关键词：住院患者；跌倒；坠床；风险管理；应用效果
医院安全管理中最大的问题就是住院患者发生跌倒或坠件[1]，这也是各国医护工作者普遍关注的问题。而医疗护理服务中，与患者交流最多，接触最多的就是护士，因此风险管理十分必要。我院于2015年6月起建立并实施风险管理措施，本文分析了风险管理前我院住院患者发生的跌倒、坠件，进而积极采取措施进行预防与管理，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院是二甲医院，护理单元超过20个，床位超过700张，目前共有护理人员550人，男性4人，女性546人，年龄23～51岁，平均年龄（33.5±2.8）岁。学历分别是：大专以下53人，大专370人，本科127人。合同制护士320人，在编护士230人。职称：护士220人，护师120人，主管护师170例，副主任护师及以上40人。
1.2方法
1.2.1制定风险评估表 >70岁或
1.2.2药剂科结合各类药物的特点、性质、药效等制定"易致跌倒药品目录"[2]。具体包括利尿药，降糖药，降压药，抗心律失常药，安眠药，镇静药，镇痛药，散瞳药，对意识和视觉有影响的药物等。责任护士对患者服用的药物充分了解和分析后，对其进行健康宣传教育并做出风险评估。
1.2.3责任护士或者值班护士在患者入院后，应用风险评估表对患者进行初期风险评估，并对评估分在4分以上的高风险患者实施以下护理：①将患者安排在距离护士站比较近的病房。②将"小心活动，防止跌倒/坠床"的标识牌挂在床头，并为患者佩戴醒目的黄色腕带[3]。③将呼救铃、拐棍、助行器、轮椅的正确使用方法告知患者，下床时动作缓慢，以免引起直立性低血压。④将日常生活用品放在便于患者拿取的位置。⑤查看带轮桌椅病床等是否锁定，病床高低合适，将床栏提起。⑥保证室内可视性强，地面清洁干燥，无杂乱物品和水渍。⑦组织陪护人员学习预防风险事件的措施，并与患者签署"风险教育知情书"。
1.2.4责任护士每周对患者进行一次风险评估，若患者由于做特殊检查、治疗项目或病情变化等原因而跌倒、坠床，则需要在2 h内再次评估，并对其进行预防风险事件的知识宣教。另外，在风险管理措施实施后，要对其效果进行追踪，对于风险管理落实后可能导致的某些非预期性后果要做到提早发现，尽快解决，比如为了防止患者坠床对其使用约束工具，有可能会给患者的皮肤带来损伤等。
1.3评价方法 应用我院自制的"住院患者意外事件危险因素评估表"来进行评价，>70岁或
根据患者病情选择评估的意外事件项目和预防措施，总分≥4分为高危人群。每隔3 d，护士或责任护士再次评估，记录评分情r，直至高危因素解除，住院患者出院、转科或者死亡。
1.4统计学方法 数据应用Excel表格录入进行统计描述。
2结果
风险管理前、后，住院患者意外事件危险因素评分比较，见表1。
3讨论
引起患者跌倒、坠床的原因有很多，对这些风险因素进行正确的分析与评估，是护理住院患者，防止其跌倒和坠床的关键所在[4]。应用风险评估表全面评估住院患者，有助于尽早发现跌倒、坠床高风险患者，从而采取有效预防措施对其加强护理。风险管理实施的过程中，还要对导致跌倒和坠床的风险因素进行反复评估[5]，进一步降低风险事件的发生率。
此外，住院患者因为要进行多种检查和治疗，所以若想有效预防跌倒、坠件发生，还需院内各个科室的配合，如药剂、护理、后勤、医疗等部门，共同为患者创造更为安全的住院环境。针对这一点，医院要定期组织召开会议，讨论并学习患者的安全管理等内容，结合住院患者的具体情况，及时调整和改进各项管理措施，尤其是护理部门，更要积极参与，认真学习。
综上所述，只有加强医护人员、患者、家属、陪护人员对风险事件的认知、识别能力，提高风险预警的技巧与专业水平[5]，才能从根本上预防住院患者跌倒、坠床等事件发生，保证患者安全，使之更好地接受治疗，尽快康复。
参考文献：
[1]许春娟，姚琳，石玉慧，等.风险管理在住院患者跌倒/坠床预防中的应用[J].中国护理管理，2013，13（5）：66-69.
[2]杨晓容.护理风险管理在呼吸内科预防老年患者跌倒坠床中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（22）：56-58.
1.1一般资料
选取2018年1月～2019年1月连云港市第一人民医院接受血液透析治疗患者资料50例，50例患者中男38例，女12例，年龄22～40岁，平均（25.4±2.3）岁，其中属于本科学历护理人员26例，属于大专学历护理人员13例，属于中专学历护理人员11例。
1.2方法
患者接受血液透析治疗之前，护理人员需要通过书面形式告知其治疗期间各项注意事项，当患者确认无误之后进行签字；患者接受血液透析治疗之前，首诊护理人员评估血液透析期间会产生的事项，由护理组长施行评估，按时检测有关指标，最后由护士长根据有关规定对血液透析每个环节中的风险进行控制；护理人员在全面掌握患者基本情况之后，依照血液透析治疗期间各类注意事项，如实进行编制并且填写风险评估表，评估表主要包含患者一般资料、病情、透析治疗方案、护理问题以及护理操作等[2-3]。
1.3观察指标
记录血液透析患者应用风险评估表前后出现并发症情况及护理人员对于药物使用、饮食知识、水分摄入量、并发症、日常注意点知识掌握率。
1.4统计学方法
使用SPSS22.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
50例接受血液透析治疗患者在应用风险评估表之后出现并发症发生率与开展风险评估表之前对比差异明显（P＜0.05）。应用风险评估表之前护理人员对于药物使用知识掌握率为80.00%，对于饮食知识掌握率为82.00%，对于水分摄入量知识掌握率为86.00%，对并发症知识掌握率为82.00%，对日常注意点知识掌握率为80.00%；应用风险评估表之后护理人员对于药物使用知识掌握率为94.00%，对于饮食知识掌握率为94.00%，对于水分摄入量知识掌握率为96.00%，对并发症知识掌握率为96.00%，对日常注意点知识掌握率为92.00%，应用风险评估表前后护理人员对于专业知识掌握情况对比差异明显（P＜0.05）。
3讨论
血液透析护理工作具有较强的专业性，同时风险性非常高，患者接受血液透析治疗期间会产生部分急性以及慢性并发症，对于患者生命安全产生影响，所以在开展血液透析管理工作中需要有效识别并且评估此类风险，制定风险评估表，开展风险管理措施[4]。风险评估法的开展，充分体现以人为本的理念，给予患者充分的尊重，为其开展有针对性护理风险管理措施，护理人员利用制定并且执行风险评估表，可以掌握血液透析治疗期间会产生的各类风险，利用有效识别风险做到防患于未然，完善风险控制措，利用风险评估表可以保证血液透析护理工作更具专业化以及标准化，为患者提供优质并且安全的护理服务[5-6]。根据本文的研究可见，选取连云港市第一人民医院血液透析护理人员10名开展分析，对其应用风险评估表，记录风险评估表应用前后患者产生并发症情况，结果表明，选取50例接受血液透析治疗患者在应用风险评估表之后出现并发症概率与开展风险评估表之前对比差异明显（P＜0.05）。综上所述，对血液透析护理风险管理工作中开展风险评估表，可以减少血液透析治疗导致的低血压以及失衡综合征等并发症的出现风险，显著提升血液透析护理人员综合素养，具有临床推广价值。
参考文献
[1]杨开秀.护理风险管理对血液透析的安全分析及对策[J].贵阳中医学院学报,2013,35(4):257-259.
关键词：非物质文化遗产；保护与利用；旅游文化小镇；旅游资源；3+X”风险规避
一、引言
自从我国旅游业推出文化旅游项目以来，旅游文化小镇已经成为各地旅游建设的一个亮点，当非物质文化遗产进旅游景区时，为防止出现风险和影响其安全（实质是原真性保护）性而采取风险监测、预警、分析和评估等措施，全面掌控非物质文化进旅游景区的安全局面，有效规避风险，实现旅游景区经济效益最大化，有效地拓展旅游市场，为做大做强旅游经济，大幅度增加旅游经济收入都将发挥重要作用。
二、非物质文化遗产保护与旅游文化小镇规划设计现状分析
（一）非物质文化遗产保护现状分析
非物质文化遗产进旅游景区是旅游事业发展的需要，但时刻不能松懈对其开展必要的保护工作，专家们提出了“生产性保护”等具有建设意义的非物质文化遗产保护对策。
1.非物质文化遗产生产性保护
2010年12月，中国社会科学院研究员王筱云受文化部非遗司委托，主持完成《中国非物质文化遗产生产性保护现状及扶持政策调研报告》，通过对非物质文化遗产名录传统技艺、美术类等项目生产性保护现状开展了调查研究工作，提出了可行性对策建议。（1）生产性保护理论生产性保护理论的提出为非物质文化遗产安全地进入旅游景区提供了理论依据。以吕品田等一批国家非物质文化遗产保护工作专家、学者对非物质文化遗产生产性保护进行了研究，特别是对传统技艺和美术类非物质文化遗产生产性保护理论进行了深入地研究，进一步诠释了非物质文化遗产生产性保护理论内涵，对厘清非物质文化遗产生产性保护理论的理念、范围、原则、作用和意义发挥了重要作用。（2）生产性保护内容非物质文化遗产进旅游景区一般可分为表演、展示和展出三大类，其中就包括传统技艺、传统美术、传统医药等生产性保护内容。根据我国旅游事业发展的需要，在推进城镇化建设进程中将旅游文化小镇规划设计过程中融入非物质文化遗产内容十分重要，为确保非物质文化遗产安全进入旅游景区，采取非物质文化遗产生产性保护就是目前得到普遍认可的保护性措施之一。
2.非物质文化遗产抢救性保护
根据《国务院关于加强文化遗产保护的通知》，面对非物质文化遗产存在消失危险，有关文化管理及保护部门，必须投入足够的人力和物力及时研究抢救性保护对策，才能确保面临消失危险的非物质文化遗产做到原真性保存下来，并保证能够得到有效地传承和发展。非物质文化遗产抢救性保护是指那些面临消亡状态的民间文学、作品、项目、形态及传承人采取行之有效的措施，将其活的生存及传播状态全方位记录下来，创造出适合它们长久生存的环境和条件。以山东省为例：全省共有17市138县创新“村报普查线索、乡点项目、县做规范文本、市整体收集、省全面保存”的非物质文化遗产抢救工作流程和普查方法，取得一系列重要成果如下表所示。
3.非物质文化遗产整体性保护
非物质文化遗产整体性保护符合抢救性保护的原则，是借鉴非物质文化遗产学术研究成果及具体保护实践经验的结果，来源于人类学、民俗学等学科所含整体论的思想，包括非物质文化遗产的本源、环境和相关人群等要素。在当今非物质文化遗产保护工作具体表现为对非物质文化遗产完整性、系统性、全局性保护。
4.非物质文化遗产生态性保护
非物质文化遗产生态保护是一种富有创新的保护模式，针对仍具“活态”生命力强健的项目采取相应保护措施，以便其“活态”项目有效传承和延续，在我国全面推动生态文明建设过程中，使得非物质文化遗产生态性保护落到实处。
（二）旅游文化小镇规划现状分析
近年来，随着我国文化旅游飞速发展，旅游文化小镇以整合文化旅游等元素为特征迎来空前发展机遇。集文化、休闲性和娱乐等为一体的旅游模式成为当前旅游业最受人们追崇的外出旅游的形式。因此凸显当地传统文化元素的旅游文化小镇建设就成为必然，将非物质文化遗产融入旅游文化小镇规划设计也是发展旅游事业的必然趋势。文化旅游是继休闲、观光、度假等传统旅游项目增添的又一崭新的旅游项目。目前，能够为游客提供具备厚重历史传统文化内涵等特性的旅游文化小镇就是适应旅游业发展的产物。旅游文化小镇涵盖文化、休闲、观光、度假、运动等诸多旅游元素，以文化旅游产业为核心，整合一系列相关产业，创建高效的文化旅游产业集群，不仅能促进旅游城市景观、基础设施、文化产业结构、城市就业等方面深刻变革，同时也能对区域经济发展带来积极影响，在规划设计时一定要选择中国的名村（名镇），挖潜其深厚的历史文化内涵，让其成为自身的文化资源，避免旅游文化小镇同质化而注入文化之魂。
三、非遗与旅游文化小镇规划设计“3+X”风险规避
（一）非遗与旅游文化小镇规划设计
为提升区域旅游经济发展效益，取得文化旅游小镇规划设计建设工作的成功，地点的选择十分重要。在实际工作中，要特别注意选择文化底蕴深厚的中国历史文化名村（名镇）为基础，以江西省为例，拥有丰富的非物质文化遗产资源，江西省已经公布了四批非物质文化遗产项目见下表所示：从述表中所显示的数据表明江西省有丰富的非物质文化遗产资源旅游文化小镇规划设计内容主要包括以下几个方面：首先是旅游景区的开发形式；其次是舞台表演形式；第三是现场体验形式；第四是开展活动形式；第五是商品展销形式；第六是宣传展览形式；第七是非物质文化遗产进景区具体项目和相关文化产品。主要推进措施：措施之一是提供支撑平台，旅游文化小镇规划设计项目中，要全方位筹集资金，争取政府等多方支持，搭建旅游文化小镇整体硬件支撑平台，构建科学地配套基础工程设施和后勤服务保障体系；非物质文化遗产项目单位也要为其项目进旅游景区安全提供保障。措施之二是旅游文化小镇管理层必须组织力量深入挖潜、开发和利用中国历史文化名村所传承下来的非物质文化遗产，通过生产性保护形式制造出旅游产品、演艺节目等。措施之三是各级旅游管理部门要将旅游文化小镇非物质文化遗产作为旅游文化小镇亮点，通过多种渠道强力推广，使其成为延续和传播非物质文化遗产的重要途径。措施之四是积极探索旅游文化小镇非物质文化遗产保护与开发利用的形式和途径，促进非物质文化遗产融入旅游景区并形成良性互动、利益共享、互惠互赢的新格局。
（二）“3+X”风险规避
1.“3+X”风险规避理论概述
“3+X”风险管理理论基础是现代风险管理理论，现代风险理论正式被世人接受是基于梅尔，赫奇的著述《企业的风险管理》和威廉姆斯的著作《风险管理与保险》的面世。风险理论的发展历经了传统风险管理、金融管理、内容控制和企业风险管理理论等过程，经过多种整合和多年发展搭建了企业风险管理整合框架，早已成为美国、英国、日本等发达国家非物质文化遗产保护和开发利用的有效管理手段，非物质文化遗产得到强有力的保护已是不争的事实。现代风险管理理论包括风险监测、风险分析与风险评估三个体系。“3+X”风险规避理论将非物质文化遗产进旅游景区的安全保护措施得以强化，作为一门新兴较为先进的管理学理论，是建立在《企业的风险管理》基础上，逐步得到发展和完善。非物质文化遗产进旅游景区的安全保护管理引进上述理论无疑是一种良好的选择，在具体实践过程中通过对非物质文化遗产进旅游景区风险监测、分析、评估、识别和衡量，从而采取有效预防措施，实现风险规避。
2.“3+X”风险规避主要内容
“3+X”风险规避的目标实现，必须实现风险的的监测、分析、评估、识别、衡量并达到风险规避目的，为最终决策提供可靠的理论支撑。其中监测是识别的基础，分析是识别的关键，评估是风险管理和决策的重要依据。采用“3+X”风险规避理论，首先必须对其机理有比较深入地了解，其中3代表风险监测、分析和评估而X则表示风险预警、防范和补救等措施。该研究成果在非物质文化遗产保护与旅游文化小镇规划设计实践中可用于规避可能存在的可预见性或可能隐藏的各种风险，并能针对上述情况及时采取有效措施确保非物质文化产遗产进入旅游景区不仅能得到有效保护，而且能有效地开发利用，发挥最大的旅游经济效益，最终达到非物质文化遗产得到强有力的保护的同时实现经济效益最大化。
3.“3+X”风险规避研究涵盖范围
“3+X”风险规避研究涵盖范围：一方面非物质文化遗产保护和有效利用是旅游文化小镇规划设计中的重要内容，也是旅游文化小镇经济发展的源泉。另一方面非物质文化遗产保护和有效开发利用在旅游文化小镇规划设计中必须考虑其存在风险。因此，“3+X”风险规避理论从风险监测、分析、评估、预警、防范和采取有效的补救措施等进行充分论证，最终提出科学地可行性工作方案用于指导实践，实现的旅游文化小镇经济效益最大化目标。我国各级政府都十分重视非物质文化遗产的保护和安全进入旅游景区工作，成功的旅游文化小镇规划设计与当地非物质文化遗产关系十分密切，非物质文化遗产是旅游文化小镇的文化魂，为了科学地解决非物质文化遗产保护与开发利用的矛盾，非物质文化遗产保护在旅游文化小镇规划设计中风险规避问题研究显得尤其重要。因此，选择非物质文化遗产保护与旅游文化小镇规划设计“3+X”风险规避，其目的是通过非物质文化遗产进景区可能产生的各种风险进行识别和评估后划分出相应危险等级，积极寻找应对策略，消除不安全因素，将其存在的一系列不利的影响因素降到最抵点，就是要发挥其在旅游文化小镇中最大经济效益的同时将风险降到最低。
4.“3+X”风险规避具体实施
“3+X”风险规避的具体实施，其核心内容可分为方面，一方面要对非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计可能存在的风险点进行分析。另一方面要对“3+X”风险规避模式对非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计的影响进行研究。（1）采用通常使用的风险评估手段来评定风险等级，风险评估手段的采用是指在风险发生前后对人们的生命、生活及财产造成的损失，量化评估风险的工作。非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计中所包括的非物质文化遗产进景区过程中，可以采用上述风险产生危害程度和概率依据相应的风险管理理论进行等级划分，一般情况下可划分为蓝、黄和红三个级别。（2）规范非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计来实现风险控制。要加强非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计关系研究，从中寻找出存在的有机联系，建立相互促进的非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计机制，共同监督其有效运行，保证非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计科学合理。（3）非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计“3+X”风险规避：查找风险评定风险等级，采取有效措施应对风险发生，避免过程风险发生，探索非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计“3+X”风险规避途径。非物质文化遗产风险监测、分析、评估及规避一览表：根据风险对后果的影响程度大小可以设定风险点相对小的为蓝色等级，该风险对后果不会造成太大的危险，主要体现在风险性质为不符合管理规范。风险应对策略：建立部门联系制度，加大经费的投入，完善软硬件条件，加强管理人员的培训工作提升综合素质。根据风险对后果的影响较为严重的划为黄色等级，主要体现在风险性质是违反非物质文化遗产保护原则。风险应对策略：严格制定有有效的管理制度，强化岗位工作人员履行职责的力度，严格工作程序，建立严格的考核监督机制。根据风险对后果影响为严重的划为红色等级，主要体现在风险性质是产生了严重的违纪违规后果为严重，风险性质为违反相关法律、法规及相关条款。风险应对策略：从抓管理人员法律、法规及相关条款的教育工作，对管理人员违法违纪者必须依法追究刑事责任。
三、结语
非物质文化遗产进旅游景区要慎重，因为存在影响非物质文化遗产安全隐患，必须时刻保持牢固的风险意识，要在完善“非物质文化遗产生产性保护”等工作的前提下，引进先进的“3+X”风险规避理论，从风险监测、分析、评估、预警、防范和采取有效的补救措施来确保非物质文化遗产进旅游景区安全性、可靠性和必要性。将非物质文化遗产保护与旅游小镇规划设计有机融合，促进旅游文化小镇经济腾飞。
参考文献：
[1]王东.国外风险管理理论研究综述[J].金融发展研究，2011，2:23-27.
[2]单晓维.谈非物质文化遗产档案文化价值的实现[J].兰台世界，2014，35:90-91.
[3]刘娜.从山东古筝乐看音乐类非物质文化遗产的抢救性保护与生态性保护[J].艺术百家，2011，6:185-187.
【摘要】目的:提高护士对眼科单眼手术患者护理安全的认识，降低眼科手术患者跌倒发生率，加强对患者住院安全管理。方法:对照组（60例）采用常规跌倒风险评估与干预措施。 结果:对照组发生2例，观察组无跌倒病例，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者或家属的满意度达到100%。 结论:提高了医患家属参与安全防范的意识及主动性，从而降低了跌倒发生率。
【关键词】眼科；单眼手术；跌倒；风险评估；护理干预
【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0157-02
我院针对单眼手术患者存在的安全隐患，组织全体护理人员对危险原因进行分析讨论，倾听患者对安全管理方面的意见，并提出切实可行的措施，杜绝眼科患者住院期间跌倒、摔伤等事件的发生。保证了患者的安全，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2011年1-5月60例年龄≥50岁单眼手术患者设为干预组，2010年9-12月60例年龄≥50岁单眼手术患者作为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组一般资料比较
表2 两组住院期间跌倒发生率比较
表3 干预组患者或家属对护士预防跌倒满意度情况（n60）
1.2 方法
1.2.1 跌倒预防方法: 对照组采用常规预防跌倒护理干预措施，在眼科患者手术后由责任护士进行常规口头宣教，介绍护理安全措施，使患者及其家属引起注意，防止跌倒。干预组使用眼科手术患者跌倒风险评估表进行评估，依据风险级别采取相应的护理干预措施。
1.2.1.1 制定眼科手术患者跌倒风险评估表: 评估内容包括：年龄、意识状态、单眼术、双眼术、平衡能力受损、步态不稳、有眩晕发作、6个月内跌倒史、有晕厥史、眼用镇静剂、扩血管、利尿剂等。存在1项风险因素计1分，总分2分，有跌倒风险；总分≥3分为跌倒高危风险。
1.2.1.2 建立预防跌倒护理干预措施: 对跌倒风险患者给予特殊护理干预：如陪同患者去厕所，加防护床栏，保证呼叫器畅通，在病人床头挂醒目“防跌倒”标识，物品放置于易拿到的位置，加强与患者家属沟通，发放图文并茂的预防跌倒健康教育小册子，内容包括跌倒发生的原因、危害，强化病人、家属的安全意识，责任护士实施24小时小组负责制，加强巡视，及时协助。
1.2.2 评价方法: ①比较两组住院期间跌倒发生率。②患者或家属对护士预防跌倒满意度调查。出院时对干预组患者或家属进行调查，发放问卷60份，收回60份，有效回收率100%。
2 结果
2.1 跌倒发生情况: 干预组60人无发生跌倒事件，对照组60人，发生跌倒事件1起，占1.67%（表2）
2.2 干预组患者或家属对护士预防跌倒满意度情况见表3
3 讨论
单眼手术患者的安全在临床上容易忽视，实施眼科手术患者跌倒风险评估表清晰指引护士，专科化预防跌倒水平的提高。以往，护士对跌倒高危人群识别，评估不足，缺乏针对性和预见性。预防跌倒专科表格的设定，使跌倒风险评估具有统一的标准，更加规范，给护士预防跌倒的护理以具体的指导，护士能主动采取评估―得分―判断―护理干预―评估反馈的工作方式，进行分析判断，对跌倒危险性进行分类，重点关注，重点交接班，预见性防范管理落实到位，并得到患者及家属的关注与支持，可操作性更强。通过这些举措，降低了可能引起跌倒的危险因素，患者或家属对护士预防跌倒满意率达98.33%～100%。
参考文献
［1］ 廖晓春,廖淑梅.老年人跌倒的评估及预防干预［J］.中国实用护理杂志，2007，23（12）：64-66.
［2］ 唐晓英,蔡学联,郑芝芬,等.住院患者跌倒普防和专科化预防研究及效果［J］.护理杂志，2009，26（1）：59-61.
关键词：临床应用；Autar评分表；效果
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis；DVT）是髋关节置换术后较常见的并发症之一。其发生率约40%～60%[1]。因此，对髋关节置换术的DVT危险风险进行及时评估，并做好预防DVT的措施已成为护理的重要研究方向。为了使髋关节置换术病人认识到DVT的危害性，了解DVT相关知识，更好地预防髋关节置换术病人DVT发生，我科应用Autar评分表对髋关节置换术病人进行评估并实施以人为本、因人施教的个体化预防DVT健康教育，收到了满意效果。现将结果报告如下
1资料与方法
1.1 临床资料选择2012 年6 月―2013 年7月86 例入住我院骨科的髋部置换手术治疗的患者， 按入院先后顺序将患者分为观察组和对照组各43 例。观察组中男10例，女33 例；年龄65～99（77.5±9.6）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术10例，股骨头置换23 例。股骨头缺血性坏死行全髋关节置换术10例。对照组中男12 例，女31 例；年龄65～97（78.9±8.3）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术10 例，股骨头置换20 例，股骨头缺血性坏死行全髋关节置换术13例。两组患者性别、年龄、学历、诊断、手术方式等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 Autar评分表介绍
该量表归纳了DVT风险患者普遍存在的7项内容。包括年龄、体质指数、活动能力、创伤风险、高风险疾病、特殊风险、手术共7项内容，其中“外伤”仅为手术前评估项目，“手术”为手术后评估项目。评估时取患者每个项目所得最高分数计分，总分≤10分为低度危险，DVT发生率10%；总分11一14分为中度危险，DVT发生率11%一40%；总分≥15分为高度危险，DVT发生率>4l%[2]。详见DVT风险表。
1.3Autar评分表使用方法
由护理组长或责任护士参照评分细则对患者分别进行二次评分，第一次评分是在患者入院24H内评分，根据其总分所对应的分值范围，确定风险级别。对于总分大于或等于15分为高风险患者，责任护士立即报告护士长.由科室护士长和科室DVT管理小组成员召集护士讨论，制订出个体化的DVT预防方案，并要求通知主管医生并填写在护理记录中，进行三班严格交班。第二次评分是在患者手术后进行评分，其目的是比较风险等级变化，以便于改进护理工作，同时在手术后启用DVT 观察护理单[3]，要求管床护士有计划、分阶段按照制定DVT标准化护理管理流程对病人及家属进行健康宣教。护士长每日利用晨间护理对高危患者进行预防措施落实情况检查，对可能出现的问题及时提出相应措施，并进行追踪督查。
1.4评价标准
①护理人员对DVT系统、规范护理及对患者病情掌握情况。以广东省骨科十大安全质量目标，广东省临床技术规范（基础篇/专科篇），广东省医院临床护理评价指南中DVT专科常规掌握情况与专业护士核心能力考核内容为评价标准，包括护士熟知预防深静脉血栓的护理指引、护理流程；能够准确采用Autar DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者；术后患者抬高患肢时，不建议在窝或小腿下单独垫枕；指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟；病情许可时鼓励饮水2000ml/天，早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施；指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施；运动深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。熟练掌握病情观察重点，了解其可能出现的并发症等，对使用《Autar评分表》前后护士对患者病情掌握情况进行评价。掌握90以上为全面，掌握80-90不够全面，全面为达标。②通过发放护理质量满意度调查表了解患者满意度。对使用《Autar评分表》前后患者的满意度进行比较。评分≥90分为满意，评分约≤90分为不满意。
2 结果
3 讨论
深静脉血栓的发生与病人因素、手术因素、术后抗凝治疗、功能锻炼等因素有关。Virchow将血栓形成的原因归为血管壁损伤、高凝状态和静脉血流缓慢[4]。其好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。因此，对人工髋关节置换术后患者进行全面系统的观察、评估及实施有效的护理措施是减少和预防DVT发生、促进患者早日康复的重要措施。《Autar评分表》的优点①该量表易被护理人员掌握，评分方法简便。量表通过护士对患者是否存在高风险问题的进行评估，再对患者作出定量的评价，量表评分越高，说明患者风险系数高，在中护理所采取的护理干预措施及护理耗时就越多。②量表归纳了患者存在的高危因素，使护士了解其可能出现的并发症提供了切实的理论依据。③操作方面对高危患者可有的放矢的增加相应的护理措施。特别是评分为≥15分的患者要强化治疗、护理，做好处理紧急情况的准备，随时调整治疗护理方案，最大限度降低并发症的发生，提高护理质量，同时可提高患者的满意度。④提高了护理人员的识别风险和防范风险的能力，及时观察记录，及时采取防范措施，降低了护理风险，提高了护理安全，使预防为主的护理理念真正落实到患者[5]。⑤Autar评分表是一种理论知识与实践经验相结合的风险预测方法，它突出重点护理、重点对象、减少安全隐患多等情况，提高了工作效率。同时使DVT 的防范实现标准化，为护理人员提供了简单直观、可操作性强的有效预防模式。对低年资护士的工作有很好的指导性。使护士都能及时评估患者DVT的风险，并根据患者的具体情况，积极采取针对性的护理干预，从而有效地预防DVT 的发生，提高了护理管理的科学性和客观性，从而达到提高患者满意度的效果。
参考文献：
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关键词：深基坑支护；施工风险；措施
Abstract: with the city construction and large public facilities construction of booming development, underground space development and use of the project as an important part of the construction of the foundation pit engineering is headed in the direction of the super, super deep development. The work of the deep foundation pit construction high technical requirements and dangerous factor is big, accidents often brings uncounted losses of life and property. Therefore, in deep foundation pit engineering implementation process, should make full scientific predictions may risk in, and effective risk analysis and control. This paper, based on his years of work experience of the construction of the foundation pit supporting structure's risk and its evaluation is discussed and studied, based on the construction of the concrete measures to deal with risk, so that the meaning of the experience.
Keywords: deep foundation pit supporting; Construction risk; measures
中图分类号：TV551.4文献标识码：A 文章编号：
引言
随着改革开放的发展,国家经济建设取得了长足的进步, 从而带动了岩土工程包括开挖和支护工程技术的发展和进步,至少在面的方面己是广泛地铺展。目前,各地基本建设中的各类建筑朝着高、大、深、重等方面的发展势头仍方兴未艾。可以预计,基坑开挖与支护技术的各个方面均将继续得到全面而深入的应用和推广,各种支护型式和设计计算方法将会在“点”上更深入而形成“点深面广”的发展势态。城市建设迅速发展,深基坑支护结构优选问题正在成为建筑工程界的热点和难点问题之一，深基坑支护开挖风险大，影响因素多，条件复杂。与场地岩土工程条件,基坑周围环境状况，地下水条件，施工工序流程及监测措施相关，由于深基坑支护计算理论都是在某些简化假定的前提下建立，具有一定的局限性,多半依靠传统理论和地区经验进行设计与施工深基坑工程是一个复杂的系统工程，其施工技术要求高、危险系数大、发生事故时往往带来难以估量的生命财产损失。因此，在深基坑工程实施过程中，应充分科学地预测可能遇到的风险，并进行有效地风险分析与控制。本文结合自己多年的工作经验队基坑支护结构施工的风险及其评价进行了探讨和研究，提出应对施工风险的具体措施，以便具有借鉴之意义。
施工过程风险及评价
2.1施工过程风险评价的主要方法
基坑工程施工是城市基础设施建设的关键环节，也是劳动安全与社会公共安全监管的重点，个别基坑发生或引发安全事故，除可能导致项目巨大的费用、工期损失外，还会对项目参与各方带来无法挽回的社会声誉损失，昭示出基坑工程的严肃性和复杂性。因此，在深基坑工程实施前，应充分科学地预测可能遇到的风险，并进行有效地风险分析与控制。现行的风险评估理论和风险评估技术主要集中在基于不确定性理论、概率及数理统计、模糊数学、决策理论等多种理论方法。目前，对基坑工程施工的风险评估工作还停留在定性和简单的定量评估水平上。
2.2 风险评估评价指标体系及其权重
(1)风险评估评价指标体系
风险评估指标体系的设计直接关系到评价结果的客观性、准确性和有效性。要构建一个合理的评价指标体系，必须坚持一定的原则。指标体系应能反映影响施工风险的各个方面，从不同的角度来反映被评价系统的主要特征和状况，同时指标选取应该具代表性、典型性，避免意义相近、重复的指标。根据上述指标体系设计原则，建立了深基坑施工风险评估第一层次指标体系包括自身经济损失、第三方损害、工期延误以及环境伤害四个评估指标。在经济损失方面包括人员机具材料损失、恢复损失两个指标，在第三方损害方面，以第三方生命财产损害、公共设施损害为评估指标，在工期延误方面，以抢救延误、灾后重建延误为评估指标，在环境伤害方面，包括永久性伤害和暂时性伤害两个评估指标。
(2)风险评估影响因子权重分析
权重的确定是采用模糊层次分析法( AHP) 。层次分析方法是把同级各个因素两两相互比较，按比较重要性大小在一个九标度表中进行仿数量化，各因子数量值构成一个构造判断矩阵，该矩阵在一致性检验后，其最大特征值对应的向量为对应各因子的权重向量。模糊层次分析法是将层次分析法中的成对比较数值加以模糊化，再以几何平均法求模糊权重。
（3）深基坑施工风险评估等级确定
首先，要根据各个基坑工程实际施工情况确定风险因子。评估人员需要确定的数据包括施工风险因子发生的概率(P) 以及导致的风险事故损失等级(C)，从而确定其相应估值。依据深基坑风险事故损失等级，风险发生概率，考虑风险度接受程度，可以确定深基坑施工风险等级。具体计算过程如下：(1) 确定深基坑工程单项施工风险因子；(2) 计算各个施工风险因子相对于风险事故损失等级的权重:Wi =风险事故损失等级估值×风险评估指标体系中的风险因素相对权重( i = 1，2……8)；(3) 计算风险事故损失等级总权重，计算公式为:总权重W=ΣWi ( i = 1，2……8)；(4) 计算深基坑工程单项施工风险因子风险度，计算公式为:单项风险度R =风险发生概率P ×权重总分数W；(5) 依据风险度数值，结合风险评估矩阵，确定施工风险因子风险等级。
应对深基坑支护施工的风险应采取的措施
为减少基坑开挖对周围环境影响，在基坑工程方案设计前，应对基坑周围环境状况进行详细调查, 对现状进行拍照记录。做好深基坑工程勘察工作，提供准确可靠的岩土参数作为设计依据。合理选用地下水处理方案，包括止水或排水方案，充分考虑地下水对支护结构受力的影响，降水对周围环境的影响。信息化施工和动态设计:进行信息化施工，发现问题及时调整设计方案，有针对性采取保护措施。深基坑支护结构的几种施工方案及其措施如下：
3.1悬臂式支护结构
挡土结构的使用是在现场不允许基坑维持其天然坡度的情况下用于保持基坑开挖稳定的构筑物，悬臂式挡土结构可能是地下连续墙、木桩、钢筋混凝土桩、钢板桩等。
3.2锚杆挡墙支护结构
锚杆式挡土墙指的是由钢筋混凝土板和锚杆组成，依靠锚固在岩土层内的锚杆的水平拉力以承受土体侧压力的挡土墙。为便于立柱和挡板安装，大多采用竖直墙面。立柱间距2.5~3.5m，每根立柱视其高布置2~3 根锚杆，锚杆的位置应尽量使立柱受弯分布均匀。锚杆一般水平向下倾斜10°~45°。锚杆的有效锚固长度在岩层中一般不小于4m，在稳定土层内，应有9~10m。锚孔内灌以膨胀水泥砂浆；锚孔口与墙面间一段锚杆采用沥青包扎防锈。挡墙分级设置时，每级高度不大于6m，两级之间留有1~2m 的平台，以利施工操作和安全。
3.3混合支护结构
这是由挡墙和固定挡墙就位的组合挡土结构体系，挡墙可以是板桩（钢、混凝土、木），有挡板或无挡板的立柱（或桩），钢筋混凝土灌注桩和地下连续墙等。而固定挡墙就位（支点）主要有撑梁支撑、斜撑或锚杆等。
3.4地下连续墙支护结构
地下连续墙施工震动小、噪声低，墙体刚度大，防渗性能好，对周围地基无扰动，可以组成具有很大承载力的任意多边形连续墙代替桩基础、沉井基础或沉箱基础。对土壤的适应范围很广，在软弱的冲积层、中硬地层、密实的砂砾层以及岩石的地基中都可施工。初期用于坝体防渗，水库地下截流，后发展为挡土墙、地下结构的一部分或全部。房屋的深层地下室、地下停车场、地下街、地下铁道、地下仓库、矿井等均可应用。
结束
深基坑工程的施工技术要求高、危险系数大、发生事故时往往带来难以估量的生命财产损失。因此在深基坑工程实施过程中，应充分科学地预测可能遇到的风险，并进行有效地风险分析与控制。本文结合自己多年的工作经验队基坑支护结构施工的风险及其评价进行了探讨和研究，提出应对施工风险的具体措施，以便以后类似工程借鉴。
参考文献：
[1]张蔷．高层建筑深基坑边坡支护结构综述[J]．华北水利水电学院学报，1998，（01）．
关键词：SPS协定；风险评估；科学证据
中图分类号：F7文献标识码：A
一、风险评估制度概述
（一）风险评估的含义。《SPS协议》即WTO《实施卫生与植物卫生措施协议》的简称，该协议是根据《农产品协议》第八部分而制定的，也是对关贸总协定第20条第2款的具体化。根据《SPS协议》的定义，“风险评估”的概念分为两种：对于来自于食品的风险，风险评估的定义是，评价食品、饮料或饲料中存在添加剂、污染物、毒素或致病有机体对人类或动物的健康产生潜在的不利影响。对于病虫害，风险评估的定义是，根据可能适用的卫生和检疫措施评价虫害或病害在进口成员领土内传入、定居或传播的可能性，及评价相关潜在的生物学后果和经济后果。具体来说，对来自食品的风险评估只要求对人类或动物健康的潜在负面影响进行评估，而对病虫害的评估要求则要高得多，它要求对疾病的进入、定居或传播的可能性以及相应的潜在的生物和经济后果进行评估。
（二）风险评估的特点。《SPS协定》中的风险评估体现出以下特点：
1、根据风险评估的定义，字面上可以将风险评估的过程看作是一个科学的、价值中立的过程。但实际上，风险评估由于其过程的复杂性、科学知识的不确定性以及方法技术的差异性，导致了这一过程在很多情况下并不完全是一个科学中立的过程。
2、在进行风险评估时，必须要考虑所有的风险。
3、风险评估常常是根据个案的具体情况而进行的。由于各国差异，《SPS协定》并没有规定对于来自不同成员的动植物产品采用统一的检验检疫标准。因此，进口方对于不同成员方出口产品所要求的标准是不同的，在具体采取风险评估时所要考虑的因素也是有差异的。
4、风险评估必须是具体的，不仅对类别或项目，而是对某一具体类型进行评估。同时，“风险评估既可以是对风险进行量化的评估，也可以是对风险的性质进行评估”。
二、《SPS协定》风险评估规则的动态效应
（一）风险评估应当考察的各项要素
1、科学证据要素是评估的核心。《SPS协定》第2条第2款要求SPS措施必须以科学原理为依据，如果没有充分的科学依据则不再实施。在风险评估中，最为重要的是“科学”原则，而科学原则具体化地体现为科学证据原则。科学证据原则构成了《SPS协定》最核心的义务，也是所有SPS争端共同关注的焦点。科学证据须满足某些限定性条件，以使其符合《SPS协定》在风险评估方面的规定及精神。主要的条件可以表述为以下特点：
（1）充分性。WTO成员方要实行植物检疫措施，应当有“充分的科学依据”，并且要“以科学原则为基础”。“充分”是一个关联概念，如它要求在植物检疫措施与科学之间存在足够的关联，即品种测试方法与科学证据之间存在“合理的或客观的联系”，否则则认为没有充分的科学依据。
（2）比例性。科学证据与SPS措施之间必须存在着一种客观的、合理的关联，是否存在这种关联必须依据个案的具体情况确定，包括此项措施的特征和科学证据的质量和数量，并且要求所采取的措施与能够提出的科学证据之间要有适当的比例，不应该根据较少的，或不甚重要的科学证据而采取较为严重的措施。
（3）具体性。作为风险评估所依据的科学证据要有具体性，证据要确实针对所存在的风险。必须对争议措施所涉特定风险进行评估，否则就表明其风险评估对所涉情况不是“十分明确的”。
（4）时间性。在判断一项风险评估是否符合第5.1条规定时，只应当根据风险评估做出时刻获得的证据来进行，而不应考虑风险评估做出后出现的科学证据。
2、科学证据以外的其他因素也具有相当的重要性。《SPS协议》第5条第2款列举了WTO成员国在风险评估中应当考虑的具体因素，包括可获得的科学证据；有关工序和生产方法；有关检查、抽样检验方法；特定病害或虫害的流行等等。在实践中，引起的问题主要是：在SPS协议中没有明确提及的因素，即所谓的“科学以外”的因素，如消费者关注、文化或道德偏好以及社会价值判断等，能否在WTO成员国确定一项风险是否存在时予以考虑。目前，根据案例分析的结论是肯定的。如在“荷尔蒙牛肉案”中，专家组认为，一项风险评估，是对资料和事实研究的科学审查，不是一项涉及由政治机构作出的社会价值判断的政策实践。其结论是：科学以外的因素不应在风险评估中予以考虑，而是应该在风险管理中予以考虑，即对风险可接受的水平和选择满足该水平的SPS措施而作出的决定。但是，上诉机构了专家组的这一结论，它认为《SPS协议》第5条第2款中列举了WTO成员在进行风险评估时应当考虑的因素，但这一列举不是一个“穷尽的”列举。在WTO成员国进行一项风险评估时，可以考虑该条款中未列举的因素。就条文来说，只规定了“应当”在风险评估中予以考虑的因素，而没有明确规定是否也能考虑其他因素，从“荷尔蒙牛肉案”上诉机构的这一结论可以看出，上诉机构对《SPS协定》第5条第2款作了扩大解释，即可以考虑其他的诸如消费者关注、社会价值判断等因素。但是，上诉机构的这一结论会不会冲击风险评估的科学性要求，会不会导致WTO成员尤其是发达国家对SPS措施的滥用，进而损及SPS协议的规范性和可预见性，这些问题仍有待反思与商榷，也值得发展中国家引起足够的警惕与注意。
（二）SPS措施与风险评估的关系。SPS措施是指《SPS协定》中规定的卫生与植物卫生措施。《SPS协定》第2条第1款规定，各成员有权采取为保护人类、动物或植物的生命或健康所必需的卫生与植物卫生措施，只要此类措施与本协定的规定不相抵触。该条规定了成员方采用SPS措施的目的，还规定了SPS措施所可以采取的表现形式，其范围很广，包括所有相关的法律、法令、法规、要求和程序，也特别指出了一些标准、方法、程序和要求等。成员方在制定SPS措施时经常必须要考虑进行风险评估，这一点在《SPS协定》中也有所体现。协定第3条第1款规定：“为在尽可能广泛的基础上协调卫生与植物卫生措施，各成员的卫生与植物卫生措施应根据现有的国际标准、指南或建议制定，除非本协定、特别是第3款中另有规定。”该条第3款是一个特殊的规定，指出了在符合一定的条件下，成员方可以采取更高水平的保护措施。同时，协定本身也对该条款中的“科学理由”做出了进一步的说明，且第3款中存在科学理由的情况下需要对有关风险的科学信息进行评估。“依照第5条第1款至第8款的有关规定确定卫生与植物卫生的保护水平”明确涉及到了风险评估的相关具体规则，更加是问题的核心。从协定中涉及风险评估进行的条款中可以看出，风险评估与SPS措施有着很密切的联系，《SPS协定》要求WTO成员方不仅要进行风险评估，而且WTO成员方必须将其最终采取的SPS措施基于该风险评估做出。
三、风险评估制度价值分析
（一）风险评估适用的缺陷及问题
1、风险评估的认定缺乏科学性。《SPS协定》第5.2条规定“在进行风险评估时，各成员应考虑可获得的科学证据”等，第2.2条要求SPS措施的实施必须具备充分的科学证据。然而，实践中对何为科学证据却不甚明了，对风险评估方法的科学性探讨也不明确，容易导致风险评估的认定缺乏科学性。
2、对风险评估应考虑的其他因素规定不严密。《SPS协定》以列举的方式在第5.2条和第5.3条中规定了风险评估应考虑的科学因素和经济因素，而对科学之外的因素尤其是社会因素是否应加以考虑并未明确，规定不够严密。风险评估若想达到真正科学的程度，就要综合考虑各方面因素。社会因素作为日益重要的一类因素，同样会影响到风险评估的科学性。仅评估理想条件下的风险显然对现实的指导是不充分的，应考虑在存在诸多影响因素的现实社会中风险存在的可能性。
3、风险评估认定的标准不统一。《SPS协定》第5.1条规定：“各成员应保证其卫生与植物卫生措施的制定以对人类、动物或植物的生命或健康所进行的、适合有关情况的风险评估为基础，同时考虑有关国际组织制定的风险评估技术。”该条文在规定风险评估义务时不甚明了，导致适用时产生了问题。依其规定，各成员有保证其SPS措施的制定以风险评估为基础的义务，但如何保证并未做具体的程序性要求。实践中出现了履行最低程序性义务的做法，即成员在证明其已经履行了规定义务时，可提交在该SPS措施制定前或制定时已获得的证据。然而，由于第5.1条并未对此有明确规定，故导致在欧共体牛肉案中专家组和上诉机构对这一问题的结论大相径庭。专家组肯定了最低程序性义务，而上诉机构却认为只要成员的SPS措施与风险评估间存在实体上的合理及客观的关联即可，对程序性义务不做要求。在实体义务上，第5.1条的程序性义务不甚明了，实体性义务也存在认定标准上的不统一。各成员不亲自进行风险评估，如果其他成员或国际组织的风险评估也与其SPS措施存在合理及客观的联系，则该措施也被视为合法。
（二）《SPS协定》下风险评估制度的完善
1、确保风险评估认定的科学性。对于风险评估认定的非主流科学观点，只要是基于特定时期由有资格的受尊重的渠道提供，其本身是对人类及动植物生命健康所做的负责任的科学观点，则采纳此种观点并无不可。另外，对于定量风险评估与定性风险评估，从实践来看，两种风险评估方法均具有科学性，可以分别适用或两者结合适用。
2、明确风险评估考虑的因素。对于在进行风险评估的过程中应考虑的因素，欧共体牛肉案的上诉机构的报告中指出第5.2条的列举并非一个穷尽性的清单。从《SPS协定》的性质来看，它是约束各成员政府行为的多边国际条约，其实质是对政府的授权和限权的规定，所以应严格将政府行为限制在法律明文规定的范围之内。因此，在WTO框架下对风险评估应考虑的因素应做出明确的解释或进一步规定，将非科学性因素加以排除，保障风险评估本身的科学性。
3、明确风险评估义务。明确风险评估义务，首先应明确风险评估的实体性义务，明确SPS措施与风险评估间的关系。明确风险评估义务，还应明确风险评估的最低程序性义务。最低程序性义务实际上保证了风险评估是在SPS措施制定和实施时做出。由最低程序性义务导致的成员方的举证责任制度也应加强。无论是实体性义务还是程序性义务，都应明确风险评估是制定SPS措施时必须依据的基础，一项措施要成为正当的SPS措施，必须以科学的风险评估为基础做出。
（作者单位：河北经贸大学研究生学院）
主要参考文献：
[1]叶佐林.WTO《SPS协议》中的风险评估问题.南方农村，2004.3.
刘肃：女，本科，护师
通讯作者：张静
刘肃张静
摘要目的：探讨管道滑脱风险评估单在泌尿外科患者管道护理中的应用效果。方法：将2012年2~9月我科793例住院患者作为对照组，将2012年10月~2013年5月的817例住院患者作为试验组。对照组进行常规管道护理，试验组在常规护理基础上应用管道滑脱评估单，比较两组非计划拔管率、留置管道知识知晓率、满意度。结果：试验组非计划性拔管率下降明显。患者管道知识知晓率由86.38%提高到94.61%，护理服务满意度由90.79%提高到95.72%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：管道滑脱危险度评估单的应用，能使患者充分了解自身病情及留置管道，积极配合医护工作，大大降低泌尿外科管道滑脱发生率，提高其对护理质量的满意度，有利优质护理工作的开展，保证医疗护理活动安全有序进行。
关键词 管道滑脱；护理；评估单doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.015
泌尿外科患者根据不同手术及病情需要，术后存在留置尿管、静脉导管及各种术区引流管道，患者在术后恢复期间，卧床患者需翻身活动，翻身与活动的过程中，管道滑脱的风险增大。我科采用护理部统一制定的“住院患者管道滑脱危险度评估单”对患者进行评估，给予个性化的护理，其目的是降低或消除患者在住院期间发生管道滑脱的比例，提高专科护理质量，避免纠纷的发生［1］，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年2月~2013年5月我科住院患者1610例，留置的管道包括留置尿管1598例，肾造瘘管378例，腹膜后引流管179例，盆腔引流管112例，腹膜外引流管21例，胃管34例，肾周引流管5例。将2012年2~9月793例留置管道患者作为对照组，男498例，女295例。年龄20~80岁。将2012年10~2013年5月留置管道患者817例作为试验组，男519例，女298例。年龄21~78岁。两组患者的年龄、管道条数、管道留置天数等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1“患者导管滑脱风险评估单”的使用此表须填写患者姓名、年龄、住院号、科别、床号等基本资料，并根据危险因素及危险度分一级目录7项，二级目录28项，分别从年龄、意识、精神、活动、管道种类、疼痛、沟通等方面进行评分，每项分数1~3分不等。责任护士根据患者病情进行评分，最高分为25分，分数越高，导管滑脱风险越高。首次评估后，总分≤12分者为导管滑脱低危险，每周评估1次；≥12分者为管道滑脱中、高危险，每日评估，每班交接，直至管道拔除。
1.2.2调查方法根据各评估单记录统计非计划性拔管率。通过问卷调查泌尿外科患者对护理服务质量满意度以及应用导管滑脱危险度评估单的效果。调查记录泌尿外科患者留置管道知识的知晓率，问卷内容主要包括是否了解自身病情、手术治疗目的、留置管道名称及作用、术后注意事项、保护留置管道的重要性与必要性等，分为掌握、未掌握两种，能回答调查问卷问题的85%为“掌握”。
1.3评价方法记录应用评估单开始（2012年2月），到2013年5月住院患者非计划拔管率、管道知晓率以及患者满意度。
1.2.4统计学处理所有数据采用spss 18.0统计软件包进行统计，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
表1显示，试验组非计划拔管率明显低于对照组。住院患者对留置管道名称及作用知晓率明显提高，知晓率由2012年2月的86.38%提高到2013年5月的94.61%。住院患者满意度由2012年2月的90.79%提高到2013年5月的95.72%。
3护理
3.1泌尿外科管道常规护理
3.1.1对各种留置管道进行妥善固定，密切观察引流情况，防止管道扭曲受压责任护士为患者理顺各种管道、合理放置，保持通畅，妥善固定。如我科留置尿管或中心静脉导管采用“导管固定装置”B型和C型，将导管固定于适当位置，同时注意预留牵拉管道长度，降低引流管滑脱发生的可能性。在为患者实施各种治疗护理时应先松开固定的引流袋，使其有足够的自由牵拉长度，避免管径打折，注意导管接口处是否衔接良好。严密观察引流液的颜色、量、性质，注意管道外周围皮肤情况，避免渗液浸湿周围皮肤，防止发生感染。若渗血渗液较多须及时报告医师进行处理。在更换引流袋时，避免强力牵拉，应用2%碘伏消毒引流袋接口，预防逆行感染。
3.1.2用不同颜色醒目的标识进行管道区分不同管道使用其相应颜色醒目的管道标注明管道名称，引流袋上注明留置人、留置时间及更换时间。我科常用管道及对应防水标识颜色为：尿管用黄色，肾造瘘管用橘黄色，腹膜后引流管用蓝色，静脉导管用红色，胃管用绿色，其他引流管用粉红色，由责任护士填写管道名称，并告知患者及家属各管道的名称、作用使其重视对管道的保护。
3.2应用“住院患者导管滑脱风险评估单”的专科护理
3.2.1管道滑脱中、高危险度患者的护理措施注重日常观察，循证护理，切实填写评估表，加强床旁交接班，根据病情需要及时处理。责任护士按要求填写管道滑脱危险度评估表，评分越高，导管滑脱风险越大。首次评估后，总分≤12分者为导管滑脱低危险，每周评估1次；≥12分者为管道滑脱中、高危险，每日评估，每班交接，直至管道拔除。针对高危患者的护理措施有：（1）悬挂警示牌。（2）宣教注意事项。（3）管道固定。（4）使用镇静剂。（5）使用约束带。（6）使用手套或袜套。（7）加用床栏。（8）活动需人协助。高危患者需红色标识并注明特殊交接班表上进行交接。
3.2.2与患者及家属进行有效护患沟通，争取患者与家属的配合护理不只是单方面的医疗活动而是护患双方配合共同促进健康的活动。责任护士告知患者导管滑脱风险与防范措施，提高患者与家属的重视度，重点告知管道的功能位置，避免导管受压。嘱咐患者，为防止其意外创伤，切勿牵拉管道，注意睡眠姿势、翻身动作并协助其翻身活动，患者更换卧位后及时调整管道固定位置；走动时随时注意保护避免受压、扭曲、拖出。对有精神症状、意识不清、躁动患者，应注意保护性约束，需与家属沟通后签署保护性约束同意书，再进行肢体约束，每日观察评估受约束患者的皮肤有无损伤。
3.2.3认真做好管道滑脱风险评估，制订导管滑脱应急预案了解患者情况并做好护理记录，患者置管及发生病情变化时及时按评估单进行评估。要求护士增强风险管理意识，提高自身专科护理知识［2］，要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生导管滑脱时，立即报告医师迅速采取补救措施，减轻对患者造成的损害，及时上报不良事件，报告护士长，质量分析会时组织全科护理人员分析讨论提出改进措施。
4小结
泌尿外科留置管道较多，相关影响因素复杂，管道滑脱危险度评估单的使用及一系列护理措施旨在降低管道滑脱的风险，确保管道的应用安全；自使用以来成效明显，不仅使患者对留置管道知识的知晓率大幅提高，还提高了住院患者满意度和生活质量，更进一步提高了各层次的护士对护理风险管理意识［3］。保证了医疗护理工作质量。
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