随着国家医改的不断深入，公立医院改革内容逐步拓展到经济管理方面。2012-2018年，先后出台了多部政策规范，推进公立医院内部控制建设，并大力倡导加强财务管理和预算管理。2017年，财政部了《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》，进一步引导公立医院加强行政事业单位内部控制一体化建设。全面预算管理贯穿医院经济管理活动的始终，是医院实现内部控制一体化的重要管理工具。
1内部控制与全面预算管理
公立医院内部控制是指公立医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施、执行程序，对医院运营风险进行防范和管控的过程。全面预算管理是指医院为了实现战略规划和经营目标，对预定期内的经营活动、投资活动和筹资活动，通过预算的方式进行合理规划、预测和描述，并以预算为标准，对其执行过程和结果进行计量、控制、调整、分析、报告和考核等一系列管理活动的总称。全面预算管理的内部控制是指医院以预算编制、执行、监督、考核与分析等流程为基础，通过内部环境、风险评估、控制活动、信息反馈以及监督评价等程序，防止和控制预算执行过程中出现错误、舞弊及风险，通过检查预算执行进度及结果，及时发现偏差以及产生偏差的原因，并采取措施纠正偏差的自我监督、自我调整的活动，以确保预算能够正确执行以及组织能够高效运行。全面预算管理是公立医院内部控制的重要工具，内部控制是全面预算管理有效实施的内在保障。在保证内部控制有效性的前提下，预算才能真正达到帮助医院管理层统筹规划医院资产、资金的目的。
2公立医院全面预算管理存在的问题
笔者从内控视角出发，探讨医院全面预算管理存在的问题，首先分析医院组织机构、管理模式等单位层面存在的问题，然后从业务层面分析预算管理制度、流程等方面存在的问题。
2.1单位层面
2.1.1预算组织机构不健全
部分医院存在未确定明确的预算管理组织机构或组织机构流于形式的问题，导致单位预算管理工作职责不清，缺乏归口和统一管理，不利于开展预算管理工作。同时，各部门在全面预算管理中还存在沟通协调和联动机制不健全等问题，导致部门之间的信息沟通和共享不畅，从而会影响预算管理工作的效率和效果。
2.1.2预算制度与管理不完善
医院广泛存在预算管理制度不完善，预算编制、执行、调整与分析无章可循或衔接不畅等问题。预算管理制度未有效执行，可能存在越权审批、不按规定审批和执行等现象，导致存在过多管理隐患或漏洞。同时，医院未建立预算管理归口部门以及预算专员的培训、评价等机制，可能导致相关部门以及人员的预算管理意识薄弱，缺乏对于预算刚性与柔性的判断，导致预算编制不完善、预算执行缺乏约束，可能会影响单位运行的效率和效果。
2.1.3预算管理信息系统不完善
由于预算管理信息系统不完善，导致内部信息系统建设混乱无序，缺乏统一规划，从而会出现信息孤岛和资源浪费等现象。预算管理无信息系统或预算管理系统未与其他业务系统打通，可能导致预算管理过程中存在较多的人为操纵因素，无法有效保障信息安全。
2.1.4内部监督机制不健全
部分医院未建立健全的内部监督制度，各相关部门或岗位在内部监督中的职责权限不明确，内部监督的程序和要求不清晰，可能导致内部监督工作无序开展或流于形式。内部审计部门或岗位未定期或不定期检查单位全面预算管理的编制、执行、考核情况，可能导致无法及时发现预算管理存在的问题并提出改进建议。大部分医院未根据单位的实际情况，确定内部监督检查的方法、范围和频率，可能导致内部监督检查工作缺乏依据、标准，从而会影响该项工作的效率、效果。
2.2业务层面
（1）预算编制缺乏规范性、科学性、高效性。在预算编制过程中，医院内部各部门间的沟通协调不够充分，可能导致基础数据或重要信息无法有效共享，影响预算编制的规范性、科学性和高效性。（2）预算编制与实际工作不适配。预算编制与资产配置相脱节、与具体工作未有效对应，可能导致医院内部财力与事权无法进行科学匹配，或预算无法有效落实。（3）预算执行的效率不高。预算指标分解和责任落实机制不健全或执行不到位，可能会影响预算执行的效率和效果。未按照批复的额度和开支范围执行预算，或进度执行不合理，甚至存在无预算、超预算支出等问题，可能导致预算执行存在较大偏差，造成资金浪费或闲置。（4）预算调整不规范。预算调整条件不明确、调整依据不充分、方案不合理和审批程序不严格，可能导致预算调整随意、频繁，预算失去严肃性和“硬约束”。（5）预决算相脱节。决算与预算存在脱节、口径不一，决算编报不合规，决算审核分析不到位，或决算审计不健全等，可能导致决算编报不真实、不完整、不准确、不及时。（6）缺乏规范的预算绩效评价。医院未开展或实施规范的预算绩效评价工作，或预算绩效评价结果未有效利用，可能导致预算资金配置或使用效益低下，也不利于顺利开展预算管理工作。
3从内控视角公立医院加强全面预算管理的措施
3.1设立明确的内控工作组织机构，并真正落实权责
医院应成立内部控制规范工作领导小组，负责内部控制工作的管理决策，在内部控制规范工作领导小组下设立内控规范工作办公室，负责组织协调内部控制工作。同时，医院各部门为内控工作执行机构，积极配合建立和实施内部控制，并与内控规范工作办公室之间定期沟通和相互协调。
3.2完善经济活动决策机制，设置关键岗位责任制
公立医院要将三权分离、集体研究决策、专家论证和技术咨询作为基本经济活动决策机制，决定医院的“三重一大”事项。同时，公立医院要用关键岗位责任制管控日常业务质量，利用业务培训、职业道德教育等方式提高关键人员的资质能力。
3.3利用内部控制原则约束预算执行
公立医院应坚持“以预算管理为主线，以资金管控为核心”的内部控制规范工作思路，区别经济活动决策、执行、监督职能和岗位分工，建立岗位不相容矩阵。同时，针对医院内控管理的薄弱环节，公立医院应制定管控措施，将制衡机制（决策、执行、监督）和管控措施内嵌至预算管理流程中，实现财务管控“关口前移”，变解释过去为“规划事前、控制现在和筹划未来”，实现财务与业务融合。此外，公立医院要规范重点经费支出的管控流程、开支范围、开支标准及细则，改变经费报销随意的现象，为领导决策提供支持。
3.4运用内部控制将资产管理与预算联系起来
公立医院要规范资产的日常管理和清查工作，将资产配置与资产使用率、完好率相结合，将资产与预算、支出相结合，提高资产使用率。同时，公立医院要加强资产管理，细化资产的分主体、分层级管理，规范资产配置申请、取得验收、领用调剂、保管运维、报废处置、核算登记及统计报告等程序，做到账账相符、账实相符，维护资产的安全、完整。
3.5利用预算管理规范采购行为
公立医院要严格执行政府采购规定，规范采购流程。①严格依据先预算、后计划、再采购、最后支付的原则进行采购；②对单位采购业务进行分类，明确不同级次、不同类别的采购管理要求，建立采购分类管理机制；③对采购活动实施归口管理，加强采购申请内部审核，定期对采购业务信息进行分类统计，对采购进行全过程管理。
3.6建立以预算为主线、以资金管控为核心的内控信息系统
公立医院要利用信息化手段，从工作目标出发，以业务风险为导向，实现内部控制与风险的无缝对接，搭建以预算为主线、以资金管控为核心的经济活动管理和内部控制信息系统。其中，预算部分包括以下几部分内容。（1）设定预算指标。预算指标上联预算编审的结果，下接预算执行即支出管理，根据预算编审结果自动批量生成预算指标。通过预算指标管理可以分批使用科室分布指标，并调整医院经济运营管理策略。（2）确定编制方法。公立医院要制定预算业务计划相关指标，通过对往年历史事项、数据进行整理，讨论制定明年预算关键指标目标值，兼顾医改政策指标以及医院发展战略目标。（3）预算编审。预算编审以科室业务量和需求为基础，面向科室帮助医院制定全面、科学、精细、灵活的预算目标，包括业务计划目标、收入预算、支出预算、项目预算等内容。（4）预算执行。通过费用报销选择预算指标，实现有预算不超支、无预算不支出的管理目标，约束各科室以及人员的经费使用。
4结语
基于信息化管理平台，医院通过实现业务流程在线操作、监控、预警和持续改善，规范业务流程管理，能够促进医院业务活动规范化、高效化和常态化，解决规章制度和业务流程“两张皮”的问题。同时，医院通过推进内部控制一体化建设项目，能够实现预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、合同管理和建设项目管理制度化，进而有利于建设全面一体化的内部控制管理信息系统。