1急诊基地住培存在的实际问题
《住院医师规范化培训内容与标准》中指出急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业学科，它与临床各学科既密切关联，又有自身独特的理论体系，属特殊的临床医疗范畴。急诊科病种复杂，不同于其他内科，更强调诊疗时效性，注重住院医师处理实际问题的能力。近年来，随着各种急诊疾病指南陆续出台，各种概念与理念的更新，新技术新疗法的应用，传统的基于教材的教学方法显然不能适应新时代下急诊医学的发展。急诊科是多个专业住培生的必须轮转科室，各专业住培生知识背景不同，每个学生对疾病的理解也不同，如何快速高效的对疾病进行规范化讲授、同质化培养住院医师是摆在带教教师面前的实际困难［2］。急诊疾病诊疗指南的学习与实际应用可很好的解决上述问题。
2临床诊疗指南在急诊医学住培中的作用
随着互联网、新兴媒体的发展，医学知识的获取从传统的教师讲授课本及个人经验，到目前疫情期间的线上会议讲座、医学专业微信公众号与App等多种方式。相比较传统医学教材而言，临床诊疗指南是获取知识的新方式。急诊科疾病多样化，病情复杂危重，患者多合并基础疾病，近年来国内外出台了多项急诊疾病临床诊治指南与专家共识。以脓毒症为例，探讨诊疗指南在脓毒症住培教学过程的应用。脓毒症为急诊科最为常见的疾病之一，病死率高且预后差，是各专业住培生轮转急诊科必须掌握的疾病。2016年由拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）组织提出Sepsis3．0定义［3］，同年了2016版脓毒症管理指南［4］，2018年对2016版指南进行了更新［5］。2021年SSC了最新的2021版脓毒症管理指南［6］。2021年中华急诊医学杂志发表文章《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》［7］。这是2021年的脓毒症管理指南的解读。上述中英文脓毒症指南，相比大学课程急诊医学脓毒症部分，更为系统全面，概念更为与时俱进，诊疗更具实践性与规范性，并且是最权威性与最先进性。
3Sepsis3．0定义与管理指南在急诊住培教学中的实施方案
3．1模块化理论培训
Sepsis3．0定于与2021版管理指南内容繁杂，篇幅长，通过1－2病人使住培生完全掌握并不现实。我们科室将其分解为多个模块，如脓毒症的概念与SOFA评分、脓毒症的早期识别、初始复苏、抗菌药物使用与感染源控制、脏器功能支持等。科室挑选高年资主治医师以上人员通过早交班时间与每周固定小讲课时间对脓毒症进行模块化讲述，并结合目前在院的脓毒症患者进行分析。
3．2查房过程中讲解脓毒症管理指南
1?1课程性质任务:急危重症护理学是当代护理学的一门重要新兴学科,主要任务是培养学生对常见急危重症患者的识别、观察和救护能力[1],因此,本课程在学生学习具备了医学基础和护理学基础后开设,第四学期开课,为第三学年顶岗实习铺垫基础。
1?2课程教学目标:笔者根据专业人才培养目标、岗位标准实际需求、医院专家建议,综合分析急危重症护理岗位应具备的职业能力和本课程特点制定教学目标,包括知识目标和能力目标。
1?3课程内容建设:本课程综合性极强,涵盖了临床各科常见的急危重症的救护理论及常用急救、监测技术。因此,在有限的教学时间内合理整合各学科相关知识,优化教学内容尤为重要。
2结果
2?1教学内容选取与思路:一是以社会和岗位工作需求来确定教学内容,选取与院外急救和医院临床急救能力需求最贴切,又无重复的内容整合后作为最基本教学内容;二是适应临床前沿动态发展需要,所以我对部分滞后内容紧随临床发展而更新;三是定期参加临床实践学习;四是组织学生开展重症护理新技术专题讲座、医院见习等方式对接临床发展动态,拓展教学内容开拓学生眼界。
2?2教学内容的分配
2?2?1教学模块的划分:按实际工作流程划分教学内容为急救医疗服务体系、急诊科管理、重症监护、常见急危重症救护等5项典型工作任务,这样强调了知识的系统性,实现了教学内容与医院实践工作的统一,而且可行性强。共授课36学时,理论26学时,校内实践10学时,顶岗实习1年。
2?2?2内容重点难点:课程重点是急危重症的护理评估,现场救护原则和护理措施。课程难点是急危重症的各种监护救护技术。对难重点的攻克,笔者通过合理调整教学内容,在课堂上采取由浅人深、循序渐进的教学方法,保证基础,突出重点,大量引入急救实例。
2?2?3教学行为及表现形式:理论教学:采用课堂讲授、实物展示、多媒体等教学手段。运用启发式、案例、讨论、情景模拟式教学,使教学生动形象,调动学生学习积极性主动性;实践教学:采用20人以内的小班上课,通过教师示教、学生亲身体验、相互练习、教师协作指导、课后实训报告作业和医院见习、顶岗实习使理实结合。
2?2?4教材选取:笔者从人卫出版社现有教材中,挑选内容新、实用性强,能满足专业、教学、社会需要的教材。笔者还自编复习指导,把专业教学大纲和执业考试大纲结合,浓缩重点难点考点,强化学生理解记忆和融通课堂内容,再通过教师辅导进一步解析难重点。
3教学过程建设
3?1教学模式:笔者依托校内外实训基地,以“能力本位,就业导向”的高职教育理念,以真实工作过程的项目引领,真实的工作任务为驱动,以岗位技能培养为主线的理实一体化教学模式。在教学过程中以校企结合为平台,实施校内仿真教学与医院现场教学相结合的工学结合模式,实行校内专兼职教师授课和医院临床一线的老师现场授课的双导师授课,从而提高了学生的岗位适应能力和职业综合能力。这样使理论和实践结合,老师在做中教,学生在做中学,在学中做,使教学做相结合,突出岗位职业能力的培养。
3?2教学方法:笔者结合教学内容灵活运用案例、床边教学、角色扮演、小组讨论、情境模拟等多种教学方法。例如通过师生角色扮演掌握急救淹溺患者的3种倒水方法,在仿真模型上进行气管插管实训,对有机磷杀虫药中毒的典型病历进行分组讨论,生动利于理解记忆,着重培养学生综合分析问题的能力。3?3考核方法:笔者采用理论、实践考核结合的考核方法,另外实习时有实习考核。
4教学师资建设
4?1教学团队建设:主要在校企结合的大环境中,笔者逐渐建立了一支“双师型”教师队伍,教师团队共5人,不仅教学经验丰富,其中4名教师都具有多年临床急救和120急救中心工作经验,做到专兼结合。
4?2教学实训资源建设:为实现课程理实一体化创造优良条件,先后建立了开放式辅助教学系统,心肺复苏、气道开放模型10余套,以及模拟ICU病室,CPR模拟实训室、重症急救所用的心电监护仪、除颤仪、呼吸机等必须急救设备;并拥有了校外实习医院30余所,辐射省内6个地市,使学生在这些实习基地顶岗实习一年,逐步实现护生向护士角色的转换。
一、补充辨症、论症的知识，促进学生对症型的理解
由于中药学专业的学生缺乏临床相应学科的知识，对于不同病症的辨症方法缺乏理解，教师可适当地补充中医诊断学的内容，帮助学生进一步理解不同症型具体的临床表现，使学生能更好地掌握中药的临床应用规律。例如在讲到清热药的板蓝根这味药时，在其主治病症中教材中列举了痄腮这一病症，为了便于药学专业的学生对病症能很好地理解，可进一步解释痄腮又称为流行性腮腺炎，其临床表现为发热、咽炎、舌炎、龈炎、腮腺区肿大等，中医辨症其为热毒蕴结所致，而板蓝根可清热解毒、凉血利咽，故可用其进行治疗。再如解表药中羌活、白芷、细辛、藁本等都可以治疗外感风寒所致的头痛，但临床上又根据头痛的部位所属经络的不同而选择不同的药物。由于中药学专业的学生没有学习过经络学说的理论，故在记忆和理解药物的主治范围方面有困难，教师在讲解时可适当补充这方面的内容，如羌活入足太阳膀胱经，而足太阳膀胱经循行于脊柱两旁的肌肉，并从头顶部分别向后行至头枕骨处，故羌活主治风寒感冒所致的后头痛连及项部；又如白芷入足阳明胃经，而足阳明胃经循行于起于鼻翼两旁迎香穴，夹鼻上行，沿发际到额前，并入齿中，故白芷主治风寒感冒所致的前额头痛、眉棱骨痛及牙龈肿痛。通过补充中医的辨症、论症的理论知识，使学生对教材中的病症名能够充分理解，有利于其记忆。
二、不良反应中增加药理及毒理学内容
《中药学》课程对药物的不良反应往往不会重点讲授，经常是一带而过，而对于中药学专业的学生而言，在以后的学习和研究过程中经常会涉及中药的药理和毒理学内容。因此，在讲授具体中药的不良反应时，可引用目前研究较多的药理实验或是毒理实验的例子来加以解释，以便加深学生的印象，增强理解。如乌头及附子生用引起中毒时，首先会感到唇舌辛辣灼热，继而发痒麻木，久煎后毒性会减低但药效并不会减弱。现代药理研究表明[3]，附子中所含的生物碱毒性较大，经较长时间煎煮后，可使毒性很强的双酯类生物碱水解成毒性较小的单酯类生物碱等，而所含强心成分却变化不大。再如关木通剂量过大可引起急性肾功能衰竭，在讲解时，可进一步解释其所含的马兜铃酸是导致肾损害的主要原因，通过损伤肾小管上皮细胞及抑制肾间质成纤维细胞生长而导致出现肾毒性。通过这些相关药理及毒理学知识的补充，使学生能够将《中药学》课程与其他药学专业课程结合到一起进行系统学习，也有利于为学生今后从事中药研发提供思路。
三、结合《药用植物学》课程，指导中药学的见习
中药学专业的学生在学习完《药用植物学》课程后，对于植物的形态、组织、生理功能、分类鉴定等有了初步的认识，对药物的感官认识强于中医临床专业的学生[4]。因此，《中药学》见习课可采取药园见习为主，标本馆见习为辅的教学方法。教师先通过多媒体课件及课堂，讲授药物的理论知识，再集中到药园中，通过具体的原植物与多媒体课件中的图片进行比对讲解，补充药材的鉴别及采收、炮制等药学相关学科的知识，最后再去标本馆中指导学生观察具体中药药用部位的性状。例如牵牛子这味中药，在课堂讲授时可首先强调其入药部位是种子，在药园见习时再要求学生辨认不同颜色的牵牛花，结合牵牛花的颜色，讲解其种子的颜色与花色的相关性，从而进一步解释在中药饮片中，根据种子的颜色不同，牵牛子的称谓有黑丑和白丑的区别。最后，再去标本馆，让学生辨别白丑和黑丑的中药饮片。通过这个过程，学生既熟悉了牵牛子植物的形态，也对其中药饮片有了很深的印象，并提高了其进一步学习其他中药的兴趣。
[关键词] 医学;生理学;典型病例;教学
[中图分类号] G424.21[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-147-03
生理学是医学中的一门非常重要的基础学科,是多门后续课程,如病理生理学、药理学、病理学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等的重要基础。然而由于多种客观原因,医学院校普遍存在着生理学成绩难以提高、学生认为生理学难学以及难以将生理学知识与后续的临床课程衔接等问题。将典型病例教学策略应用于生理学教学,可明显提高学生的学习热情,不仅可以有效地提高医学生对生理学知识的理解、运用能力,还可以通过生理学的学习,培养其在以后的临床及科研工作中正确分析、解决问题的思维方式和良好的素质。
病例教学法源于19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创的案例教学法(case method),是一种以实践为中心的教学模式,其特点主要是在教学过程中选择一个或若干个典型的具体病例,经教师精心设计一系列程序后,引入不同的教学环节,引导学生层层深入地展开讨论分析,从中概括出知识要点,从而加强学生对知识要点的理解和把握,并培养其运用所学的知识分析、解决问题的能力[1]。该方法近年来越来越多地被应用于医学教学,但在生理学教学中的应用尚不成熟。
1 医学生理学典型病例教学策略的提出
医学生理学是研究人体及其各组织器官正常功能活动规律的一门学科,它是关于疾病的理论研究、诊断、治疗的基础,反过来,临床实践中出现的各种症状、实验室检查结果、治疗原理、治疗效果也是对生理学知识的验证和引申。因此,对生理学的理解和掌握是做好临床工作的重要基础,对临床病例的分析则可有力促进对生理学的学习[2-4]。
同时,对医学院校教学规律的调查显示,生理学课程通常在二年级开设,此时学生刚刚结束公共课的学习,对人体、疾病的认识和理解还不完整,因此,在学习生理学时存在着较大的盲目性,具体表现包括:①由于缺乏对某一生理活动与整个机体活动关系的理解,在学习时很难把握重点;②由于缺乏对生理活动在病理因素存在时可能出现的变化规律的认识,难以在学习过程中培养临床辩证分析的能力;③由于缺乏对所学知识与临床工作关系的认识,难以对所学知识产生兴趣,而是代之以机械地死记硬背式的学习,学过之后容易忘记,在学习后续的临床课程时难以与生理学知识衔接。
基于以上教学现状,为了有效提高教学质量,我课题组提出典型病例教学策略,即:根据生理学重点教学内容和知识点,在资深教师的指导下,选择有代表性的典型病例,经整理、加工建立教学用典型病例库,在教学过程中,根据教学需要引入不同的教学环节。
2 生理学典型病例教学策略的制订与应用
在制订生理学典型病例教学策略的过程中,首先根据多年的教学经验和对学生的问卷调查,由资深教师组织教研小组确立生理学中拟引入典型病例的知识点和病例选择标准,之后由专管教师负责筛选病例,并根据教学需要对病例进行必要的加工整理,每个知识点准备若干可供选择的病例,形成教学用典型病例库。最后教师在课前准备导入的方法与课堂讨论的内容与重点。
在制订生理学典型病例教学策略的过程中,首先根据多年的教学经验和对学生的问卷调查,由资深教师组织教研小组确立生理学中拟引入典型病例的知识点和病例选择标准,之后由专管教师负责筛选病例,并根据教学需要对病例进行必要的加工整理,每个知识点准备若干可供选择的病例,形成教学用典型病例库。最后教师在课前准备导入的方法与课堂讨论的内容与重点。生理学典型病例教学策略研究路线见图1。
图1 生理学典型病例教学策略研究路线
生理学典型病例教学策略如下:
2.1 授课前悬疑病例导入法
授课前根据授课内容针对性地提出病例,引导学生带着悬念和疑问进入授课内容,激发学生对授课内容的兴趣,提高学生主动听课和思考的积极性。
例如在讲授第十一章第六节肾上腺内分泌时,可针对本次课教学重点糖皮质激素(glucocorticoids,GC),在课前简要介绍库欣综合征(Cushing's syndrome,即皮质醇增多症)和阿狄森病(Addison's disease,即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症)的临床表现,并根据GC的作用提出如下问题:
2.1.1 针对GC对物质代谢的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时出现向心性肥胖、骨质疏松、多血质外貌、血糖升高,而肾上腺皮质功能减退时,出现不耐饥饿和空腹低血糖?
2.1.2 针对GC对水盐代谢的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时出现血Na+升高,血K+降低,而肾上腺皮质功能减退时出现尿钠增多、血Na+减少、水中毒、血K+升高?
2.1.3 针对GC对血液系统的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时红细胞、血红蛋白、血小板及中性粒细胞均增多,而淋巴细胞、嗜酸粒细胞减少?为什么GC可用于治疗多种血液系统疾病?
2.1.4 针对GC的应激作用提出问题 为什么实验中切除小鼠肾上腺皮质后,小鼠受到寒冷、感染等伤害性刺激会很快死亡?
“学起于思,思起于疑”。以上问题将抽象的GC的生理作用落实到实实在在的临床现象,学生很快消除了对教学内容的畏难情绪,并产生浓厚的学习兴趣,课堂气氛活跃。由于学习的主观能动性被调动起来,学生注意力集中,在分析解答上述问题的过程中很快抓住教学重点,并对GC的广泛、重要的生理作用形成深刻的理解和记忆。
2.2 授课中病例举例法
在讲授生理学基础理论过程中,引入相关病例,利用课堂所学知识探讨疾病发生、发展规律与治疗方法,促进学生对相关知识点的理解、记忆及运用能力。
如在讲授第十一章内分泌的第三节甲状腺内分泌时,可在授课甲状腺激素(thyroid hormones,TH)的作用过程中提出如下问题:
2.2.1 在讲授了TH的合成与代谢后,针对甲状腺过氧化物酶(TPO)的作用提问为什么可用硫脲类药物治疗甲亢?
2.2.2 在讲授了TH促进生长作用后,针对其促进生长作用的特点提问 为什么幼年时期缺乏生长素(growth hormone,GH)导致侏儒症,而缺乏TH导致呆小症?
2.2.3 在讲授了TH调节新陈代谢的作用后提问为什么甲亢患者会出现怕热喜凉及食量大却反而消瘦的症状?
以上问题可启发学生对相关重点内容进行深入彻底的思考,从而增强了学生对知识点的理解、记忆及基础理论联系医疗实践的能力。
2.3 授课结束病例提问法
理论内容教授结束后,根据课堂重点,选取1～2个病例,列举其临床症状和实验室检查结果,要求学生根据课堂所学知识解释临床现象发生的机制,并提出治疗原则,从而加深学生对所学知识的理解和记忆。
如在讲授第十一章第五节胰岛内分泌时,在讲授结束后针对重点内容胰岛素(insulin)的作用提问:为什么糖尿病患者可出现“三多一少(多食、多尿、多饮、体重减轻)”的临床表现?对该问题的解答需要全面掌握胰岛素对三大营养物质代谢的调节作用,因此,在讨论过程中行之有效地促进了学生对本次课的消化、理解、记忆,并拓展了学生的视野。
2.4 课下小组病例讨论法
有时由于学时限制,课堂上没有充足的时间对导入病例进行讨论,此时可在授课结束后,将课前选好的病例和要讨论的问题留给学生作为课后作业,引导学生用本节课所学到的知识、查阅参考书或通过相互讨论准备答案,教师在下次课前,或在课外兴趣小组组织学生进行讨论解答。
如在第八章第五节尿生成的调节讲授结束时,可根据重点内容抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的作用,联系上一节的内容“尿液浓缩和稀释”提出思考题:为什么ADH分泌障碍可出现尿崩症?在对该问题的讨论过程中,学生不仅可加强对ADH作用的理解,并可将其与尿液浓缩稀释的机制联系起来,起到将尿生成及其调节的多个机制融会贯通的作用。
3 应用生理学典型病例策略的优势与问题
应用典型病例策略后,我院对生理学有畏学情绪的学生数量明显减少,生理学成绩显著提高,更主要的是学生对生理学产生了浓厚的兴趣,对人体的整体观形成了初步认识,同时激发了学生对于相关临床课程的求知欲。
3.1 生理学典型病例教学策略的优势
概括生理学典型病例策略的优势主要有以下几个方面:①将抽象的生理学理论与具体病例相结合,显著提高学生的学习兴趣,使学习过程由被动、茫然变为主动和有的放矢,有效促进学生对所学知识的理解和消化;②有效提高与后续课程衔接的效果,为后续课程打下良好基础;③通过对典型病例机制及症状的剖析,促进学生对生理学的理解、运用能力,培养其正确分析问题、解决问题的能力,为形成良好的医学思维方式以及临床、科研工作素质建立扎实的基础;④可促进教师理论联系实际的能力,拓宽教师的知识面,提高教师的教学水平。
3.2 生理学典型病例策略的问题与思考
由于多年来形成的教学习惯,我国的生理学教学与病例教学法尚有一些不相适应的方面,具体表现在:①在教学理念的层次上对病例教学的认识不够,因此在国内的生理学教学中病例教学法应用尚不广泛;②生理学学时数较少,对应用病例法教学的空间有一定的限制,如在西方国家,生理学的教学一般在一个学年内完成,理论课共计约200个学时,而国内生理学全部在一个学期内完成,一般理论课只有72个学时左右,这就使课堂上导入病例的时间非常有限,因此与国外相比,病例教学的比例仍然偏少;③在缺少系统的组织和规范的情况下,应用病例教学的过程中将不可避免地出现病例选择过于随意及导入的方法不尽合理的现象,因此,组织资深教师进行病例筛选、建立规范的病例库以及制订合理的病例导入策略是将典型病例法应用于教学的重要基础。
大学教育的特殊性就在于大学教育不仅在一般意义上重视学科知识的传播,还重现对某些问题的探究过程,培养学习者发现、创造新知识的能力[5]。典型病例教学法使学习者对知识的掌握不仅仅停留在记住一些概念、原理及应付课本上的典型习题等水平上,而是帮助学习者切入某个知识主题,根据已经具备的知识结构,对有关现象作出自己的解释、判断,作出合理的推论,形成自己的见解,从而对知识形成深刻的、真正的理解,并在此过程中培养学生依据自身的知识体系来学习探索新知识的能力。病例教学法是国际医学界倡导的一种教学方法[3],医学生理学的典型病例教学策略的研究和应用将对于提高生理学教学质量,提高医学生的素质和能力具有重要意义。
[参考文献]
[1]王光弟,马骥超,夏吉勇,等.典型病例教学法在临床神经外科教学中的应用[J].临床和实验医学杂志,2004,3(1):35-36.
[2]Toy EC. Case files: physiology [M]. Beijing: People's Medical Publishing House,2007:3.
[3]Cliff WH, Nesbitt CL. The directed case method: teaching concept and process in a content-rich course [J]. J Coll Sci Teach,2000,30:64-66.
[4]彭华,陈建军.以循证医学为切入点,提高生理学教学质量[J].中国现代医生,2009,47(4):131-132.
关键词 人体解剖学 教学模式 课前十分钟
中图分类号：G424 文献标识码：A
The Role of Ten Minutes before the Lecture in Human Anatomy Teaching
DONG Jianjiang， WANG Shuiquan， Gulinisa Krem， GAN Ziming， Adilijiang Yiming
（Department of Anatomy， Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830011）
Abstract Before the five-year undergraduate students using the 2012 clinical orientation ten-minute lecture class teaching model， human anatomy through a questionnaire survey of the impact of teaching and students receive knowledge. The results showed that 2012 Clinical directional language skills， teamwork， comprehensive analysis and literature to improve the ability to varying degrees， indicating that ten minutes before class teaching model will help strengthen students' mastery of anatomy and digestive main content， provides a try for frontier medical anatomy teaching practice mode.
Key words human anatomy； teaching mode； ten minutes before lecture
提高医学生创新、分析、解决问题的能力是目前高等医学教育亟待解决的课题，同时也是高等医学教育人才培养的最终目标。①在医学院校内人体解剖学作为经典的医学基础课程长期以来探索各种教学模式提高学生的综合素质能力，但对于偏远地区少数民族医学生来讲，因其汉语言表达、接受能力欠缺，他们只能被动接受知识。目前，新疆医科大学民语言班级的解剖学教学存在这样的状况，这种教学淡化了学生的认知主体作用，同时也减少了学生的学习兴趣，难以面临和适应现代医学教育模式的发展。②③因此，在培养高、精、尖医学人才的今天，尤其是新疆跨越式发展的形势下，如何在教学活动中提高认知主体作用和增加学习兴趣两个方面下功夫，不断提高少数民族医学生的综合能力是我教研室一直思考并重点解决的主要任务之一。
在2012级解剖教学中我们尝试采用课前十分钟讲课教学模式。既课前十分钟让学生自主讲述上一节课重点内容有关的医学内容：例如：医学小常识、医学常见疾病、民族高发疾病等。学生从各方面查阅资料，激发学生学习兴趣，增强少数民族学生语言表达能力。临近期末组织学生进行解剖学知识竞赛，加强结构知识的记忆和理解。全班参与，随机挑选，这样让每个学生都能参与其中。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
以新疆医科大学2012级五年制临床本科定向学生为研究对象，班级总人数108人，少数民族学生74人，汉族学生34人。少数民族：汉语言为2.2：1，这样老师在授课时既要照顾少数民族学生，又要照顾汉语言学生，给授课带来了一定困难（少数名族学生在新疆地区要通过MHK考试既汉语水平测试，测试通过才能取得医学学士学位）。
1.2 实验方法
采用“课前十分钟”讲课教学模式，具体操作过程如下：（1）教师布置下一次课所要探讨的主要内容；（2）学生自行查找资料，最好与上一节课内容相关的医学资料；（3）当节课程中教师随机点名要求学生上讲台讲课，时长5～10分钟；（4）教师对所讲解的学生进行点评。
1.3 问卷调查
采用自制的调查表，对学生进行问卷调查。主要内容见表1。问卷回收率100%。通过问卷调查表分析绝大多数学生还是喜爱“课前十分钟”学生自主讲课的教学模式，尤其对于少数民族学生的语言表达能力有帮助，同时也培养了学生查阅文献、资料的习惯，加强了学生自主学习的方式。
表1 学生对“课前十分钟讲解”的调查
2 “课前十分钟”学生讲课在解剖学教学作用
2.1 学生在“教”与“学”的角色互换
学生从学习的客体变为讲课的主体，实施“课前十分钟”教学方式为学生增添了一份压力，要求学生通过查阅资料和文献提高自身讲授能力。如：运动系统需要涉及运动医学知识，例如：什么是“网球肘”、“腱鞘炎”、“半月板损伤”等。这些常见于哪些运动，通过结构的学习理解并掌握这些内容；例如胆道结石怎样影响胆管系统，会引起哪些症状。神经系统则结合老年性疾病脑出血压迫内囊，会产生什么症状，为什么出现“三偏”症状？或是结合神经科学领域的研究进展，例如对阿尔茨海默症、帕金森氏症的研究。要求学生能够准确把握解剖学与其他学科之间的相关性，这样在讲授的过程中学，在学的过程中再讲授。
2.2 提高民语言学生的表达能力
2012班级的学生少数民族占到近75%，有些少数民族学生的汉语表达能力较差，一般的普通话都难以表述清楚，何况医学专有名词。“课前十分钟”讲课，极大地提高了少数民族学生的表述能力，受到了多数少数民族学生的欢迎，学生表示今后多让学生讲课，还表示要进行少数民族学生的“课前十分钟”授课比赛。
2.3 增强学生的查阅文献资料和创新能力
医学生不仅仅是一个医学知识学习的过程，更是一个创新能力培养的过程。坚持“课前十分钟”可以增加学习过程中知识的掌握和拓展，使学生提高学习效率。布置的讲课内容易于让学生自主发挥，展示每个学生的个性、能力。让学生在轻松、积极的状态下开展学习活动。同时，学生还以极高的效率查阅文献资料准备讲课内容。例如呼吸系统章节，学生还准备了H7N9感染的内容，说明学生用心在做作业、准备内容。
2.4 增强学生的团队协作能力
学生可以自由结合，或以小组为单位，或以宿舍为单位结合成一个团队，分工查阅资料，提出问题、解决问题，很好地完成教师布置的讲述内容，遇到分歧请求教师给予解决，团队之间达到共识。相互促进，相互进步，形成一个和谐、上进的班集体。
*阿地力江·伊明为本文通讯作者
注释
① 王萍玉，谢书阳，许金花.医学创新人才培养现状及对策研究.中国卫生事业管理，2009（5）：34l-342.
人体是一个整体，特别是小儿，某一器官的疾病不仅会引起本系统的症状和体征，而且会影响到其他系统并表现不同程度的症状和体征。因此医学知识既是独立，又是互相渗透，互相交叉，如果教师能在课堂教学中把各学科的内容融会贯通，巧妙构思，恰到好处的进行提问，则会达到事半功倍的效果。主要体现在以下几个方面：
一、激发学生对所学课程的兴趣
俗话说：“兴趣是学习的最好老师”。对学习产生兴趣，才能学会知识，特别是第一次上课和讲新课之前，要激发起学生对本门学科的兴趣。例如：在儿科第一次上课时，我首先提出两个问题：（1）哪位同学你一生不打算和小儿打交道，请举手？结果没一人举手，我及时总结：既然同学们都打算和小儿打交道，那么你们必须学好儿科学这门课，同学们有信心吗？同学们齐声回答：“有”；（2）同学们谁知道多大的孩子叫小儿？同学们议论纷纷，有说3岁的、6岁的、10岁的等等，我适时向同学们讲：你们回答的都不对，要知道多大年龄的孩子称小儿，请你们注意听新课：什么是小儿？什么是儿科学？既能自然地导入新课，又能激发起学生对本门学科的极大兴趣。又如讲“佝偻病”之前，我首先问同学们：你们见过罗圈腿的人吗？有人回答：“见过”“好看吗？”，“不好看”“为什么会这样呢？”，“不知道”“既然同学们不知道，听完本次讲课，你们将得到完整的答案”。结果同学们聚精会神地听起课来。再如讲“先天性心脏病”以前，可提问同学们：你们见过活动后或剧烈哭闹后出现口唇青紫、面色苍白、呼吸急促的小儿吗？什么原因导致他们出现这些状况呢？带着疑问，同学们很自然地会对新的内容极感兴趣而认真听讲。
二、巩固已学知识，掌握当堂内容
儿科许多疾病均要联系到已学的基础知识。如讲“新生儿黄疸”时，可提问同学们胆红素的正常代谢途径；讲“佝偻病”时可提问同学们维生素D的生理作用；讲“先天性心脏病”时提问同学们正常人的血液循环如何？胎儿血液循环有何特点？等等。针对学生的讨论、回答，要做简明扼要的总结，切忌占用时间不能太长，以免喧宾夺主，影响正常内容的进行。
三、加深对知识的理解和记忆
医学课程有些知识比较抽象，不易讲明白，学生也难以理解，如能用日常生活中事例设问，然后恰到好处的说明深奥的医学知识，就能达到预期的教学目标[2]。例如：讲解“小儿腹泻”低渗性脱水或高渗性脱水的临床表现时，我首先问同学们：“你们吃过腌黄瓜吗”？同学们齐声回答：“吃过”，那么黄瓜腌以前是非常饱满的，腌几天后为什么变的萎缩了呢？可让同学们先议论一会，发表各自看法，然后总结：因为腌黄瓜用的是盐水，有较高的渗透压，水分可从低渗向高渗转移，如果细胞内液渗透压低，细胞外液渗透压高，即水分从细胞内向细胞外转移，因此黄瓜腌几天后便萎缩了。故低渗性脱水时细胞水肿导致血容量减少出现周围循环衰竭的症状，高渗性脱水时细胞脱水不易出现血容量减少的症状。通过提问和总结，同学们不仅掌握了低渗性脱水和高渗性脱水不同的临床表现，而且巩固了已学的渗透压知识。[2]
以“问题”为中心的教学法，可促使学生不断思考，充分发挥学生学习的主动性，有助于培养学生的综合分析能力，创新意识，实现由“学会”向“会学”转变[3]，如果教师“问”的不当，会造成学生害怕老师提问，心情紧张，以致影响学生听课效率及教师授课的效果。怎样使学生转害怕而喜欢，转紧张而兴奋，又能使师生之间形成默契，有问必答，达到最佳教学效果，这就要求老师在课堂教学中学会提问。为此，教师要对自己的课堂精心设计，有的放矢，难易得当，个人和集体提问相结合，在提问过程中，注意用语的科学性，问话的针对性、启发性，注意创设问话的氛围，做到频率适中、难易适度。只有这样，师生之间才能形成良好的互动，课堂气氛才会活跃，学生才会一次次获得成功的愉悦，从而激发探索的主动性。
教学中的“问”是一门艺术，每一位教师都应积极探索这门艺术，要学会问，问别人，问自己，问书本，向网上求问，向学生提问，成为有大学问的人，并且努力把学生培养成新世纪有学问的人，为我国卫生事业的发展做出贡献。
参考文献
[1]易著文，王秀英．儿科学临床教学方法研究[M]．北京：人民卫生出版社，2002．
【关键词】精神分裂症；健康教育
随着现代医学模式的不断转变、医疗技术的快速进步以及人们对健康需求的变化，临床一线的护理人员不仅承担着促进患者早日康复回归社会的艰巨任务，而且负有保持患者健康、预防和减少病后并发症的重任，而完成这一任务的最重要手段就是健康教育[1]。精神分裂症是一组发病原因不明的精神疾病，常起病缓慢，具有思维障碍、情感障碍、行为异常等多方面变化，精神活动不协调，不受控制。大多数病程迁延，呈反复加重或恶化。部分病人随着病程不断进展，幻觉、妄想等阳性症状逐渐减退，临床症状主要以阴性症状为主，如话语内容贫乏、情感生活淡漠、性格孤僻内向、意志缺乏、认知力障碍明显，社会功能受损严重[2]。因此我们医务人员做好精神分裂症病人的在院健康教育，对促进病人早日康复，重返社会及恢复社会功能显得尤为重要。我区是医院整体护理优秀示范病区，全体医护人员在实施整体护理的同时，在对病人健康教育方面作出了一些初步的尝试，并取得了较好的成绩，得到了家属及院领导的充分肯定，现将具体方法及体会介绍如下。
1 方法
1.1 患者集体宣教法 该方法以口头教育为主，要求是在尊重病人的前提下，言语简单、少使用医学术语，通俗易懂，授教者语气和蔼、语调生动，重点突出，内容不宜过多。由教疗护士将病区内的精神分裂症患者集中起来进行健康教育，该方法有教育面广、效率高的特点，密切了护患关系。方法有两种：①口头授课法：由教疗护士组织，每半月进行一次集体授课，时间为1.5小时，安排病区内资历深、临床经验丰富的医护人员进行口头授课，时间为1小时，其余0.5小时为互动提问的时间，加强讲课内容的印象，并征询下次讲课的内容。②多媒体授课法：由教疗护士将本期健康教育的内容及要点制作成DV，由医护人员共同参与摄制，主要以语言表达为主，中间穿插轻音乐，在晨练结束后，由夜班护士播放，让病人接受一些简单的健康教育常识。
1.2 小组教育法 由护理组长分派，将不同期的（入院期、住院期、出院期）3～5例精神分裂症患者分别集中起来，针对患者共同的护理问题，由一名专科护士给予统一指导，每周一次，20～30分钟每次，并做好护理记录及健康教育评价单，要求课程结束后听课病人签名反馈，不会签的可代签，2～3天后，再由护理组长对责任护士授课的健康教育效果进行评价并签名。
1.3 个别指导法 针对病人的性别、年龄、家庭经济状况、个人的文化程度及个体不同时期的健康问题和心理状况，进行随机健康宣教，由责任护士完成，个别指导有针对性教育的特点，可利用病人自由活动的时间进行。如：一位女性精神分裂症患者自由活动时间情绪低落、对窗哭泣，害怕将来恋爱、婚姻受阻，责任护士在病人自由活动或者独处的时候对其饮食、睡眠及大小便进行慢慢询问，列举恢复期患者药物的治疗效果，充分肯定药物治疗的重要性，指导患者心情不好时找人倾诉，以转移注意力，分散病态思维，该患者情绪明显好转。
1.4 文字宣教法 具体是将入院介绍、病房环境、住院须知、工教娱疗、出院指导等制成卡片，分阶段指导病人学习，还可将疾病的相关知识印刷成一些通俗易懂的小册子并配合图片。病区内定期张贴健康墙报、健康教育专栏，每半月一期，并根据不同文化水平的患者，为其提供与疾病相关的书籍。
2 体会
2.1 通过开展健康教育，融洽了护患关系 护理健康教育是整体护理的重要内容之一，它贯穿于病人进行整体护理的全过程。如：病人入院时护士亲切的话语、和蔼的笑容，对住院环境的讲解、对病房的简单介绍，会让病人觉得这里的护理服务很周到细致，和其他精神病院不同，无形中减少了病人对医院生活的生疏感，从而拉近了护理人员及患者之间的距离，为以后进一步做好在院健康教育，实施整体护理工作打下良好的基础。住院期间的健康宣教，护士善于运用沟通技巧与患者交流，满足了患者的合理要求，使患者感到护士对自己的关心和照顾，增强了患者对护士的信任感，使护患关系更融洽，从而减少护患纠纷。
2.2 通过开展健康教育，提高了护士的自身素质 由于住院病人对宣教内容有着不同的需求，如：入院期的健康教育、住院期的健康教育、出院期的健康教育都不一样，要满足病人各期的知识需求，这就要求护士必须具有良好的健康教育技能，包括掌握丰富的专业技术知识和相关学科的理论知识，以及良好的教育沟通技能，还要培养良好的心理素质，保持心理健康、情绪稳定，具有高度的责任心和同情心，较强的适应能力，良好的忍耐力及自我控制力，将自己学的知识运用到护理实践过程中，不但积累了工作经验，也提高了护理水平。
2.3 通过开展健康教育，明显提高了患者对疾病的认识 健康教育在健康促进中起主导作用，它不仅在促进患者个体行为改变中起重要作用，而且在寻求社会的全面支持及促进健康、促进氛围的形成中起到极其重要的作用[3]。对精神分裂症患者未进行健康教育前，绝大多数患者对疾病相关知识了解甚少，绝大部分病人愿意了解精神分裂症的相关知识，但是该知识的来源甚少，书面介绍不易读懂。在开展健康教育后，患者对此类疾病的知识不断了解和深入，患者能积极主动地配合医院的开展各项工、教、娱治疗及护理，从而促进患者的康复及社会功能的恢复。
2.4 通过开展健康教育，显著降低患者的复发率 精神疾病复发的原因大致有以下几种：患者或者家属自行减药或停药；害怕药物副作用被动停药；各类精神刺激；临时更换其它类药物替代；疾病本身的原因。精神分裂症患者复发前均可出现各类先兆症状，往往以思维障碍、睡眠障碍及饮食、情绪、大小便变化为最早出现的症状[4]。通过开展健康教育，促进了患者对精神疾病知识的掌握和对该病的科学认识。
即使精神病复发率再高，只要坚持服药、定期复查，仍可长期控制，和正常人一样享受生活，健康生活。
2.5 对精神分裂症患者进行健康教育面临的各个客观问题健康教育是一种治疗手段及方法，对临床各种治疗有增效及互补的作用。健康教育必须有计划、有目的、有步骤地进行，才能达到预期教育效果。目前我区住院病人大多为：急性发病期患者、110救助站送来的流浪病人以及部分慢性衰退精神病患者，对各项护理和治疗被动配合，健康教育只能在症状缓解后进行，还有些精神病人在急性期由家属送入院，症状稍一控制，由于各种原因就接回家，使得健康教育半途而废，还有些甚至没机会进行，对出院患者还必须做好精神病患者家属的教育，因此这是一项任重道远的工作。
参考文献
[1] 万长秀，周凤，范德兰.临床护理人员健康教育实施现状调查[J].护理学杂志，2004，19（13）：74.
关键词：高职临床医学儿科学教学改革
中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1674-098X（2015）04（a）-0130-02
围绕我国医学专科教育的人才培养目标，为适应我国医学高等专科教育改革和基层卫生工作改革发展的需要，更好适应21世纪社会进步和卫生事业发展及改革的需求，高职高专临床医学人才培养最基本、最核心的内容就是“以就业为导向”。《儿科学》教学也应遵循“贴近学生、贴近社会、贴近岗位”的基本原则[1]，重视“三基、五性、三特定”的教学要求为执业助理医师考试和学生就业与未来发展奠定基础。
儿科学是研究小儿时期生长、发育、保健、疾病防治的综合性医学学科。其特点是：儿童个体身体素质差异、性别差异、年龄月龄差异非常大，无论是健康状态的评估还是疾病状态的临床诊断都不好采用同一单一的评价标准；其次是儿童对疾病造成的损伤、内环境稳态破坏后的恢复能力较强；再次是儿童自身防护能力较弱，容易发生意外伤害等，因此我们应该特别注重小儿疾病的预防、保健和干预。由于小儿身体各项机能处于不断的生长发育中，所以患病率要高于成人，儿科学的教学任务通过理论和实践降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强儿童体质和提高儿童保健[1]。儿科学的宗旨就是“保障儿童健康，提高生命质量”。基于这样的目标结合高职教育理念，该文对高职临床医学专业《儿科学》课程教学内容、教学方法、考核方式三个方面进行改革与探索。
1根据职教理念调整教学内容
儿科学属于临床医学二级学科，研究对象包括新生儿、婴幼儿、青春期的儿童。围绕儿科学的教学宗旨“保障儿童健康，提高生命质量”，结合现代职教理念，从四个方面改革教学内容：首先，根据小儿生长发育的规律性和影响因素，不断提高小儿体格、智力、适应性、综合素质；其次，根据小儿疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论技术，最大能力的降低儿童疾病的发生率和死亡率，提升儿童疾病的治愈率；再次，普及教育做好儿科知识的宣传，例如先天性疾病的筛查、免疫接种、儿童膳食营养、儿科保健知识的普及等；最后，对小儿疾病的康复可能性及具体康复治疗方案进行研究，尽最大可能帮助疾患小儿提高他们的日常生活质量，乃至恢复健康。为此，本次课改主要进行以下五个方面教学内容的增加、合并或删减。
（1）根据儿科学发展趋势和对疾病的临床研究，将“风湿性疾病”和“免疫缺陷病”在授课计划和教学课件上进行整合，统一为“免疫性疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括小儿免疫系统发育特点、免疫缺陷病、风湿热、幼年类风湿性关节炎、过敏性紫癜、川崎病，共六节内容。
（2）根据我国儿童感染性疾病和传染性疾病的现状，增加了麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症的内容，将这部分内容与结核病、寄生虫病，三部分内容整合为“感染性（传染性）疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、儿童结核病、寄生虫病，共六节内容。
（3）根据人们对健康儿童保健意识的增强，对这章内容的讲解进行拓展，增加课时量[2]。例如，增加儿童日常膳食营养素的摄入量部分内容；配方奶粉儿童每日摄入奶量的计算；婴儿抚触；婴儿主被动操等。
（4）将新生儿窒息的复苏方案进行修订和更新，以更好的适应当今临床实际和应用；新生儿尤其早产儿免疫功能低下，易患新生儿败血症，因此将新生儿败血症的教学内容在原有基础上补充完整，增加败血症的诊断指标，使新生儿疾病的讲解更加完善。
（5）为适应基层助理医师的执业能力范畴及其实用性，删掉了儿童急性白血病、儿童急性坏死性小肠炎、儿童癫痫等内容的讲解。将节省出的课时添加到实践教学中，提高学生分析问题、解决问题等能力，尤其是学生的动手操作能力。
适应医学教学模式的改变，弱化学科与学科之间的界限，提倡人体整体化，以适应整体化医学的理念。坚持“三基、五性、三特定”的原则，满足“三个需要”。注重教材的整体优化，处理好不同内容的联系与衔接。
2进行学情分析更新教学方法
分析我院临床医学专业的学生结构，来源包括三个部分：（1）高职大专（理科）生，这部分学生具有较好的中学化学和生物学的基础知识，具备学习临床医学的基本条件；（2）高职大专（文科）生只具有中学化学和生物学的初步知识，学习医学基础知识有一定的差距；（3）单招生在中专阶段已经学过生理学和生物化学，部分学生已具有学习临床医学的基础，但知识相对偏少，实践技能有待提高。
针对这样的学情，显然传统的教学方法已经不能满足和达到职业教育的人才培养目标，笔者教学团队从以下三个方面更新教学方法，适应学情。
（1）以儿童对健康的需求为中心，改革教学方法。儿科医护工作人员对小儿的健康必须具备高度的责任感，不断地提高儿童体格、智力发育、社会适应能力。教师在教学过程中除了理论教学外应不断的给学生渗透“责任感和使命感”，保障小儿健康是生理、心理、和社会适应的和谐状态[3]。
（2）任务驱动以学生为中心实现角色扮演。以学生为中心的教学目标，要求高职临床医学专业的学生从医学学生的角色转变为准医疗工作者。由于年幼的小儿不能自诉病史，年龄又偏小，缺乏明确的定位症状和体征，所以在教学过程中，应强调作为儿科医护工作者，临床诊断时务必详细询问家长小儿病史，并严密观察病情发展，必要时结合实验室检查等。课堂上学生科角色扮演为疾病防治的执行者、儿童保健知识的宣传者、儿童营养膳食的指导者、患儿代言者、患儿知心者等多重角色。
（3）CBS教学法在儿科学教学过程中的应用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例讨论的学习。即基于案例的教学方法，“以案例为中心，以学生为主体”的教学方法。在教学过程中，以学生为主体，教师为主导。教师在讲述新课前可先提出典型案例，将学生分组有针对性地进行讨论，在实际案例分析中引导学生理解和掌握基本理论和基本知识。CBS教学法具有高度的仿真性、形象性、动态性，提升学生的学习主动性和分析问题的能力。
3针对岗位需求改革考核方式
（1）理论知识的传统考核法。按照本课程的授课计划和教学目标，教研室内进行轮流说课，统一每章重难点知识的讲解方法和考核方法。在每章节讲授完毕时，结合近年执业助理医师和执业医师考试，应附有相应的目标检测习题，包括A型、B型、C型单项选择题、X型多项选择题、简答题等；学期末时，以闭卷考试的形式，考察学生对儿科学基本理论、基本知识的掌握程度。这部分考核占期末总成绩的50%。
（2）CBS教学考核方法。这种考核方法是本次课改的特色和核心。将每个教学班的学生按照4人一组分成若干小组，并指定小组长。由组长抽取教师之前准备好的相关案例，在规定时间内进行小组调研，学生通过查阅资料、小组激烈讨论、结合课本理论知识形成案例小结，最终以实验报告的形式上交，教师进行点评打分。这种考核方式可在学期初、期中、期末各进行一次，每个案例10分。这部分考核占期末总成绩的30%。
（3）实践操作技能考核[4]。实验操作技能考评包括现场操作考核和实验报告考核两种形式。由教师根据课程标准，选定考试范围及操作要求，同时在固定时间内开放实验室为学生动手训练提供更多的机会和平台。考试时教师将考题编号分组由学生自己抽签，学生根据考题内容独立完成操作，考试完毕进行评委现场打分。对于复杂实验（例如新生儿心肺复苏），也可将学生分成小组，为学生提供更多的自主机会，发挥学生主观能动性和全面的综合能力，培养学生的团队协作精神。教师在学生实践操作过程中认真观察并记录学生的表现，进行现场打分。这部分考核占期末总成绩的20%。
4小结与展望
我国医学有数千年的发展历史，儿科学方面也有相当丰富的经验，作为未来的儿科医务工作者，在继承前人知识和技能的基础上，更要与时俱进，根据社会发展不断学习，丰富自身知识含量，提升自身实践水平，更要不断创新为儿科事业的发展做出更大贡献。该文通过分析高职临床医学专业《儿科学》课程培养目标，分析儿科学的研究内容、研究对象、研究任务，结合现代职业教育教学理念，提出《儿科学》课程改革的三点建议，即根据职教理念调整教学内容；进行学情分析更新教学方法；针对岗位需求改革考核方式。
随着临床医学研究的进展和社会经济的发展，儿科学不断向更深入的层次分化，儿科学的任务就是要不断探究儿科医学的理论、在实践的基础上不断总结经验，尽最大可能降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强小儿体质，提高小儿疾病的治愈率，提高小儿健康保健和疾病的防治水平。其中儿童健康与保健、新生儿医学将是儿科中最具有特色的学科。儿科医务工作者的使命任重而道远，为了适应岗位需求，儿科学也将会发展为总体医学和全科医学，以适应我国广发基层地区医疗和卫生保健的需要。
作者：余欢
参考文献
[1] 于洁.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2009.
[2] 孙晓静，张钦祥.浅谈高职高专学校开设“健康与保健”课的重要意义[J].鸡西大学学报，2006，6（2）：14-15.
