项目有（不含性病实验室）：抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白、特异性过敏原（吸入物+食入物共计50项）、皮肤直接免疫荧光、皮肤间接免疫荧光、盐裂皮肤直接免疫荧光与间接免疫荧光、皮肤与外周血T细胞受体基因重排、抗Dsg1与Dsg3抗体、天疱疮抗体亚型（IgG1、IgG4）、抗BP180与抗BP230抗体（IgG型与IgE型）、抗MDA5（黑素瘤瘤分化基因5）抗体等。
3）坚持创新并向全国推广新疗法
美国资料显示天疱疮的死亡率为23%，瑞金皮肤科在国内率先通过免疫印迹、ELISA检测患者血清Dsg1和Dsg3抗体，特别是IgG4与IgG1型抗体亚型，根据IgG4型抗Dsg抗体水平决定糖皮质激素用量，通过由其主持的两年一次、连续三届的“国际大疱性皮肤病学术研讨会”的宣传，国内同行已逐步接受并应用这一方法。瑞金皮肤科在2000年提出“以尽可能少的糖皮质激素治疗天疱疮”，10余年来未有一例患者死于原发病，未有一例患者发生严重感染。大疱性类天疱疮好发于老年，欧美资料显示死亡率17%~69%不等，死亡原因为长期、大剂量系统使用糖皮质激素。通过外用糖皮质激素治疗，显著降低了死亡率和并发症的发生。
率先采用非化疗方法治疗皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），通过皮肤与外周血、骨髓T细胞受体基因重排检测以早期诊断和早期发现转移与否，并在机理研究中发现化疗导致肿瘤细胞侵袭性提高的原因与出现miR133b、miR181b、miR99a等微小RNA有关。瑞金皮肤科非化疗方法治疗CTCL的方法已推广到全国。银屑病治疗方面，在国际上首次证实导致银屑病发生的IL-17来源于真皮层γδT细胞而不是血循环中的Th17细胞，为瑞金皮肤科长期坚持的以针对皮肤的治疗即光疗、外用药物、加强皮肤护理和降低机体对链球菌等病原体反应的敏感性的方法治疗银屑病而不是系统治疗提供了佐证。
此外，为方便服务病人，皮肤科还不断开发新的治疗产品。在上海市科技促进会和教育基金会的课题资助下，研制了大功率UVA1治疗仪，在国内首次对结节性痒疹、局限性硬皮病，在国际首次对胫前黏液性水肿等目前难以控制的疾病采用大功率UVA1照射治疗，取得显著疗效。此外，根据炎症性皮肤病易于复发的特点，开发出“玉泽特润保湿乳”，用于冬季瘙痒症、鱼鳞病的治疗和特应性皮炎、银屑病的治疗、辅助治疗与预防复发，经1 000余例的临床验证，无一例不良反应，已上市销售。
谈到未来，郑捷教授代表皮肤科提出了2012年的科室计划：经过十年人才储备，科室已进入了快速发展阶段。在新年和以后的时间里科室要继续紧密结合临床需要，以在高水平杂志为目标，融入国际同行，建立优势专业、提高医师个人的知名度，提高医疗质量，更好地服务于患者。将皮肤科建设成既有鲜明学科特色，又有强综合实力的学科。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2012年1月在门诊急诊工作的护士104名，从事护理工作的最长29年，最短6年。年龄最大50岁，最小28岁。学历本科13名，大专84名，中专7名，职称中级9人，初级95人。发放问卷104份，回收104份，回收率100%，有效率100%。
1.2 研究方法
采用自行设计的调查问卷，调查内容包括：（1）一般情况调查如年龄、学历、职称等。（2）职业暴露的情况，包括化学消毒药物和细胞毒性药物的配制使用过程中引起的损伤，针刺伤，无保护性接触患者的血液、体液。（3）标准防护相关知识的认知态度（4）防护行为依从性的调查。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用检验，以P
2 结果
2.1 一般情况
本次调查门急诊护士共104名，年龄22～54岁，（31.30±10.07）岁，年龄小于30岁的82人，30～40岁的5人，大于40岁的17人。职称：主管护师9人，护师42人，护士53人。学历：本科13人，大专84人，中专7人。本次调查的104人中有职业暴露经历的57人占54.8%。职业暴露发生率见表1。
2.2 认知
护士对职业防护知识的认知情况见表2。
护士对职业防护知识6个条目认知率为13.46%～35.58%，认知非常欠缺，其中79.8%对标准防护的概念不清。87.5%对暴露后的规范处理不了解。
2.3 依从性护士职业防护行为的依从性见表3。
本调查采用等级评分（1分表示完全做不到，2分表示偶尔做得到，3分表示一半时间做得到，4分表示大部分时间做得到，5分表示完全做得到）的方式对护士职业防护的依从性进行评定。分值越高，表示护士职业防护行为的依从性越高。
2.4 护士职业暴露的危险因素
2.4.1 生物性危害 如血液、体液、分泌物等。急诊护士应对的是急危重症患者，创伤、骨折、自杀、酗酒、意外等恶性事件。容不得护士事先进行自我保护，再去处置患者。一定程度上放大了危害的后果。一些先兆流产、自杀者事后血液检查是艾滋病获得者，肝炎病毒携带者或梅毒感染者。又如呼吸道传播性疾病患者的飞沫，急性中毒患者洗胃过程中的体液，尤其是毒性很强的有机磷。护士在没有防范的情况下，可通过呼吸道、皮肤黏膜被动吸收[1]。肺的弥散快，血流量大，对护士的身体产生很大毒害。
2.4.2 机械伤 机械伤是急诊护士最常见的职业危害因素。急诊患者多，工作量大。尤其遇到突发公共卫生事件时，大批急诊患者来就诊，急诊护士应接不暇，更易受锐器损伤[2]。皮肤黏膜受到伤害，更易导致血源性疾病的传播。
2.4.3 化学性危害
（1）化学消毒剂 门诊急诊常用的戊二醛、含氯制剂、碘伏等消毒剂。都具有一定的刺激性、腐蚀性和挥发性，对人体和环境均有一定程度的影响。
（2）化疗药物 门诊急诊护士给化疗患者配置及使用化疗药物过程中，可接触到外溢的药液和挥发的气体。同时患者化疗后的呕吐物、排泄物、汗液、尿液中含有低浓度的化疗药物，护士也可间接接触到。
2.4.4 社会心理危害 护士长期面临生离死别的场面，频繁接触痛苦死亡的刺激。加之患者病情来势凶猛，患者和家属常有恐惧急躁的情绪，患者的许多病情发展及变化，患者及家属无法理解，一旦患者救治无果或希望渺茫，家属会将不满情绪发泄到医护人员身上。甚至辱骂、动手殴打医护人员，使护士身心受到极大伤害。
3 讨论
护理工作中存在着许多职业性损害的机会，护士正确认识职业暴露的危险因素，准确掌握职业防护的相关知识，是科学有效地进行职业防护的迫切需要。
锐意创新，永不懈怠，倾力探索特色皮肤病诊疗新路
“皮肤科是边缘学科，要想在这片荒地上有所收获，不但要耐得住寂寞，还要经得起考验……”新中国成立之初，我国皮肤病防治领域无现成经验可循、无成熟理论可依，蔡瑞康在毕业后长达27年的时间里无专业科室作支撑，却始终坚守职业理想。这一切都砥砺了蔡瑞康锐意创新、永不懈怠的钻研劲头和誓闯中西医结合治疗皮肤病这条新路的坚定信念。
1950年初，15岁的蔡瑞康考入第四军医大学，专攻皮肤、花柳病专科。4年后，他以优异成绩被分配至空军司令部门诊部。当年秋天，他又进人中央皮肤性病研究所进修。研究所日均数百人次的门诊量，让年轻的蔡瑞康看到了大显身手的希望，可是诸多疑难杂症同时让他感到自己所掌握的西医疗法没有用武之地。一次在中医名师赵炳南的门诊见习时，蔡瑞康惊奇地发现，像湿疹、牛皮癣等顽固性皮肤病竟然都被赵老手中不起眼的草根、树皮一一治愈。从此，蔡瑞康开始迷上了博大精深的中医文化。然而不久之后，他就发现神奇的中医药不被西方医学界所认可，并常常被认为“凭经验、不科学”等落后形象被错误地表述在上世纪五六十年代的世界医学论坛上。在唯实验结果与理论依据论英雄的那个年代，辉煌灿烂的中医药文化陷入深深的无奈与尴尬。蔡瑞康暗下决心：一定要创造出中国特色的皮肤病诊疗成果，让古老中医药的神奇疗效、理论成果和文化底蕴呈现在世人而前，让世界对中国刮目相看。
创新之路从不会一帆风顺。1958年，蔡瑞康调入空军总医院。当时的空军总医院并未设立皮肤病专科，因此蔡瑞康先后被安排到外科等科室。22年里，他几乎转遍了医院门诊部的所有科室，却始终未放弃对中西医结合诊疗皮肤病的研究。即使是在期间，在无辜遭受“牵连”，甚至接到“你的表现已很危险”的恐吓时，蔡瑞康也从未丧失过听党话、跟党走的坚定信念，更未间断过对中西医结合诊疗皮肤病事业的探索。10年间，他整理的中医药理论知识笔记达数十万字，撰写论文及临床经验材料近百篇，治愈皮肤病患者无数……
1980年，空军总医院正式组建皮肤科，45岁的蔡瑞康成为皮肤科的第一任主任。此后，他率先提出“取西医之长补中医之短”的思路，带领身边的同事选择了临床用药研发作为突破口。一次，蔡瑞康在运用黑光灯开展牛皮癣照射治疗时发现光线竟无法穿透厚硬的角质层，于是他就用提纯过的中药水涂抹患处，结果患处的角质层迅速软化，黑光灯疗效得以发挥，患者的牛皮癣很快被治愈。大受鼓舞的蔡瑞康采用西医制药手段与检测标准对中草药进行了西式改造，取其精华，去其糟粕，巧妙实现了中、西药物形态与疗效的无缝对接。试验药品没人敢用，他就和科室人员用自己的皮肤作“试验田”，有时因用药过量，他身上竟出现多处红肿溃烂。终于，一种色泽白润、味感清香的中西药复合制剂研制成功了。这种复合制剂对白癜风、银屑病及慢性湿疹均有显著疗效，后被医院定名为“白斑霜”(“一号霜”的前身)。接下来，蔡瑞康带领他的团队再接再厉，从“一号霜”迅速发展到“七号霜”，治疗范围拓展到痤疮、黄褐斑、雀斑等数十种皮肤疾病，并实现了皮肤病治疗与美容养颜功效的有机结合。此后，厚积薄发的蔡瑞康相继研制出15种内、外用皮肤病药物，均成为皮肤病治疗的常用药、特色药。
蔡瑞康还是一位医疗器械研发与革新专家。上世纪80年代，他率先引进了当时最先进的光化学疗法，用麦田里驱赶螟虫用的黑光灯管自制成了国内首台黑光灯箱，大大提高了牛皮癣、白癜风等顽固性皮肤病的治疗效果。此后，他致力于各种医疗器械的小型化、家庭化改造，先后研制或改造临床器械11种，使一大批性价比高、轻便耐用的医疗器材走入寻常百姓家中，让患者边看电视边治疗皮肤病的夙愿成为现实。
在蔡瑞康的带领下，空军总医院皮肤科仅用8年时间，就从一个刚组建的边缘科室迅速发展成为空军皮肤病专科中心和全军皮肤病药理基地，累累硕果也纷至沓来：1991年被国家卫生部任命为化妆品安全评价协作组组长单位，1995年被总后卫生部授予全军皮肤病中心，1998年成为国家卫生部部属药理基地，2005年又被定为国家中医药“十五”重点专科。
姓军为兵，献身使命，穷尽所能守护祖国钢铁长城
蔡瑞康常对学生们说：“要想做一名好军医，首先要搞清楚自己姓什么的问题。”在他看来，军医姓“军”名“医”，自己首先是一名共和国战士，医疗保障是战士所从事的工作，惟有练就精湛医术，热情服务官兵，才能无愧于“人民军医”这一光荣称号。
在皮肤病治疗缺医少药的年代，蔡瑞康非常注重为官兵传授皮肤病防治知识。只要一有空闲，他就到空军驻京部队巡诊授课，力争使官兵牢固树立防病治病意识。
上世纪80年代初的云南边境战火不断，湿热的气候、恶劣的环境使许多我军官兵备受“烂裆”、体股癣等皮肤病的煎熬。在得知这一情况后，蔡瑞康主动请缨，紧急赶赴前线。然而，经过一段时间的治疗，他发现官兵们的战地皮肤病并未得到遏制。此外，他还发现战士口袋里装满了各类疗效单一的药膏，极不适合在战斗环境中使用。“能不能只使用一种药膏就解决全部问题呢?”为此，蔡瑞康一年内八上前线，探明了各类战地皮肤病的发病原因与传播途径，收集到大量研发药物所需要的资料，并迅速研制出了对于体股癣、湿疹和各种皮炎具有显著疗效的“抗灭癣霜”，并神奇治愈了“三烂”(烂裆、烂腋、烂脚)症状，使部队战斗力随之直线回升。总部领导称赞它“解决了我军自渡江战役以来长期困扰部队的一大难题(烂档)”。“抗灭癣霜”一“战”闻名，立即被推广至全军使用，至今仍是我军野战环境下皮肤保健的“必备良药”。
2008年5月23日。73岁高龄、身患肺炎尚未痊愈的蔡瑞康不顾家人劝阻，坚决要求赶赴四川抗震救灾，身先士卒地战斗在医治受灾群众的第一线。救灾初期，传出灾区大面积爆发“烂档”和“原因不明皮肤病”的传闻。根据经验，蔡瑞康对此提出了质疑。他与专家组成员深入一线调查，迅速查明“烂裆”现象根本不像传闻中那么严重，而“原因不明皮肤病”则是由一种俗称“河马草”的当地植物引发的丘疹性荨麻疹。蔡瑞康与专家组成员现地攻关，很快拿出了对策，消除了谣言。在抗震救灾期间，蔡瑞康还坚持与年轻成员一起赶赴各重灾区宣讲皮肤病防治知识，并积极通过各级电台、电视台开设皮肤健康讲
座。有时为了录制讲座节目，他一坐就是一整天。当时，“帐篷演播室”里的温度常常高达50℃，使得蔡瑞康全身湿透，但他全然不顾这一切，而是一心想着要把防病知识尽快送到官兵和群众手中。
从军行医近60年，蔡瑞康始终紧盯使命任务需要，紧紧围绕野战皮肤病搞研究，先后出色完成了对越自卫反击作战、抗震救灾及各类卫勤演习等10余次重大行动任务的医疗保障，竭尽全力为官兵的健康成长和部队战斗力的稳步提升保驾护航。
情系患者，倾心服务，一心为人民皮肤健康事业谋福祉
在人们眼中，蔡瑞康是一个一辈子都在为人民做好事的模范军医，虽然他早已记不清自己曾挽救过多少患者的生命，但几乎每一个经他医治过的危重病人都能讲出一个蔡瑞康一心为民保安康的感人故事。
1966年春天的一个傍晚，正准备下班回家的蔡瑞康突然听见走廊里传来一阵急促的脚步声。还没等他回过神来，一位女同志哭喊着跑过来：“蔡医生，救救我的孩子吧!”原来，她3岁的女儿赵维静得了Kaposi水痘样疹。对于3岁的儿童来说，这种病足以致命。蔡瑞康立即给她做了紧急处理，等工作忙完时已是晚上8点多，蔡瑞康这才拖着疲惫的身体匆匆往家赶――同在那一天，他刚满1岁的儿子被确诊为肺炎和麻疹。因年龄太小，传染科病人多，传染科同事建议他把儿子放在家里治疗。十几天里，蔡瑞康在病房守护赵维静的时间远远超出在家照看亲生骨肉的时间。幸运的是，两个身患重病的孩子后来都转危为安。当赵维静的父母听说蔡瑞康的孩子同时患重病，却从未影响蔡瑞康对自己女儿治疗的消息后，感动得泪流满面。
每当病人多的日子，蔡瑞康从来不以“号满”为理由将危重患者拒之门外。有时他宁愿误了饭点，也要让危重患者满意而归。今年2月，蔡瑞康以高票当选北京市第二届人民满意的“健康卫士”。如今，已是74岁高龄的蔡瑞康教授依然以一名门诊医生的身份活跃在临床第一线，要在自己的有生之年为祖国培养出更多的人才，留下更多的理论知识和临床经验，为更多的患者解除皮肤病痛。他还主动要求将自己每周的门诊排满为5天。满负荷门诊量非但没有成为蔡老的负担，反而让他乐不可支：“我从来不嫌病人多，不嫌病人‘烦’。(病人)围着我里三圈、外三圈地转，我高兴……”
关键词：急诊手术 血源性职业暴露 护士 预防
中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0250-02
急诊手术是手术室护士工作的一部分，多数为外伤和突发病，病情急，发病时间短，术前检查不完善。在抢救病人时，往往容易忽略对自身防护，在操作过程中与锐器接触较多，一旦发生刺伤极易感染血源性传播疾病，有感染某些疾病的潜在危险（即职业暴露）[1]，造成不必要的伤害。所以，手术室是血源性病原体职业暴露的高发场所，手术室护士发生职业暴露的几率也大大增加。因此，应加强对手术室护理人员血源性职业暴露的防护，并制定有关的防护措施。
1 手术室血源性病原体职业暴露的常见因素
1.1 皮肤粘膜接触 手术室护士在工作过程中，不可避免的要接触到病人可能含有各种病原体的血液、体液、分泌物和呕吐物等。由于急诊手术具有病情急、重、创伤大的特点，加上抢救要及时，此时护士的皮肤或粘膜有皮损，将增加感染的危险。又如慌乱中未戴手套接触病人进行输血、输液、伤口清创，使手术人员的眼镜、皮肤、粘膜被血液飞溅，接触造成感染。
1.2 锐器刺伤 锐器伤是护理工作中最常见的一种职业性损伤，发生率为年人均0.98次[2]。最常见的是注射器、静脉留置针、安瓿、手术缝针、刀剪等物理性因素导致的刺伤和割伤。研究表明，锐器刺伤时需要的血量非常少，如感染HBV只需0.004ml，每毫升感染HBV血液中含有1亿个乙肝病毒微粒。被HIV污染的器具损伤而感染HIV的比例为0.3%，每毫升感染艾滋病病毒的血液中含有成千上万的HIV病毒颗粒。特别是针刺伤，研究表明被空心带血的针头刺伤而感染HBV的可能性为6%～30%，感染HCV的可能性为1.8%～10%，感染HIV的可能性为0.3%～0.4%[3]。美国疾病预防与控制中心的调查显示[4]，77.1%的医务人员发生过针刺伤，在所有的卫生职业中，护士报告的针刺伤最多，占总报告例数的2/3，手术室感染血源性传播疾病的危险高于普通科室[5]。部分工作人员在发生刺伤或划伤时未予处理，不重视，这样也极易感染血源性传播疾病。
1.3 防范意识不强、观念陈旧 受传统护理模式的影响，护理人员的护理观念陈旧，仍沿用旧的护理方法和模式，对病人和自身还没有很好的建立常规预防的观念。在急诊过程中，往往由于工作量大、情况紧急，人员配备不足，护理人员手部皮肤有破损还参加手术，这时就会增大感染的危险性。有调查显示[6]，接触病人体液、消毒液、术后整理器械时戴手套率为100%，但是在打留置针或抽血时，很多护士觉得操作不灵活，仅有极少的护士戴手套。有的甚至错误的认为戴手套是在浪费材料。
2 职业暴露防护对策
2.1 提高防护意识 防止职业暴露的发生是减少血源性感染的最积极、最有效且较容易实施的预防措施。手术室护理人员应主动接受更多的关于乙肝、丙肝、HIV的知识，了解各种病毒的传播方式，使自己知道采取必要防护措施的重要性；对已确诊携带感染因素的患者，应提高警惕，加强防护；对急诊或未确诊的一律按阳性对待；并检查自己的手指或皮肤有无破损，应用防水敷料保护破损皮肤，避免开放性创口被可疑血液污染，加强个人免疫力，目前丙肝、艾滋病尚无疫苗，但针对最易感染的乙肝应要求每位护理人员都注射。
2.2 严格规范护理操作流程
2.2.1 安全使用锐器 手术室护士必须严格执行各项护理操作流程，改进和使用安全性医疗护理用具，如使用真空抽血设备取代传统的注射器抽血，用安全型留置针取代钢针、头皮针等，是减少护理人员职业性损伤的有效途径。再者还有加强职业技能和专科知识的训练，熟悉各种手术步骤及术者习惯，医护双方应加强交流，默契配合，改变危险的工作方法，规范锐利器械的传递，把剪、刀、缝针等锐器放在肾形弯盘内传递和收回，防止术中传递时刺伤自己或术者，做到有条不紊，忙而不乱。
2.2.2 污染物的处理 将术后的刀片、缝针、使用过的针头和注射器等放入专门的防渗漏、放刺破锐器的回收盒是最理想的减少锐器刺伤的方法，可使锐器伤的发生率减低50%[7]。禁止浸泡消毒针头、禁止用手直接将手术刀片从刀柄上取下及直接接触或分离使用使用过的针头，安瓿碎片。术后器械的处理应将锐利器械单独放置、清洁、保养。对术后敷料的处理应严格清理检查，以防夹带器械造成损伤，一次性敷料放入医用垃圾袋严密封口，送相关部门处理
2.2.3 采取标准预防措施，对急诊或未确诊病人一律按阳性处理。手术室护理人员要正确执行标准预防措施，标准预防措施中明确规定在所有可能暴露于血液的过程都要戴手套，戴手套可有效减少锐器刺伤后的血液接种量[8]。使用预防必备的防护用品：如手套、防渗透性能的手术衣或围裙，医用拖鞋，该拖鞋可保护组织背部皮肤免受意外损伤。同时强调手术过程的隔离控制，减少人员流动，对术中的血液、体液污染地面及物体表面，护士及时清除并用含氯消毒剂处理，以防止踩踏造成污染。
总之，急诊手术是手术室日常工作的重要部分，在手术急救中，手术室护士应正确认识自身职业特点与职业责任，加强相关知识的学习提高自我防护意识，严格规范护理操作规程，做到安全使用锐器，对术前检查不完善的急诊手术，一律按标准预防措施落实到实际工作中，在确保手术成功的同时，尽可能减少和避免职业暴露，将职业危害降低到最低程度，最大限度的保护医护人员和患者的安全，从而有效控制院内感染。
参考文献
[1] 云芳.手术室护士职业暴露的危害及防护[J].当代护士，2005，（1）：85-87.
[2] 谢红珍，聂军.护士针刺伤的危害因素分析[J].实用护理杂志，2002，18（3）：54-55.
[3] Bemadette S，Claire IR，James H.Quantifying and reducing the risk of bloodbome pathogen exposure，association of operating room nurse [J].ARORNJ，2001，73（6）：1135-1144.
[4] Edwina AM.Preventings haips injuries[J].NursManage，a） 1998，29（1）：37-40.
[5] 代云芳，黄文霞，刘敏.急诊手术的安全隐患和对策[J].现代预防医学，2007，21；4126.
[6] 杨源珍，黄硕，叶素华.手术室职业防护意识调查及相关因素分析[J].国际护理学杂志.2008，27（2）：136.
[关键词]小儿；面部伤口；创面管理
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1266-03
小儿面部外伤是整形外科常见的急症之一，需要急诊清创缝合修复术，创面清创缝合修复术是指由于各种因素造成皮肤组织缺损或组织裂开后通过手术方法进行人为干预，从而达到创面愈合的过程[1]。随着社会的发展人们的各种要求越来越高，不但要求缝合好还希望术后没有瘢痕。面部外伤术后患儿家属更加担心其孩子面部留有瘢痕及色素沉着。为了满足患儿家属的愿望，提高其满意度，必须采取一些干预措施，因此，对2011年1月～2011年12月在我科门诊面部外伤清创缝合的幼儿，加强了清创缝合术后的伤口管理，积极与患儿家长建立沟通渠道，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象：2011年1月至2012年12月共200例1～7岁面部皮肤软组织外伤急诊行创面修复术后患儿在开展伤口延伸管理前后取得不同的临床效果，所有患儿性别、年龄、受伤部位、营养状况、生长发育等组间差异均无统计学意义（P>0.05）。分为干预组和回顾性对照组，其中各100例患儿，年龄：1～7岁，男孩103例，女孩97例，其中外伤部位额部48例，下颌52例，眼睑周围41例，唇部33例，鼻26例。
1.2 方法
1.2.1 对照组：对照组患儿为2011年1月～2011年12月在我科门诊急诊行创面修复术后，护士给与常规的讲解，即换药时间、拆线时间、简单的登记如手术日期、费用、术者等。
1.2.2 干预组：2012年1月～2012年12月开展伤口延伸管理期间患儿。创建创面修复登记本及随访卡，登记本登记患儿基本信息：姓名、年龄、受伤部位、电话、术后宣教内容、家属的配合度、接诊护士。随访卡登记：换药时间、拆线时间、接诊护士姓名、护士办公室电话。创面修复登记本进行一年制保存，负责护士依照患儿术后伤口情况、使用软化瘢痕用药情况及瘢痕增生期的时间进行电话随访。接诊护士要做到登记详细，更重要是做到内容的完整告知、术后电话随访，达到伤口延伸管理。在伤口延伸管理期尽量由一位护士全程负责（由手换护士负责），以达到个性化、全方位管理。
创面修复术相关知识的告知：手术过程由接诊护士配合手术并进行术后相关知识的讲解、登记。由于患儿进入一个陌生环境会产生紧张情绪，加上伤口疼痛，常烦躁不安、哭闹不止，患儿家属情绪不稳定，这时医务人员说什么也记不住，所以我们在缝合完毕，患儿及家属平静之后给予讲解。首先登记患儿的姓名、年龄、性别、受伤部位、家属的有效联系方式等，讲解内容包括缝合后隔一天换药一次，缝合术后第五天拆线，防止患儿抓敷料，保持敷料清洁，避免日光照晒，使用依沙丫定纱布的目的，使用疤复新的时间、目的及方法或使用美皮护的时间、目的及方法，吃清淡饮食等 。护士并根据创面修复登记本的信息按时电话随访。
1.3 统计方法：采用χ2 检验、秩和检验。
2 结果
干预组伤口延伸管理患儿在感染率、伤口愈合时间、患者满意度上均有明显差异，各值均优于对照组P
3 讨论
3.1 针对小儿易哭闹不配合医疗护理侵袭性操作的特征所采取的应对措施：小儿期为1周岁到满7周岁学龄前的儿童，此期儿童行走和语言能力增强，与外界环境接触机会增多，自主性和独立性不断发展，对危险事物的识别力差，易发生意外伤害[2]。小儿面部外伤发病急，患儿年龄小，对疼痛的耐受性差，加之患儿家长紧张焦虑，往往对医务人员提出较高要求，在此过程中极易发生医患矛盾及纠纷。这时护士应做到迅速而热情的接诊，患儿大多哭闹不配合，护士要用鼓励性语言引导患儿使其主动配合手术；指导家长协助，用手固定患儿肩、肘关节，轻压患儿双膝关节，防止躁动；护士站在患儿的右侧双手固定头部，固定妥当行缝合。合理使用局麻药，缝合动作轻稳快，是幼儿面部外伤成功缝合的关键[3]， 也可取得患儿家长信任达到满意。
3.2 伤口延伸管理模式：创面修复术只是达到清除外伤部位异物，污垢和止血的目的。在对患者进行治疗和美容的同时如何有效降低术后不良反应的发生，术后护理对皮肤的恢复及副作用的控制至关重要[4]。随着社会的发展人们的各种要求越来越高，不但要求缝合好还希望术后没有瘢痕，面部外伤术后患儿家属更加担心其孩子面部留有瘢痕及色素沉着。为了满足患儿家属的愿望，提高其满意度，必须从缝合术后做起，向患儿家属讲解隔一天来换药，观察切口情况，使用依沙丫啶定纱布可以达到消炎收敛的作用。如果切口血痂厚必须延长拆线时间，采取间断拆线，拆线后仍须用依沙丫定纱布包扎，防止痂下切口不愈合而裂开。唇部及下颌由于活动多也要延长拆线时间。幼儿的皮肤嫩薄又在生长发育期，瘢痕可随着皮肤的增大而增大，因此切口要愈合好，而且根据切口的部位选择不同的预防用药，额部面颊较平展可用美皮护贴膜，裁剪超过切口大小2cm，使用8天左右贴膜无粘性再更换疤复新，连续使用3个月以上，也就是瘢痕增生期过后停止。眼睑及下颌贴膜不好固定可用疤复新喷剂每日两次，使用过程中要避开眼睛。半年内少晒太阳或戴太阳帽遮挡，少吃含有色素的调料如酱油，刺激性的食物如辣椒。为避免家属的遗忘为患儿制定随访卡按时治疗，护士通过创面修复登记本信息进行电话提示及随访。
伤口延伸管理模式通过电话随访创面修复术后相关知识的告知方式及清创缝合术后相关知识的告知与知晓情况，完善清创缝合的整个过程给予护理干预对策，保证患儿面部切口愈合，防止瘢痕形成和色素沉着，提高了护理质量，减轻患儿痛苦，提高患儿家长的满意度。
[参考文献]
[1]贾赤宇，柴家科.以循证医学的视角分析我国目前创面修复领域的不足及改进措施[J].创面外科杂志，2007，4（9）：379.
[2]董浩娟.询证护理在内科护理临床带教中的应用[J].中国医药导刊，2008，10（6）：965.
[3]关雪娟.小儿眼睑外伤清创缝合术的护理[J].吉林医药学院学报，2007，9（3）：157-158.
15年前，我还是一名年轻的主治医生。有一天，一位40多岁的工人在朋友的引荐下找到我，说他脚底有一颗黑痣最近突然长大，还有些疼痛，问我该怎么办？我为这位患者做检查时发现，他左脚底的足弓处长有一颗较大的黑痣。这颗黑痣浸润皮肤比较深。结合患者有疼痛的症状，我怀疑这颗黑痣很可能发生了恶变，变成了黑色素瘤。因此建议他尽快做病理检查。我告诉这位患者，如果确诊是黑色素瘤的话，他必须将左腿截肢才能保住性命。这位患者听后很害怕，没有做病理检查就走了。半年后，我在门诊再次遇到了这位患者。此时，他脚底的黑色素瘤已经发生广泛的转移，做任何治疗都无济于事了。在临终前，这位患者拉着我的手后悔地说：“当初如果听你的话，也许就不会弄成这样了……”
还有一位患者，是我们医院的一名护士。当年，她刚满28岁，皮肤很白，人也长得漂亮。有一天，我在门诊碰到她们科的护士长，她手里拿着一个小瓶子，里面装着一块皮肤组织。护士长一见到我，就着急地问我：“赵医生，得了黑色素瘤怎么办?”经过询问我才知道，护士长手里拿的是从那位护士小腿上切下来的黑痣标本，正要送去做病理检查。护士长告诉我，一个月前，那位护士感觉小腿内侧的一颗黑痣有些疼痛，便去门诊请医生帮忙将其黑痣切除。但她以为将黑痣切除后就没事了，因此没有将切下来的黑痣送去做病理检查。结果前两天，她突然发现在原来长有黑痣的部位又长出一颗新的黑痣，这才觉得问题有些严重，赶紧请皮肤科的医生再次将其黑痣切除，并让护士长帮忙将切下来的黑痣送去做病理检查。不过，皮肤科的医生在切除黑痣时，判断这颗黑痣很可能是黑色素瘤。我听后大吃一惊，对护士长说：“黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，如果已被确诊的话，就一定要尽快治疗，否则会危及生命”。很快，那位护士的病理结果就出来了，她患的果然是黑色素瘤。后来，尽管医院对她进行了全力的救治，也没有留住她的生命。
黑色素瘤是一种恶性的皮肤肿瘤。过去，此病患者多为生活在欧洲的白种人，但最新的调查资料显示，近几年来，此病在我国的发病率越来越高，其发病率已经超过了肺癌，成为我国发展速度最快的恶性肿瘤。临床研究发现，大约有90%的黑色素瘤是由黑痣恶变而来的。黑痣俗称“痦子”，是生长在皮肤表面的黑褐色良性皮肤瘤。据调查资料显示，黑痣恶变成黑色素瘤的几率在十万分之三左右。黑痣恶变成黑色素瘤的原因目前尚不完全清楚。不过专家认为，这多与黑痣长期受到挤压、摩擦、太阳暴晒、辐射等理化刺激有关，这也是为什么发生恶变的黑痣大多生长在手掌、小腿、足底等易受摩擦部位的原因。此外，遗传、空气污染和外伤也是导致黑痣发生恶变的常见原因。与其他肿瘤相比，黑色素瘤的恶性程度高，病程进展快，而且目前临床上缺乏有效的治疗手段，因此，预防黑色素瘤的发生比治疗此病更重要。那么，人们如何预防黑色素瘤呢？
我们每个人的身上都长有黑痣，而且随着年龄的增长，有些人身上的黑痣还会增多、增大。这些黑痣大多是良性的，人们只要不去刺激它，发生恶变的几率很小。不过，对于一些生长在手掌、足底、足跟、指趾末端、外阴等容易受到摩擦部位的黑痣，以及色泽不均的交界痣，人们还是应尽早将其切除，因为这些黑痣发生恶变的几率较高。而面部、颈部、手臂等易暴露的部位长有黑痣的人，应避免使这些部位长时间受到阳光的照射，否则也容易导致黑痣发生恶变。有黑色素瘤家族史的人，要少吃辛辣、有刺激性的食物，以免刺激身上的黑痣，使其发生恶变。此外，人们在出现外伤时伤口若损伤到黑痣，应及时去医院请医生处理伤口，切不可自行其是，以免黑痣发生恶变。需要注意的是，很多人都喜欢使用激光烧灼或药水腐蚀的方法去除黑痣，他们认为这样做对皮肤的损伤小，不会留下瘢痕。其实，大多数的黑痣其根部都可达到皮肤的真皮层，用激光烧灼或用药水腐蚀的方法去除这样的黑痣，不仅容易留下瘢痕，还不容易去除黑痣的根部，从而留下“祸根”。因此，去除黑痣最可靠的方法是进行手术切除。现在临床上常用的除痣手术在技术上已经十分成熟，不但可以将黑痣去除干净，而且伤口十分细小，术后几乎不会留下瘢痕。
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.090
作者单位：400700重庆市重庆市第九人民医院眼科
张怡：女，本科，副主任护师，护士长
通信作者：蔡明铭
睑板腺癌是原发于睑板腺的一种少见的恶性肿瘤，在我国发病率较高，排名在眼睑恶性肿瘤中的第2位，居眼睑基底细胞癌之后，而国外的报道则为第4位；发病率1%~5%，美国大约为5%［1］。睑板腺癌多发于老年女性，常为单眼发病，上睑发生率大于下睑，这可能与上睑睑板腺较下睑丰富有关。因其临床表现多样，常常被误诊为其它良性或低度恶性病变而延误诊治。2013年7月，本科对1例右眼下睑睑板腺癌的患者成功实施了右眼睑肿物切除联合整形术及放射治疗，经过精心护理，效果满意。现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，68岁，5月前无明显诱因发现右眼下睑肿物，肿物生长迅速，未曾治疗，于2013年7月6日来本院门诊就诊，门诊以右眼下睑肿物收入院。查体：右眼视力0.5，左眼视力0.4，右眼下睑缘可见黄白色隆起肿物，质韧，无压痛，与周围组织分界欠清，与其对应的睑结膜面黄白色结节。左眼球未见明显异常，右眼外眼未见异常。患者平素体健，无糖尿病、心脏病、高血压等病史。心电图、血常规、血糖、凝血象等均未见明显异常。患者于7月8日在局麻下行右眼下睑肿物切除联合整形术，手术顺利，术后行放疗，并给予止血及抗感染治疗。病理诊断示睑板腺癌。术后病理结果示肿物切缘无癌细胞浸润。术后患眼切口恢复好，外观明显改善，手术切口一期愈合，转移皮瓣血运良好无感染，术后2周行放射治疗。患者住院35 d后治愈出院。随访至今，目前患者恢复可，肿瘤无复发。
2护理
2.1心理护理
2.1.1健康指导与患者进行有效的沟通，加强对患者及其亲属的指导，耐心的解释，让他们正确认识该病的医学知识以及治疗过程，使其正确面对自己的疾病。告知患者及家属正确的治疗及用药方法，引导他们养成良好的用眼习惯，讲解合理治疗的必要性。由于在放射治疗过程中，患者易产生对辐射的恐惧、焦虑等心理压力，因此我们还应向患者及家属讲解有关放疗的知识，满足患者对放疗知识的需求，指导患者及家属正确对待放疗产生的不良反应。
2.1.2心理疏导仔细寻找患者产生心理压力的原因，有的放矢地采取相应措施及心理疏导，建立良好的护患关系。减轻患者心理负担，减少焦虑悲观以及对恶性肿瘤的恐惧，增加恢复的信心，促使其心理和行为向健康方向转化。经过医护人员与患者家属及医师一起协商，考虑到患者心理承受力，暂未将恶性肿瘤实情告知患者本人，留有余地，让患者有一个逐渐接受现实的过程，避免给患者造成的不良影响。
2.2围手术期护理
2.2.1术前护理术前进行全身常规检查，了解有无高血压、心脏病、糖尿病及急慢性呼吸道疾病等，进行视力、眼压、泪道等眼科常规检查，排除其他眼部疾患。术前3 d用妥布霉素地塞米松眼液滴眼预防感染，每日4次。积极做好术前健康教育，取得患者配合。指导患者眼球固视训练，术中、术后咳嗽、打喷嚏的方法，保持良好个人卫生。保证患者充足睡眠，必要时使用镇静药物。手术前清洁皮肤、剪术眼睫毛，进行药物过敏试验。术晨0.025%聚维酮碘冲洗右眼结膜囊，并作手术标识，遵医嘱肌内注射止血药，与手术室护士严格进行手术交接。
2.2.2术中配合由于肿瘤较局限且患者全身情况较好，因此该手术采用的眼睑局部浸润麻醉及结膜表面麻醉。术中患者意识清醒，护理人员应适时安慰患者，关心并询问患者，消除紧张情绪。协助患者保持舒适的体位。告知患者不可以随意变换体位、转动眼球、尽量避免咳嗽、打喷嚏。手术全程密切关注患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征。切除标本立即送病理检查，以便确诊及了解病变切除干净与否。
2.2.3术后护理
2.2.3.1术后严密监测生命体征该患者为老年男性，术中疼痛与紧张情绪使血压升高，手术护士发现异常，及时报告医师，并给予降压处理；遵医嘱给予止疼药物，以免术后疼痛使血压继续升高，注意观察体温的变化，警惕感染发生。
2.2.3.2手术切口的观察及护理熟悉具体操作方法，掌握吻合皮瓣张力的方向。变化动作轻轻擦拭，沿切割路径的方向，注意不要使切口张力增加。术后眼部包扎24 h，止血、制动。加压包扎去除后每日仔细观察眼睑皮瓣血运情况，切口敷料有无渗血渗液，皮瓣有无移位，缝线有无松动，有无眼睑红肿、疼痛、分泌物增加［2］。根据医嘱予以止血抗炎药物，观察用药效果。加压包扎去除后术眼滴妥布霉素地塞米松眼液，滴眼液时应动作轻柔，避免对眼睑皮肤切口的牵拉。认真观察眼睑运动情况，避免由于瘢痕挛缩等原因造成的眼睑闭合不全及运动障碍，如有不适，及时汇报医师，查找原因，并给予相应的处置；如恢复良好，术后7~10 d拆线。
2.2.3.3加强基础护理及饮食护理加强健康教育，做好患者的生活护理，进行饮食指导，避免咀嚼较硬的食物，以免牵拉眼肌影响伤口愈合，保证患者营养供给，提高机体修复能力。
2.3放疗护理
2.3.1注意保护放射区皮肤及眼部组织放疗时准确定位，合理安排照射野，尽可能减少周围正常组织或器官的受量。放疗过程中随时注意患者反应，保持照射部位皮肤清洁、干燥，不要用手撕剥、搔抓、摩擦照射区皮肤，避免引起局部感染。忌用肥皂、酒精、油膏等刺激性物质，密切观察局部皮肤的变化。该患者放疗病程中出现轻度眼睑水肿、结膜充血、畏光、流泪，故每次放疗后均进行眼部护理。妥布霉素地塞米松眼液点眼，并嘱患者多闭眼休息，注意眼部清洁卫生。经上述护理后刺激症状明显减轻。
2.3.2放疗时放置铅眼罩保护角膜和眼球铅眼罩完全遮盖眼球并与患者眼球大小相适宜，从而防止发生角膜炎、角膜溃疡等放射并发症。
2.3.3正确对待放疗后溢泪该患者述放疗后出现溢泪症状。分析溢泪原因，由于病变部位位于右下眼睑内侧，放疗后泪小管狭窄所致。告知患者不要揉眼，清洁面部时动作轻柔，加强抗生素眼药水预防感染。
2.3.4加强营养支持，坚持监测护理指导患者食用高蛋白质、低肪低盐、粗纤维易消化的食物，忌刺激性食物，合理的营养是患者增强免疫力、加速创面愈合和康复的重要条件。避免疲劳及感冒等，注意提高机体的免疫力。定期检测血样、外周血电解质，维持水电解质平衡，若发现白细胞和血小板降低应及时处理。密切观察病情，对患者全身和眼部情况每周检查1次。
2.4出院指导责任护士作好出院宣教工作，加强患者对定期门诊复查的重视，耐心做好眼部保健护理指导。告知患者应时刻注意用眼卫生，保护局部皮肤，避免各种理化刺激。出院后因患者需继续使用妥布霉素地塞米松眼液滴用术眼，故责任护士定期电话提醒指导滴眼液的时间并于1周后逐日减量至停止。出院后1周门诊复查，以后根据情况1~2个月复查1次，若遇特殊情况随时门诊就诊，出院后密切注意全身情况。
3讨论
眼睑板腺癌自Thiersch于1865年首次报道已来，人们对该病的认识逐渐加深。睑板腺癌存在东方与西方种族的明显的差异，患者多见于东方人，常单眼发病，病变表现为睑板、皮下或睑缘部的黄白色硬结、斑点，有的位于结膜面呈现不规则分叶状、菜花状的黄色组织，少数表现为局部隆起、溃烂；睑板腺癌常被误诊为霰粒肿，其临床鉴别及诊断较为困难［3］，由于腺体特征不典型，故病理检查至关重要［4］，早期诊断和广泛切除是成功治疗的关键。由于老年人腺体逐渐萎缩，皮脂腺分泌功能降低，因此患霰粒肿较少见。对于老年人需慎重诊断霰粒肿，要充分考虑睑板腺癌的可能，避免不彻底的手术延误治疗使病变发展与扩散给患者带来不可弥补的损害［5］。
目前，以手术为主、放疗为辅的综合治疗已得到广泛认可，也是我们临床治疗的依据［6］；手术不仅需要彻底切除肿瘤，还要考虑患者的美容及眼睑的功能，因此手术方式的选择非常重要［7］。国内有学者［8］将睑板腺癌分为3期：1期，睑板内肿块与皮肤无粘连，肿块在皮下滑动自如；2期，肿块与皮肤粘连，有的在结膜面出现不均匀的黄色斑点，有的肿块已在皮肤或结膜面穿破，形成菜花样溃疡；3期，肿瘤已侵犯眼睑邻近组织、眼球、眶内组织或有远处转移。该患者为临床2期，行了肿瘤肿块切除加眼睑成形术，术后行辅助性放疗。睑板腺癌易侵犯周围组织，多经淋巴、血液转移［9］，复发率在30%左右。其预后与患者年龄、病程长短、肿瘤大小、肿瘤侵犯位置、肿瘤的分化程度等多种因素有关［5］。因此，在早发现、早诊断、早治疗的同时，为睑板腺癌患者设定个体化的护理方案，进行精心全面的护理，对提高患者的生存率，减少并发症，改善生活质量等有非常重要的作用。
住院期间，对该患者进行的心理护理干预通过改善患者的情绪，减轻心理压力、提高患者免疫功能等途径，促进了患者生活质量的改善，并对疾病的治疗产生了积极的影响。放疗作为辅助手段，为降低疾病局部复发率、提高患者生存质量、降低不良反应的发生率到了重要作用［10］。经过精心护理，该患者整个放疗过程中未出现放射性湿性皮等放疗并发症，出院后对患者随访半年，肿物无复发，右眼无不适感，生活质量明提高，患者及家属对护理及疗效非常满意。
参考文献
［1］Kumar A，KumarDorairaj S，Prabhakaran VC，et al.Identification of genes associated with tumorigenesis of meibomian cell carcinoma by microarray analysis［J］.Genomics，2007， 90（5）：559-566.
［2］张琼，万凌光，吴津.65例眼睑恶性肿瘤切除联合Ⅰ期眼睑修复术的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：35-36.
［3］Valenzuela-Flores G，Mozas-Dávila D，Rodríguez-Reyes AA，et al.Sebaceous gland carcinoma of the eyelids［J］.Cir Cir，2004，72（1）： 47-53.
［4］Liang YC，Zhang T，Chen S，et al.Recrudescent meibomian gland carcinoma treated with Xeloda：case report［J］.Eur J Ophthalmol，2014， 24（2）：279-281.
［5］陈娜.睑板腺癌的临床病例诊治分析［D］.石家庄：河北医科大学，2011.
［6］李凤鸣.中华眼科学［M］.2版．北京：人民卫生出版社，2011：884-885.
［7］Fernandes BF，Martins CM，Heckler LV，et al.Sebaceous carcinoma of the eyelid［J］.ANZ J Surg，2009，79（4）：306-307.
［8］徐玲，吴晓梅.睑板腺癌治疗的研究进展［J］.国际眼科杂志， 2010， 10（2）：298-300.
［9］Warnecke KK，Sieg P.Sebaceous carcinoma of the eyelids-case reports and review of the literature［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2006，223（9）：771-774.
［10］杜珂，张琦.睑板腺癌术后辅助放疗的疗效观察［J］.临床眼科杂志，2010，18（6）：518-520.
【关键词】 脱发患者;头皮活检;观察;护理
【摘要】 目的 探讨脱发患者头皮组织活检术的护理。方法 对86例头皮组织活检术的脱发患者进行手术前、手术中、手术后观察和护理。 结果 采取及时、正确、规范的方法脱发患者头皮组织活检手术前、手术中、手术后的观察护理及心理护理、健康教育可提高手术的成功率和加快伤口愈合，86例患者的手术伤口100%达到一期愈合效果。 结论 对脱发患者头皮组织活检术进行细致的观察及有效的护理对提高头皮组织活检手术的成功率和加快伤口愈合有重要的意义。
【关键词】 脱发患者;头皮活检;观察;护理
[abstract] objective to discuss the nursing care of hair-loss patients for scalps biopsy.methods preoperative, operative, and postoperative observation and nursing care of 86 hair-loss patients who had scalp biopsy were analyzed.results promptly, correctly and standard scalp biopsy observation, nursing care and health education on hair-loss patients can significantly improve the success rate of the operation and accelerate the wound healing. operative wounds of all 86 patients achieve primary intention healing. conclusion meticulous observation and effective nursing care of scalp biopsy on hair-loss patients can significantly improve the success rate of the operation and accelerate the wound healing.
[key words] hair-loss patients; scalp biopsy; observation;nursing care
资料收集于2008年6月-2009年12月，86例均在皮肤科门诊初诊为脱发的患者，现将86例头皮组织活检术的脱发患者进行手术前、手术中、手术后观察和护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组86例患者中男41例，女45例;年龄11～52岁，平均年龄31.5岁;按脱发的程度分为全秃、普秃和斑片性脱发，其中全秃12例，普秃15例，斑片性脱发59例。
1.2 手术方法
对86例脱发患者在门诊小手术室进行病变部位头皮组织取材活检。根据取材的部位不同给患者取仰卧位或俯卧位，剪净手术部位约10cm×10cm区域的头发，常规消毒铺巾，予2%利多卡因局部浸润麻醉，待患者局部无痛觉后切开头皮，切口呈梭形，深度达头皮下脂肪层，取头皮组织一块约1cm×0.8cm大小，然后局部止血缝合，包扎伤口。
2 观察及护理
2.1 手术前护理
2.1.1 对患者的评估及心理护理
手术前护士应评估患者的一般情况，如患者的年龄、性别、心理状态及生命体征，询问患者有无高血压及心脏病史、药物过敏史等。根据患者的情况进行宣教，向患者介绍头皮组织活检术相关知识以及需要配合的要点及注意事项，签手术知情同意书，让患者解除紧张情绪，积极配合手术治疗。
2.1.2 患者的准备
预约手术的患者嘱其清洗头发，术后1周不能洗头以防伤口感染。嘱患者手术前排尿。
2.1.3 物品及头皮局部的准备
护士应评估患者手术部位的头皮情况，根据医生确定的活检部位进行头皮准备，剪去手术野的头发，进行初步清洁消毒;准备小手术包、灭菌手套、消毒物品等用物及按医嘱准备2%利多卡因局麻药，必要时准备肾上腺素，准备存放标本的容器，并在容器中加入10%福尔马林溶液用于固定标本。
2.2 手术中观察及护理
2.2.1 观察患者的生命体征
手术过程中观察患者的血压、心率、呼吸情况和手术部位的出血情况，如出现血压、心率变化要告知手术医生处理。观察手术部位的出血情况，如果出血多要协助医生止血，无高血压及其他心血管疾病的患者局部注射小剂量的肾上腺素可减少手术部位出血[1]。
2.2.2 手术中的配合
在手术过程中配合医生补充物品，协助医生止血，包扎伤口;把取好的组织标本放在准备好的容器中，在标签上填写患者准确资料并进行患者、医生、护士三人核对，贴上标签，做好组织标本的准确送检;手术后用物的清理和环境的
2.3 手术后的观察及护理
2.3.1 观察患者的生命体征
手术后观察患者的脸色、血压和脉搏，询问患者有无不适，如患者有脸色苍白、血压下降或脉搏快的情况要让其卧床休息，密切观察患者的生命体征变化，必要时给予吸氧，直到患者生命体征稳定方可离院。
2.3.2 伤口的观察和护理
头皮的血管丰富,伤口容易出血,术后要做好伤口出血的观察，嘱患者术后按压伤口部位15min，伤口无出血后停止按压。视伤口情况每天或隔天清洁伤口换药1次，伤口1周左右拆线。
2.4 健康教育
大部分患者对头皮组织活检手术有恐惧心理，护士在手术前要安慰患者，告诉患者手术的方法及需要配合的事项，取得患者的配合，保证手术顺利完成;手术后告诉患者要保持伤口的清洁和干燥，伤口未愈合前不能洗头，以防伤口感染;嘱患者定期进行伤口换药护理;告诉患者取组织病理报告和复诊的时间。
3 结果
本组86例患者的头皮活检手术全部获得成功，过程顺利，伤口获得100%一期愈合，无并发症发生。
4 讨论
近年来，随着人们的生活节奏加快和精神压力的增加[2]，脱发疾病的发病率不断上升[3]，且部分脱发疾病在临床上易与其他相关疾病混淆，难以确诊，需进行进一步检查方能确诊[4]。而头皮组织活检能为脱发患者早期明确诊断和采用合理的治疗方法提供科学依据[5]。头皮组织活检在国外脱发疾病的诊断中已被普遍接受并被认为是其诊断金标准[6，7]，但在我国却未能广泛开展。而我院近年来毛发专科发展较快，吸引了大量脱发病人，其中部分病人需要进行头皮活检术以确诊。
由于我院就诊脱发病人以中青年为主，罹患高血压及其他心血管疾病的几率较小，因此，在术前询问患者病史后，适当于利多卡因内加入少量肾上腺素可以收缩患处血管，减少术中出血量。虽然头皮活检手术为皮肤科的一种小手术，其创伤小，并发症少，但因手术部位的特殊性，容易引起患者的紧张;而且头皮血运较为丰富，稍有不慎可引起大出血，因此手术前、中、后的观察和护理仍然不可忽视。手术前中后整个过程的及时、正确和规范地观察及护理可以预防和减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，取得患者的配合，是获得手术成功的重要环节。
【参考文献】
1 程锋刚，高谦.皮肤活检刀切法的临床应用.中华现代外科学杂志，2009,6(10):602-604.
2 杨建，赵莹，章星琪. 精神应激事件与斑秃发病关系的临床调查.岭南皮肤性病学杂志，2009，16(4)：246-249.
3 赵辨.临床皮肤学,第3版.南京：江苏科学技术出版社,2001：947.
4 mounsey al, reed sw.diagnosing and treating hair loss.am fam physician， 2009,80(4):356-362.
5 eudy g, solomon ar.the histopathology of noncicatricial alopecia.semin cutan med surg. 2006，25(1):35-40.
