关键词：重症肌无力；中医辨证；研究
重症肌无力（Myasthemina Gravis，MG）属临床疑难杂病，具有病情反复、疗程长、治疗棘手等特点，现代医学对于重症肌无力的研究已经有很多，许多学者及专家对于重症肌无力的病变部位、致病因素及发病机制等相关问题进行了分析研究，也取得了一定的成效。但是重症肌无力的治疗仍然是世界性的难题，中医药治疗重症肌无力有着独特的理论体系，许多医家及学者经反复实践总结，积累了丰富的理论及临证经验。如何借鉴当前医学信息学交叉学科研究领域的最新方法及成功案例，对这些知识和经验进行挖掘利用，是今后中医临床和医学信息学科研究人员共同努力和探索的方向。
1 中医病名
中医历代文献中没有重症肌无力这个病名的记载，对其症状也没有完备而系统的描述。后世医家根据重症肌无力的症状将本病归属于"睑废"、"歧视"、"痿症"、"虚损"等范畴。邓铁涛[1]认为本病中医病名应为"脾胃虚损"病，根据其临床表现不同，分属不同的中医病症，如眼睑无力或下垂，属"睑废"或"睑垂"；复视属"视歧"；吞咽困难、饮水咳呛、言语无力、发音不清等则属"喑痱"；抬头无力属"头倾"；四肢瘫软无力属"痿症"；肌无力危象则属"大气下陷"。
2 研究病机
2.1脏腑病机
2.1.1脾胃虚损 刘小斌等[2]总结邓铁涛之"脾胃虚损，五脏相关"理论指出，脾胃虚损是根本，但多延及五脏而出现临床诸症。李广文[3]认为综观MG各型的临床表现，其关键病机为脾胃气虚，但亦终至肝肾不足。
2.1.2脾肾虚损 孟如教授[4]认为脾肾亏虚、气血不足，肢体肌肉失养是本病的基本病机，但本病病程较长，病程日久多挟痰挟瘀，阻滞经络。邓毓漳[5]认为本病病因当责之于肺、脾、肾三脏虚损为主，重点在于脾肾。
2.1.3肝肾亏损 马耀茹等[6]认为，虽然本病以肾不足为病机关键，但日久侵及肝，肝肾同源，肝血旺则筋柔肉润，肝肾强则筋骨得养，举动自如。肝肾精血亏虚，则筋骨肌肉失于濡养而萎软。
2.1.4从肝论治 刘少云[7]介绍尚尔寿教授的经验，认为重症肌无力的病位在肝，肝不主筋罢极无本是本病的主要病机。
2.2经络病机 吴以岭[8]教授指出"奇阳亏虚，真元颓废，络气虚滞"，为本病发生的病机。奇经八脉通行上下，总督诸阴诸阳，渗灌三阴三阳，与五脏六腑及体表器官关系密切。奇阳虚损，不能约束十二经脉，血液运行散乱，经络瘀滞，则肌肉失去濡养，而致肌肉颓废无力。
3中药治疗
3.1分型论治 蒋方建[9]介绍李庚和教授的思想，认为证型可归纳为脾虚气弱型、气阴两虚型、脾肾阳虚型、血虚络阻型及元气虚脱型。①脾虚气弱型治法：补中益气升阳，基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣；②气阴两虚型治法：益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟版、枸杞子、麦冬、白术、甘草；③脾肾阳虚型治法：益气补肾温阳，基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、补骨脂、甘草；④血虚络阻型治法：养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、潼蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草；⑤元气虚脱（衰败）型治法：以益气固脱，回阳救逆，补肾纳气，肃肺化痰急救之，基本方：别直参（另煎）、制附子、蛤蚧末（冲服）、紫河车粉（冲服）、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、淫羊藿、炙苏子，猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。
林丽等[4]对孟如教授治疗的32例MG病例进行临床总结，分型为：①中气不足型，治宜益气健脾，补中升阳，方以补中益气加减；②脾肾气阴两虚型，治宜益气健脾，滋肾养阴，方以四君子汤和六味地黄丸加减；③脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，方以四君子汤合右归丸加减；④气血亏虚型，治宜补气养血，方以十全大补丸加减；⑤气虚血瘀阻络型，治宜益气健脾，活血通络，方以四君子汤合桃红四物汤加减。
李广文[3]将该病辨为四型施治：①脾胃气虚型，治宜健脾益气，方拟补中益气汤与四君子汤合方；②气阴两虚型，治宜益气养阴，方拟黄芪生脉二至四君子汤合方；③气血亏虚型，治宜补益气血，方拟黄芪八珍汤治之；④脾肾阳虚，治宜益气温阳，方拟黄芪理中汤合右归丸。
3.2专方专药 邓铁涛[10]自创强肌健力方治疗重症肌无力，主要药物有当归、陈皮、甘草、黄芪、党参、白术、五爪龙等，并根据病情的不同阶段辨证论治，取得了良好的疗效。
尚尔寿教授[11]自拟疏风通络为主复肌宁粉（片）：明天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪。补肾镇肝熄风为主的复肌宁1号方：胆星、菖蒲、麦冬、伸筋草、牡蛎、珍珠母、僵蚕、牛膝、佛手、黄芪、党参、桃仁、钩藤、姜半夏、陈皮、杜仲炭、焦三仙、焦白术。两者合用，随症加减。
吴以岭教授[12]从"奇经"入手治疗重症肌无力，提出治疗重症肌无力治本三法，并研制出重肌灵系列中成药。
张老[13]自创二草异功散，方中糯米草、鸡屎藤健脾消积，潞党参、白术健脾益气，陈皮行气除湿，茯苓健脾除湿，二药同为佐使，辅助参术，增强益气健脾之功；路路通活血通络，使气血通畅，甘草益气和中。
王春生等[14]认为本病以肝脾肾虚为主，兼有血瘀，故采用培补脾肾、益气养阴、活血通络的方法。拟参龟培元冲剂，主要药物：人参、黄芪、白术、龟板、何首乌、山萸肉、穿山甲、陈皮。
闫洪琪等[15]用天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪等药物自制天麻牛膝强肌胶囊；用人参、羊肉、山药等组成参蓉复肌胶囊，二者合用治疗21例患者，总有效率为90.5%。
4针灸治疗
黄景璇[16]取百会、阳白透鱼腰、攒竹、四白、太阳、丝竹空为主穴，足三里、三阴交、跗阳、交信等为配穴针刺。李华岳[17]取中脘、足三里、关元、气海、三阴交、合谷、太白、阴陵泉。并根据临床分型随症加减。
李雪红[18]针刺取脾俞、关元、大椎、百会、肝俞、三阴交、足三里、肾俞、胃俞、肩髑、曲池、解溪为第1组穴，取阳白、鱼腰、丝竹空、攒竹、承泣、中脘、脾关、梁丘、阳陵泉、合谷为第2组穴，两组穴位交替使用。穴位注射取肩髃、曲池、手三里、外关、髀关、足三里、阳陵泉。并艾灸双侧肝俞、脾俞、肾俞穴位。
王雅娟[19]以"治痿独取阳明"为理论依据指导针灸治疗重症肌无力。配穴特点：阳明为本、随证配穴、以上带下、以主带次。在手法上，足三里、三阴交采用补法，余穴用泻法或平补平泻之法，以补益脾胃、调理气血，可获得较好的临床治疗效果。
5综合治疗
李少芳等[20]以针灸为主，配以穴位注射北芪注射液，再配以补中益气汤或右归饮。治疗100例眼肌型重症肌无力患者，痊愈62例，好转36例，无效2例，总有效率为98%。
陈伟等[21]将确诊为重症肌无力的66例患者随机分为治疗组34例，对照组32例，治疗组采用大剂量补中益气汤联合泼尼松治疗，对照组使用泼尼松单独治疗，统计比较2组治疗的有效率和基本痊愈率，并观察大剂量补中益气汤联合泼尼松治疗重症肌无力的有效性和安全性。
梁永等[22]将80例重症肌无力患者分为治疗组和对照组各40例，分别采用中西医结合治疗和常规西药治疗，并对其疗效进行比较。得出结论常规西药与补脾强力汤联合治疗重症肌无力较单纯常规西药治疗临床更有效。
6其他研究
6.1文献研究 董秀娟等[23]以病因病机和辨证论治为主线，对痿证中医古代文献研究中与重症肌无力症候内容进行整理研究。裘涛[24]整理了有关重症肌无力的中医历代文献，从而为更好的研究重症肌无力提供文献支持。
6.2与计算机相关技术结合的现代研究 杜宝新等[25]收集用于治疗痿证的方药，利用统计分析软件建立数据库，运用描述性分析方法，采用频数分析的分析方法对数据进行统计学分析，然后结合历代对痿病的认识，运用中医药理论对统计结果进行分析，从中初步了解不同时期治疗痰病的药物规律。
饶媛[26]收集重症肌无力病例447例，建立重症肌无力疾病数据库，采用SPSS统计软件对重症肌无力性别、年龄、临床症状、合并症、五脏病变、常用药物、药物归经等变量进行频数统计分析。采用KNEX、SQL Server等数据挖掘软件及稳健回归、Na？veBayes等算法对重症肌无力症状、五脏病变规律及不同分型重症肌无力关键诊断因素进行数据挖掘，探讨重症肌无力中医脏腑病机，及重症肌无力西医分型与中医辨证的相关性。
刘凌云[27]应用脏腑体用论、通过数理分析方法和数据挖掘技术阐释分析重症肌无力病例的症治规律。收集病例866例，采用SAS8.0和SPSS19.0统计软件，通过因子分析、典型相关分析、关联规则分析、链接图、聚类分析等方法对相关数据进行统计学分析，对病例从诱因、发病节气、症状（兼夹症、合并症）、体征、舌象、脉象、中药等多个方面进行分析；对中医文献中有关重症肌无力中医药治疗用药情况进行分析。
7结论
①关于重症肌无力中医病机的看法，存在多种理论并且形成了不同的论治，中医药治疗大多是从脾胃、脾肾及肝肾着手治疗为主，方药大多用补中益气汤加减，在临床探索中形成了许多验方，可以指导其他医家临床使用。采用针灸疗法治疗者也不在少数，在针灸治疗上多从脾经、肾经循行和眼周取穴，治疗效果较好。在中西医结合治疗方面也进行了较多研究，在注重全身调整的同时也注重局部治疗。②关于本病的分型标准，各医家均有自己的独特见解，如果能够统一，将会在本病治疗上更加规范。③各文献报道采取不同的疗效评定标准，有些为自拟标准，影响了疗效评定的真实性、客观性和科学性，因此，有待建立统一的疗效评定标准。④随着单一生物医学模式向"生物―心理―社会医学"模式转变，传统的疗效评价指标已不能满足这一医学模式的转变。中医药治疗对改善患者体力功能、情感功能以及提高总生活质量方面具有潜在优势，因此，中医药治疗重症肌无力前景广阔。⑤将计算机相关技术运用到重症肌无力研究方面的文献甚少。运用中医治疗重症肌无力疗效显著，但由于中医辨证知识的模糊性和不一致性，缺乏大样本的的临床调查以及客观严谨的的数据分析研究，大大影响了中医药在重症肌无力诊治方面的评价及方法的推广。数据挖掘技术善于从缺乏先验信息的海量数据中发现隐含的有意义的知识，寻找未知的或验证已知的规律性。从这个意义上来说，数据挖掘技术恰好可以解决中医证候研究中的关键技术难题。在未来的研究可以有针对性地收集和整理重症肌无力的诊疗数据，并使其符合一定的数据规范，进而将诊疗信息与数据挖掘等计算机技术有机地结合，推动中医药治疗重症肌无力更深层次研究。
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关键词：重症医学教育临床实习 创新实践
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中图分类号：R-09文献标识码： A 文章编号：
重症医学在我国是一门新兴的学科，国内ICU虽然起步晚，但因人民生活水平的提高，对医疗卫生工作提出了更高的要求，ICU显得尤为重要，ICU更能体现一个现代医疗单位的医疗水平。而ICU人才短缺，国内尚无医科院校设立重症医学这一专业，由于ICU有着与其他临床科室许多相别之处，故而在学生临床教学方面都有特别的地方。
1、第一周护理老师带教
本周的实习内容为先让学生熟悉环境，如各功能单元、物品存放及日常流程，让学生懂得有关消毒、隔离、洗手等常识，理解院内感然的防控，同时由于ICU病情重，病人监测指标多，线路复杂，让学生懂得该如何观察病情，特别是如何观察、解读监测指标，让学生将症状和体征与客观的监测指标联系起来，为以后的分析判断病情打下基础，有助于学生对重症医学的理解
2、 PBL教学法
PBL（problem-based learning）教学法（以问题为基础教学法）融入疑难病例及死亡病例讨论中。日常的查房工作属于传统的教学方法，更多的是教师灌输，但学生刚涉及重症医学专业，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑难病例及死亡病例多，非常适合PBL教学法。每周安排一次疑难病例或死亡病例讨论，提前告知要讨论的病例，让学生先查找相关文献，在讨论中，以学生为主体、以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，从临床医生的角度进行实用性知识的学习。
3、 床旁互动式教学：
ICU学科特点方面有：突然性，学科交叉性，学生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需紧急处理等特点，对学生的基础知识要求高，恰恰重症医学虽然是一门独立学科，但常涉及内外科的各亚专科，学科交叉性决定了其对知识面的要求大于任一学科。床旁互动式教学显得非常重要，让每一位同学都参与病史询问、查体、分析、归纳、提出诊疗计划，充分发表各自意见，然后教师总结，反过来学生再提问，教师再解答。通过学生-教师-学生-教师这种互动式教学，也是便于学生理论与实践相结合，对于提高学生的综合素质具有非常重要的作用。
4、临床操作培养：
先让学生观看标准的操作视频，如心肺复苏中的胸外心脏按压，通过观看视频，让学生有初步的认识。然后安排学生在模拟人上练习，整个练习过程均有教师做演示、指导、评价，讲解动作要领。通过上述培养后，再让学生在病人身体上操作，在学生操作时用摄像机将过程摄下来，当天或第二天安排时间组织学生观看自行摄制的视频，先让学生讨论、点评，再由教师点评。
5、应用日常医患沟通融入学生的人文素质培养：
ICU常常因为封闭式管理，需要医生同患者家属沟通。通过在教学中传输“以人为本”的医疗观，真正树立为病人服务的思想，为人民行医的理念，而不满足于把疾病处理好。沟通过程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他们的生命权、知权情。要理解病人的疾苦，切实为他们解除疾苦。教育学生对待病人要一视同仁。树立医疗为人民服务的思想。医疗活动是与人打交道的，以合适方式与病人、家属进行有效交流是学生将来走上工作岗位后所必须学会的技能。
ICU是重症病人集中的地方，病情危重，涉及专业多，各种监测设备多，实习学生刚进入ICU感到无所适从，一片茫然，心理畏惧，这就需要恰当的教学方式方法，让学生学有所获，达到人才培养的目的。目前国内ICU尚在起步阶段，虽然卫生部已有ICU医师标准化培训细则出台，但在本科生临床实习方面尚无更多的文献和经验可借鉴。本研究通过探讨ICU本科生临床实习教学模式，探索重症医学的人才培养新方式，将有利于重症医学人才队伍的建设。
参考文献：
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目的初步建立重型肝炎中医证型辨证标准。方法选择2005-06～2007-06于广西中医学院第一附属医院等4家医院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用临床流行病学和医学统计学方法,研究建立重型肝炎中医证型辨证标准。从多角度实现变量的筛选和证候标准的制定,为该病的中医证型辨证确定较可靠的依据。结果八十多个症状条目经6种方法筛选,最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。结论该研究所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况有较好的一致性。
【关键词】 重型肝炎； 辨证规范化； 中医证型
中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。
1 方法及步骤
1.1 证候调查表的编制
1.1.1 症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。wWW.lw881.com
1.1.2 证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。
1.2 研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者,符合条件者共412例。
用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型： 毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。
1.3 建立证型证候标准的方法
1.3.1 证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。
1.3.2 变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5 的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做y 和各症状体征为x ，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43% ，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如 p< 0.05 ，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18 名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做y ，单因素χ2检验结果p＜0.10 的变量做x ，采用logistic 回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(p≤0.05 认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。
其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。
1.3.3 证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者， 结合专业知识酌情考虑。
2 结果
2.1 变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～ ③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型 (a)和热毒入营（血）型(b)的最后选择结果，见表最后两列。
八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3 种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。
2.2 证候标准
表1 重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）
方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic 回归
2.2.1 毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。
特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大) 。
2.2.2 热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。
特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。
3 讨论
目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。
重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。
建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。
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[关键词]男性不育症；中医诊断；辨证论治；从精论治
从事男性不育症中医临床的医生都会遇到这样一个问题，如果离开了现代医学的常规检查，诊断男性不育症非常困难，即男性不育症的中医诊断缺乏确切的依据。那么，在缺乏确切诊断依据的情况下，古医家们对男性不育症是怎样做出诊断的?其诊断是否可靠?如果诊断不可靠的话，其辨证论治的准确性是否可以质疑?中医文献中的诊治经验是否还可信?
1、男性不育症的传统中医诊断缺乏准确性
不育症的现代定义是：结婚后夫妇生活在一起，有规律的性生活，未采用任何避孕措施，3年(近年来有学者主张1年)未生育者称之为不育症。不育发生在女性者，称之为女性不育症；发生在男性者，称之为男性不育症。而男性不育症的诊断必须根据分析来确定，按照世界卫生组织的最新诊断标准(5版)，体积小于1.5ml，和/或精于密度小于15×lO6/ml，和/或总活率小于40％，和/或存活率小于58％，和/或正常形态小于4％等即可诊断为男性不育症。关于不育症，古医家的诊断是可信的，因为构成诊断的信息要素可从问诊中得到，但进一步确诊此不育症者是男性还是女性，或是二者皆有问题，古医家的诊断则是不确定的，因为古人并没有确定的区分方法。回顾文献我们发现，古医家诊断男性不育症大多从三个方面，一是通过不同配偶的受孕情况来诊断，二是通过月经正常与否以排除女性不育来诊断，三是通过男性的临床症状表现来诊断。
1.1、依据不同配偶的受孕情况诊断男性不育症
我国古代有着男尊女卑观念，对于不育，人们往往先责之于女性，此观念至今尚有遗风。“不孝有三，无后为大”，宗法孝道使得男人续弦娶妾变得既坦然又荣耀，但当三妻四妾也不能生育时，男性不育的事实才被无奈地认可。古医家对男性不育症的诊断。往往也以此为依据。明末岳甫嘉在《妙一斋医学正印，种子编》中就记载了当时医生们的这种诊断习惯：“一友年壮力强，娶妇十四载从不成育，诸医皆咎其内之艰嗣也，计将置妾焉。”明末肖京在其《轩岐救正论，广嗣方论》中也表明了自己的这种诊断习惯：“愚意艰子之家……在妇人久媾不孕，便当广置妾媵，择其气血充盛者代举”。更有甚者，竟然不谈嫁娶，而直接用其他女人来诊断男性不育症：“建平孝王，妃姬侍皆丽无子，择良家未笄立入御，又无子”(《续名医类案。求子》)。可见，靠纳妾来诊断男性不育症已经成为了一种方法。一位男性，如果与他有正常性生活的所有女人都不生育，由此来诊断男性不育症是合乎逻辑的。虽然还有一种可能存在，即此男子可生育而所有妻妾都不育，但这样的概率极小。虽然不育症的现代诊断原本也是概率性诊断，这与上述方法类似，但古医家的这种诊断方法仍不可信。一是缺乏时间标准，现代生殖医学研究表明，正常生育能力的夫妻，性生活正常，未采用避孕措施，一般第一年有80％-85％可以受孕，第二年受孕者又可以增加10％，而第三年还存在健康夫妇受孕可能，三年以上没生育才可以判断为不育症。古医家对婚后多长时间没生育为不育症并不明确，虽然广置妾媵，但如果纳妾不足三年，其男性不育症的诊断仍不可靠。二是缺乏普适性，一种好的诊断方法，应该对所有患者都适用，虽然古代可以一夫多妻，但多为富贵之人，而一般平民多一夫一妻，对于那些无钱纳妾的平民男性，此法则无缘应用。三是有悖人伦，这种方法伤害了广大女性的情感，作为医学方法并不合适。
1.2、依据排除女性不育诊断男性不育症
与生育相关的女性生理，最直接的就是月经。古代医家认为正常月经的女性一定能生育。清代医家吴道源在《女科切要，广嗣论》强调：“女性经候，或有崩漏带下，必难受孕……故女性以调经为先……服药之后……施之而不孕者，未之有也”。《女科指要，种子门》中也强调：“女以养血调经为先……经候无愆……女无不母矣。”《王氏医存》也有“夫妻有病不孕者，医者治其本病，病愈后，夫保其精，妻调准月经，如法静养。”可见，古医家们坚信女性只要月经正常就足以生育。不育症家庭中，如果妻子月经正常而丈夫体弱多病，丈夫就往往被诊断为男性不育症。现代生殖医学表明，很多不育症女性其月经是正常的，如输卵管阻塞、免疫性不育等等；而月经不正常，只要能排卵也可以生育。可见，这种诊断也是不确定的。
1.3、依据临床症状诊断男性不育症
【关键词】重症医学科 专科护士 培训
重症医学科是医院急、危、重病人集中的地方，收住的病人往往处于生死关头，病情瞬息万变，甚至有猝死的危险。重症医学科的护士参与抢救的全过程，及时准确完成各项治疗护理，并24小时动态监护病人病情。护士严密监护的结果和治疗经过供医生作为诊疗参考，动态调整诊疗方案。因此，重症医学科护士在抢救危重病人中承担着重要的角色，她们的素质和护理质量直接影响到病人抢救的成功率。现把我院重症医学科护士规范化培训经验介绍如下。
1 我院重症医学科概况
1.1 我院属于县市级三级乙等综合医院，编制床位500张，重症医学科编制床位10张。年均收治病人1287人，床位使用率达75.8%，抢救成功率87.6%。
1.2 重症医学科护理人力资源配备 配备正护士长1人，副护士长1人，护士24名，护理员3名，床护比为1:2.6，符合国家综合医院人员配备标准。
1.3 重症医学科护理人力结构 配备的26名护士中，本科学历4人，专科学历8人，中专学历14人；副主任护师3人，主管护师4人，护师4人，护士15人。
2 重症医学科专科护士培训
2.1 护理人员素质
2.1.1 重症医学科固定在岗护士条件：①必须取得护士执业证书；②在医院其它科室试用3个月，经理论、技能考试合格；③在全院内、外大科轮转满3年，具有一定临床护理经验；④经过三个月的专科准入培训，培训结束后经理论、技能考核，成绩达标，方可从事重症医学科的护理工作。
2.1.2 重症医学科收住的均为危重病人，随机性大，病情严重而复杂，病情程度难以估计，往往需要紧急抢救。因此重症医学科护士还必需具备以下条件：①专业性强，知识面广。认真学习护理专业知识，掌握护理新动向，了解各种危重病的临床表现、抢救程序，熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，有精湛的护理技能和敏锐的观察力；②镇定自如，反应灵敏，操作熟练，忙而不乱，争分夺秒地配合医生进行及时、准确、有效的抢救。③坚守岗位，严格遵守各项操作规程，认真执行“三查”、“八对”。④ 语言要有专业性、逻辑性，符合职业道德要求。具有双向法律防护意识，既要保护病人的利益，又要有自我保护意识，以免引起不必要的医疗纠纷。
2.2 综合培训
在临床内、外大科轮转了三年的护士已具有一定的护理临床经验和理论知识，但对危重患者的病情观察、如何配合医生进行抢救及紧急情况下抢救仪器的使用等方面的知识尚有欠缺，因此，对她们进行重症医学科的专科培训具有重要意义。
2.2.1 专科准入培训 培训时间为3个月，培训内容如下：第一周：①熟悉重症医学科的概况、环境布局；②掌握重症医学科的各项规章制度、各班次的工作内容及岗位职责；③掌握特殊感染病人的隔离、护理。第二周：①介绍接、送病人的程序；②在带教老师指导下看护一个病情较稳定的病人；③讲解心电监护仪的使用、消毒及保管。第三周：①熟练掌握病人生活护理及基础护理；②熟练插胃管、喂食，留取各种检验标本。第四周：熟悉外科各类导管相关知识及护理操作规程。第五周：①掌握深静脉置管护理；②学习动脉血气分析的采集及血气分析报告的阅读。第六周：学习本科表格式护理文件书写格式，在带教老师指导下书写护理记录。第七周：熟悉有创血压监测相关知识，掌握有创血压监测。第八周：掌握输液泵、微量泵的临床应用及护理；能独立进行人工气道的护理。第九周：①掌握简易呼吸器使用的相关知识；②学习与患者及家属沟通的技巧；③掌握医嘱处理流程，熟悉使用电脑处理医嘱。第十周：熟悉呼吸机使用的相关知识及操作技能。
第十一周：熟悉呼吸衰竭及ARDS的诊断、临床表现、治疗及护理。第十二周：学习心电除颤技术，掌握心肺复苏术。
2.2.2 专科理论知识培训 科内理论培训：每月二次业务学习；每月一次护士长晨间提问及护理业务查房；每二个月一次专科、三基理论考试；每季度一次护理疑难病例讨论，并做好记录。护理部理论培训：①五年以下护士：每月一次护理业务学习，每月进行一次专科、三基理论考试，成绩达标；②五年以上护士：每季度一次护理业务学习、专科及三基理论考试，成绩达标。每季度一次全院护理业务查房和疑难病例讨论。 转贴于
2.2.3 专科操作培训 护理操作是一门实践性很强的课程，我们通过示教、讲解、提问、讨论的方法提高护士对护理操作技能的认识，加深对规范化操作流程的印象。最需要接受的操作培训项目是：简易人工呼吸器的使用、心肺复苏术，这也是患者突发心跳骤停后，在医生未到抢救现场时护士可以独立完成的急救操作，尽早实施此类操作能为患者获得成功复苏奠定良好的基础[1]。其次是：监护仪的使用、呼吸机的使用、除颤仪的使用、气管切开护理、气管内吸痰、经口鼻吸痰、接手术后患者、中心静脉压监测、静脉滴(推)注泵的使用、动脉穿刺术、轴线翻身法、心电图机的使用等。
科内操作培训：护士长定期组织全科护士进行专科操作培训，每季度有计划地进行各项操作考核，并做好记录。护理部专科操作培训：指定专人负责重症医学科护士进行专科操作培训，每季度有计划地进行专科各项操作考核，成绩达标，与个人年终考核成绩挂钩。
2.2.4 规范交接班培训 采取主动流程管理模式进行交接班，在交接班过程中，接班护士对患者病情的掌握较传统的交接班模式更全面，更能发挥护士的主观能动性，提高护士的风险意识和对患者病情的观察能力，避免发生护理不良事件[2]。护理部制定交接班制度，每周二次进行跟班检查，以强化规范化交接班。
2.2.5 专科再培训 重症医学科护士每两年需参加各级护理学会举办的学习班、专题讲座或学术论文交流，培训率达100%；每两年接受院部专科再培训，考核成绩必需达标，方可继续从事重症医学科的护理工作。
2.2.6 选派外出培训 为了掌握护理学科专业发展的趋势，在临床实践、管理、教学、科研等方面具有创新能力和解决问题能力，护理部每年选派重症医学科优秀护士参加国内各种短期培训班或进修学习；为了配合医疗开展各种新业务、新项目，选派优秀骨干与医生同步外出进修学习，以提高专科技术水平。
2.3 科室考核与综合鉴定
2.3.1 重症医学科上岗护士培训结束后，由科室护理质量管理委员会成员对其进行专科理论知识、专科操作技能、基础护理操作考试。
2.3.2 护士长组织全科医务人员根据考试成绩和平时工作表现进行无计名投票，对新上岗护士进行综合鉴定，考核合格者方可从事重症医学科护理工作。对确实不能适应重症医学科护理工作的护士，由护士长递交书面报告上交护理部，严格把好留用关。
2.4 满意度调查
2.4.1 护士长带领科室护理质量管理委员会成员对住院患者每月进行一次满意度调查，做好记录，并与个人奖金分配挂钩。
2.4.2 护理部每月一次对科室住院患者及全院医生发放问卷调查表，了解病人及家属对护理服务的满意度和医生对重症医学科护理工作质量的评价。
2.4.3 将各种问卷调查结果与科室护理质量考核、护士长个人考核及十佳护士考核挂钩。
3 小结
重症医学科在岗护士经过严格规范的专科培训后，专业理论知识、专科操作技能、配合抢救能力、病情观察能力及应急处理能力均明显提高，全面提升了护理质量，病人及家属对重症医学科的护理服务满意度达99.2%，全院各科医生对重症医学科护理工作质量满意度达98.7%，在确保医疗护理安全中起到重要的作用。
参 考 文 献
[关键词] 严重脓毒症；急性胃肠损伤；中医证型；胃肠激素； APACHE-Ⅱ
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）09-0020-05
[Abstract] Objective To observe the difference of the curative effect of the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment of acute gastrointestinal injury（AGI） patients in different traditional chinese medicine（TCM） types of the severe sepsis. Methods The cases in the control group（30 cases） were treated by western medicine. The cases in the treatment group（136 cases） were divided into different TCM syndrome types：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach， dampness and heat from interior，and were treated by western medicine and traditional chinese medicine. The cases were given different chinese medicine decoction by nasal feeding in difference TCM syndrome types， and mirabilite by applying navel. The treatment cycle was 7 days. Results （1）APACHE-Ⅱ score and AGI grading of day1 was no significantly different（P>0.05）. Comparison of GAS and MTL contents：Asthenia of spleen and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（P
[Key words] Severe sepsis； Acute gastrointestinal injury； TCM syndrome types； Gastrointestinal hormone； APACHE-Ⅱ
严重脓毒症是临床的常见危重病，病情凶险，病死率高。脓毒症导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），最常累及的器官为胃肠道[1]，AGI是MODS的局部器官表现，但它又通过肠道内细菌和毒素的易位，形成肠源性感染，进而促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环，影响预后。加强对严重脓毒症AGI的预防和治疗，及时提供机体营养，已成为危重病诊治的关键环节之一。现代中医从“整体观念”出发，辨证论治，注重扶正与祛邪并重，在脓毒症AGI的治疗上有一定优势。基于对疾病进行准确的辨证施治，认识其证型规律，掌握各证型与病情严重程度及预后的关系，有较大的临床意义。通过对166例严重脓毒症不同中医证型的AGI患者治疗结果分析，评价中西医结合对不同证型的疗效，为制定个体化的治疗方案提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年1月～2015年 11 月收住浙江省中医院ICU的严重脓毒症AGI患者，共计166例，入选患者符合纳入标准，剔除排除标准。研究方案经医院伦理委员会研究同意，所有患者均经其法定人签署临床研究知情同意书。由2名中医师参照《中医诊断学》共同完成中医辨证分型：①气机阻滞型：腹胀腹痛、呕恶呃逆、呕吐臭秽、便结不解，舌质红，苔薄白，脉弦数。②气滞血瘀型：腹胀纳呆、腹痛如刺、嗳气泛酸、舌淡紫暗、舌底脉络迂曲，苔薄白、脉细涩。③脾胃虚弱型：面色恍白、神疲乏力，腹胀食则益甚，不欲饮食，或便溏失禁、舌淡苔白、脉沉弱。④湿热内蕴型：脘腹痞满、呕恶厌食、嗳气呃逆、或泄泻不爽、腹中满痛，舌红苔黄腻、脉濡数。各证型例次、年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 纳入或诊断标准
严重脓毒症诊断：参照2012年国际脓毒症指南中严重脓毒症诊断标准[2]：符合脓毒症诊断[3]伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：（1）低血压；（2）乳酸大于正常值；（3）给予足够的液体复苏，尿量仍
AGI诊断：欧洲重症医学会关于“重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见中AGI诊断标准[4]”，AGI分级：1级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；2级：胃肠功能障碍；3级：胃肠功能衰竭；4级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。
1.3 排除标准
①住ICU时间
1.4 方法
采用前瞻性研究方法，应用数字随机法，将入选患者分为对照组30例，治疗组136例。根据2012年国际脓毒症指南[5]给予治疗，呼吸循环支持，积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡，血流动力学稳定者尽早行肠内营养支持。所有患者均留置鼻胃管或鼻肠管。中医疗法：（1）根据《中医内科学》进行辨证论治：气机阻滞型以四磨饮子（沉香6 g、乌药6 g、南木香6 g、枳壳6 g）加减；气滞血瘀型以桃核承气汤（桃仁12 g、大黄12 g、炙甘草12 g，桂枝6 g、芒硝6 g）加减；脾胃虚弱型以香砂六君子汤（人参6 g、白术12 g、茯苓6 g、甘草4 g、陈皮5 g、炙半夏6 g、砂仁5 g、木香4 g）加减；湿热内蕴型以平胃散（苍术12 g、厚朴9 g、陈皮6 g、甘草3 g）加减。所有汤药由煎药室制成煎剂100 mL，每日1剂，分2次，每次50 mL鼻饲。（2）芒硝腹部外敷：取芒硝500 g，捣碎致小颗粒，置于沙袋中（大小约25 cm×20 cm）铺平，放置脐部，发硬结晶及时更换，每日2次，每次2 h。治疗周期为7 d。
1.5 观察指标
收集患者年龄、性别、基础疾病等。记录治疗第1天、第7天患者的AGI分级[6]、APACHE-Ⅱ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ）；胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）。比较各组28 d死亡率、存活者入住ICU时间。GAS测定采用中国科学院原子能研究所提供的胃泌素放射免疫分析盒，MTL测定采用上海科锐生物技术中心提供的胃动素放射免疫分析盒，GAS、MTL菌均采用ELISA法检测。
1.6 统计学方法
所有的统计学分析采用 IBM SPSS 21 Statistics软件完成。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素ANOVA分析，两两比较采用LSD检验。计数资料以各类别的例数和百分比表示，采用χ2检验。P
2 结果
2.1 各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较
第1天各组APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级均较同型第1天下降，差异有统计学意义（P气机阻滞型>脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他三型。见表2。
2.2 各组患者第1天、第7天GAS、MTL检测结果比较
第1天：AGI患者GAS、MTL含量组间比较差异有统计学意义（P湿热内蕴型>脾胃虚弱型。见表3。
2.3 各组间预后转归比较
治疗组各型28 d死亡率组间比较，差异有统计学意义（P气机阻滞型>气滞血瘀型；存活者入住ICU时间比较：湿热内蕴型>脾胃虚弱型>气机阻滞型>气滞血瘀型。见表4。
3 讨论
严重脓毒症患者机体免疫功能低下，营养状况差，早期行胃肠内营养支持可明显改善预后[7]。而胃肠道又是脓毒症患者最先受损伤的器官，严重的缺血、缺氧导致AGI，表现在：胃肠黏膜屏障功能损伤，肠道细菌、内毒素移位及胃肠道免疫屏障减弱等。西医对于AGI的治疗仍局限于局部对症，效果并不显著。近年来，中医药在脓毒症并发AGI患者中得到越来越广泛的应用，中西医结合治疗可提高脓毒症的治疗效果，并降低其病死率[8]，成为国内外脓毒症研究的新方向。
本研究共纳入166例脓毒症AGI患者，其中中西医结合治疗组136例患者中以脾胃虚弱型最多，其次为气机阻滞、湿热内蕴和气滞血瘀等证型，这与智屹惠等[9]发现ICU中胃肠功能衰竭患者的临床表现，可分为气机阻滞、湿热内阻、瘀血内停和脾胃虚弱四型相符，与孔立等[10]研究的脓毒症五类中医证候规律亦基本相符。中医疗法采用芒硝敷脐，具泻下、消肿、利尿等作用，能将腹腔积液吸出，减轻腹胀及肠道负担，促进腹腔肿胀器官的消肿，有利于炎症控制及肠道功能的恢复[11]。
各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分和AGI分级均以湿热内蕴型[12]为最高、脾胃虚弱型为最低，两种评分排序具有一致性。这一结论与王盛标等[13]研究证实重症患者胃肠功能障碍发生率高，不同疾病类型发生胃肠功能障碍严重程度不一致，平均GIF（gastrointestinal failure）评分在判别患者死亡方面具备APACHE-Ⅱ评分及SOFA评分的同等的校验力。经治疗7 d后，中西医结合治疗组各证型APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较同期对照组降低（P
MTL、GAS是调节胃肠运动的重要胃肠激素，MTL16属于兴奋性胃肠激素，能调控消化间期肌电复合波周期性活动，保持胃和小肠正常蠕动，防止胃肠道细菌过度生长。GAS由位于胃窦和十二指肠的G细胞分泌，其生理作用是促进胃酸分泌，但严重脓毒症患者处应激状态，全身血液重新分布，胃肠血供骤减、酸碱平衡失调，GAS分泌不断升高，易引起应激性溃疡出血[16]。本研究中脾胃虚弱型第1天GAS、MTL含量与其他组比较，差异有统计学意义（P
本研究可见，中西医结合治疗组28 d死亡率和存活者ICU入住时间较对照组少，各中医证型28 d死亡率统计分析：湿热内蕴型>脾胃虚弱>气机阻滞型>气滞血瘀型。因湿热内蕴型患者APACHE-Ⅱ评分及AGI分级明显高于其他组， 其存活者住ICU也最长。与李秦等[19]研究的严重脓毒症中医证型与疾病严重度相关性研究结果相符，无论患者因何基础疾病发生严重脓毒症，对于湿热内蕴型脓毒症胃肠功能障碍患者其病情可能都是最严重的，均应高度关注，及早干预。脾胃虚弱型APACHE-Ⅱ评分虽较治疗前有明显下降，但28 d死亡率仍高，仅次于湿热内蕴型。原因可能为该型多为年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱者，“得胃气则生，无胃气则死”，故注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则[20]。
脓毒症病情复杂多变，影响因素多，需综合分析治疗，不能仅靠单一手段。本研究表明对严重脓毒症AGI患者进行中医辨证论治，有助于评估病情和疗效，使诊断和救治方案更加合理，从而改善预后。本研究不足之处为：中医证型是入住ICU第1天确定的，但在危重病的治疗过程中，随时可能因为病情变化而转变证型，考虑到这一因素，将研究时间节点缩短为一周，对后期证型转变未予研究，可能会对整体预后有所影响，使研究结论有一定局限性，需要细化并排除各种可影响研究结果的因素，进一步扩大样本量的深入研究。
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关键词：抑郁症；中医药；治疗
抑郁症是严重危害人类身心健康的精神疾病，具有高发病、高复发、高自杀率、高致残和社会负担沉重的特点。抑郁症的终生患病率高达15% ～ 20%，并有明显的复发倾向或趋于慢性化。抑郁症患者存在突出的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性，2/3 抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15% ～ 25% 抑郁症患者最终自杀成功。不能忽视的是，抑郁症对家庭和社会造成沉重的经济负担，WHO 的全球疾病负担（ GBD） 合作研究指出抑郁症列全球疾病负担第5 位（ 1990） ，并预测到2020 年抑郁症将成为继冠心病后的世界第二大疾病负担源。由于传统异环类抗抑郁药不良反应大，影响患者服药的依从性，而新型抗抑郁药又大多价格较为昂贵，越来越多的研究者将眼光投向资源丰富的天然植物，尤其是中草药方面。
一、如何更好地对抑郁症治疗
抑郁症发病机制非常复杂，其确切机理目前尚不清楚。现代医学对抑郁症的治疗，多以药物治疗为主要手段，强调和重视人的整体观，采用整体调理的方式 。据资料，目前抑郁症的发病率已经大约达到3%～5%，一般以女性占的最多。在中国古代的中医文献中，抑郁症属于中医“郁证”范畴，广义上是对情志不舒、气机郁滞所致疾病的总称； 狭义的郁证主要指由情志不舒、气机不畅而引起的情绪抑郁、思绪不宁、悲伤善哭、胸胁胀痛、咽中如有异物梗阻等多种症状。临床中，多采用疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁、补益心脾、滋养肝肾、理气活血、理气导滞、理气安神等多种方法，中药多运用越鞠丸、逍遥散、半夏泻心汤、柴胡疏肝散、金铃子散、归脾汤、黄连温胆汤等众多疏理气机理的药物和方剂。
二、中医药对抑郁症的动物实验研究
目前，抑郁症的临床治疗主要依靠化学合成药物。由于长期服用此类药物会出现严重的毒副作用，许多患者常常被迫停止治疗。因此，从天然药物和中药方剂中寻找和研制理想的抗抑郁剂，愈来愈引起研究者的关注。近年来，国内外学者在中药领域进行的相关研究取得了可喜的进展。沈阳药科大学药学院的徐静华等进行的实验表明，贯叶连翘提取物150毫克/千克、300毫克/千克能显著缩短强迫游泳小鼠及尾悬吊小鼠的不动时间，显著拮抗利血平所致的体温下降作用和小鼠眼睑下垂作用；广东药学院的李明亚等报道，石菖蒲水煎剂可以使小鼠尾悬挂的失望时间和大鼠强迫游泳实验的不动时间显著缩短，并呈一定的剂量依赖性，但其药理作用比氟西汀弱；中国人民第二军医大学的陈瑶等研究了积雪草提取物的抗抑郁作用，发现在大鼠强迫游泳实验中，积雪草提取物灌胃及腹腔注射给药，不同程度地减少了大鼠强迫游泳的不动时间，灌胃给药效果较腹腔注射好，呈现很好的剂量依赖关系，且积雪草提取物高剂量组效果与丙咪嗪相近。此外，槟榔、柴胡、石菖蒲、黄芪等数十味中药亦被证实有抗抑郁作用。中国药科大学的傅强等采用小鼠强迫游泳实验、悬尾、育亨宾增强等实验动物模型，评价了半夏厚朴汤的抗抑郁作用，发现半夏厚朴汤能显著缩短小鼠强迫游泳、悬尾不动时间，表明半夏厚朴汤具有明显的抗抑郁活性。南京大学生命科学院的李建梅等研究了半夏厚朴汤醇提物对大鼠慢性抑郁模型（CMS）的影响，探索其抗抑郁机制。结果表明，在大鼠CMS 模型中，半夏厚朴汤醇提物可增加动物蔗糖摄入量；可通过改变抑郁状态下生化指标异常而达到抗抑郁目的。此外，半夏厚朴汤、逍遥散和丹栀逍遥散等也被证实有抗抑郁的作用。
三、抑郁症中药治疗机理
抑郁症容易与焦虑症相混淆。患者表现为紧张爱动、全身不适和精神性不安等。西医在治疗抑郁症中抗精神抑郁方面有其优势，但仍有其局限。目前的抗抑郁药物虽然层出不穷，可是存在毒副作用大、易产生药物依赖、停药后复发率高、服药程序复杂等多种弊端。从肝论抑郁症：大多数医家认为，抑郁症与肝郁气滞的实证密切相关。从心论抑郁症：由于心主神明，五志过极均可损伤心神，导致心神失常。从脾论抑郁症：脾胃居中，四脏一有不平，则中气不得其和而得先郁矣。从肺论抑郁症：通过调肺可调节全身之气，使气机调畅而治疗抑郁症。从肾论抑郁症：肾气虚无力行血、阳虚无以温煦或阴虚内热血液受煎熬而粘滞等均可导致瘀血的形成。历代医家对抑郁症的施治注重人的整体观，在治疗上多采用辩证施治、整体调理、病症结合等方法，选方用药并不拘泥于疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁等与郁症的发病直接相关的治疗方法，而是注重整体调理，综合诊治，采用补益心脾、滋养肝肾、理气活血、理气导滞、理气安神等方法综合施治。
现代医学认为，焦虑症、抑郁症的病因主要由于神经递质、受体、神经内分泌系统、免疫系统、循环系统和基因表达调节等多方面因素，而中医对焦虑症、抑郁症的治疗是从整体来调节各个系统达到治疗效果，中药能加强大脑皮质的抑制性而使皮质下兴奋性下降起到镇静作用，或能促使下丘脑和海马多巴胺神经兴奋，抑制5-羟色胺神经功能而起抗抑郁作用。综上所说，对抑郁症的治疗多从调理肝、心、脾、肺、肾五脏入手，安全可靠，有效，不良反应小，依从性好，具有临床应用价值，值得临床推广。
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作者简介：
刘艳红，女，温州医科大学2012级药学专业学生
沈 浩，男，温州医科大学2010级法医学专业学生
【关键词】 糖尿病慢性并发症；证型；中医疗法
目前糖尿病发病率较高，其慢性并发症更是导致患者高致残率、高死亡率的主要原因。糖尿病患者中有六成会出现糖尿病神经病变、糖尿病肾病及糖尿病眼病这三大慢性并发症，随着病情的不断发展，并发症的发生率高达100%。本文主要从发病机制、治疗方法等角度，谈糖尿病慢性并发症的中医治疗方法。
1 糖尿病慢性并发症的中医理解
中国古代医学著述中关于糖尿病慢性并发症的最早记录是唐宋时期，到近现代中医对糖尿病论述较多。随着中医理论的不断发展，中医药治疗糖尿病已超出通过症状定病名的治疗范畴，而是各证型糖尿病、各分期糖尿病均已消渴症论治，整体认识，综合调理。中医理论认为糖尿病慢性病并发症总的发病机制为血瘀论、肾虚论、脾虚论及肝郁论四种提法，且因个人体质不同，标本虚实各异，如大多数青少年患Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，病情较严重，为实证，而老年人患糖尿病，发病缓慢，为虚证，中医讲“久病必虚”，长期患有糖尿病者可发展为气阴两虚，并有轻重不等的血瘀病机，到糖尿病中晚期则出现阴阳两虚，伴有胸痹、水肿、厥逆等证候，进而出现严重的糖尿病慢性并发症。
2 发病机制及临床表现
糖尿病肾病在中医分型中多为脾肾阳虚，兼有血虚血涩、脉络不畅症候，患者大多在患病十年之久才会有明显的临床表现，糖尿病肾病具有隐匿性、进展缓慢等特点，患者血糖多较难控制，甚至因调整降糖药物不及时而引发低血糖，出现头晕目眩、面色白、神疲乏力、腰酸腿软、下肢浮肿、阴囊水肿、脉沉而细涩，舌红、胖大、有齿痕等症状。
糖尿病神经病变多在久病不愈，即气阴两虚阶段后发生，其发病机制多为气阴两虚和血瘀痹阻，长期血虚血涩，瘀血阻络，经脉失养导致。糖尿病神经病变患者需严格做好血糖控制基础治疗，若血糖控制不稳会导致病情迅速发展，晚期不可逆。
糖尿病性腹泻，中医中多为脾肾阳虚证候、阴阳两虚证候，属中医泄泻范畴，临床多为神疲、消瘦、泄泻水样便，或脱肛、晕厥等症。
糖尿病性胃轻瘫，为中医痞满证，病情具有隐匿性，并日渐加重，患者出现腹胀、消化不良、食欲不佳、恶心呕吐等症状。
长期患糖尿病并发眼病患者较多，这是由于血糖控制水平对眼底病变有重要影响，使眼底发生渐进性或急进性病变，导致眼底大面积出血，最常见为糖尿病眼底病变，其次为糖尿病性白内障，患者致残、致死率较高。糖尿病眼病需与眼科协作检查，明确诊断，早期辨证治疗效果显著，晚期不可逆。在中医理论中糖尿病眼病主要为以下几个证型：阴血虚损型，此证型多为中老年患者，病情缓慢，临床上有头晕乏力、腰膝酸软、心悸盗汗、失眠烦躁、脉沉弦细、舌质红等症状；淤血阻络型，此型多发于糖尿病二期患者，由于病情长、血糖波动较大，患者会在近期出现明显视力减退，出现严重的慢性合并症。临床上有头晕、心悸、泄泻、水肿、手足麻痹疼痛、腰膝酸软、脉沉细涩、舌红降有瘀斑；燥热内盛型，此证型患者多为实证，虚证较少，由于患者病程长，且血糖长期控制不好，易发生眼底急性出血患者，一般病情发展迅速且较严重。临床上有多食多饮却乏力消瘦，头晕目胀，兼有痈肿疮毒、盗汗、胸痛、干咳、咯血等肺痨症状，脉沉无力，舌质红。
糖尿病血管并发症也是糖尿病患者常见严重并发症，这是由患者糖代谢紊乱引发脂肪代谢紊乱造成，加速动脉硬化进程，危害较重，此并发症因长期患病，血瘀痰凝、肾气不足，引发阻络蒙心而出现眩晕、胸痹，甚至中风。
3 中医治疗方法
糖尿病肾病在治疗中以温补脾肾为主，兼顾益气通络，养血化瘀。可用白术、黄芪、赤芍、附子、茯苓、牛膝、大黄、血竭、黄连、生地组方治疗，若患者伴有肾功能不全，可加泽兰、半夏、砂仁、佩兰。
糖尿病神经病变在治疗中以益气养阴，化瘀通络，行气止痛为主，可用鸡血藤、西洋参、牛膝、川芎、莶草、赤芍、丹参、沙参、地龙、生地组方治疗，若患者病情较重，可加全蝎、蜈蚣等虫类搜风止痛药。
糖尿病性腹泻在治疗中当以化瘀通络、温补脾肾为主，兼顾益气养阴。可用白术、人参、川芎、当归、丹参、附子、熟地、香附、炮姜、大黄组方治疗。
糖尿病性胃轻瘫在治疗中以益气养阴，化瘀通络，行气导滞为主，可用半夏、川芎、人参、赤芍、茯苓、香附、生地、榔片、木香、大黄组方治疗。
中医分型治疗糖尿病眼病，对于阴血虚损型，中医治疗以滋阴补肾，养血明目为主，可用枸杞子、西洋参、菟丝子、旱莲草、女贞子、丹参、当归、川芎、熟地、首乌组方治疗；对于淤血阻络型，应以益气养阴，化瘀通络为主，采用石决明、、丹参、熟地、茜草、槐花、三七、首乌、丹皮、生地组方治疗；对于燥热内盛型，治疗以清热凉血为主，辅以益气养阴，可用白茅根、石斛、丹皮、二蓟、赤芍、沙参、生地、黄精、三七组方治疗。
糖尿病血管并发症在治疗过程中以主要临床症状为依据，并结合总病机，采用补肾、益气、化瘀、豁痰等原则适时治疗。
在现代医学治疗糖尿病存在一定困惑的情况下，中医个体化治疗方法具有一定的潜能。随着现代医学的发展，中医治疗糖尿病有了长足进步，但仍需投入更多研究，以期推进中医药学教育工作和中医疗法的进一步发展。
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