[关键词] 泌尿生殖系统肿瘤；贫血；年龄；化疗
[中图分类号]R737.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-122-02
贫血是各种恶性肿瘤常见的并发症，其临床发生率高达50％以上[1，2]。贫血可影响肿瘤的治疗，降低患者的生存质量，甚至危及生命。本研究对我院1996年1月~2005年12月经病理确诊的泌尿生殖系统肿瘤病292例进行回顾性分析，探讨泌尿生殖系统肿瘤患者的年龄、化疗因素与贫血的相关性。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集1996年1月～2005年12月经病理确诊的泌尿生殖系统肿瘤病例292例，分3组。泌尿系统肿瘤组（A 组）121例，其中，膀胱癌75例，肾癌36例，输尿管肿瘤8例和肾上腺肿瘤2例，男82例，女39例，年龄3~84岁，平均62.9岁，
1.2方法
按照美国国立癌症研究所（NCI）贫血诊断标准分级：0级正常，Ⅰ级100.0 g/L正常，Ⅱ级80.0～99.9 g/L，Ⅲ级65.0～79.9 g/L，Ⅳ级
1.3统计学方法
采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 贫血发生率
292例中总贫血例数148例（50.7%），其中，Ⅰ级86例（58.1%），Ⅱ级44例（29.7%），Ⅲ级9例（6.1%），Ⅳ级9例（6.1%），Ⅰ/Ⅱ级患者（87.8%）明显多于Ⅲ/Ⅳ级患者（12.2%）。在各组中Ⅰ/Ⅱ级患者也明显多于Ⅲ/Ⅳ级患者。具体各组贫血发生情况及NCI分级见表1。
2.2 贫血与年龄的关系
对三组均再以年龄分为≥60岁和
2.3 贫血与治疗的关系
51例男性生殖系肿瘤(B组)中有21例有治疗记录,而120例女性生殖系肿瘤(C组)中有43例有治疗记录。两组患者治疗前后的血红蛋白变化情况见表3。
由上表可以看出，两组患者治疗后的血红蛋白均明显低于治疗前的血红蛋白，均有统计学意义。
3 讨论
癌症本身可引起贫血，各种治疗方法也可导致贫血。癌性贫血的发生率及严重程度与肿瘤类型、分期、病程、治疗方案等等因素相关。宋国红等报道263例肿瘤患者，贫血发生率为48.3%，其中泌尿生殖系肿瘤的贫血发生率最高70.6％，高于我们的49.3%；但其中Ⅰ/Ⅱ级患者明显多于Ⅲ/Ⅳ级患者，与我们的结果相一致。膀胱癌是我国泌尿生殖系统最常见肿瘤,其发病率、死亡率占泌尿生殖系肿瘤首位。80%以上的病人以血尿为第一症状，无痛性全程肉眼血尿，最常见，发生率达80％~90％，但血尿及其所致贫血程度不一定与肿瘤的严重性成正比[3]。
化疗可以引起贫血，并且与化疗的次数相关[4,5]。不同类型癌症应用不同化疗引起的贫血发生率各不相同，同类型癌症应用不同化疗引起的贫血发生率也各不相同[1,2,4,5,6]。本研究表明男性与女性生殖系统肿瘤患者化疗后的血红蛋白值均明显低于化疗前，说明化疗的确可以引起贫血，与文献结果相一致。如Dalton等对28个肿瘤中心接受化疗的2 821例肿瘤患者进行调查，其贫血发生率由化疗后第1周期的17.0％升至第6周期的35.0％(其中肺癌51.0％，卵巢癌49.0％)，说明癌性贫血程度随化疗周期增加而加重。本次研究中B，C组各有部分患者采用了不同方案化疗，结果显示化疗后血红蛋白值的下降都具有统计学意义。这与我们先前的两项研究得出的结果一致[7,8]。Groopman JE等[1]用Topotecan治疗卵巢癌，1/2级、3/4级贫血的发生率分别为68%和32%。Campos S[9]报道不同化疗药物治疗卵巢癌患者引起Ⅰ/Ⅱ级、Ⅲ/Ⅳ级贫血的发生率分别为紫杉醇18.0％~19.0％ 、6.0％~64.0％，多西紫杉醇58.0％~87.0％、27.0％~42.0％，卡铂或顺铂8.0％~68.0％、1.0％~26.0％,环磷酰胺与卡铂或顺铂联合32.0％~98.0％、2.0%~42.0％。现认为化疗药物引起的骨髓抑制主要是由于对造血干细胞的直接损伤和对骨髓基质细胞或微循环的结构或功能损伤引起，包括多能干细胞和红细胞前体细胞的坏死、红细胞前体细胞周期的阻滞与延迟、红细胞生成素相对不足或功能减退，成熟细胞的氧化骨髓发育不良及化疗药和相关性的水钠潴留。本研究对不同的肿瘤和不同的治疗方案未进行分组，有待于今后作进一步深入研究，以期深入揭示化疗与癌性贫血之间确切关系。
本研究还发现患者的年龄与贫血也有一定的相关性。泌尿系统肿瘤组中≥60岁老年患者的血红蛋白值明显低于
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高燕等[2]对103例维持性透析患者的临床资料进行回顾性分析，发现并发恶性肿瘤12例，发生率为11.65%，其中泌尿系统肿瘤5例(肾癌3例、膀胱癌2例)，发生率最高，占所有恶性肿瘤的41.67%。黄丽洁等[3]对657例透析患者进行了研究分析，发现23例患者并发恶性肿瘤，肿瘤发病率为3.50%，包括泌尿系统肿瘤7例，其中5例肾癌患者的透析龄均在5年以上。德国一项包括16402例透析患者的研究指出，维持性透析患者癌症患病率为22.1%，最常见的肿瘤类型是肾癌和尿路上皮癌，占18.7%；该研究称，尽管同时给予患者补充维生素D，但大多数透析患者仍缺乏维生素D[4]。韩国的一项为期7年的前瞻性队列研究显示[5]，消化器官是透析患者恶性肿瘤的主要部位（33.6%，39/116例），其次是泌尿道（16.4%，19/116例）和呼吸道（12.9%，15/116例）；从透析开始到诊断癌症的平均时间为60.2个月，特别是肾细胞癌在终末期肾病（ESRD）患者中显示出较高的发病率。台湾的研究发现[6-7]，在40833例透析患者中有2352例（5.8%）被诊断出患有癌症；男性患者中，膀胱癌和肾癌最常见（28.49%），其次是肝癌（20.63%）；女性患者中，膀胱癌（25.57%）最常见，其次是肾癌（16.31%）和乳腺癌（11.20%）。总之，维持性透析患者中泌尿系统肿瘤的发病率较高，这在近年来国内外研究中均得到了证实。
2维持性透析合并泌尿系肿瘤的临床特征
与一般人群相比，维持性透析患者并发肾脏肿瘤和尿路上皮肿瘤的恶性程度往往较高[8]。维持性透析合并肾脏肿瘤的患者会出现腰痛、血尿、转移癌，甚至出现腹膜后出血导致休克的现象，当出现发热、贫血等肾外症状时易与尿毒症相混淆[9]。大部分维持性透析合并泌尿系肿瘤患者会在透析数月或数年后出现无痛性肉眼血尿或尿道血性分泌物，少数患者会有尿道刺激征、不明原因的体重下降，部分患者会因视力下降不能及时发现血尿和尿道分泌物的异常变化[10]。有些维持性透析合并泌尿系肿瘤患者也会表现为不易纠正的贫血[11]。原发病为马兜铃酸肾病的透析患者相比于镇痛剂肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病的透析患者，泌尿系肿瘤发病率更高[12]。
3维持性透析患者合并泌尿系肿瘤的相关因素
3.1年龄
随着医疗卫生水平的提高，大部分透析患者趋于老龄化，高龄成为维持性透析患者合并泌尿系肿瘤高发的独立危险因素[2]。但国外有报告[8]称，年轻透析患者患泌尿系肿瘤的风险高于老年患者，并认为年轻患者对外部刺激的强烈炎症反应是引发泌尿系肿瘤的主要原因，但潜在的机制尚需进一步阐明。也有研究发现[13]，有大量透析并发泌尿系肿瘤患者的年龄小于35岁，原因可能是在尿毒症状态下，年轻机体防御DNA损伤和癌症发生的系统，以及DNA修复和清除活性氧的能力更易受损。
3.2免疫抑制剂
肾小球肾炎是导致终末期肾病的重要原因之一，免疫抑制剂是治疗肾炎的一类主要药物。有研究分析指出[14]，随着免疫抑制剂的剂量累积，癌症风险增加。对于维持性透析相关泌尿系肿瘤与透析前长期服用免疫抑制剂之间是否存在生物学关联，有必要进行深入研究。
3.3透析方式
有研究报道称[15]，血液透析组患者泌尿系肿瘤发病率明显高于腹膜透析组。但台湾的一项研究[16]纳入4491名腹膜透析患者和8982名血液透析患者进行对比分析，结果显示两个透析组患者患泌尿系肿瘤的风险没有显著差异。因此，透析方式是否与维持性透析患者发生泌尿系肿瘤有关尚待进一步的研究来证实。
3.4其它相关因素
影响透析患者发生泌尿系肿瘤的因素是多方面的。有研究分析发现[3]，维持性透析并发泌尿系肿瘤患者血红蛋白水平明显低于未并发泌尿系肿瘤维持性透析患者，提示肿瘤的发生与低血红蛋白有关。高燕等[2]的研究认为，白蛋白低于30g也是维持性透析并发泌尿系统恶性肿瘤的独立危险因素。此外，维持性透析患者发生泌尿系肿瘤与透析的时间有关。黄丽洁等[3]的研究发现，维持透析并发泌尿系肿瘤的平均透析龄为(71.05±51.66)个月。亦有研究显示，透析龄大于6年是维持性透析并发恶性肿瘤的独立危险因素[1-2]。另外，随着肾功能的下降，尿液对尿道的冲刷作用明显减弱，同时，体内代谢毒素对尿路的刺激增加，以及尿液中细胞角蛋白18（尿路上皮性肿瘤肿瘤标志物CK18）浓度的增加，也可能是透析患者泌尿系肿瘤高发的原因[17]。有研究还表明[18]，透析患者DNA修复功能障碍所致基因组损伤的增加，也是透析合并泌尿系肿瘤高发的原因。在透析过程中，肌酐、尿素氮、甲状旁腺素、β微球蛋白、硫酸吲哚酚等尿毒症毒素的积累和释放，以及具有遗传毒性的炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子等）的增加，也可导致泌尿系肿瘤的发生。有证据表明[19-20]，长期透析患者肾癌的高发与获得性肾囊肿关系密切，因此，有学者提出了“向肾因子”的假说。此外，也有学者认为透析患者对致癌病毒的易感性与尿毒症免疫缺陷有关，其特点是单核细胞功能受损，T细胞活化缺陷导致免疫监视减少,这也可能是透析患者泌尿系肿瘤高发的原因[21]。
4维持性透析合并泌尿系肿瘤的治疗
对于维持性透析早期发现的泌尿系肿瘤，全般状况允许的情况下应积极行手术治疗。Kang等[22]建议，对于维持性透析合并尿路上皮癌的终末期肾病患者应考虑预防性膀胱切除术，因为无功能的尿路肿瘤发病率很高。也有学者认为，对于维持性透析仅合并一侧尿路上皮癌的患者，可行患侧尿路切除术；对于维持性透析合并肌层浸润性膀胱癌的患者，由于膀胱全部切除后难以对剩余尿路进行监测，故应积极行一期尿路全切术；对于并发多灶性尿路上皮癌的患者，分期行尿路完全切除术可能是最佳选择[7]。有文献报道[23]，血管紧张素II作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的关键分子，可能参与了致癌物的生成。血管紧张素I受体在各种恶性肿瘤中都有表达，并且据报道，血管紧张素I受体可促进肿瘤生长、转移和血管生成。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，可显著降低非肌层浸润性膀胱癌患者的复发率[24]。上述关于血管紧张素的研究结果，可能给维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的治疗提供新方向。还有研究结果显示[25]，维持性透析患者合并肿瘤进行围手术期化疗时，透析患者与非透析患者相比，感染、猝死、心衰等与肿瘤无关的死亡率明显升高。总之，目前国内外尚没有维持性透析患者合并泌尿系肿瘤的统一治疗指南，对于维持性透析患者，一旦发现合并泌尿系肿瘤，在无明显手术禁忌症的情况下应积极行手术治疗。
5维持性透析
合并泌尿系肿瘤的预后有研究报道称，维持性透析合并尿路上皮癌行全尿路切除术的患者，平均和中位生存期分别为27.5和17.5个月[7]，透析合并尿路上皮癌患者的5年生存率为29.5%[26]，透析并发尿路上皮癌患者行全尿路切除术的5年生存率（43.7%）明显优于没有行肾输尿管切除术的患者（15.4%）[27]。维持性透析合并尿路上皮癌患者进行一期手术和分期手术的平均术中失血量分别为1280ml和1440ml，患有并发症的患者与未患有并发症的患者平均住院时间也不同，分别为13.4天和54.7天[7]。Charlson合并症指数（CCI）对肿瘤患者心脑血管疾病、慢性肺疾病、糖尿病、痴呆、偏瘫等合并症情况及年龄进行积分评价，可用来评估特定的医疗干预措施对患者寿命的影响。CCI还可作为评估患者术前病情的指标，其与透析患者合并泌尿系肿瘤术后生存率及预后密切相关[7]。有研究称[28]，根治性膀胱切除术患者90天死亡率随着CCI值的增加而增加，当CCI值为0、1、2和≥3时，患者的死亡率分别为6.3%、10.3%、12.6%和15.9%。因此提示，CCI值有助于评估维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的预后，在评估维持性透析合并泌尿系肿瘤患者的预后时应予以考虑。
6结语
[关键词] 肾移植；肿瘤；恶性；临床分析
[中图分类号] R617 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-022-03
Clinical analysis of m alignant tumors after kidney transplantation
CAO Wenjun1,2, LIU Zhizhong2, LI Jianxin2
1.Graduate School of Inner Mongolla Medical College, Hohhot 010059, China; 2.The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolla Medical College (Clad Steel Hospital), Baotou 014010, China
[Abstract] Objective: To analyze the occurrence, diagnosis and outcomes of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation. Methods: Retrospectively analyzed the clinical datum of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation and summarized the occurrence, diagnosis and therapy. Among 310 cases renal allograft recipients, 11 patients (35.5‰) were diagnosed with m alignancies, including 7 cases in urological system, 2 cases were m alignant lymphoma, 1 case with cervical cancer, 1 case with hepatic cancer. 10 cases were substantiated by the pathology besides 1 case hepatic cancer. Among the urologic cancers, 3 cases were cancers of ureter singly, 1 case was bladder cancer singly, 2 cases were diagnosed with ureter and bladder cancers, 1 case with multiple organ tumor, which was diagnosed with ureter cancer of one side 36 months after kidney transplantation, with renal sarcomatoid cancer 46 months and with blander cancer 60 months after the transplantation. It relapsed 15 months after the blander operation and had hepatic metastasis subsequently. All of 11 cases were diagnosed at 6-108 months after kidney transplantation. Surgical operation was the main therapy for the patients, some needed radiotherapy and chemotherapy, the immunosuppressant was adjusted aptly. Results: Two cases with lymphoma, 1 case with hepatic cancer and 1 case with ureter and bladder cancers died in 1 year. 1 case with tumors in multiple organ gave up the therapy because of the metastasis 8 months after the transplantation. The rest had no relapse and metastasis up to the present. Conclusion: The incidences of m alignancies, especially urological epithelial carcinoma, are high in renal allograft recipients. Operation should be the center of all-around therapy.
[Key words] Kidney transplantation; M alignant tumors; M alignant; Clinical analysis
肾移植术后由于应用免疫抑制剂，使恶性肿瘤的发生概率明显增加，本院1981年9月～2011年5月共施行肾移植术 310例，术后发生恶性肿瘤11例，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肾移植后发生恶性肿瘤的11例患者中，男5例，女6例。诊断肿瘤时的年龄为35～63岁，平均49.5岁。原发病均为慢性肾小球肾炎。供、受者ABO血型均相同或相容。淋巴细胞毒试验为1%～4%。术前均行血液透析治疗，时间为1～36个月，平均10个月。11例均为首次移植。移植前均无肿瘤发生。手术开始前先行甲基强的松龙0.5 g快速静脉滴注，开放循环时再以甲基强的松龙0.5 g静脉滴入，同时用环磷酰胺0.2 g，术后第2、3天分别应用甲基强的松龙0.5 g，环磷酰胺0.2 g。术后第3天免疫抑制方案均采用环孢素A（CsA）+吗替麦考酚酯（骁悉、MMF）或硫唑嘌呤+泼尼松（Pred）方案，第7天甲基强的松龙0.5 g冲击1次。术后所有受者肾功能均恢复正常，并接受免疫抑制剂治疗6个月以上。术后早期因移植肾排斥反应，应用抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）治疗者0例，应用甲基强的松龙冲击治疗2例。
1.2 恶性肿瘤发病情况
11例患者中，发生恶性肿瘤时间为移植术后6～108个月，平均53.5个月，其中，泌尿系肿瘤7例，淋巴瘤2例，宫颈癌1例，肝癌1例，除1例肝癌外其余10例均经病理确认，泌尿系统肿瘤中单发输尿管癌3例，单发膀胱癌1例，输尿管膀胱癌并发2例，另有1例为多器官性肿瘤，其肾移植术后36个月发生单侧输尿管癌，术后46个月发生单侧肾脏肉瘤样癌，术后60个月再发膀胱癌，并于膀胱癌术后15个月复发，随后出现肝脏转移。
1.3 恶性肿瘤治疗情况
1.3.1 手术为主的综合治疗：6例输尿管癌均采用病侧肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术，4例膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术，所有输尿管、膀胱肿瘤患者术后均采用膀胱丝裂霉素或吡柔比星灌注治疗；2例淋巴瘤行常规化疗；1例宫颈癌行全子宫切除术，上述肾脏肉瘤样癌患者行病肾切除术，术后行放疗。
1.3.2 免疫抑制剂的调整：11例肿瘤患者中，早期患者除2例淋巴瘤及1例肝癌的免疫抑制剂停用外，其余未作明显调整，2009年以后患者肿瘤发生后将免疫抑制剂适当减少。
2 结果
2例淋巴瘤、1例肝癌及1例输尿管并膀胱癌患者1年内死亡，1例多器官性肿瘤术后第8年因肿瘤远处转移而放弃治疗，其余患者随访至今未出现肿瘤复发或转移。
3 讨论
肾移植作为治疗终末期肾病的有效手段之一，在很大程度上依赖于移植免疫学的发展和与之相关的免疫抑制剂的开发和应用。但是，免疫抑制剂的应用，直接导致肾移植术后出现了重要并发症，即肿瘤的发生，这也是影响肾移植术后受者远期存活的一个重要因素之一。
3.1 肿瘤发病情况
3.1.1 从发病率来看，肾移植术后恶性肿瘤发生率较正常人群高3～4倍，甚至某些肿瘤高达100倍[1]。但国内外亦有区别，国内文献[2]报道肾移植患者恶性肿瘤发生率为5.6‰～42‰，而国外文献报道[3]其发生率为30‰～60‰，国内发病率较国外明显偏低，而且该报道提示北方患者肾移植后泌尿系统恶性肿瘤的发生率明显高于南方，而肝癌、皮肤癌、淋巴瘤和Kaposi肉瘤的发生率，南方高于北方。这与人种、地域、生活习惯、开展移植时间较晚、随访时间短、失访病例多及统计数字不准确等原因有关。本组资料提示本院发生率约35.5‰。
3.1.2 从肿瘤特点看，全身各系统均有机会患病，主要包括泌尿系肿瘤、肝癌、皮肤癌、淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，国内报道以泌尿系肿瘤最为多发，约占肾移植术后恶性肿瘤的30%，本组资料泌尿系肿瘤占63.6%（7/11）。国内学者认为这可能与我国肾移植患者在患肾病早期采用马兜铃类药物治疗或终末期肾病的原发病即马兜铃酸肾病有关[2]， 马兜铃酸（AA）致癌机制是通过形成AA-DNA加合物使ras基因（一种致癌基因）发生A-T颠换突变而活化，以及抑癌基因p53突变失去正常功能，引起促增殖信号的增强和细胞分化异常，导致肿瘤的发生[4]，含有AA的中药包括关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、细辛、防己等，经回顾，本组7例泌尿系肿瘤病例中，早期服用中药史者超过一半。西方国家则以皮肤癌及淋巴系统肿瘤为主，泌尿系肿瘤次之[5]，皮肤癌的发生率最高 ，以非黑色素瘤性皮肤癌为主[6]，移植受者发生淋巴瘤的危险性主要与受者年龄呈正相关 ，与种族也有一定关系[7]。而在韩国和日本，是以消化道肿瘤为主。孟慧林等认为，肾移植术后患者发生肿瘤的类型与普通人群不同，一些常见的恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、结肠癌等，其发生率并未增加，而一些并不常见的肿瘤，如泌尿系统肿瘤发病率却明显升高[8-9]。总之，肾移植术后并发之恶性肿瘤一般具有病理类型罕见、发展快、预后差、多处发生原发性肿瘤等特点，本组1例肾癌即为少见的肉瘤样癌。
3.2 病因
肾移植术后发生肿瘤是多原因的，①免疫抑制剂的长期应用，使机体的免疫监视功能下降，从而对致癌因素的监视及对恶变细胞的清除作用均下降，导致肿瘤的发生。②有研究表明，某些病毒与肿瘤发生密切相关，BK病毒与肾细胞癌相关，EB病毒则与肾移植术后霍奇金病[10]和结外 NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）[11]存在相关性，此外，已经公开报道的与肾移植术后肿瘤有关的病毒还有人状病毒（HPV）与宫颈癌、HBV与肝癌、HPV与皮肤癌、CMV与结肠癌有关等。③国外研究表明，由于急性排异而接受过激素冲击治疗或ATG/ALG、OKT3治疗的患者淋巴瘤的发生率明显增高[12]，这类药物国外及我国南方应用较多，这可能是国外淋巴瘤发病率高及南方高于北方的原因之一，本组无应用ALG患者，接受冲击疗法的有2例。④遗传因素也是影响肾移植术后恶性肿瘤新发的一个因素。⑤其他发生肿瘤的可能诱因还包括：慢性抗原刺激、过度日光照射、长期服用化学类止痛药物等。⑥国内患者肾移植术后泌尿系统肿瘤多发的原因还可能有：萎缩的自体肾脏的肾小管及输尿管缺少尿液的冲洗作用、长期尿毒症毒素刺激，以及透析相关物质的致癌作用等[7]。
3.3 治疗
肾移植后的肿瘤恶性程度高，浸润转移快，预后差。早期诊断、早期治疗是提高治愈率的关键。其治疗一般采用外科手术为主，配合化疗、放疗等的综合治疗，本组除2例淋巴瘤及1例肝癌未行手术死亡外，其余7例泌尿系肿瘤及1例宫颈癌均施行手术治疗，2例泌尿系肿瘤术后死亡，剩余肿瘤患者随访至今未出现肿瘤复发或转移。治疗上应减少免疫抑制剂的用量，国内普遍认为可以将免疫抑制剂减少至原计量的1/3～1/2，有报道称可将CsA减至原量的1/4甚至更低，这可能与个体因素及术后起始用量有关[13]，但有人认为，即使完全停止免疫抑制剂也未必能防止肿瘤的转移和复发[14]，本研究资料中仅有部分患者作了免疫抑制剂的调整。目前有文献报道，西罗莫司对肿瘤具有一定的抑制效果。
总之，随着长期存活的患者增多，肾移植后肿瘤发生率有继续增高的趋势。因此，防止这一严重并发症的发生有重要意义，如何积极预防、早期诊断和有效治疗以提高预后效果将成为研究的重点。
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上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科是上海市首批医学领先重点学科、上海市首批临床医学中心、住院医师培训基地、国家临床药物试验基地、卫生部内镜培训基地。近年来，科室在谢桐、唐孝达、夏术阶三代教授的带领下，经过连续三个周期的上海市重点学科建设，临床医疗、科研和学术水平均处于国内领先水平。该科拥有强大的专业技术队伍、先进的医疗设备（如国际最先进的钬激光、铥激光、超声气压弹道一体化体内碎石清石系统、超声和影像监视系统等）和一切为病人服务的理念。该科在国内较早开展B超定位下经皮肾、输尿管镜下激光、超声联合碎石术治疗复杂性肾脏、输尿管结石，取得较好疗效。近年来开展的标准通道（F24）联合B超定位、激光及超声联合碎石器械和高清影像监视系统进一步提高了一次性复杂结石的粉碎率和清除率。同时，该科还是国内较早开展激光前列腺微创手术的单位之一，并创造性提出了“剥橘性激光剜除”的手术方法。该科先后获得国家科技进步二等奖1项、中华医学科技二等奖1项、教育部科技优秀成果二等奖1项、上海市科技进步一等奖1项、上海市和省部级三等奖以上奖项20余项。
特色诊疗技术：
泌尿系统复杂性结石的微创治疗
泌尿系统肿瘤的微创和综合治疗
前列腺增生的微创治疗
泌尿系统感染的治疗
男性不育、男性不全的治疗
夏术阶
上海交通大学附属第一人民医院副院长、泌尿外科主任、主任医师、博士生导师，上海交通大学泌尿外科研究所所长，中华医学会泌尿外科分会常委，上海医学会男科分会候任主任委员
医疗专长：泌尿系结石、肿瘤及前列腺疾病的微创诊治。
特需门诊：周二下午（北部）
周四上午（南部）
鲁 军
上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科副主任、教授，中华医学会泌尿外科分会尿路结石组委员、上海市医学会男科学会委员、亚太地区障碍药物治疗委员会委员
医疗专长：擅长泌尿系统结石、肿瘤的手术治疗，男性不育、男性障碍，以及泌尿系统感染的治疗。
专家门诊：周一上午（北部）
周四全天（南部）
朱轶勇
上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科副主任医师、上海交通大学泌尿外科研究所所长助理
医疗专长：泌尿系统结石的微创治疗。
专家门诊：周二上午（北部）
问：我妈妈最近因腰痛去医院就诊，被查出患有肾结石。听人说，现在有一种微创经皮肾镜下碎石术，不需要开刀就能清除肾结石，是这样吗？
夏术阶：经皮肾镜是腔内泌尿外科一个重要的组成部分。目前，经皮肾镜、输尿管镜和体外冲击波碎石已成为泌尿系结石主要的治疗方法，逐渐取代了传统的开放手术。经皮肾镜下取石术一般分两个步骤：第一步，先用输尿管镜在肾盂留置输尿管导管，作为术中肾盂、输尿管的标志，既可防止术中碎石落入输尿管，又可在术中注入生理盐水，加快碎石从皮肾通道流出；第二步，在B超或X线引导下，用细针经皮肤穿刺进入肾盂，置入导丝，通过导丝扩张并建立手术通道，医生在通道内进行碎石操作。微创经皮肾镜技术的治疗范围较广，除肾、输尿管上段结石外，开放手术难以处理的鹿角型结石、开放手术后残留结石、肾盂输尿管交界处狭窄或闭锁、上尿路手术后尿漏等问题，均可通过微创经皮肾镜技术处理。
问：前几天，我父亲突发腰痛去医院就诊，医生怀疑是肾结石，做了B超。昨天，我父亲去复诊，医生又要他做一次静脉肾盂造影，这是怎么回事？
朱轶勇：在泌尿系结石病程的不同阶段，需要选择不同的检查手段。在肾绞痛发作期，因需要确诊腰痛症状是否为结石堵塞所致，故需要简便无创且能定性的检查方法，如B超和X线摄片等。在肾绞痛过后的复诊中，结石位置已经相对固定，肠道积气也已有所改善，此时需要能够判断结石具置、大小的检查手段，如静脉肾盂造影。对于X线无法显示的阴性结石和多发输尿管结石患者而言，还需要做泌尿系统CT三维成像检查。
问：我今年75岁，患有比较严重的前列腺增生，医生建议手术治疗。我很担心，不知自己的身体吃不吃得消？
夏术阶：目前，前列腺增生的手术治疗基本上是采用经尿道的微创治疗。至于你是否能够进行此手术，关键要看你身体的基本情况。由于老年人大多合并高血压、肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，并非都能手术。您应去正规医院的泌尿外科就诊，医生会根据你的具体情况，评估手术风险，制定治疗方案。
问：我最近被查出患有输尿管中段结石，该怎么治疗？
鲁军：近年来，输尿管结石的微创治疗技术日臻成熟，特别是新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，以及新型碎石设备的应用（如激光碎石气压弹道碎石、超声碎石和液电碎石术），大大提高了输尿管结石微创治疗的成功率。输尿管镜下碎石术包括逆行输尿管镜碎石术和顺行输尿管镜碎石术。通常，输尿管中段结石主要采用逆行输尿管镜下碎石术进行治疗。
问：我最近被查出左肾有一个直径4厘米的囊肿，我很担心，是否需要治疗？
鲁军：肾囊肿并非都需要治疗，一般地说，直径小于5厘米的肾囊肿，只要无症状，就不需要做任何治疗，但需要定期复查，观察囊肿是否继续增大。同时，还应经常进行尿液检查，包括尿常规和尿培养，每半年检查一次肾功能。肾囊肿较大且有恶变可能时，需要进行手术探查。若证实为良性囊肿，可将囊肿内的囊液吸出，并将囊壁一并切除，将其边缘与肾实质连续缝合。若证实为恶性病变，则需行肿瘤根治手术。
关键词 慢性肾衰竭 血液透析 肿瘤 透析预后
心血管疾病和感染是导致终末期肾衰（ESRD）患者死亡最主要的原因。近年来发现ESRD肾脏替代治疗患者肿瘤发生率增高，并也成为影响透析患者生存率的重要因素之一。回顾慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床诊治经过，进行总结分析，以期提高对维持血透患者并发肿瘤的重视，做到早期诊断、早期治疗。
资料与方法
2007年7月～2012年6月收治ESRD患者220例。排除因多发性骨髓瘤或恶性肿瘤等引起梗阻性肾病导致ESRD患者，或血透前已明确合并存在肿瘤，如心房黏液瘤、膀胱癌等。
研究方法：分析维持血液透析患者新发现肿瘤的发生率、部位，从开始血透到相应症状体征出现的时间，从出现症状和体征到肿瘤确诊的时间，临床诊治特点。肿瘤诊断依据病理学检查和（或）影像学检查。
统计学处理：采用描述性统计方法。
结 果
近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤有4例。从开始血透到相应症状体征出现的平均时间34个月，从出现症状和体征到肿瘤确诊的平均时间235天。确诊时的平均年龄74岁，累及系统有泌尿道、消化道、神经系统、血液系统。仅1例行手术处理，两例确诊肿瘤后存活1年以上。
例1：男，73岁，59年前因“右肾结核”行右肾切除术。近30年自觉泡沫尿，16年前发现血压高达160/80mmHg，14年前浮肿，尿检示血尿蛋白尿，血肌酐达200μmol/L，自服中药。4年前血肌酐渐升高达1000μmol/L，诊断慢性肾炎慢性肾脏病5期，予维持性血液透析。维持血透14个月后开始出现间断全程肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰背部、下腹部、会疼痛不适，无发热皮疹关节痛。予减少抗凝药剂量及口服止血药等处理，血尿略有所好转，但症状反复发作。彩超示右肾未显示，左肾轮廓欠清、左肾多个囊肿，左输尿管上段未见明显扩张，中下段显示不清。膀胱充盈差，前列腺显示欠清。肝内囊肿可能，胆囊多发结石。血透27个月时泌尿系CT、MRU均示膀胱占位，膀胱左侧壁见团块状软组织密度肿块，最大截面61cm×28cm。尿脱落细胞学检查，见大量明显退变伴中重度核异质细胞；见低分化移行上皮癌细胞。膀胱镜示膀胱左侧壁可见成片菜花样肿块，范围约60cm×30cm，基底宽。病理检查示非浸润性状尿路上皮癌，低级别。故确诊膀胱癌CT2bN0M0，建议行膀胱肿瘤根治术或膀胱肿瘤栓塞介入治疗，但患者及家属拒绝，自服中药。血透39个月时复查泌尿系CT示膀胱占位并出血，病灶较前明显进展，大小约66cm×44cm，病变累及深肌层外并侵及左输尿管致输尿管梗阻。经微导管分别于双侧髂内动脉各肿瘤分支内推注明胶海绵颗粒行动脉介入栓塞治疗，栓塞后造影示肿瘤血供中断，膀胱区异常染色消失。术后继续维持血透半年猝死。
例2：患者，女，73岁，30余年前发现血压高，最高达210/160mmHg，平素服用“络活喜、安博维”降压治疗，未检测尿常规、肾功能。4年前开始反复出现浮肿、气喘，夜尿4次/夜。检查示尿蛋白3+，血红蛋白73g/L，血肌酐363umol/L。眼底示高血压眼底病变，心彩超示左右心房增大、左心室增大、左室壁增厚，二、三尖瓣轻中度返流、主动脉瓣退行性变，肺动脉收缩压64mmHg，左室收缩功能正常，舒张功能减低。予降压、CRRT超滤脱水、强心等处理后，症状好转。3年余前血肌酐达640μmol/L，血红蛋白仅51g/L、呈正细胞正色素性贫血，血清肿瘤标志物均阴性，开始维持性血液透析治疗，并予输血铁剂促红素、降压等处理。患者对血透较抵触，间断自行取消透析次数，透析间期体重控制尚可、尿量600ml/日，血压控制差，血透后仍持续中重度贫血，血红蛋白波动在44～65g/L，骨髓穿刺和活检提示增生性贫血；骨髓增生轻度活跃，造血成分约65%左右，以红系中晚幼细胞增生为主。多次大便常规未见潜血阳性。予补充铁剂、调整促红素剂量及种类等处理均无明显效果；曾行促红素抗体检测。血透3年突发呕血，行胃镜检查示胃体下段大弯侧见30cm×20cm新生物，表面溃烂，污浊苔，周边呈围堤状隆起，活检4块，质脆易出血，病理（胃体中下段）中低分化腺癌。肺部CT示双肺炎症，双侧胸膜增厚；双肺多发结节、纵膈淋巴结肿大，转移性可能。予保守治疗，半年后全身衰竭去世。
例3：患者，男，68岁，10余年前浮肿尿检示蛋白尿3+，未重视及诊治。9年前发现血压高达180/90mmHg，口服“安内真”降压。平素夜尿5次/夜。4年前B超示右肾结石、左肾囊肿，前列腺钙化。2年前因上腹饱胀不适伴呃逆，胃镜示糜烂性胃炎。1年前检查示24小时尿蛋白539g，血肌酐660μmol/L，血红蛋白89g/L，双肾ECT示双肾体积缩小，血流灌注及功能重度受损，肾小球滤过率总GFR 622ml/分，左肾283ml/分，右肾339ml/分。诊断慢性肾炎、慢性肾脏病5期、肾性贫血。行左前臂动静脉内瘘术后，开始维持血透，透析间期体重控制尚可、尿量约500ml/日。维持血透约1年，患者出现头痛、视物模糊，血压高达180/99mmHg；伴高热、恶心呕吐，右眼皮上抬不能，并在数天迅速进展至神智不清，查体昏迷状态、球结膜水肿，双侧巴氏征阳性。头颅CT示鞍区占位、鞍区可见类圆形略高密度影，边界尚清，最大径17cm；脑萎缩、双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发低密度灶；脑底动脉硬化。头颅MRI示垂体窝占位、垂体窝扩大，内可见类圆形等T1短T2异常信号，信号不均，病灶周边可见短T1异常信号影，约21cm×19cm×24cm，边界清，增强后不均匀强化，鞍底下陷，视交叉受压上移，双侧海绵窦受累；考虑垂体瘤并出血可能；左侧大脑半球皮层区多发异常信号；脑萎缩、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。请神经内外科会诊后，予降压、脱水降颅压、抗感染、CRRT等治疗，患者一直昏迷，血氧饱和度下降后放弃抢救。
例4：患者，男，83岁，高血压30余年，最高达180/90mmHg。8年余前胸闷、气喘、浮肿，查血肌酐达480umol/L，考虑慢性肾衰竭综合征。此后行左前臂动静脉内瘘术并规律维持血透，1周3次。血透6年后行甲状旁腺切除术加前臂移植术。血透6年半发现右侧阴囊内肿物、无痛，彩超示右侧内低回声结节、上低回声结节。MRI示右侧肿大，病变边界清晰，病灶大小约58cm×39cm，腹股沟区可见小淋巴结，盆腔内未见肿大淋巴结。左颌下彩超示三个低回声结节，肿瘤标志物均阴性。未予特殊处理，1年余后右侧阴囊肿物逐渐增大，行右切除术，见淡棕色结节1枚，大小约52cm×5cm×4cm，表面光滑似有包膜。术后病理示右占位（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细胞来源），免疫组化：CD20（+++），CD3（+），BCL-6（+），ALK（-），CD30（-），CD10（-），BCL-2（+），Ki67（80%）。未放化疗，目前仍继续维持血透。
讨 论
透析患者肿瘤发生的确切机制尚未完全阐明，但免疫系统损害、慢性感染，抗氧化能力减弱，致癌物质的累积等因素可能促进肿瘤的形成和转移。我科近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤有4例。国内研究均提示年龄是ESRD肾脏替代治疗患者肿瘤发生的危险因素［1，2］。资料4例患者，确诊时平均年龄74岁；因此，高龄患者可能是透析患者肿瘤高发生的危险人群。
肿瘤发生的时间与慢性肾衰竭的时间、透析治疗时间的关系，研究并不一致。在4例肿瘤患者中，从开始血透到相应症状体征出现的平均时间34个月，从出现症状和体征到肿瘤确诊的平均时间是235天。不同部位、不同性质的肿瘤其生长方式可能各异，具体到个例，例1患者在维持血透14个月就出现肉眼血尿的症状，27个月确诊时膀胱镜示膀胱左侧壁可见成片菜花样肿块，范围约60cm×30cm，确诊时肿瘤较大，故推测该肿瘤可能在透析前就已发生。例2患者血透3年呕血行胃镜示胃体下段大弯侧见30vm×20cm新生物，病理示中低分化腺癌。存在的疑问是，该患者血透后持续中重度贫血，血红蛋白波动在44～65g/L左右，且促红素调整无效，其贫血与胃癌有关么。恶性肿瘤患者常伴有贫血，其机制与抑制造血、对促红素反应低下、炎症因子等有关。例4患者在确诊肿瘤前也曾有不明原因的贫血。因此，对透析患者难以纠正的贫血需考虑有无肿瘤导致的慢性病贫血。大便潜血阳性常提示消化道隐性失血，是筛查消化道肿瘤的重要线索。但例、2例4两患者曾多次大便检查未发现潜血阳性。因此，早期胃肠道内镜检查可能提高早期消化道肿瘤的诊断率。例3患者血透不到1年，按肿瘤直径大小1～4cm为大腺瘤，故其垂体瘤可能透析前就存在。例4患者透析6年半后才发现阴囊内肿物，其肿瘤可能是透析后新发。
最近的全球报告示新发癌症常见的部位有肺癌、消化道肿瘤、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤、生殖系统肿瘤等［3，4］。对于透析患者，报道以泌尿系肿瘤和消化道肿瘤多见。4例患者分别累及4个不同系统。例1患者回顾其病史，长期服用中药，尽管具体成分不详，但国内外多家单位均报道马兜铃酸肾病患者易伴发泌尿系肿瘤。例1患者彩超示肝脏囊肿，左肾多个囊肿，曾怀疑多囊肾囊肿破裂导致的血尿；且尿毒症患者无尿，膀胱充盈差，故超声未能发现膀胱明显异常。但老年男性无痛性全程血尿，无其他部位出血征，无腰腹痛等伴随症状，还是需警惕肿瘤，后期尿脱落细胞学检查、泌尿系CT、膀胱镜病理检查等最终确定诊断。本例患者未接受手术治疗而继续中药治疗，1年后因肿瘤进展累及深肌层才选择介入治疗。目前，根治性膀胱切除术+淋巴结清扫仍是浸润性膀胱癌的标准治疗方法，但单纯手术的疗效并不理想，对透析患者该采取何种治疗还需进一步研究。例2患者因严重贫血、心脏功能差，未手术及化疗，全身衰竭去世。例3患者进展迅速，考虑垂体瘤并出血，合并双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发低密度梗塞灶，未手术处理。例4患者切除后，示弥漫大β细胞淋巴瘤；是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。由于高龄，是否需化疗，也是值得讨论的问题。
总之，慢性肾衰竭维持血透患者新发现肿瘤多见于老年人，可累及多个系统，确诊时间较长，影响血透预后。所以应早期重视和筛查、早诊断早治疗，可能会改善患者预后。
参考文献
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英文名称：Journal of Contemporary Urologic and Reproductive Oncology
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：华中科技大学
出版周期：双月刊
出版地址：湖北省武汉市
语
种：中文
开
本：16开
国际刊号：1674-4624
国内刊号：42-1790/R
邮发代号：38-156
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：2009
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在所有恶性肿瘤患者中，PNS发生率为1.0%—7.4%[1]，肺癌相关的副肿瘤综合征相对较常见，以神经肌肉系统副肿瘤综合征、内分泌副肿瘤综合征、骨骼系统副肿瘤综合征、皮肤副肿瘤综合征、血液副肿瘤综合征较为常见，其中有大量文章报道肺癌所致神经肌肉系统副肿瘤综合征，但肺癌所致内分泌副肿瘤综合征也较常见，且大量肺癌患者以此为首发症状，它对肿瘤组织有关的基本生物学特征的观察提供了独特的优势，因此肿瘤内科医生提高识别肿瘤副综合征是非常必要的。
1 内分泌副肿瘤综合征的发病机制和病理改变
副肿瘤综合症的发病机制尚不十分清楚，它既不是由肿瘤的直接侵犯、压迫和转移所致，也不是因肿瘤引起感染、恶液质、血管性疾病及各种治疗如化疗、放疗的并发症所致。大部分证据支持副肿瘤综合症是一种自身免疫病。自身免疫病的发病机制是肿瘤患者产生的抗体和肿瘤表现的抗原反应，抗体对于肿瘤生长可以有或者没有反效应，但是抗体和特异神经细胞的抗原反应引起神经细胞功能障碍或死亡。某些恶性肿瘤刺激异位激素分泌引起高血钙、低血钠和抗利尿激素增加，影响到神经系统的代谢和营养障碍，导致相应的症状。
高血钙的机制可能和骨髓受到肿瘤细胞的侵犯引起的骨质溶解或和一种甲状旁腺激素相关蛋白(parathyroid hormone related protein，PTH—rP)的分泌有关，PTH—rP和PTH有很高的同源性，可以出现像PTH分泌过多的症状。PTH—rP还可以增加肾小管的钙吸收，减少磷的排泄，刺激1-α-羟化酶分泌，可以导致高血钙[2]。一些细胞因子如TNF，IL-6，IL-1α、IL-1β、TGFα、TGFβ的分泌也可能和血钙过高有关[3]。异常抗利尿激素分泌综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）可能和抗利尿激素(antidiuretichomone，ADH)异位分泌，肿瘤或其产物刺激ADH样物质和ADH释放因子的分泌有关。低血糖症的机制可能为：肿瘤细胞分泌胰岛素样物质；巨大肿瘤过度消耗葡萄糖；肝脏转移瘤影响肝糖原的贮存与利用；对糖皮质激素、生长激素和高血糖素等糖代谢调节作用不明感等。
2 引起副肿瘤综合征的肺部恶性肿瘤的组织学类型及肿瘤性内分泌病变分类
引起副肿瘤综合征的肺部恶性肿瘤的组织学类型主要包括小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）、肉瘤样癌和涎腺型癌，NSCLC包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。
副肿瘤性内分泌病变包括：肾上腺皮质功能亢进、抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）、低血糖症及高钙血症。较为常见的有肾上腺皮质功能亢进、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）及高钙血症。
3 肿瘤性内分泌病变的临床表现及诊断标准
约60％的患者可以在恶性肿瘤症状出现前有副肿瘤综合征的表现，大部分副肿瘤综合征并不影响生活质量，或者被肿瘤相关的症状的抗癌治疗的副作用所掩盖，真正对患者生活质量构成影响的副肿瘤综合征不到所有癌症的3％，它们的出现几乎均预示预后不良[4]。也有些PNS明显的临床症状可发生在原发肿瘤发现之前、之后或同时。
3.1 肾上腺皮质功能亢进。肾上腺皮质功能亢进主要表现为肌痛、虚弱、肌无力和异常色素沉着也较常见。常见的症状和体征包括满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤粗糙、痤疮、多毛症、脱发、下腹、大腿及臀部紫纹、闭经、下降、阳痿、骨质疏松、肌肉萎缩、背痛、头痛、疲劳乏力、尿钙排出增加、尿路结石、低钙性酸中毒、病理性骨折、精神症状和压抑。据王利军的报道，有2例首发症状为肾上腺皮质功能亢进，均为小细胞肺癌，两名患者均为男性，都有长期吸烟史。分别在肺癌确诊前的1年及3年前出现肾上腺皮质功能亢进的临床症状，如向心性肥胖、皮肤紫纹、头晕、头痛、高血压、低血钾和减退至丧失。且该2例患者均因肾上腺皮质功能亢进的症状多次反复就诊[5]。肾上腺皮质功能亢进的诊断主要结合病史、临床表现及实验室检查来确定。实验室检查包括测定24小时尿17-羟皮质醇（17-OHCS，＞20~25mg为阳性）及小剂量地塞米松（每日2mg）抑制试验（本综合症阴性），再加上患者伴发上述症状及体征诊断可确定；若皮质功能受抑、兴奋试验阴性，则更支持该诊断。
3.2 抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。异常抗利尿激素分泌综合征是指各种原因所致抗利尿激素分泌过多，导致体液潴留，稀释性低钠血症及尿钠增多。在SIADH患者中50％～70％的患者是肿瘤，是常见的导致SlADH的原因。肿瘤是高ADH血症的来源，以肺癌患者居多，最常见为小细胞肺癌。据高晓方等一组数据报道，肺癌患者的SIADH发生率可以高达9.5％，患者出现头痛、精神错乱、神经反射亢进、低血钠、低血氯、低渗透压、高抗利尿激素等[6]。患者常有水中毒症状，出现乏力、嗜睡、昏迷、抽搐以及颅高压为特征的脑病。当血钠低于100mmol/L，腱反射减退或消失，有时出现延髓麻痹，或假麻痹综合征，以及惊厥、昏迷，甚至死亡。SIADH的诊断主要结合病史、临床表现及实验室检查来确定。Schwartz和Bartter在1938年首次提出SIADH这个概念，诊断标准包括：①低钠血症，血钠
3.3 高血钙症。肺癌患者的高血钙症发生率可达10%，其中小细胞肺癌较少有高血钙，而鳞癌则较少见[7]。患者可因高血钙而出现精神异常、认知障碍、呼吸困难等症状[8]，肿瘤还可引起胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、厌食、乏力等。血清钙水平高于0.6mmoL/L就可以诊断为高血钙。
3.4 低血糖。肿瘤副综合征的低血糖临床表现与一般情况无明显区别，如虚弱、头晕、出汗，进食后改善。
4 内分泌副肿瘤综合征的治疗及预后
对于内分泌副肿瘤综合征一般无特殊治疗，免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆交换等治疗通常效果不佳。其主要措施是治疗原发病，切除肿瘤。原发肿瘤切除或得到控制后PNS的症状可消失或逐渐缓解。
肾上腺皮质功能亢进处理：有效地抗肿瘤治疗（特别是切除原发肿瘤）是肾上腺皮质功能亢进的最佳治疗方法，如果肾上腺皮质功能亢进是晚期肿瘤的临床表现之一，可给予姑息化放疗，并积极对症处理。对于小细胞肺癌并肾上腺皮质功能亢进者，由于皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管外炎症区域的移动减少，运动能力、吞噬作用也减弱。化疗后更容易发生机会感染，导致患者没在化疗中获益就发生病情恶化。（2）对于小细胞肺癌并库欣综合征者，一旦发生血液学毒性，应及时给予广谱抗生素。该类患者预后较差，Ilias等认为肾上腺皮质功能亢进是小细胞肺癌的一个预后不良指标[9]。
SIADH的治疗在控制原发肿瘤的基础上纠正低钠与水中毒、抑制ADH的异常分泌为主。①首先是积极治疗原发病，如肺癌患者首先行手术或化疗。②严格限制水分的摄入，d24h摄入水的总量
氨羟二磷酸二钠是治疗高血钙的有效药物，有效率达90％，药效持续3—4周。
肺恶性肿瘤伴有PNS经常意味着预后不良，患者的生存率和PNS的类型也有关系。
对于肿瘤内科及呼吸科医生来说，PNS或者肿瘤的远隔效应在患的诊断评估和疗效判断中具有实践意义，对于更好地解肺部肿瘤的生物学特征也有重要的理论意义。
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关键词：膀胱；良性肿瘤；诊断；治疗
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%为移行上皮肿瘤[1]。膀胱良性肿瘤在泌尿系肿瘤中较为少见，而病理类型则较多，常见的类型有乳头状瘤，内翻性乳头状瘤，平滑肌瘤及嗜络细胞瘤等[2]。经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBT术）是治疗膀胱良性肿瘤的有效方法。2009年11月～2010年12月采用TURBT术治疗膀胱良性肿瘤患者20例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2009年11月～2010年12月共收治膀胱良性肿瘤患者20例，其中男14例，女6例，年龄25～72岁，平均（45.5±5.8）岁，病程1～12个月，平均（6.9±2.53）个月。
1.2 诊断方法：术前行B超、尿路造影、膀胱镜检查、CT等检查。B超检查均发现膀胱内占位性病变。10例行尿路造影检查未见上尿路病变，其中5例显示膀胱内充盈缺损或压迹。5例行CT检查发现盆腔内实质性占位性病变，与膀胱关系密切，未发现肌浸润和膀胱外组织及淋巴结转移。
1.3 治疗方法：采用连续硬脊膜外麻醉，患者取截石位，冲洗液采用生理盐水，用等离子电切镜直视下进镜至膀胱，观察肿瘤大小、部位及拟切除范围，然后在膀胱半充盈状态下行肿瘤电切。切除范围包括全部肿瘤组织及基底部周围1～2 cm以内的正常黏膜和肌肉组织。切除肿瘤基底部时，要达到足够的深度，深达浅肌层，冲洗并完全取出切除组织。
1.4 观察指标：观察并记录手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症发生率；术后随访1年，统计肿瘤的复发率。
2 结果
20例患者经B超、尿路造影、CT、膀胱镜检查加活检及术后病理明确诊断，乳头状瘤9例（伴非典型增生2例）、内翻性乳头状瘤7例（伴非典型增生1例）、平滑肌瘤3例、嗜络细胞瘤1例。所有患者均使用TURBT术治疗，平均手术时间（36.8±6.6）min，术中平均出血量（16.3±4.8）ml，平均住院时间（10.2±3.5）d，并发症发生2例，其中，膀胱穿孔发生1例，输尿管口狭窄1例，无活动性出血及尿道损伤等并发症发生，并发症发生率为10.0%，术后随访1年复发1例，复发率为5.0%。
3 讨论
在我国，泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱肿瘤的发病率最高。膀胱肿瘤病理类型众多，除本组的乳头状瘤、内翻性乳头状瘤、平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤外，尚有纤维瘤、血管瘤、神经鞘瘤、淋巴管瘤等类型。膀胱肿瘤初诊时70%～75%为良性膀胱肿瘤[3]。
膀胱良性肿瘤的术前诊断主要依靠B超、尿路造影、膀胱镜检查、CT等检查手段[4]。B超检查经济实用，能早期发现病灶，为首选的筛查方法，本组20例患者中行B超均能提示膀胱或盆腔占位病变；尿路造影可提示为膀胱内充盈缺损或肿瘤压迫情况；膀胱镜可直观了解膀胱内肿瘤的位置、大小、数目等情况；CT可了解肿瘤部位，与周边器官关系以及盆腔淋巴结转移等情况。膀胱良性肿瘤既往采用开放性手术治疗，但是反复开放性手术治疗，不但增加患者痛苦，也增加了手术难度[5]。膀胱良性肿瘤的治疗除TURBT术外，还有膀胱部分切除术及膀胱肿瘤剜除术，以及近年来新出现的钬激光消融术（HOLRBT术）[6-7]。文章研究发现，TURBT术治疗膀胱良性肿瘤具有手术时间短、创伤小、患者痛苦小、术后恢复快的特点，如肿瘤切除复发，可行再次切除，并避免了开放手术导致肿瘤细胞切口种植的优点，且保留膀胱功能，值得在临床中推广应用。
4 参考文献
[1] 王 磊,谢进东,苏 劲.膀胱良性肿瘤30例的诊断及治疗[J].医学信息,2010,23(7):2322.
[2] 简永旺.经尿道膀胱肿瘤电切术和开放手术治疗膀胱肿瘤的疗效分析[J].中国医药导刊,2010,12(7):1175.
[3] 向松涛,王树声,甘 澍.经尿道电切术与钬激光消融术治疗浅表膀胱肿瘤疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(11):851.
[4] 朱小松,郑 凯.膀胱肿瘤97例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(7):79.
[5] 于 宁,禹 静.二维超声联合彩色多普勒血流显像检查对膀胱肿瘤的诊断及其术前分期的评价[J].上海医学,2010,33(3):267.
