坚持公立医院的公益性质，深入贯彻落实科学发展观。探索政事分开、管办分开的公立医院改革和管理的有效途径。建立科学规范的公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制，加强公立医院内部管理；促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、基本原则
坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合的原则；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理的原则；坚持党委、政府确定的改革方向，立足区情，大胆开拓创新，通过各种有效措施提高公立医院整体服务水平的原则；坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结的原则。
三、改革范围
市第三人民医院（区人民医院）、市区妇孺医院、市中医医院、区妇幼保健院。
四、主要改革任务
（一）完善公立医院结构体系
1、优化市区资源，加强县级综合医院建设。市第三人民医院实行区人民政府与市中心医院合作共建，优势互补、资源共享、共同发展，探索医院集团化改革路子。
2、发展区域性特色专科医院。重点发展市中医医院、市妇孺医院两家具有特色专业的公立医院。市中医医院，按照3-5年创建国家三级乙等中医医院的目标，加大基础设施建设，解决医院发展用地，添置更新设备，加强人才培养，强化内部管理，发展中医特色，争创全省一流的县（市、区）级中医医院。市区妇孺医院按照3-5年创建国家三级乙等专科医院目标，扩大建设规模，培养引进人才，打造川东北地区一流的妇女儿童诊疗中心。
3、大力支持驻区公立医院。根据属地管理原则，大力给予驻区的综合医院（市中心医院、川北医学院附属医院、市卫生学校附属医院）支持，对基础建设、新农合管理、母婴保健技术、卫生监督执法等在政策上给予大力支持，优化布局，保障我区卫生事业行业规范、布局合理。
4、扶持发展公共卫生服务机构。建立县级综合医院与基层公共卫生机构之间的分工协作机制。完善县级综合医院与10个社区卫生服务中心、18乡镇（中心）卫生院的双向服务体系，形成基层医疗机构首诊、双向转诊、分级医疗的诊疗模式，努力实现“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。同时按照功能定位有序发展，认真落实九项基本公共卫生服务和城乡对口支援行动等项目。
5、规范社会化办医。把非公立医疗机构纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监督管理、医疗机构校验和医师定期考核等手段，对非公立医疗机构及其医务人员执业情况进行检查、评估和审核。要使用税务部门监制的符合医疗卫生行业特点的票据，执行国家规定的财务会计制度，依法进行会计核算和财务管理，并接受相关部门的监督检查。建立社会监督机制，将医疗质量和患者满意度纳入对非公立医疗机构日常监管范围。发挥医疗保险对医保定点机构的激励约束作用，完善监管体制，杜绝套取医保基金等违规事件发生，促进非公立医疗机构提高服务质量，降低服务成本。
6、推行检验结果互认。完善全区公立医院及驻区公立医院临床检验室质控网络，推行区内二级以上所有医院和科室间辅助检查结果互认，落实检验“一单通”。
（二）改革公立医院管理体制
深化公立医院管理体制改革，逐步建立管人、管事、管资产相结合，责、权、利相统一的医疗卫生机构管理体制，实行“医管委政策领导、医管局运行管理、卫生局行业管理、医院独立运行”的管办分开体制。
1、医管委领导机制。成立以区长任主任、常务副区长和分管副区长为副主任，区政府办、区委宣传部、区委组织部、区委编办、医管局、卫生局、监察局、审计局、发改局、财政局、人社局、城乡规划建设局、国土资源分局等部门负责人为成员的医管委，医管委下设决策、监督两个专门委员会，负责全区公立医院的总体发展方向，指导建设规划及人、财、物等资产的构建、监督。
2、医管局管理机制。医管局根据区政府授权举办和管理区属公立医院，代表政府履行出资人职责，按规定行使投融资决策权、资产处置权、院长选聘权；负责医院绩效考核；指导、监督区公立医院国有资产营运的安全和有效管理、财务监管、医疗质量管理；组织区属公立医院承担、参与公共卫生和中医药发展工作、重大突发性和灾害性事故及公共卫生事件的医疗救护工作及其他相关任务。
3、卫生局行业管理机制。卫生局对区属公立医院医护质量、执业行为、医疗技术更新、疾病预防控制、院内感染控制等进行培训指导及监督管理，建立与社会公益性为核心的绩效评估管理体制、以病人为中心的质量安全评价体系和公开透明的服务质量长效机制。
4、医院运行机制。公立医院管理委员会、医管局指导建立公立医院理事会、监事会、院务会，形成循环运行、相互监管体系。
（三）改善公立医院运行机制
1、改革公立医院治理机构。在市中医医院探索建立理事会、监事会、院务会，制定医院章程，明确权责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。理事会作为医院的运营发展年度计划决策机构，对区公立医院管理委员会负责，审批医院发展战略规划及拥有医院发展重大事项决策权；负责制定以医疗任务工作量、医疗质量、技术水平、经营管理、成本控制、病人满意度、人均医疗费用合理控制等为主要指标的院长绩效考核办法。监事会负责监督理事会和院务会的决策、经营、财务等执行情况。院务会由院长组阁，行使经营管理权，在理事会授权范围内履行职责，院务会可下设专业委员会，各专业委员会负责制定有关规章制度，汇总日常工作中发现的问题并提出处理意见报院务会，负责实施院务会通过的相关决定。
2、深化分配制度改革。实行岗位绩效工资制度。合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。在执行国家、省、市有关财务和会计制度，确保国有资产保值增值和不突破工资总额的前提下，医院自主确定内设机构、工资和奖金分配办法。
（四）优化公立医院服务流程
缩短平均住院日，优化门诊服务流程，增加便民措施；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转院、转科、出院服务流程；坚持无节假日门诊、检查和手术；改革医疗服务收费服务管理与医保结算服务管理，逐步减少患者预付比例，实现持卡实时结算并逐步实现先诊疗后结算。
（五）改革监督协调机制
1、完善社会监督体系。建立公示制度，通过院务公开、媒体宣传等各种有效媒介，定期向社会公开和通报医院管理理念、服务水平、医患沟通、重大事件等信息，争取社会的认可和支持。建立群众反映投诉，医管、卫生局调查处理机制，借助社会各界的力量，对公立医院的运行、服务水平等环节进行监督。
2、建立医患纠纷调处机制。建立医患纠纷第三方调处机制，成立医疗纠纷调解委员会，由区司法局牵头，区卫生局、医管局、应急办、办等配合的调解处理机制。发生医疗纠纷，院长及时报告医疗纠纷调节委员会，同时报告卫生局、医管局，协调资金二万元内可由医院自行处理或卫生局主持行政调解，二万元以上必须通过医疗纠纷调节委员会决议。
3、建立外部审计监察制度。监察局、审计局按照各自职责对医院进行审计监察管理，医管局、卫生局、财政局、人社局对院务会的运行及院长的绩效进行监督考核，发现问题及时向医管委提出建议。
（六）改革公立医院补偿机制
1、离退休人员纳入社会化管理。将区属公立医院离退休人员全部从原单位剥离，纳入社会化管理，组织关系进入社区，以减轻公立医院负担。实施步骤为：2011年7月底前在市第三人民医院、区妇幼保健院开展；2011年9月底前在市中医医院、市区妇孺医院执行。
2、强化政府投入责任。制定科学长效的财政投入规划，对公立医院的投入按照测算所需予以足额保障，以确保改革后的公立医院正常运转。同时完善政府指令性任务的购买服务，对医院整体发展给予政策支持，对医院发展的基础设施建设、大型设备引进等给予资金补助。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段
加强宣传，统一思想、提高认识，提升公立医院改革工作的紧迫性和重要性，将公立医院人员的工作热情转化为改革动力。
（二）制定完善方案
1、深入调研、摸清家底。区医管局、审计局、财政局、人社局、卫生局、监察局对医院现有资产、人员结构、运行情况进行全面摸底，将审计调查情况形成书面材料并备案，以作为后期医院发展运营的评价指标。
2、公立医院管理委员会研究制定公立医院改革总体方案。
3、医管局制定完善我区公立医院改革实施方案，完善配套文件。
（三）启动实施阶段
根据综合改革方案，按照实施细则，全力推进落实相关任务。
1、召开动员大会，建立机构，选聘院长，组建院务会。
2、制定院长、职工绩效考核方案。
3、制定医院章程，设置科室岗位，明确岗位职责，实行双向选择聘用人员。
（四）总结验收阶段
1、区医管局将对改革工作进行评价，具体就改革后医院的公益性、医疗服务质量、服务水平、运营情况、经济效益以及改革后群众反响、医务人员待遇等具体情况形成书面材料报医管委。
2、迎接市、区政府、市卫生局对公立医院改革评估和检查验收。
3、根据改革工作中的经验和上级部门提出的评估意见，围绕公立医院改革的基本原则和工作任务，查漏补缺，扎实整改，使改革工作走上健康发展道路。
六、工作要求
（一）统一思想，提高认识。推进公立医院改革工作是实现人人享有基本医疗卫生服务的必然要求，对于保障和改善民生、促进人民群众公平享有医疗卫生服务具有重大意义，必须增强责任感、使命感和紧迫感，从思想上高度重视、全员行动。
公立医院改革在医疗保障制度的改革和建设工作中占有重要地位，具有广泛影响力，也是国际瞩目的焦点和人民群众非常关心的一件事情。党员队伍是公立医院改革的坚强力量和稳定基础，是改革得以顺利进行的保障。在改革过程中应发挥党组织的政治核心作用，这是保证改革朝着有利于人民群众利益进行的基本条件；只有在医院党委的领导下，依靠广大党员和职工群众，同心同德、同舟共济，认真落实科学发展观的基本要求，巩固和发展医院安定团结的局面，才能为公立医院的改革发展创造有利的环境和条件。如何在推进“公立医院改革”的实践中发挥党的政治核心作用是当前研究的热点，本文就此做一探讨。
【关键词】
公立医院改革；实践；党组织；政治核心；作用
公立医院改革与人民群众的日常生活和个体利益有着密不可分的关系，所以在医疗保障制度的改革和建设工作中占有非常重要的地位，是具有广泛影响力的国家政策，也成为国际瞩目的焦点和人民群众非常关心的一件事情。如何保证公立医院在改革过程中不损害且有利于人民群众利益，能够充分体现并发挥出党的政治核心在改革中的作用，这是必须面对且要解决的问题。
1 公立医院改革过程中发挥党组织政治核心作用的必要性
1.1 中国特色社会主义理论是指导公立医院改革实践的思想基础
我党在社会主义革命和建设过程中，通过理论与实际相结合，形成了我国特有的社会主义理论，并作为指导我国深入进行中国特色社会主义建设的指导思想和理论基础。二十世纪七十年代以来，通过改革开放，我国无论是经济还是文化等都与以往有非常明显的不同，人民的经济收入和精神生活也都得到了很大程度的改善，国际环境、国内社会环境也发生了根本性的变化。因此，公立医院改革作为医疗保障制度改革和建设中的重要方面，需要适应时代和国情的发展。这样才能与人民群众对日益提高的健康指标相匹配。经过几年的努力，公立医院在改革实践中取得不错的成绩。最为突出的问题——人民群众“看病贵、看病难”的状况已经得到较为明显的改善，而对于如何彻底解决这个问题，仍在积极的深入探索中。由此可知，中国特色社会主义理论为公立医院改革的提供了源源不断的推动力。
1.2 公立医院改革过程中发挥党组织政治核心作用是形势所需
随着卫生改革的不断深化，公立医院发生了深刻的变化。面对新形势给公立医院党建工作带来的新要求，公立医院只有坚持与时俱进，用时展的要求审视自己，以改革的精神加强自己、提高自己、完善自己，在深入调查研究的基础上，树立新观念，提出新对策，拿出新措施，抓住机遇，迎难而上。我党作为建设社会主义事业的领导者，而党组织的政治核心作用在公立医院改革中是不可或缺的。为了保证其领导力，就需要在改革中全力发挥党组织的政治核心作用，将党自身的建设工作与深化公立医院改革的事业联系起来。保证公立医院的公益性是党赋予其基层组织的崇高使命，体现公立医院的公益性，则是国家和党创办公立医院最根本的出发点。在《关于加强和改进新形势下党的建设若干重大问题的决定》中关于党组织在单位履行职责中的发挥政治核心作用有详细规定。因此，在公立医院的改革过程中为了能够保证其公益性，体现其维护人民利益为人民服务的宗旨，就需要充分发挥党的基层组织政治核心作用。
2 公立医院改革过程中如何发挥党组织政治核心作用
中国特色的社会主义性质，决定着公立医院不论现在还是将来相当一段时期都将保持着医疗市场的主体地位，继续起着主导作用。因此，要大力加强和改进公立医院党建工作，确保公立医院党组织处于政治领导地位，发挥政治核心作用。
第一，充分发挥党组织的政治核心作用。在公立医院改革的过程中，要坚持党对医院的领导，这是一个永不能变更的原则，通过医院党组织的领导，进而保证公立医院的政治方向不走邪路，使得我们党的各项方针政策在公立医院中得到一一落实坚持党的政治领导。
第二，充分发挥党组织团结带头作用。对于这点需要做到以下几点：1）医院中的党员干部要起好带头作用。2）在医改中，要以服务于群众为根本，基于群众的建议，多为群众办实事。3）领导在处理工作的时候，要讲求处理的艺术性，采取合适的方法，将出发点和目的点协调一致，从而调动广大党员干部职工的积极性。
第三，做好宣传。在改革过程中，公立医院需要定期开展对医院职工思想教育的活动，帮助职工调整工作积极性，树立正确的人生观和价值观，同时增强他们的爱国主义思想和集体主义思想和在工作中的吃苦耐劳精神，通过多姿多彩的宣传方式来激发医疗职工的工作责任感，让职工的爱岗敬业精神发挥得淋漓尽致。
第四，充分发挥党组织的参与支持作用。在医改过程中，自然会遇到许多问题，在处理问题的时候，按照总揽全局、协调各方的原则，参与研究、讨论、决策医院重大问题。同时，加强统筹工作协调党、政、工、团关系，发挥团组织和派的作用。
第五，充分发挥党组织的监督作用。对于公立医院来说，在医改时要做好这项工作，首要任务是发挥党的政治优势，对职工进行政治理论、时事政策和医德医风教育，不断提高职工队伍素质，推进社会主义精神文明、政治文明建设。同时，也要做好对员工的相关监督工作，确保监督的效果。
3 稳定、团结的高素质党员队伍是公立医院改革的坚强力量
公立医院改革各项工作的落实，离不开每一位党员干部群众的努力和付出。而稳定、团结的高素质党员队伍更是公立医院改革最终取得成功的重要因素。因此，公立医院必须抓好新时期党的建设，创新工作思路，主动适应形势需要，改变过去传统的、僵化的做法，努力寻找党建工作与医疗中心工作的最佳结合点，多渠道、多形式的组织广大党员职工广泛开展各种主题活动，增强党组织的凝聚力和向心力。只有如此，才能团结全体党员，调动其积极性，发挥其模范带头作用，从而达到全院工作人员齐心协力、实现公立医院改革的目的，才能够汇集多方建议与意见，共同为公立医院改革献计献策，发挥群体智慧的作用。
总之，党组织能够团结一切可以团结的力量，领导公立医院所有工作人员从思想方面认识改革工作，从行为方面支持和执行改革工作，以此推进医疗卫生体制改革，做大做强公立医院，巩固公立医院在医疗市场中的主导地位，充分发挥其在医疗改革和发展中的带头带动作用，最终形成同心同德、团结进取的群体态度和积极投入到有利于人民群众利益的公立医院改革中来的强烈使命感。这是公立医院改革能够顺利开展的根本力量和坚实基础。
【参考文献】
[1]李玲，江宇.公立医院改革如何破题[J].中共中央党校学报，2013， 11：41-42.
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想。
坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。
（二）基本原则。
坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持中央确定改革方向和原则，立足我国国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索创新。
二、试点的总体目标、主要任务和实施步骤
（三）总体目标。
构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。
（四）主要任务。
——强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。
——改革公立医院管理体制。探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。
——改革公立医院补偿机制。探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。落实中医药扶持政策。
——改革公立医院运行机制。深化公立医院人事制度和收入分配制度改革，改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强公立医院内部管理，落实各项医院管理制度，制订疾病诊疗规程并推广实施，加快推进信息化建设，保障医疗质量，提高服务效率，控制医疗费用，方便群众就医。
——健全公立医院监管机制。实施医院信息公开，完善公立医院绩效考核制度，加强医疗安全质量和经济运行监管。
——形成多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境，引导、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争，满足群众不同层次医疗服务需求。
（五）实施步骤。
明年，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革明年工作安排》的要求，各省、自治区、直辖市已经分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。
明年开始推进公立医院改革试点工作。加强对试点城市的调研督导，及时研究解决存在的问题，加强信息交流和指导培训，适时开展评估工作。不断总结公立医院改革试点工作经验，完善公立医院改革总体思路和主要政策措施，在全国逐步推进公立医院改革。
三、试点的主要内容
（六）完善公立医院服务体系。
加强公立医院的规划和调控。省级人民政府制订卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。合理确定各级各类公立医院的功能定位。设区的市级以上卫生行政（含中医药管理）部门依据各自职责，按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划要求，研究制订本级政府负责举办公立医院的设置和发展规划，在认真测算的基础上明确各级各类公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，新增卫生资源必须符合区域卫生规划。对部分公立医院，可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制等，推动公立医院结构布局的优化调整。
建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。城市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，带动基层医疗卫生机构发展，使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进。建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层。有条件的地区，医院可以通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置。发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢性病分治。
重点加强县级医院能力建设，实行城乡医院对口支援。推进县级医院标准化建设，改善县级医院的业务用房和装备条件。完善城乡医院对口支援制度，多形式、多渠道加强人才队伍建设，逐步提高县级医院的人员素质和能力水平。
（七）改革公立医院管理体制。
明确各级政府举办公立医院的职责。中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的部级或省级医学中心；县（市、区）级人民政府主要负责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。
积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。政府有关部门按照职责，制订并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施，为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。卫生、教育等行政部门要积极研究探索高校附属医院管理体制改革。
（八）改革公立医院法人治理机制。
明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权；探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力。
制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，推进职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度，探索建立医院院长激励约束机制。
（九）改革公立医院内部运行机制。
完善医院内部决策执行机制。完善院长负责制。按照法人治理结构的规定履行管理职责，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开，推进民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化和现代化。
完善医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。
深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。科学合理核定公立医院人员编制。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准，完善卫生专业技术人员职称评定制度。合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。
（十）改革公立医院补偿机制。
推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。
合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策。在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务价格，降低药品和大型医用设备检查治疗价格，加强医用耗材的价格管理。逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。也可以对医院销售药品开展差别加价试点，引导医院合理用药。
完善医疗保障支付制度改革。完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。
加大政府投入。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费，对中医医院（民族医医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。
（十一）加强公立医院管理。
加强医疗服务质量管理。健全和落实医院管理规章制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，持续提高医疗质量，保障患者安全。加强重点学科和人才队伍建设，提高医疗服务能力和水平。要规范各级各类公立医院配备使用国家基本药物的比例，建立健全国家基本药物采购供应管理制度，促进公立医院优先配备和合理使用基本药物。推广应用适宜技术和基本药物，在加强规范和保障质量的基础上逐步实行同级医疗机构检查结果互认，降低医疗服务成本。研究制订疾病诊疗规程并推广实施，推动病种规范化治疗。
改善医院服务。通过采取提供预约诊疗服务，畅通急诊绿色通道，优化服务流程，按病情分类诊疗等措施，努力缩短病人等候时间。建立患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，构建和谐医患关系。
提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。研究制订医疗机构内部信息管理的规定和标准，充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。
（十二）改革公立医院监管机制。
实行全行业监管。加强卫生行政（含中医药管理）部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政（含中医药管理）部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
加强公立医院医疗服务安全质量监管。充分依托现有的具有较高诊疗技术水平和质量管理水平的公立医院，建立完善国家、省、市（地）三级医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，加强医疗质量安全评价控制工作，持续改进医疗服务质量。完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。
加强公立医院运行监管。卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。健全财务分析和报告制度，加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。
建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度，接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用，依照协议对医疗机构提供的服务进行监督，并纳入公立医院考核和评价内容中。充分发挥会计师事务所的审计监督作用，加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用。建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，严厉打击“医闹”行为。
（十三）建立住院医师规范化培训制度。
逐步探索建立符合医学人才成长规律、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，把住院医师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节。通过试点，探索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和配套政策，建立住院医师规范化培训经费保障机制，完善编制管理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人事保障机制和其他相关政策。试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。
（十四）加快推进多元化办医格局。
鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善政策措施，鼓励社会力量举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。加强对非公立医院的监管，引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划，确定公立医院转制的范围、条件、程序和配套政策措施，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院，确保国有资产保值和职工合法权益。公立医院改制方案必须充分征求职工意见。允许商业保险机构参与公立医院转制重组。
四、试点的组织领导
（十五）试点的领导机制。
公立医院改革试点任务重、难度大，要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性，切实加强对公立医院改革试点的领导。试点工作由国务院深化医药卫生体制改革领导小组（以下简称国务院医改领导小组）统一领导，试点城市人民政府和所在地省级人民政府负责实施，卫生部组织推动试点工作，加强对试点城市工作的指导、培训、评估和监督，其他有关部门积极支持配合。
（十六）试点的组织实施。
试点城市人民政府应建立试点工作领导机构，负责组织协调、指导和监督。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》和本《指导意见》要求，充分调研、多方论证、广泛征求意见，制订试点实施方案。实施方案应在坚持中央确定的方向和原则基础上，努力细化、实化、具体化，突出重点方面和关键环节，强调体制机制创新，深入探索，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。试点实施方案由省级医改领导小组审核后组织实施，并报卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。制订并落实试点的配套政策措施，协调解决试点工作中出现的问题，及时将重大问题向省级人民政府和国家有关部门报告。
（十七）试点的指导、评估和监督。
关键词：改革创新；县级；公立医院
Abstract: The county public hospital reform is the new health care reform one of five key tasks, health care reform has entered a crucial period in Sham Shui Po and. Rushan City, as determined by the Ministry of Health National 311, the province's 30 counties reform, this paper Rushan progress in the reform of public hospitals to sort out, try to make feasible recommendations to the county public hospital reform and innovation to provide reference and promotion experience.Key words: reform and innovation; county; public hospital
X799.5
根据上级统一部署，乳山市人民医院、中医院、妇保院、康宁医院和结核病防治所等5家县级医院于2012年12月30日正式启动县级公立医院综合改革试点工作。在改革方案设计中，乳山市多措并举，多环联动，即医疗服务价格调整、医疗保险支付制度、财政投入保障政策、医疗服务行为监管、医院内部精细化管理等同步推进，使改革的措施可复制、可持续、可发展，形成了群众、政府、医院和医务人员多赢的局面。
1、注重顶层设计，确立改革切入点
根据国家公立医院改革的总体要求，乳山市在深入调查研究、广泛听取意见和充分论证的基础上，逐步形成具有可操作性的顶层设计，实施推进县级公立医院综合改革。具体内容是：以坚持县级医院公益性为改革的总体目标，把“保基本、强基层、建机制和政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为改革要求，破除“以药补医”机制，按照患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的原则，统筹推进补偿机制、管理体制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。通过推进改革，进一步调动医务人员的积极性，提高医院的运行效率，提升基本医疗服务能力和质量，建立富有活力、可持续发展的医院运行新机制。力争县域内就诊率提高到90%以上，基本实现大病不出市，切实缓解看病难、看病贵的问题。
针对药品收入占医院总收入半壁江山的现象，以药养医机制是群众、医生不满的问题，乳山市把取消药品加成，破除“以药补医”机制作为县级公立医院改革的切入点，努力做到试点公立医院摒弃利润最大化以破除以药养医机制为突破口。目前10个试点病种已经确定，市卫生局积极组织相关人员做好试点病种费用测算工作，同时，切实规范控费工作，把门（急）诊次均费用、住院床日费用、出院者平均医疗费用、自费药品控制率、总费用增长率等纳入公立医院岗位目标责任制考核，尤其是对市、中两院，规定总费用控制率必须保持零增长，确保患者总体费用不增加。从试点效果看，逐步破除以药补医机制，初步建立“大病不出县”的有序就医秩序。
2、确立“四项改革”为综合改革内容
为取消药品加成，破除“以药补医”机制顺利实施，切实减轻群众就医负担，乳山市确立了“四项改革”为县级公立医院改革的综合内容。
一是改革补偿机制。通过试点改革，我市县级公立医院的补偿机制将由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
二是改革医疗服务收费政策。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，调整治疗费、护理费、床位费和手术费等。住院诊疗费由原来的每天3元上调至5元，占服务价格调整总额的7%；三级、二级、一级护理费分别由原来的3元、6元、9元上调至5元、9元、12元，占服务价格调整总额的12%；床位费由原来的每天15元、20元分别上调到30元、40元，占服务价格调整总额的60%；患者手术费较原来上调了26%，占服务价格调整总额的21%。调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费价格与医保、卫生、财政政策同步调整，不增加患者实际医药费用负担。
三是改革财政、医保投入政策。在财政压力紧张的情况下，顾全大局，权衡利弊，兼顾供需双方，通过资金预付和定额补偿的资金调度方式，加大财政保障力度和投入比例，实行付费改革机制，为患者提供方便、快捷、廉价的医疗服务是医院、医保和新农合的共同责任。把床位费纳入医保范围，确定较长周期的政府投入规划，加大医保、新农合对公立医院投入比例，着力建立县级公立医院改革发展所需的财力、物力等方面的保障机制，努力实现平稳运转，维护公立医院的公益性。市财政局挤筹资金，按月拨付试点医院，每年增加财政投入400万元。其中，市人民医院年补助资金206万元、市中医院135万元、市妇保院6万元、市康宁医院14万元、市结核病防治所39万元，为医院注入了生机和活力。
四是完善政府监管机制。针对公立医院公益性淡化的突出原因是政府责任的缺失和错位，明确责任，采用多种措施主导公立医院的公益性与效益性制衡，强化政府对公立医院的主导地位。政府主导公立医院以社会效益最大化为目标，在经营过程中先算“社会满意帐”，而不能只算“经济收入帐”，通过进行定期或不定期的“社会满意度”调查，把维护群众健康权益放在首位，用好政府市长热线和物价局价格举报热线，及时了解和掌握群众的看法，开好卫生系统内部医改动员大会、县级公立医院改革试点启动会议、医改政策解读会议和医改座谈会四层会议，明确责任、强化督导，扩大覆盖面，提升影响力，推行医院信息公开，建立了面向社会开放的医院公用信息平台，增强院务的透明度。特别在做好预防保健，多发病、传染病、慢性病防治和健康教育减少疾病发生等这些不盈利项目加大政府监管力度，充分发挥政府对医院的监管作用。
3、提高服务水平，改进考核体系
患者最关心两件事，一是尽可能少花钱，二是尽可能买到合意的服务，针对这个问题，乳山市把提高医疗服务水平作为县级公立医院改革的重点，启动了公立医院综合改革绩效考核工作。改变了以往只重视医院经济指标和数量而忽视服务质量和社会效果的旧考核体系，通过“服务与效率相挂钩”来提高医疗服务水平的新考核体系。新考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，以解决“看病难、看病贵”，“看病不安全”等问题。
一是推行“先诊疗后付费”模式。于去年6月1日在全市县级公立医院、社区卫生服务中心及镇卫生院全面积极推行“先诊疗后付费”模式，对参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合以及其他病情危急需紧急救治的患者，推行这一服务模式，公立医院的公益性得到了彰显，进一步优化了服务流程，细化了服务措施，提升了服务质量，切实为群众提供便捷高效的医疗卫生服务，医务人员的良好形象得到了重塑，缔造了和谐的医患关系。
二是实施临床路径管理。在急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌三个病种被确定为威海市临床路径试点病种的基础上，市人民医院和中医院又筛选了14个病种，纳入临床路径管理，在医保和新农合的支持下，为了控制不合理检查，控制医药费用的不合理增长，确保农和资金的合理使用，按病种制订了详细的诊疗规范，对诊断、检查、手术、护理、用药等都作出了详细的规范路径。约束临床诊疗行为，缩短了平均住院天数，使患者得到了合理的治疗，保障了医疗质量安全，有效地控制了医疗成本，提高了医院管理水平，使合作医疗资金得到了更合理的使用。
三是实施分级负责诊疗机制。“看病难、看病贵”已成了造成老百姓“因病致贫、因病返贫”的一个主要原因。“看病难、看病贵”主要是因为县外转诊率高，越是大城市、大医院，越是“看病难”、越是“看病贵”。所以解决“看病难、看病贵”的有效措施是降低县外就诊率，县级公立医院改革也把这点作为改革的一项目标。为了方便百姓就近就医，力争做到小病不出村，常见病不出乡，较重疾病不出县，降低县外就诊率，提高各级的医疗服务水平和质量，乳山市科学划类分级，实行分级负责诊疗，差异性补偿，使有限的医疗资源在县内流转。通过分级诊疗，控制转诊，能够使更多的资金回流，为医院的持续发展提供更多的资金保障。具体做法：先根据各自的医疗技术、服务水平和硬件设施，分别确定了村级、乡镇卫生院、县级公立医院负责治疗的疾病病种数量，然后分析县域范围不能治的病，经过外请医生可以治疗的疾病病种数量，最后确定县域确实自己不能治疗，到县外转诊的疾病病种数量。参加新农合或医保的报销时按不同的比例实行差额补偿。用这种方法引导患者根据自己的病种确定在哪里诊治能得到更多的补偿。
四是开展惠民利民服务。深入实施“医疗惠民行动”，大力推进志愿者服务、节假日门诊、出院随访、院务公开等便民服务，利用好电视台、广播电台、网络，报纸，宣传明白纸五个载体，在市人民医院和中医院积极推行就诊“一卡通”制度，进一步提高服务效率，缩短候诊时间。
在实际考核中，将各试点医院完成政府指令性任务、“先诊疗后付费”、 临床路径、实行分级负责诊疗和差异性补偿、优质护理服务、医德医风、卫生信息化建设等医改措施落实情况作为主要内容，着重细化考核医院基本药物与抗菌药物使用率、药占比、医疗合格率、县外转诊率、患者满意度、社会监督评价等医疗服务内涵指标完成情况。每季度考核一次，考核结果与各单位的目标岗位责任制完成情况直接挂钩，考核不合格的，按照市委市政府年初制定的目标岗位责任制，扣减奖励补助资金，并通报批评，限期整改。绩效考核体系既坚持公立医院公益性质，又遵循医院发展的基本规律，引导医院加强内涵建设，走可持续发展道路。
作为国家社科基金2010年重点课题，“我国公立医院改革试点目标任务及配套政策跟踪调查研究”由中国人民大学医改研究中心承担，对17个部级公立医院改革试点城市调研其阶段性成果。评估结果显示，公立医院改革试点已进入深水区，医药分开等五个方面亟待破题。
首创医改政策指数
为比较不同地区医改政策的深入和执行程度，报告首度引入了医改政策指数的概念，以衡量17个部级试点城市的公立医院改革。作为课题组负责人，王虎峰教授详细解释，该指数综合反映政策覆盖程度、配套支持力度和精细化程度，即政策宽度×政策密度÷政策精度。
所谓政策宽度，是指政策覆盖要点数与总政策要点数的比；政策密度是指一个城市出台并公开的公立医院主体和配套文件政策要点的累计数，与该城市政策覆盖要点数的比；而政策精度是指，城市政策覆盖要点数除以该城市总的文件数，反映文件的针对性和专门性。
研究发现，中央总体政策在多数试点城市得到基本落实，但试点城市政策的精细化程度则有较大差异。
报告以试点城市自2009年4月6日到2013年6月底间出台的医改方案和与公立医院改革相关政策为基准，得出医改政策指数排名，其中江苏镇江、安徽芜湖和北京市位居前三名。
2010年到2013年间，17个试点城市推出的政策主要覆盖在5个方面。分别为加强医疗服务质量管理；加大政府投入；建立公立医院间以及公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；提高医院信息化水平；深化公立医院人事制度改革、完善分配激励机制。这5条都体现了发展、加强管理和服务的问题。
而政策排名后5位为：完善医院内部决策执行机制；积极探索管办分开的有效形式；加强公立医院医疗服务安全质量监管；推进医药分开、改革以药补医机制；明确各级政府举办公立医院的职责。王虎峰点出：“不难看出，这5项为改革的难点，无论是政府职能调整、医院收入结构调整、医药分开，还是医院内部决策机制改革，都是改革中难啃的骨头。”
报告指出，从政策覆盖的两极可以看出，试点城市在“发展”和“管理服务”方面有较多作为，而在“体制机制改革”方面作为较少。改革略逊色于发展，是当前总体政策反映出来的态势。
报告之所以强调医改政策指数，在王虎峰看来，做好试点工作，首先必须要有很好的政策执行和政策评估过程，同时需要相应的配套政策和精细的措施。
三城经验可鉴
在向国家医改主管部门咨询和专家论证后，课题组选取了3个试点城市进行点上跟踪，其中包括两个部级试点城市镇江、芜湖和一个省级试点城市重庆市江北区。
课题组对3个试点城市的4家医疗机构，前后间隔一年进行实地调研和问卷调查，通过对政策对象的评估和相关主体的自评，总结了3个试点城市的改革模式、路径和经验。
芜湖市公立医院改革自2007年开始以“医药分开”为突破口，先后进行了医疗集团化、成立医管局等方面的实践探索。报告总结，芜湖市公立医院改革在4方面值得借鉴：一是医药分开需要多种补偿渠道联动，多部门协同；二是将理事机构集中在市级层面，是治理改革的新尝试；三是在大卫生框架下实行管办分开，政策协调性较强；四是在管理体制上赋予非公立医疗机构与公立医疗机构同等地位。
镇江市公立医院改革自2009年8月启动以来，也取得了显著成绩。镇江市从调整和理顺医疗服务价格入手，实行医药分开，促进了公立医院良性发展；紧密型集团的一体化管理，呈现出良好的社会经济效益；镇江市将理事组织建立在集团层面，干部人事制度改革有新突破。
重庆市江北区于2010年出台《重庆市江北区公立医院改革试点方案》，江北区医院层面的法人治理已比较成形，探索比较深入。此外，以财政部门派出总会计师为特色的财政监管和支持机制，使财政投入更加有的放矢。再有，江北区在人事制度改革上的探索，涉及深层次的问题，值得借鉴。
总体改革待深化
通过对17个城市面上的评估以及对3个城市点上的跟踪评估，报告指出，这轮医改取得了实质性进展。
从优化资源配置的角度来看，这轮改革在医疗体系的整体发展，特别是卫生资源优化配置方面有了改善。3个城市制定了卫生资源配置标准和公立医院发展规划，优化了公立医院布局，建立了公立医院与基层医疗卫生机构间的分工协作机制，完善了城乡医院对口支援建设制度。在鼓励社会力量举办非营利性医院方面，3个城市都完善了相关政策，对非营利性医院给予税收优惠政策，在科研立项、职称评定、继续教育、医保定点等方面，与公立医院享有同等待遇。
从体制改革角度来看，多数试点城市在政事分开、管办分开方面有新举措，成立了专业的医院管理机构，如芜湖市医管局，以法人治理结构为特征的新管办分开形式逐步形成。在医药分开方面，试点城市也做了一些实质性探索。
摘 要 2009年9月2日国务院总理主持召开国务院常务会议，决定配合新医改从2009年10月1日起在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资、2010年1月1日起在其他事业单位实施，而与绩效工资密切相连的绩效管理工作也随之在各医疗单位全面展开。
关键词 绩效工资改革 难点 成本控制 考核制度
公立医院是绩效工资改革的重点领域之一，事关约1.3万家公立医院的发展和500多万医务工作人员的工作积极性，也关系到医改的成效和13亿人看病问题。相对于其他领域的事业单位，具有一定的特殊性，同时，又承担着医疗体制改革和自身发展的双重任务，因此，应该针对公立医院特有的问题，采取相应的策略。但从目前情况来看，基层医疗卫生系统实施绩效工资已进行一年了，推进的速度和取得的成果令人难以乐观。总而言之，问题很多，难度很大。
一、目前医院实行绩效工资改革存在难点问题
1、政府投入不足和医院收入结构不合理。就目前来说，政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例仅为不到10%；而医院的药品收入却能占到40%甚至更多。虽然新医改方案规定逐步取消药品加成的政策，将大大降低医院药品收入，但如果没有新增收入的弥补，会更加剧医院收入与运营成本间的矛盾，导致医院通过进行过度检查和使用高新设备等方式增加利润，无法改变医院和医生的“逐利”行为。因此，政府投入不到位一个结果是，在一些基层和二级医院，可能不敢或无法进行绩效工资改革，医院担心绩效工资制度无法推行反而导致医务人员的不满，带来副作用，因此有所顾虑，不敢推行，有的推行了几个月又实施不下去了；另一个结果是仅将绩效工资改革作为一个形式，把原来工资的一部分换一个名字，叫绩效工资发下去，奖金照发，实际上是换汤不换药，无法对医生起到激励作用；最后，也是最不愿看到的结果是绩效工资又强化了医生的经济利益驱动，导致看病更贵。由此可见，政府投入和医院收入问题制约着绩效工资改革的实施，进而影响到医改的效果。
2、绩效工资偏重经济效益，忽视了医院社会效益和公益性的发挥。一是有些医院实行“按科室收支结余的一定比例提取效益工资”或“工作量加上收支结余一定比例提取”等，这会引导医院的医生向“创收”看齐，加重“以药养医”和看病贵的情况；二是绩效工资仍然平均分配，只是将以往分配中医院的“大锅饭”、“平均主义”，变成了科室的“小锅饭”、“平均主义”；三是有些医院将绩效工资作为工资附加，无论医院效益好坏、工作量多少，绩效工资照拿，不讲医院效益和个人贡献，造成医院人浮于事，效率低下，在职工中不能形成良好的竞争氛围和态势，医院的技术创新、知识创新、服务创新得不到宣扬和激励， 绩效工资无法起到调动医生积极性的作用。
二、对公立医院绩效工资实施与管理建议
1、增加政府财政投入，支持公立医院特别是基层医疗机构的绩效工资改革。
公立医院是由政府或者其他事业单位利用国有资产举办的医院，目的在于满足社会公众的基本医疗需求，并通过提供基本医疗服务体现政府的福利政策。为保证公立医院的公益性和社会福利性，政府应该增加对公立医院的财政补助，降低药品加成率，同时适当提高能够体现医务人员技术水平的医疗服务价格，保证公立医院的正常运转，也为绩效工资制度的实施提供奠定基础。
政府应通过财政投入着力支持公立医院特别是基层医疗机构的绩效工资改革，使它们有足够的资金推动绩效工资的实施，同时也着重调动医务人员积极性，将绩效工资与医院的改革、管理联系起来，发挥绩效工资应有的激励和管理作用，防止将绩效管理的实质丢掉一边，绩效工资改革变成普调工资，推动医改政策有效落实。
2、加强对医院落实绩效管理的指导和考核。
医院进行绩效工资改革前，应有一个指导性方案，帮助医院统一认识，明确政府关注的重点。如充分衡量公益的价值、科学确定衡量的维度和指标体系、科学测量不同岗位工作的强度难度和贡献程度、合理把握激励程度等。
同时，也应对医院落实绩效管理的情况进行考核，通过考核引导医院和医生进行深入的绩效管理改革，以实现政府的政策目的。因此，在对公立医院的绩效进行考核时，不仅关注医院外在的一些指标，如经济收入、服务数量、医疗费用水平等；也要考察一些内在指标，如是否有一套科学的管理体系，是否有效落实了绩效工资制度，以及服务质量、患者满意度等，使考察更加全面和具体，推动公立医院绩效管理的深入发展。
3、建立对绩效工资实施情况的监控体系，宏观调控横向收入差距，避免造成新的分配不公。
实施绩效工资后，医院之间、医生之间必然会出现工资上的差距，但这种差距应该是由于不同医院的服务质量，医生的技术水平、工作效率等原因造成的，而不是由于医院所在的城市和医生所在的科室导致的，应把这种工资差距控制在一个合理的范围之内。因此，政府应对基层医院、专门医院给予必要的扶持，增加财政投入；指导医院合理制定绩效考核标准，综合考虑多种因素；同时适当采取调控措施，保证医院间、医生间的收入水平差距不会过大。
三、结束语
医院绩效工资的改革并不是一个短期的过程，不可能在一朝一夕之间完成，医院在管理、制定和实施绩效考核制度时要结合医疗卫生行业特点以国家医疗政策为导向，充分考虑社会环境和经济环境影响，使绩效工资与收入全面脱钩，与职业道德、工作业绩和实际贡献等综合目标相结合，向重点科室、重要岗位倾斜，分配要公开、公正、合理、透明，同时国家要加大对医疗卫生事业投入，在薪酬政策上能体现医疗行业高风险、高技术、重大责任特点，使绩效工资改革真正起到激励医院职工工作热情，提高医疗服务质量，减轻病人负担，使医院、职工和病人三方利益有机结合，确保人民群众得到安全、有效、合理的医疗服务，保证医疗市场和谐发展
参考文献：
[1]王进臣，聂振国，王立芳.医院绩效工资改革信息资料档案管理初探.中国医院管理.2011（6）.
现阶段公立医院最重要的内部激励方式，就是薪酬管理机制。公立医院薪酬管理机制，在强调公平性的基础上，激励和约束了医疗服务行为，提升了公立医院的市场竞争力。随着新医改不断深入，公立医院需要完善薪酬管理制度，体现公立医院的公益性，维护医患双方权益，提升薪酬管理水平。以三明市公立医院薪酬管理改革为研究样本，在充分认知现阶段薪酬管理存在缺陷的基础上，探讨公立医院更健康有效的薪酬管理改革方向。
关键词：
公立医院；薪酬管理；现状；改革
公立医院是保障我国医疗事业健康快速发展的主要单位，现阶段的公立医院的薪酬管理机制存在较大缺陷，尤其是以薪酬管理在绩效工资考核发放标准方面，缺乏公平性、合理性以及科学性，不利于医院专业人才队伍的培养和建设，如何创新和改革现阶段公立医院的薪酬管理制度，迫在眉睫。
一、现阶段公立医院薪酬管理存在问题与分析
1.政府卫生投入不足
现阶段我国的医疗卫生支出在GDP中的占比较低，远低于发达国家8%的平均水平，无法实现公立医院人员该有的高薪酬待遇。公立医院属事业单位，医院人员的工资需要根据事业单位收入、人员的职务以及级别来分配，实行绩效工资机制。公立医院的工作人员的薪酬待遇，无法与高强度、高风险的工作内容以及较高的技术水平相匹配，平均薪酬较低。此外，卫生人才成长周期长，长期的低薪高压环境，打击了公立医院人员工作积极性和热情。
2.人力资源管理队伍专业不强，信息化程度不高
薪酬管理作为人力资源管理的一部分，人力资源管理队伍的综合素质决定薪酬管理质量和医院的持续健康发展。当前，公立医院人力资源管理人员大多来自临床一线或非人力资源管理专业人员，缺乏现代管理学、心理学、经济学、法学等人力资源管理专业系统的理论知识，工作凭经验、行政命令、借鉴兄弟医院的管理方法。管理观念陈旧，信息系统支持少，信息化程度不高，缺创新性和科学性，与现代人力资源管理职业化要求相差甚远。
3.薪酬考核指标体系单一，强调创收增效
医院绩效考核是以医护人员的工作量、服务质量、工作效益等指标为主要评价内容。公立医院传统的薪酬分配大多以工作量、经济收入作为考核指标，如诊疗人次、收住院人次，药品收入、检查化验收入、手术收入、护理收入等等，考核体系单一，缺乏科学性，考核目标忽视了公立医院的公立性质、卫技人员的职业成长、医学科研的良性开发和医院的健康持续发展，导致医药总收入大幅增加，但群众看病难、看病贵问题日渐突出，激化了医患矛盾和社会矛盾，医疗纠纷和伤医事件多发。
4.薪酬管理内控措施不完善，重激励轻约束
由于药品耗材加成，公立医院传统薪酬管理强调经济指标，导致医务人员的逐利行为，一定程度上助长大处方、大检查、大化验，以及小病大治、一病多治问题，造成药品耗材浪费，社会资源浪费，医院运行成本增加。传统医院薪酬管理重视激励创收，忽视了对医务人员医疗服务行为的约束。内控措施要完善，需要进一步加强医务人员职业精神教育和引导，弘扬医者仁心，拒绝不正利益。
5.薪酬结构不合理，激励机制不强
当前公立医院职工收入主要由“基础工资”和“绩效工资”等组成，基础薪酬部分所占比重过大，绩效薪酬部分过小，薪酬结构不合理，更多地体现公平，不能充分体现效率，这种情况所造成的结果是绩效差距很大，薪酬差距很小，起不到应有的激励作用[1]。
二、公立医院薪酬管理在创新与改革探讨
2012年以来，福建三明坚持政府为主导，强化顶层设计，以医药改革为突破口，进行“三医联动”整体改革，取消药品加成，调整医疗服务价格，逐步推出“公立医院院长年薪制”、“全员目标年薪制”等薪酬管理创新改革[2]。
1.强化更新公立医院的薪酬管理观念
公立医院的薪酬管理需要专业的管理人才来完成，公立医院可以通过招聘、培养等形式，寻求专业管理类人才，促使人才队伍呈现阶梯状的成长模式。公立医院薪酬管理人才的专业素质是保证医院自身健康可持续发展的基础，在满足公立医院专业医务人才的需求的基础上，通过开展外出进修培训，为其参加商业保险、带薪休假等多种形式，实现个人价值追求，提升职业满足感。除此之外，医院管理层要重视薪酬管理工作，加大薪酬管理信息系统投入，建设人力资源管理系统（HRMS）、绩效管理、OA等系统，提高信息管理科学水平。
2.实行院长年薪制，转变医院的逐利行为
医疗卫生事关民生福祉，是党和政府联系群众的窗口。传统的公立医院薪酬管理注重经济指标导致医院的逐利行为，加重病人就医负担，加剧社会矛盾，公立医院回归公益性质成为必然[3]。院长年薪制改变公立医院院长定位，明确院长是代表政府管理医院，由经营者转变为约束者角色，成为维护群众健康权益的医院管理者。院长年薪由当地财政支出，由市县医改领导小组考核，考核体系含住院率、门诊病人次均费用、住院病人次均费用、药占比、检查化验占比、医药总费用增长率（控制在8%以内）等指标，重在规范医务人员的医疗服务行为，加强精细化管理，提高运行效率，切实减轻病人看病负担，避免医保基金浪费。
3.实行全员目标年薪制，核定工资总额
医务人员是医疗服务的直接参与者，他们薪酬待遇影响医疗工作质量。全员目标年薪制对象为全院职工，以工分为劳动报酬的计量单位，工分由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，分别约占工分总额的30%、68%、2%，其中基础工分由职务工分、职称工分和工龄工分构成；工作量工分以门（急）诊人次、出院人次、岗位职责要求等挂钩；奖惩工分包含医疗护理质量、病人满意度、卫生支援、救援任务等。全员目标年薪制实行每月预发，年终考核结算，并根据职称封顶。全院职工年薪总额等于当年医院医务性收入×院长年度考核总分×调节系数，单位工分值等于全院工资总额÷全院总工分数。全员目标年薪制实行三原则：即发放年薪不得突破核定工资总额，不得亏损兑现，医院无力支付人员工资时由财政给予工资托底；医生、护士和行政后勤团队比例分别约占50%、40%、10%；严禁给科室和医务人员设定创收指标，严禁将年薪与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。建立激励约束机制，激发医务人员工作热情，约束不规范的医疗行为，维护患者的合法权益，促使收入阳光化[4]。三明市在推进薪酬管理改革中，公立医院医务人员的工资收入水平得到了较高的提升，同时，公立医院医务人员的工作积极性以及工作自主性也得到了显著的提高。
4.建立院长基金和人才基金，激励人才成长
全员目标年薪制向临床一线、高风险、高难度、高技术岗位倾斜，体现按劳分配、优劳优酬原则。奖励医务人员外出进修学习，加强人才梯队建设，设立院长基金和人才发展基金。院长基金是对工作业绩突出，为医院做出特别贡献人员进行二次奖励，同时对全员目标年薪制实施中部分薪酬有偏差人员进行弥补，由院长办公会议研究决定。人才发展基金以全院年收支结余5%作为资金，对外出进修培训各类人员、城乡对口帮扶医院下派医师等进行奖励，鼓励业务骨干深造，同时鼓励上级医院骨干在院努力工作。
5.建立人力资源匹配定岗定编，职称岗位聘任，降低人力成本
充分开发人力资源，实现最优匹配和工作效率最大化，是实现公立医院薪酬管理的改革与创新的关键[5]。首先，公立医院要根据实际人力资源中长期发展规划，结合群众诊疗需求，学科建设，人员进修、退休和生育等客观因素，对各岗位人员定岗定编，一方面充分节约人力成本，另一方面考虑科室发展。其次，设置职称岗位职数，每年进行公开竞聘，内容涉及工龄、学历、医德考评、年度考核、服务质量、工作量等，坚持能者上，庸者下，激励年轻骨干、服务标兵努力工作。最后，部分岗位通过岗位轮换、职位调整等手段，对员工的工作进行合理分工，增加工作新鲜感，杜绝惯性思维，最大限度提升人力资源的合理配置。
三、结束语
公立医院的薪酬管理制度，作为现价段不断深化医改内容的重要组成环节，需要在创新与改革过程中，明确薪酬管理制度方面存在的缺陷，包括制度与控制措施的不完善，以及对专业人才队伍建设的工作缺乏，通过建立科学合理的薪酬管理制度，配合有效的监督机制，提升公立医院薪酬管理的质量水平。
参考文献
[1]王环增.医院管理学人力资源管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
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一、基本情况
我区目前共有区级医疗机构四家，分别是台一医、区中医院、区第三人民医院、区妇幼保健院，其一医是三级乙等综合性医院，区中医院是二级甲等中医医院，区第三人民医院是二级乙等精神病专科医院，区妇幼保健院是公共卫生妇幼保健机构。全区卫生系统正式编制人员共有2299人，其中卫技人员2122人，高级职称202人、中级职称608人、初级职称1312人，注册护士数1010人，执业医师数1310人，住院床位数1728张。20__年，区级医院诊疗168.66万人[，！]次，占全区诊疗389.31万人次的43.32%；区级医院出院5.36万人次，占全区出院5.62万人次的95.3%。
我区区级公立医院改革于20__年12月1日全面启动，改革的重点是按照全省县级公立医院改革的统一要求和做法，调整公立医院的收入结构，除了中药饮片，所有药品实行零差率，按实际进价销售，医院由此减少的收入通过调整医疗技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，以达到“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革总体要求。具体做法如下：
1、强化组织领导，科学制定方案。为积极稳妥推进改革工作，区政府建立了组织领导机构，在分管区长陈金华的带领下，组织领导小组成员负责人到试点单位天台调研学习，并结合我区公立医院运行实际情况，出台了《关于印发黄岩区公立医院综合改革实施方案的通知》，明确了改革的指导思想、基本原则、工作目标和改革的主要任务。拟定了《黄岩区县级公立医院医药服务价格调整方案（试行）》。制定了统一的公立医院改革宣传资料，各医疗单位也同步医院管理信息系统改造、收费价格调整衔接和改革政策宣传，确保改革工作如期平稳启动。
2、强化基本医疗，减轻患者负担。本次公立医院改革是以实施药品零差率销售为切入点，彻底破除以药养医机制，使公立医院真正依靠医疗技术和服务以及适当的财政投入来保障正常的运行和发展。从去年12月1日开始，四家公立医院实行药品零差率销售后，调整了诊查费、手术费、治疗费、护理费等，总体调升幅度为29.65%，可补偿药品差价的77.22%。对于药品差价的其余部分，区第三人民医院和区妇幼保健院采用列收列支的办法，纳入区财政预算；台一医和区中医院分别一次性定额补助改革资金260万元、150万元（约为药品差价缺口的40%），今后再根据实际运行情况调整；并将区级医院门诊诊查费的50%列入新农合参保人员报销范围。目前，医院的药品收入占业务总收入的比例从50.22%下降至41.23%，达到45%以内的控制目标。四家医院门诊均次费用下降了4.9%（从193.64元下降至184.15元，下降了9.48元），住院均次费用下降了3%（从8545.61元下降至8288.88元，下降了256.73元）。
3、优化诊疗环境，细化工作举措。区级公立医院综合改革任务重、难度大，我区牢牢把握工作重点，创新工作方式，扎实推进改革各项工作。一是积极落实便民服务措施。台一医对新老门诊区块进行改造，建立相对独立的体检中心、中医特色门诊等，极大地优化了诊疗环境，同时优化就医流程，开展预约门诊和双向转诊工作，不断提升服务功能。二是不断提高管理水平。通过开展“三好一满意活动”、“医疗服务阳光用药工程”、“优质护理服务示范工程”和“3+X承诺服务活动”、 建立健全控制医疗费用的内控制度等，不断规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。三是不断加强人才队伍建设。以创建市、区两级名医工作室为抓手，培养业务骨干，推动学科建设和发展，提高医疗质量。通过与医学院校和 省内外大型医疗机构的合作，不断提升科研能力和整体医疗水平，如台一医为温州医学院及台州学院医学院附属医院，也是省人民医院、浙二医院、省妇保院、邵逸夫医院协作医院。
二、存在问题
1、资金收支不平衡，医院的公益性难以体现。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展的创收任务，在经营上不可避免地具有趋利性，将削弱医院的公益性。据区发改局、卫生局、人力资源和社会保障局等相关部门测算，20__年我区四家公立医院药品总利润为4507万元，实行药品零差价，通过调整医疗服务收费标准后，预计能增加收入3480万元，缺口为1027万元，可补偿药品差价的77.22%。对于药品差价部分，区财政一次性下拨给台一医、中医院的定额补助改革资金（410万元）仅能补偿40%的药品差额缺口，仍有617万元的药品差额缺口需由医院自身通过增收节支挖潜解决。同时由于人力成本及运行成本等费用的增加，以及离退休人员实行绩效工资以后的增资部分（全年台一医为1170万元、区中医院为400万元），今年1至4月底，台一医及区中医院在业务总收入增加的情况下仍然出现了约350万元的亏损。另外，区中医院还有历史遗留的20__余万元债务，严重制约着医院的发展。
2、医疗资源总体不足，配置不合理。20__年，我区的千人床位数（2.86张）、千人医师数（2.18人）和千人护士数（1.67人）远远低于全国平均水平，住院难问题非常突出。在总量不足的同时，医疗资源配置明显不合理，全区大部分的医疗资源集中在公立医院，随着经济社会的快速发展，群众的健康意识不断提高，大多数群众不管大病小病都喜欢到公立医院，因为公立医院设备先进，药品多，医生技术好等等，导致公立医院大小病全收，一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方面也使公立医院的资源得不到合理利用，医院人满为患，加剧了群众“看病难，看病贵”。再者，公立医院改革后，虽然门急诊均次费用及住院均次费用均有不同程度的下降，但病人却反而感觉到看病比以前贵了，因为诊查费及其它医疗服务收费提高，患者实际医疗费用支出基本保持不变，或减少不明显，群众得实惠不多。
3、公立医院管理、监管、运行体系不科学，医疗队伍人才流动频繁。公立医院内部管理不够严格，有的医疗服务环节多、效率低，基础服务质量比较差，不合理检查、不合理用药、不合理收费的现象还时有存在。成本意识不强，造成医院的运行成本、管理成本和人力成本的超支和浪费。医疗队伍人才流动频繁，当前由于严峻的医疗环境和紧张的医患关系，医疗行业的风险高、责任重、付出与所得不平衡，导致部分医疗骨干外流，严重影响着公立医院整体水平的提高。
三、几点建议
1、突出政府主导地位，进一步完善政府补偿机制。健全政府对公立医院长效稳定的财政投入机制，统筹安排医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金，建议参照周边县（市、区）的做法和经验。对有历史负债的公立医院要进行逐年补偿清理，对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使医院能够轻装上阵、良性发展。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的公共卫生防控、绿色通道救护、医疗援助、艾滋病、结核病、流感等传染病防疫以及征兵、招生体检、医疗下乡等公共服务经费。完善公立医院绩效考核体系和内部收入分配机制，考虑医疗服务行业的特点，在绩效工资总量和分配比例确定上给医疗机构更多的自，激发医务人员的积极性和医院的活力。
2、健全卫生服务网络体系，实现资源优化配置。实现“小病不出社区，大病确有保障”，是解决看病难、看病贵的主要途径，因此要充分利用现有卫生资源，进一步抓好现有乡镇卫生院和社区卫生服务网络，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。加大区级医院的对口支援力度，与基层医疗机构开展实质性的全作，通过技术指导、人才培养等形式，不断提升基层医疗机构的服务能力。大力发展民营医院，积极鼓励社会资本进入医疗领域，形成多元办医格局，增强卫生事业发展活力，满足群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生服务需求。
