躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查结果阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念[1]，慢性化趋势及精神残疾不仅对患者生活和工作产生危害，同时也已成为医疗服务的高消费者，导致保健资源的过度利用，助长了医疗费用的日益增长，因此对于此类疾病的认识引起了医学界的重视。
1 躯体形式障碍的临床表现与诊断
CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)[1]和ICD-10(国际疾病分类第10版)[2]列出了躯体形式障碍的五个亚型：
1.1 躯体化障碍（somatization disorder，F45.0） 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，持续时间至少两年。可涉及任何系统和部位，反复到医疗机构就诊。最常见症状为疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、假性神经症状。为慢性波动性过程，通常存在明显的焦虑和抑郁，伴有社会、人际和家庭方面的长期功能损害。
1.2 未分化躯体形式障碍（undifferentiated somat- oform disorders，F45.1） 主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，有患者的社会功能障碍。除病程短于两年外，符合躯体化障碍的标准。
1.3 疑病症（hypochondriasis，F45.2） 主要特征为担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的，认为自己存在畸形或变形，其注意力常仅集中在身体的一个或两个器官或系统，并且抗拒接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的反复保证。
1.4 躯体形式自主神经紊乱（somatoform autonomic dysfunction，F45.3） 主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统。病人在自主神经兴奋症状的基础上，又附加了主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，但检查不能证明这些器官或系统发生了躯体障碍。
1.5 持续性躯体形式疼痛障碍（persistent som- atoform pain disorder，F45.4） 主要特征为持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛发生相关，症状持续六个月以上，并使病人社会功能受损。
有关躯体形式障碍的鉴别诊断步骤：首先，应检查患者有无躯体疾病。某些躯体疾病可与躯体化并存，或被躯体化所掩盖。因此，对有躯体化的患者应首先进行周密的体检，以防漏诊了严重躯体疾病；其次，应考虑抑郁症和焦虑症（尤其是惊恐障碍）躯体化的可能。抑郁症和焦虑症是躯体形式障碍最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，及时识别抑郁症和焦虑症，不但能避免误诊误治，而且有助于防止抑郁症患者的自杀，有助于避免躯体化成为慢性；最后，应在躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断，如果躯体化问题患者没有妄想幻觉的依据，也排除抑郁症和焦虑症，则应考虑躯体形式障碍的可能，进一步作亚型分析时主要依据其临床特征。
2 躯体形式障碍的患病情况
2.1 综合医院 国内孟凡强等[3]研究发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18.2％，低于尼日利亚Gureje等[4]的报道（在频繁就医患者中躯体形式障碍的患病率45％)，平均年龄为36岁，女性多见，在过去一年里，患者平均就医13次，治疗效果普遍较差，60％的患者感到治疗后无变化或恶化，最常见亚型为躯体化障碍。Fink等[5] 以ICD-10为诊断标准，对392名内科住院病人进行调查， 发现患躯体化障碍率为5％。DeWaal等 [6]在有关功能性损害和焦虑症、抑郁症共病患病率的调查中，发现综合医院就诊人群中， 躯体形式障碍患者占16.1％。
王学慧等[7]对综合医院神经科门诊就诊病人的精神障碍情况作了调查，采用美国《精神障碍的诊断统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）诊断筛查了406例首诊病人，其中诊断为躯体形式障碍的患者占神经科门诊精神障碍的52.0％，慢性疼痛症状最常见，占80.4％，这与神经科专科性质相关。
躯体形式障碍患者在综合医院的就诊率很高，患者的病感强，病程长，常主动、长期、反复就医，常被非精神科专科医师所忽视。
2.2 基层保健机构 在基层保健机构中躯体形式障碍的研究不及其他精神疾病广泛。Fink等[8]的研究调查了丹麦奥尔胡斯市在全科医师处连续就诊的191位病人，躯体形式障碍的患病率为22％~58％，患者在年龄及性别上无统计学意义，4位诊断为神经衰弱的病人同时符合ICD-10中躯体形式障碍诊断标准，最常见的诊断为自主神经功能紊乱，14.1％的病人符合标准。Lobo等[9]通过进行标准化精神病学访视发现在西班牙基层保健机构中有9.4％的病人符合躯体形式障碍的诊断标准。Kirmayer等[10]调查了685位在一家全科医疗诊所连续就诊的病人。研究者发现共有26.3％病人符合一种或一种以上躯体形式障碍的诊断标准。患病率的不同与研究者所调查的人群分布、使用的调查工具及采用的诊断标准不同有关。
Faravelli等[11] 1997年在弗罗伦萨的两个社区进行了躯体形式障碍的发病率调查，673名随机入选的受试者由他们各自的全科医师进行调查。四位经过精神病学特殊培训的全科医师参加整个调查过程，一年发病情况如下所述：13.8％发生未分化躯体形式障碍，4.5％ 发生疑病症，0.7％发生躯体化障碍，0.7％出现身体畸形障碍， 0.6％发生躯体疼痛障碍，0.3％发生转换性障碍。
国内目前尚无有关基层保健机构中躯体形式障碍的报道，然而，有相当部分躯体形式障碍患者会在基层保健机构中就诊。因此，全科医师作为医疗过程的“守门人”，他们对于此类疾病的识别具有重要意义。
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3 躯体形式障碍与其他精神障碍的共病情况
Maier等[12]的报道认为抑郁症、广泛性焦虑障碍和躯体形式障碍在基层保健机构和普通人群中是最常见的精神障碍。这些精神障碍也显示出更为常见的共病现象， 但至今仍无特定的生物学机制去解释此类共病现象的相互影响因素。他们对1 448位精神科门诊病人作了调查，有175位(12.1％)患者符合DSM-III-R躯体形式障碍的诊断标准，最经常伴发的疾病是抑郁障碍，然后是焦虑障碍，主要指惊恐发作，其中110位(63％)躯体形式障碍患者符合人格障碍的标准。在一项392名内科住院病人的调查中， 36％躯体化障碍病人同时患有其他精神障碍， 11％为抑郁， 25％为焦虑[4]。Henningsen[13]对常见精神障碍的可认识原因和诊断的研究显示躯体形式障碍、抑郁、焦虑诊断重叠率高达79.6％。由此可见，躯体形式障碍与其他精神疾病的共病情况是比较普遍的。
但孟凡强等[3]的研究资料未发现躯体形式障碍患者同时诊断为焦虑障碍、抑郁障碍、精所致精神或行为障碍。Faravelli等[11]的研究亦表明在躯体形式障碍与焦虑障碍之间没有发现特有的共病现象，因此，有关躯体形式障碍与其他精神障碍的共病问题尚待进一步研究。
4 躯体形式障碍临床识别的重要性
躯体形式障碍患者常因各种躯体症状反复就医，其个性特征以内向不稳定为主，心理治疗效果较差，社会适应能力不理想。患者对于躯体不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。
Portegijs等[14]报道显示躯体形式障碍患者多属于社会较低阶层，更多的人处于失业或依靠抚恤金、社会保障救济金生活，他们比其他病人使用了更多的非精神病学的保健资源。通常在非精神疾病医疗机构中躯体形式障碍的诊断往往是一种只有当所有有关器质性疾病的考虑能去除后的排除诊断。这种方法会延误诊断，降低充分治疗的可能性，使得检查过程花费很大，时间很长。
全科医疗作为基层医疗的最佳模式是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性和个体化的医疗保健服务。全科医师对于躯体形式障碍与其他精神障碍及躯体疾病的识别与治疗是目前减少保健资源过度利用的重要途径之一。综合医院的临床医师对躯体形式障碍的正确与及时的识别可以适应联络会诊精神病学和综合医院精神病学的需要，有助于避免患者进行过多不必要的检查，以接受更为及时有效的治疗，从而更好地推动当前医疗保险机制的发展。
参考文献
1 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD-3[M]. 第3版.北京:山东科学技术出版社，2001.108.
2 世界卫生组织ICD-10. 范肖冬，汪向东.精神与行为障碍分类.临床描述与诊断要点[M]. 北京：人民卫生出版社， 1993. 129－135.
3 孟凡强， 崔玉华， 沈渔村， 等. 综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13(2):67-69.
4 Gureji O， Obikoya B. Somatization in primary care: pattern and correlates in a clinic in Nigeria [J]. Acta Psychiatry Scand， 1992， 86(3):223-227.
5 Fink P， Hansen MS， Oxhoj ML. The prevalence of somato-form disorders among internal medical inpatients [J]. J Psy-chosom Res， 2004， 56(4): 413-418.
6 DeWaal MW， Arnold IA， Eekhof JA， et al. Somatoform disorders in general practice: prevalence， functional impair- ment and comorbidity with anxiety and depressive disorders [J]. Br J Psychiatry， 2004， 184（5）: 470-476.
7 王学慧， 浦忠才. 综合医院神经科门诊就诊病人心理障碍的调查[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2002， 23（8）：879-880.
8 Fink P， Rosendal M. Recent developments in the under-standing and management of functional somatic symptoms inprimary care [J]. Curr Opin Psychiatry， 2008， 21(2):182-188.
9 Lobo A， Garcia-Campayo J， Campos R， et al. Somatization inprimary care in Spain: I. Estimates of prevalence and clini-cal characteristics. Working Group for the Study of the Psy-chiatric and Psychosomatic Morbidity in Zaragoza[J]. Br J Psychiatry， 1996， 68(3):344-348.
10 Kirmayer LJ， Robbins JM， Dworkind M， et al. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care[J]. Am J Psychiatry， 1993， 150(5):734-741.
【关键词】误诊;神经症;原因
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0113-01
神经症是最常见的精神障碍[1],由于种种原因,常造成误诊和漏诊,这不但给患者造成精神痛苦,而且加重了患者的经济负担,浪费了医疗资源。本文对74例被误诊为神经症患者的临床资料进行分析,以期找出误诊的原因,减少误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组为我院2005年～2008年诊治的病人。男43例,女31例;年龄:14～50岁;职业:干部22人,教师16人,学生16人,工人9人,农民11人。
1.2 误诊情况:全部病例在本院就诊之前均接受过2家以上综合医院诊治,但均被误诊。误诊时间4个月～3年。以心悸、胸闷、胸痛等心血管症状为主要表现者误诊为心肌炎、冠心病、心律失常29例;以食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等消化系症状为主要表现者误诊为慢性胃炎、溃疡性结肠炎17例;其他误诊为:偏头痛7例,梅尼埃病6例,周期性麻痹3例,障碍2例,心境障碍(抑郁发作)10例。
1.3 诊断标准:按《中国精神障碍的诊断分类标准(第三版)》(CCMD-3)的诊断标准,排除器质性精神障碍及精神病如精神分裂症、偏执性精神障碍与心境障碍等。
1.4 诊断结果:焦虑症19例,强迫症10例,恐惧症9例,疑病症15例,神经衰弱21例。
2 讨论
神经症原译为神经官能症,是一组精神障碍的总称,包括焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱。由于神经症的症状在精神症状异性最差,可出现类似多种躯体疾病的症状,因而常导致误诊。本组病例误诊原因分析如下:
2.1 生物――心理――社会医学模式的诊疗观尚未建立。神经症的发病常与心理社会因素有关,但一些医生的诊疗观念还没有从“生物医学”模式向“生物――心理――社会”医学模式转变,忽视心理、社会因素的致病作用,是造成误诊误治的重要原因。再者,神经症患者由于对自身疾病缺乏正确认识,加之文化背景和世俗偏见[1],绝大多数不愿去精神科或精神病医院就诊,而到综合医院非精神科看病,就更增加了误诊的可能性。
2.2 医生缺乏精神医学知识,对神经症症状的复杂多样性认识不足。神经症的临床表现多种多样,且患者大多对自己的病情极为重视,唯恐医生不重视、不相信,因此,叙述病史时只谈躯体症状,忽视情绪问题,在描述躯体症状时情感丰富,描述详细,甚至带有夸大色彩,将医生注意力引向躯体疾病,给各科医生识别本病带来困难[2]。如果医生经验不足,缺乏足够的精神医学知识,对神经症状的复杂多样性认识不足,不能识别躯体化了的情绪障碍,过分注意某些躯体征状,就会草率地作出器质性疾病的诊断。
2.3 病史不完整或对病人迁就造成误诊。前者的原因一是医生不能耐心倾听病人的叙述。因为神经症患者主诉繁多,病史较长,部分医生认为患者“嗦”,不适当的打断病人的陈述。二是有些病史涉及“隐私”,患者不愿透露,尤其是某些患者与医生熟悉,有意隐瞒病史而致误诊。后者因为有的患者对医学知识一知半解,或有一定的社会地位,这类患者一般不愿暴露和探讨自身心理问题,而坚持寻找躯体方面的原因。也有的出于某种目的夸大或隐瞒甚至编造病情,就诊时自我诊断或提出一些治疗检查要求。而医生不加分辨,迁就病人,被动诊治,导致误诊。本组资料中2名教师、3名干部的误诊均因接诊医生与病人熟悉而迁就病人,按患者意见反复进行多种仪器检查而导致。
2.4 过分依赖实验室及其它检查结果。某些医生忽视病史和体格检查,片面依赖辅助检查结果,只凭一纸实验室及其它检查报告就轻易否定神经症的存在而诊断为躯体疾病,这也是误诊的重要原因[3]。这是因为:①多种原因可能会导致辅助检查结果有这样或那样的误差;②某些神经症患者可能伴有轻微躯体疾病;③精神因素本身也会导致某些异常,如心律失常等。本组11例因天门冬氨酸氨基转移酶升高或一过性心电图改变而在基层医院被误诊为心肌炎和冠心病。
2.5 过分相信既往诊断。本组全部病例均接受过2家以上综合医院的诊治,却一误再误,其原因之一是接诊医生对其他医院特别是上级医院的诊断过分相信,一味盲从,人云亦云,诊断思路受首诊医生的影响,不再详细询问病史,有时虽也看出一些诊断不符的地方却不敢大胆怀疑,结果导致以讹传讹,继续误诊。
2.6 思维定势造成误诊。①神经症患者多首先到综合性医院非精神科就诊,而接诊医生长期接触本专科疾病,会对躯体疾病的诊治形成一种思维定势,即再遇到类似的病人或相似的情形,便不自觉地处于这种心理准备状态,按照过去的经验模式和思路去思考和判断,思路狭窄,多考虑专科疾病,很少考虑其他疾病而造成误诊。②有的患者出于对某医生的信任或别的原因,反复在同一位医生处就诊,而医生具有先入为主的思想,不愿改变依据最初病史和症状作出的初步诊断,尽管后来的临床资料不支持这个诊断。这也是一种思维定势,是导致误诊的一个因素。③诊断的思维原则之一优先考虑器质性病变,以免延误器质性病变的诊断,这无疑是十分正确的。但亦不能走极端,把所有的躯体不适都按器质性疾病诊断,而忽视神经症。有的医生认为神经症误诊关系不大,器质性病变误诊不得,对躯体疾病宁信其有,不信其无,这种思想也是误诊原因之一。在临床实践中,我们既不能把神经症的诊断扩大化,亦不能把器质性病变的诊断扩大化,而应当实事求是,作出符合客观实际的诊断。
参考文献
[1] 杜鹃,孙悦吉,张新宇.综合医院内科门诊的精神障碍现状及对策[J].中国行为医学科学.2004.13(1):111～112
[2] 陈玉民,王陶丽,杜宏群,等.综合医院抑郁性神经症68例误诊分析[J].中国神经精神病杂志.2002.28(4):293
[3] 王绍芙.44例小儿神经症误诊为心肌炎分析[J].临床儿科杂志.2002.20(9):519
[4] 穆稳,韩翠萍.神经症误诊为躯体疾病分析[J].中国误诊学杂志.2002.2(5):708
1临床资料
患者孙XX，女，20岁。住院病历号：201404521 入院时间：2014年04月21日11时40分，出院时间：2014年05月12日12时53分，住院天数：21d。患者"双眼突出、眼睑下垂半年，四肢乏力2w"入院。患者于6个月前无明显诱因出现双眼突出，眼睑下垂，眼睑下垂表现为晨轻暮重，伴轻微全身乏力。起病后于2014年4月2日、4月3日、4月9日就诊于厦门市第二医院眼科、内分泌科（就诊号DE0041058），2014.4.2.厦门市第二医院眼眶CT：未见异常。2014.4.9甲状腺彩超描述：甲状腺增大，形态饱满，右叶大小约55*25*20mm，左叶大小约49*21*20mm，峡部前后径约10.1mm，实质回声增粗、分布不均匀，未见明显团块回声，双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声。CDFI：甲状腺组织内血供正常。超声提示：甲状腺增大并实质弥漫性病变（甲状腺肿？）。甲状腺功能：TSH 0.02 μIU/mL（参考区间0.34～5.66μIU/mL）FT3 7.87pmol/L（参考区间3.67～10.43pmol/L）、FT4 14.72pmol/L（参考区间7.50～21.10pmol/L），TPOAb 680IU/mL（参考区间0.00-35.00IU/mL），TR-Ab 4.57 IU/L（参考区间
2讨论
重症肌无力（MG）合并Graves病（GD）者临床少见。临床报导MG与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[1]，其发病机制尚不清楚。因为二者均为自身免疫性疾病，可能与这两种自身免疫性疾病有共同的免疫学发病基础有关.也有人认为过量的甲状腺激素可能影响运动终板功能，甚至引起其形态学改变，还可以影响神经末尾线粒体内乙酰胆碱的合成与代谢，进而降低乙酰胆碱与胆碱能受体的结合力。因此甲亢可能促进或加重MG的发展[2]。临床资料显示GD伴MG者约占甲亢患者的1%。MG伴GD者约为1.8%～10.3%[3]。归青巧报道：48例MG患者合并甲亢5例，占10.24%[4]。
重症肌无力合并Graves病的诊断标准：①有典型重症肌无力的临床表现；②有甲亢的主要临床表现；突眼，TSH下降，T3、T4值高于正常，甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常；③重复神经刺激波幅减低；④新斯的明或腾喜龙试验阳性；⑤按重症肌无力和甲亢均有效。本例患者以重症肌无力为主，伴突眼，甲状腺功能异常、甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常。诊断符合。
本例患者因眼部症状就诊于眼科、内分泌科，起病时眼眶CT未见异常，诊断Graves病依据不足，可能核心症状是眼睑下垂，被医生忽略，患者到我科时仍描述不清，自诉突眼，对临床医生造成一定误导。后因诊断及治疗及时病情好转。
通过对本例患者的诊治，提示临床医生注意遇到眼部症状就诊患者，要注意排症肌无力、graves病，且不排除二者合并存在。临床治疗中对合并Graves病的MG，要有效干预治疗，及时控制甲状腺水平，避免重症肌无力危象，改善重症肌无力预后[5]。
参考文献：
[1]常艳宇，邱伟，陆正齐，等.重症肌无力与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（6）：442-443.
[2]王晓红，南善姬，姚建华，等.甲状腺功能亢进症合并重症肌无力1例[J].脑与神经病杂志，2013，21（4）：314-315.
[3]龚莉，黄莹芝，冯锋，等.Graves病合并重症肌无力1例报道并文献复习[J]. 蚌埠医学院学报，2013，38（1）：77-79.
【关键词】 阑尾炎 误诊 急腹症
【Abstract】 Acute appendicitis as a common disease of acute abdomen, has its characteristic clinical manifestations. But also precisely because of these characteristics, many diseases of acute abdomen have been misdiagnosed as acute appendicitis. Based on the related works and reviews of the literature major in Shanghai recent years, I hope that it’ll be helpful for fellows.
【Key words】 appendicitis; misdiagnosis; acute abdomen
1886年,Reginald Fitz最初给阑尾炎命名,并强调早期手术的必要性[1]。急性阑尾炎是外科急腹症中常见的疾病,但因其特征性的临床表现,其他急腹症也常常被误诊为急性阑尾炎,Berry等报道,总人群急性阑尾炎误诊率为15%-30%。作为即将踏入正式临床工作的青年医生,更应该对此类常见疾病的复杂性引起足够的重视并加强相关知识的学习。本文通过查阅权威外科着作及近年来主要发生在上海地区的相关文献,对误诊为急性阑尾炎的其他疾病的相关文献作一综述。
1 总览
典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象,诊断并不困难。但仍有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征,给及时正确的诊治带来一定麻烦,更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症常表现为类似阑尾炎的症状及体征,易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理。
华山医院的吴钢、蔡端及长征医院的蔡清萍、王强分别统计了90年代中期至2001年各自医院近千例急性阑尾炎并手术治疗的患者,对其中误诊为急性阑尾炎疾病的情况分析后得出了类似的结论—①误诊为急性阑尾炎患者女性居多,而且多为妇科疾病。②除妇科疾病外,其他误诊病例均为普外科相关疾病,且肿瘤疾病开始多见,无泌尿系疾病涉及。③过去较为多见的与急性阑尾炎相鉴别的普外科疾病如胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等误诊数明显偏少。
从上面可以看出,随着医疗水平的提高,各种医疗检查手段的不断发展,各临床医生对于常见疾病的认识和正确把握已经得到相当大的进步。现阶段,在大中型医疗机构中,已经很少将一种常见疾病误诊为另一种常见疾病。因此本文通过查阅近年文献在此着重介绍几种近年来比较罕见的容易误诊为急性阑尾炎的疾病,供大家参考。
2 结肠憩室炎
我国结肠憩室病曾相当少见,从华山医院及长征医院文献所报道误诊为急性阑尾炎近百例病例中仅一例为结肠憩室炎便可见一斑[5, 6],但随着近年来我国发达地区饮食更加接近于西方国家,发病率也随之略有增高。盲肠部位的憩室炎与急性阑尾炎临床表现非常相似,难以鉴别。
朱强华、姚昌宏于2007年先后两次报道了数例结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎[7, 8],并做了相关分析讨论。得出一些结论,凡中老年人出现类似急性阑尾炎症状和体征,而在下腹近耻骨上或偏右,或下腹部有不明原因的炎性肿块,或疑有下腹部脏器穿孔的急性腹膜炎时,在鉴别诊断上均应考虑结肠憩室炎的可能。阑尾切除术中如发现阑尾正常时,应尽可能探查距回盲部100cm范围内小肠和部分结肠。对于结肠憩室炎,内镜及X线检查可以明确诊断,其中结肠镜对于本病有较高的诊断价值。急性结肠憩室炎主要采用非手术疗法,包括休息、禁食、补液、抗感染 。当出现并发腹膜炎、腹腔脓肿、大量便血、有肿瘤可能情况时,才采取手术治疗。
3 妇产科疾病
如上所述,女性患者最易与急性阑尾炎混淆的急腹症是妇产科急症,各权威外科着作均将妇科疾病独立于内外科疾病之外作为急性阑尾炎鉴别诊断的一大类。吴钢等对华山医院95年至01年间急性阑尾炎误诊进行统计,有31例妇产科疾病患者被误诊为急性阑尾炎,占误诊为急性阑尾炎病例总数的73.8%。这些误诊均与询问病史,尤其是月经史不详细,体检不仔细有关,非但延误了治疗而且还造成了比较严重的后果。因此,女性急性阑尾炎的诊断不能忽略与妇科急腹症进行鉴别,必要时请妇产科医师会诊,协助诊断。
比较常见的需与急性阑尾炎鉴别的妇产科急症有右侧异位妊娠破裂和右侧卵巢囊肿扭转,这两类疾病已为多数临床医生所熟知,需要注意的是在面对女性急腹症患者的时候不要遗忘就可以了。本文在此介绍两种比较罕见的妇科疾病。
3.1输卵管疾病
输卵管炎症或其引起的输卵管积脓及穿孔均可引起不同程度的腹痛,作为女性生殖系统的重要组成部分,非妇产科的临床医生对于输卵管疾病常认识不足。
毕宝旭、肖春报道一中年女性输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎,究其原因,除对本病认识不足以外,主要原因为本病体征难以鉴别:右侧输卵管积脓穿孔致大网膜下移与右附件粘连形成包块,腹腔出现脓性液体,与阑尾穿孔体征相似不易鉴别。
3.2 经血逆流
蔡元坤等对1996年至2000年上海五院收治的2500例急性阑尾炎手术病例进行分析,发现l5例经血逆流,其中7例误诊[10]。经血逆流临床尚少见,其发生机制亦不十分清楚,一般认为由于月经来潮前,子宫肌层痉挛收缩,子宫颈口或颈管收缩狭窄,如有子宫过度倾斜,导致经血流通不畅潴留于子宫内,继而从输卵管流于腹腔,刺激腹膜产生腹痛,如同时发生细菌感染,可产生腹膜炎。因此,对有月经生理周期的女性患者诊断和处理阑尾炎时应慎重,可适当延长观察期,明确诊断,以免不必要的手术。
4 阑尾肿瘤
阑尾肿瘤较为罕见,但随着近年各种肿瘤的发病率增长,阑尾肿瘤的相关报道也逐渐增多,其中良性者主要为阑尾黏液囊肿,恶行者主要有阑尾黏液假瘤、阑尾类癌和阑尾腺癌等。阑尾肿瘤常为误诊为阑尾炎行手术后切除标本病理检查所发现,约占阑尾切除标本的5%。如钟宁[11]曾报道一急性阑尾炎表现的老年女性,术中肉眼观察未见异常的阑尾术后病理诊断为阑尾类癌;高兴贤等[12]亦有一中年男性因持续性右下腹痛6小时患者行阑尾切除术后病理报告为阑尾状腺瘤,于2周后行右半结肠切除术的报道,在一定程度上贻误了病情,并且两次创伤对肿瘤患者的打击也较大;蔡清萍、王强所作的误诊为急性阑尾炎32例分析中也有一例证实为阑尾癌。
大多数的阑尾肿瘤表现为感染或无症状,术前诊断困难,而且大多数临床医生对该疾病缺乏认识,若术前未进行全面检查及肿瘤相关项目的检查,极易漏诊此类恶性疾病。因此,病理检查成为了诊断该类疾病唯一的途径,万不可忽略对肉眼观察正常的阑尾标本行病理检查,必要时尚需进行术中的病理检查。
5 小结
在为本文查阅文献过程中,所得的文献大部分为其他疾病误诊为急性阑尾炎的相关分析,仅有少数文献是有关急性阑尾炎误诊为其他疾病或 漏诊的情况,而且此类文章多发表于影像学相关的期刊上,由于本文选题为误诊为阑尾炎的相关疾病,所以后者相关文献未予详述。
本文所详述的误诊为急性阑尾炎的病例多为较少见的鉴别诊断,一是因为罕见病例较易发表于各大医学期刊上,以满足各家之兴趣;二是因为发文者多来自三级甲等医院等角为高级的医疗机构,这些机构中医疗力量较为强大,各项术前常规检查也较为完善到位,因此常见疾病少有误诊;三是因为较高级医疗机构常未予大中城市中心,城市人口卫生措施及健康观念较为良好,因此这些医疗机构所接受患者的疾病谱亦有一定特征。某些多发于城郊及乡村的疾病在城区医疗机构中倒成了罕见病。如上海金山区陈炳叶[13]就有急性淋球菌性腹膜炎误诊为阑尾穿孔31例的报道,此类疾病较少出现在较高级医疗机构,即使出现了也多不会如此频繁误诊为急性阑尾炎。
相信在所有误诊人群的统计上一定还是存在常见疾病在被误诊为急性阑尾炎,对于新生代的医生,我们应该深知常见疾病仍然是我们应该首先掌握的,切不可因本文而形成了本末倒置的思维。
6 讨论
急性阑尾炎作为外科急腹症的常见病,常常先入为主地占据临床医生的思维,只要患者出现较为类似急性阑尾炎的临床表现,医生们就会让患者进行必要的影像学检查,而影像学检查对于该疾病的高准确性使得大部分的急性阑尾炎患者得到了及时的医治。然而,仍然有小部分的患者仅仅表现出较为典型急性阑尾炎的临床特征,临床医生未得到影像学的证实甚至未进行影像学检查就盲目“确诊”急性阑尾炎而进行了手术。其中有意外发现阑尾肿瘤的,也有单纯切除正常阑尾的。虽然此类现象多发生于基层医疗机构,但也应引起我们新一代青年医生的重视。
总之,为尽量避免误诊事件的发生,无论常见或少见的急性阑尾炎鉴别诊断,临床医师对于急腹症就诊的患者,一定要详细询问病史、反复细致进行全面体检和实验室检查;拓展诊断思路,切忌主观片面、盲目自信,对临床资料进行综合判断细致分析、,既要考虑到常见病,又要想到疑难病,这样才能减少漏误诊,提高疾病诊治率。
参 考 文 献
[1]毕玉华,曲仁和,付洪宾编.阑尾外科[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1980.
蔡成机.阑尾疾病[M].石美鑫主编.实用外科学(上册).第1版.北京: 人民卫生出版社,2002:921-929.
Berry J,Malt RA.Appendicitis near its centenary[J].Ann Surg,1984,200:567-575.
彭淑牗.阑尾疾病[M].吴孟超,吴在德主编.黄家驷外科学(中册).第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1571-1586.
蔡清萍,王强.误诊为急性阑尾炎32例分析[J].第二军医大学学报,2002,23(5):F003.
吴钢,蔡端.急性阑尾炎误诊分析[J].上海医学,2002,25(7):440-441.
朱强华,姚昌宏.结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎三例[J].上海医学,2007,30(11):864-864.
朱强华,姚昌宏.容易误诊为急性阑尾炎的结肠憩室炎[J].临床误诊误治,2007,20(1):62-63.
毕宝旭,肖春.输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎1例[J].武警医学,2008,19(4):342-342.
[10]蔡元坤,赵加应,张厚康等.对经血逆流误诊为急性阑尾炎的认识[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(2):161.
[11]钟宁.阑尾类癌误诊为阑尾炎1例报道[J].实用全科医学,2007,5(11):1000.
1医患沟通的形式
1．1预见性沟通
预见性沟通建立在良好的综合知识、正确诊断、综合分析的基础上，其通常用于处于疾病进展期的病人。病史、体检、辅检、综合分析是预见性沟通的四块“基石”。详细询问病史是建立医患沟通的第一块基石，按照“起病时间缓急因，主诉的性质与‘三程’，治疗经过伴随症，一般情况要详问”的病史询问顺序，开始与患者建立沟通的基础，有时对于特殊病例，甚至可能需要询问病史之外的生活方式。仔细的体格检查是建立医患沟通信任的第二块基石，其不但可以获得有意义的体征，而且还可以增加补充问诊的线索，发现潜在的兼证和并发症。随着科学技术的发展，临床医疗有轻体检、重辅检的倾向，这不利于医患沟通的开展。辅助检查结果分析是构成医患沟通的第三块基石。综合判断是建立医患沟通信任的第四块基石。需要指出的是良好的三基训练、丰富的临床知识是正确判断预后的基础。有了这四块基石，预见性医患沟通才有保证。预见性沟通也用于伴随症的沟通。伴随症发生医疗意外是医患纠纷的重要原因，特别是没有检测出的伴随症。我科曾经收治1例乙肝后肝硬化失代偿的老年患者，该患者有2型糖尿病病史，对于患者的肝硬化失代偿导致的腹水、上消化道出血并发症患者家属已经有充足的认识，但对于2型糖尿病和老年原因导致的心脑血管病风险伴随症认识不足，对此，给予适时告知沟通是十分必要的。本例患者在住院期间发生了脑出血，由于有适时告知沟通做铺垫，未出现医患矛盾。
1．2适时沟通
适时沟通是医患沟通最主要的方法，它是根据患者的病情演变、体征变化，结合已有的检查结果对患者的病情、治疗、预后进行适时告知，具有“现在时”为主的特征，沟通内容可能与发生了可以预料的或者没有预料到的并发症和伴随症有关。例如，我科就发生过老年肝硬化患者住院期间发生心脏骤停的病例，由于沟通及时、准确，与病理报告相符，化解了医患纠纷。
1．3补救性沟通
补救性沟通一般是指发生医疗意外以后的医患沟通，常见于误诊、漏诊、并发症、伴随症出现危重、致死、致残后的沟通。实际上，误诊、漏诊不完全是因为医务人员技术水平不高，缺乏临床经验及责任心不强。医疗行业是一个高风险、不确定的行业，即使采用国际上最先进的检测技术，国内外一致承认确诊率也只有70%，危重病抢救成功率70%～80%。例如，慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗可以降低肝细胞肝癌(HCC)的发病率已经得到公认，但医务人员和患者对抗病毒治疗过程中发生HCC认知不足，发生HCC后的沟通就是一种补救性沟通。我科就发生过慢性乙型肝炎抗病毒治疗过程中发生HCC，并发生医患纠纷的事件，对此我科进行了总结，发表了《乙型肝炎病毒感染抗病毒治疗中发生原发性肝癌24例临床分析》，［1］并在抗病毒治疗同意书上增加了抗病毒治疗过程中仍有发生肝癌可能性的内容，使补救性沟通转化为预见性沟通。
2规范医患沟通行为对促进学科建设具有重要作用
科学规范的医患沟通对医疗质量、医疗效果及医疗安全水平的提高有着重要的作用，更有利于医院科室的学科建设。
2．1尊重患者，依法守德，换位思考，规范沟通
医患沟通是技术与情感的交汇。要以法律、法规、规章、专业知识等书籍作为沟通的依据，依法守德，而不是信口开河;针对患者的病痛要感同身受，深入到别人思想里，体验他人的感受。［2］这样的沟通显示了沟通者的学术水平、法律水平及人文关怀，提高了患者的满意度。例如，为了规范诊治不明原因发热，我科建立了PDCA循环，将医患沟通放在诊疗计划中，保证了医患沟通的计划性。
2．2科学分析，留有余地，留下证据
医患沟通要用共同价值观的理念，即战胜疾病的共同目标进行沟通。但医患沟通一定要科学分析，一定要有分寸，要留有余地;不应为引起病人重视，把病情讲得过重，增加病人心理负担，对治疗不利;某些病，与患者亲属沟通应实话实说，对患者有时则需要“善意的谎言”。沟通语言应将医学专业语与通俗性语言相结合，让患者清楚并理解沟通的内容。同时，医患沟通要留下证据，对重点沟通患者留下患方签字的文字依据。对医患沟通签字人一定要确定法律关系。
2．3科室文化建设是医患沟通的助推剂
科室文化建设是从文化的角度来考虑管理行为，充分尊重人的价值，重视人性的完整和现代人需求的多样性，利用共同的价值观、信念、和谐的人际关系以及积极进取的精神来达到管理目标。科室文化是一种渗透于科室一切活动之中的精神内涵，是科室的灵魂所在。［3］我科建立的“患者至上，质量第一”“严谨、敬业、求实、创新”的文化，形成了蓬勃向上的文化氛围，文化建设成为学科建设的不竭动力，对医患沟通起到了促进作用。科室在文化建设上，坚决抛弃“生物医学模式”将“人”变成了一个个“器官、组织”，用“生物心理社会医学模式”将病人看成是患病的“人”，而不仅仅是“病”，对患者无微不至的关心，文明用语。感染性疾病科的主要患者是乙型肝炎病毒感染导致的慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者，疗程长、效果差，在文化建设中经常用美国医生特鲁多的两句流传广泛的名言“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”“医学是饱含人文精神的科学，摒弃了医学的人文性，就等于失去了医学的本质属性”，强调关爱患者的重要性。科室服务人性化，受到患者广泛赞许。
3医患沟通能力建设对科室学科建设具有促进作用
癌症防治的关键在于
“早发现、早诊断、早治疗”
癌症来势凶猛,夺去了无数人的生命,人们往往谈癌色变。徐志坚主任向记者介绍了一组数据信息,透露了目前很多人并不了解的关于癌症的重要现实:已知癌症的种类有100多种,身体的任何部位均可能受到侵袭;2005年,全球有760万人死于癌症,占全球死亡总数的13%;在我国,造成男性死亡的5种最常见癌症为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌,造成妇女死亡的5种最常见癌症为肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌。
据徐志坚主任介绍,如能及早发现和充分治疗,有1/3的癌症患者可以治愈;全世界有1/5的癌症是由慢性感染引起的,例如:HPV感染可引起宫颈癌,HBV感染可引起肝癌;吸烟是癌症独立的、最大的可预防因素;通过戒烟、健康饮食、锻炼身体,可预防40%的癌症;如果应用目前关于疼痛控制和姑息治疗的知识,可帮助需要缓解疼痛的所有患者。
徐志坚主任说,人们应该认识到癌症是可防、可控、可治的。世界卫生组织提供的数据显示:1/3的癌症完全可以预防,1/3的癌症可以通过早期发现得到根治,1/3的癌症通过适当治疗可以延长患者的生命,减轻痛苦,提高生活质量。所以,癌症防治的关键在于“早发现、早诊断、早治疗”。
防癌体检是癌症“早发现”的基础
关于如何做到癌症“早发现”,徐志坚主任认为,第一要重视自我检查,警惕身体的各种微小变化,一旦发现异常应该及时找专科医生检查;第二要定期参加防癌体检,尤其是40岁以上的成年人,更应该定期进行防癌体检。
针对现代人对于体检认识的一些误区,徐主任详细介绍了普通体检与防癌体检的区别。他说,普通体检不等于防癌体检,两者是两个不同的概念。普通体检不易发现早期癌症,做过普通体检的人还应该到肿瘤专业医疗机构做肿瘤筛查,并且坚持每年定期检查。
徐志坚主任介绍说,防癌体检与普通体检主要有四点差异。其一,两者的着重点不同。防癌体检是肿瘤专业人士通过专业的技术手段和方法对受检者进行全身检查,目的是发现早期癌症或获取受检者高危因素从而预防癌症的发生;而普通体检主要用于发现慢性疾病。其二,对肿瘤的认识不同。肿瘤学是一个独立的医学分支,对一个肿瘤专业人士的培养需要八年甚至更长时间才能完成。社会上一般健康体检机构里的医师,大多数并不具备肿瘤学的培训经历,对癌症的认识不够深刻,容易在遇到癌症时造成漏诊或误诊。其三,体检的目的不同。防癌体检的目的,除了早期发现存在身体内部的癌症之外,还可预防癌症的发生。专业的肿瘤医疗机构通过对受检者未来罹患癌症的因素进行分析,建立长期的追踪随访档案,对受检者进行健康教育和不良生活方式行为干预,尽最大可能地预防癌症的发生。其四,检后医疗服务的内容不同。在专业的肿瘤医疗机构中筛查癌症的另一个好处是在不幸获诊癌症时,受检者可以得到最快、最权威的后续医疗服务。专业的医疗机构可以为癌症患者提供从确诊到治疗、再到治疗后的随诊康复等一系列服务;而一般的体检机构并不具备这样的功能。
专业防癌体检方案
从事肿瘤防治工作多年的徐志坚主任介绍说,专业的防癌体检方案是由肿瘤专科医师制定,为受检者提供肺癌、乳癌、肝癌、胃癌、结(直)肠癌、食管癌、宫颈癌、胰腺癌、甲状腺癌等常见癌症的风险评估、癌前病变或疾病检测、生物致癌因素检测、防癌体检、健康改善建议和跟踪随访等一系列全面的体检和服务方案。
受检者在进行防癌体检时可根据自身情况,在医生或健康管理师的指导下选择防癌体检套餐。防癌体检套餐的检查项目主要包括:第一,癌症预警信息基线调查,通过问卷调查采集的人口学资料、既往病史、家族史以及个人生活习惯、生活环境等流行病学信息,对肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌等常见肿瘤的患病风险进行分析评估;第二,物理检查,包括头颈(五官)、胸部、腹部、直肠指诊、妇科检查等;第三,实验室检查,包括尿常规、血常规、便潜血、血液生化检测(乙肝表面抗原、肝功能、肾功能、血糖、血脂、尿酸)、血液肿瘤标志物检测(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA199、糖类抗原CA125、前列腺抗原、EB病毒等)以及血生化等检查。第四,其他如超声检查(甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾肾及腹膜后盆腔等部位的超声)、隐血珠、胸部低剂量薄层螺旋CT、宫颈TCT、乳腺钼靶检查、胃镜、结肠镜、PET-CT等检查。
据徐志坚主任介绍,常用的防癌检查有癌前病变或疾病检测(适用于黏膜白斑、交界痣、慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、乳腺囊性增生及乳腺纤维腺瘤、某些良性肿瘤、骨密度检测、糖尿病等)和生物致癌因素检测,采用影像学检查、内镜检查等癌症早期筛查技术,肿瘤标志物检测,还有更先进的癌症分子诊断技术如BRCA1/2基因突变检测(可用于遗传性乳腺癌/卵巢癌患病风险评价、乳腺癌早期诊断),MLH1、MSH2基因突变检测(用于遗传性非息肉病性结直肠癌高危人群筛查)等。
防癌健康管理可降低癌症风险
徐志坚主任所在的中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所是国内第一家肿瘤专科医院,也是亚洲地区最大的肿瘤防治研究中心。该所集肿瘤医疗、科研、教学为一体,全方面进行肿瘤的诊断、治疗及预防的研究。在肺癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、乳腺癌、宫颈癌、食管癌以及头颈部肿瘤、恶性淋巴瘤等方面的诊治水平居国内前列,在肿瘤基础研究领域已达到国际先进水平。
谈及中国医学科学院肿瘤医院防癌科的概况、发展历史以及目前承担的主要课题和开展的工作,徐志坚主任给记者作了简单的介绍。
他说,中国医学科学院肿瘤医院防癌科成立已有20多年,是我国最早的、也是唯一的以癌症预防研究、防癌筛查体检、癌症早诊早治为专业方向的临床科室。科室成员大多是多年从事肿瘤临床与科研工作的肿瘤专科医生,多数拥有硕士、博士学历。先后多次参与了我国常见癌症高发区现场筛查与防治的临床研究,目前还承担着部级课题以及卫生部“中国城市防癌课题合作项目”等工作。
徐志坚主任介绍说,2008年卫生部疾病预防控制局批准了中国医学科学院肿瘤医院、新华人寿保险公司和北京健康金标准医学科技发展有限公司三方联合实施的“中国城市癌症预防与健康管理项目”暨“中国城市常见癌症早诊及风险控制研究”(又称“1+3”项目)。该项目旨在研究探索癌症预防、风险控制和早诊早治的模式和优化方案,以及多方合作的运行机制,为推动我国癌症防治工作提供科学依据。
据了解,中国医学科学院肿瘤医院防癌科还开展了“早期肺癌筛查计划”。徐志坚说,根据WHO最新统计,肺癌已成为全球第一癌症杀手,肺癌在我国也是发病率和死亡率最高的癌症。目前国际上开始使用低剂量螺旋CT进行早期肺癌的筛查。多年的临床试验证明,低剂量螺旋CT是目前发现早期肺癌的较佳手段,参加早期肺癌筛查计划的人群的肺癌治愈率和生存率较未参加人群大大提高。早期肺癌筛查计划主要针对40岁以上,有以下情况之一者:有吸烟史,吸烟指数≥20包年(吸烟的年数×每日吸烟的包数);被动吸烟史≥10年;长期工作在密闭的环境中;有肺癌家族史;有意愿参加肺癌筛查的成年人。
该科室还开展了乳腺癌的评估和早诊,主要针对有下列情况的女性:一是希望进行乳腺肿瘤筛查者,可与医生商量筛查开始的时间、方式以及筛查的利弊,并和医生建立长期的联系;二是有疑似肿块者;三是超声检查结果有异常,需要对异常结果进一步明确者;四是具有家族史者;五是欲了解乳腺患癌风险者。
此外,徐志坚主任还带领科室医师,依据国际上最新的癌症高危因素循证医学(EBM)研究成果,开发出了《癌症预警信息基线调查表》,用于常见癌症的患病风险评估。通过问卷调查采集的人口学资料、既往病史、家族史以及个人生活习惯、生活环境等流行病学信息,对肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌等常见肿瘤的患病风险进行精确的分析评估,并给出改善建议及肿瘤早诊筛查方案。
徐志坚主任说,防癌健康管理是防癌的重要环节。通俗地讲,防癌健康管理就是将防癌体检得到的信息有效利用,进行癌症风险的持续跟踪管理。专业人员依据体检及相关资料进行分析,量化未来一段时期罹患癌症的风险,针对性地进行持续的健康教育、生活方式干预,并在此基础上建立长期的追踪随访档案,达到长期管理,降低癌症风险的目的。
妇产科医生个人总结1
本人在妇产科实习4周期间，能够严格遵守医院的各项规章制度，尊师敬友，团结同事，无违纪行为，对工作认真负责，任劳任怨。
通过妇产科的实习，基本掌握了妇产科病史采集、病历书写以及各种表格填写。基本掌握妇科辅助检查方法，并了解其临床意义，如阴道分泌物检查、宫颈涂片、宫颈活检、基础体温测定等。熟悉妇产科B超检查、血HCG、尿妊娠试验、胎心监护等辅助检查在妇产科疾病诊疗中的作用和意义。掌握产前检查的内容、产程观察及接生步骤，掌握了妊高症、产后出血、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、洋水栓塞等产科危重病的诊断依据及处理原则，学会了会阴破裂的缝合术。对妇产科的常见病、多发病能诊断、鉴别诊断及治疗。熟悉宫缩剂、激素、硫酸镁、避孕药等常用药物的作用、用法、用量、适应证及副作用。掌握计划生育的常识、方法及手术操作。在实习的空余时间，我努力学习理论知识，不断积累临床经验。
尽管学途不是一帆风顺，但每一次的教训都让我更上一层楼，经自己的努力，达到了妇产科临床实习的要求和目的！
妇产科医生个人总结2
这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮助下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，通过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值，所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的如下。
一、思想作风上
严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。强化学习意识，在人才培训上下工夫。通过各种学习，使护士尽快成熟，成为技术骨干。每周组织业务学习，并做好学习记录。每月进行一次考试。
二、在妇产科业务方面
本人具备优秀的业务素质和业务能力，且具有良好的医德医风，对待患者态度良好，深受群众好评。在工作方面，能积极围绕病情来加以治疗。本人在工作中能够熟练掌握妇产科常见病、多发病的处理，同时也能熟练操作妇产科各类手术。如：
(1)计划生育方面：人流术，钳刮术，宫内节育器放置术及取出术，药物流产及引产术；
(2)产科方面：子宫下段剖腹产术，顺产接生；
(3)妇科方面：子宫肌瘤剔除术，附件切除术，输卵管结扎术，卵巢囊肿剥除术及卵巢成形术，并熟悉腹腔镜下子宫全切术的操作。
擅长一些妇科疾病的诊治，且有着多年的临床工作经验，能够熟练掌握妇产科业务。本人在长期的医务工作中，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，熟练掌握了妇科常见病、多发病的临床表现，治疗疑难病诊的技术及常用的急救药品的药理作用和副作用，在工作中努力提高业务素质，对技术精益求精，不断要求自己提高业务能力。
三、在工作能力方面
不断提高自己的业务能力，多次参加技能培训，还能在日常诊疗中认真观察和掌握妇科病人的心理特征，并针对性地实施心理干预，及时改善病人的的心理状态，能够准确发现病人的病情变化，同时具备正确分析和独立处理复杂疑难症的能力，能根据妇科病人的症状和体征做出正确的评估分析，制定出有利于病人身心健健康的治疗计划，给予系统的治疗，积累了较丰富的临床经验。
作为妇产科医师以来，认真负责手头业务，多次进行新的医疗知识的学习及时更新自己的知识，不断提高业务水平，完善自己的知识漏洞，面对新的知识、新的技术，不断地通过学习和查阅业务杂志去充实自己的生活，切实把知识掌握在脑子里。20xx年在第一人民医院妇产科进修。通过系统进修学习，使自已的理论知识又上一个新的台阶，同时熟练掌握妇产科各种疾病的疗法及技术操作，熟练掌握妇产科常见病、多发病的诊疗、护理、康复等，在治疗效果方面深受患者好评。
妇产科医生个人总结3
为配合我市城市升级、公共卫生发展建设，我院领导果断地腾出自己的行政办公室特意成立了我市的第一个高危产科病区——产科高危监护病区。病区在我院及我市的重症孕产妇救治工作中发挥了应有的作用，使我院妊娠合并症等高危产科病人数急剧上升，并已位列全市第一。病区自今年4月份至9月份成立的半年以来，在医院各级领导的关怀及领导下，以“以病人为中心，全心全意为人民服务”为工作宗旨，各级医护人员在本职岗位上，勤勤恳恳，兢兢业业，竭尽所能，精心诊治每一个病人，做好每一件工作，做到爱院如家，待病人如亲人，处理每件事时都考虑到对病人及医院有什么影响，让每个病人都对我们的医疗服务满意，让我们的病区、科室、医院不断发展壮大，扩大我们的知名度及影响力。
一、加强精神文明和医德医风建设
病区经常进行医德医风教育和考核，认真学习，贯彻、执行廉洁行医的各项规则，拒收红包及财务，认真学习各项法律知识，尽职尽责献身卫生事业,以救死扶伤、防病治病为重任，热爱本职工作，坚守岗位，工作一丝不苟，不怕脏、不怕累，不计较个人得失，以高质量完成各项医疗工作。树立全心全意为人民服务的精神，使病人得到合理的诊治和细心的照顾。全科人员能做到文明礼貌服务，举止端庄，态度诚恳，同情、关心体贴病人，耐心为病人和家属解释病情及有关注意事项。以最佳治疗方案为病人解除病痛。全年未发生向病员及家属索要钱物、出具各种假证明和假检查结果等现象。科室设意见本，并定期召开病人座谈会，不断听取患者及家属意见，改进医疗和服务工作，坚持严格要求、严密组织、严谨工作态度，并落实到日常工作中。全科室上下面对危重病人临危不惧，团结一致，努力抢救了一位又一位转诊至我院的病患。
二、建全各项规章制度、认真履行岗位职责
在临床工作中，我们严格按照广东省产科质量检查标准建立健全各项规章制度和操作规程，逐条实施。在医疗工作中坚持年青医师24小时工作制度、高年资住院总医师24小时专门驻守病房负责病区医疗工作，坚持病历书写、三级医师查房和教学查房、各种病例讨论、医疗差错事故登记申报、手术审批、病案管理、医疗质量监控等制度。要求各级工作人员认真履行岗位工作职责。由科主任负责组织各种规章制度和操作规程实施，结合我院实际情况，调整各班职责和工作重点，使各项工作安排合理、更有利于病人的治疗。为防止发生各种医疗差错和事故，我们今年重点加强三级医师查房制度的落实，坚持各种手术前上级医师查房，开腹手术有住院总以上医师上台把关，统一手术规范操作，减少手术并发症，提高手术质量。并定期检查各项工作制度执行情况和岗位职责执行情况，随时发现问题、随时解决问题，将医疗差错和事故发生的可能性杜绝在萌芽状态。
三、加强业务学习，全面提高质量
目前医疗市场竞争激烈，为在医疗市场中求生存、求发展，我们必须提高医疗质量，以现代化管理和优质的医疗质量来吸引更多的病人，对于负责我院危重症抢救和管理的我病区来说尤为重要。对于医生来说，没有真本领、真功夫，救死扶伤、治病救人等于一句空话。今年我们十分重视医务人员素质的培养，把医生作为生产力的核心来抓，制订人才梯级培养计划，通过邀请专家来院建学、参加各种培训班、定期教学查房、定期进行业务学习、经常组织病例讨论、经常组织读书报告会、严格进行住院医师培训、严格的三基培训和考核等加快了多层次人才培养。特别注重对每一例特殊、罕见病历和危重病人处理后认真讨论、总结经验、吸取教训，使我们各级医师加深印象，今后遇到类似情况能进行熟练诊断和处理，逐步具备良好急诊抢救技术的素质。病区开始至今半年我们共诊治了产科合并症及严重并发症产妇235例、危重妇科病患21例，其中羊水栓塞1例、子痫5例，全院重大抢救6例，成功率100%。因我院病人病人多、周转快、工作量大、专科少，请其他专科会诊比较困难，根据我们的特点对复杂病人的处理需要医务人员综合素质较高，因此我们特别注意对年青医生进行一专多能的培训，使她们能更好胜任临床工作，目前，我们全部医生能进行胎监检查、心电图检查，并发胎监报告行心电图结果分析，部分医生能行B超、脐血流，所有医护人员均能独立操作使用心电监护、除颤仪、血气分析仪，个别医生会独立应用呼吸机行机械通气。
四、大力发展业务，开展新项目，全面提高诊疗水平作为现代化医学的一部分，危重医学发展的速度最为瞩目，把危重医学技术应用到妇产科，尤其是产科就形成了新兴的危重产科。我们病区在我院妇产科持续心电监护及血氧饱和度监测的基础上，开展呼吸功能监测，可对重症产妇进行呼吸节律及心电连续的观察，确保对心肺的异常及时发现、及时治疗。新开展的深静脉穿刺及中心静脉压测定为我们监测血容量，指导心衰、大量失血、妊娠合并心脏病等患者补液、抢救、治疗，使诊治工作更准确、更科学。作为危重医学最重要的机械通气技术，应用在危重产科后可明显地增加救治的成功率，今年，我们1例“心肺功能衰竭、宫角妊娠、腹腔大量出血”患者术后成功地于我院妇产科首次使用呼吸机辅助机械通气，患者术后情况良好，痊愈出院，证明我院具备使用呼吸机辅助通气等危重医学技术，大大增加了危重孕产妇救治能力。
五、强化科研意识、提高科研水平，积极参加高水平的科技协助
目前病人对医院和医务人员的要求不断提高，新技术项目不断出现，为了使我们的医院发展满足医疗水平的需求，今年我们继续狠捉科研工作，力争通过科研工作提高我们的水平和医生素质，要求每位医生侧重一方面进行课题研究，大量阅读最新的国内国外文献，开拓视野，重视临床工作的总结，将日常工作中遇到的问题与最新医学理论结合，摸索有效的治疗方法。全方位积极参加高水平的科技协助，全面提高我院的学术地位和社会影响力。病区代炳梅主任所写的《普贝生与催产素对妊娠期糖尿病孕妇促宫颈成熟和引产的临床分析》、《β-hCG及p测定对早期诊断输卵管妊娠的价值分析》、《早发型重度子痫前期的临床特点的分析》、《胎膜早破时间与绒毛膜炎的相关性分析》、《探讨输卵管妊娠的高危因素及早期诊断》等论著文献均发表在《中国现代医药》、《中国妇幼保健杂志》、《临床医学》等部级期刊。病区住院总医师刘志祥医师由广州医学院院第三附属医院、广州重症孕产妇救治中心李映桃主任邀请参与书写《中华围产医学》一书，并负责其中《产褥中暑》一节，该书为围产医学在我国诞生发展30年以来的第一本成熟、高水平的围产医学专家专著，计划于明年5月份由人民卫生出版社出版。刘志祥医师（第六完成人）参与由我院隗伏冰主任主持的《输卵管妊娠早期诊断方法的探讨》课题，获市科技进步三等奖。
1949年以来，国内众多专家对中医内科疾病名称规范进行了系统的研究。《中医内科学》教材从第1版到第7版，其内容不断更新，质量也不断提高。特别是《中医病证诊疗标准》、《中华人民共和国国家标准——中医临床诊疗术语疾病部分》(简称《国家标准》)、《中医诊断与鉴别诊断学》(简称《国标配套》)、《中医内科疾病名称规范研究》(简称《中内规范》)的相继出台，对促进中医内科疾病名称的规范、促进中医的国际交流，以及对指导中医内科临床、科研均起到了积极的作用。比较上述几个标准，笔者也发现其中有一些不足之处，主要表现在概念上欠清楚、疾病名称重复、阐述不一致等方面，现就有关问题阐述如下。
1 关于心动悸
心动悸源于《伤寒论》太阳病篇“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《国家标准》谓是由诸种原因使心脏气机紊乱，心动异常，以阵发心悸、胸闷气短为主要表现的心系疾病；《国标配套》称本病相当于西医学所称的心律失常。
心律失常概念很广，按其发生的原理分为：①冲动形成异常所致的窦性心动过缓、过速、逸博、期前收缩、阵发性心动过速及心房、心室扑动、颤动等；②冲动传导异常所致的窦房传导阻滞、房内和房室传导阻滞、束支或分支传导阻滞等。按其心跳快慢又分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。临床上，心律失常患者或呈阵发性，或呈持续性，或有心悸症状，或心悸不明显，或根本无症状。因此，单以阵发性心悸来概括“心动悸”，未免失之偏颇。
临床实践中，心悸患者的脉搏可显示正常、过缓、过速、不齐等不同节律，治法各异。基于《伤寒论》中脉结代与心动悸之间的相关性，笔者认为，将“心动悸”一病化解为“结代脉证、迟脉证、疾数促脉证”，这样，既可以克服“心动悸”的局限性，又切合临床实际；既充实了中医内科的疾病谱，又较易为临床医生所接受，可谓一举两得。
2 关于骨痹与顽痹
《国家标准》有骨痹、顽痹两种疾病，病因均与风寒湿邪久羁、年老体弱有关，病机均与骨失所养有关，其不同点为后者有“劳累损伤”，两者所描述的症状也大体相同。分类上，骨痹则单独成章，而顽痹则分为项痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等。《国标配套》称骨痹常见于西医学所指的退行性骨关节病。顽痹见于方药中主编的《实用中医内科学》，为痹证中实证的5个证型之一，实际是指风寒湿三气杂至而成的“痹证”。严格地讲，痹证本身就是一个病程长、反复发作、久治不愈的顽症，因此，在痹证分类中再分出一个顽痹实属多余。《国家标准》顽痹分类中的项痹、腰痹、膝痹、足跟痹，在《国标配套》中分别称相当于西医的颈椎综合征、腰椎骨质增生、膝关节增生性关节炎、跟骨骨刺等疾病，如此看来，《国家标准》混淆了骨痹、顽痹的概念。确切地讲，顽痹指《国家标准》中“三痹”久治不愈者；骨痹是一个总称，而项痹、腰痹、膝痹、足跟痹则属于骨痹的几个类型。
3 关于肺热病与风温肺热病
肺热病见于《素问 ·刺热论》，风温肺热病见于《中国医药学报》1986年第3期。此两病在《中内规范》中首选文献均引自《素问·刺热论》“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息……”；《中内规范》又引用了《伤寒论》之“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。从名称上看，肺热病源于《素问》；风温病源于《伤寒论》，是伤寒论中温病误治的一种变证。应该说明的是，《伤寒论》的“风温”与温病学的“风温”是名同实异的两个不同概念。《中内规范》称肺热病见恶寒身热、咳喘、胸痛；风温肺热病症见发热、咳嗽、咯痰、口干渴，可以说是大同小异，唯肺热病的病情较风温肺热病为重。肺热病、风温肺热病两者的X线检查、末梢血象也大同小异。两病的中西医病名粗略对应《中内规范》，称肺热病可见于急性气管炎、肺部感染等，风温肺热病多于西医的急性肺炎、支气管炎等，其基本内容也大致相同。全国高等中医药院校规划教材《中医急诊学》中的风温肺热病引证的《内经》原文与前者相同，但对风温的引证原文则是陈平伯的《外感温病篇》“风温为病，春月与冬月居多，或恶风、必身热咳嗽、烦渴”。看来，《中内规范》与《中医急诊学》对“风温”的认识完全不同。由此可以这样理解，风温与肺热病是两个不同的概念，原因就在于两者除了引用的肺热病文献相同外，又各自引用了不同的“风温”文献作为自己的立论依据，最后把风温与肺热病结合起来，形成了一个新概念——风温肺热病。
《国家标准》载肺热病，未见风温肺热病，但在《国标配套》中谓肺热病有称“风温肺病”、“风温肺热病”、“肺炎”、“肺炎喘咳”者。如此看来，肺热病、风温肺热病应该是一个概念。《中内规范》将其分为两个疾病就没有必要了。
就临床而言，《中内规范》中除了肺热病的咳喘、胸痛与风温肺热病的咳嗽、咯痰显示出轻重程度差异外，其他症状大体相同。在临床分类及中西医病名对应中，《中内规范》将肺热病与急性气管炎、肺部感染相对应，将风温肺热病与急性肺炎、支气管炎相对应；《中医急诊学》将风温肺热病与急性肺炎、支气管周围炎、急性支气管炎等相对应，看来基本内容也大致相同。对风温肺热的分类，《中医急诊学》将其分为三期(早期、中期、晚期)、五证。三期之分不完全符合临床规律，一个急性气管炎的患者能分三期吗？《国标配套》将其分为风热犯肺证、肺热炽盛证、热闭心包证、邪陷正脱证等8个证类，体现了中医治疗学的特点，较为符合临床规律。
基于肺热病、风温肺热病在引证《素问·刺热论》原文上观点一致，加之在风温渊源认识上的分歧，笔者冒昧提出，风温肺热病立论牵强，实有标新立异之味。因此，立肺热病，弃除风温肺热病，避免病名重复之弊，既能体现中医特色，又有利于促进中医学术的发展。
4 关于肾衰与关格
肾衰在《国家标准》中分为急性肾衰与慢性肾衰两种，此在临床上已为大家所熟悉。《中医急诊学》与此观点相一致。《中内规范》称肾衰相当于西医的慢性肾功能衰竭，“关格”相当于西医的急性肾功能衰竭。21世纪全国高等中医药院校教材《中医内科学》则称“关格”见于慢性肾功能不全。如此具有一定影响的标准和教材在说法上各不相同，使学者又如何适从呢？以笔者之见，此两者保留“肾衰”，弃除“关格”，既符合临床规律，也便于学习者掌握。
5 关于心水与心衰
《国家标准》有“心衰”而无“心水”之名。《中内规范》称“心水”多见于西医的全心衰、右心衰等心功能不全的一类疾病，以心悸气短、动则更甚、口唇紫绀、烦躁不安、胸满腹胀、肢体浮肿、小便少、咳喘时作、不能平卧为特征。“心衰”多见于各种原因引起的心功能不全，分类中有急性期和慢性期，其中慢性期的临床表现与“心水”大致相同。《中医急诊学》称“心衰”是指心体受损、脏真受伤、心脉“气力衰竭”，无力行气运血所致的常见危重急证，古有“心衰、心水”之名。可见，“心水、心衰”实乃一病，没有区分为两种疾病的必要。
6 关于真头痛
真头痛出自《灵枢·厥病》“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足青至节，死不治”。《国标配套》称其相当于西医学所说的高血压脑病。《中内规范》在真头痛正名项下引证《济生方·头面方·头痛论治》及《难经·六十难》均指“厥头痛”，而在别名项下引《灵枢·厥病》之“真头痛”，此两处主次安排欠妥。
在病因上，《中内规范》称与风寒暑湿、气郁及饮食有关，而《国家标准》与《国标配套》均认为属风阳上窜、气血上逆、扰乱清阳所致，此在病因学上显然不同。从中西医对照结果看，《中内规范》称真头痛与西医的蛛网膜下腔出血或部分脑占位性疾患有关，而《国标配套》则称本病相当于西医学所说的高血压脑病，此两者又不相同。临床实践表明，蛛网膜下腔出血在全国高等医药院校教材《神经病学》(第5版)属于脑血管病的范围，此可概属于中医中风病的范围之内。高血压脑病在全国高等医药院校教材《内科学》(第6版)中属于高血压并发症之一。由于古人多局限于症状学诊断，又缺乏先进的科技手段，提出真头痛这一概念可以理解，而在科学发展的今天，我们还局限在古人单纯症状学的圈子里，那就未免“泥古不化”了。
鉴于《中内规范》已有头痛一病，笔者认为，《中内规范》中的真头痛就没有必要另立门户了。
7 关于暴喘、喘病、哮病
哮与喘在中医学中是两个截然不同的概念，《医学正传》谓“哮以声响而言，喘以气息而言”。哮病是一种发作性痰鸣气喘性疾病，哮必兼喘，故有哮喘之称。而喘证以呼吸困难，气息急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征的一种疾患，喘未必兼哮。《国家标准》有“哮病”，无“喘病”，但在症状性名称中有“气喘”。《中医内科学》有“哮病”、“喘症”，两者均无“暴喘”之名。《中内规范》有“喘病”、“哮病”、“暴喘”，称喘病多见于西医的喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病；哮病多见于西医的支气管哮喘、过敏性哮喘、哮喘持续状态；“暴喘”多见于突发性过敏性哮喘、支气管哮喘持续状态、喘息性支气管炎持续咳喘及肺源性心脏病等患者的持续哮喘，Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭，成人呼吸窘迫征，急性肺梗塞。将哮喘持续状态、喘息性支气管炎列入“暴喘”范围恐有不妥，从“暴喘”所列述的症状，基本包括了喘证与哮病的大部分内容，只是在病情程度上有轻重之别。为了删繁就简、便于掌握，笔者认为，对喘病的内容加以补充，分为急性喘证、慢性喘证两大类，删除“暴喘”之名，则比较切合临床实际。
8 关于胰瘅、脾热证、急性脾心痛
“胰瘅”出自《国家标准》，《国标配套》称“胰瘅”即西医所说急性胰腺炎。《中内规范》谓“脾热病”多见于西医的“急性胰腺炎”，文出《素问·刺热篇》“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰痛不可俯仰，腹满泄，两颔痛……”。《中医急诊学》称“急性脾心痛”相当于西医学的“急性胰腺炎”，文引《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，痛以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”从此两者所引的原文来看，似应以后者较为确切，因为腹痛常为急性胰腺炎的主要表现，且痛势剧烈，如刀割、钻痛或绞痛。如此3个具有权威性的文献对西医的一个疾病，竟分别提出3个不同的中医病名，实在令学者难以适从。作为一个标准或教材，对规范临床医生治疗、对培养学生都至关重要，如此各执其词，必将会影响中医学术的发展和中医的国际交流。
9 结语
