1.1一般资料
参考已发表的文献[3-7]并结合临床经验自制护理不良事件评估表，回顾性分析患者的临床资料，纳入由评估表评定为具有护理不良事件高危风险的患者。选择实施信息化管理前，2013年9月－12月护理不良事件的高危患者200例为对照组，其中男118例，女82例；年龄25～86岁，平均（70.5±4.5）岁；文化程度：小学及以下105例，初中49例，高中32例，中专及以上14例；高危因素：高龄（≥70岁）173例，糖尿病95例，高血压105例，心律失常25例，贫血18例，呼吸衰竭20例，帕金森病15例，意识障碍（定向、记忆力丧失和谵妄）20例，眩晕35例，体质虚弱19例，视觉、听觉障碍33例，服镇静催眠药10例，服抗抑郁药3例，陪护因素27例，3个月内有跌倒史3例。选择实施信息化管理后，2014年9月－12月护理不良事件的高危患者200例为观察组。其中男125例，女75例；年龄28～83岁，平均（69.5±5.5）岁；文化程度：小学及以下101例，初中54例，高中34例，中专及以上11例；高危因素：高龄（≥70岁）169例，糖尿病102例，高血压110例，心律失常28例，呼吸衰竭22例，贫血15例，帕金森病13例，意识障碍（定向、记忆力丧失和谵妄）21例，眩晕33例，体质虚弱18例，视觉、听觉障碍26例，服镇静催眠药11例，服抗抑郁药3例，陪护因素25例，3个月内有跌倒史4例。两组患者在性别、年龄、文化程度、高危因素等差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
1.2.1护理不良事件信息管理系统的建立
2014年1月，医院信息化管理中心依托现有的计算机网络系统，建立护理不良事件信息管理系统。管理系统使用的操作系统为MicrosowindowsXP，数据库为Oracle。信息中心以运行中的HIS为支撑平台，在临床护士工作站的护理病历模块中建立评估表单，在护理部模块中建立护理不良事件统计表。
1.2.2设计制作信息化护理不良事件评估表单和统计表
评估表单的内容有：患者的基本信息、护理不良事件评估的风险因素、患者的高危属性、防范措施、动态干预记录、终期效果评价、评估者及干预者的评价及签名、表单运行的说明。统计表分为压疮、导管意外滑脱、跌倒/坠床统计表（分在院与出院患者）。
1.2.3评估表单的运行
护士在床旁对患者进行评估后，在计算机中登录临床护士工作站后，双击患者的床位信息卡，进入医嘱处理界面，打开护理病历模块，点击增加所有项目，即显示各种表单，双击所需表单建立评估表（包括跌倒/坠床、管路滑脱、压疮高危患者的风险评估表），将床旁评估的结果录入表单。表单自动录入患者的一般信息（姓名、床号、诊断等），减少护士录入时间，避免录入错误[8]。表单中的评估项目分为单项选项和复选选项，单项选项直接点击确认，复选选项在下拉菜单中点击确认，录入所有信息之后点击保存，评估表的信息即刻上传护理部。1.2.4统计表的运行高危患者出院、解除高危属性、发生不良事件时，护士通过点击终期评价栏相应的选项（发生、未发生、管路滑脱类别、跌倒/坠床伤害级别，压疮分期、预后等项目），完成终期评价栏目的填写，点击保存，信息即上传至护理部对应的统计表。
1.3评价指标
高危及发生不良事件患者的评估起效时间，即科室上报护理部的时间与护理部首次到达科室进行护理干预的时间差。高危患者中护理不良事件发生率=高危患者中发生不良事件的人数/高危患者总人数×100%。高危患者中护理不良事件漏报率=未报例数/应上报的护理不良事件总数×100%。未报例数：通过环节质量监控、电话回访和查看病历资料，发现及统计对照组和观察组中跌倒/坠床、管路滑脱及压疮高危患者中发生不良事件的未上报例数。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
两组高危及发生不良事件患者的评估平均起效时间比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组高危患者护理不良事件的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组高危患者中发生护理不良事件的漏报率比较，观察组高危患者护理不良事件的漏报率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
【摘要】目的探讨护理不良事件特点及其相关性，为护理安全管理提供依据。方法采用回顾性方法，对某院上报的268起护理不良事件进行统计分析。结果药物相关事件构成比较高；烫伤、坠床、压疮等造成损害较重；不良事件发生率白天高于夜晚，低年资护士高于高年资护士，低学历护士高于高学历护士。结论降低护理不良事件发生率，加强护理安全管理，需综合考虑多方面因素。护理管理者应积极采取措施，提高护士综合素质及工作胜任力。
关键词 护理不良事件；分析；对策
Analysis and Countermeasures on Nursing Adverse Events in A Hospital/LI Yulian，LU Wei，ZHANG Run.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：71-73
AbstractObjective To analyze the characteristics and relevance factors of the nursing adverse events to provide evidence for nursing safety management.MethodThe retrospective method was used to analyze the 268 cases of nursing adverse events in a hospital.ResultDrug-related events occurred relatively high； events caused by burns， falling out of bed， and pressure sores had heavy damage； higher incidence of adverse events occurred during the day time than in the night， junior nurses had more events than senior nurses， nurses with low education had more events than the nurses with high education. ConclusionTo reduce the incidence of adverse events care and strengthen nurse care safety management needs comprehensive consideration of various factors. Nurse care managers should consider various measures to improve the overall quality of nurses and work competence.
Key wordsNursing Adverse Events； Analysis； Countermeasures
First?author’s addressPeople’s Hospital of Luzhou， Luzhou， Sichuan， 646000， China
安全是患者的基本需求之一，是医疗护理质量的核心指标。有调查显示［1］，医疗安全问题中，护理安全问题占40%，包括患者在住院期间跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件。本文对某院268起护理不良事件进行回顾性总结与分析。
1资料与方法
1.1资料
资料来源于2011年1月～2012年12月由泸州市人民医院各科室非惩罚性自愿上报［2］的不良事件，共268起。患者损伤结局参照香港医院管理局《关于不良事件管理办法》中不良事件的分级标准［3］。0级：事件在执行前被制止；I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步进行临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；V级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。
1.2方法
采用回顾性研究方法。所有数据采用spss13.0进行统计，采用构成比进行描述分析。
2结果与分析
268起事件中，与患者相关247起。其中，男性146人次(59.2％)，女性101人次(40．8％)；年龄最小18天，最大93岁；0岁～3岁患儿发生不良事件22起(9％)，≥70岁患者168起(68％)，其他年龄患者57起(23％)。
2.1不良事件分类与患者损伤结局
表1显示，与患者相关的247起不良事件中，排在前3位的是：药物相关事件（包括输液和给药）95起，占36%，为高发事件；管路脱落54起，占19%；跌倒、坠床45起，占17%。管理机制设计不合理，护理人员专业技能、工作责任心不强，护理人员对患者评估不够、宣教不到位等，均可导致护理不良事件发生［3-5］。造成损害的126起不良事件中，主要为药物相关事件、跌倒坠床事件、压疮事件；造成重度损害的29起不良事件中，跌倒坠床、压疮、管路脱落及烫伤比例较高，其中烫伤为100%重度损害，相关部门应予以重视。
2.2不良事件发生时间分布
表2显示，A班发生不良事件>P班>N班，白天明显高于夜晚。究其原因，白天执行长期医嘱、临时医嘱多，实施护理操作、健康教育多，护理工作量大，容易导致护士注意力不集中。需提醒的是，伤害较大的坠床、烫伤、压疮等不良事件常发生于夜晚，除与病人病情有关外，还因为夜间护士少且多年轻，缺乏工作经验，安全意识差，观察评估能力不够等。
2.3护士工作年限与不良事件的关系
表3显示，工作年限≤1年的护士发生不良事件123起，占46%。随着工作年限增加，不良事件发生率逐渐降低。这反映出低年资护士比高年资护士更容易发生不良事件。
2.4护士接受教育程度与不良事件的关系
表4显示，高学历护士发生不良事件明显低于低学历护士，中专学历护士发生不良事件率最高，达51%。这是因为全日制专科以上学历护士文化素质起点较高，相关知识培训效果明显优于其他学历护士。
3讨论
建立健全相关制度、规范及操作常规，加强培训，提高护士安全防范意识，是减少和防范护理不良事件发生的重要措施。发药、输液是护士日常工作主要任务，相关不良事件发生率明显多于其它护理不良事件，相关部门应加强防范。
与此同时，还应加强对烫伤、压疮等发生次数少但伤害较重的不良事件的管理。针对白班护理工作繁重杂乱的问题，各科选取经验丰富的护士制定适用的护理工作制度与合理的工作流程。此外，护理管理者积极明确岗位要求，针对性对护士进行培训，可提高护士工作胜任力［6］。低年资、低学历护士侧重增进其对护理工作的认知和专业技能的掌握，侧重经验传承；高年资、高学历护士有丰富的临床经验和较高的基础文化知识，临床应变能力较强，侧重合理应用，充分调动工作积极性。
护理不良事件是反映护理质量的重要数据。加强护士专业技能及综合素质培训，根据护士工作阅历评估工作能力，根据工作能力、专科疾病要求分层次制定培训计划，保证落实，树立“以病人为中心”的服务理念，真正把治疗护理落到实处，方能消除护理差错事故发生，从而减少因护理不良事件引起的护理投诉及护患纠纷。
参考文献
［1］杨莘，王样，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
［2］徐春，徐红燕.惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会［J］.护理与康复，2009，8（6）：523-526.
［3］万文洁，孙晓，施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状［J］.中华护理杂志，2012，47（6）：565-569.
［4］朱彩文，王娅丽，黄昶荃，等.采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究［J］.中国实用护理杂志，2011，27（10）：58-63.
［5］张史娴，崔妙玲，应燕菏.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展［J］.中华护理杂志，2008，43（12）：1142-1143.
［6］张静.如何做好血站低年资护士的管理［J］.中国卫生质量管理，2013，20（2）：83-84.
通信作者：
李玉连：泸州市人民医院护理部主任护师
E-mail：476815800@qq.com
收稿日期：2014-04-01
修回日期：2014-05-26
责任编辑：吴小红
护理不良事件
护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
方法：将74例儿科护理不良事件从发生原因、护理人群、发生时间段等方面进行分析。
结果：发现不良事件易发生的人群是工作年限在5年以下的低学历护理人员；易发生的类别为坠床/跌倒、用药错误、遗漏治疗、液体外渗；不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度；易发生的时间段主要白班时间段。
结论：重视护理风险管理、加强护士能力培训，提高护理人员的综合素质，是减少护理不良事件发生的保障。
关键词：儿科 护理不良事件 防范措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.009
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0009-01
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件 [1]。如何减少护理差错的发生，提升护理质量、确保患者安全已成为当今护理工作者的重要课题。发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而且也会影响护患之间的信任关系 [2]。儿科患者由于表达能力欠缺，自我保护能力低，不能很好地配合护理工作，发生不良事件的可能性更高 [3]。为了保证患儿的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文对本院2012年1月至2013年12月非惩罚性自愿上报的74例儿科护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因，提出防范措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2012年1月至2013年12月上报儿科护理不良事件74例，其中坠床/跌倒15例，用药错误14例，遗漏治疗12例，液体外渗11例，化验标本器皿使用错误5例，未正确执行医嘱3例，观察病情不及时造成严重后果5例，护理记录不及时、超前记录或错误4例，采血错误3例，臀红2例。
1.2 方法。采用回顾性研究对我院2012年1月至2013年12月儿科上报的不良事件74例从发生原因、护理人群、发生时间段等方面进行分析。
1.3 不良事件分级标准。本研究中护理不良事件患儿损伤结局分级标准，按照中国医院协会建立的“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”中的分级标准，内容如下：①隐患事件：指由于及时发现错误，未形成事实；②未造成后果事件：指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不须任何处理可完全康复；③不良事件：指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；④警告事件：指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久丧失。
1.4 统计学分析。应用SPSS13.0统计软件，计数资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 不良事件的级别。隐患事件15例，占20.27%；未造成后果事件45例，占60.81%；不良事件13例，占17.57%；警告事件1例，占1.35%。
2.2 不良事件发生的主要原因。见表1。
表1 74例护理不良事件发生的原因
2.3 护理不良事件当事人学历、工作年限及发生时间分布。见表2。
表2
3 讨论
3.1 护理不良事件的原因分析。本组资料显示患儿不良事件发生率较高的为坠床/跌倒、用药错误、遗漏治疗、液体外渗，这与赵海玲、黄水清等的研究结果相似。由表1可见，不良事件发生的主要原因是未落实护理的相关制度、管理不到位、沟通不良，分别占43.24%、24.32%、20.27%。未落实护理的相关制度是因为护理人员日常工作中涉及最多的是在各种治疗、护理过程中进行查对。由于查对项目繁多且又是重复工作，所以护理人员易产生疲劳、厌倦甚至认为查对是无意义的消极情绪。因此，在实际工作中，护理人员易简化或省掉自己认为是多余的反复查对程序。管理不到位包括：制度不健全、工作流程不合理、无安全警示标识、药品管理标识不醒目或无标识、护理人力分配不合理、陪护管理不严。沟通不良主要指护士缺乏良好的沟通交流能力，与患儿家长发生争执或口角；护士人力配备不足，护士缺乏足够的时间对患儿进行细致的评估和沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一。再者，小儿坠床/跌倒、给药错误、液体外渗的发生率较高，与儿科病房的特殊性有关。再次，部分家长缺乏医学常识，不遵守医院规章制度，擅自给患儿服药或给药的依从性差。
3.2 护理不良事件当事人学历、工作年限及发生时间分布特点。由表2可见，不良事件所涉及的护士77.03%的护龄在5年以内，93.24%的学历为中专、大专，也就是说，发生不良事件的重点人群是年轻护士、低学历护士。年轻护士不完全具备儿科护士的素质要求（爱心、细心、耐心、同情心），缺乏主动为患儿服务的意识，解答问题语言生硬，或不予解答，不能和家长进行有效的沟通，甚至与家长发生冲突。这与我院护理队伍学历结构有关。大中专学历护士占我院护士总数的73%，她们是护理工作的主力军，承担大量的临床护理工作。这部分护士大多专业基础差，业务素质不高，而且工作经验不足，加之工作繁重导致注意力不集中和行为过失，同时由于护理风险的识别、预见能力不高，成为护理风险的高危人群。
本研究发现8∶00-11∶59、12∶00-15∶59和4∶00-7∶59为不良事件的高发时段。不良事件发生的时间主要集中在白班时间，这个时间段是收治患者、处理医嘱、调整治疗方案最集中且最频繁的时间段。护理人员有限，护理工作又相对繁多、集中，忙中易出错，从而导致这个时间段易发生不良事件。4∶00-7∶59则是大夜班护士工作最繁忙的时段，此时护士开始为小患儿换尿布、喂奶、喂药；给大多数患儿发药、抽血、测量生命体征、书写护理记录等，大量的工作不能保证患儿的活动完全在护士的监控范围之内，而此时也是陪护的家长身体最疲劳的阶段，其注意力、精力都有所下降，因此易发生不良事件。
3.3 护理不良事件的防范对策。
3.3.1 重视护理风险管理。护理风险管理是提高护理质量的前提。为此，护理管理者应完善相关工作制度、管理制度和考评制度，加强监督检查力度；制定合理的工作流程并督促护士严格执行；护士大多是在无监督下单独完成护理工作，因此，必须增强护理人员责任意识，加强护士的慎独精神培养，把护理工作的任务和职责落实到每个岗位和每个人。护士管理人员应坚持早晚查房制度，对于病区内的每位重症患者做到心中有数，工作安排上，做好弹性排班，合理的运用人力资源，相互协作，促成护理人员关系的协调性，发挥互补性，以便提高护理群体质量。
3.3.2 加强护士能力培训。护士的能力主要包括“三基”能力和沟通交流能力。本研究显示：发生不良事件的重点人群是年轻护士。因此，针对5年以下工作年限的中专、大专护理人员发生护理缺陷较多的现状，加强对其综合素质的培训。采用结构化的培训方法，即根据护理人员的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督查与引导，从而减少护理不良事件的发生。
4 结论
护理不良事件是护理服务缺陷的反映，护理不良事件发生率是护理服务质量的客观反映数据之一。护理人员自身对护理风险意识不足和抗风险能力不强是导致不良事件发生的重要而直接原因。儿科不良事件发生的另一个重要原因，在于它本身的特殊性。为此，护理管理者应在重视护士整体的风险意识和综合素质提高的同时，加强重点人群和重点时段的管理，关注儿科这一特殊群体。加强优质护理服务工作的内涵建设，改革护理人员排班模式，按照患者的需求实施弹性排班，真正落实临床基础护理和专科护理工作，为患者提供安全、优质、高效的护理服务，是降低不良事件发生率的有效途径。
参考文献
[1] 赵海玲，王春立.儿科护理不良事件发生情况的原因分析[J].中国护理管理，2013，13（6）：61-63
1.1一般资料
选取笔者所在医院各临床科室2013年上报的253次护理不良事件，详细情况见以下表格。
1.2方法
设计表格，按护理不良事件的原因、事件类别、发生不良事件护理人员的一般情况及时间段进行分类统计。
2结果
2.1不良事件发生主要原因分析
根据引起护理不良事件发生的原因分析，主要分为5大类，具体如下：(1)护理人员因素：护理人员核实制度执行不到位，责任心不强，评估不足，沟通不良，违规操作，能力不足；(2)药物因素；(3)与器械、设施有关因素；(4)患者自身因素和其他。
2.2不良事件具体类型
管路事件、输液相关事件、医嘱执行不正确等是临床最为常见的护理不良事件，分别占14.62%、14.62%、11.07%。
2.3发生不良事件护理人员的一般情况
发生不良事件护理人员以低年资、低职称护士为高危人群。
2.4不良事件时间分布
护理不良事件多发生在A班(57.71%)，N班的发生率也较高(25.69%)。
3讨论
3.1原因分析
3.1.1护理不良事件的原因分析
不良事件发生原因的前5位分别是：核心制度执行不到位、责任心不强、评估不足、药物因素、患者自身因素。人员因素是发生护理不良事件的主要原因，占61.66%，尤其核心制度的落实，表现为三查八对不严，有的护士工作不认真，操作前、中、后忘记核对床号、姓名，或者核对不仔细，存在错、漏抽血等现象，安全防范意识薄弱。责任护士对所管患者的病情、治疗和护理不熟悉，对药物的药理作用、效果及不良反应不了解，存在机械执行医嘱。现在的年轻护士普遍为90后，很多是独生子女，以自我为中心，主动服务意识不强，缺乏临床经验，对患者不负责任而造成严重后果。
3.1.2护理不良事件的类型分析
临床常见的护理不良事件为管路事件、输液相关事件和医嘱执行不正确，管路事件在护理不良事件类型中所占比例较高，包括非计划性拔管、堵塞、夹管方法不正确致漏气等。全面安全的管道管理可以有效降低管道护理缺陷的发生。然而护士对患者配合程度评估以及拔管风险预警不足，未能对存在高危拔管风险的患者及时动态评估，重视程度不够是导致管道事件最主要因素，护患沟通不充分，患者及其家属对管道拔除的危害程度认识不够，依从性低，同时与医生的沟通不足，巡视不及时，采取的措施不当或落实不到位等，均是诱发管道不良事件的危险因素。其他类型事件均与核心制度的落实密切相关。
3.1.3护理不良事件的人员分布特征
护理不良事件的高发人群为低年资护士，其中3年以下的比例占66.40%。近几年由于护士离职率高，护理队伍不稳定，新入护士多，3~5年内的护士所占比重大。低年资护士工作能力不强，业务技能掌握不熟练，安全防范意识不强，制度执行不力，缺乏临床经验，对护理问题缺乏综合分析和全面判断的能力，带来许多安全隐患。另外，笔者所在医院是一所县级医院，新入护士门槛低，大部分为中专文凭，所以中专护士不良事件的发生率相对较高。但中专护士与不良事件发生率是否成正比有待进一步探讨。
3.1.4不良事件的高发时段
不同班次出错中，A班的出错率最高，占57.71%。笔者所在医院实行正规APN排班。A班发生不良事件多，与护理工作量大，治疗集中，且连上中午班，护士疲惫感增加，容易出错有关。其次，N班也是不良事件的高发时段，虽然夜间的工作量有所减少，但患者的病情突变率高，护理观察难度大，护士长期心理负荷过重等特点，使得夜班的护理质量受到严重影响。
3.2防范措施
3.2.1强化护理安全管理，提高风险防范意识
加强对低年资护士的护理安全教育，做好新护士岗前安全培训。每年组织护士学习《护理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，提高安全意识。护理部每月组织护士长、护理组长召开护理不良事件分析会议，护士长及时传递给每位护士，做到人人从中吸取教训，以强化责任意识、法律意识、质量意识和风险意识，提高护理人员对安全隐患的预见性。制定护理不良事件报告流程、报告制度。科室每季度对不良事件发生情况进行根本原因分析，制定出针对性改进措施。建立护理质量持续改进长效机制，护士长对科室自查、护长夜查、质控小组查和护理部督导检查反馈存在的问题进行分析，制定整改措施并进行效果评价，有效将护理不良事件控制在萌芽状态。加强护士的职业道德教育，增强主动服务意思，培养优良的慎独精神，严谨的工作作风，时刻保持饱满的热情和高度责任心对待每一天、每一位患者、每一项工作。
3.2.2规范操作规程，严格落实各项核心制度
护理部制定和完善各项规章制度、工作流程和应急预案，为临床护理工作提供了行为准则。然而，各种不良事件和纠纷问题不是出在缺乏规章上，而是出在落实上。因此，在临床护理工作中严格执行各项规章制度尤为重要。查对制度是护理核心制度的重中之重，必须将“三查八对一注意”贯穿于每一项护理操作的始末，输液、给药、抽血等护理操作时，真正做到双人核对。实行姓名、手腕带双重身份识别方式识别患者。按分级护理级别要求，做好巡视工作；严格护士对医嘱的执行力。护理部每周三次下科室对各护士抽查、提问，现场查看执行情况，有查到不严者当场批评、指正。完善的制度及良好的质量标准积极有效地落实到位，保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。
3.2.3强化层级培训教育，提高护理人员综合素质
定期持续的理论与实践结合的培训可缩短护士在临床的探索过程，增强临床应对能力，使其操作更加熟练、规范、人性化，提高护士整体素质。护理部根据各级护士的工作年限、职称、知识结构和专业水平差异并结合各专科特点制定层级培训计划和要求，对全院护士有目标、有组织、有系统地进行培训，重点加强对3年内护士的培训，每月1次理论和技术操作考试，由教学组长进行培训，考核小组进行考核，考核结果与绩效考核、晋升挂钩；同时在日常工作中加强督察和引导，注重护士在职教育，鼓励护理人员参加护理自考和函授学习，提高知识面和学历，综合提高护士“三基”和专科知识，具备敏锐的观察和临床思维判断能力，善于发现存在或潜在的健康问题并及时采取防范措施，有效减少护理不良事件的发生。
3.2.4加强患者评估及健康教育，和谐护患关系
评估是患者的身心状态、功能和能力是开展整体护理责任制的基础，又是一切护理干预和护理措施的前提。因此，护理人员在执行每一项治疗、护理操作前应全面评估患者的病情及配合能力，包括患者的依从性、预警拔管风险，对高危拔管风险者，采取有效的防范措施，必要时根据患者实际情况选择合适的约束工具和方法，签署《约束知情同意书》，并做好观察和记录。注重管道护理，在不同的治疗护理阶段，随机灵活地将健康教育融入到护理中。在患者及其家属交流中，学习换位思考，充分尊重和主动关心患者，调动其参与护理活动的积极性，主动配合治疗，和谐护患关系，减少护理不良事件的发生。
3.2.5落实层级管理，优化人力资源组合，实现质控前移
根据护理人员结构、病区患者病情形成护士长—护理组长—责任护士的护理层级管理体系，实行床位分管，责任到人的护理模式。护士长全面负责科室管理工作，对小组长质控；小组长协助护士长参与病区管理，落实对低年资护士及新护士培训，对组员的护理工作质量进行实时监管、质控，并对组内发生的护理差错承担连带责任；责任护士在小组长指导下，完成对所管患者的各项治疗、护理工作。通过层级管理，有利于低年资护士快速成长；通过多重把关，有效将护理差错事故扼杀在萌芽状态。在现有护理人力资源情况下，笔者所在医院改变传统的排班模式，全院正规APN排班，将不同层次、不同工作能力和经验的护士分成小组进行排班，采用新老搭配，优化组合，根据工作量的不同时段，采取弹性排班，增加A班时段人力。通过优化排班，充分发挥了护士的主观能动性，有效解决护理中的难题，有利于实现护理资源合理利用，降低护士工作压力，促进护理质量整体提高，实现质控前移。
3.2.6护士长加强学习，提高管理水平
关键词 护理不良事件 预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件［1］。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面
查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验：表现在值夜班，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
预防护理差错事故措施
严格执行护理三查七对制度。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。护理不良事件的报告原则 坚持鼓励主动报告，所有与病人安全相关的“非正常”事件，坚持非处罚性，主动报告的原则，强化了护理人员安全防范意识，鼓励护士长及时报告不良事件，报告影响患者安全的事故隐患，或潜在危险，定期分析原因，交流对应措施，尤其对可预防的不良事件进行分析，可以最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进护理质量的目的［2］。
提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
加强对患者及家属的健康教育制度，笔者认为，对患者及家属及时认真的告知各项护理操作流程，使各种医疗、护理信息与护士、患者家属共享，从而提高患者及家属安全防范意识，实施对患者有效地保护，以预防为主，防范护理不良事件的发生。
学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
参考文献
【关键词】护理不良事件；原因；预防
随着“优质护理服务”的深入开展，无论是医院还是社会都对护理工作提出更高的要求，而避免护理差错、杜绝不良事件发生是体现护理质量的重要标准。那么在护理工作强度大、琐碎繁杂的情况下，护理不良事件难免发生。现将我院2012年1～6月上报的护理不良事件进行总结分析如下：
我院2012年1～6月共计上报护理不良事件31例，其中给药差错7例、查对失误6例、坠床5例、压疮3例、操作不当2例、输液反应2例、自产1例、烧伤1例、烫伤1例、管路滑脱1例、跌倒1例、腕带识别错误1例。不良事件发生时间为夜班、中午班共计19例（61.2%），白班共计12例（38.8%）。从护理人员职称来分，护士发生不良事件的共计18例（58%）、护师发生不良事件的共计9例（29%）、主管护师发生不良事件的共计4例（13%）。
1 原因分析
1.1 管理方面因素 从上述数据看出护士发生率较高，新护士工作经验少、知识面窄、不扎实，对病情动态掌握不全，对危重患者病情评估不足，对抢救仪器设备性能不熟练，不能对患者实施预见性的观察与护理。
1.2 排班模式不合理 从不良事件发生时间看，中午班、夜班发生率高。传统的排版模式班次多，交接次数多，护士工作连续性差，容易交接不清或上下不连贯，而出现护理或治疗遗漏，再是中午或夜班护理人员少，处于忙乱、紧张或疲惫状态，使注意力不集中而出现差错。
1.3 核心制度落实不到位 ①查对制度执行不严格：对查对制度只是留于形式，没有认真执行好三查八对制度，导致给药错误，如有的药物剂量给错、有的药物给错患者、有的转抄错误等。②交接班制度及分级护理制度执行不严格：没有认真执行床头交接班导致对所管辖患者的病情、用药、护理掌握不清或没有按时巡视病房、协助翻身等导致患者出现压疮。
1.4 缺乏慎独精神，操作不规范 护士操作程序简单化、消毒不严格，年轻护士经验少，又不虚心请教，出现异常没能及时发现而致胃管下错、出现输液反应、皮肤损伤、管路滑脱等。
1.5 告知、宣教、沟通不到位 有的护士对新入院患者宣教时机不对，告知不全面，不详细。如医院环境、设施的介绍使用，各种管道的注意事项，管路的护理，床的使用等告知不详细，或者刚入院或术后在患者顾不上听取告知时而致跌倒、坠床、管路滑脱等。
1.6 产科原因 ①产科工作琐碎，患者周转率高，工作量大致各操作不细致或不连贯，顾此失彼。②产程因人而异，对产程估计不足，如产次、胎儿大小、经验不足，对分娩产兆告知不到位等。③排班或流程不合理，尤其晚上产房及待产室忙时，以致病房待产妇观察不上。④夜间值班精力受限，观察产程不细心或急产时所致措手不及而出现自产。
2 预防措施
2.1 转变观念 鼓励无责上报护理不良事件，消除瞒报隐报心理，教育护理人员积极上报不良事件是为了改进医院管理及护理流程，确保全院护理安全。护理不良事件上报的少并不一定代表护理工作做得好（隐报、瞒报潜在隐患更大），却可反映出护士长对患者护理安全重视和掌握程度。各科积极上报不良事件，对存在的问题护理部及时组织全院护士长讨论、分析、查找原因，总结经验吸取教训达到全院“资源共享”的目的。
2.2 加强在职护理人员的培训，提高护士整体素质 护理部及科室制订了在职护士培训计划，对基础知识、专业知识、应急预案培训并考核，熟悉各科的应急预案是对护士应变能力的培养，科室设立高职称、资历深、经验丰富的高年资护理人员带教，切实做好传帮带作用。
2.3 核心制度的落实 ①查对制度的落实：随时提问、严格管理、层层把关使之落实到护理工作的每个环节，操作、宣教采用“呼唤应答式”，加强责任心，强化护士的查对意识。②严格交接班制度及分级护理制度：当班护士将患者的病情、用药、治疗效果、护理安全、皮肤、管路等情况详细交给下一班，做到“无缝隙交接”。按护理级别巡视病房，认真观察病情并做好记录，有异常及时通知大夫。护理部制定了压疮、跌倒、坠床的报告程序集上报表并全员培训，确保护理安全。
2.4 规范操作让护理更安全 护理操作规范是约束护理群体在护理活动中的行为而确立的准则和工作习惯，具有一定的权威性和约束力，因而可以让护理人员在工作中做到有章可循、有据可依，虽然有些操作繁琐，但属于正规程序，按程序去做就不会出现错误，所以各科要加强操作的指导和训练，定期抽查，使各项操作正规化。
2.5 履行告知义务 告知要实事求是、告知要及时、告知要适当、告知要全面、及时记录、尊重患者隐私、要求医护一致。
2.6 改变护理排班模式 实行了责任制整体护理排班模式弹性排班，减少了交接班次数，加强了夜班及中午班的力量，包床到人，责任到人，实现了对患者连续的、全程的护理服务。
2.7 产科整改措施 ①改变排班模式：患者多，工作繁忙时实行弹性排班，适当增添班次，使患者班班能照顾，时时能监管，推行整体护理模式，把握有利时机做好宣教工作，加强查对制度的落实。②提高助产士素质：严格各项制度和工作流程，操作规范、服务周到，对每一位产妇要耐心、细心，避免态度生硬，提倡人文关怀，保证母婴安全。③加强沟通，培养团队观念：加强护患沟通，护士长与护士间的沟通，护士与医生之间的沟通，适时为大家减压，营造一个和谐、宽松、积极向上的工作环境，互帮互助，团结协作，增加科室的凝聚力。
2.8 强化法律意识，确保护理安全 强化护士的法律意识自我保护意识，护理部定期对护理人员进行法律、法规、规章制度、职责、流程、应急预案的培训，并进行督导考核，认真做好护理记录，将患者发生的病情变化，护理措施及结果完全记录下来，增强了证据意识，实施自我保护。护理文件书写规范，使每个护士从根本上认识到护理文件书写是医疗事故与纠纷的有力证据，也是保护自我的根本措施。
1.1手术室不良事件原因用药失误、器械与仪器操作失误、物品准备不到位等因素均因护理人员的素质低下、相关管理制度缺失以及理论与实践知识匾乏等有关，因此应该对其予以原因分析，从而提高手术室护理质量。①用药失误:护理人员在工作过程中因对药品药理性理论知识匾乏，不能够明确不同药品之间产生的不良反应，且因不负责的工作态度造成用药失误。②器械、仪器操作失误:在进行手术治疗前，未对器械、仪器进行检查与消毒，医疗器械应用不熟练，缺乏一定的临床操作经验，诱发不良事件的发生。在操作仪器的过程中，未严格按照相关规格进行操作，已引发电刀灼伤、切口感染等。③准备物品不到位:在手术治疗前，未对应用的物品进行检查，从而导致术中应用器械与准备器械不符，医疗仪器临时故障等，从而引发安全患。
1.2对策分析
1.3.1根本原因分析法:
采用近端原因查找一一根本原因确认一一措施的制定与观察一一效果观察的流程对手术室不良事件予以预防与改进。首先采用流行图或线状图将不良事件的发生始末进行明确标注，然后明确事件发生的先后顺序，采用表格分析法对诱发不良事件的相关因素进行一一列举，观察列举的因素是否与执行过程以及护理程序相一致，将技术因素、人为性因素、机械因素、。可控因素以及不可控因素、环境因素等近端原因予以详细分析与排除，从而收集相关资料予以证实。然后对事件发生的相关组织以及系统列出，并从中进行筛选，从而体现手术室护理不当的根本原因。再次制定相关规定与措施对不良措施予以改进，例如提高护理人员的素质，改进管理制度，扩充护理人员的知识层面，开展手术室模拟演习、对机械设施予以维护，从而降低不良事件的发生率。最后对措施改进后的应用效果进行观察，并统计不良反应发生事件的聚焦性问题。
1.3.2手术室护理方式的分层次改进:
将需要改进的方面予以列举，采取分层次改进的方式提高手术室患者的生命质量。①规章制度的健全:手术室规章制度的建立是进行规范性护理的必要举措，因而落实规章制度有利于提高护理的安全性，通过制定明确的制度，并将制度打印出来，分发给护理人员，从而提高其制度遵守能力。
a.手术室人员的管理制度:手术室各科室人员负责的项目存在差异性，通过明确各科室护理人员的工作范围与工作职责，从而明确其工作责任。采取讲座以及培训、院间交流等方式提高护理人员的专业素质，从而使其明确遵守管理制度的必要性。
b手术室物品的管理:手术器械、手术一起、手术敷料以及常用药品等均属于手术室物品管理的范围，因而从消毒、分类管理、器械清洗等方面制定管理制度，从而保证手术室物品操作的安全性。
c手术室安全性管理:手术室安全性管理是护理制度中十分重要的组成部分，通过对一般规则、物品庆典之都、安全防护制度、操作制度、预约制度以及急救手术管理制度、院内抗感染制度进行改进，从而提高手术室护理制度的控制力度，提高手术室护理的安全性能。②法制观念的增强:提高护理人员的相关法律意识，对护理人员进行培训，让其明确私人情感与工作不可掺杂的重要性，从而认真护理患者，增进医患关系，认真填写护理记录，与主治医师进行良好沟通，从而提高手术室治疗成功率。③增强护理人员素质:通过理论性培训与实践性培训，在增强护理人员护理质量的同时，提高护理人员的素质，采用基础性操作培训与弥补性培训提高护理人员的护理质量，增强护理人员的护理自信心，防止护理人员慎独思想的出现，加强护理人员的学习意识。
2总结
关键词：护理不良事件 教训 改进措施
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0167-01
近一年来我科发生了2例护理不良事件，给患者造成了极大的身心健康，我们深感内疚，现将事例教训和改进措施分析如下：
1 临床资料
例1：患者，男。45岁，以“上消化道出血”于2011年2月5日入院。住院第二天医生下医嘱静脉输同型浓缩红细胞1.5单位，护理人员将血液输入后，患者未发生不适，滴数为60滴／分。半小时后患者感觉床单潮湿，掀开盖被，发现头皮针与输血器连接处脱落，血液全部漏到病床上了。急忙通知护士，做了相应处理。
例2：患者，男，70岁，因“支气管扩张并咯血”于2011年11月26日急诊入院。当班护士常规抽血配血，经二人核对后，输注同型浓缩红细胞2单位，一名护士将血袋交给患者家属，说：天气寒冷，让家属揣在怀里捂热，过会儿再用。结果护士去取血时发现家属将血放到热水袋上加温，后此袋血液交血库作废。重新配备同型红细胞给患者使用。
2 教训分析
2.1 理论知识缺乏。近年来成分输血在临床上广泛应用，成分输血体现了一血多用，既节省了血源，也减少了由于输入全血而引起的不良反应。成分血中，只有冰冻血浆使用时放在37的温水中融化，并要在6小时内输完。浓缩红细胞取血后，可在室温下放置15～20分钟后再输入,不能将血液加热，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应［1］。
2.2 未及时巡视病房。输血过程中应加强巡视，认真听取病人主诉，及时处理各种意外事件，密切观察有无输血反应。
2.3 护理人员责任心不强。上述两起事件都是发生在工作时间不满一年的年轻护士身上，由于刚到临床工作，面对超负荷的劳动，心理素质差，只注重完成工作量，而忽略了工作质量。操作中只求完成任务，不严格执行各种规章制度。
2.4 医院人事制度造就了护理人员无紧迫感和危机感。我院还是一所公立医院，人事制度沿用着计划经济时代的用人机制，单位用人没有自，管理力度不大，工作开展难尽人意，处于被动地位。护理人员平时不加强自身的业务和法律知识的学习，以至于不良事件常有发生。
3 改进措施
3.1 加强业务学习，提高执业水平。科内定期组织多种形式的业务学习，让每个护士轮流讲课，使她们进行业务知识的学习和更新，不断提高全科人员的整体素质和执业水平。
3.2 定期组织法律学习，加强法律观念。通过定期的法律法规学习，使护士熟知自己和患者的权利及义务，用法制观念和规章制度及操作规范约束自己的行为，提高风险意识，真正树立起保护病人就是保护自己的职业意识，使她们全心全意为病人服务。
3.3 做好每日工作安排，建立登记制度。护士长每日将一天的工作安排写在小白板上，下午下班时检查当天工作的完成情况，对于不良事件进行登记，要求当事人写明原因，事情经过及预防措施，不得瞒报、漏报，对举报者还要给予一定的奖励。在护士会议上通报，使科内所有护士从中得到教训，引以为戒。
3.4 严格执行制度，强化质量意识。全院建立三级质控网：一级质控由科质控小组组成，及时发现处理；二级质控由科护士长组成，对高危人群及因素进行重点监控；三级质控由科护士长和护理部组成，对二级质控以上的不良事件进一步分析核实并讨论定性。另外院科要制定完善的各项工作制度和操作规程，使护理人员有章可循，有章必循，对发生不良事件者应给与处罚，对发现者进行表扬和奖励。
