关键词：老年恶性肿瘤 临终关怀 护理效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.402
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0276-01
晚期恶性肿瘤在临床中十分常见，老年人群是高危人群，具有十分高的死亡率；现阶段对于恶性肿瘤的治疗主要是控制与稳定病情，避免和防止肿瘤的进一步恶化与发展[1]。本文选择于2012年到-2013年期间我社区的恶性肿瘤患者100例作为研究对象作为研究对象，具体信息如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料。患者均经临床症状、影像学以及实验室检查确诊为恶性肿瘤。其中对照组中男性患者27例，女性患者23例；年龄介于60-79岁之间，平均年龄（70.2±9.3）岁；其中属于肺癌13例，胃癌12例，肠癌10例，肝癌7例，乳腺癌5例，卵巢癌3例；观察组中男性患者28例，女性患者22例；年龄介于61-82岁之间，平均年龄（71.2±8.8）岁；其中属于肺癌14例，胃癌13例，肠癌9例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌2例；两组患者在性别、年龄以及病情等一般资料上比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。对照组常规护理治疗，观察组于上述基础上展开临终关怀护理，具体如下：
1.2.1 常规护理：优化患者的生活环境，根据患者的喜好和性格安排布置患者的病房，保证患者病房的干净整洁，并保持病房的安静以避免患者受到打扰影响；患者常规药物对症治疗，并定期接受放疗、化疗治疗，通过肠内营养支持的方式改善器官的功能与免疫状态，从而缓解治疗过程中所产生的毒副反应。
1.2.2 临终关怀护理：①心理护理。恶性肿瘤患者普遍存在不良的心理情绪，消极对待治疗甚至拒绝治疗，因此护理人员需要对恶性肿瘤患者进行健康教育，提高恶性肿瘤患者对生命的尊重与治疗的信心；将部分抑郁的恶性肿瘤患者与乐观开朗的患者安排一起，播放患者喜欢的音乐改善患者的不良情绪，同时鼓励患者家属给予患者支持与鼓励。②疼痛护理。恶性肿瘤不仅保守疾病存在的症状，同时由于长期放化疗治疗会导致患者免疫力降低，会引起持续的疼痛，改善患者的疼痛对于患者的生活质量的提高意义显著。因此护理人员需要制定个性化的治疗方案，根据患者的具体疼痛情况予以针对性的护理，必要时可以尝试应用安慰剂和针灸镇痛。③饮食护理。患者由于长期的放化疗治疗以及心理等因素可能会出现食欲降低、腹胀、恶心呕吐的症状体征，因此护理人员尽量提供患者喜欢的食物，以高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物为主，有必要时可鼻饲进食。
1.3 效果观察。应用症状自评量表（SCL-90）对护理效果进行评估，SCL-90主要包括抑郁、焦虑、躯体化、恐怖、强迫症状、恐怖、精神病性、人际关系敏感以及偏执等九大因子，分值越高表示该项症状越严重，于护理前、护理后2周、护理后4周、护理后6周以及护理后8周进行比较。
1.4 统计学分析。采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用X2检验，P
2 结果
护理前两组患者的症状自评量表（SCL-90）评分相差不大（P>0.05），无统计学意义；经护理2周、4周、6周、8周后患者的SCL-90评分均降低，但观察组的下降幅度更大，差异显著（P
表1 两组患者护理效果比较（X±S，分）
3 讨论
肿瘤的发病原因只要包括物理致病因子、化学致病因子以及病毒致病因子，早期患者的症状并不明显，而进入晚期，患者会表现出消瘦、无力、食欲下降、胸痛胸闷、睡眠质量下降等症状体征，严重影响患者的生活质量和很大程度上威胁患者的生命安全。恶性肿瘤的患者通常治愈的可能性较低，主要通过药物对症治疗和放化疗治疗控制和稳定疾病，绝大部分的患者以死亡告终，因此患者通常表现出消极的态度，如焦虑抑郁、恐慌、偏执、精神失常等不良心理状况，对患者的产生十分严重的不利影响，因此加强对恶性肿瘤患者临终关怀护理的重要性不言而喻[2]。
本次研究结果显示观察组患者的护理效果显著优于对照组，主要表现为经护理后患者各阶段的SCL-90评分显著低于对照组，差异显著（P
综上所述，加强社区老年恶性肿瘤患者的临终关怀护理能够改善患者的焦虑抑郁、恐慌敌对等不良情绪，以良好的心态面对疾病，对改善患者的生活质量和维持自身的尊严意义显著，值得临床借鉴。
参考文献
随着我国逐步进入老龄化社会，我们需要把老年人的临终关怀问题提上议事日程。因此，如何保障老年人在生命历程最后阶段的质量必然会成为社会的热点问题。
1.适应人口老龄化的需要。2013年2月，全国老龄工作委员会我国第一部老龄事业发展蓝皮书《中国老龄事业发展报告(2013)》。本报告提到，2012年我国老龄化水平达到14.3，老年人口数量已经达到1.94亿，预计2013年老龄化水平达到14.8%，老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿。与此同时，老年人口的内部变动致使人口老龄化的形势更加严峻。一是高龄老年人口持续增长，2013年比2012年增长100万人，达到0.23亿，而且这种年均增长100万的趋势将持续到2025年。二是失能老年人口持续增长，2013年比2012年增加150万人，达到3 750万。三是患慢性病的老年人增长较快，2013年突破1亿人。四是空巢老年人口规模越来越大，2013年也已突破1亿人。五是无子女老年人和失独老年人逐渐增加。因为实行计划生育的那一代渐渐步入老年期，加上独生子女的风险因素，没有子女的老年人持续增加。从这些数据不难看出，我国人口年龄分布已经远远超过国际标准，过早地进入老龄化时代。
快速的高龄化给社会带来了很大的影响:一是随着老龄人口的增加，加之疾病谱的不断改变，导致老年人死亡的疾病有心脑血管、恶性肿瘤等。老年人患有的这种疾病均有发展相对缓慢的过程，导致很多老年人在疾病和痛苦中徘徊。而现代社会独生子女家庭占绝大部分，这些老年人在临终之际只有一个子女照顾，致使老年人照料成为一个大难题。二是伴随着快速的老龄化使劳动力数量减少，势必会影响整个社会劳动生产效率。而且，通过社会或者市场商业化养老机构来供养和照料他们难度很大，现阶段我国社保基金缺口较大，给目前老年人照料造成很大的困难。
2.能够有效节约卫生资源。我国作为一个发展中国家，卫生资源严重不足，而且这种局面在短时期内也不会有较大改变。因此，要从整个社会资源配置的角度来讲，要坚持最有效的原则，从人道主义观念出发，关注生命质量。对那些身患不治之症的病患来说，除了自身承受巨大的病痛折磨，甚至还会花费巨额的医疗费用。尽管临终关怀需要社会支付较多的服务费用，但相比临终病患的医疗费用而言，它将会使这些节约的费用转移到其他人有结果的治疗上，使医疗保险费用发挥最大的价值。临终关怀改变了过去医疗机构对任何病人都进行医治的做法，而是承认对某些患不治之症的病患无法救治的客观事实。通过设立临终关怀机构对他们提供舒适的照料，而不是消耗无谓的卫生资源，这才是真正体现了人道主义关怀的精神。
二、我国临终关怀面临的问题
临终关怀在我国发展了近20年，但是同发达国家相比还是相差很远，这也与我国老龄化规模和速度不成正比。目前，我国临终关怀面临以下问题:
1.总体水平低下。据不完全统计，我国相继创办的临终关怀机构大约有200多家，基本能维持运营的有100家，从业人员在4-5万人。而随着老龄化规模的不断扩大，加上疾病谱的变化，老年人医疗保健和照料成为重要的社会问题，与此相关的临终照护也越发引起人们的关注。但是我国目前的临终关怀机构数量少、规模小、覆盖率低，总体水平低下。具体表现为:一是临终关怀覆盖率低，从业人员缺乏。目前人口老龄化规模不断扩大，癌症患者逐年增加，这就导致我国居民对临终关怀需求日益强烈。而现在临终关怀机构覆盖率还很低，供需矛盾加剧。二是服务人员的专业素质待提高。
2.传统伦理思想的束缚。首先，我国传统的生死观过分强调生的问题，缺乏对死亡本体性研究，因而造成人们对死亡的恐惧，从而避谈这个问题。中国人的生死观深受传统文化的影响，必然导致人们对死亡缺乏理性的认识，面临终关怀必然要和病人及家属谈论死亡问题，因此，临终关怀和我国传统死亡观存在着内在冲突。其次，在我国传统伦理思想中，强调百善孝为先，如身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。这些表明孝是评价人们行为准则的最高标准。深受这种观念的影响，不管父母亲人患有何种绝症，儿女及家属都应该尽最大努力去治疗，而不能放弃，否则就会背上不孝的罪名。在这种观念下，人们忽视了老年人自身的生理和心理感受，更忽视了老人的生命质量和死亡尊严。在这种传统思想观念的影响下，我国临终关怀机构受到冷落，往往出现空床的现象。
3.缺乏社会资源的支持。我国临终关怀的发展不仅需要精神的支持，更需要整个社会的支持，尤其是在资金和医疗政策方面的扶持。凡是接受临终关怀的病人，一般都是采用姑息治疗，使用药品一般也都是比较便宜的，因此，临终关怀机构的收入相较一般医院收入相对较少。但是临终关怀机构对病房设施等投入相对较高，这就导致一般临终关怀机构入不敷出。而且，临终关怀机构人员需要进行培训，这就需要大量的资金支持，如果没有国家财政和社会资金的支持，这些机构存在的基础就没有了。目前，政府财政对临终关怀机构支持比较少，阻碍了这些机构的发展。由于我国还是发展中国家，财政实力有限，医疗保险覆盖面还不够大，导致临终关怀机构发展受到了很大制约。
三、发展我国临终关怀事业的对策
1.加强宣传教育，积极推进临终关怀理念的形成。随着社会的发展，人们对生命质量要求越来越高，更加关注死亡的过程。身患绝症的病患在后期承受着巨大的生理和心理痛苦，通过临终关怀能消除他们对死亡的恐惧，能够安详、舒适、有尊严的离开人世。发展我国的临终关怀事业，必须要进行大力宣传教育，改变人们的传统观念，接受这种临终关怀文化。一是开展死亡教育，树立正确的死亡观。由于我国传统观念的束缚，绝大部分人不能正确认识死亡过程。我国临终关怀事业的发展是对传统死亡观念的巨大冲击，人们需要加强死亡教育，克服对死亡的恐惧，这样能帮助病患亲人缩短病痛过程，提高生命质量。在很多发达国家，死亡教育已经是学校教育的一门学科，不管是在学校还是医疗机构，都能接受这种教育。而我国开展死亡教育的学校或医疗机构都很少，这就需要我们在医学基础教育和继续教育中，尽快增加相关死亡教育课程，使医护员工正确对待病患的死亡，并能指导病患家属树立正确的死亡观。二是对传统观念的重新理解和认识。我国有着悠久的文化传统，其中孝在人们心中占据着重要的地位，这种观念要求善始善终。而当今对孝和善终的认识异化，对临终病人的过度治疗，不关心病患的临终感受，病人死后大操大办，这都不是孝的真正表现。孝敬父母，要估计父母生理和心理上的感受，使他们得到关心和尊重。
2.建立适合我国国情的临终关怀模式。20世纪60年代，英国创办了最早的临终关怀机构，随后相继在美国、法国、加拿大等60多个国家和地区开展起来。我国是从20世纪80年代后期真正开展临终关怀事业，到目前已经过了20多年的实践，并取得了一定的成绩，但是探索符合我国国情的临终关怀模式还有待于进一步研究。一是建立社区、家庭养老和临终关怀一体化模式。我国目前普遍存在两种临终关怀模式:一种是以家庭临终关怀为主，一种是以临终关怀医院为主。这两种模式涉及面较广，在实践中操作起来有很大考验。因此，要根据我国国情寻找一种适合的临终关怀模式，既要考虑到现有医疗卫生资源的配置情况，还要改变传统的护理模式，鉴于此可以建立社区、家庭养老和临终关怀一体化模式。社区处于整个临终关怀服务的核心地位，它本身可以提供医疗服务，也可以组建跨学科小组，参与针对家庭病患的照顾计划。
关键词：老年社会；工作临终关怀；发展方向
随着全球性老龄化问题日益突出，临终关怀日益受到关注与需要。“生命需要尊严，当一个生命在走向结束的时候，尊严显得尤为重要。”而在这一过程中，通过给临终老人以关怀、帮助与支持，提高其在人生最后一个阶段的生命质量，是对其尊严的最好维护。
一、临终关怀的缘起及含义界定
“临终关怀”英文翻译为“Hospice Care”，其现代意义始于英国，由桑德博士（Dr.Saunders）于20世纪60年代最早提出。之后，加拿大、美国、法国、中国香港及台湾等60多个国家、地区相继开始了临终关怀服务。1988年7月，我国第一家临终关怀研究中心成立，老年人临终关怀服务在我国也开始了不断的探索与发展。
世界卫生组织对临终关怀的定义是：临终关怀是一种照护方法，通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛以及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并且以此来提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。江苏省老年学学会特约研究员刘鸿义在《试论老年人临终关怀》一文中指出，临终关怀是对那些现代医学治疗无望的病人实施缓解其极端痛苦、维护其至死尊严、增强其对临终时的生理、心理状态的适应能力，并帮助临终者及其家属提供立体化社会卫生服务，让临终者安宁的走完生命最后历程。
二、从社会工作角度对临终关怀的研究
国外有关临终关怀的文献中有超过三分之二的文献强调了社会工作在临终关怀服务的开展中表现出了极大的优势。美国学者Mularski认为社会工作者在临终关怀服务中应尊重病人价值，同时也为其家庭成员进行哀伤辅导。强调从事临终关怀的社会工作者必须经过专业培训，必须有专业的护理技能和法律知识储备，必须在进行基本技能操作训练、沟通训练等的基础上方能提供临终关怀服务。
国内学者主要针对社会工作和临终关怀的关系、社会工作在临终关怀中的作用和角色以及社会工作介入临终关怀三大方面进行研究。刘黄龙提出，社会工作专业理念与临终关怀有契合之处：社会工作的一个重要的价值基础就在于人道主义，这种将人的尊严与权力放在第一位的价值观念是以人为本的体现。管健、常子奎在阐述社会工作在临终关怀中的作用和角色时提出，社工可以向病人提供意见咨询和心理辅导、可以缓解病人对死亡的焦虑和恐惧、可以使临终患者没有痛苦、带着温暖离去。
三、临终关怀的内容研究
在桑德博士（Dr.Saunders）的最初的临终关怀中，她通过与病人谈心交流来评估他们的需求，了解到大部分临终患者在生命结束之前都希望得到一些能够减轻病痛的照料。等到临终关怀得到迅速发展之后，学者们将研究内容从减轻病人的生理痛苦延伸到对其心理的照料，注重对临终患者心理的关注。在美国、英国、澳大利亚等国家，在临终关怀服务开展过程中，不仅需要对临终患者进行关怀，更重要的是对患者家属进行护理教育和心理辅导。与此同时，还要安排好临终者的遗愿、丧葬事宜等，从而最大限度的保证临终患者及其的生命质量。
国内关于临终关怀的内容往往比较具体，在很多文献中都能够发现会以比较明晰的条目展开，主要可以概括为以下几大方面：一，加强死亡教育，刘鸿义认为，必须通过死亡教育转变临终患者对死亡的认识；二，临终心理关怀，刘鸿义指出临终关怀应该缩短否认期、愤怒期和抑郁期，促使其向有利阶段转化；三，临终生理关怀，其重要目标就在于解除病人的疼痛；四，临终生活关怀，通过关系其饮食情况、睡眠状况、个人卫生情况等临终关怀让患者生活在温暖与关爱之中；五，对临终患者家属的关怀。临终者家属在患者临终阶段以及死亡之后的情绪、心理也同样需要支持和帮助。
四、发达国家――英国临终关怀的发展现状研究
世界上第一家临终关怀院就建成于英国伦敦，经历了近半个世纪的发展，不管是制度还是形式，英国的临终关怀事业都是相对规范和高效的。
一，服务对象及纳入标准的规范化：临终关怀服务对象是晚期病人（预期生命不超过六个月者）会有专门的临终关怀机构提供医疗服务；二，服务内容全面：临终关怀服务由多方人员共同提供。其主要工作包括：控制病痛、缓解症状、减轻或消除病人心理消极情绪和心理负担、舒适护理等；三，临终关怀机构齐全，规模相对庞大：有独立的临终关怀服务机构、隶属普通医院或者其他医疗机构的临终关怀病房和家庭临终关怀病床。四，民众的参与程度高，英国大约三分之一的人口会以各种方式接触临终关怀事业。五，募集资金渠道多样，每年全国各种与临终关怀相关的慈善团体收到约1.1亿英镑的捐助，其中四分之三左右来源于社会各界临终关怀事业的支持者。六，专业人员定期培训，在各种临终关怀机构，除了具备专业知识的医师之外，注册护士以及护理人员都要定期接受严格的专业技能培训。
五、对我国临终关怀事业发展的一点思考
通过整理并学习国内外有关临终关怀事业的文献、研究成果，看到了许多值得借鉴学习的方面，希望能够给我国临终关怀事业的发展提供一些思路。
首先，从宏观层面来说，我国政府在临终关怀方面应该给予足够的重视，通过制定相应的政策、法律来支持并推动临终关怀事业的发展；要充分利用起现有的临终关怀资源，目前的闲置浪费情况是较为严重的。另外，在此基础上，要大力推动临终关怀机构、临终关怀服务的兴起、发展。
其次，目前我国临终关怀人才匮乏、专业设施也比较落后，这都需要国家政府的大力扶持；对于现有临终关怀服务的工作人员，也要加强其专业培训，推进生死教育、临终关怀教育等。目前，国人对于临终关怀的认识还比较浅，或者说临终关怀的普及度还比较低，应该通过宣传、介绍、专业介入来增强社会对临终关怀的认同感，需求是推动其发展的强大推动力。
最后，临终关怀事业的发展最大的一个难题之一就是资金的支持运转。如果没有资金的投入支持，即便社会需求呼声再高也无济于事。而这一方面的工作不仅需要依靠政府的投入支持，也需要发动社会的广大资源，只有调动多方、多渠道的资金募集，才能真正推动这项事业的发展。（作者单位：南京理工大学公共事务学院）
参考文献：
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[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2012）-01-295-01
临终关怀是一门以临终患者的生理和心理特征以及相关的医学、护理、社会、伦理等问题为研究对象的新兴交叉学科。临终关怀护理是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式。
1 研究现状 根据不同疾病的特点，临终关怀护理应该制定个性化的护理方案，临终关怀护理应包括恶性肿瘤患者及非恶性疾病患者[1]，如(1)心力衰竭患者。(2)慢性阻塞性肺疾病患者。(3)肝功能衰竭患者。(4)慢性肾衰竭患者。(5)神经系统疾病患者。(6)晚期艾滋病患者(HIV/AIDS)。(7)晚期糖尿病患者。(8)其他。如亨廷顿舞蹈症患者、临终儿童等。
1.1 恶性肿瘤患者 国内外已有大量文献关于此类报告：周玲君[2]等认为：癌症患者临终阶段症状多样、复杂，部分症状可作为预测生存期的指标。李雪红[3]等通过在恶性血液病的临终关怀护理措施认为临终关怀护理能在治疗原发病的基础上，可以减轻患者部分不适症状，有利于患者及家通过临终关怀护理，有88.9%能有效地减轻疼痛。
1.2 非恶性疾病患者
1.2.1 晚期艾滋病患者 晚期艾滋病患者姑息护理的研究已引起越来越广泛的关注。陈爱珍，王琦认为：对于艾滋病的姑息护理应正确掌握病人的心理特点，及时进行心理调整是关键，为患者提供了一种符合人性的、科学的护理。
1.2.2 神经系统疾病患者 神经系统疾病临终患者多是老年人，认知功能不良，生理功能丧失，生活不能自理。钟月桂[4]等对41例脑梗死临终患者的临终护理体会进行总结等后认为通过设置临终病房、生活护理、饮食护理、心理护理、尸体料理、悲伤护理等能改善患者临终前症状，减轻患者痛苦。
1.2.3 慢性肾衰竭患者 慢性肾衰竭患者是一种长期慢性消耗性疾病，它不仅给患者造成巨大的生理伤害，同时也在心理上带来严重创伤。慢性肾衰竭患者本身也伴有很多的精神症状，故雷延兰[5]认为建立以人为本的生命价值观，将治疗技术与人文关怀巧妙结合，配合良好的心理护理技巧，解决尿毒症患者因长期治疗而造成的情绪和行为异常，有助于他们树立战胜疾病和对生的信心，从而使患者积极配合治疗。
1.2.4 临终儿童 周玲君[6]等认为大约有25%的癌症儿童将面临死亡，当目前的治疗措施对疾病没有任何帮助时，儿童、家属、癌症治疗专家将面对巨大的医疗、心理、精神上的挑战。儿童的临终关怀作为医护人员工作的一部分，不仅包括改善患儿生活质量、保持尊严、缓解症状，而且把患儿及家属看作一个整体，在死亡前后进行生理、社会、心理以及精神的支持。对患儿、家属需求的评估以及现实目标和希望的分析，既有助于改善患儿的临终护理，也可以增加医疗工作者的满足感和成就感。
2 国内外临终关怀情况比较
2.1 中日临终关怀情况比较 日本其老龄化率达到19%，被认定的需要服务机构照顾的65岁以上老年人超过350万人。康凤英，金川克子[7]等通过中日社区护理体系和课题的比较发现，日本的社区护理由公共卫生护理和居家护理体系构成并统和疾病预防、保健，康复、健康教育、诊疗、照护功能。而我国社区护理面临着确立法律保障，开发公共卫生护理事业，完善体制构建，合理配置人力资源，扩展服务对象，充实服务内容，改革专业教育等需要完善的方面。
2.2 中美临终关怀情况比较 美国心理学家马斯洛，于20世纪40年代提出了人的基本需要层次理论，美国学者Leininger博士则认为护理的本质是关怀。美国的临终关怀有许多是值得我国借鉴的：如：(1)美国的临终关怀医院有不同的类型，大多数属于非赢利机构。(2)美国的临终关怀已经走上制度化道路，临终关怀服务大部分纳入到医疗保险之中，从而扩大了临终关怀服务的覆盖面。(3)美国的临终关怀发展过程还表明，仅有雄厚的经济基础是不够的，临终关怀的推广需要人们在观念上进行一场革命。
其他国家在这一领域也做出了一些政策，例如英国和爱尔兰出台了详细的政策，鼓励社区建立整体性的、有效的、以患者为中心的照护体制；澳大利亚要求全科医生加强包括姑息护理在内的多学科的小组制照护知识[8]。
3 当前临终关怀模式及临终关怀服务机构
3.1 当前临终关怀模式 黄天士1988年于天津医学院在成立第一个临终关怀研究中心后，具体实施的模式比较公认的有施榕的“施氏模式”和PDS模式。“施氏模式”主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护，他认为中国临终关怀事业应该在广大农村发展。PDS模式以解除患者的病痛为中心；坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；坚持国家、集体、民营相结合；坚持国家、集体、社会相结合。
3.2 当前常见的临终关怀服务机构
3.2.1 专业的临终关怀医院 如我国北京松堂医院、英国的圣克里斯多福临终关怀院等。在这些专业性医院中，一般设备先进，人员配备齐全，独立服务性强。但因其设施要求较高，费用要求亦高，只宜少量逐步建立。
3.2.2 综合性医院的附设病房 这种形式较为多见，既可节省人力物力，又有利于医护人员及其他专业人员再学习、再提高，有利于普及临终关怀知识。同时在费用上可以减轻部分病人的负担。
3.2.3 家庭临终关怀 是以社区为基础、以家庭为单位开展的临终关怀。可为临终关怀的发展提供基础。
3.2.4 养老院专设病房 这种形式首先在发达国家中逐渐开展。如美国现在每年大约有25%的老年人于养老院中临终。
4 目前我国临终关怀服务存在的主要问题
4.1 临终服务机构较少 目前我国的临终关怀机构较少且规模不大。因此我国只有很少的一部分临终病人得到最后的护理。
4.2 工作人员总体素质不高 目前我国从事临终关怀服务的工作大多数没有经过相应的培训。而在发达国家，从事临终关怀的团队中除了医护人员外，还包括心理学家、社会工作者、神职人员和庞大的志愿者队伍。
4.3 服务模式较单一 目前我国相当多的医务人员对临终病人的服务仍以治愈为目的，从而忽视病人的生理和心理特点，造成临终病人的医疗费用过高及医疗资源的浪费。
4.4 医保政策支持不足 临终关怀服务除了基础护理外，还要给予心理护理，护士每天要尽量满足临终病人的愿望，同时还要对病人和家属进行死亡教育，消除他们对死亡的恐惧。心理护理是一项劳务付出极多的服务，而目前并未纳入医保。
4.5 缺乏社会工作者和志愿者 临终关怀服务需要由医护人员、社会工作者、心理学家和志愿者等组成团队，为临终病人及其家属提供全面的，人性化的服务。但相对于发达国家，我国的志愿者仍较少。
4.6 服务项目收费不明确 目前我国对临终关怀对象的收治没有统一的标准，对临终关怀服务项目的收费缺乏明确的规定。这就使得一些弱势群体很难得到帮助，从而影响临终关怀服务的公平性和可及性。
5 临终关怀基本内容
5.1 创造舒适、安静、人性化的生活环境 病室应整洁、安静、阳光充足、温湿度合适；室内色彩柔和；允许患者亲友陪伴；医院环境应安静，绿化面积足够。
5.2 控制症状 临终患者常见的症状有疼痛、食欲减退或厌食、便秘、口干或口渴、恶心呕吐、吞咽困难、意识不清和褥疮等。其中疼痛是最普遍的一种症状，它严重影响临终患者的生活质量。对于疼痛可采取以下措施：①正确评估疼痛程度；②学习并遵循WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，提供定时、定量、个体化治疗，并依据疼痛情况不断予以调整；③积极采取非药物止痛方法；④对病人及其家属进行有关疼痛治疗的教育。
5.3 完善的心理护理 心理护理的核心是激发临终患者潜在的生存意识，积极配合诊断治疗，正视现实，战胜自我，正确对待死亡。临终患者的心理变化比较复杂。美国精神科医师KublerRoss曾提出临终心理五阶段说：即否认、愤怒、交易、忧郁、接受。在实际工作中，护士应学习把握患者的心理分期和个体差异，实施个性化护理。
5.4 加强死亡教育 临终关怀却使死亡在患者、家属和医务人员之间公开化。根据患者不同的年龄、性格、职业、家庭背景，因人而异地展开死亡教育，帮助患者实现心理上的解脱。
5.5 对临终者家属的心理支持 医护人员应学习与病人家属建立相互合作的关系。告诉家属病人的病情进展；医护人员对患者家属应给予同情、理解和帮助；指导其正确面对现实。
5.6 精神关护 提供条件使患者能够与他的亲朋好友道别，使其获得心灵上的安慰。与患者谈论其人生观、价值观，尊重患者的信仰，协助探寻生与死的意义，获得心灵安宁。
5.7 善终与善后 对生命即将结束的临终者，医护人员必须严肃、诚挚与同情，尊重家属的习俗，协助患者交付好未尽事宜；通知临终者的亲属、好友，使其陪伴在身边，做好尸体护理，令其有尊严的离开人间。
6 临终关怀的发展前景及对策 随着社会的进步和医学科技的发展，人类的疾病谱发生了根本的改变，恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等非传染性疾病在威胁生命健康的疾病谱中跃居前列，中国目前是世界上实际老年人口最多的国家，临终患者急剧增多，虽然临终关怀在我国发展过程中仍然受到医疗政策和专业人员不足等各种因素的制约和限制，但随着该领域研究工作的不断开展，制约其发展的关键性问题将会得到进一步的解决。我们应该加大对临终关怀的宣传力度，加大对临终关怀法律规范的制定；加大对临终关怀治疗方式的研究，加强临终关怀从业人员的技能水平培训。总之，临终关怀是具有极大发展潜力的卫生服务方式，我们应该大力发展。
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关键词：人口老龄化；死因模式转变；临终关怀；死亡观念；死亡教育
中图分类号：R828.8
文献标识码：A 文章编号：1672-1101（2014）02-0043-04
收稿日期：2013-10-28
作者简介：徐晓红（1960- ），女，江苏宜兴人，副教授，工程硕士，主要从事高职院校管理工作。
Practical significance and realizing path of hospice care
XU Xiao-Hong
（Nantong Textile Vocational Technology College， Nantong， Jiangsu，226007，China）
Abstract：The aging of population and change of death causes prompt the demand for hospice care， which is a requirement for the patients and their families to release pressure as well as a reflection of social progress. The traditional attitudes have impeded the development of Chinese hospice care， so it is urgent that education on death be incorporated into the working plan of related departments to change traditional ideas about death， improve the understanding of the role that hospice care plays， and promote scientific ways of hospice care for the ultimate goal of enhancing the quality of hospice care service.
Key words：aging of population； change of death causes； hospice care； attitudes towards death； education on death
一、临终关怀的内容与目标
临终关怀又称“安宁和缓医疗”、“善终服务”、“安宁疗护”、“姑息疗法” 。桑德斯博士于1967年在英国首创临终关怀院。临终关怀是向临终病人及其家属提供全面的照料，涉及医疗、生理、心理、社会等方面。临终关怀从人道主义精神出发，以照护为主替代治疗为主，以整体服务的形式提供适度治疗，满足患者及亲属的心理需要。临终关怀服务的目的在于使临终病人的生命得到尊重，症状得到减轻，病情得到延缓，生命质量得以提高，安宁、舒适地完成人生的最后旅程，从而使患者亲属的身心健康也得到尽可能的维护。临终关怀服务包括四个方面：（1）对临终者进行姑息性治疗和护理，使其疼痛得到缓解，症状得到控制，增加其舒适感。（2）理解临终者的情绪，尽最大可能减轻焦虑和抑郁，使其从复杂的心理定势中解脱出来，坦然接受并面对现实，避免情绪失控和极端行为，安详走完人生的最后一程。（3）给临终病人留下安排后事的机会，最后一次履行对社会、家庭的职责，如对亲人的希望、个人遗产的分配、债务的处理、器官捐赠等。（4）帮助亲属做好临终与后事安排，包括临终照护安排、治疗方式、殡葬计划等。
二、临终关怀的现实需要
进入新世纪后，我国人口老龄化程度不断提高，目前60岁以上人口已经达1.78亿，占13.3%[1]。党的十报告指出，要积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。因此，临终关怀的提出适应了我国的现实国情。
（一）临终关怀是人口老龄化与死因模式改变的需要
老年人口是一个高发病率和高死亡率的群体，据民政部透露，全国失去自理能力的老人有940万，部分失能老人更是多达1 894万。另一方面，随着现代化的发展，恶性肿瘤已替代呼吸系统疾病成为全国城乡居民的第一死因[2]。也就是说当前社会的死因模式已经从从前的急性病为主发展为现在的慢性病、难以治愈且痛苦的癌症为主，这就要求医疗模式从单纯地关注疾病向注重减轻痛苦、提高生命质量方向转变。人口老龄化、癌症的发病率及死亡率的提高，使得临终关怀的需求日益增强。
（二）临终关怀是病人及其亲属释放压力的有效途径
癌症带给病人突出的问题是肉体上持续的痛苦、高额治疗费用带来的经济压力以及精神上的恐惧。对于患者的亲属，在感情上难以接受即将失去亲人的现实的同时，还要承受持续、不断增加的经济压力、工作压力、精神压力与社会压力。有了晚期肿瘤患者的家庭多是不惜倾家荡产极力抢救，患者艰难存活，全家痛苦煎熬。由于手术、介入、化疗、放疗等治疗手段的不断丰富、检测设备不断更新，当代社会已经不可避免地进入了过度医疗时代，仿佛一切病痛只有尝试过所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转性。事实上，对于进入生命晚期的病人来说，太多的治疗和检查已经没有实际救治意义，临终关怀才能给他们更大的帮助。曾有美国专家指出，即使越来越多的医学界人士意识到对晚期癌症患者实施化疗等疗法弊大于利，但仍有相当多的癌症病人在临终前接受了毫无意义的治疗，最终在十分痛苦的状态下离开人世。对晚期癌症患者来说，过度治疗既花钱又痛苦。手术或化、放疗等激烈治疗带来的痛苦可能比癌症本身更重，甚至可能加速死亡[3]。在这种情况下，临终关怀是病人及其亲属的最佳选择。
（三）临终关怀是社会发展和进步的体现
临终关怀不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀修正了过去只关注疾病本身，忽视对患者精神关照的做法，也适应了现代社会家庭人口结构的演变。另一方面，将大量的医疗资源用在无法治愈的病人身上，不仅会增加患者的痛苦，亲人的负担，还浪费了大量的社会卫生资源。张朝霞等人对215例恶性肿瘤患者临终期医疗费用的调查结果表明，恶性肿瘤患者临终期的医疗消费十分惊人，给卫生资源造成极大的浪费[4]。美国有调查显示，在临终关怀上花掉1美元，会节约1.52美元的医疗保险费用[5]。临终关怀体现了人道主义的精神，是患者的需要，是患者亲属的需要，也有利于节约社会资源，体现了社会的发展和进步。1992年卫生部原部长陈敏章在首届东西方临终关怀国际研讨会上曾说：“对临终病人的照护，不仅体现对人类尊严的维护，而且在一定程度上可以减轻家庭和单位的负担，也是发展社会生产力的一部分内容，是一种有百利而无一害的善举”。
三、传统死亡观念与我国临终关怀的发展
（一）我国临终关怀的发展现状
中国生命关怀协会2008年组织的“中国城市临终关怀服务现状与政策研究”调查结果显示，全国每年大约需要提供临终关怀服务的病人超过750万，临终关怀等方面的需求日益增长[6]。中国的临终关怀服务最早源于上世纪80年代初期，1988年，天津成立了第一个临床临终关怀研究中心。同年，上海创建了我国第一所临终关怀医院。但是经过近30年的发展，我国的临终关怀事业规模仍然非常有限。目前开设临终关怀的医疗机构约有100多家，几千张床位[7]，临终关怀资源十分匮乏，供需矛盾十分突出。英国一家调查机构公布的调查报告显示，英国和澳大利亚成为最能获得“体面的临终关怀”的国家，中国排名37位[8]，在40个主要经济体中排名倒数第四。在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，无论是医院、老年公寓，还是居家住所，各种形式的临终关怀项目随处可见。如美国，有超过3 200个临终关怀机构[9]。在一些医院，只要有两位医生签字，证实某位病人患有不治之症，而且其寿命不会超过6个月，他（她）就有资格住进临终关怀医院（或者呆在自己的家里），主治医生的责任是千方百计地减少病人的痛苦，让他（她）在生命的最后时刻也能享受人生，最后舒舒服服地、没有遗憾地走向死亡[10]。
（二）传统死亡观念对临终关怀发展的制约
中国在“体面的临终关怀”国家中排名如此之低，一个重要的原因是传统死亡观念对临终关怀的负面影响。上个世纪中叶，一些发达国家积极开展死亡教育，普及死亡知识，特别是美国，制定了从幼儿园到大学的正规课程，使死亡教育系统化、规范化。而中国的死亡教育几乎处于空白状态，使得临终关怀理念根本得不到社会的广泛认可、理解与支持，与现代化的发展很不适应。郑晓江指出，中国传统的死亡观念有三大特征阻碍科学地认识死亡问题[11]。一是死亡态度的政治化。无论是官方的意识形态还是传统的思想观念，都在极力倡导尽忠尽节可以流芳百世，苟且偷生则会遗臭万年的生死态度，导致中国人缺乏个体生命神圣的观念，缺乏对个体生命存亡的深切关怀。二是死亡的伦理化。历代贤哲无不鼓励人们应该且必须为其所属集团的利益和道德的价值而勇于赴死。个人生死的家庭家族化，使得个人的去世导致亲属的极大悲伤。三是死亡的神秘化。认为死后世界由魂魄、鬼神、阴间、极乐世界等构成，是一个无法确知却又充满很多可能的世界，致使中国人面对死亡常常产生极大的恐惧和痛苦。
传统死亡观念对临终关怀的制约主要表现在两个方面：一是回避死亡问题。尽管死亡随时都可能发生，但许多人仍不愿意正视它，因为死亡让人联想到的是一层层地狱，故而害怕死亡，对死亡采取否定、回避的态度。生与死是人生中的两件大事，但是，中国人很重视优生，却忌讳死亡问题，对于许多人来说，对死亡的探讨仍是一个。死亡教育基本上是空白，这使得不少人对临终关怀缺乏正确的理解和认识。北京地区调查发现， 77%的中老年人、71%的大学生不知道临终关怀。调查对象中，尤其是中老年人，不愿意接受有关此类问题的采访，尤其是晚期癌症患者[9]。死亡和濒死在传统文化中被视为晦气，但临终关怀却使死亡问题公开化。在现实生活中，许多老人自己可以谈论死亡，如果子女谈论，就会被扣上“不孝”的帽子，要是他人与老人谈论，就被认为是在咒他死。实践表明，如果在居民区设立临终关怀医院会让许多居民存在心理障碍，甚至有人将临终关怀医院称之为“死人医院”。临终关怀不被认可，也很难摆到桌面上来谈。二是传统孝道观的误区。许多临终病人家属不能接受放弃积极治疗而选择临终关怀，原因是担心被指责不尽孝道。甚至连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，认为“临终关怀就是送终、等死”。有资料表明：对于晚期癌症患者，亲属的求医动机在很大程度上是出于伦理上的考虑。很多患者的家属心存疑惧，如不把患者治疗到服侍到最后一息，不为病人多花一些钱，社会舆论受不了[12]。于是，多数人在亲人病危时要求医生尽全力抢救，期待奇迹出现，以人工呼吸机、心脏起搏器、血液透析和鼻饲等需要高额费用的方法来维持朝不保夕的生命，但这种抢救往往是过度的，可能会让病人已经濒临衰竭的身体增加数倍痛苦。还有，薄养厚葬思想下的死亡仪式缺少了死亡的高贵和神圣。各地的葬礼不乏大操大办，很多死者亲属在仪式上呼天抢地，而刚一吃完饭便开始打麻将，悲痛全无，厚葬仪式仅仅是向外人显示自己孝道的一种手段。
四、临终关怀的实现路径
临终关怀（hispice care）是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等人员）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。临终关怀护理是对那些已不能治愈的病人在生命即将结束时所实施的一种积极的身心整体护理。其护理目的是以整个人为对象，提供精心照料，解除躯体痛苦，缓解对死亡的恐惧，维护其做人的尊严，提高其尚存生命质量，并给予家属心理关怀、最终使逝者死而无憾，生者问心无愧。
1 临终护理的发展
临终关怀组织是桑得斯博士1967年在伦敦首创的“圣克斯多弗临终机构”。1988年天津医学院建立了我国大陆第一所临终关怀研究机构，随后在上海、北京、西安、沈阳等地相继展开，1992在北京成立我国第一所民办临终关怀医院――松堂医院。1998年由香港著名企业家李嘉诚先生捐资在汕头大学医学院建立了临终关怀医院，开始了国内临终医疗服务。从2001年开始，李先生又每年捐资2000万元给国内20家重点医院，创立了临终关怀病房。据资料报道，至2003年3月，全国接受临终医疗服务的病例已超过了800例。为关爱生命，造福社会，启迪人类爱心，促进社会进步，做出了巨大的贡献。
2 临终关怀的困惑
临终关怀措施很难在短期内见到效果。在我国，由于受传统观念中生命神圣论、死亡观的影响，死亡一直是人们忌讳谈论的问题。对死亡和濒死持否认、不接受的态度。从崔以泰等对大陆居民调查中也进一步证实，因人们对死亡有很高的排斥性，人们基于心理的防卫系统，往往在不知不觉中对他人的死亡表现出漠然的忽视。不少人误将临终关怀认为是“安乐死”，所以临终关怀在国人中难以推行。
3 影响临床开展临终关怀护理的因素
3.1 传统死亡观的影响
“生死荣衰”是中国传统的社会习俗，人们用逃避的心理，非理性地对待生命的终结。在这样的背景下，中国人认为死亡是不幸和恐惧的，对死亡始终采取躲避的负面态度，甚至忌讳谈论死亡。一些医护人员也受此传统观的影响，也忌讳谈论死亡，对临终关怀的哲理原则知之甚少，甚至有对临终关怀产生错误的理解。在对我国三甲医院护理的调查中发现，64.7%的调查对象表示从没听说多姑息护理这个概念，更不了解临终关怀的哲理与原则。试想，医护人员本身就没有树立正确的死亡观，对临终关怀护理的理念知之甚少，又何谈对临终者、国人提供死亡教育，给以精神抚慰，实施全方位、高质量的临终关怀护理呢。
3.2 传统孝道观的影响
“百善孝为先”传统的孝道观早已深深融入了中国人的价值观中，使国人对临终关怀尚没有做好足够的心理和情感上的准备。他们在情感上无法接受临终关怀，在现实中排斥临终关怀。在现实生活中，如子女想对亲人进行临终关怀，他们通常将要承受来自两方面的压力，一是来自于自己内心世界的自我良心谴责；二是来自于社会的评价，比如“久病床前无孝子”、“养儿防老”等。因此，国人普遍认为：父母临终时子女只要守在老人身边就是孝道，反之则视为不孝，不愿将老人送到专门的医疗机构接受临终关怀服务；不惜一切代价地延长患者的生命是为孝道，这往往忽略了患者的意愿，造成患者的身心痛苦。实际上，临终关怀的原则是“不以延长生命为唯一目的，而以减轻临终患者的身心痛苦和提高生活质量为宗旨。从这个意义上说，尊重、满足临终患者的个体需求才是真正的孝道。
3.3 传统生命观的影响
临终关怀、尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡。重视生命的质量必然就要放弃一些无效的救治，这与传统的护理观存在差异。传统的护理观轻视临终关怀，认为放弃一些治疗是对患者的不负责，而过分期望和过度给予根治性治疗。在很多人的观念中，只有治疗才是负责任的表现。
4 发展临终关怀事业需树立正确的临终关怀理念
尽管临终关怀护理在我国刚刚起步不久，发展较为缓慢，存在许多因素的制约，但它是社会进步和历史发展的必然产物。因此，我们要充分认识这些影响我国临终关怀发展的伦理因素，引导国人及医护人员树立正确的临终关怀理念。
4.1 加强正确的生死观教育
在死亡观教育中，引导人们正确看待死亡，并理性接受死亡，取代迷信、愚昧、落后的观念，使人们认识到生命结束是一种不可抗拒的自然规律，学会坦然的面对、接纳死亡；使人们认识到一个人的寿命长短不是最重要的，重要的是如何珍惜现有的生命质量，生活的更加健康、快乐，对社会更有价值。对于开展临终关怀护理的护理人员来说，更要树立正确的死亡观，需要开展死亡知识毕业后教育，纳入医学继续教育范畴，并进行死亡知识的定期培训、考核与资格认定，以保证临终关怀在实践中有效推行。
4.2 要树立现代的医疗观
医学一直以来就被人们认为是救人性命的，医护人员的根本职责就是救死扶伤。人们也一直信奉哪怕已经没有生存的希望，也要尽100% 的抢救及治疗。因此在这种情况下，且不说是对医疗资源的过度浪费外，一旦医护人员做出对病人放弃治疗、终止治疗的决定，反而会被家属所不容，会被传统生命观推崇的医德原则“审判”，面临道德及社会的谴责。
4.3 明确护理人员在临终关怀护理中的主导地位
对于医护人员来说，服务的对象是濒临死亡的患者，进行临终关怀的护理人员角色较为复杂，他们主要为照护者、健康教育者、心理疏导者、丧葬咨询者等，因此护理人员要具备娴熟的护理操作能力、广博的知识、高度的职业道德、正确的死亡观、现代医疗观，明确自己在临终关怀护理过程中的重要性及主导地位，才能更好地为临终患者服务。
4.4 构建具有中国特色的临终关怀伦理观
临终关怀具有很强的文化和伦理特色，不同的文化、伦理观对临终关怀产生不同的认知、解释和关怀模式。各个国家和地区的文化千差万别，但是一些较为成熟的临终关怀理念和服务内容值得我们借鉴。在西方发达国家，对于丧亲的家属会有专业的团队，包括医生、护士、神职人员、社会工作者等为其提供居丧服务，服务内容包括协助家属处理后事、心灵抚慰与疏导等。
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关键词 晚期慢性疾病 姑息关怀 有效手段
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.044
资料与方法
2007年5月～2008年月12月收治老年晚期慢性患者98例,男44例,女54例;年龄55～88岁,平均72岁。病程1个月～40年,同时合并疾病种类2～9种。入院主要疾病分类:脑卒中后遗症46例,慢性心肺疾病15例,股骨颈骨折5例、腰椎压缩性骨折1例、单侧胫腓骨骨折1例,癌症12例,老年痴呆5例,慢性肾功能不全6例,类风湿性疾病5例,帕金森病3例。患者住关怀科的原因:生活不能自理而护理难度大,无护理的植物状态,患多种慢性病的独居者,子女工作忙且在外地工作,疾病恢复期,疾病终未期。
关怀方法:姑息关怀科由医生、护士、护工组成,配备专职厨师。提供24小时的基本医疗、生活护理及饮食服务,进行以缓解症状为目的治疗,终未期不给予呼吸机辅助呼吸及心肺恢复。住院时间1周～15年。
结 果
关怀科成立以来,取得了较好的社会效益,大部分患者本人及其家属对诊治经历比较支持和满意。运行至今,共发生因护工护理不当或患者本人的因素所致跌倒11人次,3例骨折,3例头皮裂伤,发生疑似与食物有关的群体性腹泻4例,脚趾烫伤1例,一次性服药过量1例,有1名男护工对患者进行体罚并导致球结膜出血,压疮5例,离院外出2例。
入院时患者的状态及转归:植物状态5例,生存依赖15例,生活部分自理51例,生活自理27例。转归:经治疗后好转出院60人次,长期留院23例,死亡15例。
每例患者临床症状2～19个,平均7个。按症状发生频率排序分别为疼痛、活动障碍、心悸气促、失眠、大小便障碍、情绪异常、情感障碍、吞咽困难、抑郁、焦虑、意识障碍、厌食、疲劳、恶心呕吐、咳嗽、消瘦、口干等。工作中我们观察到老年患者的症状控制难度较大,尤其女性尿失禁。
讨 论
1990年世界卫生组织提出的姑息关怀定义:“是针对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人的积极的、整体的关怀照护。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会的创伤,缓解宗教的困扰是主要的宗旨。姑息医学的目标是使病人和他们的亲人获得尽可能最好的生命质量。姑息医学的许多方面也适用于配合抗癌治疗的病程的早期阶段”[1]。2002年WHO对姑息医学的定义重新作了修订,即姑息医学是一门临床学科,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们亲人的生活质量[2]。
姑息医学对我国许多人甚至是医务人员来说还是个陌生的概念,医务人员未接受过系统的姑息关怀的培训教育,对该专业了解甚少,相关知识不足。医生对姑息医学缺乏认识,没有认识到其必要性和重要性,从而导致医疗资源浪费严重。
制约姑息关怀发展的原因:目前医院的医疗服务水平以及医疗设施的匮乏,无法满足老年患者的需要。老年患者饮食管理难度大,流质、半流质食物及营养结构不合理,口味的选择少。缺乏专业的康复师及活动场地。专业人员配备不足。政府部门没有制定相关的医保政策,科室运行中还存在法律法规方面的隐患
对发展姑息关怀的展望:建立科学、系统、合理的姑息医学人才培养机制。面对日益增长的姑息关怀需求,和相对匮乏的医学、护理学、教育学、心理学、法律学人才支持的矛盾,许多资深的和有经验的同事表达出追求更多姑息医学的正规训练的必要性[3]。
在姑息关怀中,需要完善的心理护理及社会支持。临终患者的心理变化比较复杂。护士应学习把握患者的心理分期和个体差异,实施个性化护理。要建立良好的护患关系,充分取得临终患者的信任,主动和患者交流,关心、同情、安慰患者;与临终患者家属要默契配合,及时从他们那里获取护理需求及意见。心理护理的核心是激发临终患者潜在的生存意识,积极配合诊断治疗,正视现实,战胜自我[4]。作为临终患者的家属,他们在亲人患病期间,消耗了大量的体力和精力,表现出悲伤、恐惧、忧虑、愤怒等各种不同的心理反应。医护人员对患者家属应给予同情、理解和帮助;指导其正确面对现实,陪伴患者度过人生的最后时光。目前迫切需要全社会对姑息关怀的广泛支持。
加强死亡教育。死亡教育是临终关怀的一项重要内容,对临终病人运用临终心理“安乐”的心理护理方法,能在一定程度上缓解病人的焦虑、悲观、恐惧等情绪,使病人能安静地接受死亡。死亡教育目的在于帮助临终病人树立正确的死亡观。突破对死亡的恐惧和不安,学习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”,达到让生命“活得庄严,死得尊严”。只有让病人认识死亡是人生无法抗拒的必然结果,与其痛苦挣扎,不如顺其自然,就会使病人安心,从而消除焦躁、恐惧心理,“安乐”接受死亡[5]。
面对相对滞后的姑息医学基础资源建设。我们在把医疗资源用在老年病的预防和研制治疗方法上的同时,还应重视姑息关怀医学的开展工作,从而使老年人有尊严,带着温暖离开人世。
参考文献
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3 李金祥,吴进,郑志洁,唐婧,等.姑息医学的过去、现在与未来(续前).现代预防医学,2003,30:87-90.
关键词:老年护理;硕士教育;专业学位;实践模式
我国于2000年成为老年型国家，社会对高层次、高质量的老年专科护理服务需求日益增长。老年护理硕士专业学位可培养从事临床工作的高层次、应用型、有影响力的老年护理专科人才。其培养模式以临床实践为主，辅以一定的课程学习和科研训练。但目前的临床实践多实行统一轮转，缺乏专业特点，难以满足老年护理硕士研究生专业能力培养的要求［2］。依据国家要求，课题组根据老年护理专业学位研究生培养特点，结合国内外老年护理专业学位硕士研究生培养现状，采用Delphi法对我国老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式指标进行了2轮函询，构建了以能力本位的老年护理硕士专业学位研究生临床实践模式，包括6项一级指标、45项二级指标、64项三级指标［3］。经过2年实践，取得了较好的效果，为老年护理专业性人才培养奠定了一定基础，为我国完善老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式提供了参考依据。现报道如下。
1研究生的基本情况及学业安排
研究生均为统招全日制，学制3年。学业安排采取“前期趋同，后期分方向”的原则。前期趋同指所有研究生第一学期均在校完成公共必修课、专业必修课和专业课的学习，如医学统计学、流行病学、文献检索、医学科研方法、老年护理理论与实践等，并取得规定学分。后期分方向指第二至第六学期，研究生根据自己的专业进行相应护理专科实践和护理科研训练。目前共有4名老年护理专业硕士学位研究生按照此模式进行实践。
2实践模式管理
最终通过完成64个三级指标进行临床实践模式管理。
2.1实践目标
专业学位硕士研究生应具备理论指导实践、研究临床实际问题并提出解决方案的能力，在这一培养目标定位下，结合老年护理方向特点，制定了如下具体培养目标:要求学生掌握老年护理相关的理论知识，如老年病防治、老年保健康复、老年心理护理、家庭护理、临终关怀等;具备娴熟的专业技能，如治疗护理、生活照顾、康复技能、镇痛技能等;具备临床思维的能力，能发现并分析解决老年问题;具有有效沟通交流的能力，如口头表达，护理文书书写等;在老年领域具备基本的科研能力，如科研设计及实施、成果推广、循证护理等;具备进行教育的能力，具备如临床带教、护理查房、健康教育等;具备医院及老年机构管理的能力;与其他老年护理相关人员合作的能力;能为自身制定专业发展的能力，如职业规划、自主学习等。
2.2实践基地与时间
为体现老年护理专业特点，重点在老年病多发的科室及老年人聚集的相关机构进行实践。总时间为22～28个月，具体安排见表1。
2.3实践内容及形式
实践内容主要包括:老年人日常护理工作，如老年护理基本操作与技能、老年急救护理、心理护理、健康评估、健康教育、保健与康复、营养与膳食管理、家庭访视与居家护理、临终关怀等;行政工作，如病区管理、运行管理、健康档案管理等;此外还有护理门诊、护理查房、护理会诊、护理讲座、病例讨论、循证读书报告会、临床带教等内容。
2.4导师
学生培养过程中，成立指导小组，其成员包括，双导师及实践指导老师。双导师为学院导师和临床导师，均为在老年护理方面有影响力，副高及以上职称。2.4.1实践指导老师选取依据各实践基地不同情况，实践指导老师选取方式亦不同。医院实践导师要求:本科以上学历、3年以上带教经历、主管护师以上职称;社区实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的社区护士以及本科以上学历、3年以上带教经历的社区医生;老年机构及临终关怀机构实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的护士。2.4.2指导小组职责校内导师和临床导师共同对研究生全面负责，包括政治思想、临床工作能力、临床带教及管理、科研各环节的质量。实践指导老师主要负责研究生实践期间的指导。
2.5实践过程
2.5.1制定个性化的实践方案学生进入临床实践前，导师小组及研究生通过座谈会，根据实践要求、研究生特点等，为其制定个性化的实践方案，集中完成在机动时间6个月。2.5.2指导方法整个实践过程中，采取学生为主，老师为辅的方法。临床指导形式为分管床位制，要求每个轮转科室管理床位数不少于5张，整个过程中做到放手不放眼。指导方法主要为讨论法、讲授法。此外，要求研究生组织护理查房、病例讨论，参加科室学术活动、医疗查房等。在社区医疗机构实践时，主要是在指导老师的指导下，采用家庭访视、居家护理、社区健康教育等形式进行实践。
2.6考核
2.6.1临床实践考核实行“出科考核与结业考核并重”，即每结束一个科室，均要根据培养标准和实践考核标准对其综合素质和轮转科室的实践技能水平进行考核。结业考核于第六学期进行，考核思想品德素质、临床实践能力。其中，临床实践能力考核内容包括病历答辩、病历资料评价及护理技术操作考核。2.6.2科研要求实践期间要求学生掌握系统的科研思路与方法，独立完成学位论文。学位论文要求针对临床工作中存在的问题通过调研或循证方式设计解决方案，提出对策;类型为含文献综述的病例分析报告或结合临床实践的调研报告。
3对该模式的评价
研究生临床实践结束后，将评价表发放给实践机构、临床实践研究生、研究生导师三类人群，主要采取开放式问题收集对该模式的评价，包括该模式特点，能否满足老年护理专业学位研究生的需要、学生实践能力水平、临床实践结束后学生存在的不足。
3.1研究生评价
研究生认为该模式最大特点，增加了老年护理实践场所，特别针对社区、老年养老公寓、老年临终关怀安康医院，服务的老年人群包括正常老年人护理、慢性病老人护理、临终关怀护理，体现老年护理特色，实践时间安排合理，对提高其临床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位过程中，学到了很多知识和技能。但研究生反映在社区医疗机构和临终关怀机构实践时，由于我国社区医疗发展缓慢，尚未形成一定模式，老年护理的专业性还没有体现出来，真正开展老年社区护理工作难度较大，因此建议这两个地方的实践时间可相应缩减。
3.2实践机构评价
实践机构认为该模式总体能体现老年专业特点，满足老年专业研究生临床实践能力的提高，但感觉研究生对各种老年人护理的专业理论知识和实践护理手段不够，特别是社区护理场所应增加老年养生、老年慢性病中医护理手段，如按摩、食疗、艾灸等。这些手段对老年病人的居家护理更容易开展。希望在临床实践强化之前把老年专业理论课程体系适当调整。增加老年人心理护理理论知识，强化老年人护理的专业理论知识。
3.3导师评价
指导老师认为在增加老年护理实践场所的同时，又保证了学生科研临床实践的需要，同时还结合学生兴趣安排实践场所，总体对研究生水平的提高有了实践的保证。但学生普遍缺乏总体职业规划，所以对机动实践安排还没有合理的选择，主要考虑了科研的需要。通过临床实践后，学生病历答辩、病历资料评价考核明显得到提高，老年专业研究生的临床思维能力有明显的提高。这种病历答辩的方式对导师的要求也高，有助于教学相长。
4讨论
4.1转变观念，把老年专业研究生实践能力的提高放在首位
有研究显示:护理硕士专业学位研究生认为带教老师不能满足其实习需求，实践收获与护士长的重视程度相关［4］。为避免学生过度注重外界因素，在实践前与学生讲明情况:临床实践过程中的老师，学历不是很高，不一定达到其理想的指导状态。因此在实践时，要培养研究生具有批判性思维，在临床实践中善于发现问题，提出改进意见，不断主动的提高自身的实践能力。在临床实践安排中可以针对中医养生、中医护理实践增加一对一跟师学习。4.2加强监管实践过程中，实行两周向校内导师汇报，一个月向实践科室指导老师汇报，一学期向导师小组汇报的形式，内容包括护理工作中的问题、解决方法、国内外的做法等。研究生表示该方法对科研题目的选择及提高实践能力起到了积极作用。
4.3加强师资培养
虽然充分发挥研究生的主观能动性可在一定程度上提高实践质量，但临床实践指导老师普遍存在:临床经验丰富，但理论水平欠佳、科研能力匮乏等问题。因此在师资方面，应组织专门机构定期对临床实践指导老师进行培训、考核，要求其为双师型教师。此外还需加强国内外交流，共同探讨研究生培养策略，促进导师队伍的成熟，提高专业学位硕士研究生培养质量。
4.4进一步完善实践模式
老年护理专业学位硕士研究生培养中的专业必修课课程较少，如缺乏老年护理理论与实践、老年心理护理理论与实践、传统体育保健与中医等，尚不能凸显研究方向特色，因此还需进一步借鉴国内外课程设置。对于研究生反映的实践时间方面的问题进行调整，一是把医院临终关怀1个月调整为艾灸科室临终关怀和艾灸科室各0.5个月，二是把社区门诊和家庭护理各缩短1个月，增加营养食疗搭配、制作2个月。目前尚无专门的研究生质量评价体系，还需进一步借鉴国内外做法，建立完善的评价体系。目前，我国护理硕士专业学位研究生教育仍处于初始阶段，课题组针对老年护理硕士专业学位研究生实践模式进行了尝试，由于实践模式应用范围较小，还需要增加实践范围，调整和完善实践模式。
参考文献
［1］国务院学位委员会关于印发金融硕士等19种专业学位设置方案的通知，学位［2010］15号，国务院学位委员会．
［2］马玉萍．护理学硕士研究生培养中存在的问题与对策［J］．护理研究，2009，23(10):2200-2202．
［3］张璐，孙建萍，宋丹，等．运用Delphi法构建老年护理专业学位硕士临床实践模式的研究［J］．中华护理教育，2014，4(11):269-272．
