一、坚定政治信念，永葆新时期共产党员的先进本色
多年来，该同志，始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，坚持党的基本理论、基本路线、基本纲领不动摇，在政治上、思想上、行动上与上级领导部门保持一致，坚定政治信念，立志做一名新时期人民满意的好医生。该同志永葆新时期共产党员的先进本色，公道正派，以诚待人，以理服人，始终保持朝气蓬勃、奋发进取的良好工作局面，完成了上级领导所下达布置的各项工作任务并取得优异成绩。
二、加强学习，努力提高自身素质
该同志是一个喜欢学习的人，除了学习党的理论知识和国家方针政策外，重点是学习医务知识，努力提高自身素质。他刻苦钻研本专业知识技能，不断运用新技术，开展新治疗为患者服务。他撰写的“曲安奈德联合异维A酸治疗囊肿性痤疮疗效观察”一文在皮肤病性病杂志刊登，“外用溃疡散联合氦氖激光治疗小腿静脉曲张性溃疡临床疗效观察”一文，发表在中国皮肤性病学杂志2007年第三期，并在中国皮肤科医师大会上交流，获得了好评。
三、爱岗敬业，平凡岗位显风采
该同志虽已是疾控中心副主任，但仍坚持在门诊医疗、预防一线。他爱岗敬业，时刻牢记自己的使命，忠实履行职责，关爱患者，尊重患者，全身心地替患者着想，千方百计治好患者的病，获得了患者的众口称赞，在平凡的岗位上显示靓丽风采。该同志严格执行法律法规，合理用药，合理收费，力求以最经济，最实惠的治疗方案达到最佳效果。他在业务上虚心向老同志学习，同时又指导年轻同志业务的成长，在业务上起到传帮带的作用。为此，他多次在年度考核中受到省市领导表扬。
护生认为在皮肤科实习的最好时机大部分护生认为在实习中期比较好,其主要原因为在其他科室打下一定基础,对皮肤科需要的护理技能比较容易学握。认为实习早期在皮肤科比较好的5例,占3.97%;实习中期在皮肤科比较好的86例,占68.25%;实习末期在皮肤科比较好的35例,占27.78%。
护生认为在皮肤科实习的时间大部分的护生认为实习时间最多为2~3周。其中认为实习时间最好1周5例,占3.97%;认为最好2~3周86例,占68.25%;认为最好4周的35例,占27•78%。
皮肤科是一门专业性很强的学科。而现有的护理学教材上皮肤科课程设置的内容已远远不能满足现代护理教学需要。而且很多护生认为皮肤病具传染性,有些皮肤病显得又脏又臭,初到临床不敢接触病人。在调查中不喜欢皮肤科工作的占大多数且都是女护生,以中专学历居多。在问卷中不喜欢在皮肤科实习或工作的主要原因是:反感性病并担心被感染,故绝大部分护生不喜欢去皮肤科实习。
针对上述情况,我们采取了一些方法,提高了带教水平,2011年的带教学生普遍反映效果很好。首先是爱岗敬业的教育,对于还未从事护士工作的护生来讲,我们从职业道德方面加强了教育,坚定护生对护理事业的热爱和有奉献精神,对患者必须有高度的同情心,这是护生到我们科室后的第1d的教育内容并贯穿了整个实习过程中;其次要打消护生对性病认识的误区。性传播疾病,绝大多数患者被确诊后心理变化十分复杂,表现为不同程度紧张、焦虑、恐惧和自卑心理[2]。中专学历的护生年龄大多在20岁以下,学校的皮肤科护理课程又少于本科及大专,知识的深度相对低,故不喜欢在皮肤科实习或工作的护生中专学历居多可以理解;另外要求大家对皮肤病患者要更具有同情心和责任感,很多患者因患上性病已经很自卑,有些皮肤病患者因为病变影响了外观情绪也很低落,我们要在心理护理上多下功夫,对患者做到耐心细致的心理护理及健康宣教、消除心理障碍才能更好的配合治疗护理;再则要想办法激发护生学习的积极性,皮肤科工作内容繁杂、操作多,有些操作又带有刺激性,迎合了年轻人争强好胜心理以及好奇心。皮肤科的护士一般都可以熟练掌握微波治疗所使用的波长、时间、功率、频率,激光一般的使用方法,熟悉中草药外敷的使用及注意事项,凡是操作我们带上护生,有些病例可以让护生当助手,这样对于提高护生学习的积极性起到了促进作用。
皮肤科只有通过实习,护生才有条件接触到大量的病例以及护理的方法,才有可能在较短的时间内学习和掌握较多的课堂教学范围以外的常见皮肤病护理以及相关技能的操作,通过亲眼观察各种疾病以及每个患者皮损的不同特征,才能获得对疾病的直观认识,才能进一步强化基础理论知识。对基础护理知识、理论、技能的运用,基本上能结合临床实际的接近半数,以高学历者居多,而且在问卷中认为能理论联系实际的护理主要是消毒、隔离、感染的防控等方面,这也很符合实际,皮肤科很多疾病不具有传染性,外用和局部用药或治疗很多,有些操作在其他科室看不到,如激光、微波等操作。但性病具有传染性。所以基础护理的知识很多时候用的相对少如输液、注射等,另外对消毒隔离技术要求的格外严格。在这方面中专学历的护生对皮肤科的特点及接受程度不如高学历护生,高学历的护生喜欢高端仪器设备的使用,对仪器设备上的外文也很感兴趣,这些也在情理之中。
实习中期想到皮肤科实习的护生占大多数,高等学历的护生占多数。可能与护生先到其他科室实习,已经见到了许多疾病,再去皮肤科有些技能运用起来比较自如,会发挥的更好有关;皮肤科实习的内容与大多数科室不尽相同,有些操作其他科室又不具备,很多护理知识技能的实习是重复的,护生在经过了一些科室实习后,对皮肤科就有一定的新鲜感、有学习的兴趣;想先去急诊科实习的对皮肤科的工作可能是误解,认为操作少,没有学习的内容,不能锻炼人;想在实习后期到皮肤科实习的护生认为已经在大科室轮转过,再到皮肤科就会很容易,而且在实习后期很多护生急于找工作,皮肤科不实习也可以,这种想法尤其是中专生,是要不得的,在这个方面我们经常与学校联系,也想通过我们的反馈提高学校的教学质量。
[关键词] 皮肤性病学；多媒体教学； 计算机辅助教学平台；标准化病人
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（a）-0119-03
Research on clinical teaching mode of Dermatology and venereology
FENG Jin'ge1 ZHOU Shu1 ZHU Yun2 ZHU Wei2
1.Department of Dermatology， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China； 2.Department of Dermatology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] Dermatology and venereology is one of teaching courses in medical colleges. Clinical teaching purpose will train medical students to get the basic clinical knowledge， basic skills and basic clinical thinking ability and help them to change the role from medical students to dermatologist. Because of subject characteristics of strong practicality of Dermatology and venereology， the skin lesions of different diseases are difficult to understand when only through the literal description. Traditional clinical teaching model is difficult to adapt to the needs of dermatolgical students. This paper aims to explore dermatology new model of multimedia technology， computer-assisted learning， standardized patient and ederm online curriculum teaching and arouse the enthusiasm and autonomy of medical students， enhance the responsibility of students as doctors， stimulate students' interest and to improve teaching effectiveness and to cultivate professional dermatologist.
[Key words] Dermatology and venereology； Multimedia teaching； Computer-assisted learning； Standardized patient
众所周知，学校考试科目直接影响学生的学习态度和积极性，在医学院校中这一现象也普遍存在。皮肤科学是医学院校教学课程之一，但因不是主要考试科目，医学生并不重视该专业的学习和临床实习，因而对皮肤科疾病的认识仅仅是教科书上的理论知识，有的学生甚至不认识很多常见的皮肤科疾病[1]。但是，在临床就诊人群中，皮肤病患者比例达14.8%[2]。因此，寻找一种能激发学生学习皮肤科兴趣，引导学生熟练掌握皮肤科专业知识和临床技能的一种教学模式至关重要。
1 多媒体教学在医学教学中的应用
皮肤疾病多表现于体表，形态多样。传统皮肤科教学多以文字抽象描述皮肤皮疹，使学生对内容理解困难。而引入多媒体教学模式，可使授课内容动静结合、声形并茂，把抽象的理论知识转化为形象具体的立体图片，这样可以激发起学生对皮肤科专业内容的感性认识，在优化的环境中获得知识和信息。好的多媒体课件应该集图、文、声、像为一体，以动漫为表现形式，配以音乐和解说[3]。因此，课件制作要具有一定的趣味性，要画面清晰，动画连续，色彩逼真，文字醒目，操作简单、快捷，可重复播放，快慢适度。要具有较高艺术性，文字与插图要大小适中，内容要简明扼要。色彩要不平不乱，应利于明确概念、突出重点和体现思路。文字要清楚秀丽，整个屏幕或整块黑板章法考究，使人赏心悦目，给学生以美的享受。要体现出空间美、层次美、色彩美。这样可以充分调动学生的求知欲望和学习的积极性，加深学生对课本知识的理解和记忆，提高学生全面掌握皮肤科专业知识的水平。在多媒体教学实践中，教师预先设置教学内容，制作好文稿和图像，在上课时进行演示，这样可以大大节省板书、板画时间，可以在有限的时间内讲述更多的内容，使学生在相同的时间内获得更多的知识。教学内容可以回放和重复，方便的把需要对比的内容呈现在同一窗口下。例如，对皮肤基本损害的文字描述比较抽象，使学生难于区分，如果把这部分内容以图文的形式加以分析讲解，学生则更容易掌握。此外，多媒体课件是数字化的教学资料，可以根据教学的不同需求随时进行修改，能更方便地添加皮肤科专业最新研究进展、治疗方法等内容。与传统的教学形式相比，多媒体教学形式能够实现学生、计算机及教师之间的多项交流互动，调动起师生双方的积极性，提高教学效果，从而使学生能更快、更多地掌握基础理论知识，并节约更多时间进行课外学习、实践。多媒体技术在一定程度上提高了皮肤科教学的效果，但过分依赖多媒体课件会忽视教师在教学中的主导地位，忽视与学生的交流，忽略学生思维的时间停顿，导致学生只能眼睛跟着屏幕走而无时间理解，丧失了思维的主动性。因此，在医学教学过程中应更优化合理的应用多媒体教学系统，以提高临床教学水平。
2 计算机辅助教学平台的应用
近年来，计算机辅助教学平台（computer-assisted learning，CAL）已在皮肤科教学中开始应用。在皮肤科专业传统教学中，只是强调了教师课堂教学过程的主导地位，而忽略了学生课外专业学习能力的锻炼和培养。CAL这一平台恰恰满足了医学生个性化的需求，在知识获取上具有更强的优势，已在皮肤临床教学、专业学科讲座、典型病例分析和学期考试中广泛应用[4]。虽然CAL不能像皮肤专业讲座一样，可以就相关问题与专家进行实时反馈和互动交流，但它对皮肤科教学和医学生的临床学习具有明显促进作用[5]。若CAL与医学生临床见习和实习过程相结合会取得更佳的学习效果。首都医科大学宣武医院皮肤科已建立了皮肤科精品课程平台，设置了皮肤病总论、病毒性皮肤疾病、细菌性皮肤疾病、真菌性皮肤疾病、寄生虫及昆虫性皮肤疾病、皮炎和湿疹荨麻疹类皮肤疾病、药疹红斑鳞屑类皮肤病瘙痒性皮肤疾病、性传播疾病8个模块，学生可随时登陆进行网络学习。皮肤科课程在线学习可以增加医学生的学习机会，提高医学生的学习效果，应在皮肤科临床教学中广泛应用。
3 综合思维和比较思维能力的培养
在皮肤科教学中，应用多媒体辅助教学的同时，也应加强医学生思维能力和比较分析能力的培养。在皮肤科临床教学中常出现老师一人滔滔不绝的讲授课程，而很少与学生交流互动。这样不仅使课堂气氛沉闷，而且教学效果也不理想。但是，在课堂教学前通过网络或其他途径向学生提供与教材章节内容相关的具有一定代表性或较典型的病例摘要，并提供相关参考书籍及专业网站，让学生课前预习教材内容、查阅参考书籍及网络资料，提出自己的见解；在课堂上教师结合病例，精讲重点、难点和疑点，这样能更充分发挥学生的学习能动性和创造力。疾病的临床表现、诊断，特别是鉴别诊断是培养学生临床思维的最重要内容，可让学生提出需要鉴别的疾病及鉴别要点，并结合预先提出的问题组织课堂讨论。在病例讨论中，教师应诱导学生自行思考，从疾病的临床表现反向推论疾病的病因，充分调动学生的思考能力。在课后及时安排临床见习，保证学生在课后能及时看到典型病例，使学生能将理论知识与临床及时结合[6]。在临床见习和实习过程中，详细向学生讲授临床典型病例，诊治疾病时应当遵循的思维方式，以培养学生的临床思维能力，使学生不但知道疾病的临床表现，而且知道疾病为什么会有这样或那样的临床表现，从而增强其对临床疾病的理解，避免学生死记硬背。
4 标准化患者的临床应用
近年来患者自我保护意识的逐渐增强，许多患者及家属不愿意或拒绝接受医学生问诊、查体，尤其是皮肤科患者隐私部位查体，这样会明显减少医学生临床学习和实践的机会，而丧失学生见习、实习的真正意义。当采用标准化患者（standardized patient，SP）时可以最大限度地模拟实际诊疗过程，以评估学生的临床能力。在临床实践中，多名学生可以对同一名SP进行相同或不同的问诊、查体。同时，SP还可以弥补少见病及季节性较强疾病在临床实践中缺乏的难题[7-8]。根据不同的临床教学要求，SP可随时充当相关疾病的角色，使医学生能够在早期得到相应病例的临床实践训练，及时巩固加深对这些疾病的理解和掌握。此外，应用SP教学还可以充分调动学生的参与意识，使他们在诊疗过程中更加自信。在缺乏SP的教学医院，可以培训在校的医学生或低年资住院医师充当患者角色，使他们从中更全面学习疾病的发生、发展及转归，消除他们对于某些疾病的恐惧，从而在以后的医疗过程中能更好地完成临床诊疗工作。
5 网络在线学习的临床应用
随着信息时代的到来，医学生和临床皮肤科医生的网络使用率逐渐增加。在线学习的方式可以方便地获得最新的皮肤科专业知识和科研究成果，同时网络学习过程可以加强作者与学生之间的互动和反馈。93%的医学生支持皮肤科专业增加在线教学课程[9]。美国皮肤病学会（American Academy of Dermatology，AAD）[10]开发了一套专门用于辅助课堂教学，提供互动、交流的网络教学平台。AAD教学核心课程是在医学生进入临床前，接受平均10 h的皮肤科学临床指导。因此，在医学教学中使用AAD平台是十分可行和必要的。使用标准化的案例制作课程模块，并通过皮肤科医生同行评审。完整的课程是免费提供的AAD World Wide Web站点。要求每天复习1～2个模块，20～40 min之间完成一个。皮肤科课程在线学习可以增加医学生的学习机会，提高医学生的学习效果。这种教学方法在皮肤科临床教学中的效果明显优于传统的教学方法，主要表现为可以自由选择学习时间和地点，可根据自身需要随时调整学习内容。参加在线课程学习的医学生在皮肤科专业知识和临床诊断水平上都获得了满意的效果[11]。
总之，培养具有较高医学知识、实践能力和职业素质的医学临床人才是高等医学教育的核心。医学生的理论知识学习和临床教学实习是教学中不可缺少的重要环节，是将来进入医疗工作的第一步。皮肤性病科理论知识和临床实习涉及面广。因此，努力提高医学生临床教学质量，强化临床教学意识，调动医学生对临床学习的积极性，改善教师授课效果是对皮肤性病学临床教学的有益尝试。
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大家总是欣羡那些细致嫩滑的白皙皮肤，其实只要对肌肤构造原理了如指掌，你也可以调理出光感白皙的亮丽美肤。
皮肤的颜色由褐色的黑素、黄色的胡萝卜素、红色的氧合血红蛋白和蓝色的还氧血红蛋白四种生物色素构成，其中胡萝卜素为外源性色素，人体自身不能合成，其余3种为内源性色素，由机体合成。黑素分布于表皮，血红蛋白位于真皮。黑素是由黑色素细胞产生，是皮肤颜色的主要决定因素。
探秘黑色素
黑色素的生成与酪氨酸酶的活性成正比，酪氨酸酶活性越高，生成的黑色素就越多。
UV是黑素细胞制造黑素的动力，能激活黑素细胞，290～380nm的UV激活酪氨酸酶活性的能力最强，可以促进黑素小体的生成。黑素本身是可以阻挡紫外线对人体皮肤伤害的，当人体接受到UV的讯息后，促使中枢神经告知脑下垂体命令黑色素分泌大量的黑素，保护细胞不受伤害，但在黑素分泌、支出不平衡时，来不及代谢出体外就会造成肌肤表层的黑色素沉积。
内分泌失调对黑色素的生成具有一定影响，正常状态下内分泌腺所分泌的激素在体内保持平衡状态，而当这种平衡受到破坏时就会引起美容及皮肤问题。同时，当肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、性腺等腺体分泌的激素失衡时，亦会导致色素分泌增多、紊乱，造成表皮色素沉积。
酪氨酸酶是黑素合成的起始物，抑制其活性即可减少黑色素的最终生成。研究发现，只有当酪氨酸酶与钙离子结合后才会活化，即要激活酪氨酸酶，必须要有钙离子的输入。因此，干扰钙离子的输入就可解除黑素体内酪氨酸酶的激活作用。
色素沉着小情报
皮肤表面斑点的形成与遗传因素、内分泌状况、肝胆功能、妇科机能、日晒情况及选用的护肤品等因素息息相关。其形成机理虽复杂，可能在任何类型的肌肤上发生，但色素的代谢途径是相同的，主要有：随着角质形成细胞的成熟与角质层一起脱落；进入真皮层被吞噬细胞吞噬；直接被溶酶体降解；进入真皮毛细血管，随着血液循环至肾脏被代谢出体外。
黑素从表皮的基底层生成，正常状态下会随着成熟的角质形成细胞一起被脱落、代谢。但如果受到强烈紫外线照射、内分泌失调等因素影响，造成黑色素分泌与代谢不平衡，使黑色素的代谢途径受到阻碍时，便会出现表层的过度聚集。
皮肤免疫系统：皮肤呵护自卫军
皮肤的免疫系统在为皮肤提供免疫监视和保护功能的同时，又不影响各自的生理功能。皮肤的免疫系统具有对新的皮肤抗原进行识别和应答、对已接触过的抗原体进行免疫应答、防止对非致病性皮肤抗原产生有害的免疫应答等功能。
侵入皮肤的细菌和抗原镜角质形成细胞和朗格汉斯细胞等抗原呈递细胞的降解、加工，由T淋巴细胞识别，接触到抗原的T淋巴细胞活化、增值，就会分泌多种细胞因子发挥免疫防御功能，活化的T淋巴细胞进入局部淋巴结后，将抗原呈递给B淋巴细胞，使B淋巴细胞活化、增殖并产生特异免疫球蛋白，启动免疫应答。
非特异性免疫功能
处于机体最外层的角质形成细胞，会首先作为屏障防止外部抗原的侵入，同时角质形成细胞具有抗原吞噬能力。巨噬细胞和粒细胞为皮肤内主要的吞噬细胞，它们可以吞噬细菌和抗原，起到非特异免疫功能，不给黑色素侵袭机会。
特异免疫功能
发挥特异免疫功能的细胞有：具有呈递抗原功能的角质形成细胞、朗格汉斯细胞(LC、位于表皮基底层呈树枝状非色素性的细胞，占表皮细胞总数的3％～8％。它们的功能主要是参与和控制角质形成细胞的角化过程：同时也是免疫系统中的重要成员，尤其在表皮中能摄入、处理和呈递抗原，控制淋巴细胞迁移，并在淋巴T淋巴细胞的成熟过程中有一定作用。
皮肤深层淋巴结T细胞中充当信使的吞噬细胞系统(MPS)，是由具备吞噬功能的巨噬细胞系列、特殊细胞组成，在它们的细胞活性中，最重要的是吞噬作用，它们比单纯的清道夫作用大得多，巨噬细胞合成和分泌的50种左右的物质赋予它们不同的功能
1 抗微生物防线，特别针对病原体等；
2 衰老或死亡细胞的清除；
3 免疫反应，处理和呈递抗原、迟发变态反应等。
发挥免疫功能的T淋巴细胞(正常人皮肤中存在大量T淋巴细胞，约40亿，90％以上局限于真皮血管周围)主要分布在真皮毛细血管细胞周围。淋巴细胞中只有T淋巴细胞能再循环至皮肤器官，并成为皮肤内发挥特异性免疫功能的主要细胞。
关键词 医院感染 现患率 感染部位 感染控制
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.413
开展医院感染现患率调查即可以了解医院感染高发科室、部位、感染危险因素、存在的主要问题，又可以对医院感染控制的效果进行客观评价，增强医务人员医院感染控制意识，为进一步制定医院感染控制措施提供依据，达到有效控制医院感染，降低医院感染发病率的目的。因此，2010年7月14日进行了该年度的医院感染现患率调查，现报告如下。
资料与方法
2010年7月14日0:00～24:00所有住院患者，包括7月14日出院的患者，但不包括7月14日新入院患者。
调查方法：院感办负责整个调查的实施工作，分内科系统和外科系统两个组，每组负责60～80张床位，每组调查人员包括1名感染控制专职人员(专职人员不够，培训1名科室监控员)和2名医生组成。调查前1周向各科室发出通知，说明调查目的，要求各科完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。并由院感办对参与调查的检测医生进行统一培训，培训内容为卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》、调查方法、调查表项目的填写。采取床旁调查和病历调查相结合的方法进行调查，填写完成的调查表由院感办统一进行资料整理和统计工作。
结 果
一般情况：本次应调查住院患者126例，实际调查124例，实查率98.4%。其中男60例，女64例；年龄0～83岁，平均40.1岁，3例患者发生医院感染3例次，医院感染现患率2.42%，无单一患者多部位感染病例。
科室医院感染情况：本次调查发生医院感染的科室为儿科5.55%，内二科5.26%，外一科3.85%，见表1。
医院感染部位构成：3例次医院感染中，感染部位构成是手术切口、皮肤、上呼吸道各33.3%。
抗菌药物使用情况：本次调查的124例患者中，使用抗菌药物92例，抗菌药物使用率74.2%，其中治疗用药44例(47.82%)，预防性用药18例(19.56%)，治疗+预防性用药32例(34.78%)；单一用药73例(79.35%)，二联用药18例(19.56%)，三联及以上用药1例(11.11%)。治疗性应用抗菌药物无1例送细菌培养。
讨 论
医院感染现患率：本次调查结果显示，该院表浅手术切口、皮肤、上呼吸道感染发生率较高。与日常监测结果基本一致，但本次调查医院感染现患率2.42%，而日常监测医院感染率1.26%，高于日常监测结果。主要原因是现患率调查采取床旁调查与住院病历调查相结合的方法，弥补了医师病程记录不祥，漏报等缺陷。可提醒临床医师应提高对医院感染的认识，完善检查，及时上报院感病例。同时也证明，横断面调查现患率比回顾性调查结果更为可靠，值得在各级医院推广。
医院感染部位：本次调查中，医院感染分别发生在表浅切口、上呼吸道、皮肤。发生切口感染的原因主要有患者因素、工作人员和医院环境等；医院内呼吸道感染具有地方性、流行性的特点，导致呼吸道感染的原因有环境和空气污染、患者间的交叉感染、侵入性操作等；导致皮肤感染原因有皮肤感染的患者和医务人员接触感染、皮肤表面的正常菌群受到损害导致病菌定植、皮肤表面产生及传播抗生素耐药菌株，加之本次调查皮肤感染者是新生儿，与新生儿皮肤娇嫩、抵抗力低下有一定关系。
抗菌药物使用情况：调查当日抗菌药物使用率74.2%，以治疗用药47.82%和单一用药79.35%为主，当日抗菌药物使用率明显低于日常监测的抗菌药物使用率(82.9%)，这与院感办提前通知进行现患率调查有关。抗菌药物使用率高应当引起全院医务人员高度重视，为此采取了以下措施：①安排专人从事临床药师工作，监督指导抗菌药物合理使用；②做好医院感染知识和抗菌药物合理使用知识的培训；③严格执行无菌技术操作规程；④严格掌握抗感染药物应用指征，鼓励医师根据药敏试验结果应用抗菌药物；⑤对使用率高的抗菌药物实行停三限三和使用抗菌药物排位在前3位的医师定期通报。经采取上述措施结合今年卫生行政部门的专项行动，目前抗菌药物使用率已由82.9%下降至69%，管理成效显著。[HT][FL）]
受人尊重，建立绝对威信。只有自己努力不断地塑造一个高素质、高能力的护士长形象，在科主任负责制下的护士长，才能真正做到有职、有责、有位。
参考文献
【关键词】专科护士；多形红斑；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0242-02
随着护理专科化的发展，专科护士在加快专科化、提高护理质量、降低医疗费用等方面起着重要的作用〖1〗。我院护理部自2008年起相继成立了急救、ICU、手术室、癌症、瘘口、感染控制、心理咨询等多个领域以专科护士为成员的专科护理小组。护理临床实践中，在提高专科护理质量、增加患者满意度、减少护理不良事件的发生等方面取得了一定的成效。2011年5月，皮肤科收治了一例重症多形红斑的患者，通过专科护理小组的一系列护理干预措施，取得满意效果。现报告如下：
1 病例介绍
患者，女，24岁，2011年5月9日11:00因“全身红斑、瘙痒8天，起水痘2天”入住我科。患者既往身体健康，10天前有油漆接触史，8天前双上肢、颜面部出现红斑、瘙痒，在当地皮防所治疗，2天前瘙痒加重、红斑增多，并起水疱、大疱，感到皮肤灼痛，今晨出现血尿。入院时查体：T38℃，P120次/分，R25次/分，Bp120/90mmlg，双眼球结膜充血，唇、口腔内多个糜烂面，头面、躯干、双上肢见大片水肿性红斑、水疱、大疱，疱液清，尼氏征阴性，间有少量正常皮肤，双下肢散在水肿性红斑，部分融合成片。心电图：1、窦性心动过速；2、ST－T波改变。尿检：隐血2+。疱液细菌培养+药敏结果：对丁胺卡那、头孢噻肟敏感的表皮葡萄球菌。诊断：重症型多形红斑。
2 治疗
首先去除可疑病因，停用可疑致敏药物，控制感染；其次进行对症治疗以减轻症状，缩短病程。常用抗组胺类药物、钙剂、维生素C和皮质类固醇激素治疗，并加强护理，保持水、电解质平衡，增加营养，选择适当抗生素预防和控制继发感染等〖2〗。其中，遵医嘱及早给予足量皮质类固醇激素，对控制病情非常关键，这就要求保证静脉通路的通畅。而患者全身皮肤粘膜广泛损害，常见的浅表静脉处皮肤多累及。护士操作时在皮肤上扎止血带，患者感到疼痛难忍，并直接导致局部表皮剥脱，加重了皮损。随即用棉垫包裹皮肤再扎止血带或用手指按在静脉回心端，使静脉充盈进行穿刺。因皮肤水肿样改变，回流不畅，暴露出的静脉多细、脆，输液过程中几次发生液体渗漏。5月10日，患者T38.6℃，颈部、双上肢出现新的大疱，躯干部、双下肢出现新的红斑，双足出现水疱。浅表静脉输液更加困难，药物治疗不能保证；病变范围广，皮损严重，病情继续进展，患者产生痛苦、悲观、忧虑、烦燥、恐惧等情绪，对治疗失去信心；口腔溃疡、疼痛不愿进食；身体抵抗力下降，易引起全身感染等多重因素，对临床治疗、护理提出更高的需求，科室立即上报护理部，各专科护理小组介入干预。
3 护理
3.1 心理咨询小组做好心理护理:心理咨询师运用沟通技巧，以热情的态度、温和的语言、丰富的专业内涵、高度的责任心和同情心去关心患者，使其在心理上获得安全感、亲切感，迅速了解了患者的心理状态，把握时机进行心理疏导：患者、家属不了解本病的基本知识、预后，即为其讲解疾病的发展、治疗、药物的作用、转归；患者因皮损严重，不良的感官刺激，唯恐留下后遗症，身体有异味，恐遭家属嫌弃等，就通过一些文字资料、图片进行本病相关的病理、临床表现、护理配合的健康教育，并介绍治疗效果好的病例。一方面争取家属对患者的理解、支持、关爱；另一方面鼓励患者面对现实，正确认识、对待疾病，消除不良情绪，以最佳的心理状态接受治疗。
3.2 静脉治疗小组保障静脉药物治疗:静脉治疗小组经现场评估，由于患者头颈部、躯干、四肢皮损严重，不宜作上肢PICC、锁骨下静脉置管，见两侧腹股沟区散在皮损，相对较轻，有穿刺点。取右侧腹股沟股静脉置入中心静脉导管，连接输液器输入药物。为避免穿刺部位感染，皮损加重，不用贴膜直接固定，先在导管下垫无菌纱块，用胶布将导管固定在纱布上〖3〗，进针处无菌纱块覆盖后固定，每天均进行导管维护，观察穿刺局部皮肤状况。
3.3 感染控制小组严格执行消毒隔离制度:加强对皮肤、粘膜的护理是治疗本病的一个重要环节。
3.3.1 对患者采取暴露疗法，实行保护性隔离。置患者于单人间，室温保持在28－30℃，病房的空气、地面、设施、用品均经消毒处理，限制探视人员的时间、人数，进入病室必须穿隔离衣、戴口罩。每3天对病室的空气、物体表面、疱液、脓性分泌物的糜烂面分别采样，进行细菌培养。根据检验结果合理选用抗生素，指导日常感控行为。
3.3.2 加强皮肤的护理，定时翻身，避免局部长时间受压，造成皮肤损害。皮损的处理严格无菌技术操作：对张力较大的水疱，可抽吸疱液，操作时动作轻柔，以免损伤基底层；渗出较多的创面，外涂炉甘石洗剂，6－8次/日；破溃的大疱所致的表皮剥脱面，剪去坏死表皮组织；糜烂创面用生理盐水冲洗后外擦百多邦软膏以抗感染；创面愈合、脱屑多时，不得强行撕脱痂皮，及时更换经消毒处理后的床单、被服，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。
3.3.3 加强眼部、口腔、外阴皮肤粘膜的护理。对患者、家属进行医院感染相关知识的健康教育，使之充分认识到做好感染控制对疾病康复的积极推动作用，增加对治疗、护理的配合度，并使患者提高自我护理的能力。接触身体的衣物、毛巾等用品均要消毒，接触自身不同部位前后要洗手。眼部及时清除分泌物，滴托百士眼药水；口腔粘膜保持清洁、湿润、无异味；外清洁、干燥，有粘膜损害时，剪去，每次便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴10－15分钟。
3.3.4 医务人员的手污染是导致细菌传播的主要途径，有资料统计〖4〗，物体表面的细菌、病毒与手接触，在25min后即可检测到。所以，医务人员应正确掌握消毒隔离技术，控制医院内感染。
3.4 膳食营养小组的饮食护理。营养师根据患者的病情、皮损的程度、渗出液量、静脉补液量、尿量、饮食爱好、生活习惯及病程发展的不同阶段量身订制流质、半流质的饮食食谱，逐渐过渡到普食。禁食海鲜、辛辣刺激性食物。海鲜易引起皮肤过敏，导致病情加重；辛辣刺激性食物可使皮肤过多分泌汗液，不符合皮肤保持干燥的要求，影响治疗。鼓励患者多食新鲜的蔬菜、水果，摄入足量的维生素，并与医师协商，静脉补充核黄素，以利创面修复。
3.5 皮肤病资深护士提供全程优质的责任制护理。结合现阶段全国卫生系统推行的优质护理服务的工作模式，由在皮肤病护理方面专业能力强、护理技术精湛、临床经验丰富的护士担任患者的责任护士，全程参与患者从入院到出院的护理过程及出院后的随访、健康教育。其间，严密观察病情变化：有无新的皮损出现、粘膜受累，皮损有无感染征象、是否好转，疼痛的性质和程度，药物的疗效、副作用，患者的思想动态，监测生命体征等，掌握临床第一手资料，进行分析、判断，向医师、相应的专科护理小组反馈，建立患者与医生、专科护士沟通的桥梁，配合各项治疗、护理工作的开展，保证措施的落实。
3.6 质量监控小组的质量考评。质量监控小组按照各专科护理质量考核标准，在基础、环节和终末阶段对护理质量、护理效果进行动态评价和监测，针对存在的不足、问题提出整改措施，并跟踪反馈，不断完善措施，增强执行力，消除护理安全隐患，以期达到预期目标。
4 转归
5月18日，患者头面、颈部、躯干、双上肢见大片脱屑，脱落后皮肤正常或潮红，无皮肤破溃、糜烂，仅双下肢见散在红斑、压之褪色。在患者及家属要求下办理出院。出院医嘱：醋酸泼尼松片10mg Bid，盐酸赛庚啶片2mg Tid口服。患者3天后复诊，双下肢红斑消退，按医嘱逐渐减量醋酸泼尼松片，直至停药。责任护士分别于一周后、二周后随访，患者未再接触油漆类物质，未复发。
5 小结
多形红斑为急性皮肤炎症疾患，又称渗出性多形红斑，皮疹多形，表现为水肿性红斑、水疱、大疱、血疱和瘀斑等，广泛分布于身体各处，粘膜损害可累及口腔、鼻、咽、呼吸道、眼、尿道、等，患者可因严重毒血症、消化道出血、心肌炎、心包炎、肺水肿、肝、肾损害而死亡〖2〗。因此，采取积极有效的治疗、护理干预，及早控制皮肤损害，尽早使糜烂面得到愈合，避免出现严重并发症，是降低死亡率，提高治愈率的关键〖5〗。认为：遇到疑难、危、急、重症患者，本科室护理水平、技术能力要求不能满足临床需求时，应及早寻求上级技术支持，减少病人的痛苦，以免贻误抢救治疗时机，造成不可挽回的后果。通过专科护理小组的干预，充分利用专科护士在某一领域的知识、专长、技术为患者提供高质量护理，并对同业的护理人员提供专科领域的信息、建议，指导和帮助其他护理人员提高对患者的服务质量。同时，要加强本科室护理人员对专科疾病知识的学习、掌握，能对疾病的发生、发展、转归有一定的预见性，逐步培养在皮肤病护理领域具有较高水平和专长的专家型护士。
参考文献
[1] 吴渭虹,郑玲,陈欣怡,李素平.如何在管理活动体现护理专业的价值〖J〗.中华护理杂志,2002年04期
[2] 赵辩.临床皮肤病学〖M〗.2版.江苏:科学技术出版社,1992,657－659
[3] 王淑兰,金春玉,崔志强.等.19例天疱疮的临床观察与护理.延边大学医学学报,2003,26（3）:221－222
1 对职业道德的要求
作为美容主诊医师，要以提高医疗服务质量为中心，改善服务态度，尊重就诊者的生命价值，平等对待每一位美容就诊者。遵守执业医师法，在医疗工作中，以患者为中心，建立医务人员与患者双向性对等的新医学伦理。
2 对专业技术的要求
2．1重视对医学美容学、医学美学的认识，加强医学审美修养、增强医学审美创造力。
2．1．1医学美容学是以手术、药物、理化等医疗手段，纠正影响形体与容貌美的身体缺陷，是增进人体美的健全的美容学分支，也是现代医学的重要组成部分。从医学角度分类，医学美容学包括：美容整形外科、美容皮肤科、美容牙科等，从美容学角度可分为外科美容、皮肤美容、口腔美容、药物美容、理化美容及中医美容等。医学美容多为治疗性美容，专业性强，而医学人体美是以人健康为基础的现实人体美，以形式美作为指导，以人体测量学、解剖学为基础，注重人体美的定量研究。
2．1．2医学美学是医学和美学交叉结合而形成的一门新型学科，是美学原理在医学领域的运用。包括：一切医疗活动中的美及美感问题，美容医学的人体美及有关美学问题和医学科学美。
2．1．3医学美重视与自然美、社会美、艺术美的和谐统一。医学美与社会美关系密切，因为医务人员人格与形象美是社会美的一部分，医学服务的救死扶伤、防病治病的最低要求的职业道德规范体现了社会美，医学实践对人体美所创造的效果增加了社会美。医疗活动对患者身体缺陷进行医学矫正，从而患者心理上也得到调理。医学美出现的艺术美的客观体现更好地使医学美具备医学科学美、技艺美、服务美、环境美。
2．1．4了解医学审美有关内容：医学审美是指人类在医学科学体系及其完成活动的发展过程中逐步积累和不断形成发展起来的审美情感，思想观点受哲学、政治、伦理等影响，在物质美学上受医学实践活动水平的制约和影响，是离不开医学对人体生命运动美的反映。树立科学的审美观及良好健康高尚的医学审美趣味，高度发展的医学审美感以及尺度感，善于理解医学审美客体的特征和品格，使审美趣味与审美客体达到客观审美价值的相符。
2．1．5培养医学审美能力，包括医学审美自学能力、思维能力、表达能力、审美处理和操作能力、科学研究能力，提升医学审美价值，以达至善至美的医学审美理想。
2．2临床医疗技术的要求
2．2．1掌握皮肤医学美容学等相关知识：保持和恢复红润、光滑、柔软富有弹性的皮肤，是医学美容和皮肤保健美容临床和科研重要课题。熟练掌握皮肤毛发美容护理、皮肤老化、化妆品的应用相关知识是基础等。加强皮肤病专业知识，掌握皮肤结构功能，病理免疫、生化、诊断、防治的学习。
2．2．2掌握与皮肤美学密切相关皮肤疾病的诊治。
3加强医师对医疗风险防范的学习
【关键词】5.5号头皮针 老年患者 静脉输液
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）2-0446-01
静脉输液是临床护理工作中最常用最基础的技术操作。据调查，目前临床中住院患者的输液率为98%，门诊患者的输液率为14%[1]。静脉输液时成人一般常用7号头皮针。但老年患者的皮肤组织松弛，静脉血管因管壁增厚导致官腔缩小，管壁变硬变脆，血管易于滑动导致输液困难，且老年患者伴有多种基础疾病也会大大增加静脉穿刺的难度[2]。2013年4-7月，我中心康复部对150例住院老年患者采用5.5号头皮针进行静脉输液，与7号头皮针对比，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年4-7月期间在本中心康复部的住院老年患者，共150例，男67例，女83例，年龄60-87岁，平均年龄68.7岁。共静脉穿刺300次。所选患者除外水肿、循环衰竭及危重患者，意识清楚，无感觉障碍，语言表达清晰，能正确回答问题，均知情同意。输液器采用四川康宁医用器材有限公司生产的一次性使用袋式输液器（自带5.5号和7号头皮针）。
1.2方法
1.2.1操作方法 采用自身对照法。由同一名技术操作熟练的护师在2d内对150例老年患者分别使用7号和5.5号头皮针进行静脉输液。穿刺静脉均选择手背静脉，从远心端至近心端依次选择血管。
1.2.2穿刺方法 常规消毒皮肤，嘱患者手部放松，操作者左手握其手指将手部皮肤绷紧并固定穿刺静脉，右手拇指、食指、中指分别持针柄的前后两侧面及下面，针尖斜面向上，针头与皮肤成15°-30°自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向滑行刺入静脉，见回血，可再沿静脉走行进针少许[3]。
1.3 评价指标
1.3.1 一次穿刺成功率 ：一针见血，无退针、无渗漏、无肿胀为成功[4]。
1.3.2 疼痛 采用文字描述评分法[5]：把疼痛分为5级：0级：无痛，1级：微痛，2级：中度疼痛，3级：重度疼痛，4级：剧痛，不能忍受。患者按照自身疼痛程度选择合适的描述。
1.4 统计学方法：采用SPSS12.5统计软件分析，计数资料检验采用χ2检验， p0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2两组患者一次穿刺成功率比较 见表1。
表1 两组患者一次穿刺成功率比较（n）
3 讨论
3.1 5.5号头皮针可提高一次穿刺成功率。老年患者皮肤松弛，韧性增强，脂肪减少，血管浅易滑动，血管弹性降低，变脆变硬、硬化甚至钙化[6]。且老年患者经常反复住院输液，静脉破坏程度大。5.5号头皮针针尖细小，易于刺中血管，针梗短（内径0.55、长15），静脉选择范围大，特别是短小、弯曲的静脉，5.5号头皮针能够较好的掌握进针的角度和深度，不易穿透血管壁，可显著提高一次穿刺成功率。选用直径相对细的5.5号头皮针穿刺不仅可以提高穿刺成功率而且对血管损伤小，有利于血管的保护，较好地提高了同一血管的再次使用率及是使用寿命[7]。由表1可知5.5号头皮针一次穿刺成功率更高。
3.2 5.5号头皮针减轻患者的穿刺疼痛程度。皮肤与皮下组织含有丰富的感觉疼痛的游离神经末梢，外界任何的损伤性刺激均可引起疼痛。疼痛感觉强度不仅取决于刺激强度，而且与刺激作用的时间，作用面积有关[8]。5.5号头皮针针尖细小，与表皮接触面积少，刺进皮肤阻力小，容易穿刺，且对皮肤刺激小，疼痛较轻。由表2可知两组患者穿刺疼痛程度比较，差异有统计学意义（P0.05）。
本中心康复部住院老年患者应用5.5号头皮针进行静脉输液，能提高一次穿刺成功率，减轻患者的穿刺疼痛，更好的保护患者的静脉血管，减少由于输液造成的护患纠纷，对提高住院老年患者静脉输液质量具有积极意义，值得临床推广应用。
参考文献
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[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：347.
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[6]文学敏.老年患者静脉穿刺技巧[J].临床护理杂志，2005，4（3）：56.
