【关键词】内科，呼吸；安全隐患；意外事件；干预；护理
呼吸系统的疾病是一种常见病、多发病，据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计学，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡原因中占（13.1%），在农村占第三位（16.4%）。随着国家基层医疗保障制度不断完善，呼吸内科住院人数日趋上升，如何快速有效的给予病人合理的内科护理成为目前亟待解决的问题。笔者根据多年呼吸内科护理经验，总结呼吸内科护理常见的风险及其对策，现报道如下。
1呼吸内科护理之中存在的问题
1.1护理管理工作不完善
护理管理监控是护理管理工作中衡量护理人员工作水平的标准，亦是优秀护理质量的重要保障。然而大部分的护理管理检测只过分重视理论知识的考核，其形式较为单一，考核内容多死板、无创新，导致对护理人员临床操作技能的忽视，导致许多护士遇到突况时往往手足无措，未能对患者进行紧急有效的处理，预见性与协调性较差，错过了最佳救治时机，影响患者病情预后，更严重者威胁患者生命，造成不必要的医疗纠纷。
1.2心理护理形式化
每天护理查房都在说心理护理，但很多护士根本没有亲自到患者身边给予心理护理，关心了解患者的情况，要不有的护士就依靠学生去做，由于学生没有临床经验，沟通解释不到位，观察能力不够，患者的心理变化没有及时发现，最后有的患者割腕自杀了都不知道。
1.3与护理工作操作有关的潜在风险
护理人员在护理实际操作工作中，经常也会由于不注重细节而导致了一些潜在风险的发生，主要包括如下几个方面：肺性脑病患者由于使用呼吸兴奋剂，往往会出现躁动，这就使得使用的药液漏出来，如果不能及时地进行拔除，药液外渗出之后不能及时地进行处理，那么，就会导致患者发生局部性的肿胀，甚至发生皮肤坏死。
2应对对策研究
2.1为患者营造一个良好的医疗环境
重视管理呼吸内科病房环境，在盥洗室或过道里应有防滑提示的标志；发现地上污湿现象，及时予以清洁、擦干；病房设备管理带出现问题，及时与后勤部门联系，督促及时维修。
2.2提高护理人员的护理水平
高度的责任心、敏锐的观察力、过硬的技术，及时果断的处理是架起患者对护理人员理解与信任的桥梁，最关键的措施就是提高护理人员的护理水平。科室根据护理人员工作年限、学历等制定规范化培训和专科培训计划，尤其加强对新上岗护理人员的业务进行严格的培训与考核，使之能熟练掌握呼吸内科疾病护理方面的基本知识、基本技能及专科技能。提高其观察问题、分析问题、解决问题的能力，考核合格者才能单独值班。熟练掌握各项技术操作规程，特别是急救技术，做到在工作中能井井有条，抢救患者时忙而不乱，杜绝差错事故的发生。鼓励科室护理人员在工作之余积极参加继续教育，同时选派护理骨干外出进修。
2.3训练突发状况紧急处理
许多护士遇到突况时，由于临床经验相对不足，往往手足无措，未能对患者进行紧急有效的处理，而错过最佳救治时机，影响患者病情预后，更严重者威胁患者生命，造成不必要的医疗纠纷。因此，加强护理人员突发状况紧急处理的训练尤为重要。对护士定期进行突发状况情景模拟，反复加强应对练习，培养护士解决问题的能力。一旦意外突发，护士可以冷静思考，快速对患者病情作出准确判断，并进行安全有效的处理，具有较好的预见性和协调性，为患者的生命安全提供了保障。
3结论
呼吸内科常规护理对患者的康复有着极大的促进作用，有效合理的内科护理对于预防与治疗疾病都有着重要意义，但是护理人员还应注意到呼吸内科护理工作同时还存在不少风险，出现风险的原因是多方面的，或由于护理人员自身专业素质，或由于医院管理制度不完善。作为护理人员，我们要及时发现问题并提出对策，逐一解决问题。因此，护理人员要完善服务意识、增加知识储备，提高技术水平，做好记录、沟通、操作、核对工作以避免风险
事件的发生。医院管理者要完善规章制度、改善环境、合理配置人员，将风险系数降到最低，为患者营造一个安全人性化的护理环境。
参考文献：
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急诊分诊处的宣教工作急诊分诊护士的主要任务是指导患者和家属进行分科挂号，护送患者去急诊抢救室并通知相关医生前来救治。在此期间分诊护士可根据病情有针对性地给予患者和家属提供相关的知识（如高热患者要多饮水，头部冷敷，进高能量、高蛋白、高维生素饮食；呼吸系统疾病的患者不宜吸烟；高血压和心脏病患者应戒烟、戒酒等）。急诊分诊护士根据患者的疾病诊断，给患者发放专科疾病的健康教育处方，并指导患者正确执行处方中的医嘱，以利于早日康复。
急诊抢救中的宣教工作护士在为患者进行急救抢救中，根据病情抢救的需要，指导患者如何配合现场的救治工作；讲解患者和家属急需了解的一些问题。例如对大咯血患者，要指导患者轻轻咯出气管内的残留积血，并做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，减轻咯血症状，防止窒息的发生；癔症患者来院时往往表现为张口深大呼吸，全身颤抖不能自控，甚至出现面色苍白、四肢冰冷麻木。上述诸症均系由于过度通气引发呼吸性碱中毒所致。此时护士要指导患者改张口呼吸为闭口呼吸，同时进一步了解发病的原因，有针对性的进行心理治疗，分散患者的注意力；给予心理疏导，解开“心结”，促使症状的缓解，还要帮助患者建立健康的世界观，以免以后再次复发。
关键词：强化护理教育；呼吸机肺炎；预防效果
呼吸机的应用较为普遍，但是由于呼吸机使用不科学或者护理工作没做到位，很可能产生各种相关性肺炎［1］，对患者的身心健康带来巨大威胁，同时也使得患者承受了更大的经济负担。护理方式在预防呼吸机相关性肺炎方面发挥着重要的作用，不仅可以避免不必要的感染，同时还可以有效舒缓患者的情绪，增强机体免疫能力［2］。为此强化护理教育就显得颇为重要，针对目前护理中存在的问题，制定适宜的培训策略是提高对呼吸机相关性肺炎预防力度的必由之路。
1呼吸机相关性肺炎的预防现状
呼吸机相关性肺炎在临床护理中是比较常见的感染类型。在重症监护室病房内，大多数患者在使用呼吸机通气后48小时发生肺实质感染［3］，给患者的身心健康带来消极的影响。根据相关调查研究显示，出现呼吸机相关性肺炎并发症的患者最多占到50％以上，而因此死亡的患者比例为30％左右。重症监护室患者一旦出现此种并发症，病情立即恶化，同时也延长了在重症监护室治疗的时间，给患者的家庭带来更为沉重的经济负担。现阶段，导致呼吸机相关性肺炎出现的病原菌都具有相当高的耐药性，同时还出现了一些泛耐药细菌，这给患者的进一步治疗造成了很大的阻力。纵观当前对重症监护室患者的护理情况，依然存在很多急需解决的问题，主要体现在以下几点：①是很多低年资护士的护理资历较浅，经验不够丰富，对临床发生的各种问题不能在最短的时间内进行高效的解决，因此而延误了护理或者治疗的时机。②大多数护士没有养成良好的护理习惯和行为，即便了解也由于工作任务繁忙等原因而忽略，包括对患者进行口腔护理、正确吸痰、肠内营养护理、气囊护理、机械辅助排痰、呼吸机装置的科学管理［4］等，这些细节往往决定着护理工作的最终质量。这也说明了护士没有深刻的护理意识，自身所掌握的护理知识又十分有限，或者知识没有及时更新，这些都是制约护理工作更进一步发展的因素。③高年资护士与低年资护士之间缺乏高质量的沟通与交流，使得低年资护士的护理水平一直得不到提升，或者自行摸索，成效甚微。而高年资护士所掌握的经验和方法也没有在更广的范围和领域内传播开来，资源的共享率比较低。
2强化护理教育的有效策略
为提高对呼吸机相关性肺炎的预防力度，增强护理实践水平，为此实行了强化护理教育培训，在四个月的集中学习与实践中，所有护士的护理水平都有了显著的提高，尤其是低年资护士的进步速度非常快，其与高年资护士之间的专业流也日益频繁，极大地提高了团队的协作能力。现将实施强化护理教育的有效策略总结如下，以供同行分享借鉴。
（1）采用多媒体课堂教学与课后讨论教学相结合的培训方式。将教学内容制作成课件进行演示性教学，集中讲解与呼吸机相关性肺炎预防的知识，并针对重症监护室的特殊情况作专题讲解，让护士全面了解护理的知识。讲解教师为我院专门聘请的行业内护理专家，具有丰富的知识储备和临床护理经验。主要的培训内容有如何预防呼吸机相关性肺炎的循证护理措施，针对采用呼吸机患者设置恰当的，如何提高患者口腔护理效果，对重症监护室患者补充肠营养方法，如何科学安装与更换呼吸机的管路通道，有效护理患者的呼吸道等，均为呼吸机相关性肺炎预防的重要内容。以计算机为载体进行多媒体教学的优势是将抽象的文字或语言表述，与具体的图像或视频资料相结合，使得每一位受训者都更加清晰和生动地掌握相关的护理知识，并能进行模仿，更加有利于将所学的知识运用到护理实践中来［5］。护士自己也要主动去学习与运用。因此课后多布置一些实践与理论相结合的操作题或者思考题，激发护士学习的主动性，并通过相互之间的讨论，加深对所学知识的记忆与理解。
（2）实践中采取分组教学方式，每一组由一名高年资护士带领一名或者两名低年资护士。护理教学内容的讲解和演示，仅仅是强化护理教育的手段之一，更为重要的是将理论运用到实践中来。由于低年资护士的知识水平没有达到需求，临床护理经验也比较匮乏，因此在这次的培训中，主要按照小组的合作能力来进行分组教学。高年资护士带一到两名低年资护士进行临床护理的学习和总结，可以为低年资护士做出表率作用。重症监护室病房中，高年资护士在护理过程中，要一边做一边讲解，便于低年资护士记录和整理。分组教学法的应用，不仅可以增进护士之间的情感交流，同时也是切磋护理经验的有效方式。每天的临床教学，低年级护士一定要做好笔记，实行每天检查笔记的监督策略，防止一些偷懒的护士在一天内抄写完毕所有的笔记。
（3）短期考核与长期考核相结合，促进护士对护理知识的巩固与掌握。考核不仅仅是为了获得什么分数，更重要的是检验所学知识的牢固程度。在为期四个月的强化护理教育培训过程中，每周进行一次专题知识的考核，每个月最后一天抽时间将四周所培训的知识采取笔试与口试两种方式来考核。凡考核不通过者要格外注重平时的加强训练，并在下一周进行二次考核。护士对自身出现的问题要在工作之余抓紧时间改正，并不断自我激励，提高工作的效率和质量。两个月后进行中期考核，以临床实践为主，尤其对低年资的护士，在重症监护室护理时的各个环节都是考核的内容［6］，并且根据实际中出现的问题，模拟突发事件的发生，检验护士的临场应变能力和敏锐程度。中期考核中有两名低年资护士没有通过，在接下来的培训中对其进行加强训练，于第三个月的第二周进行二次考核，全部通过。四个月的培训结束后进行终期考核。考试的内容涉及培训期间关键知识点、容易出现问题的内容、难点问题，实践考核与中期不同的是，操作全过程均由护士独立完成，不似中期在高年资护士的监督下进行，此时低年资护士的表现不仅反映出其职业素养水平，还可以体现心理素质，是一个全面综合性的考核。针对高年资护士的考核与低年资护士没有差别，同等对待。经过四个月的紧张培训后，护理水平显著提高，获得患者及其家属的一致好评，所有护士在认知和行为上均出现了很大的变化，尤其在对呼吸机正确操作方面、重症监护室患者的临床护理方面、护士之间的沟通与交流方面成绩突出。
（4）为了巩固相关的技能和知识，保持不断学习的精神，借助先进的沟通与交流平台，建立了以学习交流为主的微信平台、QQ交流群，电子留言板等形式多样的渠道，来充分满足护士临床护理经验的分享及借鉴需求，加强沟通的频率，为提高患者的身体健康做出多一分的努力。呼吸机相关性肺炎预防水平得到了空前提高，病房的整体环境也焕然一新，护理工作者的精神面貌也今非昔比。
参考文献
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目的:通过客观评价病房护理管理中三级控制模式的应用价值，总结提升病房护理管理整体水平的临床方法。方法:以随机方式选择该院呼吸科2014年01月至2015年05月收取的35例病患(A组)，选择三级控制模式;同期选择35例病患(B组)，选择常规护理，在观察所有入选病患护理情况的基础上，对各项数据进行比较。结果:所有入选病患中，A组入选病患6项护理指征进步明显(P＜0．05)。此外，A组入选病患满意度97．14%，B组满意度74．29%，A组与B组比较有差距(P＜0．05)。结论:基于呼吸科病患，于病房护理管理中开展三级控制模式不仅可以提升患者护理质量，而且还能改善病患7项护理指征，可推广。
关键词
病房护理管理;三级控制模式;常规护理;应用价值;
7项护理指征一般而言，病房护理管理整体水平直接决定了医院护理水平，所以加强病房护理管理迫在眉睫。三级控制模式属于护理管理中新型方案，强调以呼吸科病房护理管理现状为出发点，结合科室发展规划，对护理人员进行级别划分，再由各个级别护理人员发挥其长处，执行分配的护理任务，给予患者综合护理，通过扬长避短，确保所有护理人员核心作用都可以得到进一步发挥，从而给予患者创造优良治疗环境［1，2］。为了评价病房护理管理中三级控制模式的应用价值，本次研究以35例呼吸科病患为观察对象，再选择35例呼吸科作对比，分别选择三级控制模式以及常规护理，重点总结提升病房护理管理整体水平的临床方法，介绍如下。
1.资料与方法
1．1资料来源
以随机方式选择本院呼吸科2014年01月至2015年05月收取的35例病患(A组)。年龄20～70岁;性别构成:女性17例，男性18例。同时选取35例呼吸科病患(B组)。年纪结构23～68岁;性别构成:女性13例，男性22例。本科室共有护理人员20位护理人员，因此每2例至3例病患由一位护理人员单独负责。入选病患中，A组选择三级控制模式，B组选择常规护理，分析2组入选病患的资料之后并没有发现过大差异(P＞0．05)，值得进一步对比。
1．2方法
护理中，B组选择常规护理，即给予病患心理指导、饮食指导、护理以及出院指导等。此外，A组选择三级控制模式。
1．2．1设置三级控制级别，并明确各级别具体职责结合呼吸科临床现状对质控岗位进行分级，第一级是首席的质控师，第二级是责任质控师，第三级是直接质控师。其中，首席质控师的执行对象是护士长，其工作内容是修订护理项目、制定护理流程、指导日常工作和考核质控水平等，查出问题后，指导成员进行学习以及改正。责任质控师的执行对象是临床组长，其工作内容是制定病患各项护理计划，在落实所有护理程序的基础上，辅助医师开展治疗活动。同时，对于提出的专项问题，临床组长要积极寻找问题根源，在研究共性问题的基础上，总结处理方案以及改进措施。直接质控师的执行对象是执行护士，其工作内容是落实各项基础性护理活动、后勤工作等。
1．2．2对护理人员值班班次动态调整本院呼吸科中每一个病房均有2例至3例病患，所以每名护理人员需要负责2例至3例病患，同时派任一位护工，确保每个病房均有助理护理人员、护工、值班护理人员以及辅助护理人员等，通过加强护理人员、护工以及病患间配合度，进一步提升病患满意度以及病房护理管理整体水平。
1．2．3严格把握质控人员选用程序质控人员管理水平决定了病房护理管理效果，所以必须严格把握质控人员选用程序。(1)在选用临床组长时，要求护理人员具备国家注册资格，如果其学历是大专及以上学历，那么必须具备5年以上的护师及主管护师工作经验;如果护理人员学历是本科，则需要具备三年以上护师工作经验。与此同时，所有护理人员都必须具备护理基础知识、护理专业方法、护理急救方法等，不仅可以独立发现、独立处理各种护理问题，还要求护理人员能够结合病患临床指征制定出个性化护理实践方案。(2)在选用执行护士时，除了要求其具备国家注册资格以外，还要满足夜班准入标准，推行夜班轮值方案。(3)在选用助理护理人员时，可调选未能取得国家注册资格、从正规院校毕业的护生。(4)在选用护工时，应当由呼吸科综合考量培训机构内的工人，再结合科室状况进行聘任。
1．2．4设置专业质控小组为确保呼吸科病房护理管理整体水平，需设置专业质控小组。质控小组成员涉及到护士长、临床组长、执行护士和助理护士等。护士长在开展质控活动时需要以国家相关标准、科室内护理要求为出发点，通过对院内领导、呼吸科主任、病患、病患家属等进行调访，收集呼吸科病房护理管理中的缺陷，再制定出完善的病房护理管理计划。
1．3资料统计
本次研究中的所有数据均以SPSS20．0统计学软件予以分析、处理，对于一般资料，选择(x±s)作为其代表;对于计数资料，选择卡方检验予以对比;对于计量资料间的差值，选择t予以检验。经对比后，如果组间数据明显表现出差距，有统计学方面的意义，则选择P＜0．05作代表。
2.结果
2．1所有入选病患7项护理指征情况所有入选病患中，经护理后，A组入选病患7项护理指征进步明显(P＜0．05)，B组未出现较大变化(P＞0．05).
2．2所有入选病患满意率A组入选患者满意率97．14%，B组为74．29%，比较有差距(P＜0．05).3
.讨论
病房护理管理中三级控制模式的应用体现出重要价值，这是由于三级控制模式鼓励所有护理人员参与至护理管理活动中，通过细化权责，可以实现“各司其职”的效果［2］。与此同时，护理人员有机结合上级监督和自我控制，不仅能够落实定期查房等工作，还可以对日常工作中存在的缺陷进行及时纠正，避免出现不良事故［3］。此外，通过推行人性化的管理模式，给予病患足够认可和尊重，再结合其临床病情予以优质护理，在调动护理人员工作主动性、主观能动性的基础上，有利于提升病患满意度［4］。本次入选病患中，A组入选患者满意率97．14%，B组为74．29%，且A组入选病患7项护理指征进步明显(P＜0．05)，与刘传浩［5］等人的观点相似。研究表明，基于呼吸科病患，于病房护理管理中开展三级控制模式不仅可以提升患者护理质量，而且还能改善病患7项护理指征，可推广。
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关键词：常见案例；模拟演练；ICU护士；应急综合能力
ICU是危重症患者集中治疗和护理的场所，对护士的要求高，当患者突然出现病情变化，在应对突发工作中任何环节的失误，都会影响到患者的生命[1]。应急预案主要指对意外突发事件的应变处理方法[2]。为了使ICU护士更好地掌握突发事件的应变处理方法，提高应急综合处理能力，保证患者安全，结合我院实际情况，于2014年4月始，护士长每月组织全科护士对ICU常发案例，分组进行情景模拟演练，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院ICU护士48名，年龄20～44岁；职称：副主任护师2名，主管护师6名，护师16名，护士24名；工作年限：2～5年15名，6～10年25名，10～20年6名，20～25年2名；学历：本科18名，大专27名，中专3名。
1.2演练方法
1.2.1演练前准备 护士长结合ICU常发案例，拟定演练培训内容。组建应急预案模拟演练小组，将48名ICU护士按能级对应合理分配为6组，每组选出一名业务能力过硬、协调沟通能力强、心理素质好的高年资护士为组长。每组每月2个案例，护士长将模拟演练案例应急处置流程下发给每位组长，组长组织本组成员学习，并根据每个成员的实际工作能力落实成员模拟演练职责，做到分工明确，职责清晰。组长拟定情景，设计病情发展情况并根据预案流程制定演练脚本。护士长为总指挥，审核演练脚本和各组成员职责，对情景模拟演练提出目标和要求。
1.2.2演练实施 模拟演练中，医、护紧密配合，并就演练过程中发现的问题共同讨论解决，及时整改反馈，避免在以后工作中出现类似问题。
模拟演练过程，以其中一个案例为例。患者李某，因外伤致肺部挫伤伴肺部感染，经气管插管，给予呼吸机辅助通气，患者神志不清，时有躁动不安，于上午10∶00责任护士甲巡视病房发现患者意外脱管。护士甲呼喊抢救，并立即给予鼻导管氧气吸入、吸痰，清理患者气道。护士乙立即通知医生并推治疗车至床尾。护士丙立即推抢救车至床旁，同时摇平床头。医生听诊患者肺部情况指示：立即给予气道清理，将呼吸机氧浓度调至100%，准备呼吸机辅助面罩给氧，准备气管插管用物。护士甲再次吸痰，行气道清理。护士乙准备再次气管插管用物。护士丙从抢救车内取出简易呼吸气囊面罩，迅速站至患者床头，去枕、开放气道。将面罩与有创呼吸机相连，开始有创呼吸机辅助面罩通气，并固定面罩，保证气道开放通畅。医生戴手套，站至患者床头，开放气道，准备气管插管。护士甲报告医生患者血氧降至75%。医生口头医嘱：继续呼吸机辅助面罩通气、再次吸痰，气道清理，给予咪达唑仑2 mg静推。护士丙继续呼吸机辅助面罩通气。护士甲再次吸痰。 护士乙复述并遵医嘱咪达唑仑2 mg静推，请护士丙核对。护士丙核对咪达唑仑2 mg静推。患者血氧上升至95%，医生气管插管，听诊、确认插管成功，拔出导丝，连接呼吸机固定气管插管导管，开抢救医嘱。护士甲、丙整理床单位，约束患者双上肢。护士乙整理抢救车、用物，与护士甲再次核对抢救药物。护士甲洗手、记录，对患者及家属进行心理安慰，观察病情变化。演练结束每组将演练脚本及演练总结上交护士长。如演练不达标再次演练，直到程序准确迅速，达到预期效果。
1.3评价方法
1.3.1组员自评 通过模拟演练，实现了学与练的结合，演练病例真实常见，设计的病情发展使我们在演练过程中加深了对核心制度和多项急救技能的理解与掌握，极大地考验了我们的理论知识、操作技能和应急能力。模拟演练使医、护之间的配合更加默契，综合应急能力有了明显提高，改变了以往在抢救时的手忙脚乱和机械执行医嘱的情况。由于ICU患者病情的复杂性和难预测性，通过模拟演练，让我们认识到平时工作中的不足，如对并发症的病情观察及监测指标的分析、评估等方面的掌握，通过模拟演练促使我们不断学习，更好地为患者提供优质服务。
1.3.2组长评价 通过成建制地对常见案例的模拟演练，使所有护士的操作技能、应急综合处理能力都有了不同程度的提高，个别低年资护士在抢救过程中表现出基础知识掌握不牢固，对病情发展预见性不足，希望在模拟演练之后能很好总结，反复训练，不断提高自身应急综合能力。
1.3.3 护士长评价 通过模拟演练，ICU护士应急综合能力得到了提高。在整个演练过程中医生和护士之间、护士和护士之间配合都很默契，组长在抢救过程中起到了分配和指导作用，每位护士的角色分工明确，职责清晰，更好地发挥每位护士的主观能动性，体现了每位护士的价值。但也存在一些问题，如对个别知识的延伸掌握欠熟练，年轻护士表现出紧张、慌乱，在经验和预见性、整体性、全面观察病情上能力不足，这些可直接影响抢救的时间和效果，给患者及家属带来痛苦。在抢救过程中要注意观察患者的病情变化和心理变化，及时正确地处置，抢救之后给予患者及家属健康教育。
1.4评价指标
1.4.1自行设计问卷调查表 模拟演练结束后对参与演练的护士问卷调查，内容包括演练的必要性、演练内容、演练方法、演练效果。问卷回答方式为"满意"或"不满意"，由调查者采用统一指导语，当场发放问卷48份，收回有效问卷48份。
1.4.2应急综合处理能力考核 采用百分制。急救意识15分，要求急救意识强，能够迅速准确到位；病情判断能力15分，要求准确、快速、全面动态评估患者病情，突出重点；技能操作能力15分，要求能够理论联系实际，护理技能操作熟练、规范；解决问题能力15分，要求急救药品和物品完好齐全，正确使用，抢救流程正确；护患沟通能力15分，要求语言、非语言沟通到位，能够取得患者及家属信任和支持；配合协调能力15分，要求小组分工明确，配合默契，呼叫和报告医生准确有效，口头医嘱复述之后执行；整体效果10分，要求在抢救过程中，忙而不乱，沉着应对，整体流畅。
2 结果
2.1问卷调查结果 48名参加演练护士中，47名（97.92%）对组织应急预案情景模拟演练满意，认为此演练很有必要，提高了应急处理能力，医生与护士、护士与护士之间配合更加默契了。48名（100%）对演练方法满意，能使护理理论与实践操作紧密结合。46名（95.83%）对演练内容满意，演练的内容与实际案例接近，当实际情况发生时，护士能够在第一时间程序化地落实应急预案。45名（93.75%）对演练效果满意，大大了提高护士应急综合处理能力。
2.2演练前后护士应急综合处理能力比较，见表1。
2.3演练前后医生对护理人员协调合作能力满意度比较，见表2。
3 讨论
3.1提高护士应急综合处理能力 ICU护理工作具有急、多学科、突发事件多等特点，加之低年资护士较多，一旦遇到突况，心理准备不足，直接影响专业技术的发挥[3]。模拟演练的病例均为典型的危急重病例、突发事件，演练前要熟悉掌握案例涉及的相关知识、技能、处理流程，掌握综合病情观察方法、评估病情发展变化，意外情况的应急处理等。实景演练使护士身临其境，亲身体会了危机事件的“急、快、紧”的特 点[4]。在实景模拟演练过程中将多项知识和急救技能操作穿插于抢救过程中，使护理理论与实践操作紧密结合。在模拟的环境中熟悉和应用应急预案流程和抢救器械的使用方法，找出我们应急处理过程中的不足，学会在紧急状态下忙而不乱，合理安排，沉着应对。快速提高护士的病情判断能力、应急操作能力和解决问题能力，提升整体协调能力，提高护士应急综合处理能力。
3.2增强合作精神和凝聚力 在演练中每位护士必须精诚合作，每一步操作必须准确。各位成员职责明确、配合默契，使应急处理有序进行、圆满成功。通过模拟演练增强了护士与他人相处、合作技巧，进一步加强了团队合作能力，提高了医生对护士协调合作能力满意度。使科内护士与医生之间，护士与护士之间相处更融洽，相互协作能力有了很大提高[5]。同时在医院这个大团队中，科室与科室之间的相互协调、默契配合，在成功抢救患者过程中发挥很大的作用[6-7]。
3.3提高护理工作质量 各护理小组内人员相对固定，以护理小组为单位分组演练培训的方法，使护士担任的角色在演练与实际工作中接近，当实际情况发生时，护士能够在第一时间程序化地落实应急预案。情景案例模拟演练可以提高护士的急救技术，使理论与实践很好地结合[8]。通过情景案例模拟演练低年资护士锻炼了心理素质，提高了基础知识和基本技能；高年资护士对判断病情变化和演变过程有了很大的提高。另外，演练过程中能够及时发现应急预案流程中的不合理之处，使应急预案操作流程更加规范化和专业化，在以后工作中有针对性地加强，从而大大提高科室护理工作质量与效率，减少和避免了实际情况下这些危机事件给患者带来的伤害，提高抢救成功率。
参考文献：
[1]邓春华.两种方法进行ICU突发事件应急预案实地演练的效果与体会[J].医学理论与实践，2010，23（10）：1278-1279.
[2]陈伶俐.情景剧表演在护理应急预案培训中的探讨[J].湖北科技学院学报（医学版），2014，28（4）：359-360.
[3]季世敏.实景演练在重症医学科应急预案培训中的应用[J].中国实用医药，2013，8（34）：267-268.
[4]郭建琳，郭建勋.急诊情景模拟演练在急诊团队配合培训中的应用.护理研究，2011，25（3）：633-634.
[5]何英霞，顾沛，陈利群.从学生角度评价以问题为基础的教学[J].中国实用护理杂志，2010，26（1）：65-66.
[6]章霞，金丽萍.模拟演练在提高急诊科医护团体应急能力中的应用[J].护士进修杂志，2012，7（27）：1179-1181.
关键词：品管圈；护士；主动膨肺；依从性
膨肺吸痰法是一种安全有效的人工气道吸痰方法， 能更有效地治疗和预防肺不张， 提高血氧饱和度， 清除呼吸道分泌物， 减少相关并发症， 提高人工气道管理的质量[1]。近年来，膨肺技术越来越得到重视[2]，膨肺技术应用于吸痰可以作为一项ICU常规操作[3]。为了更好的管理人工气道、提高ICU护士的操作技能，我科2013年4月～8月开展了以"提高护士吸痰后主动膨肺的依从性"为主题的品管圈活动，达到了预期的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2013年4月ICU护士以自愿自发方式组成品管圈活动小组，成员共10人，选举护士长担任辅导员，监督圈活动；科内带教组长担任圈长，全面负责圈内活动，其他成员根据各自的特长和能力进行分工与合作。每月活动3～4次，一共活动16次，总结2次。
1.2圈名及圈意 确定圈名为"鹏飞圈"，"鹏"代表ICU的全体工作人员，"鹏飞"一是谐音膨肺，二是象征ICU的工作人员们不怕脏、不怕苦、不怕累，日日夜夜守护在患者身边，为危重患者保驾护航的同时，努力学习新知识、新技术，带领我院护理事业不断开拓创新，愿我们的重症事业能够"鹏飞九天，卓尔不凡"。
1.3方法
1.3.1主题选定 每个成员采用头脑风暴法[4]讨论出备选主题，按"上级政策、重要性、迫切性、圈能力"实行5、3、1分值打分原则，"提高护士吸痰后主动膨肺的依从性"以总分最高被选为本次活动主题。选题理由是：①人工气道是危重患者的生命通道，而膨肺技术对人工气道管理的作用非常重大。②膨肺技术可以作为一项ICU常规操作[3]。
1.3.2 现状调查及原因分析 查阅2013年4月科内所有气道开放患者（共12例）的病历资料，通过衡量指标计算方法得出护士吸痰后主动膨肺率为32.18%。首先由圈员们从人员、设备、方法、其他4个方面提出印象中可能会影响护士膨肺依从性的各个因素，然后由所有管理气道开放患者的护士填写自制的"膨肺吸痰调查表"，通过1个月的临床调查，结合印象中的因素，最后确定出影响护士主动膨肺依从性的原因。
2对策制定与实施
2.1加强护士技能培训，强化"膨肺"意识。辅导员、圈长及资料收集员共同收集"膨肺"相关文献资料，从中整理出一套相对全面的膨肺理论知识和操作流程，再由圈员们共同讨论、修改，通过模具模拟演练，逐步改进，最后临床实践，制定出了一套系统、规范、实用的膨肺理论知识和操作技能，并组织全科护士学习。指定辅导员和圈长随机对当班护士操作技能进行指导和讲解，让护士深刻地理解"膨肺"。
2.2 改进设备
2.2.1将氧气装置移至吸引器同侧，护士单人或双人都方便操作。
2.2.2 在每个吸引装置旁固定放置一个简易呼吸气囊，护士可随手取用。
2.2.3经气管插管处给予射流氧吸入的患者，吸氧时使用的是"一次性可分离式氧气管"，而用简易呼吸气囊膨肺时需要更换气囊配套的连接管，更换管道给操作带来了麻烦，圈员们在简易呼吸气囊接氧处增加了一个自制的"小接头"，护士只需将患者吸氧时使用的"一次性可分离式氧气管"从分离处断开后接在"小接头"上，就可以膨肺。
2.2.4 多次测量得出简易呼吸气囊（台湾崇仁科技事业公司生产，型号2339）容积为1600ml，气囊球体由8个大小相同的磨砂面组成，当双手大拇指置于任意一个磨砂面相邻2条线的中点上，中指置于与其对应的磨砂面的中点上，捏至大拇指和中指重合时，气囊容积为690ml，与750ml相接近，此容积符合膨肺时的潮气量，此手法护士操作方便、规范。
2.3制作流程及工具 圈员们制作了各种形象的宣传画、温馨提示牌等悬挂于每个吸引装置附近，时时提醒护士吸痰后记得主动膨肺；将膨肺的操作流程制作成简明的流程图及顺口溜（吸-膨-湿-吸-膨），并引用"徒手心肺复苏术"中的计时法1001、1002、1003・・・・・・来控制膨肺时的吸呼比，保持患者呼吸均匀一致，最后由标准化的负责人录制了规范的"膨肺手法操作视频"，方便护士学习和记忆。
2.4加强考核 制定出科内考核计划，专人负责理论考试及操作考核，直至所有人全部合格。
3效果评价
经过3个月的效果评价，护士主动膨肺的依从性由32.18%提高到72.32%。
4体会
4.1品管圈活动提高了团队协作能力。每次护士们在一种轻松平等的环境中学习讨论、出谋划策，激发了工作热情、提高了解决问题的能力、增强了团队凝聚力和创新意识。
4.2 品管圈活动提高了护理质量。通过头脑风暴法、鱼骨图法、特性要因图法等工具找到了膨肺依从性低的根本原因，针对原因进行分析制定并实施对策，运用PDCA循环法，边实施边检查边改进，最后制定了相应的制度及标准化操作流程，从而提高了人工气道管理的有效性、提高了工作效率。
参考文献：
[1]翁惠英.膨肺吸痰法在ICU 机械通气治疗中的应用[J].护士进修杂志，2009，24（11）：1053-1054.
[2]白冬梅.ICU机械通气患者应用膨肺痰的效果观察[J].临床护理，2009，21（1）：74-75.
本文作者：陆爱琼工作单位：广西柳州医学高等专科学校第一附属医院
邀请医生参与培训,分组训练,各组人员不断轮换角色,探讨最佳配合方案,然后反复练习,直至考核合格,每天培训Zh,共50次。评价方法由培训考核小组进行培训前、培训后考核。理论考核培训前后进行相同内容、相同难度急救理论知识测试。单项技术操作考核包含徒手心肺复苏、紧急吸氧、简易呼吸囊使用、紧急输液、心电监护、吸痰六项急救操作技能,每项总分100分。考核分值为六项操作平均分,大于等于90分以上为合格。综合能力考核根据模拟现场,山考核组提出险情,对护士的急救技术操作、抢救配合能力、应变能力、应急流程执行能力进行考核。根据《综合考核测评标准》由培训员、护理部技术操作考核人员及配合医生点评打分,配合护士互评计的方式进行考核,总分100分。考核分值大于等于90分以上为合格。统计学方法采用Stata统计软件进行统计学分析,培训前后比较采用t检验,以P<0.01为差异有统计学意义。
形成了良好的学习氛围:业务学习从以前的一个人讲:改变为现在人人参与,促进护士的主观能动和创新性,变被动学习为主动学习,拓宽了他们的知识面。分阶段培训解决了科内训练对象基础理论及操作技能水平层次不均的矛盾,既能照顾低年资护士提高技术操作水平的迫切需要,又解决了中、高级护士急需掌握新业务、新技术操作能力的愿望,接受训练后,低年资护士综合素质明显提高,急救意识明显增强,急救配合能力大幅度提高,明确抢救流程,各层次护士均能有效配合抢救。整合操作演练将常见各种急重症抢救流程中的所有项目和内容进行分析、评估,根据抢救中各项操作的轻重、缓急将原来的多个抢救流程整合为2一3个操作流程,形成新的护理路径,进行培训。如整合后的重型颅脑损伤患者急救护理路径:A护士负责吸氧、吸痰、上呼吸机等保持呼吸道通畅操作:B护士负责静脉输液、抽血、导尿术,及术前准备,C护士负责实施生命体征监测、心电监测、对外联络及书写护理记录。在培训中及实际工作中,护士在操作前进行综合评估,遵循操作原则和顺序整合准备(摆放)物品,有计划地实施护理技术操作(充分考虑先后缓急顺序);减少护士反复评估患者、多次洗手(记录)、来回走动准备物品的时间;同时对完成操作的时间有一定的约束,有利于护士时间观念的形成。规范常见急重症抢救程序,提高了抢救成功率。培训使护士的理论知识、单项护理操作操作水平以及对各种急救药品、抢救仪器的熟悉程序明显提高,通过情景模拟整合操作演练,使护士明确急救时各自岗位的准确定位和职责。保证急救时分工明确,团结合作,缩短抢救时间,成功率明显提高。提高护士应变能力在实际工作中,当病人心脏骤停发生时,如果能早期准确判断病情,及时采取有效措施,可以大大提高抢救成功率。国外有文献报道;院内抢救成功率始终保持在15%左右,临床护士常不能实行有效的复苏。大量实践证明:对心跳、呼吸骤停,如果4min内进行有效CPR,可能有50%的抢救成功率,超过6而n,成功率仅为4%,IOmin以上开始进行复苏者,存活可能更小。对于危重病人来说,时间就是生命,在最短时间内发现病情变化、及时救治,才能掌握抢救成功的关键。本结果表明:全科各阶层护士经专科训练后,各项急救技能及抢救综合能力较训练前有了显著提高,故开展分阶段培训及模拟情景整合操作训练在急诊专科护士培训中值得大力推广运用。
李敏,1997年7月毕业于滁州卫校,1998年1月来到滁州市第二人民医院呼吸内科工作至今。十二年的护士生涯使她深深地体会到要做一名合格和优秀的护理工作者，不仅是简单完成工作中的护理和治疗操作,还要有着无私奉献和不断学习的精神!所以她一直把医院的宗旨“一切服务于病人”当成自己的座右铭，对病人细心、耐心，态度和蔼，以自己扎实的理论知识和娴熟的操作技能为病人提供满意的服务!曾多次受到病人及家属的表扬!因为服务对象的特殊性和职业的严肃性使她养成了严谨的工作作风，在十二年平凡的护理工作中从不曾松懈和存在一丝马虎，从没有发生过护理差错事故和病人投诉，同事们都说和她一起搭班非常轻松和放心!
为了适应医疗技术的快速发展，她还利用下班时间不断学习，更新自己的知识。2004年通过自学考试取得护理本科学历。为了掌握科室新引进的检查仪器的操作使用，2002年到蚌埠医学院附属医院进修学习。2003年科室引进肺功能仪和电子气管镜后，就能独立完成肺功能仪的检查操作、报告分析，并能熟练掌握气管镜检查前的准备工作，术中配合，术后护理。为了配合新检查技术的应用推广，她曾多次加班加点，放弃个人的休息时间，把年幼的孩子交给奶奶照顾，在家人地支持下她把更多精力投入到工作中。患者的满意和康复出院时微笑弥补了她对孩子和父母的内疚!
为了提高自己技能操作的熟练度和规范化，2007年7月积极参加市护理技能选拔赛，并以优异成绩被选送参加“安徽省护理技能操作竞赛”，取得优异成绩，被市卫生局授予“市护理技能标兵”称号。为了提高对危重患者的护理水平， 2009年7月积极参加省专科护士选拔考试，并顺利通过，经过为期半年的培训，经考核合格取得“安徽省重症监护专科护士”资格证书。在工作中她不仅努力提高自己的理论和实践水平，尽职尽责完成本职工作，还成为护士长的得力助手。协助护士长完成科室护理质量控制与管理工作，积极承担实习生的带教任务，多次被评为优秀带教老师。对于刚刚踏上护理岗位的同事，她总是细心地向她们传授经验，耐心讲解，认真操作示范，为建立优秀的护理团队贡献出自己的力量。
呼吸科收治的病人因为其疾病的特点，存在着明显的季节性。特别是秋冬季和气候突变时，病人很多，遇到急危重症病人如重症哮喘，呼吸衰竭等，护理工作量急剧增多，常常需要临时加班。无论是白天还是晚上，只要工作需要她都能积极放弃自己的休息时间投入到工作中去。遇到急危重症病人地抢救，总是积极参与其中，多次熟练地配合医生成功救治了许多濒临死亡的患者，为科室赢得了荣誉。有一年冬天的晚上，急诊送来一位老慢支呼吸衰竭的患者，来时心跳呼吸几乎停止。她和值班医生立即投入紧张的抢救：开放气道，吸痰，简易气囊辅助呼吸，胸外心脏按压，输液，监护。在人工气道建立和呼吸机使用后，患者自主心率仍未恢复，她和值班医生轮流做胸外心脏按压，十分，二十分，三十分钟过去了，大颗的汗珠从她们的额头滴下来，只要有一线希望就决不放弃!她们这样坚持抢救，终于经过四十五分抢救病人恢复了自主心跳，病人家属看了感动得热泪盈眶，连说太谢谢你们了!那一刻，她觉得工作中所有的劳累与承受的压力、委屈都是值得的!因为这个社会上任何一种工作成就都不能与挽救一条生命给人带来的灵魂震撼和职业自豪感相比!
对于职业所带来的成就感，她常怀一颗感恩的心!她认为自己的工作经验来源于病人，自己的工作成绩来自于领导支持和团队合作，所以她把自己努力的方向定为：不辜负领导的期望，把成绩归功于团队，好好地总结经验，用更好的技能服务回馈于病人!
