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股权代码 102064
【关键词】哮喘持续状态；呼吸衰竭；治疗方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.12.009 文章编号：1004-7484（2013）-12-6839-01
哮喘的持续状态是指哮喘患者的哮喘发作时间在12小时以上，此时对哮喘的治疗非常困难，处理不当极易引发患者死亡。而在哮喘发作时，患者由于生理和代谢都会处在相对紊乱的状态下，伴发呼吸衰竭的可能性极高，也使患者死亡的可能性又提高了很多，所以正确地处理持续状态并发呼吸衰竭是提高此类疾病治愈率，降低死亡率的关键。本文通过回顾分析的方法对治疗哮喘并发呼吸衰竭的方法进行了探讨，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取自2011年3月至2012年3月间在我院治疗哮喘持续状态并发呼吸衰竭的患者共44例，其中男29例，女15例，年龄为18-67岁，平均为42.5±24.5岁。所有患者均参照相关诊断标准诊断为哮喘及呼吸衰竭。
1.2排除标准具有以下特征的患者并不列入本次研究当中，首先是患者并发有其他类型的严重肺部疾病，其次是患者并发有免疫功能低下、恶性肿瘤或是心功能不全及尿毒症等疾病。
1.3治疗方法对所有患者均采用综合治疗的方法进行处理，具体包括：一是对患者的循环和呼吸功能等进行监测，对患者的临床表现进行观察和记录；二是对诱使哮喘发作的原因进行治疗，对存在呼吸道感染的患者进行抗感染治疗；三是保持患者呼吸道的通畅，在为患者用支气管扩张剂的同时可进行甲强龙和氨茶碱的静脉输注，同时采用雾化吸入的治疗方式让患者吸入爱喘乐、舒喘灵等药物；四是为患者进行氧疗，纠正患者的低氧血症，其吸氧量应该维持在1-3L/min；五是为患者进行机械通气治疗，当呼吸衰竭发作时或患者陷入神志不清时应为患者连接器械进行通气治疗；六是调整患者电解质紊乱状态，患者在疾病发作时常会出现一定程度脱水症状，使患者呼吸道分泌物变粘稠阻碍呼吸道的呼吸通畅，因而要及时为患者纠正脱水症状，并缓解患者的酸中毒症状，维持电解质的平衡。
2结果
在本组研究中，44例患者其发病诱因分布如下，有17例患者因呼吸道感染而诱发哮喘伴呼吸衰竭，有8例患者因吸入了刺激性气体而诱发哮喘伴呼吸衰竭，有9例患者因气候变化而诱发哮喘伴呼吸衰竭，剩余的10例患者并无明显诱因。经诊断，有23例患者诊断为伴发Ⅰ型呼吸衰竭，有21例患者诊断为伴发Ⅱ型呼吸衰竭；44例患者中有4例患者出现器官功能严重受损的症状，有6例患者在发作时呼吸困难而接受了机械通气治疗。
本组44例患者在综合治疗之后，症状得到缓解且出院的有34例，占总人数的77.27%；症状明显好转的有7例，占总人数的15.91%；有2例患者治疗无效，症状未得到好转，占总人数的4.55%；有1例患者因在呼吸衰竭严重而引起多器官功能衰竭而导致死亡，占总人数的2.27%。
3讨论
哮喘持续状态是哮喘患者的哮喘发作时间在12小时以上，且此时常规哮喘治疗已经无效的一种状态，它并不是哮喘类型中的一种，而是严重的哮喘发作，其病理改变通常比较严重，其病因常见的有：吸入变应原，如面粉、猫毛等这些会引起患者变态反应的物质；大气污染或吸烟，受污染的空气和烟雾都会引起哮喘病人的哮喘持续状态发作。而当患者哮喘的持续状态发作时，有部分患者在经过常规治疗后会出现进行性加重，进而诱发呼吸衰竭。[1]伴发呼吸衰竭的哮喘持续状态的患者在临床上主要表现为说话困难、呼吸急促、心动过速、水肿多汗、出现紫绀等，若不及时治疗，患者会因呼吸困难而死亡。但这类病症的临床表现与上呼吸道梗阻并发呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭、心源性哮喘并发呼吸衰竭等的症状相似，因而在诊断时需要与这些病症进行区别，这样才能针对性用药，提高治疗有效率。
目前对哮喘伴发呼吸衰竭的治疗主要是采用综合治疗的方法，即在为患者治疗哮喘和呼吸衰竭的同时对其他一些病症进行综合治疗，且一经诊断为持续状态伴发呼吸衰竭，医护人员就要立即采取相应的治疗措施进行治疗，与时间作斗争，这样才能最大限度的提高治愈率，降低死亡率。由于哮喘患者本身其支气管就比较狭窄，在哮喘发作时会因支气管过于狭窄而导致呼吸道阻塞，从而引发呼吸困难等症状，因此在治疗中关键的一步是要扩张患者的支气管，保持呼吸道通畅[2]。在本次研究中，采用和支气管扩张剂和激素共用的方法来扩张患者的支气管，常见的支气管扩张剂有抗胆碱类药物、β2受体激动剂类以及茶碱类药物，在应用这些药物的同时可快速给予患者氢化可的松或甲泼尼龙等糖皮质类激素，帮助扩张呼吸道。在患者症状缓解后，可适当调整用量，改用0.25g氨茶碱稀释后进行静脉滴注，其每天的用量应控制在1g以下。有个别患者的痰量，若不及时排除也会阻塞呼吸道，这时可给予患者化痰治疗。先为患者进行雾化吸入治疗，将痰液稀释后帮助患者将痰液排出，必要时可用支气管镜将痰液吸出，以保证呼吸道的通畅。
而对于疾病发作严重、出现意识不清的患者则应为患者进行机械通气治疗，机械通气一般有两种方式，一种是气管插管通气，一种是非侵入正压通气。气管插管通气是常见的机械通气方式，在为哮喘伴发呼吸衰竭的患者进行气管插管通气时应注意将通气方式调整为低频率、低通气方式，以免通气过度造成患者肺部的过度膨胀，导致气压伤。在通气的开始阶段可以适当先调高呼吸频率，增加有效通气量，然后再降低呼吸频率，这样能够提高治疗有效率。而另一种非侵入正压通气是为了避免气管插管通气引发的并发症而应用的一种面罩通气方法，这种方法是先为患者进行较高浓度人工辅助呼吸，等患者适应这种辅助呼吸方式后，再为患者进行呼吸机通气，因而更为安全[3]。但目前应用这种方法的较少，在本次研究中，共有6例患者在治疗过程中接受了机械通气治疗，且都是应用的气管插管方式进行辅助通气治疗，其中1例患者在接受了通气治疗过程中出现多器官功能衰竭而导致死亡，其余5例患者其呼吸衰竭症状均得到了缓解。
综上，综合治疗的方法治疗哮喘持续状态并发呼吸衰竭的效果良好，值得在临床治疗中进行推广。
参考文献
[1]韦海燕.无创机械通气治疗重症支气管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭47例效果观察及护理[J].中国医药指南，2010，8（12）：126.
湖南省娄底市中心医院儿科，湖南娄底 417000
[摘要] 目的 探讨匹多莫德治疗小儿反复下呼吸道感染的临床疗效。方法 选取在该院进行治疗的182例反复下呼吸道感染的小儿患者，随机分为两组，对照组采用常规的治疗方法，治疗组在对照组的基础上采用匹多莫德进行治疗，观察两组患者治疗后的临床疗效以及免疫功能的变化。结果 治疗组的总有效率为97.80%，明显高于对照组的79.12%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 匹多莫德能够有效的治疗小儿反复小呼吸道感染以及提高患者的免疫功能，值的在临床上推广使用。
关键词 匹多莫德；RLRTI；免疫功能
[中图分类号] R735[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）05（c）－0121-02
处于身体发育初期的小儿，其免疫系统的功能还没有完善，抵抗力不强，细菌和病毒很容易入侵身体造成感染，进而形成下呼吸高感染。研究发现[1]，引起小儿呼吸道感染的致病原，可以使淋巴细胞和巨噬细胞的活性降低，从而进一步降低机体的免疫功能，呼吸道疾病的反复感染就容易发生。目前临床上主要的治疗方法为免疫疗法和抗生素、抗病毒治疗。为探讨匹多莫德治疗小儿反复下呼吸道感染的临床疗效。该院选取2012年8月—2013年9月在该院进行治疗的182例反复下呼吸道感染的小儿患者为研究对象，在抗感染的基础上采用匹多莫德进行治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在该院进行治疗的182例反复下呼吸道感染的小儿患者，所有患者均符合1987年颁布的《反复呼吸道感染的诊断标准》[2]，将所有患者随机分为对照组和治疗组，其中对照组男性49例，女性42例，年龄（5.1±1.2）岁，年呼吸道感染次数（10.7±0.6）次；治疗组男性51例，女性40例，年龄（4.9±1.1）岁，年呼吸道感染次数（10.2±0.3）次。两组患者在年龄、性别、病情及病程上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组采用常规的抗病毒感染治疗，治疗组在对照组的基础上采用匹多莫德进行治疗，治疗方法为：7mL/次，2次/d，15 d以后改为1次/d，连用两个月，停药之后随访6个月。观察两组患者治疗后的临床疗效效果。
1.3疗效标准[3]
显效：治疗后随访6个月，患者呼吸道感染发作频率为0～1次，每次＜1周的病程；有效：治疗后6个月内患儿呼吸道感染的次数明显减少，病程变短；无效：治疗后呼吸道感染发生频率和治疗时间与治疗前没有区别；恶化：治疗后呼吸道感染发生频率增多，治疗时间增加。总有效率=显效率+有效率。免疫因子指标包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，治疗前和治疗后均采取两组患者空腹时肘静脉血4 mL，采用免疫比浊法进行测定[3]。
1.4统计方法
使用spss17.0统计软件包进行处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者治疗后总有效率的比较
治疗组治疗后其总有效率为91.21%，明显高于对照组的79.12%，无1例患者发生恶化的情况，差异有统计学意义（P＜0.05），说明匹多莫德能够有效的治疗小儿反复下呼吸道感染，值的在临床上推广使用。见表1。
关键词：肺炎；物理治疗；方法
肺炎通常急性起病，表现为发热、咳嗽、咯痰、胸痛，严重的有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾功能衰竭等。目前临床普遍接受的肺炎分类包括社区获得性肺炎(CAP)及院内获得性肺炎(HAP)。
1肺炎的流行病学
在导致死亡的感染性疾病中肺炎居首位，全球每年约有1000万呼吸道感染患者，其中肺炎大约有400万。在美国每年有300万例次的CAP，其中90多万人住院，6万多人死亡。20%~30%的肺炎发生于身体健康的青年人，没有并发症的CAP患者死亡率较低，约1%~3%，老年人和有基础疾病的CAP患者死亡率增加，虽然HAP的发生率为0.5%~2%，但死亡率却高达30%~60%。据美国2004年统计，每年在CAP的治疗上就要花费12.2亿美元，HAP的治疗费也以每年30亿美元的速度递增。
2胸部物理治疗
物理治疗(Physiotherapy，PT)是应用躯体运动、按摩、牵引、训练、机械设备等力学因素和电、光、声、磁、冷热等其它物理因素预防和治疗伤病的一种方法。该治疗日益受到重视，已成为临床综合治疗及康复医疗中的一个重要组成部分。该治疗的作用广，不仅可用于对症治疗，而且可作为某些疾病的病因治疗。其治疗作用包括消炎、镇痛、镇静、改善血液循环、调节植物神经及内脏功能、松解粘连及软化瘫痕和杀菌等等。胸部物理治疗(CPT)是一类非药物、以简单的手法或以改变病人的、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧，或者借助器械，目的在于减轻气道阻塞、帮助廓清气道分泌物，改善通气和气体交换，增加呼吸肌功效和协调性的治疗技术。CPT在不同文献中有多种提法，如气道清除技术(AcTs)、支气管引流、引流治疗、支气管清洁疗法等。CPT技术的具体方法较多，包括有缩唇呼吸、控制性呼吸、主动呼吸周期、支气管/引流法、用力呼气技术、自发引流、呼气正压、高频胸壁压迫、高频气道开放、Flutter活瓣疗法、指导性咳嗽等。现对胸部物理治疗的常见方法予以介绍。
2.1传统胸部物理治疗传统胸部物理治疗(CCPT)包括对胸部的叩拍、震动、摇动及引流技术。是通过胸部叩拍和震动，对胸壁施加机械能量，促进气道分泌物的清除的方法。主要运用手法治疗，近年来应用的电子机械装置也可以达到类似效果。理论来说，叩拍有助于固定在气管，支气管树的分泌物松动，进而可以通过咳嗽或吸引清除。叩拍是通过受过训练的人或患者家属将手掌微屈凹陷，以腕部运动来拍打患者胸部，或者应用机械叩拍器在呼吸时叩拍胸部，特别是作用于需要引流的部位。震动是当患者呼气时，双手掌交叉重叠在需要引流区域间歇施加压力，或者用震动器在呼吸时作用于引流区域。摇动是指晃动患者身体来松散分泌物，促进其排除的方法，此法应用相对较少。
2.2引流引流(PD)是据患者肺部病变区域的不同而采用不同，靠重力作用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，特别适用于有大量痰液者。此法常常与其它胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动。所以将其亦归入传统胸部物理治疗。
2.3指导性咳嗽没有控制的咳嗽常导致患者疲倦、胸疼、呼吸困难和支气管痉挛。因此要对无效的咳嗽进行控制，学会更有效的咳嗽以促进气道分泌物的排出，这就需要指导性咳嗽(DC)。具体来说，是在医护人员的指导和训练下，让患者有意识地做一系列的动作，主要是为自主咳嗽功能受损者清除大气道分泌物。该方法适用于自发性咳嗽不能有效廓清气道分泌物的，或者其疗效不佳;上腹部或胸外科手术后患者;气道分泌物漪留，需要长期护理患者;已建立人工气道患者。指导性咳嗽包括采取适当(尽量坐位，或近似坐位);呼吸控制和强有力的呼气三个方面。
2.4呼气正压呼气正压(PEP)产生于丹麦，是辅助气道清洁治疗的气道正压技术。治疗时，患者对着阻力器呼气，产生呼气时的正压，正压水平常可据测压计调节，较低压力一般在15~30cm水柱，高压可达60~80cm水柱，但通常采用的是10~20cm水柱。推荐吸气:呼气时间为1:3或1:4。一般在持续不到20分钟后，患者即可将分泌物排除。通常可以通过市场上供应的吹气瓶子或通过直径6mm左右的麦秆向盛水的小杯内连续吹气泡达到PEP治疗效果。
2.5主动呼吸周期主动呼吸周期(ACBT)是将几种呼吸技术结合起来的控制性呼吸方式。包括呼吸控制、用力呼气技术、胸部扩张运动、huff咳嗽等。Huff任咳嗽包括一到两次的用力呼气。ACBT具体操作时分七步:①呼吸控制;②3~4次胸部扩张运动;③呼吸控制;④3~4次胸部扩张运动;⑤呼吸控制;⑥用力呼气技术或呼气动作;⑦呼吸控制。主动呼吸周期被认为是引流中的辅助方法。
参考文献
【关键词】 黄芪颗粒；儿童；反复呼吸道感染
反复呼吸道感染（RRI）是儿童常见病和多发病，尤其以1―4岁多见，发病率高，缺乏有效的治疗手段，临床症状易反复或加重，病程迁延日久，影响患儿的正常学习和生活，甚至影响生长发育。我科自2007年1月30日―2009年12月30日对就诊的172例RRI患儿给予黄芪颗粒口服治疗，除其中12例因各种原因失去联系外，余160患儿顺利完成，疗效肯定。报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院自2007年1月30日―2009年12月30日门诊就诊的160例患儿，全部符合1987年成都全国小儿呼吸道疾病学术会议制定的RRI诊断标准：0―2岁，上呼吸道感染每年7次，下呼吸道感染每年3次；3―5岁，上呼吸道感染每年6次，下呼吸道感染每年2次；6―12岁，上呼吸道感染每年5次，下呼吸道感染每年2次。说明：①2次呼吸道感染之间的间隔至少应7天以上，方能诊断2次呼吸道感染；②如上呼吸道感染的次数未达到诊断标准，可加上下呼吸道感染的次数【1】。将160例患儿随机分为治疗组86例，对照组74例，两组一般资料比较差异无统计学意义。（P>0、05）如下表1：
表1 两组一般资料比较
1.2 治疗方案 发病期：以中医辨证论治和西医对症治疗。未发病期间：对照组嘱加强护理，减少感冒次数。治疗组加口服黄芪颗粒。用法：6个月―2岁7、5g/次，3―5岁10g/次，6―12岁15g/次，每日2次，连服3周为一疗程，疗程之间隔一周，连用3个疗程。患儿每月来诊1次，均观察3―6个月。
2 疗效观察
2.1 疗效判断标准 显效：疗程结束后3个月未发病。有效：半年内呼吸道感染次数减少或病程缩短，症状减轻。无效：治疗期和疗程结束后呼吸道感染次数、疗程及症状均无明显改变。
2.2 结果 治疗后治疗组显效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（x2=22、623，P
两组疗效比较【例（%）】
3 讨论
RRI属中医“虚证”范围，主要是由于小儿脏腑娇嫩，卫外功能差，对疾病抵抗力不强，易受外邪侵袭而发病。这与小儿细胞免疫、体液免疫的功能不够完善密切相关，其中IgA亚类缺陷为重要因素之一，再加上呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳铁蛋白、补体、干扰素等含量较低，故易发生呼吸道感染。
虽然反复呼吸道感染的治疗方法较多，但缺乏特殊的治疗方法。黄芪作为补气固表良药在《神农本草》中早有记载。现代医学研究证明，黄芪含数种氨基酸、糖类、胆碱酮菜碱、叶酸、亚油酸等，具有调整中枢神经系统功能紊乱、镇静、兴奋呼吸、强心作用，同时有调节免疫功能，退黄降酶作用【2】。黄芪益卫补气，改变患儿暂时的免疫功能低下状态，从而减少RRI的发作，减少RRI对儿童发育的影响。本组结果证实，黄芪颗粒在RRI的治疗作用显著，并未发现明显不良反应，故认为是安全有效的方法。值得临床推广。
参考文献
【关键词】 BiPAP呼吸机;COPD;呼吸衰竭;护理
BiPAP无创呼吸是一种无需气管插管或气管切开,不建立人工气道即可采用面罩或者鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术[1]。目前,人工呼吸机在呼吸衰竭的治疗过程中起到了越来越大的作用,已经成为常见的必备治疗手段之一。COPD合并重症呼吸衰竭是临床中常见的危重病症,一般需要进行立即抢救。在抢救的过程中需要进行机械通气。但在实际应用中,机械通气常常存在诸如并发症较多,不易被神志不清的患者接受等缺点。根据实际工作需要,针对2007~2009年患有COPD合并重症呼吸衰竭的患者的实际治疗情况进行观察总结,情况如下。
1 对象及方法
1.1 对象 COPD合并呼吸衰竭临床病例50例,男30例,女20例,年龄在45~82岁。均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断标准[2]。随机分成两组,每组25例,两组患者具有可比性。一组进行常规治疗,另外一组辅助无创机械通气治疗。
1.2 方法 两组病例均行抗感染,平喘,祛痰等常规治疗,对照组不用呼吸机治疗,而用鼻导管持续低流量吸氧,7 d为一疗程;治疗组应用美国BiPAP呼吸机治疗,参数选用同步/时间模式,呼吸频率为10~15次/min。吸气压(IPAP)设定为8 cmH2O,开始逐渐增加,在15~20 min那逐渐增加到8~20 cmH2O。呼吸压(EPAP)设定为4 cmH2O,吸氧浓度为40%。根据患者鼻腔大小选额合适的硅胶垫鼻罩,用软帽固定,通气时间为2 h/d,然后持续低流量(1L/min)吸氧,于治疗前后复查血气分析。
2 结果
治疗组与对照组治疗前pH值分别为(7.27±0.04)kPa和(7.28±0.01)kPa,PaO2为(7.41±1.50)kPa和(7.21±1.41)kPa,PaCO2为(9.82±1.22)kPa和(9.42±1.11)kPa,两组血气指标比较无明显性差异(P>0.05)。治疗组与对照组治疗后pH值分别为(7.42±0.03)kPa和(7.31±0.05)kPa,PaCO2为(6.32±1.93)kPa和(8.81±1.60)kPa,两组治疗后pH和PaCO2均有所升高,但治疗组升高更为明显(P
3 护理
3.1 治疗前护理
3.1.1 心理护理 患者能否有效配合无创呼吸机的使用是治疗成功与否的关键。应用呼吸机辅助治疗前,由于患者缺乏对呼吸机治疗的了解,常常出现疑虑及害怕。护士在使用前应有针对性地向患者介绍应用的目的、意义和操作方法,减少患者的恐惧、紧张心理,增强心理支持,提高依从性,从而顺利完成治疗。
3.1.2 保持呼吸道通畅 是应用呼吸机辅助治疗的前提,如患者不能有效咳嗽或痰液粘稠而不能咳出,应给予雾化吸入呼吸道湿化或者拍背治疗,使痰液稀释咳出或吸出。
3.1.3 面罩护理 根据患者的脸型大小和胖瘦选择面罩。面罩以允许通过一指为宜,每2~4 h放松1次,5~10 min/次。
3.2 治疗期间的护理
3.2.1 患者治疗时可采用平卧位,半卧位,坐位,但均要使头、颈、肩在同一水平上,保持气道通畅,避免呼吸道变窄,影响气流通过,降低疗效。
3.2.2 注意湿化 在使用呼吸机治疗时,应经常观察蒸馏水是否缺失,湿化器温度一般调节在32℃~35℃。护士应随时添加湿化器蒸馏水,以防止呼吸道干燥,导致气道感染。对神智欠清病情较重的患者做好监护和观察,及时清除分泌物和呕吐物。
3.2.3 持续氧疗 持续氧疗的患者,在BiPAP治疗期间切勿中断,保持通畅,COPD伴有CO2潴留的患者,氧流量在1~2 L/min,以防止流量过高,加重CO2潴留。
3.3 治疗后护理
3.3.1 呼吸肌锻炼 指导患者每天腹式呼吸机缩唇呼吸,2次/d,增强呼吸肌肌力和耐力,改善肺功能,增加通气量,改善缺氧和CO2潴留。
3.3.2 营养支持 COPD伴呼衰的患者易出现食欲减退,吸收消化不良,饮食摄入减少,使其营养不良,抵抗力下降,感染不易控制;呼吸肌重量减轻和结构异常,呼吸功能降低[3]。指导患者进食高热量,高蛋白,高维生素,易消化的食物。
4 讨论
COPD合并呼吸衰竭的主要表现是高气道阻力,高功能残气量和高呼吸功消耗等,其形成容易造成呼吸肌的疲劳,呼吸功耗的增加。BiPAP无创呼吸机目前已成为临床常用的COPD合并呼吸衰竭的辅助治疗方法,其原理包括:①通过提供外加PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息,以解除呼吸肌疲劳[4];②BiPAP帮助患者克服气道阻力和肺弹力阻力。BiPAP 无创呼吸机其基本通气模式为压力支持通气加PEEP,可以提供一个较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气,使患者不费力即能吸入充足的氧气;呼气时提供一个较低的呼气压(EPAP),相当于内源性呼气末正压(PEEP)的作用,增加功能残气量,防止肺萎缩,减少渗出,减少二氧化碳的重复吸收,减少呼吸功和氧耗,减轻呼吸肌疲劳,从而提SaO2降低PaCO2,减少呼吸衰竭气管插管或气管切开以及相应并发症,从而保护气道的防御功能,降低呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率[5,6]。
综上所述,只要在严格的监护下,采用多参数心电监护持续监测,保持呼吸道通畅,并给予积极有效的护理,则BiPAP是有效治疗COPD伴严重呼衰的最好辅助方法。
参 考 文 献
[1] 俞森辉.现代呼吸病学.科学技术文献出版社,2003:227-278.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志,2002,25:453-460.
[3] 张华,刘颖. 无创机械通气低通气量的原因分析及护理对策.临床肺科杂志,2006,11(4):5561.
[4] 徐思成,黄亦芬,纽善福.无创性正压通气技术的临床应用进展.临床肺科杂志,2004,9(1):45-47.
【关键词】无创正压通气 慢性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-172-02
机械通气是治疗慢性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法之一,它能改善通气和氧合,降低死亡率。选取我院自2007年10月至2009年3月用机械通气治疗慢性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭病例46例,取得较好疗效,现就护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 实验对象 本院干诊科2007年10月至2009年3月收治的慢性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭46例,诊断标准符合呼吸衰竭诊治指南,其中男36 例,女10例,年龄(56～82) 岁,临床表现为嗜睡29例,谵妄8例,浅昏迷9例。患者无创通气前动脉血二氧化碳分压( PaCO2 ) 为(76±15)mmHg ,动脉血氧分压( PaO2 ) 为(66±9) mmHg 。所有患者均无气胸、病理性低血压、严重心律失常、左心功能不全、明显面部畸形等无创通气的禁忌证。所有患者均在综合治疗的基础上,加用BiPAP治疗，同时给予心理，呼吸肌功能训练，呼吸道护理。
1. 2 呼吸机 本组实验均采用单通道面罩通气,根据患者脸型选择合适成人型面罩(adultmedium; Resmed , Son Diego CA) 。呼吸机为德国产(Drager Evitaz2 型) 双水平无创正压呼吸机。
1. 3动脉血气分析测定采用美国NOVA 公司生产的PHOX 全自动血气分析仪检测。
1. 4研究步骤 采用自身对照试验。各研究对象均给予药物及BiPAP治疗，其他治疗方面均按临床常规治疗。同时给予心理护理，呼吸肌功能训练，呼吸道等方面护理。
1.4.1 研究前准备医务人员均经过无创通气治疗的规范化培训且有2 年以上临床操作经验。
1.4.2 操作步骤患者均取半卧位,记录心率( HR) ,呼吸频率(RR) ,血气分析。呼吸机参数设置如下:自主触发/ 定时模式(S/ T) 状态,备用频率15 次/min ,呼气相正区( EPAP) 保持在5cmH2O不变,吸气相正区( IPAP) 从8cmH2O 开始,氧流量从4 L/ min 开始( FiO2 约27 %) [1] ,按临床评价及患者的可耐受性调节至合适的压力水平并尽量持续使用。以上操作均严格按照我国无创正压通气临床应用中的几点建议执行[2] 。通气治疗2h 后,48 h 后及脱机后24 h 记录以上参数( HR、RR、血气分析) 并重新评价治疗的可行性。
1.5 统计学方法使用SPSS10. 0 软件包对数据进行统计学分析,数据使用均数±标准(x±s ) 表示,采用配对t 检验,以P
2 结果
2.1 患者的基础状态和研究用的通气参数研究中实际应用IPAP 为(12±4) cmH2O , EPAP 为(8±3) cmH2O ,氧流量4～8 L/ min ( FiO2 约27 %～34 %) [3] 。
2.2辅助通气效果 46例患者经机械通气2h 后PaO2 均达60 mmHg 以上,血氧饱和度( SaO2 ) 达85 %以上,意识障碍得到改善、呼吸费力情况减轻,RR 减慢,p H , PaO2 升高及PaCO2 , HR ,RR 下降均非常显著(见表1 , P
3 讨论
无创正压通气治疗慢性肺疾病Ⅱ呼吸衰竭的最终目标即能有效降低PaCO2 ,提高PaO2 ,使患者意识清楚。但在无创通气治疗时应加强监护。本组病例BiPAP治疗取得了较好的疗效,与某些研究结果[3] 一致。总结认为与下列因素相关：
3.1 选择合适的呼吸机 入选患者由于慢性肺部病变严重,肺功能差,呼吸频率快,对呼吸机的同步性能要求高,因此,应选用同步性能相对好一些的呼吸机[4]。本组46例中,均采用德国生产的Drager Evitaz2呼吸机,均取得较好效果。
2.2 呼吸机治疗的目的是纠正缺氧和二氧化碳蓄留，减少呼吸机的作功。长期使用呼吸机的病人，对呼吸机产生明显的依赖，对此，我们采取间断上机，如白天试停机，每次停机2个小时，停机时给予低流量吸氧，指导病人作深呼吸，咳嗽，吹气球等方法进行呼吸肌功能锻炼。
2.3 严密观察 要取得呼吸机的治疗效果,必须对患者进行严密观察。护理人员每30 分钟巡视1 次,观察患者的胸廓活动幅度,呼吸与机械通气是否同步,以及血压、心率、氧饱合度和神志的改变。在机械通气过程中,根据患者病情改变及动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数,以改善缺氧,纠正二氧化碳潴留,维持酸碱平衡。
2.4 加强气道管理:为维持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能，利于分泌物的吸出或咳出,通过呼吸机湿化器,滴注湿化液等方法进行气道湿化,及时清除气道分泌物,保持呼吸道通畅。气道口吸入的气体温度监测维持在32℃-35℃之间[5]。避免温度过高，产生呼吸道烧伤。充分使用吸痰管进行被动吸痰及患者清醒后翻身拍背,鼓励患者主动咳痰是保障BiPAP治疗成功的关键之一。吸痰前后均应给予吸入纯氧1-2分钟，吸痰时应避免损伤气道粘膜,注意观察患者面色、心率、紫绀和气急情况，每次吸痰时间不宜超过15秒。吸痰负压不宜过大，不超过80-120mmHg[6]。
2.5 加强呼吸肌功能训练,加强营养支持:在意识恢复,循环功能相对稳定后要及时调整机械通气,逐渐锻炼呼吸肌,进行腹式呼吸训练,加大自主呼吸在通气中的比重。同时适量地补充营养可以促进呼吸肌功能的恢复,以利脱机。在所给营养成分中,应适量减少碳水化合物比例,以降低二氧化碳产生量,减少呼吸负荷[7]。
2.6 加强基础锻炼:机械通气时,除常规做好口腔护理、皮肤护理外,还应注意经常变换,每2小时给患者翻身1次,以减少分泌物的潴留,并配合肺部叩击震动法使气道中的分泌物排出。
2.7 常见报警原因的分析及处理
常见的报警有高气道压，低气道压报警。正常气道平均压为5-15cmH2O[8]。气道压力增高与呼吸道分泌物增加，气道梗阻，通气回路管道积水以及人机对抗等有关。针对各种报警原因给予及时对症处理，保持呼吸道通畅，确保呼吸回路的密闭性，正确设置报警参数等。
2.8 及时发现与处理并发症呼吸衰竭肺性脑病患者的意识障碍必须重视。密切观察患者的意识状态，发现异常及时告之医生，建立良好的医护合作。
2.9 做好心理护理:意识恢复后的患者,常因不能耐受机械通气所带来的痛苦,不能很好配合治疗。护理人员应注意掌握患者的非词语性信息,主动做好解释安慰工作,向其说明使用机械通气的重要性、必要性,消除心理障碍,从而主动配合治疗,以取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]张波,王蓉美,王东,等. 无创正压通气治疗时的供氧研究[J] .中华结核和呼吸杂志,2004 ,27 :8682869.
[2]中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 组. 无创正压通气临床应用中的几点建议[J] . 中华结核和呼吸杂志,2002 ,25 :1302134.
[3]钮善福. 机械通气治疗呼吸衰竭的进展[J] . 中华急诊医学杂志,2003 ,12 :628.
[4]宋志芳主编1 现代呼吸机治疗学1 北京:人民军医出版社,1999 ,3351.
[5]宋燕波.机械通气病人的气管插管护理.实用护理杂志，1997，13（4）：176-177.
[6]徐继君.吸痰应注意的几个问题.实用护理杂志，1999，15（8）：176.
[7]沈丽娜,邵爱仙.慢性阻塞性肺病胸部物理疗法临床应用观察浙江临床护理杂志,1998 ,12 (1) :101.
[关键词] 无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
[中图分类号] R563.8[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（c）-043－02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）急性发作常合并呼吸衰竭，是临床常见的呼吸系统急危重症，主要表现为严重的低氧和二氧化碳潴留。使用机械通气是治疗、抢救COPD合并呼吸衰竭的重要手段，但使用无创正压通气（noninvasive positive－pressure ventilation，NIPPV）已逐渐增多，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年11月～2008年11月来我院的56例COPD急性发作合并呼吸衰竭患者，随机分为试验组和对照组各28例。试验组中，男19例，女9例；年龄61～79岁，平均68.9岁。对照组中，男17例，女11例；年龄58～78，平均66.8岁。两组患者主要表现均为呼吸衰竭、呼吸肌疲劳。诊断均符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）》[1]诊断标准，并依据血气分析做出呼吸衰竭的诊断。排除高血压、冠心病、心律失常及其他心脏病疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组（常规治疗组）：给予常规抗感染、呼吸兴奋、支气管扩张，以平喘、祛痰、激素、持续低流量鼻导管吸氧，以及纠正电解质紊乱等治疗。
1.2.2 试验组（无创正压通气治疗组）：应用美国伟康公司BiPAP vision呼吸机行无创正压通气疗法，选用合适的国产硅胶膜口鼻面罩，通气模式设为同步／时间（S/T）；备用呼吸频率为13～18 次/min；吸气压（IPAP）为8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；呼气压（EPAP）为3～6 cm H2O；吸入氧浓度（FiO2）为30％～60％；氧流量为4～8 L/min；根据患者实际情况可适当调节参数，若患者病情稳定后则根据血氧饱和度情况逐渐下调参数。BiPAP呼吸机通气时间：每天1～3次，每次3～6 h。
1.3 观察指标
观察两组治疗前后呼吸（R）、心率（HR）、酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）等指标变化。
1.4 疗效标准
有效：使用无创通气治疗后，呼吸困难改善，意识精神好转，动脉血气分析示pH值正常，辅助呼吸肌动度减轻，呼吸频率及心率较前减慢，PaCO2和PaO2恢复至稳定期水平，SpO2增加[2]。无效：血气分析无改善，或出现意识障碍加重。
1.5 统计学方法
使用SPSS 13.0统计学软件，数据以（x±s）表示，采用配对样本比较t检验和方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
无创正压通气治疗组有27例经过NIPPV和综合治疗后好转出院，仅1例患者因心衰加重应用NIPPV无效，改用经鼻气管插管和机械通气治疗。两组治疗前后血气分析见表1。
表1 两组治疗前后动脉血气分析比较
与通气前比较，＃P
3 讨论
COPD是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病，其病理基础是气道阻塞和气流受限，继而出现PaO2下降及PaCO2升高致高碳酸血症和低氧血症。
COPD合并呼吸衰竭有效的治疗方法为有创机械通气治疗，但需要行气管切开或插管，给患者造成痛苦和创伤，难以被患者及家属接受，且易引起各种并发症的发生。1989年有研究指出经面罩无创正压通气治疗急性呼吸衰竭以来[3]，NIPPV在临床上已得到较为广泛的应用。NIPPV一方面可通过正压通气帮助患者改善通气，减少呼吸肌做功；另一方面通过提供外源性PEEP来对抗内源性PEEP（PEEPi），防止气道过早闭塞，增加二氧化碳排出，改善氧合[4]。合理的操作方法是使用NIPPV的关键，操作中要避免漏气，首先从低压力开始，然后逐渐增加辅助吸气压，并采用有利于降低PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果[5]。临床观察结果表明NIPPV纠正缺O2及CO2潴留，但其通气效果不如机械通气稳定，如出现以下情况：①治疗后2 h内呼吸困难无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；②出现呕吐、上消化道出血；③气道分泌物增多，排痰困难；④出现低血压、严重心律失常等，应及时终止正压通气，改用气管插管通气，以免延误治疗时机[6]。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:453．
[2]郭万库．使用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭临床疗效观察[J]．基层医学论坛,2007,11(12):1070-1071．
[3]Ambresino N．Noninvasive mechanical venilation in acute respiratory failure[J]．Eur Reapir J,1996,9(6):795-807．
[4]杜春华,成炜．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭疗效观察[J]．中国综合临床,2003,19(11):1008-1009．
[5]秦影,范铁岩．无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的临床应用[J]．中华中西医学杂志,2007,5(12):26-27．
【关键词】 COPD合并呼吸衰竭;无创双水平气道正压通气
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展的疾病,由于呼吸肌储备力下降和呼吸时做功的增加存在着呼吸肌功能不全,从而加重缺氧及二氧化碳潴留,合并Ⅱ型呼吸衰竭,近年来随着无创通气技术的发展,双水平正压通气(BIPAP)呼吸机的普及,取得一定的疗效。现回顾分析我科采用无创双水平气道正压通气(BIPAP) 鼻(面)罩式机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭70例,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组选自2007年1月至2009年6月本科治疗COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭70 例,其中男45例, 女25例, 年龄60~80岁;病程15~30年;所有患者均符合2006年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》中制定的COPD 的诊断标准,合并Ⅱ型呼吸衰竭者, 动脉血气指标: 二氧化碳分压(PaCO.2) ≥6.7 kPa( 50 mm Hg), 氧分压(PaO.2) ≤8.0 kPa( 60 mm Hg),将以上病例分为观察组35例,对照组35例,两组病例在性别、年龄、病情轻重方面无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法 基础治疗:两组均按常规低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳祛痰、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂等治疗。对照组采取基础治疗;观察组在基础治疗的基础上加无创双水平气道正压通气(BIPAP) 辅助治疗,选用大小合适的硅胶口鼻面罩,通气模式应用S/T模式, 面罩旁孔给氧,呼吸频率14～20 次/min,氧流量5～8L/min,吸气压( IPAP) 从8 cmH.2O逐渐调至12~20 cmH.2O, 平均(14.3±2.1)cmH.2O,呼气压(EPAP)从2～5 cmH.2O 开始, 平均(3.3±1.2)cmH.2O。2～3 次/d, 2～5 h/次。允许咳嗽,排痰,喝水,进食等每次间隙15 min左右,3～4次/d,于治疗前,治疗后12 h,48 h监测血气分析。
1.3 观察项目 动脉血气的pH 值、PaO.2、PaCO.2。
1.4 统计学方法 数据 以(x±s)表示,两组间比较采用配对t检验。
2 结果
治疗72 h后进行动脉血气分析并两组进行比较。
表1
两组治疗后动脉血气比较(x±s)
项目n治疗前 观察组(治疗后)*对照组(治疗后)*
pH 值35 7.30±0.138.20±0.188.35±0.15
PaO.2(mm Hg)35 53.50±4.50 95.10±4.70 71.05±6.10
PaCO.2(mm Hg)3569.40±12.6044.70±10.2549.78±11.72
注:两组与治疗前相比P
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease,COPD)呈持续上升趋势,而呼吸衰竭是晚期COPD患者的常见并发症,COPD患者急性加重期常常因支气管肺部感染、气流受限、呼吸肌疲劳及电解质紊乱等许多因素的存在导致患者不能维持有效的通气量,容易发生Ⅱ型呼吸衰竭。COPD急性加重期气道阻力增加、呼气不完全,产生内源性呼气末正压(auto-PEEP),导致肺过度膨胀。BiPAP Vision呼吸机能够提供两种不同压力水平,即IPAP、EPAP。在吸气相时相对提供一个较高压力水平(IPAP),以扩张支气管,克服气道阻力,从而减少呼吸功消耗,减少耗氧量,缓解呼吸肌疲劳。BiPAP Vision呼吸机可调节O.2浓度,改善缺氧效果明显。BiPAP呼吸机采用双水平无创正压通气方式具有同步性能好和自动漏气补偿功能,BiPAP呼吸机提供的IPAP作为压力支持通气,EPAP则对抗病理状态下的PEEPi,减少呼吸负荷及呼吸功耗,降低呼吸驱动,改善呼吸中枢的自主调节功能,采用鼻(面)罩通气方法,安全、舒适、方便,疗效肯定。
总之,COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭呼吸机治疗组疗效满意,观察组疗效显著优于对照组。COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用Bi-PAP无创呼吸机,能够有效改善慢阻肺患者的氧合能力,减少呼吸功耗,减轻呼吸肌疲劳,较快纠正低氧血症及二氧化碳潴留,减少气管插管发生率与住院天数,降低病死率,改善预后。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志, 2007, 30 (1):8.
[2] 叶任高.内科学.人民卫生出版社,2004,134.
[3] 陈海英.无创通气在COPD合并呼吸衰竭中的应用.临床肺科杂志,2007,12(4):379.
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