[关键词] 高血压；社区；预防；治疗
[中图分类号] R544.1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-230-02
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，高血压患病率呈持续增长趋势[1]，我国高血压患病率为18.8%[2]。高血压是指以血压升高为主要临床表现的综合征，是心脑血管疾病的重要危险因素[3]。目前我社区高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低[4]，减少高血压的重要并发症，如脑卒中、心脏病和肾脏病，具有重要的社会意义。高血压的防治是一项长期而艰巨的任务，社区防治是防治高血压及并发症最好的办法。2006年3月～2007年3月，笔者通过一年的实践，体会到社区防治高血压有效可行，可减少费用、方便患者。现将防治过程报道如下：
1 一般资料
通过体检调查发现，辖区有高血压患者406例，其中，男226例，女180例；20～29岁5例，30～39岁26例，40～49岁92例，50～59岁208例，60～69岁43例，70～79岁26例，80岁以上6例。糖尿病104例、高血脂52例、冠心病3例；肥胖56例。所有患者均进行登记，建立健康档案，内容包括姓名、性别、年龄、生活规律、饮食情况、患病及用药情况等，并且做到定期随访。
2 防治方法
2.1 宣传教育
对35岁以上患者中血压偏高且确诊者，给予行为干预和健康生活方式指导，对高血压患者每季度开展1次形式多样的高血压防治知识讲座，让患者了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。建立高血压俱乐部，让患者之间、患者和医务人员之间有交流和沟通的机会，对所有高血压患者进行高血压知识宣教，使其对高血压的发生、发展及结果有大概的了解，从思想上认识到高血压治疗的重要性。
2.2 危险性评估
每年对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分优良、尚可、不良3个等级。优良：全年有3/4以上血压记录在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；尚可：全年有1/2以上血压记录在140/90 mm Hg以下；不良：全年有1/2或以上血压记录在140/90 mm Hg以上。根据高血压患者的分级，结合危险因素、靶器官损害以及并发症等影响预后的因素进行分层[5]，对所有患者进行心脑血管危险性评估，使其了解自己病情的重要性，增强防治的依从性。
2.3 生活方式干预
要求认真改变生活方式，戒烟、坚持适量的体力活动，膳食适当，限制钠、脂肪摄入量，多食蔬菜、水果，节制饮酒，坚持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生。无论是优良、尚可、不良高血压，还是单纯期收缩高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已经接受药物治疗者亦不容松懈，并且要持之以恒。
2.4 药物治疗
在生活方式干预的基础上，进行药物治疗，根据不同高血压患者的个体情况，酌情为其选择适合病情的药物治疗。降压治疗的目标[5]：高血压患者血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者收缩压小于150 mm Hg，糖尿病患者降至130/80 mm Hg以下，出现肾脏损害的降至125/75 mm Hg。降压药的用药原则：①从单药低剂量或两种药物低剂量联合开始，单药剂量未达标，更换另一类药物，增加剂量；低剂量联合未达标，则采用较高剂量联合；如果还不达标，联合第三种药物。采取较小的有效剂量以获得可能的疗效同时使不良反应最小，如疗效不满意可以逐渐增加剂量。②为了有效防止靶器官损害，要求每天24 h血压控制在正常范围内，可有效防止血压波动造成的猝死和卒中或心脏病发作。③为使降压效果增大而不增加不良反应，用最低剂量单药治疗不满意时，采取联合用药方式。
2.56类降压药物的选择
2.5.1 利尿剂最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪。利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压；同时还能引起血管的扩张，适用于充血性心力衰竭、老年性高血压、单纯性收缩期高血压、肾功能不全等。禁忌证为痛风。
2.5.2 β肾上腺素受体阻滞剂通过阻断交感神经起作用，特别适用于年轻人、心绞痛、心肌梗死发生后、快速心率失常、充血性心力衰竭、妊娠。禁忌证为Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、经常运动者。
2.5.3 血管紧张素转换酶抑制剂通过扩张动脉血管来降低血压，适用于年轻人、充血性心力衰竭、心肌梗死后左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病、蛋白尿。对服用其他药物出现较多副作用的患者，具有保护靶器官的作用。禁忌证为妊娠、双侧肾动脉狭窄。
2.5.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂有类似作用机制，但是更加直接、全面。最新一类的降压药物如科素亚，适应证为高血压伴有2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、肾脏损害者及高血压合并左室肥大患者，有保护靶器官的作用。禁忌证为妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。
2.5.5 α-阻滞剂适应证为高血压伴有前列腺增生、高血脂。禁忌证为性低血压。
2.5.6 钙通道阻滞剂一般对老年人、单纯收缩期高血压、低肾素活性的高血压患者疗效较好，且不影响血糖和脂质代谢，不良反应少。高血压合并冠心病患者应避免过度降压，以免引起反射性心率增快。
所有患者应根据上述药物的适应证和禁忌证合理选择降压药，开始用一种药，用药后两周复查1次血压，效果不好时联合用药。同时，对有高血脂、糖尿病等相关疾病的患者进行合理治疗。
3 结果
经过1年左右的观察，除2例患者患恶性肿瘤死亡，1例原有冠心病复发，手术过程中死亡外，大多数患者血压控制为优良，未发生脑卒中及心肌梗死事件。
4 讨论
通过以上资料可以看出，社区管理高血压是行之有效的控制方法。社区医院贴近百姓、服务态度好、药品价格便宜、疗效确切，使患者没有了到医院看病难、药品价格高的恐惧感，适合农村经济水平偏低、交通不便的实际情况。因此，社区医院具有方便、经济、患者依从性好的特点。所以，社区管理高血压的模式要继续加强，坚持不懈，把高血压病控制在社区，减少并发症，保障患者的健康。
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【关键词】高血压;防治;进展
High blood pressure control progress
HeFengxian【Abstract】Seriously endangering human health hypertension and reduce human life quality, reason is very important. Prevention hypertension The risk of high blood pressure, high blood pressure are various factors can be controlled, difficult cured, according to cause as soon as possible, long lasting, effective defense hypertension. Improve the quality of life, reduce mortality.
【Key words】Hypertension, Control; progress
【中图分类号】R55.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0170-02
高血压是严重威胁人类身心健康的主要慢性疾病之一。大量资料表明高血压是已经确定的冠心病，脑卒中和尿毒症危险因素。是全球范围内重大公共卫生问题[1]。
我国是高血压发病大国，目前全国有高血压患者约1.6亿，成人高血压患病率为18.8%[2]。高血压患病数量每年以350万的速度增加。国内外研究显示[3]高血压患者的生存质量低于正常人且生存质量与血压程度有关。高血压的危害在于对心、脑 、肾等器官的损害，严重危害人类的生命。
我国几项临床研究表明，收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,可使脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的主要心血管事件减少34%。降压的益处是显而易见的。近年来高血压控制的临床实验，使对高血压的传统认识得到了更新。提出与心脑血管疾病危险有关的理想血压是120/80mmHg.强调糖尿病合并高血压的危险性。指出50岁以下的人，舒张压是危险因素，50岁以上的人，心血管事件与舒张压呈逆向关系，与收缩压呈正相关。以前认为收缩压随年龄升高的认识是错误的。指出无论年龄大小，血压均应降至140/90mmHg以下[4]。大规模临床实验结果显示，血压降到138/83mmHg以下时，心血管事件发生率最低。此外，血压降到此水平以下，也是非常安全的。近年报道经血管超声证实[5]，高血压危险因素与冠心病动脉粥样斑块负荷程度呈独立正相关的。
在高血压治疗中，现有的降压药能使90%以上的高血压病人血压控制在正常水平，但高血压人群中血压正常率并不高，目前高血压的控制仍是一个棘手的问题，原因是多方面的，其中用药方法，服药依从性，社会心理因素对病人的影响是重要的原因。
1 对高血压患者应劝其接受治疗并长期服药
临床对高血压的治疗提倡分级治疗，对一般高血压病患者来说，不必急剧降压，以缓降为宜，不必将血压降至过低，以避免减少心、脑、肾的供血。一般以140/90mmHg左右为宜[6]。首剂降压药按常量应用常出现血压骤降的现象。其反映发生率与用药的剂量有关，开始用药剂量越大，首剂效应发生率越高。首剂效应的发生会引起病人对降压药物的恐惧，担心，影响用药效果。故应从小剂量开始。根据病情和耐药情况逐渐加大到一般治疗剂量。如因故中断药物，再复始用药时仍需从小剂量开始。
2 用药的依从性
高血压病人依从性是指病人服药行为与医嘱的一致性。故要达到控制血压的良好效果，就要提高高血压患者服药的依从性。影响用药依从性的因素包括心理，生理和社会等因素。要针对其原因进行相应的干预措施，如记忆力减退者，可设闹钟提醒服务时间或在醒目的地方贴上提示卡等提高其服药依从性[7]。
3 社会心理因素对高血压的影响
社会环境应激因素，心理因素及不良行为对高血压发病的影响已为现代身心医学所证明。心理护理在高血压病的防治中起着不容忽视的作用。现代医学表明，高血压病作为一种身心疾病，社会因素对此病的发生、发展、转归及预后有一定的影响。其中包括环境、生活关系的突然变化、不良的饮食习惯和行为活动方式、个性特征，均对高血压发病有一定的影响。在心理因素与生命质量越来越受到人们关注的今天，防治高血压要在药物调节的同时，从病因入手，做好心理护理。心理因素的心理学效应在健康人或病人中都会产生致病与治疗的作用。
防治高血压，要把健康教育放在首位。①健康教育是控制和预防高血压的重要手段。健康教育的材料是关键，内容要适合当地情况和大众的接受能力。②遵医嘱用药。在医生指导下服药，大多数高血压患者要终身服药。③服药同时监测血压。④心理疏导。高血压是一种慢性终身疾病，给患者带来了经济负担和心理压力，应了解其心理状况，给予相应的心理疏导。要使患者保持心胸开阔，避免紧张、急躁、焦虑。提倡多参加社会活动，保持良好的心态，多向亲朋好友倾诉，以减轻心理压力。选择适合自己的体育运动、绘画、书法等有益活动。⑤改变不合理的生活方式。不合理的生活方式是高血压的主要因素，轻微的高血压患者通过改变生活方式有可能使血压降至正常水平[8]。具体措施包括：①减少食盐摄入量。北方人食盐摄入量偏大，也可能影响降压药疗效及最终的血压控制[9]。②控制体重。随着经济发展，生活方式和营养条件的相应变化，肥胖问题在我国正呈流行态势[10]。人群研究也证实血压与体重指数（Body Mass Index,BMI）及其它反映肥胖程度的人体测量指标（如腰臀比）密切相关[11]。流行病学的研究显示血压水平与体重指数密切相关[12]。多项研究表明饮食控制可使患者的胆固醇和甘油三酯下降，体重减轻[12-14]。③戒烟、戒酒。④进行有规律的体育锻炼。Bond等[15]的研究显示有氧运动使干预对象的收缩压和舒张压均有下降。健康教育是护理人员的重要职责，可以使护理对象达到改变行为的目的。
控制高血压就要通过心理护理使患者积极主动的配合治疗，达到事半功倍的效果。（1）让患者知觉到疾病的威胁和严重性。具体措施：①向患者介绍高血压的全球及全国流行趋势，易患因素，易患人群及个体目前现有的不良行为与高血压的密切关系。②使患者了解高血压的临床后果，可能引起的并发症。③与患者讨论高血压的社会影响，如：角色的转变，经济负担对工作能力的影响。（2）让患者知觉到采取健康行为的益处，帮助其克服采取健康行为时遇到的障碍。（3）让患者感觉到有信心有能力通过长期努力改变不良行为。（4）强化制约因素对个体采取健康行为的影响。具体措施：①向患者提供相关资料。②通过高血压患者的献身说法帮助其他患者认识健康的重要性，树立正确信念。③促进患者采纳健康行为。④通过互相交流，提醒、支持、督促、鼓励、采纳健康的生活方式和行为。
高血压是一种慢性病，病程长，易反复，易发生并发症，国内外学者对高血压的研究非常重视。但迄今为止，高血压只是可控制，难于治愈。及早、持久、有效的防御高血压，对减少心脑血管病及尿毒症的发生，提高生活质量，降低死亡率均有重要意义。
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防治措施
高血压前期病人的预防主要是通过非药物治疗，通过改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病发病的危险，具体改善措施内容包括：
（1）减轻体重：体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减轻体重对健康十分有利，如在人群中平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10％，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量摄入，强调少脂肪，并限制过多碳水化合物的摄入；另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5kg以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定减重的速度和目标。
（2）采用合理膳食：根据我国情况对改善膳食结构，预防高血压提出以下建议：①减少钠盐的摄入：WHO建议每人每日食量不超过6g，我国膳食中约80％的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌制食品。同时适当增加醋等含盐较低的调料，以减少用盐及含盐的调料，同时增加食物的色香味。还应尽量多食用新鲜蔬菜，少食用盐腌制的咸菜、咸鱼、咸肉、酱等。②在食用主食米面外，定期食用粗粮：纯粗粮或纯细粮中的营养成分都不全面，要粗、细粮搭配，进行互补。一星期吃2～3次粗粮，定期吃点小米、棒子面、红薯。粗粮中纤维含量丰富，有助于调整脂肪和糖的吸收和代谢，还能防止便秘。增加纤维素的摄入；注意补充钾和钙，有资料表明，钾与血压呈明显负相关。我国膳食中钾的来源除谷类外，主要来自绿叶蔬菜、马铃薯、香蕉、橘子等，含钾多的蔬菜有油菜、菠菜、香菜菇以及菌类，如木耳、香茹等。含钙丰富的食品除绿叶蔬菜外，还有豆制品和奶类。每日100g牛奶可提供100mg以上的钙，所以饮用牛奶是值得提倡的。③多吃水果和蔬菜：研究表明，增加蔬菜或水果的摄入，减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压都有所下降。素食者的血压比肉食者低，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食用纤维和低脂肪的综合作用。④减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质：流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠摄入和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量的25%以下，连续40天可使男性舒张压和收缩压下降12%，女性下降5%。因此，建议改善动物性饮食结构，减少食用含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质高的而脂肪少的禽类及鱼类。
（3）限制烟酒：尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此提倡人们应少量饮酒。如不能控制，则可少量饮用红葡萄酒（它可以提高血液中高密度脂蛋白的浓度，促进脂肪代谢，减少动脉硬化）。饮用量不能太多，按中国人的标准每天50～100ml为宜，每次少量，每天可以喝1～2次。黄酒、白葡萄酒也有同样有效。白酒要少些，1天只能喝25ml,啤酒约300ml。建议男性每日饮酒量的酒精含量应少于20～30g，女性则应少于10～15g。烟草：实验证明，每吸1支烟都会升高血压，即使是服用降压药的高血压病人，吸烟也影响降压治疗效果，使防止器官损害的作用减弱，戒烟1年可看到对心血管的好处。
（4）增加体力活动：以需氧运动为佳，如快步走、慢跑、太极拳等，运动强度因人而宜，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率加年龄为180（或170），如要求精确则采取最大心率［最大心率＝（220-年龄）］的60%～85％作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可。另外，进行太极拳锻炼的人，其神经系统、平衡功能、调节功能及肌肉骨骼的改善很明显。长期坚持可改善血管的弹性，增强心脏的应激能力，增强骨密度，减少骨质疏松症。
（5）减轻精神压力，保持平衡心理：长期的精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一，现代生活节奏快，人的精神压力很大，这种精神状态常使人采用不健康的生活方式，如酿酒、吸烟等，降低或对抗了高血压的顺应性；生活无规律，不按时就寝，经常改变生物时钟，机体的抵抗力就会下降，自然就会造成血压升高。因此要生活规律，做一个心胸开阔、性格随和、心地善良的人，保持快乐的心境。心理平衡的人，其神经系统、内分泌系统、免疫功能、各器官代偿功能才能处于最佳的协调状态，从而对保证人体的健康有积极的意义。对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期、细致的工作。一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解；同时还需加强自我净化心灵，升华人格，调适心理，陶冶情操，达到心境宁静，阴阳平衡，人格高尚。每个人都有很强的抵御疾病的能力，如果能充分调动起来，自身的抗病能力就是最好的医生，而医生只需要帮助他恢复这种本能。让我们每个人都充分发挥自己的本能，来健康快乐的生活，让疾病远离我们。
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【关键词】治未病；高血压；预防；治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0108-02
中医学早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想，强调“防患于未然”。 “治未病”是中医关于疾病预防的一条重要原则，意即要注重疾病预防，不要等到疾病发生了再仓促治疗。其内容包括两个方面：一是未病先防；二是既病防变。
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其主要并发症有脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等，致残、致死率很高。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
引发高血压的因素主要有遗传因素、高钠、低钾膳食、超重和肥胖、饮酒、精神紧张、缺乏体力活动等。除了遗传因素无法改变之外，其他几方面因素都可以采取有效措施有针对性地进行预防。
首先，要饮食有节。饮食失宜、饮食不洁、或饮食偏嗜，常是导致疾病发生的重要原因。如暴饮暴食，饮食摄入过量，超过脾胃的消化、吸收和运化能力，则会导致超重和肥胖发生，还会影响气血流通，导致筋脉瘀滞；如饮食五味有所偏嗜，则可导致阴阳失调，或某些营养缺乏而发生疾病。故《素问・生气通天论》说：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑……”《素问・五藏生成篇》说：“多食咸，则脉凝泣而变色……”；此外，过量饮酒是高血压发病的危险因素。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。
其次，宜动静结合。中医理论认为，人体每天需要适当的活动，气血才能流畅，若长期不劳动，又不从事体育锻炼，易使人体气血不畅，脾胃功能减弱，可出现食少乏力，肢体软弱或发胖臃肿，动则心悸，气喘及汗出等，或继发他病。《素问・宣明五气篇》说：“久卧伤气。”因此，应做到动静结合。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。应避免太过剧烈的运动形式，而应选择节奏较缓的运动形式，如太极拳、八段锦、气功、游泳等。每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：① 5～10分钟的轻度热身活动；② 20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③ 放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。
第三，需疏畅情志。情志异常波动，可使病情加重，或急剧恶化。心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。
第四，应监测血压，提高知晓率。血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。诊室血压易形成白大衣效应，动态血压测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压可以避免白大衣效应，家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。
最后，重食物养生。从食疗的角度对血压进行调适和控制，既达到了有效的控制，又降低了由于服药而导致的毒副作用。可以多食具有降压、降血脂作用的食物，如黑木耳、芹菜、莲子心等。
综上，引发高血压的原因是多方面的，因此，高血压的防治也应从几个方面综合进行，力争做到“治未病”，防患于未然，就会取得事半功倍之功。
参考文献：
1高血压病防治教育的方法
根据当前高血压病防治中存在的问题,对加强高血压病防治教育显得十分必要和迫切。以往对高血压病的防治主要在高血压的检出、评价与治疗上,这样做有一定的片面性。近年来,随着人们对高血压病的进一步研究,国内外专家相继开展了对高血压病的一级预防,并认为一级预防是可行的。笔者根据多年的临床体会提出以下教育方法。
1.1承担教育的人员可以是医院、疗养院各临床科医生、药剂科药师以及各科护士。他们可以指导患者进行高血压的检测和治疗,有关问题的咨询、宣传教育,发现问题及时纠正,并指导病人自我保健和用药注意事项等。
1.2教育方法在疗养员疗养期间可以采用集中讲座形式,如知识宣讲、看录像。个体化教育针对个别疗养员存在的具体问题进行具体指导。开展门诊咨询和组织随访,药房开设药学服务窗口提供药学信息服务,以保证药物治疗取得预期效果,减少因不合理用药引起的药物不良反应,提高病人的生活质量。
1.3教育对象包括高血压患者及其随员家属(含子女),因为有些老年患者及其老伴年老体弱,记忆力、智力、反应能力均减弱,所以子女参加受教育在患者治疗过程中能更好地配合医务人员观察血压、病情变化及药物疗效和不良反应,以便发现问题及时就医和处置。与此同时,还应视情况选择一些单位,对全体人员进行高血压病防治知识的教育。这样可以达到事半功倍的效果。
2高血压病防治教育的内容
2.1高血压病的诊断标准随着国内外专家对高血压病的研究进展,1999年WHO/ISH再次统一高血压病诊断标准。新的诊断标准是考虑血压升高的水平,合并心血管病的危险因素、靶器官损害和预后为着眼点。这些新观点尚未被高血压病人所掌握。所以应该用新观点、新标准强化人们的认识和掌握高血压病的诊治知识。
2.2高血压病的易患因素病人了解高血压病的易患因素(高钠饮食、高脂血症、糖尿病、肥胖、过量饮酒和吸烟等),可以避免和积极去除易患因素,达到防治和减少高血压病发病率的目的。
2.3高血压病的并发症因高血压病的并发症加重了病情,增加了病人的痛苦和治疗的复杂化,同时降低生活质量和增加病死率。所以应使病人了解高血压病的并发症发生后带来的严重后果,以使患者积极配合治疗。
2.4定期查体高血压病患者应定期查体以便指导用药,发现并发症和新疾病时及早诊断和治疗,防止病情发展和恶化。
2.5改善生活方式了解有利于改善高血压病的生活方式,如戒烟、少量饮酒、控制高热量饮食、低钠饮食等,以便减慢疾病的发展和减少并发症的发生。
2.6合理用药了解高血压病的常用治疗药物的类型、药理作用和副作用,以便正确联合用药,观察用药后的反应以及高血压病要终身降压治疗,规律服药,用药种类不宜频繁更换等,使病人的血压控制在理想水平。
2.7治疗目标控制血压的理想水平目前也已更新。因此让病人掌握何谓血压理想水平,高血压伴有糖尿病患者和老年高血压患者应降至何水平。只有这样才能减少并发症的发生,减少心、脑血管事件的发生。
2.8心理治疗高血压病人也应了解当前人们已经从传统的生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式,高血压病的发生、发展与精神紧张、焦虑、烦躁、不和谐的家庭生活和来自社会的压力密切相关。因此,要祛除一切心理压力,才能与药物起协同作用。
[关键词] 社区；高血压；综合防治；效果评价
高血压病是临床常见的一种心血管慢性疾病，也是引起脑卒中、心绞痛、心肌梗死和肾衰竭的重要危险因素，严重损害患者的身心健康。因此，如何有效地控制血压、降低心脑血管不良事件的发生率是社区卫生服务工作的重点。我们于2010年1月开始对我社区265例高血压患者进行社区综合防治，取得了良好的干预效果，现将体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2010年1月选择我社区高血压患者265例作为研究对象，均符合《中国高血压防治指南》关于高血压的诊断标准[1]。患者年龄45～82岁，平均年龄为（61.54±11.28）岁；其中男性147例，女性118例；高血压分级为1级95例、2级136例、3级34例；文化程度包括大专及以上45例、高中128例、初中64例、小学及以下28例。同时排除严重心、肝、肾功能障碍、意识障碍、继发性高血压患者。
1.2综合防治方法
社区医生建立本社区内高血压患者管理档案，根据患者的具体病情采用联合用药，给予小剂量一线降压药利尿剂联合其他降压药物治疗。对于轻、中度原发性高血压患者，小剂量利尿剂如氢氯噻嗪≤25mg/d即可起到平稳、缓慢的降压作用。伴有缺血性脑血管病、糖尿病、冠心病的老年原发性高血压患者，一般不采用β受体阻滞剂，首选钙拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。长期服用CCB还具有抗动脉硬化作用，如硝苯地平30mg/d，尼群地平30mg/d，波依定5mg/d均可达到良好的降压作用。伴有肥胖、心肌肥厚、糖尿病肾病的高血压患者首选ACEI，常用药物卡托普利12.5～50mg/次，2～3次/d；依那普利10～20mg/d。伴有血肌酐较高或需使用ACEI而不能耐受其刺激性干咳和血管性水肿等副作用者，选用血管紧张素受体阻滞剂（ARB），常用药物有氯沙坦50～100mg/d，厄贝沙坦150mg/d[2]。
患者常由于认识上的误区，遵医行为和用药依从性差，往往发生自我判断病情而增减药物剂量。在社区卫生服务过程中，通过宣传栏、讲座、义诊等各种方式对其进行高血压相关知识的健康宣教，强调坚持规范用药的重要性和必要性，嘱患者家属做好按时定量服药的监督工作。指导患者养成健康的生活方式，低盐低脂饮食、适度运动、劳逸结合、戒烟限酒，并注意钙的补充[3]。
1.3判断标准
显效：DBP下降≥10mmHg并降至正常或SBP下降20mmHg以上；
有效：DBP下降虽未达到10mmHg，但降至正常或SBP下降10～19mmHg；
无效：血压降幅未达到上述水平者。
总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%
1.4统计学方法
全部数据均采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率（%）表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
综合防治干预期间，患者发生短暂性脑缺血2例、脑梗死1例、不稳定性心绞痛3例、急性心肌梗死2例，脑卒中心脑血管事件发生率为3.02%（8/265）。经过1年干预后，患者显效128例，有效119例，无效18例，总有效率为93.21%。平均收缩压（SBP）和舒张压（DBP）水平均较干预前显著降低，差异有统计学意义（p＜0.05）。
3.讨论
高血压起病早期常无明显症状，发展也较缓慢。患者常在不知不觉中突发心脑血管事件，造成严重不良后果。目前临床降压药物种类繁多，如何选择合适的降压药物治疗十分关键。
高血压防治工作的最终目标是控制血压，保护靶器官，降低心脑血管事件和肾脏疾病的发生率，提高患者的生存率和生存质量。原发性高血压是一种慢性疾病，一般需要长期用药治疗，部分患者往往不能坚持科学合理的治疗，尤其是当病情得到控制、症状缓解后，常自行减量或停药。因此定期监测血压，根据血压变化及时指导患者调整降压药物的使用剂量，维持血压在稳定的水平[4]。
情绪剧烈波动时，通过神经系统影响机体内分泌和免疫系统，引起心率加快，血压升高。此外，高盐、高脂饮食、过度肥胖、酒精、尼古丁等对血压控制均有不利影响，因此在社区高血压综合防治工作中应重视健康教育，指导患者有意识的进行自我保健，将预防和治疗有机结合在一起。通过医生和患者两方面的努力，达到良好的血压控制的目的[5]。
本研究结果表明：在社区进行高血压综合防治干预，可以取得较满意的临床防治效果，值得推广应用。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2006：13～16.
[2]伟，陈昭斌，尹璐，等.社区高血压管理效果评估研究[J].现代预防医学杂志，2008，35（17）：3316～3317.
[3]孙高峰，阿丽娅・买买提热依木.我国高血压社区综合干预方法及效果评价研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（5）：509～511.
高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性非传染性疾病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压病2亿人，即每10个人中就有2个人是高血压。心脑血管病死亡居我国死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，因此，控制高血压是防治心脑血管病的关键。
目前我国已将高血压列入到公共卫生慢病管理范围，使高血压得到了规范化管理和系统治疗，这对今后高血压的防治有着积极的促进作用。高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。降压治疗的好处得到公认，降低高血压患者的血压水平，可以明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率。超重、肥胖或腹型肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素。高血压的防治是一项社会工程，需要政府主导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育、企业支持参与、社区具体实施。大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村医疗卫生服务机构。基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。因此，基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。
高血压的检出
高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每2年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。
机会性筛查：通过各类从业人员体检、健康体检、建立居民健康档案、进行基线调查等机会筛查血压。
重点人群筛查：对35岁以上的首诊患者应测量血压，高血压易感人群（如血压130～139/85～89mmHg、肥胖等）筛查，每半年测量血压1次。
初次发现血压增高的评估：对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者应进行评估处理。如收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg者，应立即考虑药物治疗并加强随访监测血压，在2周内多次测量血压；如可疑高血压急症，立即转上级医院。如收缩压140～179mmHg和（或）舒张压90～109mmHg者，应随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。
高血压的诊断与评估
高血压的定义：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药，血压虽
高血压水平分级：18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，见表1。
高血压的治疗
在农村基层卫生院，高血压的治疗仍然以西药为主，但是，由于受条件限制，治疗高血压药物的品种往往单一，缺乏规范和系统治疗方案，导致降压效果不明显，甚至无效。另外，因为西药的不良反应，个体对降压药物耐受性的差异，致使部分患者不得已而终止治疗。目前有些降压药价钱昂贵，农村家庭本不富裕，难以承受高昂的医疗费用，迫使患者自行停药，难以达到预期效果。这就给高血压的治疗带来了诸多困难，而使高血压患者的血压水平长期不能达标，其结果是发生心脑血管病的高危因素大大增加，严重危害人民群众的身体健康。
鉴于上述诸多因素，在高血压的治疗过程中需要寻求新的临床治疗路径，即将中医药应用于临床高血压的防治中。这就要求基层医生，特别是乡镇一级卫生院和村卫生室的医生，不但要掌握现代医学系统规范的治疗方案，同时也要具备传统中医辨证论治的理论知识。运用中西医结合的方法防治高血压，探索一条中西医并重治疗高血压的临床路径。提高高血压的临床防治效果，降低心脑血管病发生的高危因素。
中医治疗高血压有其独特的优势，其特点是整体观念和辨证论治。对同一高血压患者可采取不同的治疗方法，即所谓“同病异治”。而对不同的高血压患者只要病机相符，亦可采取同一治疗方法，即所谓“异病同治”，充分体现中医辨证论治的理论特色。中医治疗高血压具有不良反应少、见效快、疗效稳定、不易反复，照顾全面，兼顾靶器官损害，降低心脑血管病发生率，同时药价低廉，简便易行，易于被患者所接受等优点。
高血压的治疗应区分原发性和继发性，原发性高血压是指以血压增高为其主要临床表现的一种疾病，而继发性高血压则是指在某些疾病中作为症状之一而出现的高血压。继发性高血压可见于以下多种疾病：①肾脏疾病：急慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，妊娠中毒症，先天性肾脏病，肾动脉或肾静脉狭窄阻塞，肾结核，肾结石，肾肿瘤，继发性的肾病变（称为肾性高血压）。②内分泌疾病，皮质醇增多症，嗜络细胞瘤；原发性醛固酮增多症，垂体前叶功能亢进，绝经期综合症等。③血管病变：如主动脉缩窄，多发性大动脉炎。④脑部病变：脑部外伤，脑瘤，脑干感染。对于上诉继发性高血压，在农村基层卫生院由于受条件限制，鉴别有一定难度，对难以鉴别的高血压患者，应建议去上级医院进一步明确诊断，排除继发性高血压，以免在临床诊治过程中造成误诊误治延误治疗，给患者带来不必要的麻烦。
高血压是现代医学病名，在祖国传统医学中并无记载。因其多伴有头痛、眩晕等症状，故中医在治疗高血压的过程中，多将其归类于头痛或眩晕范筹进行辨证论治。就头痛或眩晕而言，在现代医学中只不过是某些疾病的一个症状，可见于多种疾病中，特别是神经系统疾病。而在传统中医学中则是作为两种不同的单独疾病进行辨证论治。无论是头痛抑或是眩晕在疾病的发生、发展过程中不一定都伴有高血压，而在高血压病的患者中，半数以上，甚至70%～80%都伴有头痛或眩晕。在临床实践工作中，半数以上患者往往都以头痛或眩晕来门诊就医，在测量血压时，发现血压增高，方知是因高血压而引发。可见高血压病除血压增高外，在没有并发心脑血管疾病和肾脏损害的情况下，头痛或眩晕是高血压病的主要临床表现。
高血压的病因：根据高血压的发病特点和临床表现，中医认为高血压的病因主要以内因为主，其发病多与肝、脾、肾关系密切，具体可归纳以下几点：①情志失调：喜怒无以控，忧思不得解，惊恐无以制、悲愤无以释，以致忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，郁久化火，肝阴耗伤，风阳易动而致血压升高。正如《类证治载・眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由年高肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。此情志之所伤、伤及脏腑经络、气血津液、以致脏腑功能失调、而致经络不通、气血津液凝滞，此乃血压增高之使然也”。②饮食失节：资食肥甘厚味、辛辣黏腻、助湿生热，伤及于脾。脾为后天之本，主运化，喜燥而恶湿，伤之则运化失职，而致水湿停滞、积聚生痰、痰湿阻滞而致血压升高。③劳逸失度及过度：长期过度疲劳，耗伤阴津，而致水亏火旺，水愈亏而火愈旺，火愈旺而水愈亏，二者互为因果，终致阴虚阳亢，化火生风而致血压增高。长期不运动、喜逸而恶劳，导致身体过度肥胖，肥者多湿多痰，痰湿互结，阻滞经遂，气血运行不畅而致血压升高。过度、劫阴耗液，损伤肾精，致阴虚阳亢、水不涵木而致血压升高。
病机：高血压之病因虽有上述多种，但其病理变化不外虚实两端，虚者肾阴不足、髓海空虚，水不涵木而致阴虚阳亢，此为本虚标实。实者为肝阳上亢、肝风内动，风、火、痰、瘀皆可至此。高血压其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关，尤以肝脏最为密切。肝为刚脏，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，其性主动主升，若肝肾阴虚、水不涵木、阴不维阳，则阳亢于上。或肝气抑郁，郁久化火；或气火暴升，上冲头窍而引发高血压。脾为后天之本、气血生化之源，其性喜燥而恶湿，伤之则失健运之职，因之聚湿而生痰，痰浊中阻，或风阳夹痰上扰，均可导致血压升高。总之，高血压病机繁杂，特别是合并心脑血管、肾脏病或糖尿病时，其临床表现往往阴阳混淆、虚实夹杂，临床辨治非常棘手，可谓中医临床之疑难大症。
证治分类：①肝阳上亢：症见眩晕、耳鸣、头目胀痛，口苦、失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重。甚则扑倒、颜面潮红、急躁易怒、肢麻震颤、舌质红、苔黄、脉弦或数。血压多在160mmHg以上，常随情绪波动而血压升高，甚至达到180mmHg以上。证机概要：肝阳化风、风阳动荡、上扰清窍。治法：平肝潜阳、清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减，本方平肝潜阳清火熄风，可用于肝阳上亢、风阳上扰之高血压症。②肝肾阴虚：头晕头痛、腰膝酸软，少寐多梦，健忘、两目干涩、视物模糊、或遗精滑泄、或咽干口燥、五心烦热、色红少苔、脉弦细数。辨证概要：肝肾阴虚、水不涵木、肝阳上亢。治法：滋补肝肾、育阴潜阳。代表方：杞菊地黄丸加减，本方补益肝肾、滋水涵木，可用于肝肾阴虚、水不涵木、肝阳偏亢而导致的高血压症。③痰湿中阻：眩晕、头痛、头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食少多寐、舌苔白腻，脉濡滑。此证多见于素体肥胖、脾虚湿盛之人。证机概要：脾虚湿盛、聚湿生痰、痰浊中阻。治法：化痰利湿、健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤。本方燥湿化痰、平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛、风痰上扰之高血压。④脾肾阳虚：形体肥胖、颜面虚浮、神疲嗜卧、气短乏力、腹胀便溏、自汗气喘、动则更甚；畏寒肢冷、下肢浮肿、夜尿频多，舌淡胖、苔薄白、脉沉细。此证多见于高血压中晚期，或合并肾病、糖尿病，由阴损及阳所致。证机概要：脾肾阳虚、气化不行、水饮停聚。治法：温补脾肾、利水化饮。代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，后方健脾利湿、温阳化饮，两方合用，共奉温补脾肾、利水化饮之功。⑤阴阳两虚：此证多由肝肾阴虚、肝阳上亢逐步发展而成，多见于高血压中晚期。阴损及阳，或合并心脑血管及肾脏损伤时常见此证，临床表现以肾阳虚衰者居多，除肝肾阴虚表现外，兼有形寒肢冷、腰膝酸软、精神萎靡或兼见浮肿、舌淡、苔白、脉沉弱细数。证机概要：阴损及阳、阴阳两虚。治法：滋阴潜阳，平肝熄风。代表方：金贵肾气丸加减；方用六味地黄丸滋阴补肾；加桂附温补肾阳，主治阴阳两虚、夜尿频多、腰膝酸软、形寒肢冷、面色黧黑等症。兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳、熄风。
总之，在治疗高血压病过程中平肝、潜阳、熄风、清热、化痰贯穿始终，可见高血压病机以肝阳上亢、化火生风、风痰上扰者为常。其他诸症则为常中之变。在合并心脑血管及肾脏病时，因其病症复杂，常累及多个脏腑及器官，形成阴阳混淆、虚实夹杂之症，在临床治疗过程中，需分清主次、圆机活法，遣方用药紧扣病机，方不致误，同时根据病情变化，观其脉症、知犯何逆、随症治之。
高血压的预防
针对高血压发病因素，主要有以下几种。
调情志：保持乐观向上精神，控制情绪、排解忧思，释放悲愤。始终保持心情愉悦。
节饮食：慎食肥甘油腻、辛辣厚味，保持低盐饮食，常食清淡、多食素食。戒烟限酒，保持良好的饮食习惯。
慎起居，要按时睡眠，定时起床，起居有时、饮食有节，养成良好的生活习惯。
适劳逸：避免劳累过度，保持精神放松。适当参加体育锻炼、保持精力充沛。
【摘要】高血压病的防控有几个方面:建立正确的疾病防控理念;生活方式的指导和个性化的治疗。
血压水平与心血管病危险呈正相关,高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义,与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为:未服抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,与JNC-VI指南相一致。高血压是最常见的心血管病,高血压会对心、脑、肾等身体的重要器官造成损害。心、脑、肾等器官是高血压的损害对象,在医学上被称为高血压的靶器官。高血压患者一旦出现这些靶器官的损害,就标志着高血压病正在发展。据世界卫生组织预测,至2020年,非传染性疾病将占我国死亡原因的79%,其中心血管病将占首位。是全球范围内的重大公共卫生问题。
1高血压病的危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低;低密度脂蛋白胆固醇升高;糖尿病伴微蛋白尿;葡萄糖耐量降低;肥胖;以静息为主的生活方式;血浆纤维蛋白原增高。
1.1低危组男性年龄
1.2中危组高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素,病人应给予药物治疗,开始药物治疗前应经多长时间的观察,医生需予十分缜密的判断。典型情况下,该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%,若患者属高血压1级,兼有一种危险因素,10年内发生心血管事件危险约15%.
1.3高危组高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素,兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级,无其他危险因素患者属高危组。典型情况下,他们随访后10年间发生主要心血管事件的危险约20~30%.
1.4很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD,或高血压1~3级并有临床相关疾病,典型情况下。随后10年间发生主要心血管事件的危险最高,达≥30%,应迅速开始最积极的治疗。
2高血压病的防控
