【关键词】 皮肤科； 医患沟通； 技能
中图分类号 R758 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0150-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.084
皮肤科疾病特点：多为病情复杂、治疗周期长、且治疗效果参差不齐，部分疾病迁延不愈，但治疗手段多种多样，患者多数以门诊治疗为主[1]。因此，如何在门诊临床诊疗过程中融洽地医患沟通和和谐医患关系的构建变的尤为重要。
1 皮肤科诊疗过程中医患沟通的必要性
1.1 营造和谐的医患关系
一般来说，就皮肤科患者而言，因年龄、性格及所受的教育不同，患病种类的不同，特别是长期患病的患者，心理状态都不是很健康，对于就诊患者而言，渴望沟通与倾诉的愿望是毋庸置疑的；很多患者由于长期受疾病及心理折磨，内心充满自卑感，那么这时皮肤科医生的爱心和责任心就是构建和谐医患关系的首要条件之一[2]。在皮肤科就诊过程中如何能通过和谐而有效的医患沟通让患者真正地获得被理解感、信任感，能够营造和谐的医患关系显得至关重要。患者特别恐惧在与医务工作者交流时被歧视，特别希望获得所患疾病相关的医疗信息。皮肤科医生应本着和蔼、耐心、专业地解答患者所提出的疑问，给患者安全感、信任感，这样就为形成有效的沟通打了一个基础。在向患者解释疾病信息的过程中，态度要和蔼、用简单易懂的语言与患者交流，避免使用专业术语，尽量从言语及行动上照顾患者，形成良好的切实可行的沟通方式，让患者建立安全感，给予患者治疗的信心。再者建立有效而和谐的医患关系，需要与患者勤沟通，时刻了解患者的心理状况，这样既能消除与患者的误解又能减少医患冲突。创建和谐而有效的医患关系，是优质、满意门诊诊疗服务的需要，是塑造科室乃至医院的服务形象的需求，也是现代医疗模式中不可缺失的一部分。
1.2 调动患者的积极性
首先了解皮肤科患者的性格特点、所患疾病的特点、治疗过程、目前生活工作状况以及心理状态，便于建立较为完善的疾病档案，为下一步进行医患沟通奠定有力的基础。耐心引导患者，让其懂得压抑或情绪波动对于治疗疾病的影响，引导其产生积极的向上的情绪，必要时可与患者家属或要好的朋友沟通，以期共同帮助患者调节情绪；鼓励患者多参加体育、文艺等活动方面，这样既能锻炼身体，还能缓解紧张和焦虑情绪，从而达到放松的效果，使患者以积极的最佳的心态配合治疗。也可以将以往治疗成功的患者介绍给患者，让患者充分认识到，在疾病治疗过程中不能急于求成，积极的有信心的坚持长期治疗，疾病一定能有所转归。切忌患病乱投医，向患者细心地讲解所患疾病的病因及病机、治疗的必要性、个人护理措施，使患者产生积极的治疗疾病的信心。和谐而有效的医患沟通既能增加医患之间的信任，还能使皮肤科医生更全面完整地进一步掌握患者的疾病信息，各种疾病患者的心理状态以及对社会的影响，从而为患者选择完备有效的治疗方案，还能使皮肤科医师的诊疗水平在另一个层面上有所提高，可以满足患者对疾病信息及治疗手段了解的需求，让患者积极参与到医疗活动中，从而减少医患沟通渠道不畅，使患者治疗的依从性和满意度增加，达到患者健康需求的目的[3]。据文献记载，严道全教授曾经通过和患者有效的“听”、“查”、“说”、“药”沟通，成功的为一例寄生虫妄想症精神病患者解决了痛苦，最后完全治愈该患者，其就是靠有效的沟通实现的。
1.3 避免和减少医疗纠纷
医疗纠纷是每位医生都在努力避免，然而又是不可规避的问题。据统计有相当大一部分医疗纠纷与医患沟通不到位有关，俗话说“于情不通、于理不达”。对于皮肤科而言，疾病病程长，迁延不愈，病情复杂多变，很多治疗不尽患者所愿。长期的治疗经历，使患者无论从经济还是心理均产生了很大的负担，对产生这样那样的纠纷埋下了伏笔，此时如果就诊医师沟通不顺，医疗纠纷的产生就成为必然结果。如果此时皮肤科医生用委婉的方法告诉患者疾病的治疗效果；可能出现不良效果及出现不良效果以后的处理措施；所采取医疗措施的局限性；目前医疗对疾病治疗的困难和病情的转归等；让患者尽量全面的获得所患疾病的相关信息；所采取治疗手段对于疾病的有效性、安全性、必要性。那么很多医疗纠纷将减少或避免。据以往所处理的医疗纠纷记载，患者投诉时往往指出的不是具体医疗行为过错，而是对医生诊疗行为不知情或是一知半解，尤其部分医务人员过大的夸大治疗手段的效果，致使患者对疾病治愈的期望值太高，因此认为医院、医生存在隐瞒和欺骗[4]。综上所述，对于皮肤科来讲，建立良好的医患沟通也是避免和减少医疗纠纷至关重要的环节。
1.4 提高皮肤科医生的职业素质
注重沟通，增强主动沟通的意识和技巧，一名合格的皮肤科医生必须具备良好职业素质：（1）必须具有良好的亲和力和耐心。皮肤病患者经长期疾病的煎熬，反复治疗效果不佳，对于治疗已经失去信心，认为皮肤病治疗哪都一样，治了还会犯，对于长期治疗没有坚持下去的信心。在这种情形下医务人员亲和的态度，耐心真诚的解说，就成为医患沟通的剂。（2）必须具有广博专业知识，能用丰富的专业知识解释正规医疗诊疗的缘由和必要性，得到患者对你治疗手段的认同，但是无论如何不能脱离实际夸大其词。（3）必须具有良好的心理疏导能力。多数皮肤病患者反复发作迁延不愈与患者心理状态有关，积极的心态是治疗皮肤病治疗不可或缺的支点[5]。只有患者心理舒通了，认识到治疗决策的合理性、正确性、可行性，才能高效地实现医疗目标。因此，优良的亲和力、广博丰富的专业知识和扎实的心理疏导，是皮肤科医生医患沟通能力不可或缺的一部分，如果上述几点做到了，医疗技术水平，职业素质也就不言而喻了。
2 皮肤科门诊诊疗过程中医患沟通的要点与技巧
2.1 仪容仪表
纵观全社会，在人们社会活动中，90%的人是通过外在形象，在其心灵建立关键的第一印象。当然作为一名医生也在其中，对于皮肤科医生来讲，大多以门诊为主，每天接诊很多患者，特别是对于皮肤科的一个特殊患者群――求美者，他要求在正常人的基础上更加完美，如果一个不修边幅的医生接诊，给人一种责任心不强、很随便的感觉，甚至一部分患者会完全失望，会大大降低医患的亲和力以及患者对医生的信任度，甚至引起患者的反感。上门诊时，医生要以整洁的仪容、矍铄的精神迎接前来就诊的患者，用文明的语言、温和的语气与每位患者交流，给患者留下一个美好的第一印象。在患者面前展现出积极的形象面貌是皮肤科医生需要具备的职业素养。
2.2 态度诚恳
大多皮肤科患者受歧视，很多人认为“皮肤病”具有传染性，所以患者充满畏惧害怕心理，如果皮肤科医生能以热情、耐心、温和的语气，面带微笑对待患者，则有助于消除或缓解患者的紧张与不安，能给患者很大的精神抚慰，这样有助于与患者沟通，有助于患者疾病康复。将患者的问题形成一个系统的总体印象，避免直达主题，直问其痛，尤其对性病患者上述询问方式是非常避讳的。对患者心理及病情综合分析，通过委婉的语气与患者达到充分的沟通：多问几个我讲的问题听清了吗？要实现医患互动式就诊。避免“为什么”、暗示性、是与不是的提问，尤其避免复杂问、诱问、逼问、套问、略问[6]。
2.3 保持宽松的环境
在皮肤科就诊通常为一医一患，首先注意保持内心的安静。由于患者皮肤病患者长期受病魔的折磨，精神及神经上往往表现的较为急躁，他们说的话很多不能完全同意或不同意，也不要急于与患者争辩或是解释，而是应当倾听患者的诉说，做一个优秀的听众。倾听是沟通的一项基本技巧，是及时了解患者需要、期望和性格的好方法。耐心、专心和关心地倾听患者的诉述，并要做出反应，用目光告诉患者你在用心听，眼睛是心灵的窗口，一边倾听患者说话，一边用关切的目光注视对方，让患者感到你在关注他，鼓励他，支持他[7]；集中所有注意力、倾听患者的表述，可以点头作以示肯定，或用简单明了的语言回答“是的、是这样的”等，不可以随便转换话题，更不可以打断患者的思路，不过早对病情作出分析判断，倾诉对患者来说是一种心理上的释放和安慰。患者得到了发泄，同时医务人员可以对患者病情、心态有所了解，才能帮助患者在治疗疾病的基础上缓解思想上对疾病的恐惧和解除患者对医生的不信任。
2.4 将沟通内容范围扩大
由于皮肤科门诊量大，多数医生沟通深度不够，局限在基本病情的问答上，沟通时问短，交流信息量大，满足简单的问答，而忽视心理、人文、社会因素对疾病的影响，是不能达到疾病有效治疗。充分良好的医患沟通一方面可以传递诊疗信息，另一方面可以分摊患者内心感受，卸下心中重担，人际关系。通过语言接触和闲聊，是患者情感、心理、精神的需求，也是更重要的沟通内容。当然这需要时间，需要充足的时间。在门诊特殊时间里，要控制节奏，要言简意赅，更应该有有效的沟通。
2.5 合作
随着患者自我意识增强，现代医患关系不再是一种家长式的医患关系，而是一种交换、合作的人际关系[8]。在长期的皮肤疾病诊治过程中，再加上现代网络便利条件，患者或多或少对自己所患疾病有所了解。对于传统的医患沟通的过程，偏重于医生，医生主导沟通的进展、方向和长短。然而在现代医疗模式中互动式医疗模式已经逐渐走上了诊疗活动的舞台，尤其对于皮肤科患者来讲，传统的沟通方式已经完全不易被患者接受了，皮肤科患者疾病特点注定就医时患者可能已经对自己疾病有了很深入的了解。只有患者和医生达成互动式诊疗模式，才能调动患者的主动积极性，树立战胜疾病的信心，配合医生的诊疗计划，才能使患者的疾病得到很好地诊疗。
然而在所有的因素中，最重要的是医务人员的职业素质：业务素质、人文素质。在日常诊疗活动中注重沟通，增强医生主动沟通的意识和技巧。增加患者的信任度，详细说明医疗操作和治疗的必要性，尤其要对治疗可能存在的风险和效果不佳的原因充分说明，争取取得患者的认知和认同。只有达到医患互动式救治，才能真正实现良好的医患沟通。因此，在皮肤科这个特殊的环境工作中，应重视加强对医患沟通重要性的认识，及时掌握正确的医患沟通的方式和技巧，将有力地提高疗效，构建和谐的医患关系。
参考文献
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【关键词】皮肤科门诊；全方位；个体化护理
皮肤病都是发生于内而形于外，和机体内部脏器在功能上常存在着密切的相关性，特别是有些病变广泛而又严重的皮肤病，以及病程慢而目前尚缺乏有良好治疗手段的疾病。这样就给许多皮肤病患者不仅造成身体上的损害，而且造成心理上的压抑和精神上的痛苦。这就需求皮肤科医护人员要用合理的治疗方法以及心理学和社会学的知识，对患者进行具体分析和合理的护理。
1对皮肤科门诊患者的观察
随着我院诊疗水平和护理质量的提高，门诊患者越来越多，但我们依旧以精湛的医疗水平和熟练的专科护理技术吸引着无数患者。皮肤科门诊患者的流动性很大，层次、来源也各有不同，有急性期的也有慢性期的。犯病后的心理状态、对疾病的认识程度、采取的态度以及要求都不一样，所以也就给诊治和护理带来了很大的困难。因皮肤科的疾病病种繁多复杂，而皮肤又覆于身体表面，与外界直接接触，特别是面部的病变致使患者的心理压力变得很大，对诊病的要求亦随之增高，这样便难免造成角色的冲突。所以在患者来我科诊病的全过程中必须认真地对待，不能放过每一个细节。
2对皮肤科门诊患者的护理
在旧的健康观和生物医学模式仍然占据着主导地位的今天，以疾病为中心、治疗为中心以及技术至上的观念对临床医疗的影响仍然根深蒂固，给以人为本的护理理念带来了一定的困难，在我们临床工作中，针对工作量繁重和来自于不同层次、要求各异的患者，拟订了一系列的护理措施。
2．1挖掘潜力，要提高护理人员的自身素质在皮肤科门诊患者的诊病过程中，经常会发生一些想象不到的问题。随着社会的发展，人们对卫生服务的要求已从单纯的治疗疾病发展到了预防疾病。作为同患者打交道的护理人员，必须要从以疾病为中心的护理转向以患者为中心的护理，围绕着患者的生理、心理和社会各方面的需要，为患者提供最优质的服务。因此，做好皮肤病护理，不但要有丰富的皮肤病的知识引导患者正确对待疾病，而且要学会用心理学和社会学知识去分析、对待每一位患者，同时亦要为患者保守秘密，不可谈论患者的隐私。新的理念，用新的思路解决在工作中遇到的各种问题。
2.2转化观念，要强调以人为本的护理原则人性化护理是护士的责任，以人为本的内涵是指人文精神，本质上是一种以人为中心，对人存在的意义、人生的价值及人的自由和发展的尊重和关注的思想［1］。在护理实践中人文精神具体体现在对患者的价值及其生命健康、患者的权利和要求、患者人格和尊严的关心和关注上，它可显现为护士个体的素养和品格，它是一种对护理真、善、美追求过程中的认识和情感，也是一种实践人性化、人道化护理服务的行为和规范［2］。
2．3患者至上，要为患者提供全方位的护理服务门诊是我院面向社会的窗口，是医疗工作的第一线，是直接对患者进行诊断治疗和预防保健的场所。门诊的候诊、就诊环境以方便患者为目的，突显公共卫生为原则，做到美化、安静、整洁、布局合理、各种标志醒目，使患者感到亲切、宽松。护士是患者群体中的调节者，对每位诊治患者引导他们互相关心、帮助、鼓励，共同遵守医院的制度，候诊大厅提供冷气、暖气、饮用水，对老弱病残都给予优先就诊，有了愉快和谐的气氛，可增强患者战胜疾病的信心和勇气，解除患者的后顾之优，有利于疾病的康复。
2．4因人而异，针对不同患者采取个性化的护理方法不同的疾病、不同的年龄段患者诊治和护理也不同，如银屑病的患者，该病病情迁延，病程长，不能根治，给患者造成的痛苦及伤害很大。病情严重程度不同，医生采用的治疗方法不同，对患者的护理也就不一样，饮食的指导、用药方法的指导及对疾病认识的指导也不一样。如何缓解患者的精神压力，对该病患者的合理化护理就显得十分重要。又如痤疮的患者多数为青年人，情绪强烈而不稳定，有时欢快有时不愉快甚至愤怒，从自信至自贬，从自私至利他，从热心至冷漠，从兴高采烈至消极失望，皆能在转瞬间有所改变，容易从一个极端走向另一个极端。他们对待疾病也是这样，倘若病情有好转，他们就盲目乐观，往往不再认真执行医疗护理计划，不按时吃药。但病情较长或有后遗症的又易于自暴自弃、悲观失望，情绪变得异常抑郁而捉摸不定，所以护理人员对青年人要多给予支持，要多关怀、多同情，要循循善诱，耐心疏导。
3注意事项
皮肤病的主要治疗方法有内用药物、外用药物、物理疗法和手术疗法等［3］。护士在配合医生给患者治疗时，必须要掌握适应证、了解病情。如患者在使用抗组胺类药物时给患者解释常见的不良反应，要注意不要高空作业、驾驶。长期使用激素时，应密切观察有无继发感染等，在使用外用药时，要向患者及家属说明使用方法并掌握药物的浓度和作用，同时多向患者宣传疾病的防治知识，使患者了解自己所患皮肤病的发生、发展过程，争取患者的配合，贯彻以预防为主的方针。如瘙痒症皮肤病的患者，应避免抓、搓、擦，沐浴时避免用肥皂和热水。变态反应性皮肤病患者应避免食用鱼、虾、蟹等致敏食物，避免再次使用或接触有关致病药物和器物。通过全方位、个体化的护理，来提高患者的依从性，增强患者战胜疾病的信心。
【参考文献】
［1］施卫星.人文精神，整体护理发展的内在动力［J］.中华护理杂志，2000，35(7)：361393.
关键词：皮肤病；斑贴试验；临床应用
中图分类号：R758.2 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-00-01
化妆品成分斑贴试验在皮肤科学中的应用迄今已有100多年的历史，最早于1895年由德国学者Josef Jadassohn在奥地利Graz城的德国皮肤科学会上所做的报告，使斑贴试验确立为研究接触性皮炎的可靠实验手段。斑贴试验促进了接触性皮炎与皮肤变态反应学科的发展。按照卫生部颁布的《化妆品皮肤病诊断标准及处理原则》（GB-17149.1～7-1997），对可疑为化妆品皮肤病的患者进行诊断时需要进行临床斑贴试验。根据这一要求，在2010～2011年某段时间对西京医院皮肤科门诊的l 20余例化妆品皮肤病患者进行了化妆品斑贴试验，对结果总结分析如下：
1 资料与方法
（1）随机抽取2010年～2011年西京医院皮肤科门诊的l20余例化妆品皮肤病患者，患者的病史及临床表现均符合化妆品皮肤病的临床诊断要求。123例患者中典型的皮肤性病例有22例敏感性皮肤，29例接触性皮炎，8例皮炎，5例湿疹，5例脂溢性皮炎。所有患者在进行化妆品成分斑贴实验前7天内未服用糖皮质激素类药物，3天内未服用抗过敏药物。排除妊娠期及哺乳期患者，排除近期内使用糖皮质激素类药物和抗过敏药物的患者，以免对斑贴实验结果的影响。
（2）试验选用的抗原试剂盒为瑞敏斑贴系列。按照该产品试剂盒说明书实施操作要求，选择患者背部正常皮肤，将49种变应原试剂放置到斑试器的方形小室内（约为25μL），固定到患者背部的正常皮肤上，受试时间为48～72h，其间若出现不良反应现象应立即停止试验，48～72h后将斑试器去除，10～30min后对试验结果进行观察。
在进行试验的过程中，患者不宜服用糖皮质激素类药物和抗过敏药物，试验部位不宜见水，要避免进行剧烈活动，保持正确的睡姿，避免不必要的抓挠。
（3）结果判定标准主要参考相关标准对结果进行统计评定，评定标准见表1。
2 结果
通过斑贴试验结果，123例患者中有79例呈阳性结果，阳性率为64.2%，其中变应原阳性率最高的是山梨糖醇酐倍半油酸脂，有16人，阳性率为13.0%；其次是Cl+Me-异噻唑（卡松CG），有10人，阳性率8.1%；第三位是阿莫醇，有7人，阳性率为5.7%；其中可卡米多丙必它因显示为强阳性，有2人，阳性率为1.6%。
3 讨论
斑贴试验作为一种简便的临床诊断技术是诊断接触性皮炎的一种简便、易行、结果可靠的方法，标准的斑贴试验是使用国际上认可的标准系列抗原在人体背部进行斑贴试验。
在临床实际工作中，依据阳性斑贴试验结果做出的诊断主要是接触性皮炎、敏感性皮炎、湿疹和脂溢性皮炎等。本次试验分析认为所选用的49种化妆品成份斑贴中，一些是日常生活中经常接触的，一些是专业领域内可接触的致敏原。实验结果显示，山梨糖醇酐倍半油酸脂、Cl+Me-异噻唑（卡松CG）和阿莫醇是主要的3种致敏原，其中山梨糖醇酐倍半油酸脂主要存在于乳化剂、化妆品、护肤霜和药物油膏中；Cl+Me-异噻唑（卡松CG）主要存在于防腐剂、洗发剂、头发定型剂、润肤乳液、睫毛膏、肥皂、洗涤剂、去垢剂、乳胶、放射显影剂、印刷墨水和冷却液；阿莫醇主要存在于乳化/软化剂、羊毛脂乙醇的商品名称和化妆品及药物中。
随着社会的进步发展，环境因素的变化，人们生活和工作中接触到的化学物质越来越多，导致皮肤类疾病的发病率越来越高。通过斑贴试验可以有效地诊断过敏性疾病，该方法简单易行，且不会造成其他严重不良反应，是一种很有效的临床辅助治疗手段。
参考文献
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[2] 张洁，陈晶晶，刘玮.化妆品原物斑贴试验在诊断化妆品皮肤病中的作用评价[J].中国美容医学，2008.9.
口腔颌面部的皮肤瘘原因很多，如甲状舌管瘘、先天性耳前瘘、腮裂瘘、慢性发脓性骨髓炎均可引起。慢性尖周炎导致病灶牙根尖部黏膜瘘管为口腔门诊常见病，而导致颜面部皮肤瘘不多见。本例牙源性皮肤瘘曾多次就诊于外科，并且治疗无效才来我科诊治。有关资料报道下颌病源牙造成皮肤瘘的机率明显高于上颌，发生的原因主要与下颌面部的解剖特点、机体抵抗力及年龄有关。本报道意在提示，作为医务工作者，应提高自身的诊治能力，做到客观、全面、细心、周全的诊断是避免误诊误治的重要环节，只有我们自己的知识全面扎实，才能真正为患者减少痛苦与经济负担。医生除了详尽询问病史，并要结合X线片检查，循瘘寻源是治疗的根本所在。
1 临床资料
患者男性，32岁，3年前因左下颌角部有一不明肿物来我所就诊。主诉：2003年11月因下颌角下缘有一葡萄粒大的肿物破溃流脓，到县医院外科就诊，诊断为皮脂腺瘤，行切除术并静脉注射青霉素1周后好转。2月后复发，肿物又逐渐变大，又行第二次手术切除并配合消炎药物治疗后好转。40多天后肿物再次出现，随来我科就诊。外观见患者左下颌角下有约2cm×2cm左右的肿物，不活动，中间为暗红色，质软有渗出口，外周边缘质硬，挤压肿物有脓血溢出，压痛（＋）。口腔检查：左侧下牙无龋坏，只左下6有牙隐裂，叩痛不明显，牙髓活力（-），无松动，X片显示为三根，近中颊根有透射阴影区，边缘不整齐。诊断：左下6慢性根尖炎并根尖瘘管，瘘口炎性增生。治疗：左下6开放髓腔，3%双氧水和NS交替冲洗根管，脓血混药液自瘘口流出，冲洗至无脓液后，再用庆大霉素注射液4万单位和2%利多卡因2.5mL混合冲洗根管及瘘管，搔刮瘘道及瘘孔周围，彻底清除坏死的肉芽组织。然后在髓腔内置樟脑酚液棉球开放3日，并嘱其口服头孢类及甲硝唑片。复诊时常规根管治疗，甲醛甲酚液棉和庆大霉素液棉交替暂封窝洞，瘘口增生物逐渐消失，皮肤色泽渐变正常，根尖症状完全消失后，根管充填2周无异常，后行永久充填。随访3年，患牙无临床症状，充填物无脱落，牙体完整，咬合正常。
2 讨论
慢性根尖周炎导致病灶牙根尖部唇颊侧或舌腭侧黏膜瘘管为口腔门诊常见病，牙源性皮肤瘘管病例并不多见［1］。此例患者牙齿自觉症状不明显，牙齿没有龋坏、瘘管开口又是离患牙较远的颜面部皮肤瘘，致使患者因无明显牙痛史或“不知情”，导致误诊误治延误治疗，因而病情反复发作。面部牙源性皮肤瘘管的临床特点是瘘管开口位置往往离病灶牙较远，因此对于面部皮肤单发的慢性化脓性瘘管，鉴别诊断应首先考虑牙髓牙体病变，常规行上颌骨和下颌骨影像学检查，以明确诊断。有报道上切牙引起鼻旁皮肤瘘，因瘘口未破溃按血管瘤误治［2］。因此对于此病，在诊断时医生一定要细心认真，必要时可借助辅助检查，以免漏诊、误诊，给患者造成不必要的痛苦和经济损失，基至造成颜面部的永久瘢痕或畸形。
参考文献
按传统步骤护理工作模式执行，即不指定培训护理人员对患者全程负责实施，而由护理人员按照日常护理工作模式开展护理工作；护理计划、护理措施、护理实施、护理评价不做统一规定。满意度评定方法采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评定实施整体护理后皮肤科门诊患者的满意度。用0~10的数字分别代表不同的满意标准，0为十分满意，1~3为满意，4~6为一般，7~10为不满意，实施后患者根据护理后自身的满意程度标出1个最能代表处理效果程度的数字。统计学处理数据采用SPSS16.0统计软件包进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
传统护理和整体护理实施后，患者根据VAS进行评分，结果显示观察组患者在实施整体护理后的满意度明显高于对照组，与对照组比较P=0.001，差异具有统计学意义。
讨论
提高皮肤科门诊医护人员的自身修养医护人员的自身素质是患者满意的基础[8]，表2数据显示观察组十分满意49例，而对照组仅有40例。皮肤科门诊成员保持饱满的精神面貌和热情的工作态度是开展整体护理的基础[9]。根据马斯洛人的基本需要理论，尽量优先满足患者的基础需求。通过整体护理的学习，医务人员的业务素质在逐步提升：我院同时通过继续教育、定期举行皮肤科知识讲座和护理心得、小知识，以及演讲比赛、读书笔记、板报宣传等多种形式扩充整体护理的文化内涵，培养“高情感、高技术、高学识”的新型护理工作者，以此全面提升护理人员形象，更好地诠释整体护理的内涵，重视生活护理研究显示，生活护理是患者产生不满意并投诉的主要方面[10]。数据显示对照组有4例患者不满意的主要也是生活护理部分。皮肤科就诊患者生活护理尤为重要，注意观察并指导患者日常饮食卫生，加强门诊期间健康教育，并发放健康教育手册等。生活护理健康教育内容包括：①告知患者保持床单柔软、干燥、清洁和平整等。②瘙痒是皮肤病最常见的症状，尤其是皮炎湿疹类皮肤病，因其病理改变以浸润性炎症为主，瘙痒比较剧烈，告知患者如何减轻瘙痒的方法，如减少衣被、局部冷敷降温，以降低神经对痒的敏感性，还可安排一些分散患者对瘙痒注意力的活动，如读书、看报、听音乐、聊天等。可遵医嘱给予外用止痒剂、抗组织胺药及镇静安眠药。③告知患者应穿柔软宽松棉织类内衣内裤，常剪指甲，皮肤干燥者少洗澡，油性皮肤者可常洗澡，禁用碱性大的肥皂沐浴。心理护理心理护理是整体护理的核心，在皮肤科门诊中，慢性复发性皮肤病占有很大的比例，病程长而复杂、顽固，目前仍缺乏有效的治疗方法，导致患者出现悲观情绪。护理人员可以对患者拟定心理护理方案：①告知患者人是统一的有机整体，心理活动对皮肤科相关疾病的影响[11]。②放松训练：指导患者学习放松的方法，放松程序包括想象放松、深呼吸、肌肉渐进性放松，每次20~30min，每天1次或2次[12]。③向患者和其家属详细介绍不同皮肤病的相关医学知识，包括不同病程阶段的症状特点，让患者有充分的心理准备，以应对患者的疾病康复期的心理波动。药物治疗过程中的护理皮肤科门诊的用药包括内服和外用药，口服药要告知患者副作用及不良反应及其他药物之间的相互影响。如抗组胺类药物，服用时与食物或牛奶同服，可以减少胃肠道反应，但服药期间不得驾驶车辆船只等，以免发生危险。外用药有些不宜大面积、长期使用，皮肤有破溃的地方有些药物不能使用等。
1（略）
2在皮肤科临床技能教学中PBL教学法的实施
2．1皮肤科病房中PBL教学法的实施在皮肤科技能教学培训中，一般将学生分为4组，每组6～7人。首先带教老师根据教学大纲及教学计划要求，在住院病人中选择具有典型皮损和代表性的病例，以某一住院典型病例向学生提出学习问题，例如带状疱疹典型临床表现、临床诊断依据、如何与泛发型单纯疱疹相鉴别、其临床特殊类型的表现及鉴别诊断、治疗原则、目前的经典药物及物理治疗、目前的研究进展等。让学生带着问题对病人进行问诊、专科查体、实验室检查结果分析等完整的病例资料采集，然后小组成员共同完成病历书写，并借助书籍、网络针对问题完成答案。每组由一名同学进行病例汇报及回答提问。通过小组讨论来明确疾病诊断、诊疗方案，并补充完善问题的解答。带教老师需不断引导和启发，并总结分析，以使学生加强理解、深化吸收。
2．2皮肤科门诊中PBL教学法的实施皮肤科门诊工作量大，病人多，拥挤嘈杂，因此应将教学时间进行合理安排。分组情况同病房。每次安排1个小组在门诊，平均分配在各诊室，跟随门诊医生学习，每次半小时。同时，其余3组在门诊学习室利用多媒体教学学习，依次循环。学生根据教学中所见的门诊病例及多媒体图片中所产生的疑问进行思考分析，分组讨论，同时教师可把学生所见临床病例与课本理论相结合，解答释疑，让学生能对常见及多发性皮肤病有进一步深入的理解和认识，从而加强了记忆，使学习效果大为提高。
2．3教师的技能指导临床教学的目的是要让学生对本学科疾病能有正确、客观的认识，依据临床路径做出合理的诊疗方案［4－5］。因此，应引导学生进行自我学习和分析、并进行分组讨论和交流，教师根据学生普遍存在问题和疑惑进行梳理和要点的讲解，再次回到临床病人床边及利用多媒体图像，对部分临床表现非典型的病例进行讲解分析，通过抓住疾病的实质及典型特点，从而获得诊断疾病的正确方法，利用理论和临床病例的结合让学生印象深刻。要注重对相同疾病进行总结归类，根据临床表现或发病机制或病理表现进行分类，总结每一大类疾病所具有的相同点和不同点，要使学生能够站在更高层面进行总结分析，从一种疾病到一类疾病，从而达到触类旁通、举一反三的效果。
3PBL教学法的效果及评价
【中图分类号】R726.45 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0494-02
刘臣系吉林大学第二附属医院教授， 硕士生导师，省级专家，从事中西医结合教学 科研及临床工作近四十年，治学严谨，积累了丰富的临床经验，在治疗围绝经期综合征及多种疑难皮肤病方面有独到的见解，临床中能取得独特的疗效。笔者有幸跟随刘老师临症方，收获颇丰，现将刘臣教授治疗重症药疹经验介绍如下。
1病案举例
张某某，男，44岁，2011年7月5日诊。患者于2011年7月1日以全身丘疹、水肿性红斑伴发热来我院皮肤科住院。两年前右侧颜面部咀嚼时发生剧烈的电击样疼痛在我院诊为三叉神经痛（右侧第Ⅲ支），疼痛反复发作且日见频繁，曾服用多种药物治疗。12天前右侧颜面部再发剧痛且伴牙痛而口服卡马西平后颈背部出现红斑、丘疹伴瘙痒，在当地医院予抗过敏药物治疗后好转不著，皮损泛发全身，双前臂手部重度水肿性红斑，伴高热，来我院皮肤科住院治疗。入院时T 39℃、 R 18次/分 、P 90次/ 分、BP 106/60mmHg。予倍他米松磷酸钠、复方甘草单胺S注射剂、吉他霉素静点，氯雷他定分散片、羟氯喹片口服，复方氟米松乳膏外用。经一周治疗高热已退，皮损稍好转，但瘙痒剧烈，右侧颜面部疼痛明显，双上肢远端及头部有轻微震颤，来中医科协助诊治。检查见全身红斑、丘疹、部分融合成片，双上肢及手部弥漫性水肿性红斑，斑块境界清楚，牙龈及舌下亦可见红斑。自觉肌肤发热、乏力，大便秘结，二至三日一行，尿黄，舌光红无苔，脉滑数。证属毒热内蕴，阳明热结，伤及阴津，治予清热解毒，养阴通腑，处方：30g，白花蛇舌草50g，柴胡15g，地骨皮20g，丹皮15g，槐花20g，大黄15g，麦门冬30g，玄参20g，白芍30g，旱莲草30g，日一剂，水煎服。2011年7月9日再请会诊，服上方3剂后瘙痒已明显减轻，右侧面颊部疼痛缓解，红斑有所消退，饮食稍增，大便已通，上方去大黄，加茯苓30g，山药20g ，薏苡仁30g，白茅根50g，水煎服。患者服用中药效果明显，7月14日停用上述西药，办理出院手续，来我院中医科门诊继续治疗。
2011年7月14日诊：面部、躯干、已消退，有大片状脱皮，下肢仍有片状红斑，中央色淡，边缘炎性浸润明显，右侧面部疼痛已消失，口腔颊部粘膜有溃疡，手足心热，睡眠较差，舌红少许白苔，脉弦细。调整处方如下：30g，丹皮15g，白茅根50g，青蒿g，地骨皮30g，麦门冬30g百合50g，夜交藤30g旱莲草30g，水牛角丝20g，龟甲20g，白芍30g，水煎服。
2011年7月18日诊：下肢有少许淡红斑，口腔溃疡已愈合，可正常进食及刷牙，疲乏明显，舌红苔白干，脉弦细。处方：太子参30g，黄芪20g，麦门冬20g，天冬20g，青蒿20g，地骨皮20g，旱莲草30g，白芍20g，龟甲20g，槐花20g，白茅根30g，水煎服。守上方服用2周后，皮疹消退，饮食睡眠良好。随访十月余，皮损未复发，三叉神经痛亦极少发作。
按：药物性皮炎亦称药疹，是各种药物通过不同途径进入人体后引起皮肤、粘膜不同的炎症反应[1]。中医称之为中药毒，祖国医学认为药疹的发生内因是先天禀赋不耐， 脾失健运； 外因是复受药毒之邪， 毒邪入于营血， 外侵肌肤腠理， 内传经络脏腑而引发〔2〕。药疹的主要外邪为“风”、“湿”、“热”、“毒”〔3〕。邪郁化热， 血热生风则表现为风热证； 脾湿不运， 蕴湿化热， 湿热蕴蒸肌肤则表现为湿热证； 火毒炽盛则易致气血两燔， 热盛耗阴则后期易形成气阴两伤。引起药疹的药物种类很多， 一般认为， 常见的致敏药物为解热镇痛药、磺胺类、镇静药和抗生素等[4]。
本案例患者服用的卡马西平为常见的导致重症药疹的抗癫痫、镇静药。患者素体热盛，遭受药毒侵扰，则导致热毒夹毒壅滞肌肤，出现以红色斑疹为主的热毒发斑证。西医常规治疗必须停用致敏药物，予抗组胺剂、糖皮质激素及钙剂等。刘臣教授认为本病例初期热毒弥漫，阳明热结明显，故以、白花蛇舌草等清解毒热，配合增液承气汤为主治疗以滋阴增液，泄热通便。二诊、三诊热毒渐衰，血热阴伤，故去苦寒伤阴之大黄，加旱莲草、白芍、水牛角丝以加强清热养阴之力，四诊热毒已轻微，气阴两伤，故选用补肺阴、健脾胃之太子参，气阴双补之黄芪益气养阴。本病例体现出中医辨证施治之妙，疗效显著且随访十个月未见复发。
参考文献
[1] 张勤 10例抗癫痫药物致药物热合并重症药疹患儿的护理[J] 全科护理2013，11（10）：2761
[2]叶之龙， 叶飞. 变态反应性皮肤病的辨证治疗探讨.[J] 云南中医学院学报， 2000， 23 （ 1） ： 24-27
【关键词】长效麻醉 肛周局封 肛门瘙痒症
肛门瘙痒症是一种常见的局限性神经机能性障碍性皮肤病，是肛肠科的常见疾病，病变部位基本上局限于肛门周围,因其病程迁延难愈，给患者带来了很大的痛苦。我科近三年来对原发性肛门瘙痒症采用“亚甲蓝长效麻醉”肛周局封治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：300例患者均为门诊患者，男性167例，女性133例；年龄最小者27岁，最大者63岁；病程最长者5年，最短者半年；肛门皮肤瘙痒105例，皲裂者82例，浸渍，水肿者50例，皮肤苔藓样变者73例。随机分成两组，治疗组200例，对照组100例。两组病例的临床资料比较差异均无统计学意义。
1.2 诊断标准⑴ ①自觉肛周瘙痒，如虫咬，虫爬等；②肛周皮肤干性抓痕，血痂，皲裂，或肛周皮肤潮湿，浸渍，水肿，肥厚；③肛周皮肤增厚，粗糙，皮纹加深，色素减退，苔藓样变。
2 治疗方法
2.1 治疗组
药物：20ml “亚甲蓝注射液”加“2%利多卡因”6ml和“注射用水”12ml组成的混合液；
操作方法：患者取侧卧位，暴露患处，备皮，皮肤常规消毒，铺盖消毒巾，用20ml注射器抽取上述混合液，以短5号针头将上述注射液由肛门两侧皮下作扇形注射，直至肛门周围瘙痒区的皮肤呈微蓝色即可，术毕肛门内置入“痔疮宁栓”，外盖以无菌纱布，胶布固定，轻者注射一次即可，重者2周后再注射一次。[2]
注意事项：术后3小时内肛门口有灼痛感，且小便可呈微蓝色，均属正常现象，多饮开水即可缓解；饮食清淡，忌食辛辣及海鲜发物，切忌抓掻肛门或开水洗烫肛门，平时注意保持肛门清洁干燥，忌用肥皂等消毒剂，可少许涂抹止痒药或爽身粉，内裤选用丝绵制品，忌用化纤质料，尽量避免外因而引起病情反复。[3]
2.2 对照组
口服氯雷他定片（上海先灵葆雅制药有限公司），每次10mg，每日一次；外用艾洛松软膏（上海先灵葆雅制药有限公司），每次0.1g，每日一次，14天为1疗程。
3 治疗效果
3.1 疗效标准 ：依据《中国肛肠病诊断标准》拟定疗效标准：痊愈 瘙痒症状消失，肛门部皮损消失；显效 瘙痒肛门部皮损基本消失，体征明显减轻；有效 瘙痒肛门部皮损减轻，发作减少；无效 瘙痒及肛门部皮损，无改善。
3.2 治疗结果
两组总有效率对比，经统计学处理，x2＝6.61，p<0.01，差异有统计学意义，长效麻醉肛周局封治疗组优于口服药物组。详见表1
表1长效麻醉肛周局封治疗组与口服药物组比较 （n）
4 讨论
肛门瘙痒症是一种常见的肛门疾病，因其发病机理不十分清楚，诱因较多导致治疗不规范，复发率极高，查体常见继发性皮肤损害表现，以肛门皮肤粗糙，潮湿，皲裂等表现为主。一般认为肛门瘙痒症是一种常见的局限性神经功能障碍性皮肤病，因为肛门皮肤比较薄，缺乏强韧的角质层，而且神经末梢丰富，这一区域对刺激有较强的敏感性。瘙痒是由皮肤浅层末梢神经受体受到某种刺激而引起的痛觉神经细胞纤维兴奋所致，这种感觉使患者产生难以抑制的抓掻，形成瘙痒与抓掻的恶性循环；本法采用亚甲蓝注入皮下，对末梢神经组织有较强的亲和力，能破坏肛周皮肤神经末梢感受器，切断形成瘙痒与抓掻的恶性循环，利多卡因可以明显缓解注射时产生的疼痛感，二药配伍使用，可以起到改善局部症状，以达到治愈局部皮损的目的。
参 考 文 献
[1]上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[s].上海：上海中医药大学出版社，2003:339-340.
