发布时间：2023-10-09 10:49:59
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的公立医院托管样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、主动服务，为领导决策当好“参谋”
科学的决策只能建立在客观依据的基础之上。档案内容丰富，涉及面广，对实际工作有借鉴和参考作用，能帮助领导走出经验和印象的框框，用历史的、综合的和发展的眼光去观察问题、分析问题、解决问题，引导正确的工作方向，从而做出科学的决策。例如，一项管理制度的制定，档案室通过提供大量历史资料和历年来的相关文件，为领导决策提供参考，为新制度的修订和推行提供客观依据。同时可通过对多年的文件制度等进行整理汇编，形成一整套健全的管理制度体系，在医院的管理中发挥重要作用。
二、强化管理，做各部门工作的得力“助手”
医院档案部门是一个重要的服务部门，各部门的工作都和档案密切相关。由于受医院职能特殊性的限制和不同种类档案作用特点的表现形式的影响，以及各部门对档案作用的忽视，致使许多重要文件资料分散在各个部门、各个科室，甚至损坏丢失，给医院工作带来不利。医院档案部门就要加强档案的收集和管理，强化档案意识，通过主动提供档案资料和热情的服务，帮助各部门解决工作中的实际问题，做各部门工作的得力助手。例如，医疗仪器设备由于长期频繁使用出现故障，如不及时修理就会影响到病人的诊治。档案部门通过积极主动为设备科提供该设备的档案资料，使该设备得到及时维修并正常运转。既方便患者就医，又为医院增加效益。还有医院基建档案的利用，可为医院建筑的接建、管路的改造等提供资料，为医院的发展建设贡献力量。
三、有效开发，为医学研究提供科学依据
医疗卫生事业的发展，医疗水平的提高，有赖于医学研究的开展。医院档案资料的有效开发利用，可以给医学研究工作提供更加准确而丰富的佐证材料，是医学研究开展的前提保障。档案部门通过积极为临床医务人员提供大量的历史档案资料，协助科研人员进行科学研究和论证，从而在科技成果的开发、新技术新项目的研究和应用过程中发挥不可磨灭的作用，同时为提高医院的诊疗水平，更好的为患者服务做出积极贡献。
四、服务患者，成为便民利民的重要窗口
一、多轮驱动，建设高标准的网络一体化制度体系
一是职责具体化。结合“两费”停收，机制转型的新形势和工作需要，对机关和工商所内部机构和工作岗位、环节、职责进行了改革和重新界定，明确了工作人员在行政执法、政务服务和事务管理等方面的职责分工，做到定人、定岗、定责。根据精简、效能、统一的原则，规范了工商所内部机构名称和设置，设立市场巡查队、行风纠察队和综合服务厅，建立“两队一厅”的监管模式。
二是工作程序化。围绕注册登记、经济户口属地管理、经检办案、“12315”申诉举报和后勤保障等，确定了新的管理工作流程，每项工作从开始到结束的各个环节都进行了明确分工，规定了衔接和移交的具体办法，并在实践中不断完善规范，建立了一套科学、完整、有效的工作程序运行机制。不管是办事、办文、办案，还是管人、管钱、管物，都严格按照程序运作，一环扣一环，使各项工作在程序化的轨道中运行。
三是管理制度化。从规范内部管理入手，以县局为单位集中对照“两费”停收，机制转型进行修改完善，统一规范，共修改制度24项，新出台《××县工商行政管理人员“十不准”、“八严禁”制度》、《××县工商行政管理关于在全系统推行使用“文明服务用语”，禁用“文明服务忌语”的若干规定》、《××县工商行政管理局风险点跟踪等级化管理暂行办法》和《××县工商行政管理局电子网络滚动式全员目标常态管理暂行办法》等新制度6项，形成了科学、有效的监督考核体系，保障了各项规章制度落实到位。
四是服务标准化。结合机关和基层工作的特点，对每一项服务业务的内容、标准、时限、流程、评价等做出具体的规定，明确各项服务要达到的目标要求，高标准规范工作人员的服务行为。先后推行了政务承诺制、办事效率监督卡制、政务确认制、首办责任制、“零距离、零拒绝、零投诉”的三零服务、服务联系卡等制度和措施。
五是环境规范化。先后投资50多万元对部分设施落后的工商所维修的基础上，并制定下发了《××县工商局机关和基层环境规范化建设标准》，《××县工商局机关和基层文化建设标准》，从机构设置、基础设施和装备、办公环境、流程落实等各个个方面提出了明确要求，规定了达标验收标准。规定对考核达标的工商所，通报表彰，颁发牌匾，给予适当的物质奖励；对不达标的工商所，提出整改要求，督促抓好落实。
二、多纬开发，建设高性能的电子网络滚动式全员目标常态管理体系
（一）软件系统的模块构成。该软件主要包含决策管理、信息管理、学习培训、形象建设、考核评价、考勤确认六大模块。决策管理模块内设：目标理念、工作计划、阶段目标、领导之窗、决策部署和工作日志六个信息管理窗口，可以方便、快捷地实现业务工作部署，上下沟通、领导督导和监督等日常工作内容，改革了现行传统落后的工作管理模式。信息管理模块内设：重要文件、工作动态、政务信息、督察通报、问题反馈、各类报表、在线交流、意见建议等八个信息管理窗口，可以实现各类信息的高效传递和限时领会，避免工作互相推诿扯皮，实现上下信息畅通。学习培训模块内设：法规速递、网络文苑、政治之窗、业务之窗、网络讲堂和网络考场等六个信息管理窗口，实现了网络一体化的学分制综合教育，成为××县局“网上工商学校”。形象建设模块内设：工作规范、创优标准、规章制度、政务公开、业务流程、监察速递、光荣榜和曝光台八个窗口，严格建立各项制度规范、先进英模事迹以及履职风险点等警示性资料的定期阅览领会制度和开通业务工作流程的在线查询等功能，方便每个干部职工及时对照制度规范行政行为，对照先进提升素质。考核管理模块内设：考核办法、考核流程、单位述职、个人述职，在线评议、考核运行、结果查询和综合进度等12个信息管理窗口，本文来源：文秘站 通过系统化的单位、个人和领导干部任期三大考核体系建设，将考核的重心由追求硬指标转向综合性的素质、业务和形象的全面评价。考勤确认模块内设一个可供每个干部职工自行登陆查阅的“考勤确认”和考勤情况查阅界面，实行严格的当天限时考勤确认和当月滚动式积分考核的考勤。
（二）软件系统的功能特点。一是强大的全员化应用功能。不受人员规模、数量和地理位置的限制，只要能够登陆英特网或内部专网，就能供不同地区、不同规模，不同层次的人员同时在线运用。同时，部门级别、人员数量没有局限，可依据需要随意增减、变更，适合各类行政事业单位和企事业机构应用。二是强大的综合办公功能。可通过特定的窗口在线查阅上级最新的文件精神、工作要求、政策法规、工作标准和工作流程，弥补基层资料缺乏和政策知识更新慢、查阅 难的问题；完成年度和阶段性工作计划，完成个人日常工作、学习记录和工作的资料汇报，实现全局范围内的网络在线交流和视频会议等多项功能。另外，软件还能够实现所有文字、数据资料的自动存储、自动排版和随时打印。三是独特的在线工作部署和督导功能。局党组和各科室、直属局和工商所都能通过专门的操作窗口，实现对日常工作的迅速部署和全程监督，确保人人工作高标准、严要求，确保人人工作日清月结；同时，软件还能够追踪工作流程及时发现每个单位和个人的工作漏洞，进行及时的在线提醒，便于单位和个人工作的及时开展，防止工作的疏忽、遗漏；防止工作的被动应付和效率低下的问题，切实提高监管和服务水平。四是独特的考核参数设计和信息自动合成功能。能够科学合理地根据单位意向设计考核评价标准和指标权重等参数，有效地将单位、个人和领导干部任期等不同类别的考核数据通过网络进行自动运算和无缝隙链接，合成符合评价标准的考核数据和结果，并能够根据考核情况和结果，自动生成政绩排名、考核督察通报和拟受表彰的单位及人员，生成领导干部任期政绩鉴定书，实现考核工作的规范化运作，真正体现考核工作的透明公开，公平公正。
三、多错并举，建设高质量的电子网络滚动式全员目标常态管理运行体系
一是宣传引导，提高重视。专门编制了《××县工商局电子网络全员目标化常态管理应用简介》、《××县工商局电子网络全员目标化常态管理操作指南》和《××县工商局电子网络全员目标化常态管理系统应用技术作用》等手册，阐明了软件的设计理念，主要功能、主要特点和促进干部职工学习工作，提升素质以及树立工商机关形象的独特作用。
二是试点应用，健全功能。本着积极稳妥的方式，于20__年6月份开始，首先在1个工商所、3个机关科室的20名干部职工中进行了试点应用。经过2个月的集中试点和不断完善，功能更加贴近工作实际，便于干部职工掌握，于7月底获得了试点成功，8月份全局范围内应用，目前已经实现全员应用。
三是集中研讨，完善提升。一方面在本局组织召开四个层面人员的集中研讨会，分别是局领导、工商所、机关科室、直属局负责同志、各业务科室和工商所业务骨干及基层一般工作人员56人次，进行了软件改良完善工作。一方面，积极邀请省、市局人事政工科领导和信息中心的技术人员参与其中，为软件开发探索把脉和提供发展意见。通过这两项措施工发现和解决各类问题21项，提供科学的改良意见12套，为确保软件切实适合基层实际奠定了扎实基础。
【关键词】公立医院 PPP 难点与对策
公立医院推行PPP，即在卫生领域推动政府控制的公立医院与社会资本合作，是增加公立医院投入、优化医疗资源配置的有效手段，有利于在短时间内迅速提高全社会医疗卫生服务投入，缓解日益紧张的医疗服务供求失衡局面，同时对公立医院形成一定的契约约束，促进医疗效率的提高。客观分析公立医院推行PPP的难点所在，提出针对性强的解决办法，将有助于公立医院更好地推行PPP，更好地缓解看病难的社会难题。
一、公立医院推行PPP的难点总结
（一）主导思想上存在重融资轻发展误区
当前地方债困局难解、偿债高峰已至，PPP应运而生，更多地还是被作为一种缓解政府融资难的融资渠道在对待，在思想上难免存在着重融资、轻发展的误区。实质上，PPP更加侧重于强调发展模式而非简单的融资功能。政府举债和PPP都能实现公共项目的融资，政府举债重点注资于没有收益的公益性事业发展，PPP重点注资于有一定收益的公益性事业投资和运营，从而实现政府与市场的合理分工。
在公立医院推行PPP的过程中，公立医院作为主导方，如果思想上存在上述误区，很容易走上发展的老路，而且在推行PPP过程中与社会资本产生矛盾，导致推行进度缓慢，过程中矛盾重重，甚至出现合作走向失败的情况。
（二）公立医院公益性与社会资本逐利性存在冲突
不论医改怎么走，公立医院始终应该坚持公益性，这是当前公立医院的社会定位和历史使命。为了突出公立医院公益性，政府工作报告提出从供求两方面增加投入，提高基本医疗经费和重病补助，希望70%以上地区实现分级医疗，同时根据医疗的工作特点，合理提高医务人员薪酬，调动积极性。这种政策导向，将逐步使公立医院回归公益性的社会定位，承担起为居民提供质优价廉的医疗卫生服务的历史使命。社会资本参与公立医院改革，不论是哪一种形式和属性的社会资本，不论以哪一种方式与公立医院合作，也不论合作形式、期限如何，最终期望的都是达到盈利预期并顺利退出。社会资本天生的逐利本性，与公立医院所秉承的公益性原则天然地存在冲突，需要协调。
（三）合作模式设计难度高于其它行业领域
公立医院作为一类提供特殊公共服务的公共部门，与其它许多提供公共服务和准公共服务的部T有着不同之处，也决定了公立医院与社会资本合作的模式设计难度要高于其它行业领域。一般来说，PPP合作模式主要有政府购买、股权合作、委托运营、BOT、TOT等形态，公立医院因其特殊性，在合作模式设计上必须兼顾到公益性原则，使合作既具有落地实施的可行性，又具有兼顾公立医院公益性和社会资本逐利性双重目标的可行性。
二、有效推行公立医院PPP的发展对策
（一）树立发展模式改革重于融资方式的主导发展思想
推广PPP，除了解地方政府解债务之困，更重要的是通过政府举债与PPP之间的分工与协调，建立公共经济领域的科学发展模式，让社会资本的机制、资金与公共部门的资源通过特许经营、政府购买等多种形式在收益性公共项目上融合，使政府有更多的精力和资源专注于无收益、低收益的公共项目开发，推动城市建设管理的创新。
在公立医院推行PPP过程中，关键需要充分重视并体现契约精神，社会资本相对于公立医院处于弱势地位，在立法和项目合同签订两个层面给予PPP中社会资本一方切实、合法、有效的保障。在立法层面，当前对于PPP的立法正在陆续出台、完善之中。在项目合同签订层面，基于PPP项目周期长、未来不确定因素多的特点，合作双方对可能发生的因素尽可能地约定并预先制定好应对机制及措施，切实消除社会资本的后顾之忧。只有公立医院充分尊重参与合作的社会资本的应有权益，严格按照合同约定办事，才能在合作过程中找准自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的预定目标才能得以实现。
（二）筹划协调公立医院与社会资本发展目标的相对统一
公立医院引入社会资本合作的目标，在于优势互补、分工协作，最终社会资本实现预期收益并顺利退出，公立医院能集中精力提供更质优价廉的公共卫生服务，实现公立医院整体上公益性的发展目标。虽然公立医院公益性原则与社会资本逐利性本性差异很大，但这不并排斥二者之间的协调合作。本质上社会资本与公立医院的趋利性是相反的，但合作发展目标是共同的。公立医院在与社会资本达成项目合作时，既要履行作为代表政府合作一方应尽的义务，同时又要履行代表政府监管的职责，监管合作项目的规范运营，保护所有投资合作方的合法权益和项目众受的共同利益，达到公共部门、私人企业、社会公众三者利益的协调统一。
在公立医院推行PPP过程中，为更好地协调公立医院与社会资本二者的合作关系，实现共同发展，需要把握以下两个原则：一是坚持核心医疗服务由公立医院提供，坚持公立医院对基本医生资源和关键医疗服务的主导和掌控权，社会资本在其它方面可以与公立医院展开多种形式的合作。为了防止医生资源的流失，防止医生整体技术水平的下降，防止医疗服务质量的降低，需要政府对医生的薪金福利待遇给予有效的、合理的保障。只有这样，公立医院才能随着与社会资本合作力度的深化与广化而提供足够满足需求的、更及时便捷的医疗服务。二是在确定与社会资本的合作模式时，明确动态平衡调整的合作机制。通过事先的约定、事中的监控和事后的执行，以调价、补贴等方式对低收益项目合理补偿，以调价、调整合作期限等方式对高收益项目合理摊薄，使双方之间的合作能满足有意参与到PPP模式中的社会资本基本的利益目标，又不至于加重公立医院和社会受众的成本。
（三）积极探索多种有益的合作模式
【关键词】医疗质量；精细化管理；医院托管；公立医院改革
医疗质量是医院的核心，是医院各个工作质量的综合反映，包含结构质量、环节质量、终末质量三级结构，涉及人员、技术、规章制度、物资等要素。某新建医院作为社会资本投入的非盈利性综合民营医院，从2012年4月运行后，由一全国知名公立医院对该院实行“全面托管”，即托管医院全权负责新建医院的运营及内部管理，投资与经营相分离，绝大部分医疗技术人员和专职管理人员由托管医院选派，医疗服务及水平与托管医院保持一致。这种管理模式在医疗质量管理中既是优势也是挑战。
1全面托管模式下新建医院医疗质量管理的态势分析（SWOT分析）
态势分析又称SWOT分析法，最早由美国管理学教授韦克里于1982年提出，是英文strengths（优势）、weaknesses（劣势），opportunities（机会）、threats（威胁）的缩写，其实质是对自身的综合条件进行综合和概括，分析自身的优劣势、面临的机会与威胁的一种方法。对全面托管模式下新建医院医疗质量管理进行SWOT分析，更有利于制定医疗质量管理措施，对构建医疗质量管理体系具有重大意义。
①产权清晰，权责分明。新建医院的产权所有者全面退出治理，托管医院不涉及资金注入，只负责输出医疗服务资源，克服了产权不清晰，权责不分明的不足，为医疗质量管理奠定了扎实的基础。
②无历史包袱，医疗质量管理可塑性强。在实践中，被托管医院受管理职责划分不清、人才流失严重、技术建设不规范等历史包袱限制，医疗质量管理难度大。但新建医院由托管医院筹备建设，避免了输入管理时产生理念及文化冲突。
③医疗质量文化可移植，促进管理理念及医疗行为统一。托管医院经过120多年的发展，学术氛围浓厚，员工主观能动性及主人翁意识强，医疗质量文化建设卓有成效。新建医院可移植托管医疗质量文化，避免托管双方管理理念和文化冲突，保证医疗质量与安全。
④派驻人员专业技术过硬，医疗技术与服务差异小。新建医院的人员由托管医院派驻，专业技术较之普通民营医院强、建设起点高；较其他受托管医院更利于形成系统、稳定、差异小的医疗服务模式，推进医疗质量管理。
⑤规章制度完善，执行力强。托管医院历经多年制度建设，规章制度健全，新建医院可复制，为建立自身制度规范打下基础，而基于医疗质量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，医务人员对规章制度的把握及认识更为准确，执行力强，执行质量高。
1.2劣势（W）
①托管医院为公立医院，强调医院公益性，与投资方关注利润与成本回收的经营理念有差异，是影响医疗质量管理的风险因素。
②临床科室兼职托管双方医、教、研工作，精力分散且部分科室负责人管理经验不足，一线医务人员选派缺乏计划性与前瞻性，人员流动性大，影响医疗质量管理。
③部分医疗流程“水土不服”。派驻人员根据工作惯性，照搬托管医院医疗流程，忽略新建医院在医院定位、发展规划、科室设置等方面与托管医院的差异，导致部分医疗流程不适用，不利于医疗质量管理。
1.3机会（O）
目前，我国民营医院发展条件较为宽松；国内成功的托管案例众多，经验可借鉴；同时随着人民生活水平不断提高，就医需求旺盛且多元化，外部环境优越。对内而言，托管医院凝聚学科发展，部分学科对外发展热情，为新建医院的医疗质量管理提供了有力支撑。
1.4威胁（T）
一方面，我国公立医院拥有绝对数量和质量优势，地位强势[16]；另一方面各类民营医院发展势头强劲，新建医院参与市场竞争，需要在夹缝中抢夺医疗服务市场。
2新建医院医疗质量管理措施
利用SWOT分析模型可见，全面托管模式下新建医院既有产权、人才、技术、管理可塑性强等优势，也存在经营理念冲突、人员流动与精力分散、部分流程不适用等不足，同时面临外部医疗环境给予的机遇与挑战。为此，新建医院结合实际，夯实基础质量管理，采取创新性措施应对不足，将质量管理工具贯穿管理全过程，制定标准化医疗流程，探索建立有新建医院特色的医疗质量体系。
2.1措施
2.1.1制定高效决策机制，完善组织架构，保证执行力
建立实施院长负责制下的决策机制，形成院长（委员会）-医疗管理职能部门-科室医疗质量管理小组-科室质量管理员的四组管理架构。常设院办公会，每周定期召开会议，由医疗质量管理的相关部门和科室参会，负责医疗质量管理中的程序化决策和部分非程序化决策，决议经医疗质量管理职能部门下达科室，追踪处理，减少管理层级，保证决策高效及措施执行到位。
2.1.2结合医院战略定位，科学合理配置各层级人员
医院战略定位以常见病、多发病和创伤性治疗为主，与托管医院形成分级诊疗，实现疑难重症集中医治与常见病分散医治的有机结合。临床采用综合病房管理模式，医护分开，床位统筹，培养配置适合多学科发展的综合性人才，并按照专业的特点科学合理配置各层级人员。初期人员均由托管医师派驻，包括院长、管理团队及医务人员，其中医务人员实行一年一轮换，原则上每个医疗组设置1个副高以上职称的医疗组长、1名主治医师和两名住院医师；每个病房配置1个住院总医师，保证医疗水平和医疗服务能力。中长期逐步招聘培养本地化人员，建立稳定的人才队伍，形成合理的人才梯队，支撑医院的可持续发展。
2.1.3针对托管模式，运用质量管理工具，严格医务人员准入准出标准
一线医务人员流动性影响医疗质量管理稳定性，新建医院运用PDCA循环（质量环）工具，从政策、关键环节与流程、督导等方面，建立完善人员档案，严格培训与考核，持续改进人员准入准出管理。
2.1.4建立健全规章制度及流程改造，保证医疗管理制度化、规范化
新建医院在建立健全医疗质量管理体系过程中，辩证移植托管医院完善成熟的规章制度与医疗流程，并结合自身组织机构特点进行针对性修订与改造，如定期修订制度、改造急诊手术及进修管理、双向转诊、院外检查等流程，协调未设置的科室开展门诊，设计“门诊医师兼职会诊”模式等，避免制度与流程“水土不服”。为保证医疗管理规范化及医疗质量同质性，新建医院在全院开展规范化科室管理，通过建立标准化管理流程、指导科室建立管理目录及操作细节等，增强科室层级医疗质量管理意识，全面提升管理水平。
2.1.5积极有效的考核，“赏罚严明”
借鉴托管医院考核体系，逐步建立、完善新建医院的医疗质量考核体系，对普通临床科室考核指标进行修订，探索对特殊科室（如急诊科、重症医学科、麻醉科等）的医疗质量考核。根据医务人员的岗位类别设计不同的绩效目标，将医疗质量、医疗纠纷发生数量、赔付额等与科室年终绩效及个人绩效挂钩，增强医师积极性，促进质量质效持续提高。
2.1.6加强信息化建设，全面支撑医疗质量管理
利用信息化技术改进医疗质量管理成为主流趋势。我国大多数医院已经建立了相应的基本信息系统为临床、科研提供支持。但存在普遍问题，如：未建立医院信息互通机制，一定程度上制约了分级诊疗的推行；医院关键信息被动查询不能完全满足临床工作和运行医疗质量管理的需要，增加管理难度，降低运营效率。新建医院依托托管医院信息系统成熟的优势，搭建起远程医疗协同平台，实现远程桌面会诊或远程医疗，通过信息系统网上预约托管医院床位，解决了优势医疗资源分布不均，等床时间长等问题；在电子系统中部署手术间使用率及首台手术开台时间模块，以结果为导向，为医院决策提供支持，促进手术资源合理利用，提高手术质效；对关键信息，如危急值预警、会诊延迟、不良事件报告等通过设置提示界值，系统主动推送，实现实时动态预警和严格的过程控制，帮助医师减少差错，保证医疗安全。
3医疗质量管理成效
3.1完善了质控体系的建立，保证医疗质量与安全新建医院在托管医院的支持下，从仅有院级质量管理组织逐步了建立院级、科室、医务人员个人等三级医疗质控层级，形成院长、职能部门、科室主任的医疗质量管理责任体系，成立各医疗质量管理委员会，并结合每年度医疗质量改进工作方案中的工作重点，增设临床路径管理专委会、手术管理专委会等，拓展管理维度。通过发挥各委员会职能，新建医院的临床路径工作实现零突破，目前共开展39条临床路径，入径率占出院人数10.6%；手术间利用率从新建时68%上升至92%，手术资源分配更为合理。
3.2医疗业务效率大大提高，不断提升医疗服务能力经过
4年多的发展，新建医院年门急诊量从124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量从10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手术量从5113台次增加至15058台次，主要效率指标如病床周转次数达及病床使用率逐渐上升，平均住院日从12.55d降至11.27d，达到三级医院评审要求。同时新建医院打破无优势专科的局面，成立创伤、痔瘘等3个医疗中心；成功开展了腹腔镜下保留幽门及脾脏的全胰切除术、分段切除整形修复治疗环状混合痔等10余项疑难技术，医疗服务能力不断提升。
3.3人才梯队逐步形成，支撑长期可持续发展
医院运行正常以后，逐步置换一线医疗技术人员，实行本地化招聘培养，招聘标准与托管医院基本保持一致。目前，共置换医疗、护理、医技、管理等人员共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技术过硬的专业人才队伍，在置换过程中保持“金字塔”人才结构，保证稳定的医疗质量，支撑新建医院的长期可持续发展。
3.4医院管理水平得到提升，有利于新建医院品牌建设新建医院同时重视医院公益性，开展“健康快车进社区”“健康快车进企业”“健康大讲堂”等公益性活动32次，服务5260人次，辐射周边100万人口，让更多老百姓享受到优质的医疗服务，医院影响力与美誉度逐渐扩大，逐步建立新建医院品牌。
4未来发展趋势和展望
近年来，采用托管方式整合医疗资源，实现医院的持续发展已日渐普遍。全面托管模式更能从系统和细节上帮助受托管医院建立、完善医疗质量管理体系。在公立医院托管民营医院、公立医院或其他类型的医院时均有借鉴意义。在未来，全面托管模式下的新建医院在医疗质量管理中一是需要找准发展定位，与托管医院专科差异化发展，形成互补，二是充分运用精细化管理理念，加强医疗质量管理，孕育特色医疗质量文化；三是变“输血”为“造血”，在托管医院专家顾问团下逐步实现人才本地化，建立结构合理的人才梯队；最后，抓住大数据与智慧医疗契机转变思维，用信息化技术助力医院远程网络建设和移动医疗终端服务，改善患者就医体验，开展医疗质量管理，提升医院管理内涵。
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三方合作的成效日渐显现，2013年12月26日，作为全国第一家通过达标验收挂牌的三级康复专科医院，湘雅博爱康复医院跨上新的台阶，成功通过2013～2014年国家临床重点专科建设项目评审，成为全国首家获得国家临床重点专科的民营康复医院。
在湘雅医院院长孙虹和湘雅博爱康复医院执行院长周江林看来，“湘雅模式”的意义在于其为康复医疗的发展提供了政府“少投入、高回报”的多方共赢范本，可复制性很强。对于蓄势涌入康复医疗的社会资本而言，“湘雅模式”无疑是重要参考。
一拍即合
对目前中国康复医学的发展来说，支付政策是拦路虎，人才问题是发展瓶颈。而孙虹和周江林认为，康复意识问题是较之于前两者更为可怕的问题。除百姓和临床医生重治疗轻康复外，医院管理者往往也缺乏康复医疗思维。
成立于2003年的博爱康复医院，在三方合作前，主要提供工伤康复服务。为丰富康复医疗的内涵，医院于2011年提出与湘雅医院合作的想法。出乎周江林的意料，孙虹对处于综合医院边缘学科的康复科颇为重视，双方签订了20年合作协议。
孙虹向《中国医院院长》记者介绍，湘雅医院神经内科、神经外科、骨科等国家重点专科的患者压床极为严重。其中至少一半以上的患者，在脱离危险期进入稳定期后，可以与康复专科医院合作，打通下转通道，有利于提高湘雅医院的床位周转率。孙虹坦言，大型公立医院并不能从此合作中获得大利，但从宏观卫生经济来看，大力支持康复医疗网络建设，可以减轻家庭和社会负担，也体现了公立医院公益性所在。
两者的合作目的有三：一是探索临床医学和康复医学对接；二是探索大型综合医院和专科医院对接；三是探索公立医院和民营医院对接。
而这一合作项目与天士力集团的健康产业规划不谋而合。天士力在前两者建设合作关系不久后介入，作为出资方，投资2.2亿元用于医院建设，医院地址得以从长沙以东70公里的浏阳市迁至市区。天士力作为投资商，占股51%；湘雅博爱康复医院作为医院的主体运营方，占股49%；湘雅医院提供品牌支撑、技术和管理指导，不占股，在盈亏尚未平衡之前，每年收取品牌使用费和管理费各300万元，盈亏平衡后，按一定比例提成。医院实行在董事会领导下的院务会负责制，由中南大学湘雅医院院长担任董事会副董事。
孙虹介绍，湘雅医院作为托管方，派出管理团队和相关专业人员，各有关专科形成科室对接，紧密结合。湘雅医院派出五六名全职人员，其中康复科主任、门诊办主任医师出任湘雅博爱康复医院副院长，编制隶属于湘雅医院，工资由湘雅博爱康复医院发放。另有10余名兼职人员，如神经外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博爱康复医院科室主任，并由其支付奖金。
医生定期到湘雅博爱康复医院查房和手术。“大型公立医院开设过多康复病区，是对医疗资源的浪费。在这一模式中，从学科上来讲，湘雅博爱康复医院就是我们的康复病房。”孙虹并不主张在大型公立医院单独设立康复病区，认为保留一定数量的应急和研究康复病床即可。
湘雅医院事业发展部与湘雅博爱康复医院对接，病友服务中心负责康复患者的上转和下转。在不到一年的时间里，湘雅医院累计下转患者500余人，神经内科、神经外科平均住院日已呈下降趋势，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社会资本具有趋利性，而公立医院托管民营医院的一条重要职责便是监管与指导。“社会资本不能只做赚钱的项目。我们给康复医院的定位是大康复、小综合、高水平、有特色。若偏离该定位，我们便会向投资方提出警示，直接撤出。湘雅医院以这种形式引导社会资本有序进入康复医疗市场，支持社会资本成长。”孙虹如是说。
胜在可复制
合作以来，三方从学科建设、人才培养、模式建立、机制探索几个方面进行了有益尝试，到目前为止，已收到良好效果。
合作成效体现在湘雅博爱康复医院的快速发展。周江林向记者具体阐述，医院420张康复床位的使用率接近90%。从财务的角度，医院基本实现不负债经营。从学科建设的角度，医院的亚专科方向为神经康复、骨与关节康复、儿童康复、脊髓损伤康复、烧伤康复五大方向，成为全国首家获得国家临床重点专科的民营康复医院。临床上，医院采用双轨制，整合临床和康复资源，质量和安全齐头并进。2013年，医院植物状态患者苏醒30人，92%的神经康复患者恢复生活自理能力。教学方面，医院是6所重点本科和高职院校的教学医院，2014年教学任务将达到200人。科研上，医院正积极与德国开展国际课题合作。
“湘雅模式”的最大意义在于其示范效应，孙虹和周江林均认为该模式的可复制性很强，但必须抓住几个关键点。
从可行性来讲，国家政策鼓励社会资本办医，社会资本也看好康复医疗的发展前景。
就可复制性而言，标准化的东西才能进行复制，因此要首先树立一个标准。周江林表示，医院今年将启动国际最高标准的康复医疗机构认证体系CARF（康复医疗机构质量认证委员会）认证。
“湘雅模式”中，关键一点是龙头综合医院的支撑。没有有力的支撑，康复医院难以独立发展。当前优质医疗资源高度垄断于公立医院，民营医院发展遇到的共性问题是人才匮乏、公信力不足、学科核心竞争力欠缺。而与湘雅医院合作，提供了跨过这三道坎的可能性。
“从模式上来说，湘雅模式非常便于复制。全国有800余大型三甲综合医院，湘雅医院面临的平均住院日问题，这些医院同样也需要应对。”大型三甲医院的扩张期已经终结，周江林认为，综合医院与康复医院合作，关键在于理念上的高度融合，即对康复的认同需高度一致。
“公立医院托管模式符合中国当前的现实情况，避免了股份制带来的资产扯皮等诸多问题，便于快速高效决策。”孙虹说。
三方合作必要使三方获益，若其中一方的利益打折，便会影响合作的可持续性。
在孙虹看来，大型公立医院在其中相较获益最小，但其作为公立医院，为政府提供了一个好的解决方案。如果引入股份制，对公立医院的盈利能力将更有好处，但也更具风险。“政府不需要巨额投入，便可以建设完善高效的三级康复医疗网络。”孙虹进一步表示，“在经济状况良好的地区，一家高水平的综合医院、一家正规的康复医院，再加上一个有经济实力的出资方，便可以支撑起一个三级康复医疗体系。政府只需要把钱投向社会资本不感兴趣的经济欠发达地区即可。”
同时，政府还应提供政策上的支持。湖南省民政厅、财政厅、发改委和人社局等多个部门，合力支持康复医疗发展，除以购买服务的形式助力医院发展，还给予康复医疗发展的特殊政策。譬如，在湘雅医院出院的医保患者，第二天可以到湘雅博爱康复医院接受康复期治疗，保证住院的连续性。
关键词：区县级公立医院;融资租赁;医疗设备
一、背景
融资租赁是指实质上转移了与资产所有权有关的全部风险和报酬的租赁。近年来，政府对区县级公立医院投入平均不足5%，医疗保险的控费和延迟结算，也影响医院的资金流转，医院融资渠道变窄，对大型医疗设备的需求迫切，对外融资是不得不考虑的问题，因此融资租赁医疗设备应运而生。国家下发的医改指导意见指出：鼓励社会资本投入到医疗卫生服务产业，融资租赁医疗设备正好符合公立医院利用社会资本的政策导向。
二、融资租赁医疗设备的益处
（一）筹资限制少，获取所需资产快
通过融资租赁可以有效地托管融资渠道，对区县级公立医院现金短缺的情况进行有效的缓解，对于区县级公立医院来讲，运用融资租赁所需要的医疗设备其手续更加的简单，在还款方式上也更加的灵活。融资租赁的方式将所有权与使用权、经营权相互分离，这样可以使得信用风险得到降低，并可以让租期和租赁物的最终处置方式更加的灵活、快速。
（二）减轻区县级公立医院资金成本的负担，加速医疗设备的改造
对于区县级公立医院来讲，其资金本就有限，在采购医疗设备时有诸多限制，特别是各种先进的大型医疗设备，会使得医院承担相当大的负担。而通过融资租赁的方式则可以有效的减轻区县级公立医院资金成本的负担，同时还可以快速的获取相应的医疗设备。
（三）帮助医院优化资源配置，提高医院综合竞争力
通过融资租赁的方式购置大型的医疗设备，可以使得设备配置达到最优化，扩大服务量，使得医院综合竞争力得到有效提升。
三、医疗设备融资租赁的必要流程、步骤
（一）融资设备的确定
融资前首先要开展严密和细致的市场调研，熟悉该设备的适用范围、在市场中的占有率、在技术及价格上的优势、可能获得的产出，考虑本院医疗水平、医疗对象消费水平、市场竞争等，运用科学的预测方法开展成本效益分析，做出可行性论证报告确定融资设备。
（二）筛选租赁公司
选择信用等级高、资金充裕、有融资租赁医疗设备经验的租赁公司，尽可能选有医疗器械经营资质的租赁公司。
（三）向租赁公司提出申请
向医院确定的公司发出租赁申请，详细介绍租赁的医疗设备的具体参数，以及医院的其他一些要求。
（四）签署租赁合同
认真阅读，详细了解交货验收和租金的支付方式等条款后才能签订，因为租赁合同是双方权益的重要保障。
（五）医疗设备的交货及验收
注意交货地点及验收环节。
（六）租金的支付
按合同约定支付租金。
（七）残值的处理
租赁期满按合同约定处置。
四、运用融资租赁时应注意的问题
（一）决策前要了解设备购买正常成交价格、银行利率、租赁公司必要利润等因素并确定租赁价格，根据医院的实际偿债能力及预计租金支付能力，选择医院急需同时现金流入量稳定的设备。
（二）个别医院为了缓解医院的流动资金短缺，采取售后回租方式筹集货币资金，有的把已经抵押的资产进行售后回租取得货币资金。虽可以，但增加了医院的财务风险。
（三）个别医院不重视融资租赁医疗设备的日常管理工作，没有把医院融资租赁医疗设备纳入固定资产账进行管理。对财务部门、使用科室、资产管理部门要实施“三账一卡”制度，保证账证、账账、账卡全部相符，要实行责任制并指定专人管理，制定规范化的操作流程并建立使用档案。
五、区县级公立医院融资租赁案例
笔者所在的医院近几年正进行医疗设备方面的投资，为改善医疗硬件环境，医院在2012年组织设备科、影像科、财务科等部门成立调研组，进行过一次为期3个月的市场调查，根据我区的潜在的医疗消费市场，经反复论证与科学决策，成功地与某租赁公司签定了16排螺旋CT、全自动生化分析仪的融资租赁合同。例如首付款：30%;保证金：10%，医院无违约可冲抵最后几期租金;租赁期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安装调试成功后，医院签署的接收证书之日当做起租日。设备投入三年来，取得了良好的经济效益和社会效益。
所以，区县级公立医院通过融资租赁医疗设备，增加了医院的先进医疗设备，在一定程度上提高了医院的经济效益，使医院在医疗市场竞争中能够发展和壮大。但是，融资租赁医疗设备有利有弊，应谨慎使用，在运用时要做好多方面的思考，取长补短。并且，呼吁国家有关部门制定区县级公立医院融资租赁的办法，规范融资租赁医疗设备行为，促进区县级公立医院的健康发展。
参考文献：
[1]陆玉玲.医院融资租入医疗设备的会计处理[J].经济师，2011（5）.
[2]李艳丽.合理运用融资租赁，助推医院健康发展[J].财经界（学术版），2010（3）.
1．1国外公立医院改革经验
无论是经济发达的欧美国家，还是拉美、亚洲等发展中国家，公立医院在兴办开始阶段基本上都是由政府统一筹资和举办的，经营及管理医院的费用纳入财政预算。由于出资方单一、肩负社会公益责任等原因，大多数国家的公立医院隶属于政府卫生部门，实施“政事合一、管办合一”的集中管理模式。公立医疗系统采用决策、执行与监管“三位一体”的组织结构，保证了行政管理的统一，提高了政策执行的协调性和政府活动的效能型。然而随着社会经济发展，国家对医疗管理干预程度的不断加深，集中管理模式由于缺少明确法人、责权不明而带来的问题逐渐凸显，包括组织和协调成本高［3］，医院运行效率低下［4］，医疗服务质量差［5］等，世界范围内的公立医院管理体制改革迫在眉睫。由于不同国家或地区的自身情况差异，面临的问题和挑战不同，采取的改革办法也各有不同，多数改革都围绕着公立医院的产权与公立医院的经营管理权方面展开。政府下放权力，确立公立医院独立法人地位，以达到提高公立医院的自主性与医疗市场的竞争性的目的。文章总结过往国际改革经验，根据改革后权利及责任的不同，将公立医院改革大致分为私有化体制改革、集团化体制改革、公司化体制改革、自治机构体制改革。
1．1．1私有化管理体制改革
由于经济增长放缓，市场萧条等原因，部分国家政府选择减少在公立医院方面的投入。为保证医疗服务市场能够满足居民不断增长的就医需求，政府将私人资本引入卫生医疗领域，并放宽政策，鼓励私人资本对公立医院通过产权购买、管理层购买、服务外包、租赁业务等形式参与公立医院体制改革，同时要求与私立医院共同承担社会公益性责任。因分摊筹资责任及财务问题，澳大利亚州政府与联邦政府在公立医院管理上发生冲突，导致公立医院发展缓慢，与私立医院相比，住院时间长、医院利用率低、且医疗费用高。为解决以上问题，政府开展医疗改革，如外包非核心业务，利用公私合伙计划（PPP）将原属于政府职能范围内的公立医院的经营管理、筹资等责任以及建筑所有权、产权等公立医院财产向私有企业转移，政府通过合作与监管的手段控制公立医院管理。但近几年。随着私有服务比重不断提高，私立医院业务量增加，使得澳大利亚居民个人医疗负担加重，公费医疗制度陷入困境［6］。俄罗斯联邦在普京上台后，经济开始复苏，同时开始逐步加大在医疗卫生领域的投入，但仍无法缓解个人医疗费用支出较高所带来的社会压力。为更快更好地解决医疗卫生服务问题，政府选择对公立医疗机构管理体制进行改革。俄罗斯联邦政府将原有的大部分公立医院进行私有化和市场化，并鼓励个人与企业承担公立医院管理任务，减少大型公立医院的数量，将注意力转向初级卫生保健系统建设及基层医生的培养，降低成本，提高资金管理使用效率。但体制改革时间较短，仍无法判断其改革成效［7］。上世纪90年代初期，印度政府削减了大量的卫生系统拨款，使得公立医院发展缓慢，无法承担满足医疗服务需求的责任。在保证公立医院非营利性的前提下，印度政府通过把管理职能有代价地移交给私人的方式，来吸引社会资本提供基础医疗卫生保健服务。私人机构在与政府达成协议后，拥有医院人事权、工作选择权等权利，政府只具有监督其保持公益性的职能；部分州还允许私人单独投资、私有化管理公立医院的非临床服务。依靠所得资金，公立医院覆盖率及服务效率大幅提高。不断完善私人化管理的服务项目的同时，为避免医疗市场不公平性的发生，管理部门还加大规范私立机构医疗行为的力度，政府在监管规范医疗市场上承担着越来越重要的角色［8］。私有化管理体制改革的国家还有马来西亚［9］、黎巴嫩［10］、乌兹别克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因为战争原因，或是财政原因导致政府无法独立满足医疗服务市场需求，这些国家都先后选择了提高私有化程度的方式，转移公立医院等医疗机构的产权，完成私有化改革体制，依靠社会的力量增加医疗卫生服务供应能力。
1．1．2集团化管理体制改革
公立医院作为政府投资兴办的医疗机构，其作用除了体现出政府职责外，更重要的是弥补市场的不足。但由于政府化的行政管理结构复杂，与社会企业相比办事效率较低，使得公立医院面对市场的需求变化，无法做出快速正确的反应；与此同时，随着社会进步，世界人口结构及疾病谱不断变化，各国政府持续加大医疗卫生支出仍无法满足社会需要。在不失去公立医院产权的前提下，为使其具有更好的市场适应力、竞争力，部分国家选择了对公立医院进行集团化的管理体制改革。集团化管理体制改革指的是，政府允许全部或部分公立医院共同成立“医疗集团公司”，政府仍扮演“出资人”身份，但不对“医疗集团公司”进行直接管理，而是组建独立于卫生部门的机构，来管理集团业务；同时政府还扮演“服务购买者”及“董事会制衡者”的角色，以法规及有效的监管来控制医疗卫生服务市场。“医疗集团公司”有以下特点：集团公司成为独立法人实体，具有董事会等法人治理结构；新成立的管理机构类似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通过多层次的组织结构，来控制包括大型公立医院、社区医院在内的医院成员；集团中的医院成员类似于“子公司”身份，具有法人地位的同时，享有制定服务价格、人事任免权、保留盈利等权力；“医疗集团公司”接受公司法约束，以私立医院公平竞争者的姿态出现在医疗卫生服务市场中。德国政府在20世纪90年代末期面临着公立医院床位数过多和三级医院过多的问题，这导致了公立医院运营效率低下、经营状况差，到1999年时累计亏损已达2亿多马克，为实现改善经营状况的局面，德国政府决定进行公立医院管理体制改革，引入集团化管理，由医院提供医疗卫生服务，而政府只承担医疗服务购买的目标。柏林市政府将其所属的10家公立医院进行合并，成立有限公司，土地、资产等产权都归公立医院公司所有，可进行抵押贷款等企业操作，政府与公司谈判签订完成服务保障合同。在保证国有资产不流失的前提下完成了体制改革，有效地提高了医院人员工作的积极性与责任感［12］。英国的公立医院在市场中占有绝对的主导地位，但因其数量过多给财政带来巨大压力。英国政府于1946年开始改革，政府从参与执行者转变为规则制定者。政府在全英范围内，鼓励公立医院进行托拉斯式垄断整合，形成约300个左右的医院托拉斯。在保证社会公众利益的前提下，政府只对公立医院起导向性作用，向其购买医疗卫生服务，但不参与任何公立医院经营运作，公立医院的运作行为完全由董事会决定。这一系列举措，使得公立医院在兼顾社会责任的同时，明确了发展方向，提升了管理水平与运行效率［14］。美国政府因其自由的市场经济大背景，从上世纪开始就对公立医院进行了改革。政府不参与具体管理运营，细节工作由公立医院经营者独立完成，医院都以独立的董事会为最高权力机构。每个公立医院与邻近的社区医院、康复医院等医疗机构成立医疗集团，实现双向转诊网络，实现社会医疗覆盖。政府在体制改革后，只负责经费拨付及价格监督的作用［15］。日本因多数公立医院经营不善，政府决定进行管理体制改革，在关闭了大量赤字的公立医院后，引进民营医院的经营手法，强化独立法人的公司化形象，建立医疗集团对剩余的公立医院进行管理，部分公立医院还直接雇佣民间专业管理团队进行管理［16］；哈萨克斯坦也启用了相似的管理体制，公立医院在改革后，从法律及财政上独立，成立医疗集团公司，政府或保险公司则负责代表国民，同公立医院集团签订医疗服务合同［11］。
1．1．3公司化管理体制改革
公司化体制改革后，在社会身份上，“医疗公司”具有明确独立法人实体；在从属关系上，与卫生部门彻底分开；在管理上，启用与私人企业类似的公司式管理结构。从改革方式上来说，公司化体制改革与集团化体制改革相似，都是为了改变“管办合一”的状况，而整合公立医院资源，单独成立“医疗公司”对公立医院进行管理。但公司化改革与集团化改革最重要的不同之处是，独立的公立医院个体仍不是法人，且不是所有的“医疗公司”都受到公司法的约束；同时，政府可以直接通过公司董事会，而非仅通过立法、监督、协调等方式对医院进行管理，政府仍为公立医院的间接控制者。公司化管理体制改革后，从公立医院角度看，虽然公司所有权仍属于政府，但资源分配权、使用权及部分经营权、人事权都掌握在集团成员手中；从政府角度看，降低了因复杂隶属关系导致的组织与协调成本，将政府从细节工作中解放出来，行政职能得以转化［17］。因“管办合一”所导致的种种问题所累，1985年开始新加坡政府开始对公立医院的管理体制进行改革。首先是成立新加坡医疗有限公司，将其所属的公立医院注册为公司法人，每个附属的公立医院成立自己的董事会，但成员均由政府任命。改革后有效地提升了公立医院的服务质量、就医环境、效率等。上世纪90年代末期，政府又将现有的公立医院重组为两个拥有独立法人地位的医疗公司，在保留了决策权等重大权利的前提下，将部分管理权力下放，进一步提高了公立医院的自主性与积极性［18］。香港政府于1990年，在政府卫生部门之外成立了医院管理局，通过医院管理局对香港所有的公立医院进行统一管理，而医院管理局直接接受卫生福利局的管理。医管局作为独立的法人负责管理与经营公立医院，而政府通过对董事局的任命及政策性指导等方式对其进行控制［19］。
1．1．4自治化管理体制改革
部分国家因为经济或体制等原因，选择进行自治化管理体制改革，将权利下放给地方政府，地方政府再将举办权和经营权分开，建立以地方卫生行政部门为主体的、明确法人身份的新管理体系，实现了系统内部的“管办分开”。改革后，公立医院仍受政府直接管理，但个体或区域性形成法人治理结构；设有董事会，董事会在人事及经营方面有部分自主的权利，通常政府还设有独立的监管机构监督董事会的决定。监督、决策和管理各方权责明晰，既便于政府管理，也有利于医院自治。法国［20］，波兰［21］和以色列［22］等国家都进行了公立医院自治化管理体制改革，以上各国分别以独立的医院或州（省）为单位设立了医院管理委员会，但不以成立公司或集团的方法整合医疗资源；不改变公立医院员工的编制、科室等设置；院内设董事会，医院的发展建设、院长的任命等重大事项都由董事会决定，董事会成员由政府决定，董事会接受医管会统一管理，并接受相关部门监督。从各国改制后的短期效果来看，自治化可以提高医院效率，控制医疗卫生费用支出。
1．2国内公立医院改革经验
我国最初的公立医院主要是由接收旧政府的公立医院与野战医院组成。国内对医院管理的研究起步较晚，主要采用前苏联“管办一体”式的管理体制。直到20世纪80年代，在国企改革的背景之下，公立医院开始围绕着产权和经营权展开了内部治理机制改革。在改革中研究者发现，医疗卫生服务的特殊性可能导致市场失灵。在社会经济基础不足与政府“多给政策少给钱”、“三补政策”的背景下，公立医院发展偏离公益性，国有资产流失的同时，并没有从根本上提高社会的医疗水平、降低群众的医疗负担，反而医药检费用激增、乱办医、医患关系紧张等问题不断涌现，社会现实迫使政府重新反思公立医院的管理体制改革问题。近几年来，作为医改的重要组成部分，公立医院改革受重视程度不断提高。管理部门在分析总结国外公立医院发展经验，并结合我国实际情况研究后，发现公立医院当前需要处理的首要问题是政事不分、管办不分。从2009年开始，国务院先后了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件。文件中强调了“政事分开”、“管办分开”的重要性，要求明确政府与公立医院之间的职责范围，完善公立医院“法人治理结构”，强化政府监督管理的角色，并先后提出17个国家级、37个省级改革试点城市。试点城市改革操作主要选择学习新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革办法不同，根据主管单位及所有权不同，大致分为卫生局内医管系统体制改革，市属医管系统体制改革，医疗集团系统体制改革及其他形式体制改革。
1．2．1卫生局内医管系统体制改革
卫生局医管系统改革是在原卫生行政系统内部建立新的医院管理部门，与原有分管部门彻底分开，形成类似公司的法人治理结构，原有分管部门负责宏观控制与监督。新形成的管理部门成立董事会，承担政府出资人的职责，同时负责所属公立医院的管理运营工作。董事会仍由政府控制，卫生行政部门可通过董事会影响公立医院运营。这种模式国内的先行者是潍坊市，潍坊市于2005年就开始尝试施行卫生局体制内管办分开改革，设立卫生监督执法中心与医院管理中心两个平行机构。医院管理中心有人事权、财政支配权等权利，形成政府、主管单位、医院的三层监管体系［23］。施行类似管理体制改革的试点城市还有宝鸡市［24］、七台河市［25］、洛阳市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵义市［29］和株洲市［30］等，这些城市都在卫生行政系统内成立了医管中心、医管委员会或医管局。各地新成立的机构虽然在管辖范围、职能界定上稍有出入，但都政府履行着公立医院医院管理的职责。
1．2．2市属医管系统体制改革
市属医管系统体制改革与卫生局内医管系统体制改革的治理模式类似，都是将公立医院所有权与经营管理权分离，完善公立医院的内部法人治理结构，解决公立医院资产主体缺失的问题。不同点是市属医管系统体制分离更加彻底，将公立医院从卫生行政部门中彻底剥离出来，单独成立管理机构直接向市政府或国资委负责。卫生行政部门从具体管理事务中解放出来，工作的重心仅放在宏观控制与监督上。个别地区还成立了单独的监督机构，形成了完整的三权分立结构。这种模式的最早试点城市为无锡市，2005年无锡市政府就成立了卫生管理中心。卫生管理中心设有专职负责公立医院经营管理的医院管理中心，这是与无锡市卫生局平级的事业单位，工作人员仅有1／3来自卫生局，其他人员来自财政、人社等部门［31］。2008年全国范围试点展开后，作为适合我国当前实际情况的改革方案，市属医管系统体制改革先后在厦门市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西宁市［33］、成都市［34］等被广泛推广。
1．2．3医疗集团系统体制改革
医疗集团系统体制改革与前两种改革模式最主要的不同在于，改革后的公立医院系统不再是松散的组织，而是实施集团化战略，集团成员紧密的结合在一起。新成立的医疗集团建立法人治理结构的同时，整合优化医疗卫生资源，发挥集团化优势，推行双向转诊、交叉补偿等机制，完善区域性健康服务体系。公立医院集团仍保持非营利性质，代表政府出资人利益，但结构更加独立灵活，更适应市场，同时向社会融资的能力大大提高。“管办分开”后，政府的职能重心转化到为医疗卫生事业提供更加公平有效的竞争环境的宏观层面上来。早在1996年南京的鼓楼医院就在业务需求之下，开启了我国公立医院集团系统体制改革的先河，然而因利益分配和权责不明等原因，将公立医院重组，形成紧密型的医院集团过程艰难。在17个国家级试点中上海市［35］，镇江市［36］、马鞍山市［37］、芜湖市［38］选择了成立公立医院集团的模式，在资源共享、优势互补的情势下，都取得了极大的成功。特别是上海的申康医院发展中心，作为政府办医的责任主体，申康的管理不断规范化，为上海地区的医疗卫生服务质量提高做出了极大的贡献。申康的规模不断扩大，现已包括综合医院、中医医院、专科医院共34所，成为国内集团化体制改革的标志。
1．2．4其他形式体制改革
除了以上三种在国内广泛试行的改革模式外，还有少量试点地区选择了其他种类的改革模式，包括托管式体制改革、转让式体制改革、契约式体制改革等。托管式体制改革的成功试点是苏州市。苏州市通过向社会公开招标的形式来选择管理中心的经营管理法人，政府则扮演监督管理与购买服务的角色［38］。转让式体制改革的范例是宿迁市［38］与金华市［39］，这类改革是将公立医院进行产权转让，政府通过使用转让金购买服务等办法来调节市场。契约式体制改革的适用范围很小，在北京海淀区曾被启用。区政府将公共卫生服务内容划入公共服务委员会管辖，公委会与其他部门互不隶属，负责领导医院，控制公立医院管理经营权等［38］。
2我国公立医院体制改革分析
为促进新型城市卫生服务体系的建立，提高城市社区卫生服务水平，卫生部和国家中医药管理局于2006年6月30日了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，要求省级卫生行政部门制定完善大型医疗机构支援社区卫生服务的工作方案和长效工作机制。鼓励和支持城市医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。但此项政策出台至今，各地实施的情况不容乐观。
近期，卫生部有关部门组织召开了“公立医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会”，试图为公立医院与社区卫生服务机构未来的分工协作找到切合点。那么，两者之间应该如何分工协作?哪种模式最有利于分工协作?目前各地在探索中还存在哪些障碍?请听专家们对此的看法。
严禁大医院门诊搬家倾向
华中科技大学同济医学院副教授 陶红兵：
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不高，主要是大医院在短期内看不到回报。如果没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作将难有持续动力。
现阶段，大医院人满为患，医务人员很难有时间和精力去支援社区建设。而很多地区的社区卫生服务中心又把创收作为工作重点，在一定程度上影响了两者间分工协作的开展。
我很赞成公立医院对口支援社区卫生机构，这利于社区医疗各方面水平的提高，但同时我们也要防止大医院单纯的进行“门诊搬家”，避免将社区医疗机构变成创收的“窗口”。
双向转诊互通很关键
武汉市卫生局副局长 李滔：
作为卫生部选定的公立医院和社区机构协作试点之一，武汉市今年1月～5月社区卫生服务机构的门诊量为297，6万人次，比去年同期增长了21，9％，占该市同期总门诊量的1/3多。实现双向转诊1，94万人次，其中上转1，20万人次，下转仅有0，74万人次。从中我们可以看出，如果双向转诊中的利益划分不清，双向转诊将很难开展。一方面，上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；另一方面，部分地区存在患者上转和下转手续繁琐，需要再次支付起付线费用等问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例等政策，只对部分人群有引导就医的作用，而且引导力度还不强。有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。
分工协作需要激励机制
杭州市卫生局局长 傅佳康：
现阶段，大部分地区缺少医院与社区卫生服务机构分工协作的质量控制和监督考核机制是，导致大医院医疗资源无法下沉的关键。部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响大医院领导参与分工协作的积极性。为促进分工协作，一些地区开始探索不同的激励约束机制，包括政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励，政府对分工协作的工作目标考核，利用医保制度的激励约束等。
卫生、医保部门应相互协调，制定医疗保险制度与双向转诊衔接的政策，包括把符合有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，拉开报销档次，降低起付线等。
实际上，公立医院需要做的最主要的工作是培训全科医生，“仅凭大医院去社区‘输血’是远远不能满足需求的”。此外，在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院人员同等待遇，以提高其工作热情与归属感。我建议各级政府要积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问题。
医院与社区分工协作的四种模式
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中探索了4种模式：
医院支援社区模式。社区卫生服务机构由政府主办和管理，医院与社区卫生服务机构通过签订协议进行分工协作。
院办院管模式。医院与社区卫生服务机构同属一个医疗集团或者医院直接举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。