1.1临床医学专业建设概况
南华大学临床医学专业始办于1959年。1977-1995年年度招生规模维持在300人左右，1996年开始突破600人。长期以来，以部属本科医学教育标准为参照，结合地方院校特点，全面规范办学，培养了11000多名完全适应地方医疗卫生事业发展需要、能够引领基层医疗卫生技术进步的专业技术人才和管理人才。历届毕业生中涌现出大批立足地方、做出了突出业绩的优秀人才；同时涌现出了数十位院校长、一批卫生行政管理干部以及以中国科学院院士、“973”首席科学家、长江学者、国家特聘专家为代表的一批知名专家学者。本专业在长期的建设与发展中积累了丰富的办学经验和较高的办学声誉，形成了一定的品牌效应，成为我校医学教育的龙头专业。
1.2专业方向建设的不断实践
适应医疗卫生事业发展需要，在本科专业设置规定的框架内，通过创设和调整，先后建设了多个专业方向。1977年，率先在全国开办眼耳鼻喉本科专业。教学成果《为社会主义培养急需人才———眼耳鼻喉专业的创建》于1990年获国家优秀教学成果奖。1998年教育部进行专业调整，该专业被并入临床医学专业。我校为适应医疗、教学的实际需要，将其调整为临床医学专业的一个方向，继续培养能在医疗卫生单位、教学科研部门从事眼耳鼻喉疾病防治和教学科研工作的高级专门人才。1989年，开办妇幼卫生专科专业，1997年升为本科。随着社会的进步和医学模式的转变，人们对妇幼保健服务的需求不断增长，对妇幼保健专业人员的知识、能力和素质要求越来越高。1998年专业目录调整，妇幼卫生专业被调整为预防医学专业的一个方向；2007年调整为临床医学专业的一个方向即妇幼方向，坚持培养能在医疗卫生单位、教学科研及相关政府部门从事妇儿临床、妇幼保健、妇幼信息管理及妇幼卫生管理工作的高级专业人才。2004年，开设临床医学专业肿瘤学方向。由于人口剧增、环境污染、生态破坏以及不良生活方式等因素的影响,恶性肿瘤仍成为威胁人类健康、导致死亡的首要疾病。开设一门或几门肿瘤学课程，仍不能全面满足临床工作的需要。为此，我们在临床医学专业中开设出肿瘤学方向，通过重构课程体系，使临床医学专业人才更加系统地学瘤学基本知识、基本理论，掌握肿瘤诊断、治疗和预防的基本技能，以培养能在医疗卫生单位、教学科研部门从事肿瘤防治与教学科研工作的高级专门人才。2006年，开设临床医学专业急诊医学方向。我国每年因碎死、创伤、心脑血管急症等所致的死亡病残事件不断上升。现有专职急诊医师数量少,大多数没有经过急诊医学专业培训，远不能满足临床实际需求。为此，我们在临床医学专业中开设出急诊医学方向，开展急诊医生专业化教育，培养能在医疗卫生单位、教学科研部门从事急诊诊治和教学科研工作的高级专门人才，以支撑急诊事业的不断发展。2008年，开设临床医学专业放射医学方向。放射医学主要研究电离辐射对人体的作用、机制、损伤与修复规律，研究放射损伤的诊断、治疗和预防。我校利用合并建校后核类学科专业齐全的优势，在临床医学专业中开设出放射医学方向，培养能在医疗卫生单位、科研院所部门从事放射医学及防护、临床肿瘤放射治疗、放射病诊断、核医学教学科研工作的高级专门人才。2010年，开设面向农村的全科医学方向。发展全科医学是我国未来医学改革的重要内容，大力培养全科医生则是发展全科医学的一项基础性工作。我们利用1989年开办的临床医学（农村）专业的经验，在湖南省卫生厅的支持下，面向湖南乡镇卫生院，开办了临床医学专业全科医学方向，培养能从事农村常见病、多发病的防治，能开展卫生保健、疾病控制、健康教育咨询等综合服务，具备一定的业务指导与管理能力的实用型基层医疗卫生人才。
2临床医学专业方向的课程设置
2.1专业方向的课程设置要服从于人才培养目标
临床医学专业各方向人才数量需求为稳步增长，分布上以地方需求为主体，规格要求是基础扎实、专长突出、素质全面，体现在基于主干学科的基础知识、基本理论和基于执业去向的基本技能各有侧重，在人文素质要求上基本一致。建立以“宽基础、贴基层、能伸展”为内涵的“荷叶莲花”型培养目标导入模式，确立地方大学临床医学专业（各方向）高素质应用型人才的培养目标是：培养专业基础知识扎实、基本理论厚实、基本技能娴熟、基本人文素质全面，完全适应地方医疗卫生事业发展需要、能够引领地方医疗卫生技术进步，并具备向高端医学人才提升潜质的临床医学专业技术人才和管理人才。
2.2专业方向的课程设置要体现于人才培养方案
临床医学专业（各方向）目前执行的培养方案以基础医学、临床医学和预防医学为主干学科；由公共基础课程、学科基础课程和专业课程3大平台组成，包括思想道德修养、自然科学、生物医学、人文社会科学、公共卫生和临床医学等6个课程模块；以课程实践、临床见习、临床实习为主要实践环节；安排学业学分266学分，第二课堂5学分；安排集中性实践教学54周，规定54学分；授予医学学士学位。对各方向的课程设置做出针对性和特色性安排，以利于学生根据不同就业流向及职业取向选择相应课程。如，眼耳鼻喉方向加强五官解剖学、耳鼻咽喉头颈外科学、眼科学等课程；妇幼方向加强儿童保健学、妇幼保健学、妇幼信息管理学等课程；肿瘤学方向加强放射肿瘤学、肿瘤内科学、肿瘤外科学等课程；急诊医学方向加强理化因素中毒及灾害医学、急诊医学、危重病医学等课程；放射医学方向加强放射生物学、放射卫生学、肿瘤放射治疗学、放射损伤临床等课程；全科医学方向加强全科医学概论、急诊医学、危重病医学、康复医学、重点人群保健、社区卫生管理、护理学、理化因素中毒及灾害医学等课程。
3临床医学专业方向的发展趋势
3.1专业设置制度的改革势在必行
我国对于高校的专业设置采取提出指导意见或作出设置规定，并专业目录的方式进行宏观管理，具有鲜明的政府指令特色。我国高校本科专业的设置与发展经历了萌芽与引进（建国前期～1949）、移植与分化（建国初期1949～1957）、规范与扩充（探索时期1958～1965）、停滞与混乱（“”时期1966～1976）、恢复与充实（恢复发展时期1977～1987）、合并与拓宽（调整拓宽时期1988～1996）、自主与优化（高等教育快速发展时期1997至今）等阶段，总体上体现了由封闭到开放、由政府主导到高校自主、由计划控制到市场引导、由分化到综合的基本特点[1]。尽管专业设置制度在不断改革，但实体性强、适应性差、三级学位教育统筹性弱的问题仍然存在。在医学领域专业设置问题表现为：学科专业目录的设置机制过于“刚性”；学科专业设置严重滞后于现代医学发展；医学领域学科专业设置的国际交流存在障碍；专业设置偏窄,新兴学科发展缓慢[2]。因此，改革专业设置制度势在必行。改革专业设置制度见仁见智，如，重新定位专业目录的性质和功能；改革专业的实体模式，回归知识和能力的组合；建立更加健全的专业设置和创生机制，促进课程的灵活组合[3]。合理界定政府、大学和市场三者的关系，重视市场对专业人才的导向功能，发挥大学在专业设置与调整中的主导作用，政府发挥宏观调控与制度建设作用等[4]。
3.2临床医学专业方向设置的可能选择
一是维持现状。《普通高等学校本科专业设置规定》在总则中指出：“通过现有专业扩大招生，拓宽专业服务方向或共建、合作办学等途径，能基本满足人才需求的不应再增设专业。”《教育部关于做好普通高等学校本科学科专业结构调整工作的若干原则意见》（教高［2001］5号）指出，“提倡部分高等学校，尤其是国家重点建设高等学校进一步拓宽专业口径，灵活设置专业方向。……在考虑到就业需要的情况下，高等学校可以在宽口径专业内灵活设置专业方向。”《教育部、卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（教高[2009]4号）提出，“加强指导，规范医学教育学科专业设置管理。……进一步规范本、专科医学类专业名称，未经批准不得在专业名称前、后加注专业方向。”教育和卫生行政管理部门的这些文件明确了拓宽专业服务方向、灵活设置专业方向的现实必要性和原则要求。
1.1农村基层卫生资源状况
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示，2009年末，我省卫生机构总数6984个（含个体诊所，不含村卫生室），卫生机构床位总数104189张，卫生技术人员127449人，其中执业(助理)医师51957人，注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个，床位22013张，占全省卫生机构床位总数的21.13%；乡镇卫生院卫生技术人员20646人，占全省卫生技术人员总数的16.20%，其中执业（助理）医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%；注册护士5752人，占全省注册护士总数的12.08%；其中中心卫生院153所，床位7273张，卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个，执业（助理）医师1717人，注册护士266人，乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出，农村基层卫生资源的普及率较低，卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示，2008年，我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主，占54.83%，大专或高职学历的占19.91%，无学历人员占21.52%；乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主，占63.53%，乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%，无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主（达60.95%），省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右，而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右，两者具有显著性差异。从上述资料可以看出，乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低，无学历和无职称人员还占有相当比例，整体素质较低，人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来，特别是近几年，随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台，农村基层经济社会迅速发展，各项基础条件大幅改善，交通、生活日益便利，城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应，致使优秀人才在农村基层“留不住”[3]，城乡卫生资源的差别依然很显著。
2.2医学生自身定位不准确，就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调，临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响，多数医学生择业观念陈旧，追求优越、舒适、便利的城市生活，择业定位在城市、医院及经济效益好的单位，有的医学生宁愿放弃所学专业，也不愿到农村基层就业，人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”，临床知识技能不熟练，普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生，且病源、病种及基本医疗设备也相对不足，这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件，即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”，还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导，建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月，国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，决定从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措，对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看，这一政策的覆盖面还必须进一步扩大，并且延续推行较长一段时间，才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题，确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想，提高认识，认真贯彻落实好这一政策措施，结合区域卫生规划，研究制订农村基层卫生人才培养计划，加大政策支持力度，出台相关优惠政策，组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作，为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度，加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费，保证全科医生培训工作的经费投入，依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地，对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训，同时组织开展全科医生培养，保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作，提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理，拓宽农村基层
医务人员交流发展空间针对农村基层医疗卫生机构，推行以县为主的管理体制，进一步理顺乡镇卫生院管理体制，乡镇卫生院在编人员人事关系收归县级卫生行政部门管理。县级卫生行政部门按职责负责乡镇卫生院人员、业务和经费的管理，在县级机构编制、人事行政部门宏观管理、指导和监督下，可以根据实际需要对乡镇卫生院人员进行调配和交流。乡镇卫生院依照卫生行政部门的委托履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生所的业务管理和指导职责。
近年来，随着信息技术的不断发展，医学生接受知识的途径变得更加宽广。随着细胞生物学、分子生物学等基础医学的快速发展，医学生对知识的需求已经不再局限于医学教科书，他们或从网络，或从期刊中接触较为前沿的基础医学知识[1]。因此，学生们迫切需要在临床教师授课过程中，将现在的临床知识与较为前沿的基础医学知识贯穿起来系统讲授。而临床医师在平时的学习中，往往更加注重临床知识，对基础医学知识的再学习较少。同时，他们在临床课程学习中，也经常提出与较为前沿的基础知识相关的临床问题，使得临床医师应当加强自身的基础医学知识再学习[2-3]。继续医学教育是临床教师获得知识的主要途径之一[4]。当前，我国的继续医学教育仍存在较多的问题[5]。在对医院临床医师的继续医学教育中，基础医学知识的教育比重相对较少[6-7]。
1 当前我国医学教育中，基础医学与临床医学知识缺乏有效统一
在医学发展中，基础医学与临床医学是相辅相成，互相促进的[8]。近年来，随着医学教学的改革，在基础医学与临床医学知识的统一方面也取得了一定的成绩，但还没有达到有机的结合。医学生具有双重身份，他们既是学生，又是未来的医生。由于基础医学教师对临床知识知之较少，因此在基础医学授课过程中，很难将基础知识与临床问题紧密联系起来。当医学生进入临床见习、实习阶段后，由于临床教师对较新的基础知识缺乏深入学习，因此不可避免应用故有的知识来解释疾病的发生发展，有的临床教师甚至回避基础知识，经常导致学生不能很好地将前面所学的基础知识与临床疾病的发生发展有机地统一起来。临床教师是医学生求学过程中接触的最后的教师，也是他们能否学以致用的重要决定者。临床教师在临床教学过程中，不仅仅是临床知识的传授，更应当是基础与临床知识统一体的传授与发展。因此，临床教师对基础医学知识的掌握程度在一定意义上决定了医学教学的成败。提高临床教师队伍基础医学知识水平是医学生的需要，是医学教学改革的需要，更是培养和造就合格医学人才的需要[9]。
2 继续医本文由收集整理学教育中基础医学继续教育所占比重较少
纵观当今针对临床医生的继续教育，不难发现，大多数是针对疾病的临床诊治，而少有关于疾病的发生、发展机制的探讨。关于疾病的发生、发展等方面的基础知识更多出现在科研报告以及文献中。医学的发展使学科分细化，不同学科医师对其他学科的了解也逐渐减少，尤其在大型的医院更是如此。虽然现在的职称等体系对临床医师掌握前沿知识方面起到了促进作用，但大多数临床医师仍缺乏对前沿基础医学知识的了解。在医院开展的继续医学教育中，多数为临床知识的再教育[10]。
3 临床医学与基础医学知识的相互统一是提高医学教学水平的关键
3.1 基础医学知识是临床医学发展的基础：回顾历史，临床医学研究的进步主要是源于基础医学研究的进展：16世纪，随着人体结构的揭示，解剖学开始出现并迅速发展；17世纪，血液循环的发现引起生理学的一次飞跃；18世纪，开始了实验研究；19世纪发现了细胞和细菌，而麻醉、无菌和灭菌则奠定了外科的基础；20世纪，药物研究及抗生素的应用有效地控制了传染病，正是由于基础医学研究的飞速发展，形成了目前的临床专科。基础医学在现代医学发展中起着关键的作用。临床医学中对疾病的认识和治疗是和基础医学知识密不可分的。
3.2 基础医学是临床医学研究发展的方向和保证：临床医学的发展以基础医学研究为基础，同时又为基础医学研究工作指明具体的方向，基础医学研究为临床医学研究提供有效的科学技术手段和理论研究基础，其最终目的就是要从本质上认清临床疾病的性质，从根本上找到疑难并征得诊断方法和治疗手段。
3.3 临床医学与基础医学有机统一结合是医学发展的有力保障：纵观医学科学的发展史，临床医学研究与基础医学研究一直是齐头并进的。从16世纪到20世纪，临床医学中疾病的研究工作一直是基础医学所必须优先解决的课题，用于基础医学研究的材料资源多数都来自于临床医学研究的长期积累，只有经过长时间、多角度、多途径的临床医学研究之后，才能得到真实的、有价值的临床资料，从而为基础医学研究发现和解决疾病的发生、发展问题提供强有力的保证。临床医学研究以基础医学研究为基础，反过来又推动了基础医学研究的发展。现代医学教育模式的发展对临床教师提出了新的要求，即要求其既要熟练掌握临床专业知识技能，又要了解相关的基础医学前沿知识。临床医学是最终将基础医学知识运用并检验的标准，只有真正做到临床与基础医学的统一结合，才能使现代临床医学健康快速发展[11]。
4 提高临床教师队伍基础医学知识水平的举措
4.1 深入理解认识：临床教师应在深入理解临床医学与基础医学的辩证统一关系基础上，不断用新的基础医学知识更新自己，用新的观点去理解并阐明疾病的发生、发展，并将其传授给医学生。在临床教学过程中，在传授学生临床知识技能的同时，还要将与疾病相关的基础医学知识融入其中，使医学生能够在临床学习过程中，将基础知识与临床知识紧密联系起来，使学生从细胞、基因、分子水平认识疾病诊治过程。培养学生脑、手结合，培养他们缜密的临床思维。
这绝不是某个医生的问题，而是系统出了毛病。解决系统的毛病，要从改进每个部件着手。从医护人员的角度看，除了提高科学的观念、理念和态度之外，提高医疗艺术是关键。西方高等医学学府的医疗艺术教育从入学第一天始，持续一生。教学内容根据实践中不断出现的问题而不停地加以改进。医学院学生、住院医师在医疗教学内容的选择中扮演重要角色。这里结合几个亲身体验的案例，探讨医疗艺术方面的一些探索。
第一，建立并保持健康的医患关系。美国医学生上的第一堂临床课是：如何与患者建立并保持健康的医患关系。这种教育贯穿医生的一生。健康的医患关系包括医患平等、医患伦理、医患界限、有效的交流和遵守健康保险流通与责任法案规章制度等。比如，若向患者收取超过10美金的礼品，必须上报；因为额外收取礼品会负面影响医患关系。
第二，医生不分年资和地位，一起从沉痛的教训中学习提高医疗艺术。不久前，我所在的杜克大学医学院附院大内科每周一次的大查房，探讨的题目是：针对本科收治的一位患者在治疗过程中，医护人员与其家属就临终管理发生的冲突，探讨如何更有效地与患者和家属交流。参加讨论的约200人中有行医40多年的老教授、专科主任、住院医师，还有上临床课的医学生们。大家平等相待、畅所欲言。这种医疗艺术的临床继续教育，约占医学院科级讲座的35%。
第三，从患者需要出发，拟订最有效、最经济的检测项目和处方。临床教学中的一个重要部分，是使受训的人员必须学会如何在众多的同类药品和检测手段中选出适合于某一位患者的药品和检查项目。在医学院附院做住院医师的头几年，我们也得到药品公司销售人员提供的工作餐和零星小件办公用品。这可能造成医生选择药品时的不合理的倾向性，并可导致药品成本增加和价格上涨，以及由此带给患者的损害。随着医学界对于药品公司这种行为导致的负面后果的认识，美国几家著名的医学院附属医院快速反应，很快杜绝了药品公司销售人员为医护人员提供“方便”的行为。
（一）临床研究生对职业的认知和情感在职业选择目的和个人价值体现的问题上，临床研究生都认为“社会地位高”是首要因素，真正因为个人理想而选择医学专业的同学只占18．8％，说明在培养研究生的医德情感和信念上，全心全意为人民的健康服务的理念至关重要，而最直接也是最重要的一种内化方式便是加强医德教育工作。多数研究生对待病人的态度是“有耐心，热情服务”，这反映在临床工作中，他们能照顾病人内心的心理感受，服务意识比较强，但仍有超过10％的研究生把自己当着病人的“救世主”，服务意识淡薄，这是需要引起重视的现象。随着医学模式的发展，精湛医术、高尚医德和良好服务三者兼备的标准已取代了以往占主流的精湛医术与高尚医德二者兼有的“好医生”标准，这也表明新时代的临床研究生的观念正在逐步更新，与时代的发展同步（表1）。
（二）临床研究生对医德重要性的认识绝大多数（158人，占84．9％）研究生认为医德是医生的灵魂，166位研究生（占89．2％）认为医德对医生同样具有制约作用，认为在医学院校进行医德教育对于自身职业的发展是有必要的研究生有175人（占94．1％）。但仍有少部分研究生没有意识到进行医德教育的重要性，认为医德教育可有可无（占3．7％）或者没有必要（占2．2％）。而对医德的怀疑，表明他们自己也在反思道德的规范制约力量，从而间接表明医德教育还有待进一步加强。
（三）临床研究生对医德教育形式成效的评价调查显示，导师的言传身教被认为是医德教育成效最好的形式（显著率达63．3％），其次是医疗社会实践，这两者为医德理论应用于医德实践提供了重要的平台，对研究生医德的养成起到了潜移默化的作用；而《医学伦理学》课堂教学的教育成效则一般，反映了《医学伦理学》课堂教学虽然能让临床研究生的医德理论素养有系统的提升，但其教学内容与临床实践脱节，灌输式的教学方法让研究生感到枯燥，影响了医德教育的成效；成效较差的是思想政治教育（认为其成效一般或者没有成效的共占77．3％），这可能是由于我们在研究生思想政治教育工作中“重公共道德教育，轻职业道德教育”造成的，今后应将医德教育作为临床研究生德育培养工作的重要内容，发挥思想政治教育工作的优势力量，强化临床研究生医德教育的成效，让研究生的综合素质得以不断提高（表2）
（四）临床研究生对“医院追求医德医风与追求经济效益之间的关系”的看法医德医风建设是社会主义精神文明建设的重要内容之一，是医疗卫生事业兴衰成败的关键。而在医疗实践中，医院追求医德医风与追求经济效益之间的矛盾表现为：在市场经济条件下，卫生事业在转轨过程中因过度追求利益，医德医风建设涌现出新的问题，医德出现滑坡。调查显示：有41．2％的研究生认为追求医德医风与追求经济效益之间存在矛盾，50．7％认为两者间并没有矛盾；被调查的研究生中有68人（占36．6％）认为救死扶伤应放在首要位置，有32人（占17．2％）选择经济效益第一，其余学生认为两者应尽可能保持统一。调查结果反映了医学教育在医患关系较为紧张的当下，对于如何处理好医德医风建设与经济利益的客观需求的关系尤为重要。
二、当前临床研究生医德教育存在问题的原因探析
目前，临床研究生医德教育还存在诸多问题，主要原因可概括为以下三个方面，即来自社会、学校以及研究生自身。
（一）社会消极因素冲击了临床研究生对医德教育的价值评价随着人们物质生活水平的提高，对医疗质量的要求也在不断提高，但他们对医学专业知识了解甚少，又加上一些社会舆论和媒体的影响，导致医患关系越来越紧张，医疗纠纷也时常发生，许多医务工作者都表示对职业缺乏信心的担优；医疗行业中的不正之风，如一些医生生、冷、硬的服务态度、收受“回扣”和“红包”以及社会上“享乐主义”、“拜金主义”等思潮的冲击；另外，当前市场经济条件下产生“唯技术论”，容易导致片面强调高超的医疗技术水平所带来的经济效益，却忽视了良好服务和高尚医德所产生的正面社会效应。类似这些不和谐的因素给临床研究生的医德教育传达了不良信息，诱发他们对医疗职业的不安全感，部分临床研究生受这些消极因素的影响，在经济利益和医德品质之间存在困惑，使其对医德教育的认同度降低，从而影响临床研究生对医德教育的价值评价。
（二）医学院校自身原因影响了医德教育的成效医学院校的学科设置大多以自然科学为主，人文课程的比例往往很小；课程设置方面没能从医学专业特殊性的角度出发，比较偏重于医学专业课程，导致医德信念缺乏系统的培养；医德教育专职教师数量有限，未能形成有力的学术群体。研究生思想政治辅导员虽在一定程度上补充了专职教师数量的不足，但其医德教育专业知识仍有欠缺；在临床实践教育环节中，一些导师侧重于对临床研究生传授医疗知识及临床诊疗技术手段，往往忽略了对其进行医德信念教育。这些都使临床研究生不能充分认识医德信念在自身技能中所发挥的能动作用，限制了医学院校临床研究生医德教育的开展。
（三）临床研究生对医德教育重视不足部分临床研究生受实用主义和功利主义的影响，认为只要学好医学知识，掌握好医学技能就行。加之一些用人单位只注重医学生专业知识的考核，往往忽视了医德素质的考量和评判。在激烈的就业竞争环境下，临床研究生出于择业的实用性，只埋头于医学专业知识的学习，不注重人文修养，往往忽视自身医德素质的养成。其次，现在的大学生多为独生子女，从小就在家长的百般呵护下成长，习惯了被关心和关注，凡事从“我”出发，以“我”为中心，没有建立替别人着想、主动关心他人的行为模式，从自身利益出发的思维习惯容易滋生个人本位思想；同时，作为医学生，他们涉世不深，阅历较浅，自我评价和自我调节能力不足，缺乏对价值认识的科学基础，在人生理念上只注重自我价值的实现，缺少崇高追求和远大理想，很多临床研究生还不能够正确认识和准确把握将来成为一名医务工作人员的职业形象和责任，又受到医疗服务实践中不良事例的影响，很容易产生认识上的冲突及道德选择上的迷失，忽视医德教育的重要性，影响对医德教育的有效内化。
三、进一步加强临床研究生医德教育的思考
（一）完善临床研究生医德教育教学的内容医德教育首先要通过课程得以实现，应将《医学伦理学》列为临床研究生的公共课，将先进的医德理念、热点的医德话题引入课堂，通过生动的案例分析，引导学生就一些现实问题进行深入的思考及探讨。如怎样看待医疗救助与病人欠费，如何看待和对待“回扣”、“红包”现象，如何看待在市场经济条件下医疗机构改革过程中的问题，开展形式多样的医德案例的教学与讨论，逐渐培养临床研究生道德的判断力和责任感，从而激发临床研究生医德学习的积极性、创造性，提高他们对医德知识的掌握及对医德问题的分析能力。其次，通过加强学校与医院的合作，充分发挥各自的优势进行医德教育，即学校可侧重医德理论教育，而医院则侧重于医德实践教育。这种教育教学模式不仅有利于临床研究生的医德培养，也促进了医院的医德医风建设，可以获得“双赢”效果。
（二）充分发挥研究生导师的言传身教作用当前，研究生的管理模式基本都是导师负责制，临床研究生结束半年的在校课程学习后，其余时间基本上都在导师的指导下从事科研和临床实践，这就决定了导师是临床研究生医德教育的主—54—体。导师不仅是医学科学知识的继承人、传播者和创造者，也是医疗道德文化的桥梁和重要影响媒介。调查显示，导师的言传身教对临床研究生医德教育的成效显著和较好的占93．6％，表明导师的示范、教化和熏陶作用对临床研究生有着潜移默化的影响，是全面推进临床研究生医德教育的基本保证。因此，在临床研究生的科研和医疗实践工作中应采取措施，发挥导师在临床研究生医德教育中的积极作用，激发研究生的情感认同，引导其完成由医德认识向医德情感、医德意志、医德信仰升华的心理过程，逐步完善临床研究生的医德教育行为。
（三）重视临床研究生辅导员在医德教育中的角色作用辅导员承担着向学生开展思想政治教育工作的任务，但在日常工作中，往往又存在着“重思想政治教育，轻职业道德教育”的问题。为此，首先要提高辅导员自身医学伦理修养，通过开展医学伦理学教育理论培训，支持辅导员开展医德教育研究，提高医德教育水平，促进临床研究生医德教育工作的开展。其次，辅导员在临床研究生的日常管理中，应进一步负起育人的重任。要树立良好的形象，经常与学生进行谈心，通过这种融洽的情感交流，拉近彼此的距离，让学生有一种亲切感，达到“亲其师”到“信其道”的情感转变，真正实现研究生的“自我教育、自我管理、自我服务”，对医学职业道德的教育效果方能显著，教育也将实现其根本的功能。
（四）加强临床研究生医疗社会实践活动的组织和管理运用所学的专业知识为贫苦百姓开展医疗保健咨询服务工作的社会实践活动，是临床研究生力所能及的。通过组织临床研究生暑期“三下乡”社会实践队到缺医少药的贫困地区奉献爱心，他们的责任感、事业感等多种医德情感容易被病人所回报的感激之情所触动，这种实践的体验对于每个临床研究生来说都是非常刻骨铭心的经历，所带来的医德教育成效是非常显著的，能让他们在为困难地区医疗卫生保健事业做贡献的同时提高自身的医德修养。
（五）占领网络新媒体等开展医德教育的阵地在当下网络信息化时代，互联网逐渐成为了临床研究生学习生活中不可或缺的一部分。网络对临床研究生的思想观念及行为方式产生了很大的影响，但有关医德教育的信息却很少，加强医德教育信息的网上开发显得尤为重要。我们可以通过建立相关的医德教育专题网站、微博、博客等网络平台，对医德教育进行渗透，强化临床研究生医德教育的实效。同时，新闻媒体也要牢牢把握正确舆论导向（比如对“温暖哥”纪名扬同学的报道），对科学的理论进行宣传，让先进的文化得以传播，从而激励人们不断追求真善美，弘扬社会的正气，最终营造一种和谐的公民道德建设文化氛围。
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“医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和”随着社会的进步、医学科学的发展和医学模式的转变，医德的内涵与外延也在不断的发展与扩充。1992年，WHO卫生人力开发司教育处处长Boelen博士对未来医生提出了“五星级”概念，其中心是提倡医学教育应成为一门超越专业科目的多维教育，医学生知识结构应是多维的，而不是单一的；医学教育机构应当培养“以人为中心的医生”，而不是培养技术专家；医学生的养成教育应遵循现代医学模式在实践中转化的要求，将传统生物医学模式下的技术至上观念转变为现代医学模式下的人文关怀医学生作为未来的医务人员，其职业道德固然在未来的工作环境中会得到进一步的锻炼并最终确立，但这并不意味着医学院校就此可推卸对医学生医德教育的责任。高等医学院校担负着培养未来医务工作者的重任，其教育目标是培养既有初步医学专业理论素养又有良好职业道德倾向与素养的医学专业人才。因此，医学生的医德教育应根据时代的发展而发展，应紧随医学模式的改变而加强为此，笔者采用无记名的问卷方式，对临床医学生的医德认识与行为选择进行了调查。
一、调查对象与方式
调查对象为我校第一临床医学院、第二临床医学院临床医学专业已完成临床实习任务的同学。其中曾在附属第一医院实习的61人，附属第二医院实习的38人，厦门第一医院实习的26人，莆田市第一医院实习的11人，南平第一医院实习的12人为调查的真实性，采用了无记名方式发放问卷，收回有效问卷146份，占发放数的98.65%。
二、调查内容与结果
1.对医学院校开展医德教育必要性的认识
从调查结果可以看出倡导医德教育在同学中占据主流地位，115个（78.77%)同学认为有必要进行医德教育，然而还有相当一部分同学并未认识到在校期间的医德养成教育的重要性与必要性，甚至还有19个（13.01%)同学认为无需医德教育，学校医德教育对于自己未来行医没有实质性的意义。
2.对医德教育几种途径绩效评价医学院校开展医德教育，主要途径有：《医学伦理学》课程、社会实践、各种医德教育专题活动以及教师的言传身教从调查结果来看，首先《医学伦理学》课程作为医学伦理与道德理念教育的主渠道，其教育效果仅得到了12个（8.21%)同学的肯定，其现实影响力与实际主导效果还有待进一步提高;其次社会实践作为医德理论的实践课堂，其教育实效性得到98个（67.1观）同学认可，社会实践已在一定程度上提高了医德教育的绩效，成为医德教育的一个主要途径;第三，第一临床医学院几年来一直坚持开展学生实习前授白大褂与医学生誓言宣誓仪式的教育活动，其教育效果得到了参与调查的第一临床医学院108个同学中16人（14.81%)同学的肯定，成为医德教育的新亮点。
3.对医德内涵的认识
以卫生部1988年颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中对医德规范的界定作为依据，了解医学生对医德内涵涵盖面的认i识调查结果发现，医学生对于医德内涵虽有一定认识，但对其外延还存在模糊认识，具体结果如下：
4.好医生的评价标准
透过对什么样的医生才算是好医生问题的回答，我们可以看到现代医学生已随着医学模式的发展，看到了医疗过程人文关怀的需求倾向，介于高尚医德与精湛医术间的艺术服务，作为一种新的医德评价观念已悄然为现代医学生所接受调查显示:精湛医术高尚医德、艺术服务三者兼备标准取代了以往占主流的精湛医术与高尚医德者兼备的好医生标准，成为新的主流。
5.医学生对自己未来行医行为倾向设计在对自己未来行医过程遇到一些问题如何处
理的回答中，我们得到了这样的调查结果：66.17%同学具有为挽救病人生命自愿担当风险的医疗行为倾向，但33.83%同学认同应尽可能规避医疗风险、采取明哲保身的医疗行为倾向，56.85%的同学认为自己只有在家属要求全力抢救下才会伸手援救危重病人在对待安乐死与植物人治疗的认识上，82.19%的同学赞成对癌症晚期患者实施安乐死，53.42^的同学认为对植物人不应该实施治疗看来如何处理医疗风险与法律至上的关系，医德观念的内涵如何在坚持生命神圣的崇高医德基础上，融入追求生命质量和生命价值的新观念，是伴随着卫生法律的不断健全而给医学院校医德教育提出的新问题。
6.临床医学生的职业倾向
在职业倾向选择上，63.0%的同学选择了医生职业，23.29%的同学选择了其他职业，还有13.7%的同学在医生与其他职业选择上摇摆不定。调查中我们注意到，有45人（30.82%)的同学以医疗风险大精神负担重作为自己可能放弃医学职业，转而选择其他职业的理由对专业的热爱，是职业道德教育的基础，如果这一基础受到瓦解，职业道德教育必将受到影响。
三、存在问题分析与对策
1.角色模仿教育方式需建立在有效的系统理论学习基础上
多年来，医学生的职业价值观与职业品行的养成，有许多是通过学生在临床实习或社会实践时角色模仿来实现从调查结果中也可看到这一点：67.12%的同学认为对自己最有效的医德教育活动是社会实践，4658%的同学认为临床教师言传身教对自己的教育最深刻。
随着医学实践的发展，这种角色模仿的经验学习方式虽会作为一种重要的教育和学习方式被沿袭下来，但它毕竟存在不完整与零碎的缺陷，教育效果缺乏系统性、整体性与指导性。从调查可以看出，作为医学最主要的精神“人道主义”已被广大同学所接受，但医德所涵盖的其它方面就容易被不恰当地忽视了。如作为《医务人员医德规范及实施办法》中对医德规范的第四条规定及《执业医师法》对医师执业活动中应尽到的义务的第一规定:“遵守法律法规”，在这次调查中却得到了同项最低的认同率，仅47.95%由此可见，角色模仿所产生的教育效果存在不明确与随意性，它并不能完全实现教育的最终目的。
随着医患纠纷案例的频频公布，医患关系紧张作为其负面效应也日渐凸显医学生医德教育也就更具有现实紧迫性和重要丨性目前我国社会发展进入了转型期，组织模式与价值观念的多元化更加明显，而医学实践也随着社会发展愈加复杂化这一切都在向医德教育提出要求:为学生提供系统的、明确的有效的教育学习活动，通过这些活动向学生灌输有关职业精神与职业道德的知识、价值、态度及行为等，赋予学生创新意识，提升与强化他们分析问题的能力。为角色模仿建立起系统的、理性的基础
2.医学伦理学课程理论教育与学习，亟需临床实践作为升华的载体
调查结果表明:《医学伦理学》课程教育亟待提高其授业解惑的能力。作为医德教育的主导课程，《医学伦理学》课程教育责任目标之一是向学生灌输系统的医德基本理论，责任目标之二是帮助医学生正确认识和处理医疗实践中的各种伦理道德问题医德理论素养作为医学生不可或缺的文化底蕴素养之一，需要在实践中反复体验与思考、不断领悟与升华。
据了解，我校医学伦理学课程教育是于大二下学期进行而此时同学尚未进入临床，对于临床实践缺乏足够的认识，此时学习医学伦理学课程也就很容易地被作为一门普通学科学习，从而降低了其教育实效性。鉴于伦理学对医学生文化素养教育的特殊意义，应考虑医学伦理学课程学习与临床课程学习同期进行，使医学伦理学理论教育与临床实践相伴同行，针对性地回答学生进入临床后的疑惑，激励同学在临床学习中主动感悟。
伦理理论的现实意义，进而在深层次上帮助学生建立坚定的医德信念，让医学伦理学课程教育不再成为医学生为考试而学的课程，化被动学习为主动求学改进医德教育方式，使之与时代变化和社会规定相符合;提高《医学伦理学》这一主导课程的教学实效，使之真正发挥主导的作用，是一项迫在眉捷、意义重大的工作。
3.建立可操作性强的医德评价标准体系，以目标管理促进医德养成教育
医学院教学质量管理构成有:决策层(学校领导)、贯彻层(教务处和学院中层领导)和执行层(学院、学部/临床学院/教研室的教学秘书)，教学督导组和教学工作委员会实施监控。实行校院两级管理，医学院是管理主体和直接责任单位。
(二)教学管理规章制度建设
建立校、院、学部三级教学质量管理体系和规章制度，包括专业建设规划、教学质量标准、人才培养方案、实践教学体系、教师教学工作规范、教学管理条例、学部工作条例、教师及学生管理条例、学生学籍管理细则、学业预警及处理办法、教学事故处理条例等。
(三)师资队伍质量建设
医学院引进教师均为教授或博士，实验人员均为硕士。通过设立主讲教师岗位责任制、教师岗前培训、教学示范公开课、网络课程培训、全国医学教学新方法培训、彩虹学者学习、骨干教师国内访问学习、教授担任青年教师“导师制”、教学基本功大赛等，全面提高教师教学技能。2013年医学院1名教师获学校新进教师教学基本功大赛一等奖，14位教师获优胜奖;获学校教学质量一等奖1项，三等奖1项。2014年2名教师获湖北省第四届高校青年教师教学竞赛校内选拔赛二等奖。
(四)建立控制影响教学质量关键因素的保证体系
影响教学质量关键因素包括人才培养方案制定、课程建设、专业建设、教风学风建设、教材建设、实践教学管理、教学研究与改革、激励机制、政策与制度等。医学院适时进行人才培养方案修订，强化专业负责人和核心课程负责人职责，规范教师业绩考核和学生综合素质测评。依靠附属教学医院(全国三甲医院襄阳市中心医院)9个省重点医学专科优势，临床教学实施“一对一导师制”。开展教研教改项目申报、优秀教学质量奖申报等。对获得教学项目、教学比赛及学科竞赛奖的教师及学生予以经费资助、奖励和宣传。
(五)建立健全教学质量监控组织及反馈机制
医学院领导、教学管理部门及学工部门从督教、督学、督管等进行校内教学监管，督导员对所有教师进行听课，检查教师教学计划落实、教案及教学档案等。成立学生教学信息员小组，每周上交课堂教学日志表。定期召开师生教学信息反馈会、学生教学期望问卷调查。校外督导包括征求教学基地、医院等对学生知识能力要求及对学院人才培养和教学建议等。
(六)实验和实践教学质量保障建设
医学院实践教学体系将基础课实验教学、临床见习和实训、临床生产实习、学生课外实践与创新贯穿于人才培养全过程，已建立7个实践教学基地，实践教学比例达到35%以上。医学院与教学医院共同制定人才培养方案、进行专业建设及人才培养、建设实践教学基地，中心医院独立投资1100万建设了多媒体教室以及设施先进的临床技能实训中心。
(七)医学教育预警体系构建
参考国内比较成熟的医学教育预警体系，按照《本科医学教育标准—临床医学专业》，进行基本指标平均水平预警，包括专业预警、学业预警、成绩分析等，对累计学分欠缺15分以上学生，院领导、教学及学工人员集体与学生谈话、学业警示，使预警学生后期学业成绩良好。
(八)大学生社会实践与应用能力培养
临床医学专业学位制度的试行建立在医学硕士、博士（临床医学）研究生的培养实践基础之上，因此弄清临床医学专业学位与医学科学学位之间的关联与差异，是把握临床医学专业学位特征的前提。由于医学科学学位和临床医学专业学位在培养目标、培养方法、论文形式以及授予标准上存在较大的区别，所以，现以临床医学专业硕士学位与医学科学硕士学位作如下比较。如表1所示：临床医学专业学位具有技能性（职业背景）和过程性特征。所谓技能性是指培养内容以临床技能训练为主，侧重于从事临床医师这一特定职业的实际工作能力的培养；所谓过程性是指临床技能培养要求二级学科轮转的过程或经住院医师规范化培训的过程，有严格的考评记录和考核指标，强调培养过程的整体优化和培养内容的系统整合。同时专业学位不可越级申请，主治医师职称以上在职人员也必须按级申请。
二、实施临床医学专业硕士学位教育过程中应注意的几个关系
1.不同培养途径与同一标准的关系
临床医学专业学位授予对象为临床医学研究生和经住院医师规范化培训的在职医师，这两种对象的培养途径各异，但要按同一标准授予同一学位。经比较分析，住院医师规范化培训第一阶段考核标准与临床医学专业硕士学位考核标准在具体病种和数量要求上存在差异，这一差异势必导致同一学位而非同一标准。解决这一殊途同归的关键在于在制订培养方案时要对培养内容细化分解和把握培养过程，采取差什么补什么的方法，力求培养内容的大同小异。同时通过环节考评、阶段考核等手段对培养的全过程进行监控，以达到培养内容的系统整合和培养过程的整体优化，确保不同培养途径所授予的临床医学专业学位达到同一标准。
2.临床医学专业硕士学位授予权与医学硕士学科专业授权点的关系
根据专业学位的定义，临床医学专业硕士学位是指临床医师这一职业背景的学位，它与医学硕士学科专业授权点之间既有联系，又有差别。其联系在于医学硕士学科专业授权点是获得临床医学专业学位授予权的必要条件，也是培养这一专业学位人才的学科基础；区别在于医学硕士学科授权点是指该学科专业有招收硕士生和授予该学科专业硕士学位的权力，而临床医学专业学位授予权的内涵和范围均超过硕士学位授权点，它是指一种学位（临床医学专业学位）的授予权，并没有限定是哪些临床医学的学科专业，即覆盖整个临床医学学科，这为学校自主办学提供了空间。但学校在招收临床医学专业硕士学位研究生时，必须优先考虑已有的硕士学科专业点，同时可根据社会的需求，以及学科基础和指导教师的情况，通过一定的申报审批程序，在非硕士学科专业授权点的临床学科开展以住院医师规范化培训为主要内容的临床医学专业硕士学位的教育培养工作。
3.临床医学专业硕士学位教育与临床医学培养基地建设的关系
临床医学专业学位教育是以临床技能为主要培养内容，因此必要的临床资源、人力资源（指导教师）是培养工作的首要条件，为保证临床研究生的临床实践条件，在调整挖掘现有临床资源的基础上，应积极利用社会医学教育资源与高水平医院（如教学医院）联合，建立临床医学专业学位教育培养基地，实现临床资源的优化配置，为扩大临床医学专业学位教育开辟和建设基地。同时应制订医学专业学位研究生培养基地的建设标准和评估指标体系，使基地建设水平能符合临床医学研究生培养的要求。临床医学专业学位教育以临床病人为具体对象，当今社会倡导以人为本，患者维权意识增强，医学生在病人身上“实习”的机会锐减。因此，建设临床模拟教学实验室，提供反复无创伤训练平台，利用模拟仿真环境和高端模拟产品，建立一套科学的评价体系，以满足当前临床医学专业学位教育培训和考核的双重需要。
