摘要：随着新医改政策的实施，公立医院迎来了前所未有的机遇和挑战。内部审计作为医院管理系统的核心环节，将处于越来越重要的地位。本文对内部审计定义和作用进行了概述，并针对医院内部审计中普遍存在的一些问题，提出相应的对策。
关键词：医院 内部审计 问题 对策
随着新医改政策的实施，公立医院迎来了前所未有的机遇和挑战，要在新环境下获得竞争优势，必须重新审视自身，改善内部管理机制，不断强化其核心竞争力，才能在日益激烈的医疗市场获得持续稳定的发展。内部审计作为医院管理系统的“保健医生”，将处于越来越重要的地位。
一、内部审计概述
（一）内部审计定义
国际内部审计师协会于2002年赋予内部审计新定义，即内部审计是为增加组织价值，改善组织经营而进行的独立、客观的保证和咨询活动。它通过系统的、科学的方法来评价和改善风险管理、内部控制以及治理的有效性、从而帮助组织实现自身的目标。我国内部审计协会则定义内部审计为“指导组织内部的一种独立客观的监督和评价活动，它通过审查和评价经营活动及内部控制的适当性、合法性和有效性来促进组织目标的实现”。由些可见，内部审计的定义国内外差异不大，其目的都是为了促使组织目标的实现，强调具有独立性和客观性，其职能上略有不同，国内内审采纳了其监督评价职能，未采纳咨询职能。修订的《卫生系统内部审计工作规定》对卫生系统内部审计定义为“卫生系统内部机构和审计人员对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为”。
（二）内部审计作用
医院内部审计有助于强化医院内部控制、改善医院风险管理、完善医院治理结构，促进医院目标的实现。内部审计不同于外部审计，是医院内部相对独立的一种评价活动。通过常规审计，对财务收支及有关经济活动进行监督，可以强化医院领导和职工的法制观念，严肃财经纪律，促进医院合法进行医疗业务活动。通过内部审计，可以对内部控制系统的健全性、有效性进行测试，发现内部控制系统的薄弱环节，提出改进建议，对促进医院完善内部控制，形成内部权责分明、相互制约的健康机制，提高整体管理素质和管理水平。
二、医院内部审计工作中普遍存在的问题
（一）内部审计法规不够健全
目前国家对医院内部审计的规定，只有由中华人民共和国卫生部颁布的《卫生系统内部审计工作规定》，规定包涵了医院内部审计原则性的规定，缺乏可操作性的执行细则，这种法规的滞后性，让内审人员工作感觉无章可循，开展工作没有统一业务质量衡量标准，只凭主观经验，难以得到领导的重视，难以得到相关部门的认可和配合，出具的审计报告更缺乏权威性和约束性。
（二）内部审计的独立性不够
独立性是内部审计的灵魂，是本质特征。目前，公立医院只有部分设立了独立的审计机构，相当一部分未设立独立的审计机构。设立独立审计机构往往归属于财务科或医院纪检部门。医院内审工作内容之一是财务审计，归属于财务科的内审机构独立性太差，可谓先天不足，难以保证审计质量。纪检部门的工作任务职能和内部审计有天攘之别，其工作对象更侧重于人，归属于纪检部门的内部审计也较难开展工作。另外还有些医院没有名义上独立的内审机构，只设了专职审计员，内部审计小组，所谓专职也只是挂名，实际还兼职财务工作。内审只是为了应付各种检查，保证检查不失分。内审工作缺失独立性，权威性更无从谈起，不能实现对经济行为和经济活动的有效监督。
（三）内审人员职业素质不高
随着医院内部审计工作日趋重要，对内审人员的的职业素质要求也越来越高。要求内审人员要有较高的职业道德、过硬的业务能力、过人的沟通能力和撰稿能力。目前大多数医院未引进审计专业的高等院校毕业生，内审人员均从财务岗位改行而来，这些人员从事审计工作后，往往审计视野较窄，思维模式未脱离财务模式，缺乏从广度上深度上发现问题和分析问题的能力。并且内审人员总体年纪偏大，对日益信息电子化的审计行业显得力不从心。沟通能力也较弱，内部审计工作的很多工作都需要通过沟通来完成，沟通能力是很重要的能力，它是有效开展审计工作的保证。大多数审计人员撰稿能力也弱，审计过程尚可，但撰稿能力差，审计报告质量不能保证，也使审计成果大打折扣。
（四）审计内容太过单一
从审计定义中理解，内部审计内容应包括财务审计、经营审计、专项审计等。而目前医院开展的只是部分财务审计。每年的内审工作计划往往是对几个分支机构的财务审计，如医院内部的食堂、基建等二级科室账进行年度审计，专项审计往往配合财政的小金库检查先行开展内审工作，对经营审计这块大多没有涉及。内审人员将大部份精力用于会计信息的真实性、合法性的查证与监督上，对审计项目的合理性、有效性没有深入分析。大多数医院内部审计机构对预决算的执行、领导任期经济责任、专项经费的管理和使用、经济管理和效益情况方面的审计几乎都不太涉及，这种现象产生归因于医院内部审计的定位较低、组织关系未理顺、授权不够等原因。
（五）内审工作成果未及时巩固
笔者常听内审工作人员抱怨：内审工作年年做，有谁看，有谁改啊！这句话道出了当今医院内审工作的尴尬境地。审出问题了，也提出改进措施了，但有人改吗？日趋复杂化的审计流程中，假设审计人员有责任心，也很有能力，发现了有价值的问题，提出了有价值的改进措施，也写进了审计报告。但明年再审计，发现还是存在老问题。内审工作成果未及时巩固。笔者认为这是关键问题，也是内部审计工作价值所在。
三、加强医院内部审计工作的对策和建议
（一）健全内审法规
目前医院内部审计人员可依据的法规有《审计法》、《卫生系统内部审计工作规定》，完善的制度建设对内审工作至关重要。希望卫生主管部门能出台定位较高的规章和可操作性的审计条例和实施细则，这样医院内审工作才能有法可依，进入规范化轨道。首先健全医院内控制度，内控制度是贯穿医院经济网络的免疫系统，内审人员需全方面审视，审视不相容岗位是否分离，授权是否恰当，牵制制度的执行情况。其次规范审计人员工作，对其工作质量定期考核，与经济利益挂钩，提高其工作积极性，多管齐下提高医院内部审计工作质量。
（二）理顺内审组织关系
目前医院内审组织关系是最不清晰的，没有独立性的审计组织，难以发挥它的作用。建议内审机构要真正的独立，至少列为职能科室，对医院院长直接负责，或主管局委派到医院，对主管局负责。这样的审计机构有独立性和权威性，才能真正的行使内审机构的职能。
（三）提高内审人员职业素质
不同素质的内审人员，内审工作质量也会有很大区别。因工作的面较大，内审工作人员的职业素质要求也是较高的。首先人品好，内部审计牵涉到经济网络的方方面面，要有较高的职业道德，需注意信息的保密。内审人员知识面要广，学习能力强，不仅要懂财务、懂工程、更要懂管理。还有情商高，沟通能力强，和人打交道，通过有效沟通，才能发现问题，找到解决问题的方法。建议医院引进审计专业优秀本科生，并加强内审工作人员继续教育，年年考核，及时更新知识体系，引导内审人员参加国际注册内部审计师（CIA）的考试，通过考试，扩大知识视野，提高职业素质。
（四）丰富内审工作内容
目前医院内审工作内容往往局限于财务审计部分，对经营审计和专项审计大部分没有涉及。从医院经济网络运行情况看，开展经营内部审计和专项内部审计非常必要。经营内部审计也是组织效率审计，全面审计组织运行是否处于良好状态，及时发现组织处于不佳状态的节点或需完善的流程，提出审计意见并提出改进方案，提供有价值审计信息给医院管理者。专项审计是针对某个项目的审计，对组织认为较重要的部门或事项进行的审计。笔者认为专项审计不是补漏洞，而是突出重点的审计，它是内部审计的重要组成部分。
（五）巩固内审成果，把工作落到实处
所谓审计成果，笔者理解为：审计过程发现了问题，分析了问题，提出了解决问题的方法，这些均体现在审计报告中，审计成果是到底改了多少？目前内审工作大多务虚不务实，导致审计成果大打折扣。相信健全了内审工作组织关系，理顺了内审工作组织关系，内审的独立性权威性大幅提高，内审成果也能体现其价值感。建议把内审改进执行情况纳入医院各科室绩效考核体系，定性定量评价，辅以激励政策，巩固内部审计成果，把工作真正做到实处。
综上所述，现阶段的医院内审工作的确还存在着种种问题，随着医院业务的迅速发展，也越来越需要内部审计这位“保健医生”，相信在有关部门的重视下，内审工作会步入规范化轨道，日益完善，发挥它的重要作用。
摘要：在医疗改革的新形势下，社会资本办医放开，医院竞争加剧，通过建立与公立医院运营管理相适应的内部审计监督机制，加强医院内部控制制度建设，有效防范化解经营风险，提升公立医院自身竞争力。
关键词：公立医院 内部审计 思考
当前，医改新政策陆续出台，公立医院改革力度持续加大，社会办医逐步放开。新形势新任务迫切要求公立医院从转变经营理念入手，加强内部管理，细化完善措施，提升医院核心竞争力。内部审计机构作为医院经营管理的重要职能部门，新形势下其职能不应仅局限于传统的账务收支和查错防弊审计，而应积极向医院管理领域渗透拓展，坚持并实行以风险管理为导向、以内控评价为核心、以提升效益和竞争力为目标的内部审计新模式。
1.公立医院内部审计相关概念阐述
1.1内部审计的定义
根据国际内部审计师协会（IIA） 2009年1月修订的《国际内部审计专业实务框架》，可将内部审计定义为：内部审计是一种独立客观的确认和咨询活动，通过应用系统化、规范化的方法，评价和改善风险管理、控制和治理过程的效果，旨在增加价值和改善组织的运营，帮助组织实现目标。由此可见，现代内部审计已经从监督职能向监督、评价、控制、服务职能转变，已经从传统事后查错的稽查型审计向全过程动态管理的增值型审计转变。
根据审计署2003年的《关于内部审计工作的规定》中对内部审计的定义，可将医院内部审计概述为：医院内部审计机构和人员依据国家财经法律、法规，对医院内部财务收支和经济活动的真实性、合法性、效益性，进行独立监督审核的行为，为医院经营效率和整体利益服务，维护医院合法经济利益不受侵害，实现经济效益和社会效益最大化的目标。
1.2明确公立医院内部审计职能
内部审计有助于强化医院内部控制、对医院进行风险管理、改善医院治理结构，促进医院目标实现。医院内部审计主要具有审计监督、控制评价、风险管理等方面的职能。
一是审计监督作用。主要对医院日常财务收支进行监督，对重点部门、重大收支项目等进行监督，对医院内部管理制度的修订完善、落实执行情况进行监督，对医院运行全过程的合法性、有效性进行内部控制。旨在通过审计监督，加强事前、事中控制。
二是控制评价作用。内部审计部门通过对医院经营管理和财务管理活动的全过程进行审查监控，对发现的问题和缺陷，进行鉴别评价，做出审计结论，有针对性地提出建设性的评价意见和改进建议，为医院管理层决策提供参考意见，避免重大决策失误。
三是风险管理作用。随着医院经营管理风险的不断增加，加强风险管理，促进内部控制，完善治理结构已成为医院管理的重要内容之一。内部审计通过对医院医疗安全、诊疗效果、社会效益和经济效益等风险管理过程有效性的评估评价，提出改进建议，实现内部审计对风险管理的再管理、再控制。
2.突出公立医院内部审计工作重点
当前形势下，公立医院内部审计应紧紧围绕医院战略发展目标，坚持以财务收支审计和内部控制审计为主，以绩效评析和风险管理审计为发展方向，促进实现效益与监管双赢。
2.1加强内部控制评审，完善医院内部管理
在全面了解医院内部控制制度建立情况的基础上，认真审查内控制度的具体内容和执行结果，审查内控制度中的授权批准、职责分工、实物控制等环节是否全面科学，测试控制环节是否健全，各控制点是否得到有效执行。通过对内部控制制度的健全性、符合性、有效性和经济性等各个方面的审计评价，分析找出薄弱环节，有针对性的提出改进对策。同时，要对医院的财务收支、投资、预算决算、基建项目、经济责任等方面进行审计，使内部审计向医院经营管理的各个环节渗透，实现内部审计全过程、全方位的监督。
2.2加强医药购销和医疗服务审计，降低医疗成本，减轻患者负担
在医药购销过程中，药品器械生产经营企业对采购人员财物回扣、医务人员开方回扣及开单提成等乱象，导致了药价虚高严重，医院医疗成本增加，同时加重了患者的医疗费用负担，更加剧了医患矛盾。因此，医院内部审计部门应切实加强对医院药品、器材采购和医疗服务的审计监督，对采购过程和重点环节的疏漏早发现、早介入，全程监督，降低医药采购成本，切实减轻患者看病就医负担，从根本上缓解“看病贵”问题。
2.3开展临床科室绩效审计，实现社会效益和经济效益双赢
公立医院改革取消医院 “以药补医”模式后，通过提高医务人员技术劳务价值、增加纯医务性收入和加大财政投入等渠道进行弥补。医院内部审计部门要有重点地选取部分临床科室开展绩效审计，采用全成本核算法，对部分医疗项目和单病种进行成本核算，效益分析，在综合考虑医疗服务特殊性等多种因素的前提下，通过对门急诊次均费用水平、住院次均费用水平、病床周转率、设备检查阳性率等若干指标的评价分析，客观衡量科室的绩效水平，并针对科室医疗管理中的薄弱环节提出改进建议。把临床科室经济管理的重点从传统的事后算账转移到事前预测和事中控制上来，从微观上促进医院增值增效，更好地让利服务于患者。
2.4加强后续跟踪审计，确保问题整改到位
后续跟踪审计是巩固审计成果的一种重要手段。对审计、财政和纪检监察等部门作出的审计处理决定、审计意见和审计建议，要明确责任人和整改期限，限期反馈落实结果，并定期对落实情况进行跟踪检查。审计监督的目的不仅是揭露问题，更重要的是通过审计发现的问题和提出的建议，促进整改提升，并将其转化为规范医院内部管理、提高管理效益的实际行动。为此，医院内部审计部门要加强后续跟踪审计，促进问题整改落实到位，力求“审计一个项目、规范一类工作”，以更好地保障内审作用的发挥，促进医院经营管理的不断完善，推动公立医院持续健康发展。
3.强化公立医院内部审计保障措施
3.1要树立风险导向审计理念
《内部审计具体准则第17号---重要性与审计风险》认为，“本准则所称的审计风险，是指内部审计人员未能发现被审计单位经营活动及内部控制中存在的重大差异或缺陷而做出不恰当结论的可能性。”对于医院来说，审计计划往往与单位最高层的风险战略联系在一起，因此，医院管理层要坚持风险导向，及早从源头上防范和化解经营风险。内部审计人员应及时做好风险预警、分析、评估和控制，将风险管理贯穿于审计全过程，确保其审计计划与医院经营目标相一致。
3.2要提高对内部审计工作重要性的认识
现代审计是融合财务审计与管理审计的综合审计。首先，医院管理者要高度重视并提高对内部审计工作重要性的认识，根据有关规定和单位实际情况，设置独立的内部审计机构，配备合格的专职内审人员，并保证其开展工作的独立性、稳定性和权威性。其次，应完善内部审计机制，制定便于操作的内审制度，使医院内部审计工作有章可循、有规可依。第三，内部审计人员作为内部控制、风险管理和评价治理的分析师、管理者，要注重自身专业理论知识的更新，建立一支具有现代知识素养和职业道德水准的内部审计队伍，以胜任现代内部审计的要求。
3.3要不断拓展内部审计职能范围和工作领域
根据现代内部审计理论，内部审计对所审查的活动向组织内成员提供分析、评价、建议和咨询，帮助他们更有效地履行其职责。随着医院对内部审计要求的不断提高，内审必须扩大自身的审计范围，履行对医院经济工作的综合监督职能，逐步向效益管理延伸。如开展经济效益审计，找出经济活动中存在的主要问题和薄弱环节，把住降低成本、增加效益的具体环节;开展内部控制度审计，评价内控制度的健全性和有效性，帮助医院完善和健全内部控制度;开展基建工程跟踪审计，加大对基建工程全过程的控制，节约建设资金，促进医院加强基建管理;开展投资决策审计，防范医院投资决策风险;开展大型医疗设备使用效益审计，促进提高设备使用率，确保国有资产保值增值;开展专项审计及审计调查，提出合理化建议等等。通过这些工作的开展，逐步树立内部审计的地位和威信，更好地为医院管理发挥好参谋助手作用。
3.4借力信息化手段，有效发挥审计职能
信息化建设是利用现代内部审计的重要技术支撑，要借助医院信息化管理系统，开展在线实时审计。目前，随着医院管理信息化程度的逐步提高，HIS、LIS、会计电算化等计算机信息系统逐步形成，审计人员通过借助计算机审计技术开展在线审计，及时获得相关信息资料，缩短审计时间，节约审计成本，从而提高审计效率和审计质量，促进审计职能得到有效发挥、审计独立性得到有效保障。
实践中我体会到，审计不仅是对单位经济活动的真实性、合法性进行审核和监督，更重要的是通过审计来促进各项工作的开展，为实现单位经营管理目标保驾护航。医院内部审计机构要充分发挥防范风险、加强管理和监督评价的职能，更好地为公立医院可持续发展服务。
摘要：随着新一轮公立医院改革的实施与深入，公立医院在新时期不仅要充分体现出其公益性的一面，还必须迅速的融入市场竞争中，在保持正常的经济活动的同时必须加强公立医院的内部审计与自身管理。本文将就目前公立医院内部审计中存在的现状进行分析，并找出具体的有效应对措施。
关键词：公立医院；内部审计；现状；策略
一、引言
随着医疗卫生事业改革的不断深入，医院肩头的重任更加艰巨，在社会经济生活中的作用也越来越重要。医院的内部控制主要是保证医院的各项业务正常开展、防范医疗风险、促进和谐医患关系建立、提高医院的服务质量、促进医院发展潜力提升的最佳途径。在医院经营活动的各个环节中会存在各种不确定的风险，例如：财政拨付资金的违规使用、医院自筹资金不能如期归还、医院的重大基建项目签订的合同不合规等。无论是什么问题都会对医院的经济效益造成影响，严重的还将使医院的财务管理陷入危机。内部审计的完善与执行将大大降低医院经济活动中风险发生的几率。再例如：有的公立医院的内部审计环境差，一般而言，公立医院的领导都是由上级部门进行行政任命与委派的，这样的后果就很容易出现院长手中集中了医院的大部分权力，而各部门的分管领导的权利过小，这并不利于医院的协调与管理。特别是在应对风险时，院长手中过于集中的权利将加大决策的风险，而一旦出现错误后果一定十分严重。另外，权利的过分集中也为营私舞弊创造了条件。有的医院的领导权力过大，在对采购问题上经常论证不足，并未经过相关部门的审批自作主张购进医疗设备。对于医院的财务人员而言，很多已经意识到领导权力过大带来的风险，但是出于自身利益的考虑，经常顺从领导的安排，按照领导的意图办事、弄虚作假、逃税漏税、非法转移资产、会计信息严重失真等。
二、完善公立医院内部审计的有效措施
（一）建立完善的公立医院内部审计制度，规范内部审计行为
俗话说：没有规矩不成方圆，制定科学的、完善的、规范的内部审计制度是保证内部审计工作的基本前提。目前大部分公立医院内部审计制度的发展存在着明显的滞后性，这主要是由于相关的主管部门在政策与制度的指导方面存在着空白，并没有为公立医院内部审计的完善指明具体的工作思路和方向。因此，卫生医疗主管部门应遵照本地的特点指导当地公立医院建立起内部审计制度，并对公立医院的机构设置、职业规范、经费保障、奖励、处罚、内部审计职责与任务等进行明确的规范。另外，内部审计部门在医院中具有权威性、独立性特征。因此，各级卫生行政主管部门可以在医院内部对审计中发现的问题进行专门的警示讲座，对于在审计中发现的问题及时进行纠正，为公立医院内部审计工作营造良好的工作环境。
（二）加强信息化建设，保证医院内部审计信息的沟通顺畅
医院应根据实际建立医院财务信息管理系统，负责对医院的各类财务信息进行确认、收集、整理，并将这些信息在医院内部各职能部门之间实现共享。让信息的使用者们积极参与到物资管理、财务管理、采购管理、合同的签订管理中来，在降低医院成本的同时保证医院工作效率的提升。例如：可以定期或不定期对医院的重大财务事项召开座谈会，共同进行商讨、决议，保证信息的公开、透明、共享。
（三）加强风险识别能力，对医院的经济活动进行风险评估
随着新医改的实施与公立医院改革的进一步完善，公立医院的经营权与所有权逐渐分离，医院的发展环境在不断地变化中，因此，各公立医院必须建立起完善的公立医院风险防范体系，内部审计作为公立医院内部一项重要的约束机制与手段，已经成为公立医院风险防范体系中的重要内容。不断发展的市场经济、日趋复杂化的医疗运行环境，使得公立医院所面临的运行风险不断增加。公立医院的盈余能力、可持续经营能力、偿债能力等出现了很大的不确定性，任何细微的失误或错误的经济决策必将导致医院出现破产、兼并、重组等危机的发生。因此，有效的规避医院运行中的风险是公立医院可持续发展的关键环节。医院应加强对其内部经济活动控制的风险识别、评估、防范，并及时对风险进行有效的监控。例如：医院可以组织专家对可能产生的风险活动进行评估；对医院的日常经营中经济活动带来的风险的可能性进行评估；医院可以根据自身的业务实际建立完善的风险预警机制，对发生的风险采取相应的预防措施。
（四）注重绩效考核与评估，将内部审计与之挂钩
公立医院的绩效评估不仅体现在人事部门的效益分配上，更体现在医院内部审计部门的效益审计上。所谓效益审计主要是针对某一项目资金的效益性、经济性进行综合性的评级，并通过审计进一步优化公立医院的支出结构，从而实现提高医院支出效益的目的。目前，公立医院中对绩效审计方面开展的相关工作还比较少，但是，绩效审计对于医院的经济活动而言有十分重要，它将是考核、评价医院的各项经济活动的效益性、并为医院的经济活动提供最具有科学性、有效性、直接性的手段和工具。
总之，医院的财务内部审计工作并不是孤立的，而是一项具有很强的系统性、综合性的工作，它将始终贯穿于医院工作的各个环节中。因此，建立完善的医院财务内部审计体系，不仅能够提高医院的财务管理水平，更能够提升医院的综合竞争力，使医院能够更好的适应市场经济发展的要求、随着医疗体制改革的不断深入，我们坚信，医院的内审工作将逐渐实现与国际的对接，并向着科学化、规范化、法制化的方向发展。
（作者单位：奉化市卫生局）
摘 要：随着医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院经营活动或者说形式也日益多样化且复杂化。由此公立医院在经费核算等诸多方面出现了一些不可避免的问题，这些问题关乎公立医院的长远发展，其重要性不言而喻。本文就公立医院目前内部审计问题为核心，试图探寻解决这些问题的方法。
关键词：风险导向 公立医院 审计
内部审计作为公立医院内部自我约束机制的重要组成部分，已经愈来愈引起公众及管理者的重视。总的来说，内部审计具有监督、评价、控制和服务四种主要职能。现实需要公立医院管理者不仅理清内部审计的重要性，还需面对风险导向下公立医院将会遇到的审计方面的问题并找到合理有效的解决策略和方法。
一、 公立医院内部审计问题的现状
1、 公立医院管理者缺乏认识，对内部审计的重视不够
公立医院作为寻常百姓治病求方的医疗机构，承担着为百姓提供医疗服务的重责，其内部审计尤为重要。在我国虽然医疗技术有着迅猛的发展，但支撑公立医院运转的内部审计却有诸多弊端。从管理者的层面来看，可归结为管理者对内部审计重要性缺乏深刻认识。从严格意义上来说，内部审计是一项涉及面广、政策性强、涉及多方面利益的特殊重要工作，需要组织高层的领导以及下层员工的倾力合作。其中须强调的是在现实的执行情况中没有突出上行下效的原则，内部审计机构及其内部审计人员没有实现在主要负责人领导下依照国家法律法规及相关规定来开展审计工作。从根本上来说，这就是负责人领导意识、责任意识的缺失，没有认清内部审计对公立医院长远发展的重要性和必要性。
2、 公立医院对内部审计机构人员配备不足、器械落后、人员素质有待提高
各司其职，是企业对员工的基本要求，但要真正实现各司其职还需要多方面的配合。首先，公立医院内部审计是一个相对独立的机构，它需要配备适当的人员数以便完成相应的工作。其次，公立医院内部审计是一项复杂化的工作，这就对在内工作的工作人员的素质提出了严苛的要求。再者，随着时代的发展，内部审计所依靠的硬件设施愈来愈高端，这需要公立医院甚至是国家的拨款或者资金资助等。同时，公立医院内部审计中工作人员存在工作能力、受教育程度层次不齐的现象，这里并不是要否认这些工作人员，而是针对审计工作人员职业能力培养问题所提出。这种层次不齐的水平无疑会成为影响内部审计效能的一大因素。在硬件设施方面，公立医院在进行内部审计工作时往往需要依靠科技革命的产物，然而随着时代的发展，这些凭借物似乎鲜有更新换代。有公立医院出于节约成本，吝惜在这方面做投资和保险。
3、 内部审计机构缺乏监督与评价机制的约束
公立医院内部审计作为事业单位的黄金岗位吸引着一代又一代人去竞聘，很多人一旦入职就本着随心所欲的心态过着安逸的生活。在这一机构中甚至还存在着专兼职的内审人员，其中部分人的职业态度不得不令人怀疑且担忧。此外还存在内部审计机构为了应付上级部门检查或者等级医院考核临时抱佛脚的窘境。
公立医院作为紧系百姓安危的庇护所，其审计部门不容有失。面对这些困境，无论是公立医院管理者还是在岗的审计工作人员都应当战战兢兢，为顺利有效完成相应的工作而尽职尽责。
二、风险导向下内部审计问题解决的策略
开展风险导向下的内部审计，是一种居安思危的科学做法。它以假定的风险为前提和基础，对内部审计的对象、目标、职能等进行重新定位，推动内部审计正常运作，规避风险。内部审计还有一个重要担当就是要实现公立医院有效的内部控制系统，内部系统是实现公立医院正常运作的保障。
1、以风险为导向，提升公立医院管理者对内部审计重要性的认识
内部审计已然关乎公立医院发展大计，公立医院管理者要尽力将工作集中在对内部审计重要性等方面，以便重新树立起理顺内部审计工作的思想。为提升公立医院管理者或者内部审计管理者对内部审计重要性的认识，有必要开展系统的理论教育和实践教育。
2、 提升内部审计人员素质，引进先进器械以促进内部审计工作正常高效进行
风险导向下的内部审计要求公立医院为其配备合理人数的工作人员，这是出于公立医院经营规模的宏大、经营业务的复杂以及内部审计业务内容的多样化等。内部审计工作人员不应当局限于把自己当做会计，而应涉猎多方面，如工程、器械、计算机、法律等专业。既要熟悉本职工作的内容，还要熟悉该机构和单位财务制度及其相关法律法规，甚至还要掌握单位的各种业务。只有这样才能对本单位的资金运转状况进行全方位的跟踪和监督，最大限度的发挥了资金的使用效益，确保内审工作的质量。内部审计这一神圣职业需要知识面宽广的复合型人才，为此，内部审计人员当加强学习，要重视与内部审计相关的法律法规、政策制度等等，以便跟上时代对这一行业人才的要求。
3、 确立监督、评价机制，发挥公立医院全员监督、评价职能
消解内部审计工作人员捧着金饭碗工作的落后思想，确立监督及评价机制。平等社会中透明的制度是百姓所希望的，内部审计作为公立医院的重要组成部分，虽然不是人人可看可知。但就作为公立医院的并行的其他部门当是有资格的，这些部门可进行绩效评比，相互监督相互评价。此外在内部审计这一机构中，工作人员可以进行相互评价、相互监督，由此在工作中形成一种积极向上、你追我赶的态势。总之，内部审计的职责应当是为医院决策、经济管理服务、促进医院健康有序发展。
审计工作的纷繁复杂使其遭遇各种各样的风险，内审人员若能建立起风险导向下内审问题及其策略的方案，势必能省时省力。实践证明，风险导向下的审计有利于提高审计效率，能为医院增加价值，更有效的实现资源的合理分配，还能提高管理者的决策能力、解决问题的能力等等。
[摘 要] 在对公立医院内部审计职能的定位厘清的基础上，深入分析了制约公立医院内部审计发展的因素，最后提出了完善和优化公立医院内部审计发展的措施。
[关键词] 公立医院；内部审计；优化
1 公立医院内部审计职能的定位
公立医院是由国家投资举办的，不以营利为目的医院。原卫生部颁布的《卫生系统内部审计工作规定》中明确要求二级乙等以上医院应设置独立的与本单位财务机构相同级别的内部审计机构。2006年修订的《卫生系统内部审计工作规定》要求年收入3 000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。
在当前新医改积极推进、多元化办医格局的宏观环境下，很多公立医院采取集团化运作，出现跨医院间的科研项目、医疗项目、医院管理的合作等新模式，这对公立医院自身内部运行机制与管理体制提出了更高的要求。完善治理结构、强化内部控制、加强风险管理，已成为公立医院内部管理的重要内容，公立医院必须不断完善其管理系统，才能有效控制资源，持续良好发展。内部审计作为公立医院自身约束机制的重要组成部分，要适应医院内部管理与运行的新变化和新要求，不断进行适合医院特点、文化的内部审计模式的探索。
2 制约公立医院内部审计发展的因素
2.1 内部审计机构缺乏独立性
内部审计机构在公立医院所处的地位决定了内部审计机构的独立性具有相对性和局限性。一般情况下，医院的内部审计所属管辖级别越高，独立性越高。现行公立医院审计科已经实现独立部门设置，但是在管辖上，审计科一般归属总会计师或者分管副院长管理，制约了内部审计的独立性。内部审计人员的切身利益又直接受上级领导控制，由于上级领导人为授权，形成决策、执行、监督职能作为审计事项的指导于一身，导致自己决策、自己执行和自己监督自己的不合理现象。由于被审计科室是内部审计人员所在医院的组成部分，客观上造成了内部审计工作为医院利益服务的依附性，大大降低了内部审计的独立。
2.2 内部审计制度不健全
内部审计的职责主要是按照国家法律法规及医院的规章制度，监督和检查医院的经济活动及经营管理。目前内部审计依据的是《审计署关于内部审计工作的规定》与《卫生系统内部审计工作规定》，缺乏具有可操作性的配套指导措施。内审人员处理日益复杂的具体业务时，没有操作性和指导性都实用的依据，不仅造成医院内部审计人员在审计工作时显得无章可循，出具的审计意见和审计建议也缺少法律的强制性，实施力度不高，最终的结果就是审计风险加大，审计质量不高。此外，部分公立医院执行内部审计时，其他部门积极性不够，内部审计机构可有可无的片面看法还大量存在，导致内部审计组织不稳定，没有团队的质量保证，影响了发挥内部审计的监督作用。
2.3 内部审计的技术手段相对落后
随着信息化管理方式的普及和深入，对内部审计工作也提出了新的要求，开发信息化的内部审计技术方法是有效满足现代化内部审计需求的重要措施之一。而当前很多公立医院内部审计工作还是以事后查账为主，所使用的审计手段多数还停留在手工查账阶段，审计技术和审计方法过于落后，不能有效解决内部审计工作中遇到的问题。此外，使用传统的内部审计方法，强调对所有账项和业务逐笔检查或抽查，这种方法效率不高。大部分公立医院没有采用制度基础审计、风险导向审计以及统计抽样审计、没有完全普及采用计算机辅助审计等先进的技术等。
2.4 内部审计的领域过于单一
大部分公立医院内部审计领域很单一，主要关注财务收支的真实性和合法性。随着外部环境的不断变化以及医院规模的不断扩大，业务复杂性的提高，公立医院经营风险也逐步增加。很多公立医院忽视了事前和事中监督，并没有内部审计职能上升到风险管理层面，对于内部审计的要求仅仅是单纯监督，控制财务领域的内部审计发挥事后监督作用，没有抓住主要审计控制点，向风险性控制转变。大部分公立医院虽然已经逐步实现电算化发展，但医院内部审计人员审计业务知识水平和专业技能参差不齐，缺乏审计业务等方面的技能，又对医院的其他工作内容了解甚少，难以适应医院内部审计多元化发展的要求。
3 完善和优化公立医院内部审计发展的措施
3.1 提升内部审计机构的独立性
内部审计机构的设置直接影响内部审计工作的独立性，同时也关系到建立审计监督的权威性和审计监督力度的大小。内部审计人员作为独立部门成员应当不参与医院的生产经营管理活动，只参与内部审计的评价和建议。在实际的操作中，尽可能避免内部审计人员被临时抽调担任一些非审计工作任务，以管理人员的身份参与执行管理工作，或出现临时调入、调出内部审计人员情况。此外，长期负责对一个部门的审计工作有可能会使审计双方产生私人感情，或者由于过于熟悉业务而产生疏忽和懈怠，这两种情况都会影响审计人员独立、客观、公正的执行审计任务。因此，还应避免委派人员参与审查自己曾负责的经营管理活动，以保证工作的独立性，并且定期轮换审计人员岗位，作为制度予以执行，在很大程度上保证审计人员保持其精神、行为上的相对独立。
3.2 完善优化公立医院的内部审计制度
公立医院应明确内部审计的相关规范制度的独立性，根据自身情况对内部审计制度加以完善，明确内部审计人员的法律责任和权利，制定相关的实施细则和部门内部审计的相关规章制度，使内部审计走向制度化，用制度保障内部审计的独立性和完整性。只有不断建设和完善内部审计的制度，内部审计部门才能有法可依，才能发挥其在医院经济管理活动中最重要的监督评价职能。
3.3 建立基于风险导向的内部审计模式
公立医院的外部经营环境和内部环境也在不断变化，应当在风险管理水平的提高的同时，不断推进基于风险管理的内部审计模式，使内部审计从强调控制逐渐向关注风险管理。内部审计人员以前普遍采用的是内部控制导向审计方法，这种方法容易使内部审计人员将审计重点偏向于组织的内部控制系统和财务收支情况，而忽视了审计的目标。因此，内部审计应当采取风险导向理念衡量医院价值，树立风险理念和意识，构建完善的风险导向型内部审计体系，从审计目标的角度来评价和应对风险，采取各种措施来防范和化解风险，为决策者提供服务，从而推动内部审计向管理方面深层次发展。
3.4 广泛使用现代审计工具提高审计质量和效率
应当将现代的信息技术应用于公立医院的内部审计，在内部审计实施过程中，运用网络动态跟踪审计会计凭证及其他信息，实现远程动态审计，创立公立医院内部审计管理信息化的新模式，这样可以大大提高内部审计的效率和质量。此外，全部内部审计人员运用现代审计手段，全面地获得准确、规范的原始数据，进行深层次分析，从而有效地开展审计工作，不断提高工作效率和审计质量。
3.5 提升审计人员的综合素质
内部审计是一项高度复杂的业务，需要掌握经济、会计、管理、审计等各方面的理论知识，也要熟悉医院财务制度及相关法律法规和各种业务，这样才能对医院的运行情况实行全方位的监督。因此要加强公立医院审计人员自身业务水平的培养和提高，做好政治思想教育、科学文化知识的学习和业务技能的培训。公立医院应坚持将内部审计人员的素质培养作为基础工作，为在职人员的继续教育学习创造良好的环境，定期对内部审计人员进行后续教育和审计业务专项培训，学习新知识和新业务，更新知识结构，建立高素质的复合型人才队伍，为内部审计的发展创造良好的条件。