公立医院全面预算管理是通过对医院经济运行活动的管控，以医院绩效为目标，将医院战略、业务、财务、人力一体化融合，推动实现医院战略目标的管理活动。重点体现在资金管理和成本管理方面。预算管理也是内部控制的首要前提，集中整合优势资源，多方面全覆盖应用，提供高质量的医疗服务，进而提高运营效率。因此，全面实施预算管理，对提升公立医院治理能力起到至关重要的作用。全面预算绩效管理是提升公立医院效能和树立形象的重要支撑。是卫生体制改革的重要内容，是医院经济管理活动的发展战略。可以为公立医院经济管理各项目标的实现提供合理的保证。提高资源配置和使用资金效益，融制度于管理、融管理于服务，全面提升财务服务能力。加强财务监督，确保目标的实现。全面预算实施，可以及时掌握收支使用情况，项目业务的进度跟踪，财务数据分析及风险评估，内控监督执行评价，以及信息内部公开等。全面有效预防各类风险，提升业务服务，提高整体质量和效率，规范各项制度流程，建设高品质服务型医院。
一、公立医院全面预算管理面临的问题
全面预算管理是以经济活动管控为核心，将控制对象从原来单一的经济活动层面覆盖到全部业务活动。
（一）预算编制指标不全面科学
全面预算业务包括预算编制、指标分解、审批执行、数据分析、预决算对比与绩效评价。前提就是做好预算指标的编制与下达。预算指标的设定不仅需要依据最新的相关制度要求，国家政策的变化，还要根据医院实际情况，考虑每一个环节的风险防控，采用专业的预算编制方法相结合，才能确保指标的科学性及合理性。但是当前，各医疗系统对预算指标的定位很笼统，设定依据不全面、不具体，分解不合理，与资金收支相脱节，导致预算执行困难重重。指标不清晰明确，设定不科学，使业务科室执行杂乱无序，造成超预算情况发生，预算调整随意，无法得到控制，执行进度不合理等问题。
（二）预算管理意识欠缺、认识不足
大部分的公立医院对预算编制的管理，还停留在比较粗浅的阶段。普遍认为预算就是一项数据，是财务人员可以自己独立完成编制的。没有认识到这不仅仅是数据，更是衡量的指标。医院每一位职工都要知晓参与，共同配合的工作。在数据指标上，仅仅重视形而忽略质的变化，导致预算编制不精细。认为预算执行的标准受医院运行影响，医院运行发生的支出是必然的，是不可控的，预算是可以随之变动的。这种现象在大多数医院是普遍存在的。对预算认识严重不足，概念模糊。而预算不是单一的、独立的。在预算编制的过程中，预算执行科室考虑不全面、数据收集有欠缺，甚至有些人员认为预算与我们没有联系，不需要配合。只管花钱，不管钱的出处，管理意识严重缺乏，对医院成本无法管控。而财务人员由于对各业务科室，并不能完全深入的了解，掌握其专业性和特殊性，使得业财融合无法实现，严重影响预算编制的准确度。
（三）全面预算执行困难缺乏刚性
预算执行是预算管理工作的关键。在执行过程中，必须在指标范围内才能有效执行，超指标或者没有指标的是不予执行的。预算执行情况要严格管控，要全方面的开展落实并约束。医院各部门在支出款项时，不按当年的预算指标执行，不考虑相关刚性支出，或者执行过程中已超过原定指标，领导审批随意，对预算进行调整，这都表现出对预算的不重视和执行缺乏管控。在执行预算的过程中，预算调整是要符合调整政策的，需要有调整的依据，规范的调整流程、严谨的审批程序，相关部门的备案一系列的操作。而有些医院确无视这些制度法规，根据自家需求，随意调整，导致财务人员工作阻力大，执行困难。有些单位没有设置专门的预算岗位和领导管理小组，在预算执行时，没有相关人员的监管，没有领导的制约，使预算的制衡机制失去了应有的意义，执行得不到有效落实。
（四）信息化建设滞后性
有效实现全系统财务信息资源共享、业务联动对医院信息化水平提出了更高的要求。目前，大部分医院数据处理仍采用传统表格核算手工处理方式。对无法规避人为操作失误的后果，造成预算执行出现差异。数据分析评估结果，造成领导决策的误判。同时，全面预算涉及填报、审批、监控等各个方面，落后的信息化水平，导致各部门之间没有衔接，无法互联互通，使得沟通有障碍，全面预算难以推进，各项环节无法有效实施监管。医院HIS系统与其他办公管理软件相脱节，严重影响数据的收集、分类、汇总和分析，无法降低医院支出业务成本，工作效率无法得到提升。
（五）预算绩效考核评价分析不到位
预算绩效考核管理是围绕医院的战略目标，规范医院发展设定的考核细则。是一种管控的手段。但在具体实施的过程中，医院只是重视对收支情况的分析，忽略预算指标的考核，缺少全面的绩效考评制度。预算评价分析必须建立在完整的预算编制评价体系之上。没有评价体系的支撑，一切考核都视为空谈。预算绩效考核目标设定涵盖不够全面，指标单一。奖惩制度不够健全，难以有效发挥作用。同时，考评细则不健全，不设定责任主体、落实责任目标，很难优化预算管理工作中存在的各种问题，直接影响预算考核工作的成效。考核不规范，分析不到位，使得预算编制和执行流于形式。评价、监督无法发挥其应有的职能，医院的资源无法得到充分合理的使用。
二、公立医院全面预算管理具体实施及探讨
（一）全面预算指标管理重要性
预算指标管理是预算单位从财政系统引入单位指标，并分配给预算单位内部各科室，通过指标账目系统、指标执行进度比例查询相关结果进行管理操作。在预算管理中起到至关重要的作用。预算指标设定明确，可以有效防止预算风险的发生。多维度控制要素对指标进行精细化管理。预算单位将根据部门预算批复的预算指标按照单位、部门、科目、项目或个人等方案进行分解，形成单位内可执行的指标，并下达到各业务部门。同时，预算单位可以直接将财政预算指标数据应用到指标管理系统，或者新增进行指标录入，形成可以使用的单位预算指标数据。在预算执行中，因特殊原因预算单位可对预算指标进行变更、调整、调剂等业务操作。需要重点管控费用和重点项目可设置多重控制，在已分配的部门、项目年度预算的基础上再次进行明细的控制金额或控制比例，针对重点项目进行支出科目、费用类别等严格控制，让每一笔预算支出业务都花的明白放心。通过严格的预算指标管控，可实现对于支出管控的风险防控。所有报销金额都要在预算指标范围内，由预算控制金额数量，有效约束费用支出。规范填报报销统一的单据格式、填报规则、报销范围等，避免了填报差异而导致的工作量的增加。
（二）预算管理的认识水平全面提高
全面预算管理是现代医院以战略目标为导向的一种管理模式。加强管理体系的建设，建立相关配套措施，统筹管理分配执行，取得领导支持与认可。严格按照预算法律法规执行。充分认识预算的严谨性。建立事前请款申请、事中执行控制、事后财务监督的支出管控。通过指标系统为核心，预算执行为监控手段，保障预算管理在动态监控的运行机制中全面提高、有效运行。设置归口部门，完善制度流程，使预算管理有据可依。加强业务培训，渗透管理理念，全面提高预算编制人员的素质，提高业务科室对预算管理的重视。加强审批流程跨部门管理，深入各业务部门学习，形成业财融合的内控一体化，实现各业务部门协同办公，避免脱节环节发生。
（三）加强预算的控制与执行
全面预算管理要加强控制执行力，针对年度预算指标执行情况要有效的加强控制与监管。除特殊原因不得随意调整。预算总指标设定后将其分解到各责任主体部门。加强各主体部门指标的控制与现金流的管理。为了确保预算指标能合理完成，要及时查明各类差异产生的原因，及时纠正并改错。当医院遇到突发事故或政策性改革等重大变化时，医院要结合外部形式灵活应对，需要及时进行书面的追加调整预算。涉及药品、卫生材料取消加成，降低占比等方面都要根据相关政策进行调整。预算执行情况进行差异分析，根据实际情况调整策略、找出解决措施。从而使预算的执行力得到有效的落实。管控关口前移的经费申请，是建立事前申请，降低财务风险，落实内部控制的手段，单位资金收支贯穿财务管理的整个过程。在对资金收支的管控中，对于经费的申请、审批管理是其中的管控核心。在预算执行审批过程中可针对不同业务类型根据角色权限、流程节点进行单据控制设置，让每一笔报销的审批环节都签的放心，工作办理顺心。业务与财务的深度融合为领导决策提供数据支撑，为单位开展全业务内控管理奠定基础，为预算绩效的开展提供了有利工具。在预算指标的控制下，对医院各项支出等业务在请款过程中，每个环节都要建立严格的分级审批机制，预算执行事前必须按要求进行申请审批，有效杜绝无效业务发生；只有审批通过的业务才能够发生和报销，审批一旦通过，立即体现为预算扣减；确保业务数据按审批的结果有效准确执行；财务监控不能脱离业务审批系统，事前进行控制，减少财务审核内容；避免超预算情况发生，随时从系统中提取报表数据，支持管理者决策、动态分析、综合评价等机制方能将单位内部控制落到实处。
（四）信息化建设的实施成果
以“财务核算系统”为依托，以信息电子化为手段，通过严格预算编制、内控规则、构建全方面可视化工作流程体系。全面深入分析查询等手段，实现业务办理简单化、单据填写规范化、业务审批流程化、财务制单自动化、付款方式电子化、服务能力持续化。信息化设置支持满足单位分类业务、岗位设置、分级授权、“三重一大”领导决策等多种业务场景。注重预算管理的业财深度融合，完善业务系统预算管理功能。自动生成财务凭证系统，业务活动与凭证分录对应模板，实现业务单据自动生成会计凭证。财务根据审批记录进行报销资金支付，会计人员通过系统自动生成报销凭证，并进行凭证审核，实现业务与财务数据的无缝对接，业财深度融合，体现了财务数据的准确性、及时性。以“关口前移、风险防控”为核心，规范报销环节，提升单位支出管控管理通过关口前移、支出过程管理向前延伸到各处室、各部门，实现经费使用分类统计的全流程管控，建立了对预算分解、预算执行、账务处理、一键生成决算报告的财务一体化平台，打破数据壁垒，实现数据无缝衔接。推动公立医院的财务管理迈向新高度。对预算指标执行进度进行台账管理，对业务量、物资采购、医疗费用控制、固定资产明细，支持按项目、部门、功能科目、经费类型等多维度查询分析，查询结果按预算指标名称、功能科目、经济科目、年初数、本期执行数、累计执行数、执行比例、调增调减、等关键信息展示，并对已执行指标额度可联查财务。支持设置锁定、筛选进行针对性、定位查询，满足不同层级、多种查询场景，提高工作效率。结合内控管理规范对单位内控管理建设理念为：预算控制计划、计划控制申请、申请控制执行，实现预算、执行业务信息化有效衔接。通过请款业务申请审批，增强事前控制，降低财务风险，落实内部控制手段。职工可以通过网上报销、手机操作清晰的功能列表，可以全面查询网上填报和审批功能。极大的方便了广大公立医院人员，实现各部门、各层级数据信息互联互通、充分共享，最大程度地让数据多跑路，让广大公立医院人员少跑腿，体现了财务工作“以人为本”的科学理念。使财政性资金预算执行到财务核算、决算、监管、分析、决策、整个过程流程清晰、数据完整，利用网络资源实现对单位业务数据的收集、分类、汇总和分析，降低行政成本，减轻财务人员工作量。将成本和预算管理有机结合，降低节约资源，将医院可控成本得到有效管控，进一步推动医院的精细化发展。
（五）建立全面有效预算绩效考核评价体系
预算绩效评价是提升全面预算管理的有效途径。全面合理设置考核评价体系，加强考核力度，能够提高预算执行的效率和效果。医院各项指标与绩效评价紧密挂钩，使医院管理更加规范。以医院公益性原则为目标，建立绩效考核项目库，多维度对全面预算进行监督考评。包括财务指标、医疗运营、行风建设、团队建设、人才培养、科研成果等。主要是对收入支出，门诊住院工作量、人次费用，每床日费用，复诊率、药占比、耗占比、服务量，服务质量、满意度调查等项目考核。制定合理指标，保证完成标准在合理可控范围内。执行情况进行考核与奖惩，取得重大成果予以一定奖励，造成损失给予一定惩罚。使绩效理念深度融合到预算编制、执行、监督的全过程。在医院运营体系里，预算控制氛围得到良性发挥。绩效考核细则是全面预算绩效管理的关键环节。加大对项目支出评价的力度，扩大评价范围，完善绩效评价的指标设置，建立定量与定性相结合，专业与项目相结合、业务与科研相结合的个性指标。建立预算绩效考核评价管理制度细则，明确流程方法，强化工作机制，促使职能归口部门对预算工作加强精细化管理。预算绩效评价指标在全面预算管理中发挥它应有的作用。
三、结束语
公立医院全面预算管理的有效落实为医院战略提供实施保障。公立医院全面预算管理是协调促进资源配置、成本管控有效结合，是提升公立医院运营管理水平的重要工具，也是一项长期战略性目标。以业财融合的工作方式，制定完善预算管理体系，制定科学分析方法、全面提高医院运营机制，有效推动医院稳定可持续发展。
参考文献
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作者:富阳光 单位:辽宁省抚顺市传染病医院
