1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
资料与方法
2014年1月-2015年1月收治高血压患者750例，随机平均分成研究组和对照组，每组375例，其中研究组男178例，女197例，年龄46～78岁，平均(65.75±1.15)岁，病程1～5年，平均(2.36±0.53)年；对照组男181例，女194例，年龄44～78岁，平均(65.71±1.03)岁，病程1～6年，平均(2.38±0.47)年。排除合并严重肝肾疾病、继发性高血压、恶性肿瘤患者。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上的差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。
方法：对照组未进行任何社区管理。研究组通过社区健康服务中心给予综合管理。首先，患者在社区健康服务中心进行登记，建立健康档案，记录患者血压、体重、饮食及锻炼情况，并根据患者认知水平、心理状态、生活习惯等制定管理计划。其次，组织高血压疾病管理专业团队，并对社区健康中心医护人员进行培训，增加医护人员管理高血压病的专业水平和健康教育技能、沟通技巧。管理内容主要包括：①心理干预：帮助患者寻找血压升高的原因，通过专业的心理知识和耐心的沟通，消除患者的焦虑情绪，调动患者的积极性，改变患者被动配合的态度，积极配合社区健康服务中心的指导，增强治疗的信心。②生活习惯指导：社区医护人员全面掌握患者存在的不良生活习惯，对患者进行针对性强的健康教育，让患者掌握高血压的相关基础知识，提高患者对高血压危害的认识，了解不科学的生活习惯对高血压的影响，强调改变生活习惯对控制血压的重要性和必要性，患者应戒烟、戒酒，保证充足的睡眠。③用药指导：患者必须在医生指导下严格控制药物种类和使用剂量，不可自行随意更换药物和更改剂量，社区人员应定期检查患者血压，指导患者了解适当范围的不良反应的应对方式。④运动指导：社区医护人员指导患者根据自己的喜好选择适当的运动，运动强度适中，以稍累为宜，散步安排在晨起或晚餐后15min，步行时尽量保持匀速，速度控制在＜60m/min，步行3km、时间应持续，＜1h[4]，每周≥5次。老年患者社区服务人员可指导患者练习太极拳和气功，可选择练简化太极拳，从半套开始，逐渐过渡到整套，运动应循序渐进，不可过度。⑤饮食指导：高血压患者在饮食上有严格的规定，饮食不科学会导致病情恶化，社区健康服务中心应叮嘱患者和家属严格控制食盐的摄入量，每天摄入应＜6g[5]，避免高热量食物、辛辣和刺激性食物的大量摄入，多食清淡、易消化且蛋白质含量高的食物，提倡多食油菜、菠菜等富含钾离子的蔬菜，并且应多餐少量，忌暴饮暴食。⑥自我管理：社区健康中心依据自我效能理论，树立患者对自己健康负责的态度，提高患者对随访管理的依从性。同时，社区医护人员应告知患者高血压及并发症的病因、发展过程和危险性，让患者掌握自我监测血压的方法；了解社区健康服务中心随访管理的意义，并且让家属协助医护人员监督社区服务中心的管理实施进程。社区医护人员对高血压患者进行常年跟踪服务，每个月入门随访1次，提醒定时服药，统计6个月两组患者管理后血压控制率、服药率及不良行为率。统计学处理：应用SPSS17.0软件对数据进行处理，数据用(x±s)表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
研究组高血压控制率82.93%、服药率91.73%、不良行为率14.93%；对照组分别为68.53%、77.07%、35.47%，研究组均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
讨论
关键词 健康管理家园 慢病管理 高血压 高血脂症
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0054-03
本研究初探健康管理家园对高血压患者血压及血脂的控制效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年1月前，上海浦东新区潍坊社区卫生服务中心全科医师签约服务的原发性高血压患者，随机抽样300名。
1.2 研究方法
1.2.1 完善患者信息
进一步完善患者电子健康档案信息，包括家庭状况、人口学特征、疾病史及用药、家族史、生活习惯；血压、血脂控制情况；高血压病和高脂血症知识等。
1.2.2 检测血脂
清晨空腹（10 h）静脉采血，本社区卫生服务中心检验科采用OLYMPUS AU400仪测定。血清三酰甘油（TG）试剂盒由上海执诚生物科技有限公司提供，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）试剂盒由上海丰汇医学科技有限公司提供，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）试剂盒由上海正康生物试剂有限公司提供。血脂值异常判断参照我国血脂异常防治建议[1]。
1.2.3 运行健康管理家园平台
健康管理家园平台实施一体化管理，内容包括：①服务台测量血压；②体格检测处测量身高和体质量，如果体质指数超标，则进入人体成分分析，进行肥胖监测；③视力筛查；④听力筛查；⑤骨密度测试；⑥肺功能测定（预约后统一测量）；⑦自主选择是否需要中医体质辨识；⑧所有检查结束后，服务台统一打印体质监测报告；⑨监测结果自动进入中心信息平台，储存于测试者健康档案。
1.2.4 确定血压控制目标
高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg。在患者能耐受的情况下，逐步降压达标，一般高血压患者，血压降至140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人的收缩压控制在150 mmHg以下。伴有糖尿病和稳定性冠心病者血压降至130/80 mmHg以下；脑卒中后患者降至140/90 mmHg[2]。
1.2.5 连续性管理方案
每一位全科医生整理各自入组患者的基本信息，制定个体化治疗及随访方案，内容包括，①健康教育：定期举办讲座，或播放健康教育音像资料，门诊宣教等；②生活行为方式的干预：制定或调整饮食方案，做到清淡素食，低盐低脂；倡导戒烟戒酒，适量运动；③心理干预：结合患者家庭情况，分析疾病影响因素，有针对性的疏导；解答疑问，消除负面情绪；④药物治疗：制定个体化降压调脂方案，并与家庭成员沟通，督促患者用药；⑤遵医行为干预：强调坚持按时规律服药的重要性，并根据患者基础血压及用药情况进行随访，预约门诊，提高患者治疗依从性。
1.2.6 数据汇总
2013年7月底，再次测量患者血压，复查TG、TC、HDL-C和LDL-C，整理数据。
1.3 统计学处理
非正态分布计量数据以百分位数P50（P25～P75）表示，数据两两比较使用非参数检验，α=0.05。
2 结果
300例高血压患者男性139例，女性161例；59岁及以下61例，60岁至74岁145例，75岁及以上94例。合并冠心病和/或糖尿病者91例，合并脑血管疾病33例。
2.1 管理前后患者血压和血脂比较
管理后，患者收缩压及舒张压明显降低，差异有统计学意义。TC及TG较管理前降低，有统计学意义。HDL-C管理前后差别不明显，LDL-C虽降低，但差异无统计学意义。
2.2 不同血压控制情况下的患者血脂变化
经过健康家园管理后，患者中血压控制达标者TC、TG、HDL-C及LDL-C均低于血压控制不达标者，差异有统计学意义。
3 讨论
高血压伴高脂血症，可严重损伤内皮细胞的结构和功能，使血液处于高凝状态，导致动脉粥样硬化，引起心血管疾病[3]。研究发现，调整异常血脂有利于血压的控制，而降压同时降脂对减少血管损伤，改善病症有协同性[4]。
因入围本研究的患者均为全科医生签约对象，进入健康家园管理平台前血压水平已基本达标，但血脂控制并不理想，TG、TC均高于正常水平。进入健康家园管理平台后，签约医生获取了更多的患者信息，给予个体化管理方案，进行更贴近患者自身生活的健康教育、用药指导，随访也更为有效。健康管理家园使患者与家庭医生形成良好的互动关系，提高了干预效果。虽TC水平仍高于正常范围，但半年的干预，已获得了下降和控制。
2010年起，上海市浦东新区开始探索全科团队家庭签约服务模式。本中心在运行过程中发现，签约模式虽充分体现了全科医生“六位一体”服务内容，有较好效果，但服务中仍存在“签而不约”、“医重于防”。全科医师团队用于开展健康教育、康复指导等服务时间少，医、防挂钩相关服务缺少理想融合点，没有可供全科医生与签约居民顺畅沟通的渠道。在健康管理家园，居民体检仅需医保卡，无需排队挂号，无需交付费用；诊疗以社区卫生服务中心为依托，准确可靠，方便可及。家庭医生可随时查阅患者的体检结果，及时了解签约病人健康情况，调整健康指导及治疗方案。健康家园亦是健康知识的宣传基地，通过健康咨询和健康讲座等形式的宣教，潜移默化改善居民日常生活习惯[5]，为建立社区人群健康综合管理体系打下了良好的基础。
健康管理家园-社区慢病一体化管理平台使慢病管理过程更为精细，是全科医疗“以人为中心、可及性、综合性照顾”的真实体现，这是社区慢性病管理的一条有效途径 ，值得进一步探讨和推广。
参考文献
[1] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管杂志， 2007， 35（5）： 390-419.
[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（5）： 42-93.
[3] 李新文，王拥军. 高血压伴高脂血症患者血小板聚集功能变化初探[J]. 检验医学， 2010， 25（10）： 767， 770.
[4] Sever P， DaIlle B， Poulter N， et a1. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial[J]. Eur Heart J， 2008， 27（24）： 2 982-2 988.
重庆市万州区白岩社区卫生服务中心 重庆市 404000
【摘 要】为了探讨加强老年高血压患者的健康档案管理对其自我管理行为的影响，提高患者对高血压的知晓率、治疗率、控制率。对2012 年本社区卫生服务中心所辖8 个居委会新增的60 岁以上的138 名老年高血压患者建立个人健康档案，并按照《国家基本公共卫生服务规范（2011 版）》慢性病管理标准进行规范化的随访。给予用药指导、生活指导、疾病相关知识的健康教育等。坚持规范随访二年后，用自行设计的调查问卷就高血压患者的自我管理情况进行调查。结果显示：通过建立健康档案和规范随访二年后，患者定期自我监测血压、规律服药、合理膳食、主动运动等自我管理的行为明显增强。由此可见，对高血压患者建立健康档案，并加强规范化随访、科学指导，能够有效地促进高血压患者的自我管理行为明显提高。
关键词 高血压；健康档案；规范随访；自我管理
1 对象与方法
1.1 观察对象
本社区服务中心辖区2012 年1 月至6月体检中查出的138 名60 岁以上老年高血压患者，诊断符合1999 年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准。
1.2 建立个人健康档案
对 138 名高血压患者建立个人健康档案，其内容包括建立一份当年的健康体检表，进行一次全身体检，确立高血压病的诊断、分级，了解相关危险因素和治疗情况。
1.3 统计学处理
所有数据应用spss16.0 进行统计分析，计数资料采用X2 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果与分析
（1）138 名高血压患者基本情况，年龄 60-87 岁， 平均72 岁； 男性83 名（60.14%），女性55 名（39.86）；文化程度：大学专科及以上16 名（11.59%），中专及高中37 名（26.81%），小学至初中62 名（44.92%），文盲23 名（16.66%）。
（2）建立健康档案的高血压患者建档之前和建档并规范随访2 年后自我管理行为比较见表1。
3 讨论
（1）目前，我国高血压病患者近2 亿，呈“发病率高、致残率高、死亡率高”和“知晓率低、治疗率低、控制率低”之趋势。
提高社区老年人的健康档案管理率，及时筛查出高血压患者，进行规范性的慢性病随访工作，从而有效地预防和控制高血压病，是我们社区卫生服务医务人员的工作重点和今后值得进一步研究和探讨的课题（2）随着慢性疾病患病率急剧上升，全球卫生系统面临巨大挑战，慢性病的管理需要患者主动参与，其最终目的是使患者能够进行有效的自我管理。专家们普遍认为：控制高血压最有效的方法是社区预防与管理，患者要长期承担对自己所患疾病的自我管理任务。
（3）本次建立健康档案的138 名老年高血压患者，他们的文化程度不高，而认知，记忆的能力也因年龄因素减弱。患者的自我管理能力，包括对疾病的认知、对血压的主动监测、健康知识和行为等普遍偏低，我们在对患者建立健康档案后，坚持进行规范随访，形成良性的医患互动。在随访观察过程中，了解老年高血压患者对高血压病相关知识掌握情况，血压的稳定情况，服药的依从性，运动、饮食、心理的改善情况等。给予患者健康知识教育、科学生活方式（特别是饮食和运动）指导、用药指导、心理护理等，从而针对性地对患者进行干预，激发高血压患者参与自我管理的积极性，充分发挥其主观能动性，变“要我参与”为“我要参与”，促进患者的自我管理行为。在社区医务人员规范随访二年，给予各方面的干预后，138 名高血压患者自我管理行为能力得到了显著提高，对于预防和控制高血压病具有一定的意义。
参考文献
[1] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组. 老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2008,47(12):1046-1050.
[2] 朱碧华, 陈雪萍, 孙曙青. 社区高血压病护理干预模式的可行性研究[J].现代护理,2004,10(2):107.
【关键词】社区卫生服务；人-机结合管理模式；高血压病。
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0524-01
近年来高血压病等慢性疾病发病率和患病率逐年上升，已经成为威胁居民健康的主要疾病，给个人、家庭、社会带来很大的负担[1]。社区卫生服务在社区慢性病的防治中有着非常重要的作用，能够及时为他们提供医疗保健服务，同时利用电脑化的管理使得管理人员根据电脑的提示按时对患者进行访视。为了更好地规范社区慢性疾病的综合防治工作，特对社区卫生服务中心所在大型社区采用人-机结合的管理模式进行了为期3年的综合防治，现将研究报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料2011年1月在社区卫生服务中心所在大型社区选取300名高血压病人为研究对象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年龄范围为36～62岁，患者的平均年龄为（47.50±1.25）岁，对病人的管理时段为2011年1月～2014年1月。在2011年底对300名高血压病人进行摸底调查，将患者资料输入社区卫生服务中心统一使用的杭州市社区卫生服务信息系统进行统一管理。所选取的患者均取得他们的知情同意，排除患有严重心脑血管疾病患者、恶性肿瘤、活动性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期妇女。使两组患者在年龄、性别等方面经统计学比较无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 对选取的120例高血压病患者实行分片责任制，将患者分为若干片，分属不同的全科医生管理。医生根据患者的年龄、性别、健康状况等进行分类管理，并将高血压病人的家庭状况、身体状态、生活习惯等资料详细的输入电脑。医生针对高血压病人在心理、生理、行为、生活方式等方面存在的不足给予合理的建议，经过反复沟通使患者接受所提出的建议。医生还要经常组织患者参加适宜的娱乐活动，给他们定期进行健康讲座，让患者定期参加体检。医生每次将患者的相关资料输入电脑，电脑会得出高血压病的分级，同时提出相应的建议。医生按照电脑的提示按时对患者进行健康指导，对症用药，及时处理问题。
1.3疗效评定标准[2]：对患者在防治前和防治后的血压控制达标情况进行比较，评定标准分为达标、基本达标、不达标。达标：患者血压稳定；基本达标：患者血压基本稳定；不达标：患者血压波动大，其中达标率=达标率+基本达标率。
1.4统计学处理 统计分析时采用spss17.0软件分析，用 检验计数资料，以p
2 结果
对患者在进行防止前和防治后的血压控制达标情况进行比较，患者在防治后的血压达标率（91.67%）明显好于患者在防治前的血压达标率（53.33%），两组比较具有统计学意义（P
表1 患者在防治前、后的血压达标率比较 例（%）
3 讨论
高血压病的防治工作一直是社区卫生服务的重要工作之一，防治工作的有效实施可以为居民创造一个健康的环境，对高血压病的防治有着积极的作用[3]。通过对社区高血压病人进行人-机结合管理模式，将患者的资料输入电脑，电脑对患者自动进行分级和制定防治方案，每位病人的病情、诊疗过程、高血压的等级评估等多种指标都能在电脑中显示，能够体现管理的系统性和科学性，极大程度上提高管理效率[4]。针对不同的病人采用不同的干预措施，通过向病人传授高血压病的相关知识，让病人对自己的疾病有着更好的了解，从而更加注意自己的病情。
造成高血压疾病的原因有很多，但如果能够采取积极有效的预防措施则能有效的控制高血压的发生。社区卫生服务中心人员还应该多指导高血压病人的日常生活中的饮食疗法，还要多鼓励病人进行适度的体育锻炼，从而降低导致高血压的危险因素[5]。
综上所述，社区卫生服务中心人-机结合管理模式在社区高血压病防治中有着重要的作用，能够增加患者对疾病的了解，持续、有效的落实高血压病的防治工作，从而降低疾病高发的情况，值得在临床中大力推广应用。
参考文献
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[2]李俭，侯惠凤，张璇.镇村一体化管理在社区高血压病防治中的作用[J].华夏医学，2013，26（3）：496-500.
[3]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：737-740.
关键词：健康教育；社区；高脂血症；血脂水平
积极有效的健康教育有利于改善慢性非传染病患者的症状，能够降低血压血脂水平。本研究主要探讨健康教育对社区内高脂血症患者血脂水平的影响。
1资料与方法
1．1一般资料
选择本社区高血压合并高血脂患者120例进行研究，所有患者均符合入选标准，随机分组为实验组和对照组。实验组60例，包括35例男性患者，25例女性患者，年龄50～75岁，平均年龄为（66．0±3．5）岁；对照组60例，包括30例男性患者，30例女性患者，年龄51～76岁，平均（65．5±3．5）岁。两组基本资料差异统计学意义不存在，P＞0．05。
1．2干预方法
两组患者均接受家庭医生所开展的系统的健康教育措施，主要针对高血压和血脂异常进行教育，对患者进行定时随访，督促患者按时复诊，发放宣传手册，定期开展讲座，涉及用药、饮食、运动、生活、自我管理等方面的内容。实验组采用服务约定的社区卫生服务干预，每个月随访1次，家庭医生和患者、家属签约服务关系，为患者提供专业的慢性病防治医疗卫生服务，对患者进行健康管理，对患者进行有针对性的指导。饮食上注重盐分的摄取，减少油脂的食用，检查血脂，加强和患者及其家属的沟通和交流，在访视的过程中加强健康教育，提高患者对高血压高血脂症的疾病治疗，增强患者及其家属对慢性病的重视程度。对照组按照健康档案管理规定，每3个月随访1次，医嘱指导内容相同，随访时间均为1年。
1．3统计学方法
录入两组患者的基本资料、知识认知水平、遵医行为、血压、血脂、其他指标等数据，采用SPSS13．0统计学软件进行统计分析，两组患者疾病知识认知水平及遵医行为比较、干预前后血压、血脂及其他相关指标测定结果比较进行t检验，对性别分布的比较进行χ2检验，采用平均数±标准差的形式表示数据的分布趋势，P＜0．05表示数据的比较差异具有统计学意.
2结果
2．1健康教育效果和对照组对比，观察组对高血压、血脂异常的认知水平更高，遵医行为发生率更高，但是差异不显著，无统计学意义，P＞0．05。2．2血压、血脂等指标的变化和对照组对比，观察组干预后血压水平、总胆固醇、甘油三酯、血尿肌酐更低，高密度脂蛋白、尿酸和尿微量白蛋白／尿肌酐水平更高，但是差异不显著，无统计学意义，P＞0．05。和治疗前对比，两组干预后血压水平、总胆固醇、甘油三酯、血尿肌酐更低，高密度脂蛋白、尿酸和尿微量白蛋白／尿肌酐水平更高，差异显著，有统计学意义，P＜0．05。
3讨论
根据报道［1～2］，目前我国高血压病例高达2亿，并且发病率明显上升，与此同时，相关研究证明，高血压是导致脑卒中和心肌梗死的重要原因，心肌梗死的发生和血压的升高具有密切的关系。临床实践证明［3～4］，对高血压进行有效的控制，能够有效地降低并发症的发生。每降低收缩压10mmHg和舒张压5mmHg，脑卒中、冠心病、心力衰竭发病率明显减少。及时采取有效的措施防止并发症的发生，能够减轻对靶器官造成的损害，避免病情的恶化［5］。本研究对高血压合并血脂异常患者进行家庭医生制服务，能有效提高患者自我管理的能力，增强患者遵医行为，改善生活方式，从而提高患者对高血压、高脂血症的知晓率和控制率［6］。同时，采用社区家庭医生签约服务模式开展健康教育干预，能够促进社区居民之间的关系，扩展患者的对高血压、血脂异常的健康知识空间，促使患者更加积极主动地参与健康教育活动，为患者提供更加全面、个体化的服务，降低不良心脑血管事件的发生率。通过推广社区家庭医师签约制服务，提高居民对慢性非传染性疾病的知晓率和控制率，让更多社区居民享受个体化的医疗服务，达到防病、治病的效果，从而进一步完善服务体系中提供有效的数据。综上所述，健康教育对社区内高脂血症患者降低血脂水平具有积极的作用，能够有效地改善患者的心血管指标，具有一定的应用价值。
参考文献
1周秀美，曹倩，洪有波，等．健康教育对河北省沧州市某社区高脂血症患者血脂水平的影响．医学与社会，2014，27（11）：37～39．
2周惠雅．对高脂血症患者进行社区健康教育的观察．当代医药论丛，2014，12（17）：74．
3王莹，肖雪娜，王贺清，等．不同健康教育模式对糖尿病合并高脂血症的疗效比较．河北医药，2014，36（4）：632～633．
4朱利微，赵庆伟，王冰玉，等．健康管理模式在高脂血症人群中的应用研究．齐齐哈尔医学院学报，2015，36（7）：984～985．
5欧阳穗．广州市社区人群高脂血症与膳食关系的调查．中山大学，2009．
【摘要】目的 深入分析健康教育及保健服务在治疗高压患者的临床疗效，加强患者对高血压的认识，有效降低高血压并发症的发病率。方法 随机选取在我院体检中明确诊断为高血压的120例患者，按照随机分组的原则，分为对照组和实验组，实验组在正常服用降压药的同时采取健康教育、以及多项保健服务等，对照组按照医嘱正常服用降压药，每天记录血压变化情况，研究周期为2周，采取两独立样本t检验的统计学方法。结果实验组比对照组患者的血压水平更平衡，且服用药物后收缩压和舒张压较对照组降低明显，经统计学分析，两组之间的用药物血压变化差异有统计学意义（P值分别为0.023和0.016）。结论 健康教育及保健服务在预防和治疗高压血方面，有积极的作用，能有效的降低患者的血压水平，在临床应用中，应值得应用和推广。
【关键词】高血压；生活方式；健康教育；保健服务
高血压是严重的心血管疾病之一，老年患者较多。有研究表明[1]，通过进行健康教育及综合保健服务可有效的改变高血压患者的不健康生活方式，提高生活质量，是有效预防和控制高血压的有效方法。目前国内外关于如何控制高血压的观点较为一致，认为高血压的流行是一种群体现象，在人群中采取适当的干预，可降低高血压的发病率、发病率和死亡率[2]。本研究是作者根据多年的护理经验和临床实践作了一些探索与尝试，并于在2012年1月-2013年1月对在我院体检中确诊的120名高血压患者进行了对比性实验研究和保健服务，取得了较好的临床护理效果，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 血压测定及标准
选择水银柱式血压计。一般在8：00～12：00，15：00～18：00进行血压的监测和跟踪。测量前的三十分钟要避免剧烈运动和饮食，排空膀胱，测量，并做好记录。在同一时间，测量患者血压的同时，给患者介绍血压值的相关知识。
1.2 健康教育和保健服务方法
1.2.1 健康教育 健康教育是预防和控制高血压的重要手段。组织高血压患者参加讲座，发宣传资料。每周到居委会或家庭访视病人1次。除测量血压外，还要面对面的进行健康教育，详细讲解高血压疾病的原因，为高血压患者介绍相关知识，充分了解治疗机制，积极配合治疗。
1.2.2 心理疏导保健 高血压疾病需要长期治疗，患者需要终身进行药物治疗和饮食控制，病人容易失去信心，出现悲观等不良心绪。应帮助患者建立信心，进行心理干预，给患者详细的解释，让患者保持乐观的情绪。患者只有积极、良好的控制血压，才能保持一个健康的身体。
1.2.3 饮食指导，首先建立合理的膳食结构，限制钠盐的摄入量，病人每日食盐控制在约6克。食用低脂肪、低热量的饮食，摄取足够的蛋白质，如鱼、蛋。为了确保足够的钾、钙的摄入量，减少总热量的饮食。据报道，吃禽肉与高血压呈正相关，是高血压的一个危险因素，对鱼类和高血压呈负相关，是高血压的保护因素，多吃富含维生素的蔬菜、水果、豆类和蘑菇食品，以达到干预的目的。
1.2.4 运动指导 提倡适度的运动，根据患者自身情况开展有氧运动，运动应注意放松，持之以恒，强度控制在最大心率的70%？80%，使肌肉达到一定的刺激强度。
2、结果
2.1 研究对象的一般资料
本研究对象共计120例，男性67例，女性53例，年龄42？86岁，平均65.38±22.93岁。其中34例为轻度高血压；46例为中度高血压；40例为重度高血压患者。将轻度、中度和重试高血压患者随机分为实验组和对照组各60例，比较两组患者的发病年龄、性别、高血压阶段，没有显著性差异（P> 0.05），具有可比性。
2.2 进行健康教育与保健服务后实验组与对象组血压变化情况对比分析
实验组与对照组比较，实验组对高血压控制效果明显，两组比较差异有统计学意义 （P=0.023）。在综合保健服务的基础上，对120名高血压患者进行了评估，实验组患者在合理饮食，按照医嘱遵从行为，坚持体育锻炼，定期检查，血压等实时监控，结果表明，遵医行为干预比干预前显着增加，差异有统计学意义（P=0.016）。
3、讨论
国内外相关专家研究表明[3]，对无并发症的高血压患者，要求使血压降至 140/9 0毫米汞柱左右，过度或过快的降压可使脑、心、肾供血不足导致进一步缺血，轻者头晕，重者导致缺血性脑中风和心肌梗塞，因此，对患者进行有关高血压知识的教育和有针对性的生活方式干预，使患者认识到有关高血压的治疗方法，以及平时注意事项是非常有必要的。有研究发现[4]，如果通过保健服务，使高血压患者的习惯得到有效纠正，起到了促进健康的作用，对患者有效的控制病情，起到较好的干预效果。如今，中国正在大力建设基层医疗，预防和治疗慢性病是重点所在，所以社区医疗机构应不断研究疾病的干预措施，以控制病情发展，提高生活质量。社区保健服务改变了高血压患者不良的生活方式，高血压是心脑血管疾病，其发病率不仅与年龄、遗传性因素有关外，还与患者的不良生活方式相关。
本研究发现，在对高血压患进行健康教育的同时，如果再加上采取综合保健服务方法，培养患者合理饮食的良好习惯，逐步使其按照医嘱遵从行为，坚持体育锻炼，定期检查，血压等实时监控，结果表明，遵医行为通过综合保健服务比保健服务前显着增加，因此，社区医疗服务过程中，应充分调动患者的积极性，在保健服务过程中，发现少数患者治疗一段时间后，配合治疗的积极性、热情有所降低。我们要了解患者的心理状况，及时鼓励和安慰患者，帮助患者树立信心，积极参与治疗，提高治疗依从性，鼓励患者他们的家庭保健服务承担相应的责任。
参考文献
[1] 董爱霞， 许香， 孙红霞. 中药辅助治疗配合康复治疗对原发性高血压患者的临床疗效观察[J]. 求医问药（下半月）， 2013，（02）：545-546.
[2] 刘璇， 邓卫雄， 吴春燕， 等. 专科门诊保健服务配合常规用药防治高血压38例临床观察[J]. 当代医学， 2011，（13）：14-15.
原发性高血压病是目前世界上流行最广泛的疾病之一。我国成年人高血压患病率为18.8%，估计全国患高血压病患者1.6亿[1]，严重危害着人们的健康，主要对心、脑、肾、眼等重要脏器损害，如果长期血压控制不稳定，极易发生严重并发症。原发性高血压目前社区卫生服务中心慢性病的管理范围，已经开始规范地对高血压患者进行管理。
1 管理对象
本辖区内已经确诊高血压患者730名，年龄在35-92岁，病程最长42年，最短4个月，其中男性患者440名，女性患者290名，分别由2名全科医生、2名社区护士共同随访管理，随访的形式有电话随访、预约病人到门诊随访、就诊时顺便进行随访、上门随访等。
2 存在问题
2.1 居民不配合、不信任 居民往往把社区工作人员与上门推销药品和游医混为一谈而拒之门外，常有“门难开、脸难看、话难听”；还有些居民认为医务人员上门是不吉利的，上门服务不受到欢迎；小城市大医院较多，高血压患者更愿意到大医院看病，他们信奉大医院。
2.2 护理人力不足 护理人力严重不足，一人兼多职，要完成社区九大块任务，每天行走在各家各户，还要完成就诊病人的各项治疗、健康教育、资料的整理和归纳。
2.3 经费不足 经费不足是对高血压病患者管理不到位的主要原因，有些居民希望社区人员每次上门随访、进行健康教育讲座时候都有点小礼物，每开展一次健康教育讲座都需要花费300元左右的经费。
2.4 护理知识和技巧的缺乏 社区卫生服务中心成立时间不长，经验不足，大部分是由医院承办的，部分护士由医院外派的，没有经过专门的培训，针对群体性预防保健的意识薄弱。
2.5 政府对社区卫生服务宣传力度不够 许多居民不知道社区卫生服务的存在，不清楚能为居民提供哪些服务，有哪些好处和优惠政策等。
2.6 居民健康档案信息系统不完善 相当部分社区卫生服务中心对慢性病实行了信息化管理，但上门随访时候不能在居民家中调阅患者档案。
2.7 医院与社区卫生服务中心联系较少 很多高血压患者均由医院经过检查后作出诊断，开始规则服药治疗血压稳定后，未能及时将患者资料转给社区卫生服务中心，也就是说未能做到双向转诊。
3 对策
3.1 提高居民防病、治病意识 全面评估高血压患者的身体情况和不良生活习惯，有无肥胖、钠摄入过量、吸烟、酗酒、精神压力大等因素，对高血压患者进行健康教育，定期举行健康讲座，每月1次，提前3天在各社区张贴通知，通过飞信将信息发到居民手机中，通过健康教育使居民们自觉地改变不健康的生活方式，减轻精神压力。强调原发性高血压病一旦确诊就要终生服药治疗，以减轻或减缓并发症的发生，在整个治疗过程中，如何观察药物的作用与副反应，定时监测血压，及时调整药物，社区卫生服务中心的医生和护士定时免费上门进行随访，患者也可以到辖区内的卫生服务中心进行免费血压监测，省钱、省时、快捷、方便、服务周到。
3.2 加强护理队伍建设 增加护理人力，目前社区护士是有编制的，但很多卫生服务中心的护理人员严重不足，由此导致护理人员工作负担过重，造成对慢性病患者管理不到位，常常出现随访超期。建议按编制招聘护士，制定一系列规章制度，实行绩效考核。也将随访的效果进行量化，每一阶段进行对比，找出不足，进行分析和改进，这有利于社区护士不断改进社区护理工作，提高社区高血压病护理效果。
3.3 完善支持系统 很多社区卫生服务中心依靠着大医院，因为社区很多是公益性的，没有收入，往往得不到医院的重视，没有车、没有司机、没有搬运工等，很多非护理性的工作由护士去完成，护士每天根据计划对高血压患者进行上门随访，往往在来回的途中花费较多时间，建议有专门的随访车，或配备电瓶车、自行车等，以方便随访。同时加大资金投入，给予社区护士足够的补偿，培养人才，留住人才。
3.4 加强在职教育 社区卫生服务中心的护士经过短期培训就上岗，有的护士是医院指派的，没有经过社区护理 ，所以在与高血压病患者沟通、健康教育方面欠缺，没有掌握社区护理的技巧，社区护士要不断学习，总结经验，可以通过自学、社区小讲课、各社区之间的互相学习、外出学习和培训等形式不断提高社区护理知识和技巧。
3.5 政府要加大宣传力度 从中央到地方都进行了大张旗鼓的宣传，但是仍然有相当一部分居民不知道有社区卫生服务中心，不知道社区卫生服务中心的功能，能带来什么好处，这个宣传是持续性、长久性的，小病到社区，大病到医院，社区卫生服务中心从根本上解决了看病贵、看病难的问题。高血压病患者随时可以得到医生、护士的正确指导和帮助，能及时发现并发症和减少并发症的发生，对维护和促进健康起到了积极的作用。
3.6 完善居民健康档案信息系统 加快居民健康档案信息化系统建设，实现电子化管理，设置专人管理电子档案，目前对高血压病患者全面进行局域网管理，如果每人配有手提电脑和无线上网卡，上门随访时就可以直接打开患者的健康档案，全面了解病情和用药情况，直接记录本次随访情况。全市的社区卫生服务中心健康档案能联网的话，在高血压患者搬迁时可以直接将其档案移交给新辖区的社区卫生服务中心，这样大大减轻了工作量。
3.7 密切医院与社区的联系，实行规范双向转诊 小病到社区，大病到医院，许多高血压病患者一经确诊后就开展了漫长的治疗过程，医院医生根据患者的住址指导患者到所属的辖区内的社区卫生服务中心进行随访和治疗，将患者信息转给社区医生和护士，社区医生、护士全程监测、指导，一旦出现较严重的并发症及时与医院联系，将患者转入医院治疗，并在住院期间进行随访，这样可以大大提高高血压病患者的管理率。
