【关键词】循证护理;压疮;卧床老年患者;预防
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0181-02
循证护理又称实证护理,是护理人员慎重、准确和明智地将当前的科研结论、护理技能和临床经验与患者完美需求结合,提出问题,寻找实证,用实证制定护理计划,以对病人实施最佳的护理,它对促进护理研究的发展,提高护理服务的质量有着重要意义,它包含了3个要素:①可利用的最适宜的护理研究依据;②护理人员的个人技能和临床经验;③病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来,树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念,护理学科才能进步。同时,专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心,从病人的实际情况出发,这同样也是循证护理的基本出发点,如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。
压疮又名褥疮,是长期卧床病人容易发生的常见并发症之一,由于机体局部组织长期受压,血液循环障碍造成组织缺血缺氧,加之全身营养不良而致溃烂和坏死。形成的条件主要有压力、剪切力及摩擦力、局部潮湿等。压疮一旦发生,不仅给病人带来痛苦,加重病情,增加病人和家属负担,有的还会引起护理纠纷。因此,压疮的预防在临床护理工作中至关重要,尤其在肿瘤科,由于病人病程长、长期卧床、营养不良、消瘦、低蛋白等易发生压疮。
我科为综合病房,每年收治的患者中有一大部分为卧床老年患者,为了探讨压疮的预防,减少患者住院日期和医疗费用,我们对2006年1月~2007年12月的202名卧床老年患者运用了循证护理法,取得了满意的效果。现介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集2004年1月~2005年12月我科收治的卧床老年患者118例,其中男65例,女53例,年龄65~81岁,平均年龄73岁,采用传统压疮护理方法,压疮发生了3例。收集2006年1月~2007年12月收治的卧床老年患者202例为循证护理组,其中男120例,女82例,年龄64~90岁,平均年龄77岁,除入院时带入压疮2例,未发生压疮。
1.2 具体措施:①评估易患压疮的因素。积极评估患者身体情况是预防压疮的关键,对患者发生压疮的危险性因素作定性、定量的综合分析,常用的为waterlow压疮危险因素评估表进行评分[1],分值越大,压疮发生的危险性越高。对分值较大的(11~20)分患者,采取积极的预防措施。通过使用评分法,对高危患者采取措施后,压疮的发生率明显下降[2]。②心理护理:对于心理压力大或有心理障碍的患者,做好心理疏导,教育陪护人员用亲情和爱心关照老年患者,使患者以最佳的心理状态配合治疗和护理。③减轻局部压力:压力是压疮发生的重要原因,使用糜子床垫,既有利于分解压力,消除摩擦力,又有利于受压部位保持清洁干燥。有研究发现,如果70mmHg的压力持续2h,可能引起细胞不可逆的变化。对于易发压疮的高危患者,每2h翻身左或右斜30°,注意保证躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平,以避免剪切力及摩擦力,应避免90°翻身,并应保持床铺于身体呈45°,背部垫软枕,使一部分重心落在软枕上;使用轮椅的患者,椅垫为充气及交替充气垫。使用足跟及肘部保护器,要增进和鼓励患者活动。④加强营养:营养不良是导致压疮的重要内因之一,改善营养状况,合理补充营养成分,动态监测营养情况,为控制压疮演变及创面愈合提供条件,老年患者胃肠消化功能减弱,食量减少,容易造成营养不良。因此要改善老年患者的饮食,给以营养丰富、易消化、多维生素饮食,不能口服者,可给以静脉补充,昏迷患者给以鼻饲,以达到营养预防压疮的目的。⑤局部按摩:对体质差或卧床不能活动的患者,在压疮易发部位和受压部位,采取无损伤性轻按摩,避免拿捏按摩[3];对皮肤压红处禁按摩,避免继续受压,可局部置冰袋冷敷,也可涂红花油或乙醇[4]。⑥对带入压疮,创面外敷金因肽及胰岛素,每日一次,并用红外线照射,金因肽可加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖,从而缩短创面愈合时间,是压疮治疗中的新药物;胰岛素具有增进骨骼、肌肉对糖的利用,降低蛋白酶活性,促进糖元合成,使蛋白、脂肪合成增加;红外线照射有助于组织吸收渗液,改善局部供血。⑦在做好压疮护理的同时,做好基础护理,责任护士根据患者的原发病,压疮的部位、大小及营养情况制订出最佳护理计划,做到局部护理与全身护理相结合。⑧清除创面坏死组织,表面有脓性物时,用0.9%氯化钠冲洗,无感染则不用抗生素。⑨积极处置原发病,如:稳定脊柱骨折、控制糖尿病血糖等,为压疮护理创造条件。
2 讨论
2.1 提出护理问题:压疮的产生:压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素;糖尿病、营养不良是发生压疮的危险因素[5]。在护理卧床老年患者时,每隔一定时间就要减轻压力。另一原因为温度升高[6],皮肤温度每升高1°C能增加组织代谢和氧需的10%。当持续压力引起组织缺血时,任何温度的升高都将增加组织产生压疮的易发性。压疮是卧床老年患者护理中极为棘手的并发症,有资料统计:71%的压疮出现在70岁以上的老人,卧床老年患者一旦发生压疮,不但影响疾病康复,还会给身心带来很大痛苦。因此,为了更好的制订预防压疮的最佳方案,我们采取了循证护理法,根据患者的实际情况,结合临床经验,提出护理问题。如:①卧床老年患者易发生压疮的因素;②卧床老年患者易发生压疮的部位;③如何减轻局部压力并降低局部温度;④怎样做好心理护理。
2.2 完善护理制度,制定并实施护理计划:根据临床提出的护理问题和有关实证,评审有关资料,学习成熟经验,结合患者个体情况,制订切实可行的护理计划,并组织认真实施。在预防压疮的护理中做到入院评估常规化、难免压疮患者报告制度化。实施护理计划过程中,不断评估病征,随时修改计划,使压疮的发生率明显减少,减少了患者痛苦,提高了护理质量。
3 体会
用循证护理指导临床实践,需要丰富的理论资源及实践验证,强调在临床实践的基础上,以护理问题为出发点,将科研结果、专业知识和临床经验与患者需求相结合,将理论优化综合应用于实践;同时注重护理评价和质量监测,并在实施过程中激发团队精神和协作气氛,同时它注重终末评价和质量保证,有效地提高了护理的整体水平和护理质量,节约了卫生资源。
参考文献
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[5] 李伟,压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20-21
【关键词】 循证护理；老年；脑卒中；压疮预防
循证护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的一种方法。其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为患者服务[1]。是神经内科老年脑卒中病人如何避免压疮发生的一个护理难点，我科在2008 年1 月～2011 年1 月对21 例脑卒中病人实施了以实证为基础的循证护理，采取相应的预防压疮的措施，收到了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
脑卒中患者21 例，男13 例，女8 例，年龄61～87 岁，平均年龄72 岁，其中缺血性脑卒中16 例，出血性脑卒中5 例。住院卧床时间10～40 天。
1.2 方法
运用循证思维方法对21 例患者在并发症方面进行原因分析，提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，制定护理措施。
2 循证护理
2.1 循证护理问题
2.1.1 护士缺乏压疮预防知识
对压疮防治的新进展了解不够，知识观念陈旧落后，表现为预防压疮的知识老化，评估不到位，收集不到有效资料，医护人员缺乏压疮有关知识是压疮防治的主要障碍之一。对重症患者的压疮预防缺乏经验和信心;对患者引起压疮局部皮肤的情况交接班不到位。
2.1.2 病人家属缺乏压疮知识
压疮的发生、发展与病人及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系。
2.1.3 病人自身状况
有无易患因素存在。脑卒中卧床病人反应力、活动能力、感觉功能等都较差，皮肤软组织新陈代谢率低，因此存在皮肤完整性受损的问题，需要循证。
2.1.4 根据临床经验及病人的实际情况，结合家属的需求，提出：①压疮发生与哪些因素有关？②如何对压疮高危病人进行评估？③如何有效地防止局部皮肤受压？④如何变换体位？⑤如何做好病人及家属的健康教育？⑥如何做好易引起压疮局部皮肤的情况交接班？
2.2 循证支持
根据存在的护理问题，检索相关文献，查询近10 年的文献。按照检索关键词压疮、护理，在数据库中检索国内相关资料10 余种，共200 多篇文献。根据检索的文献提供的证据，我们对其中老年脑卒中患者致压疮相关资料进行了收集，查询发现：压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素，糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素[2]。应用循证医学的科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性、实用性等做出了具体的评价，最后选定7篇文献，用以指导我们的临床护理决策。
2.3 根据循证依据结合临床制订护理措施
2.3.1 加强护理人员对压疮知识的学习
护士长利用床头交接班或晨会时评鉴在班护士对患者压疮的评价和预防措施实施的正确性和有效性，或在护理质量检查时抽查压疮预防干预的质量。并组织护士学习压疮的相关文献，介绍《压疮危险因素评估量表》，不断更新观念，学习引用新的护理方法，让护士掌握压疮的危险因素评估和防治方法。
通过对护士进行教育培训，提高护士对压疮的认识、重视程度和防范意识是预防压疮的关键，是有效护理干预的一部分。
2.3.2 健康教育
患者及家属常有患了脑出血不是死、就是残的错误想法。病程长、生活不能自理者，认为是家庭和社会的负担，因而悲观失望，丧失生活信心。要细心观察患者的心理反应，利用一切机会与患者交谈，用自己的言语、行为和表情去影响并改变患者的错误认识，给患者鼓励和支持，减少不必要的担心和恐惧。并且因势利导，有效地为患者排忧解难，使其始终保持稳定的情绪，愉快地接受治疗和护理。给病人及家属介绍有关压疮防护知识，提供相关信息，如：如何促进病人的自主运动，局部减压、翻身的技巧等。对病人及家属解释压疮危害和必要的个体化的预防程序，供病人及家属了解压疮产生的基本原因，对预防程序给予合作。 2.3.3 积极评估易患因素
以我院压疮危险因素评估表作为危险因素预测工具，并对每个入院病人进行评估并建档，对得分低于16 分的病人每天评估，低于12 分的每班评估并建立皮肤护理单。根据不同压疮发生的风险系数为病人安置床位。对压疮发生风险高的病人直接采用压疮防护气垫床，减少人为搬动的次数。对有压疮发生风险的病人确定一个最基本的、个体化的运动计划，通过有规律的改变病人的体位，进行局部减压。
2.3.4 有规律的变换体位
有报导当组织承受70.3 mmHg压力下持续2 h以上，即可发生不可逆转损伤[4]。因此我们提供自制能降低局部压力的“U”型垫置于患者的尾骶部，帮助和指导患者使用，并每30～60分钟移动1 次“U”型垫放置的位置，改善受压部位的压力。坐位时床头抬高取5°～30°[5]以减少剪切力，仰卧位时左或右斜30°[6]，经常更换体位，必要时使用充气式床垫，定时减压。
2.3.5 基础护理
认真做好晨晚间护理、大小便护理，保持全身皮肤，特别是会阴部清洁干燥，使用便器时轻拿、轻放，衣服、被子尽可能使用透气性好的柔软棉制品。进行皮肤护理时，注意观察病人的皮肤情况，做好及时的评估，给予护理干预。
2.3.6 增加营养
营养不良是发生压疮的内在因素[7]。良好的营养状况对压疮的预防和促进创面愈合有重要作用。因此对可进食的患者，应给予高蛋白、高热量、高维生素 膳食，对不能进食者可静脉滴注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，以达到营养治疗的目的，增强患者体质，达到预防压疮的目的。
3 小结
21 例老年脑卒中患者运用循证护理方法护理后，压疮并发症的发生率明显下降，除1例老年患者因原有基础疾病多，此病人高龄全身营养状况差，加之脑疝出现，不宜翻身所致。我们采用循证护理理论指导临床护理实践，结合临床经验，考虑患者需求，寻找了最适合老年脑卒中患者的护理方案。结论：使患者压疮发生率明显降低，不仅提高了脑卒中病人的生活质量，而且真正提高了基础护理的质量。保障了医疗安全，减少了住院时间及患者的经济负担。同时，护理人员也提高了自身的业务素质及实践能力。
参考文献
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关键词：鱼骨图 压疮 老年患者
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.122
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0115-02
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“lshikawa”或者“因果图”。压疮是老年卧床患者人群中常见易发的护理问题，发生压疮不仅给患者增加痛苦，影响疾病康复，还增加了医疗费用，延长了住院时间。据统计[1]，老年患者压疮的发生率为10%～25%，入住护理院发病率为17.4%，70岁以上患者发生率则达到70%[2]。因此，对可能发生压疮的住院老年患者进行危险因素评估，并针对评估结果给予相应的护理措施，可以有效预防压疮的发生。本院根据老年住院患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，做好压疮的各项防范措施，收到了良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2011年1月～2012年4月，我院共发生压疮患者13例；平均年龄（78.0±6）岁；生活均不能完全自理。临床诊断：脑梗死后遗症6例；肿瘤疾病4例；糖尿病2例；老年痴呆1例。
1.2 方法。运用鱼骨图分析导致压疮的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结，详见图1。
2 原因分析
2.1 环境因素。压疮防护工作大部分是由护士落实，治疗工作量过多，床护配比不足导致护士兼管能力下降，防护措施落实欠到位。夜班值班人员少，然而夜间要维护与白天相同的护理质量，这就要求值班护士要求高素质的护理水平。
2.2 个体因素。老年人血管硬化，营养不良，肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后有直接影响。
患者由于年龄偏大，在13例压疮事件中，患者均具有不同程度的活动障碍，其中有4例患者长期处于昏迷状态，完全无法移动肢体，6例患者因下肢骨折要求制动，3例患者呈强迫。
国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一。此次统计的13例患者中有8例存在低蛋白血症。
2.3 材料因素。部分压疮气垫床存在质量缺陷，导致充气过足或漏气，导致患者皮肤受力不均，到不到预期的预防效果。病房里翻身床的数量不足，护士手动帮助患者翻身时，易发生拖拽，导致患者皮肤摩擦，易发生皮肤破损，诱发压疮。
2.4 管理因素。护理人员安全意识淡薄，13例均属于高危压疮患者，护士长和责任护士未对其引起足够的重视，未对其皮肤状况给予足够的关注，在病情发生变化时，未及时做出评估和反应。
护理人员压疮预防知识掌握不足，对压疮隐患缺乏预见性，安全防护措施不到位，对高危压疮部位，未根据患者的个体情况给予必要的保护措施。
基础护理落实不到位，对有压疮危险的患者，未按时给予或协助患者翻身。生活护理依赖家属，护士对患者的病情疏于观察过度依赖陪护人员和家属。此次统计的13例压疮患者，全都发生在病房，均有陪护人员。
2.5 体制因素。科室没有形成配套的护理安全管理组织体系，特别没有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。护理人员工作中对护理安全隐患缺乏必要的预见性，可能与护理人员缺乏，巡视病房及护理不周有关。
3 管理对策
3.1 建立健全预防压疮的四级管理体系，落实护理安全监察措施。建立护理部-护士长-责任护士-陪护人员共同参与的四级安全监管体制。护理部实行全院统一领导，对患者压疮预防措施随机抽检。护士长重点加强科室各班次护理工作的指导、协调好各班次的人员配备，抓好制度落实。可利用跟班作业及早晚间查房对患者压疮的安全预防状况进行检查及督导。每日晨间交班对病区患者的压疮状况进行讲评，每周进行一次分析总结；责任护士对患者进行正确评估，制定实施安全护理计划，做好交接班；积极听取患者家属陪护人员的意见和建议，在护理人力资源不足的现实条件下充分发挥好家属陪护人员的作用。
3.2 加强护理人员压疮知识的培训。护士压疮预防知识的掌握非常重要，护理部要组织全院护士的继续教育讲座，结合科室特点，进行重点培训。可采用对高危压疮患者现场指导、会诊、咨询等方式，提高护士对压疮相关预防知识的掌握。定期发放问卷调查，了解护士对压疮知识的欠缺点，有目的制定培训计划，进行知识普及和更新，有的放矢地进行进一步培训。组织重点科室的护士参加外院的压疮护理知识培训班，开阔视野，拓展知识面。
3.3 加强健康教育。临床护士是健康教育的主力军，肩负着压疮预防教育的重任。让患者及家属意识到压疮预防的重要性，与患者或家属一起对发生压疮的可能性做出评估，让患者和家属充分了解皮肤护理与压疮的关系，压疮发生、发展、治疗、护理的一般知识，取得理解和配合。
4 体会
预防与减少患者院内压疮事件发生，是保证患者安全的重要目标之一，有效地防护措施、工作流程、完善的安全管理机制是患者安全的有力保证。管理者要摆正心态，正确看待院内压疮问题。采取积极有效的措施，让有限的资源发挥出最好的效果，尽可能地避免住院患者发生压疮。
本文运用鱼骨图分析压疮的细节因素，采用人、机、法、料、环的方法，从每一个细节因素入手有针对性地制定防范措施，同时保证各项预防护理措施落实到位，可以有效降低住院患者压疮的发生率。
参考文献
关键词 延续护理；预防压疮；居家卧床老人
中图分类号：R632.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0036-05
The process of continuous nursing care in prevention of pressure ulcers of long-term bedridden elderly people
JIANG Wenzhen1， ZHUANG Yuehong 2， WANG Xiaojuan 1， LIU Hong 1， LI Hong 1（1. Bei Cai Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 201204， China； 2. Pudong Health Development Research Institute，
Shanghai 201204， China）
ABSTRACT The incidence of pressure ulcer which has severely affected the quality of life in long-term bedridden elderly people is increasing year by year. The prophylactic management of continuous nursing care can effectively prevent the incidence of pressure ulcer， so as to benefit the family of patients and reduce the social burden.
KEY WORDS continuous nursing care； prevention of pressure ulcer； bedridden elderly people；
随着人口老龄化进程的加快，需长期护理照顾的需求量日益增多。2013年度《中国老龄事业发展报告》[1]蓝皮书指出，我国老年人口数量将突破2亿大关，且将以100万人/年的速度递增。全国老龄办的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国失能和半失能老年人大致4 063万人，占老年人口的18.3%。失能老人中近80%都需要长期卧床，同时也需要得到长期护理，使得医疗机构和社会养老资源的供给明显不足。在这种形势下，延续护理服务已成为国际发展的一个潮流，在诸多延续护理服务中，对居家卧床老人压疮预防护理尤为重要。
1 延续护理
延续护理是目前各级医疗机构正在探索的一种优质护理服务模式，是从疾病到康复的健康管理过程。国外研究显示，延续护理是指在不同的医疗服务机构或不同的服务场所间实现无缝隙衔接，为患者提供持续的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系[2-4]。
1.1 国外研究现状
1947年美国护理教育联合会和美国公共卫生护理组织联合委员会提倡延续护理模式，以患者和家庭及社^为中心的医疗服务不仅发生在医疗机构，也应该无间断地延续到社区和家庭；医疗机构与其他照护场所之间建立双向沟通平台，必须有计划实施[5]。20世纪70年代英国应对人口老龄化积极开展延续护理研究，建立专门的协调机构或确定专职协调员，规范患者的出院计划。日本卫生部1979年颁发《社区医疗研修中心实施纲要》，要求在医疗机构成立社区医疗链接部门[6]，对往返于医院―诊所―养老部门和居家的老年患者医疗链接部门会提供必要联络和协调。英国和瑞典开展延续护理并实施压疮指南，其疗养院的压疮发生率分别为7.9%和14.5%，压疮发生率明显降低，取到了良好的预防效果。在德国，Lahmann等[7]发现，通过实施压疮预防指南后，疗养院的压疮发生率从原来的13.7%降至6.4%，得到了显著性的降低。
1.2 国内延续护理现状
在国内，未有明确的延续护理定义及内涵，也缺乏相关的理论研究。2000年全国外科护理学术会议提出脊髓损伤患者不仅在住院时需要护理，出院后也需要连续护理，对延续护理的内涵有了初步了解。各级卫生部门和医疗机构不断地探索个性化护理服务模式，国家卫生部在2012年推广的优质护理服务方案中明确提出：对出院患者进行随访，要将护理服务领域延伸到社区和家庭，有条件的医院与社区卫生服务机构建立合作关系，满足患者需求，提高医疗资源利用效率[9]。同年上海市第十人民医院率先建立了社区―医院―社区环形全程式护理服务路径，构建了医院―社区―家庭三元联动健康照护模式[8]。2013年上海市4所三级医院试行患者出院后与其辖区社区卫生服务中心进行无缝对接的全程责任制护理，责任护士负责联络协调，定期随访；社区护士接到出院通知后及时到达患者家中，接洽后续护理工作[9]。
国内有关慢性病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及各种导管等延续护理报道较多，但有关社区护士对居家长期卧床老人预防压疮的延续护理报道甚少。基于社区医院护理人力资源严重缺乏，护理专业知识相对薄弱，还没形成具有个性化的延续护理模式和社区预防压疮管理体系。目前有社区医院以压疮专业小组的方法进行压疮的干预和预防的报道，如上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心成立了压疮专业小组，通过跟踪干预，显著提高了照顾者对压疮的认知程度和护理技能，干预组压疮发生率为2%，对照组压疮发生率为16%，干预效果显著，压疮专业小组能有效地预防了社区居家长期卧床患者的压疮发生[10]。
2 压疮
2016年美国国家压疮咨询小组（NPUAP）将压力性溃疡（pressure ulcer）更名为压力性损伤（pressure injury），指发生于皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤，表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡伴有疼痛。
压力性损伤分为Ⅰ期：皮肤完整，指压不变白的红斑。Ⅱ期：部分皮层缺损，真皮层暴露。Ⅲ期：全层皮肤缺损。Ⅳ期：全层皮肤和组织的缺损。不可分期压力性损伤：被掩盖的全皮层组织缺失。深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变。医疗器械相关压力性损伤：由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致，此类损伤可以使用压力性损伤分期。黏膜压力性损伤：由于黏膜组织相对脆弱，因此特别容易受到器械的影响发生损伤，此类损伤无法分期。
2.1 居家长期照护压疮发生现状
美国压疮顾问小组的调查显示，压疮发生率在家庭护理人群中占0%～29%，在长期照护机构中占2.3%～28%[11]。有研究表明，美国居家长期照护老年人的压疮发生率为3%～17%[12-14]，英国为9.1%，且有较高的死亡率[15]。美国有报道显示康复治疗的截瘫与四肢瘫痪患者分别占23.7%和39.5%，且至少有1部位发生压疮.日本也报道有85.7%的截瘫患者曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮[16-23]。张佩雯等[24]的调查显示，24例脑卒中患者出院后居家长期照护的压疮发生率为62.5%。赵建华等[25]发现出院后39%长期照护患者并发不同程度的压疮。
2.2 居家长期照护压疮发生的危险因素
近年来，多数学者认为压力、剪切力、摩擦力是压疮形成的主要因素，而高龄、丧失感知觉能力、营养缺乏、皮肤受潮、活动受限、心情抑郁、社会支持是压疮发生的促成因素[26]。①肢体瘫痪、严重骨折或强迫，骨隆突处的皮肤组织受到外界压力超过组织毛细血管的压力时，局部血液循环受阻，组织缺血缺氧，最后组织损伤坏死。压力造成的损伤存在不同程度的个体差异，其损伤的关键主要与压力强度和持续时间有关，长达4 h的35 mmHg以下的压力不致出现组织改变，但是如果持续2 h的70 mmHg压力就可能引起不可逆的组织细胞变化。除外部压力外，个体对组织缺血的耐受性程度也起着非常重要作用。②剪切力、摩擦力同样影响压疮的发生。Satimov 等[27]指出摩擦力和剪切力存在角质层与床单或表皮和衣服之间，当患者存在摩擦力和剪切力危险时，真皮表层交界处易被破坏，角质层已被剥离，皮下毛细血管血流受阻或减少，从而导致压力性损伤产生。③有研究证实年龄是压疮发生的另一个重要影响因素。耿利琼[28]和邓少娟[39]提出，随着年龄增长，压疮发生系数也增加，年龄预警值为>54.44岁，压疮发生率与年龄呈正相关。吴容和唐瑞强[30]的研究也证实，高龄是居家长期卧床老年人发生压疮的主要危险因素，可能与老年人皮肤干燥、感觉减退、神经营养障碍，痛阈降低、抵抗力下降有关。④长期卧床老人因营养摄入能力减退、蛋白质合成降低而出现皮下脂肪缺乏、萎缩、变薄，造成血液循环障碍[31]，破坏皮肤正常屏障，影响皮肤的完整性。⑤出汗、大小便失禁、烧伤和水肿创面渗出都能造成局部皮肤潮湿，导致皮肤弹性降低，抵抗力减退，增加皮肤与床面的摩擦面积而引发压疮。⑥汪爱民和尹红[32]的研究显示，感知觉、活动能力、运动情况是居家失能老人压疮发生的高危因素。⑦家人及社区医务人员对老人的支持非常重要，不良的社区支持无疑会造成老年人孤独，无人关心照顾，老年人抑郁加重疾病，延长卧床时间，诱发压疮。由此可见，居家长期卧床老年人是压疮易发的高危对象，社区的长期卧床患者因为缺乏专业护理人员延续的健康指导和护理，较住院患者更易发生压疮。
3 压疮风险评估工具
Braden、Norton和Waterlow评估表在临床中使用广泛，是公认的定量衡量评估表[33]。Braden评估表适用于老年患者的压疮评估，该表主要关注外界压力持续强度和时间以及皮肤对潮湿、摩擦力、剪切力、营养状态等高危因素的耐受性[34]，其风险率为4.08，敏感性和特异性分别为57.1%和67.5%[33]。Norton评估表适用于综合病房，主要描写患者身体状况、精神状态、活动情况、运动灵活程度和失禁情况等相关危险因素，其风险比为2.16，具有46.8%的敏感性和61.8%特异性[34]。Waterlow评估表多用于重症监护病房，主要评估患者年龄、皮肤类型、体型、组织营养不良、运动能力、失禁情况、食欲、神经功能障碍等相关危险因素及某些医源性危险因素，如大手术、急性疾病、药物治疗[34]，患者身体体质和体重的关系对相关危险因素带来一定影响，具有82.4%敏感性和27.4%的特异性，风险比为2.05[33]。
4 压疮的预防干预措施
4.1 压力管理
4.1.1 减压
通常对压疮的翻身频率提倡每2 h 1次[34-35]。Reddy等[36]认为有压疮风险的患者可以使用气垫床、粘弹性泡沫床等减压设施，翻身频率可以延长到每4 h 1次；使用动态床垫者，可以不用变换，只需对足跟用泡沫垫或枕头抬高[37]。NPUAP在临床实践指南中指出是否使用辅助减压的床垫决定变换的频率，应根据患者自身的活动能力、个体组织的耐受力、患者的舒适度及医疗机构条件等因素考虑选择[38]。
临床护理中一般采取仰卧位与仰卧位向左向右倾斜30°交替，也有提倡对卧床患者床头应该保持在
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【关键词】髋部骨折；围手术期；皮肤护理
【中图分类号】R323.4+5【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-82-02
随着卫生事业的发展和医疗技术的提高，老龄化越来越严重，老年人因跌倒损伤导致髋部骨折比例逐年上升，严重影响老年人的晚年生活。髋部骨折老年患者行动不便、长期卧床，极易滋生皮肤问题和压疮，影响手术进程，增加治愈髋部骨折的难度。我院如今选取52例髋部骨折老年患者进行预防性的皮肤护理和针对性的压疮护理，比较分析效果和作用。
1 资料
选取我科2012年9月-2013年3月收治的52例髋部骨折患者，男25例.女27例，年龄段在68-96岁，平均年龄76.2岁；均为围手术期患者，术前37例患者坚持行骨牵引术，26例患者行皮套牵引。入院前压疮患者8例，入院后患者出现压疮1例，术前其余患者的皮肤都完整无缺。
2 护理
2.1 预防性皮肤管理
2.1.1开展护理工作前进行护理人员全员培训，根据压疮类型及其风险评估的检查事项，结合个案培训全科护士，把握风险评估测量准确度，以保证风险评估表具有参考价值，以便制订针对性的护理措施。
2.1.2老年患者压疮风险评估使用Braden量表，将压疮严重的患者归为预防性皮肤护理中。
2.1.3建立严谨的皮肤护理工作交接班秩序，要求护理人员积极记录书面交班情况外，必须在病房内交接护理工作和任务，保证患者和家属及时了解交接班情况。
2.1.4检查短时间瘫痪患者骶尾部皮肤，可以使用“镜子反射法”。运用健肢撑床让患者离床抬臀，偏瘫、体力不支患者无法抬臀、抬臀，请两位护理人员协助抬臀，护理人员面对患者将镜子移到其臀部下方，使用照明光线将其臀部皮肤状况反射到眼前进行检查。为了防止患者皮肤出现问题，每天每2h更换一次其骶尾处的凉液垫，使用宽度同凉液垫的柔软棉毛巾隔离骶尾和凉液垫，避免汗液浸渍皮肤组织。
2.1.5对患者进行针对性的健康教育，认真讲述压疮预防措施。在髋部骨折治疗期间，患者和家属注重病症的治疗方法和效果，忽视预防性的皮肤护理措施。有的患者和家属存在错误的认识和偏激心理，以为治好骨折才是最大的事，不管治疗前后压疮情况的变化，或者以为短期卧床不会影响皮肤产生皮肤疾病。在52例子患者中有4例压疮由于家属不配合护理造成皮肤病情恶化，由此可见，在护理前必须做好病患家属健康宣传教育工作。进行宣教工作中列举具体事例说明压疮的危害，转变家属的思想观念，使其配合患者的皮肤护理工作，降低压疮引发率。
2.1.6每天检查行皮套牵引术患者的受压皮肤，小腿下部的皮套不宜扎得过紧，并给患者使用棉垫保护背部受压皮肤。疑有轻度压疮的患者，运用泡沫敷料保护受压皮肤，缓解局部压力影响皮肤健康。
2.1.7能够半坐卧位的患者，注意患者半坐时间，逐渐减少其半坐时间，增加半坐次数，避免长期受压皮肤过度承受剪切力损害，也有利于改善全身上下的血液循环。
2.1.8加强皮肤护理工作管理，每日严格检查护理措施的进行程度和效果。也要时刻注意患者入院前后的情绪变化，跟踪了解其术前术后的心理变化，针对其性格特点合理安排护理人员缓解躁动不安、焦虑等消极情绪和消极配合护理工作、逃避药物治疗等不良心理，减少髋部骨折术后病痛带来的精神痛苦，缓解长期卧床引起的心理压力，及时向主治医生和专家组反映情绪激动、心理消极的个别患者得护理情况，必要时共同商讨应对措施[1]。患者情绪失控时，要配合主治医生给予镇静药调整和治疗，针对个别病例调整护理措施。
2.2 压疮护理
2.2.1护理人员每天必须认真做好护理工作书面记录、压疮评估工作，抱着严谨的心态积极完善护理记录和压疮评估表的测量内容，制订合理、科学的护理措施。
2.2.2积极向患者及其家属进行健康宣教工作和日常护理指导，根据压疮的发展情况选择有效的外用药和敷料，由主管护士教育指导，并及时做好伤口评估表测试工作，交由护士长仔细检查。
2.2.3以辨证方法搭配患者的日常饮食，根据其消化系统变化和疮面变化，合理调配三餐饮食，以健康的饮食调整其身体素质，消除病体毒素、增强肌肤再生能力，加强营养补给，加快压疮愈合速度。
2.2.5不进行牵引术的患者，令其采取、保持侧卧60度，减少自身重力转化的压力，给予10cm软垫隔开两腿，稍微保持健肢弯曲度，伸直损伤的肢体，在给予柔软的腰枕隔垫其背部。
2.2.6护理愈合不久的压疮皮肤，外贴泡沫或者水胶体材质的敷料来保护。
2.2.7给予皮肤干燥患者润肤露并外涂，冬季使用这个方法可以避免伤口瘙痒抓破皮肤。
3结果
52例患者中带入压疮8例，经过治疗控制管理、合理搭配施食、针对性施教等护理，均在19d前后不久时间内全部治愈。骨折部位按照治疗进度进行了手术治疗；1例入院压疮患者，针对个别情况施以合理性的处理和护理，均在4d前后不久时间内治愈；其余经过预防性皮肤护理的43例患者如期行髋部骨折手术，在围手术期均能保持皮肤完整性和健康状况。52例髋部骨折患者术后都康复出院。
4讨论
52例髋部骨折老年患者带入压疮和院内压疮都对髋部骨折造成了比较严重的影响，使手术延期进行，延长了老年患者住院时间，加重了心理压力和经济负担，大幅度降低在围手术期的生活质量。本次研究显示，预防性皮肤护理能有效抑制压疮产生，提高患者生存质量和治愈率。研究证明，压疮护理应以预防为主、从整体治疗入手，注重局部护理[2]。预防性皮肤护理可以阻断压疮引发的条件，大大减少皮肤所受的压力，保证病患皮肤健康，加快髋部骨折术后康复速度。
本次研究也表明，压疮患者和皮肤健康患者以及家属对压疮的危害并不了解，甚至存在错误的认识，极力抗拒预防性皮肤护理措施。经过针对性的健康教育后，患者及其家属的态度有所改观，积极配合和参与日常的皮肤护理工作，可见，对病患和家属的健康宣教具有十分关键的重要作用[3]。
参考文献
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关键词： 老年骨折患者 压疮 预防及护理
老年骨折患者由于活动受限，卧床时间较长，加之老年人各脏器功能逐渐衰退，生理功能下降，极易出现并发症，尤其是压疮。常好发于身体受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，如骶尾部、足跟、枕部等处。我科自2009年1月～2010年10月共收治老年骨折患者52例，经过采取积极的综合护理措施，效果满意。现报告如下：
1 临床资料
本组病人52例，男35例，女17例，年龄60～85岁，平均年龄66岁，其中颈椎骨折合并高位截瘫2例，腰椎骨折9例，骨盆骨折17例，股骨颈骨折24例。入院时皮肤完好，住院期间均未发生压疮。
2 评估压疮形成的危险因素
2.1 三种力学因素 压疮形成的主要因素为压力、摩擦力、剪切力，而垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素[1]。正常毛细血管内压是2～4kPa，当外部施加的压强超过4kPa时，就会影响局部组织的微循环[2]，当受压时间持续超过2～3h时，就可形成压疮。摩擦力、剪切力，虽不能单独成溃疡，但可促进或加重压疮形成。
2.2 皮肤潮湿 长期卧床的老年患者，大小便失禁及出汗引起的潮湿刺激，导致皮肤浸渍松软，易产生压疮。
2.3 血液循环障碍及全身、局部营养不良 长期卧床致各脏器功能包括心脏功能减退，心输出量小，末梢循环差，皮肤受压后易发生皮下组织缺血、缺氧，致局部组织营养不良。营养不良对机体的影响是多方面的：皮下脂肪减少，蛋白质分解代谢加强，免疫功能降低。各种营养成分中，蛋白质、维生素、热量的摄入不足，将致使皮肤抵抗力及抗压能力降低，易导致压疮发生。
2.4 心理因素 本组患者多数是突然创伤入院，心理承受力差，加之需长期卧床饱受疾病折磨，对预后忧虑和对死亡的恐惧，常有悲观情绪，表现为精神萎靡，不配合治疗和护理，这也是产生压疮的危险因素之一。
3 压疮的预防及护理
3.1 重视管理 护士应充分认识压疮对患者身心的影响，是预防压疮的基础。应用循证护理提高判断能力、观察力、理解力及工作技能[3]，以预防为主，患者入院后即进行评估，对此类人群进行重点预防压疮护理，既可提高护理质量，又可使医疗护理资源得以合理使用。因病情需要严格限制翻身者，作为难免压疮的基本条件[4]，有重点的制定皮肤护理计划，并作为护理病历一部分，实行三级监控，在患者或家属积极参与下，由责任护士、病区护士长、护理部三级执行和监督，可以收到良好的效果，也可减少护理纠纷的发生。
关键词压疮； 护理；老年病人
压疮是长期卧床患者常见的并发症，有可能导致严重感染而危及生命。随着我国老龄人口的比例逐渐增长，患压疮的风险也增加[1]。特别是老年病房更是几率增加，为了更好地监测压疮的发生、发展,我院制定了压疮的监测表，在全院进行了干预和系统化的管理，取得了较好的效果。
1临床资料
1.1 一般资料
2008年1月1日至2008年11月20日总共入院345病人，平均年龄75岁，其中压疮带入20例，发生2例，脑梗塞合并糖尿病的5例；合并浮肿4例，全身严重皮疹的4例。
1.2方法
对每一个新病人入院后进行评估。通过对患者的年龄、体重、营养状况、浮肿、神志、、皮肤情况、感觉运动、大小便等进行评分，大于等于8分者填写压疮预报或报告监测表，然后病房护士每天重点看护，护士长每周一次监测，护理部每月进行跟踪检查。
2影响压疮愈合的因素
病情不稳定或消耗性疾病，气候变化，护理不当等。
治疗：压疮每天用碘伏或碘尔康消毒皮肤3～4次，1-2天治愈；压疮有水泡的先抽去泡内渗出物，然后涂新洁尔灭酊3～4次，严重时可用庆大霉素湿敷每天一次；压疮首先进行清创处理，剪去坏死组织，用生理盐水棉球清洗创面，然后用庆大霉素湿敷，冬季可外敷凡士林纱布，必要时在换药前神灯照射30分钟效果更佳。
3评价指标
治愈：皮肤完好无损或结痂脱落疮面完全愈合；好转：疮面明显缩小，红润减轻或消失，脓液和渗出减少；无效：与入院时无明显改变[2]。
4护理技巧
4.1建立翻身卡
定时翻身，每2小时一次。翻身时动作轻柔，不可在床上拖拉患者，防止剪力作用造成皮肤损伤。并记录于翻身卡上，常用的有仰卧位及左右侧卧。
4.2经常检查皮肤
每天擦身，翻身时要仔细观察皮肤的色泽，弹性。有无水肿，糖尿病患者更应注意足部皮肤变化，特别是处及长期受压部位。大小便污染后立即清洗，更换尿垫，保持床单位清洁平整，贴身衣物无皱着。
4.3给予足够的营养
指导患者选用高蛋白，高维生素及含锌食品，防止出现贫血和低蛋白血症。
4.4使用气垫床，以利于减压的作用，保持良好的血液循环。
4.5重视对家属及病人的宣教工作，了解护理工作的重要性。
5讨论
随着患者，家属法律和自我保护意识的日益增强，压疮的发生将可能作为未向患者提供标准护理的依据[2]，因此预防发生是压疮护理工作的重点。为了有效预防压疮的发生，降低发生率，在我院进行了压疮的预报及报告制度并进行跟踪检查，这样就可以科学的指导护理人员对不同患者采取针对性的预防及处理。也大大地提高了我们的护理质量，提升了病人的满意度。
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【关键词】 老年褥疮；综合护理；效果观察
随着社会经济的发展，医疗水平的提高，我国开始出现人口老龄化的趋势。老年褥疮属于临床疾病中较为常见的并发症，褥疮俗称压疮，压力性溃疡。主要的病发原因为由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。老年皮肤褥疮于康复治疗、护理中较为普通性的问题。褥疮已成为卧床病人头号“杀手”，故应该重视，积极配合医务人员的预防护理[1]。现针对我院2012年2月――2013年2月收治的70例老年褥疮患者，分析该病的发病原因，最后实施护理干预，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年2月――2013年2月我院共收治70例老年褥疮患者，根据临床诊断分析，均达到褥疮诊断标准。70例患者中男性患者为40例，女性患者为30例，年龄分布于59-81岁之间，平均年龄为67.5±6.2岁。根据患者的疾病住院资料显示，25例老年患者因神经内科偏瘫住院；10例老年患者为晚期肿瘤；21例老年患者为糖尿病患；14例老年患者为截肢偏瘫。70例老年褥疮患者中，早期褥疮患者具有46例，早期褥疮患者中表皮完整者有30例，表皮具有破溃无明显感染者为16例。晚期褥疮患者具有24例，17例患者处于浅层溃烂期，7例患者处于坏死溃烂期。70例患者经过我院的询问和建议，均同意实施综合护理干预。
1.2 护理方法
1.2.1 健康知识指导 针对老年褥疮患者需进行健康知识的指导，因日常的临床症状不注意引起疾病的出现。我院针对褥疮患者的主要指导为①日常褥疮疮口护理方法。②健康训练。③日常饮食。医务人员日常需与老年褥疮患者或者病人家属进行沟通和交流，告知患者日常所需注意的方面，包括的及时更换，全身的按摩，身体的擦拭，饮食的应以清淡为主，切忌烟酒辛辣物等。同时向患者或患者家属发放健康知识的小册子，患者闲散时间即可掌握知识和打发时间。通过与患者交流，了解患者的临床特点和生命体征，实施个性化护理和综合性护理干预。
1.2.2 临床心理护理 由于临床褥疮疾病的出现为长时间卧床、肢体瘫痪、脊髓受伤等，均为不能自行活动的患者。原本的卧床疾病增加褥疮疾病，患者的内心时常感到不适，极易产生焦虑、急躁、孤独、悲观等消极情绪，更有甚者出现抵触治疗的态度。医务人员需进行针对性的沟通，细心的观察患者的心理变化，主动积极的帮助患者渡过难关，增强患者面对和战胜病魔的决心，减少不良情绪的出现，积极主动配合医生的治疗，最后促使患者身体快速健康出院。建议患者家属多陪伴和关怀老年患者，确保患者心情愉悦，提升患者手术后的日常自理能力，提高安全感与价值感[2]。
2 结 果
我院70例老年褥疮通过综合护理干预后，仔细观察患者的临床症状发现，无不良临床反应，均全部健康出院，减轻了许多患者的病痛，得到了许多患者的支持和赞美，所以值得临床推广。
3 结 论
经过此次的临床实验，我院总结了两大主要预防措施。主要为①适当减压。减压为预防老年褥疮的重要措施，其需间断性减少全身对某局部的压力，从来减少褥疮的发生率。医务人员或者家属需每隔1小时到3小时帮助患者进行一次翻身，适当的更换，亦或者减压器械的辅助，是解决局部受压的常规方法。建议患者实施“左侧卧”、“仰卧”、“右侧卧”、“俯卧”等方式变化，病情较轻的情况下，老年患者可自行变换。同时，医院可考虑情况向患者分发软枕或者海绵垫予以保护。②特殊患者实施针对性预防方法。临床褥疮患者均有不同病因卧床的患者，倘若面对肥胖的患者和病情严重的老年人，该特殊患者并不建议经常性翻身，医务人员或者患者家属可把床脚调至为30度最佳，然后每隔1小时至2小时把海绵垫或者软枕放在褥疮患者的腰骶部，且进行左右腰骶交换置入，该方法为促进局部的气体通透，致使受压局部的压力降低到最小值。倘若患者活动受限或者骨折的患者，可实施持续性仰卧位，以减少压力避免褥疮的发生[3]。
总结概括，医务人员需实施针对性的合理护理干预，对症下药式的方法方能降低褥疮患者出现，减少患者的疼痛，进而改善护患关系，促进护理效率和护理质量提高，最后帮助患者能快速恢复健康，矗立了良好的声誉，缓解社会压力，故综合干预护理针对老年褥疮患者具有良好的临床效果，值得临床推广和借鉴。
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