一、医疗卫生服务的公益性辨析
1从医疗卫生服务的自身性质看公益性。
作为服务产品而言，医疗卫生分为两个不同部分：公共卫生和医疗服务。二者在性质上存在较大差别。其中，公共卫生包括卫生监督、计划免疫、传染病控制、安全饮用水、环境卫生、健康教育和医学的教学、科研等。公共卫生具有明显的正外部性特征，公益性是公共卫生的基本属性。
与公共卫生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌症并没有明显的外部效应，所需的医疗服务从自身属性上更具有私人产品的性质。但是，医疗服务与一般的私人产品相比还有其特殊性——存在严重的信息不对称。医疗服务的技术性质，使消费者无法采用考核其他商品品质的办法来考核该服务的品质，而消费者对医疗服务需求的刚性。使消费者成为医疗市场的弱者，不具备议价能力。从这个意义上说，医疗服务虽然经济意义上不具有公益性，却不能将其作为一般私人产品来对待。退一步说，一个人可以不看重自己的生命，但是政府却不仅要尊重每个人，还要保护所有人的健康生命。可见，从社会利益出发，基于健康公平及人道主义，国家必须通过具体的制度安排满足对医疗服务的需求，尤其是对基本需求给予制度保证。因此，社会公益性是医疗服务应当具有的属性。
2从医疗卫生服务的供给看公益性。
使消费者(既包括一般患者也包括享受卫生保健等服务的社会公众)公平有效地获得所需基本医疗卫生服务。医疗卫生的供给需要满足普及性、低价格和高质量三个条件。
首先，普及性是指必须保证医疗卫生服务资源获得上的可及性，即在数量上保证在所有范围内都有较为充分的供给。就公共卫生而言，体现为公共卫生制度必须没有歧视地惠及每一个人，即所谓“均等化”。而就医疗服务说，主要体现为有形的可及性，即服务的提供必须是在安全的可及范围内，要么是在一个合理方便的地理位置之内(例如，一个社区医院)可以就近就医，要么通过现代信息技术来实现。同时在时间上应尽量减少排队等待时间。否则就将产生“看病难”问题。
其次，提供廉价的医疗服务。特别是居民直接支付的价格上，要免费或者低价向其消费者提供基本服务。费用必须让每一个人都能承受得起，保证居民在经济上的可及性。否则将出现“看病贵”问题。
此外，医疗卫生的公益性还体现为其产品的高质量。它是指在公众能够普遍及时享受到医疗卫生服务的基础上，需要促成服务种类、质量的不断提高，进一步提升公众的满意度。
二、实现公共医疗卫生的公益性
1重申政府责任。加大政府医疗卫生财政支出。提供公共医疗卫生服务是政府义不容辞的责任。新医改方案承诺，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。当下，2009—2011年新增8500亿医疗卫生投资，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(医疗机构)。接下来的问题是如何落实，如何花钱和如何监督花钱。
2动员社会资源，发挥竞争机制。医疗卫生的公益性并不是医疗机构自身的属性。以经营性质(营利性或非营利性)和产权性质(公立或民营)作为划分是否具有公益性的依据显然缺乏说服力，“公立医院(非营利医院)具有公益性”也是一个伪命题。否则无法解释为什么公共医疗机构占市场85％以上的资源，但却出现了严重的“看病贵”、“看病难”问题，导致公益性不断缺失的结果。医疗服务是个性化的服务，既要满足消费者基本医疗卫生需求。又要提供多样化的医疗服务，这就意味着必须引入竞争机制。从经济学角度看，市场条件下的竞争倾向于低价和最终改善质量。对于私人产品性质明显的医疗服务领域，应当让更多的民间资本投入这一领域以形成有效的竞争，增加服务供给。使公立医院和民营医院通过竞争，给病人提供优质服务来赢得病人的信任，促进服务的发生。
【关键词】基本公共服务 均等化 社会保障 政府 绩效评价体系
西安市基本公共服务均等化的必要性分析
经过近30年的发展，西安市正由生存型社会向发展型社会过渡，社会“生存性”压力减弱，“发展性”压力凸显，西安市社会公共服务需求快速增长，农村基本公共服务需求全面释放。尽管西安市各级政府近几年加大了对农村公共服务供给的投入力度，且成效明显，但由于城乡居民长期以来存在的社会地位差异和社会资源分配的不平等，城乡基本公共服务供给失衡的状况并未改观。城乡公共服务供给的严重失衡导致农村居民、尤其是农村贫困群体难以获得基本的公共服务，甚至最基本的生存权和发展权都得不到保障，义务教育、公共医疗、最低保障等方面的问题尤为突出。
西安市城乡基本公共服务现状
义务教育办学现状。义务教育是基本公共服务均等化的主要领域之一，是整个教育体系的重要基础，它的公平体现着个人成长的起点和未来发展机会的公平。但近几年，西安市义务教育的财政性支出却一直是一块短板，义务教育经费支出占全年一般预算支出比重持续下降。加之城乡之间义务教育的投入水平、教育质量等方面仍有较大差距，使得西安市义务教育呈现出明显的城乡义务教育办学条件非均等化。以2009年为例，农村义务教育阶段师生比为7：100；城市义务教育阶段师生比为5:100。虽然教师数量上没有太大差异，但城乡义务教育阶段教师学历结构、职称结构等方面却存在较大差异（见表1）：
从表1不难看出，西安市农村教师研究生学历仅占教师研究生总数的8.9%；本科学历占7.56%；专科学历占63.74%；高中学历占81.67%，高中以下学历占94.79%。农村师资学历普遍偏低。
除了城乡师资方面的差异，城乡义务教育办学条件的差距还体现在校舍、教学仪器设备、图书、建网等教学硬件上；农村学校面临着规模小、校舍分散的问题。因为条件差很难留住优秀的教师，这使得大部分本地学生都转向教学质量更高的城市学校。于是，一方面农村个别学校规模越来越萎缩，另一方面农村学生求学成本加大，而城市教育资源愈发紧张。
基本医疗卫生服务发展现状。基本医疗卫生服务均等化至少包含两个方面：一是居民享受基本医疗与公共卫生服务的机会均等，这是基本公平的前提。二是居民通过享受基本医疗卫生服务，能够获得均等的健康保障。据此，西安市政府2009年11月2日出台了《西安市深化医药卫生体制改革近期工作方案》，2010年7月14日下发了《西安市深化医药卫生体制改革2010年重点任务》的通知，对于健全基层医疗卫生服务体系，进一步扩大基本医疗保险覆盖面，提高保障水平，促进基本公共卫生服务均等化发挥了积极的作用，其中在城乡基层医疗卫生机构普遍落实居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等9类国家基本公共卫生服务。城市居民健康档案规范化建档率达到60%左右，农村居民健康档案规范化建档率超过50%。基本实现了全市新农合门诊统筹补偿全覆盖，扩大了乡村两级医疗机构的定点范围，可提供医疗服务的乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹工作开展率分别达到100%和60%以上。
西安市农村基本医疗卫生服务能力显著提高，农村缺医少药的局面基本得到改善。但城乡差距依然巨大，农村在卫生投入、医疗卫生资源分布和卫生服务等方面仍显短缺：一是农村医疗卫生基础设施条件亟待改善。长期以来，由于农村卫生事业投入相对不足，基础设施建设滞后严重，全市县乡村三级卫生服务网络可用业务房面积不足，多数基层卫生机构存在基本医疗设备缺乏和床位不足现象。许多村没有卫生室，医生无执业证书，医疗设备简陋。二是农村卫生人员急需技能和学历培训。基础设施建设薄弱、工作环境差，有关待遇无法落实，大量农村优秀卫生技术人才流失，农村医疗机构本科以上学历医生相对较少，普遍存在“有机构缺人员，有人员缺技术”的现象。三是农村医疗卫生体制为了配合经济体制改革而进行被动性变革，导致公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下，农民看病难、看病贵问题突出，“重医轻防”、“以医补防”现象仍然存在。由于公共医疗卫生服务的可及性降低，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际满足程度因收入差距而严重地两极分化。
最低生活保障现状。最低生活保障制度是社会保障体系的最后一道安全线，是社会安全网络之中最重要的一个组成部分。从2005年6月开始，西安市居民最低生活保障制度在全市全面推行，最低生活保障的对象是特困家庭，即共同生活家庭成员年人均收入低于当地最低生活标准、无法维持基本生活的居民家庭。西安市通过几年来的努力，已经较为成功地建立起了最低生活保障制度，在维护社会安全、保障人民生活过程中发挥着非常重要的作用。2010年10月1日起，西安城市居民低保标准提高到每人每月330～360元；农村居民低保标准提高到每人每年1680～1800元；农村五保供养标准提高到每人每年3260～3800元。
尽管如此，西安市低保工作仍存在诸多问题：农村贫困人口相对较多，制度实施范围窄、覆盖面小，部分贫困农民得不到救济和补助；低保标准偏低，与东部差距较大，难以保障救助对象的基本生活；低保资金来源不足，难以充分保障救助金的发放。在对象的确定上，许多地方只是把传统的农村社会救济对象和个别贫困户作为低保对象，而对下列人员是否列入低保存有争议：因农产品经营不善陷入困境的农民，因企业不景气乃至关闭等陷入困境的乡镇企业职工，因超生罚款、赌博欠债或好吃懒做生活陷入困境的农民等。同时，对如何确定农村困难家庭外出务工人员收入，如何确定困难家庭成员的临时收入和隐性收入等，在实际操作中存在较大困难。
推进西安市城乡基本公共服务均等化政策建议
正确认识，提高政府基本公共服务意识及供给能力。提供基本公共服务是政府的责任，构建基本公共服务体系是政府转变职能的重要内容。这就要求必须提高政府提供基本公共服务的财政能力，形成规范、合理和可持续的公共投入机制及投入水平正常增长机制；进一步完善公共财政政策，不仅要克服基本公共服务的财政供给不足问题，还要解决财政供给不均问题；增加部门经费开支透明度，提高服务对象的知情权、参与权，预防公共财政转移支付分配不均。在对公共服务支出进行绩效审计时，应把公共服务支出的公平性问题作为一个重要指标进行考核。
集中利用农村有限的基本公共服务资源，提高基本公共服务质量。调研过程发现：在西安市广大农村，一方面基本公共服务资源有限，另一方面，西安农村地广人稀，且近几年的计划生育卓有成效，人口数量减少，加之大量农民工涌入城市，使得农村小学生入学人数减少，卫生院就诊率下滑，农村文化等基础设施利用率低，甚至闲置。针对这种情况，政府可考虑在公共财政投入数量不改变的前提下，根据具体情况适当合并一些农村学校、农村基础设施、农村卫生院，集中利用并优化基本公共服务资源，以提高服务质量、缩小城乡基本公共服务差距。
建立科学的公共服务绩效评价体系，提高公众满意度。公共服务绩效评价体系应包括政府自身的绩效评估和公众对于政府公共服务质量的评价。目前，西安市政府自身的绩效评估相对完善，但公众对政府公共服务的评价体系尚需建立并健全。政府自身的绩效评估体系有着各种操作性较强的量化指标，但公众对政府公共服务的满意度却没有真正纳入政府绩效考核标准。建立健全公众基本公共服务评价体系在现阶段尤为重要，这不仅能够对公共部门的行为起到约束和引导作用，而且有利于提高基本公共服务的效率和品质。政府可以通过对其满意度的评价有针对性地改变公共服务方式，促进城乡基本公共服务均等化。（作者分别为陕西科技大学副教授，工程师；本文系西安市科技计划项目“推进西安市城乡基本公共服务均等化对策研究”研究成果，项目编号：SF1014（3））
注释
①西安市统计局：《西安市统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2009年，第504～508页。
[关键词]民生；义务教育；医疗卫生；社会保障；公共经济
近来，中央频频推出改善民生的重大举措。继3月出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》后，国务院又于6月提出“在农村进行新型养老保险试点。10年后覆盖全体农民”的方案，在全社会引起强烈反响。这一系列改革措施从表面上看是民生服务事业发展的重大突破，其更深层次的含义则是政府公共经济理念的觉醒和公共服务职能的回归。现阶段，除基本医疗卫生之外，义务教育和基本社会保障(基本养老保险和最低生活保障)等民生服务都具有较强的公共产品属性，政府应承担起主要的提供责任。
一、政府提供基本医疗卫生的公共经济分析
基本医疗卫生服务具有很强的公共产品属性。一般而言，居民基本健康卫生具有很大的外部性，比如，如果能对传染病患者及时进行诊治，则不但能为其带来健康，而且可能消除由于没有及时诊治而给社会带来的负面影响。类似大范围的疾病控制，如SARS、禽流感和最近在全球范围内爆发的甲型H1N1流感等，对这些疾病的控制几乎是纯公共产品，当个人在其中受益时，并不妨碍其他人的消费和受益，显然，有且只有政府才能提供这类公共产品。因而，在任何时期和任何国家，政府对于基本医疗卫生的提供都负有不可推卸的职责。
基本医疗卫生服务有助于维护社会公平正义。为全体公民提供最基本的医疗保障，使其达到最好的健康水平，并使医疗卫生资源在所有人群中公平分配，是任何国家健康保障制度建设的目标。人人享有医疗卫生服务，尤其是基本医疗卫生服务，是维护社会公平正义的重要体现。如果仅有少部分人享有医疗卫生服务，那么，这部分人很容易形成一个“特权阶层”，无法享受医疗卫生服务的人则成为弱势群体，造成社会不公。另一方面，没有享受到医疗卫生服务的人会通过其他途径，采用各种办法来谋取这种权利，形成所谓“绿洲效应”，导致社会不公的扩大。
医疗卫生服务存在信息不对称问题。市场经济条件下，在交易过程中供需双方对商品或服务的质量、性能等信息了解程度不同，会出现“信息不对称”问题，医疗卫生领域同样如此。病人在接受医疗卫生服务时，不可能像在完全竞争市场上购买一般商品那样，去通过比较“试错”的方式进行选择。对于需方或患者而言，因为对病情或健康不了解，为了早日康复，对供方的任何要求都不敢轻视，是被动的接受者。由于存在严重的信息不对称，如病人对医疗卫生需求的质量、数量及成本，乃至所需要的治疗药物的种类、治疗的方式、治疗的地点等方面的决策都由医生做出。病人通常没有选择和决策的权利。医生和医院都存在严重诱导消费倾向，患者只能去承受这种由于信息不对称所造成的费用增加。医疗卫生市场存在的这些信息障碍，导致仅靠市场力量很难实现医疗卫生资源的有效配置，政府必须介入其中，进行适当干预，引导医疗卫生市场的健康发展。
二、政府提供义务教育的公共经济分析
在理论界，关于教育产品性质的讨论从未停止过。有学者认为教育属于纯粹的公共产品，有学者则认为教育(义务教育)属于准公共产品，这是由于为额外增加的受教育者提供教育服务的边际成本并不为零，随着受教育者的增加，师资、教室和教学仪器等教育资源要相应增加，只要愿意，学校将不交费的人排除在外并不存在任何技术上的困难，即教育服务在消费上具有一定的排他性。从这个意义上来讲，教育完全可以由个人或私人部门来提供。尽管教育不是国防那样的纯公共产品，但政府在提供教育服务方面仍需发挥主导作用，理由如下：
从非竞争性的角度来看。教育具有非常明显的正外部效应。教育，尤其是义务教育的受益范围是整个国家和民族，而不仅仅是受教育者本人，良好的义务教育对于民族素质的提高和国民经济的发展意义重大。由于义务教育具有很强的外部性，如果全由市场配置资源，必然导致资源配置的不合理，效率低下。政府的主要职能之一是弥补市场缺陷，从这个角度来理解，政府提供义务教育是理所当然的。而且，在现实实践中，由于消费者的偏好不合理，大大低估了教育对个人和社会的作用，部分消费者为了眼前的利益，不愿意对其子女进行教育投资，政府理应承担更多的责任。
义务教育公平是社会公平的基础。社会公平分为起点公平、过程公平和结果公平。教育公平是人发展起点的公平，是整个社会公平的基础。从某种意义上讲，没有教育公平就实现不了社会平等。正因如此，教育公平也被视为实现社会平等“最伟大的工具”。贫困家庭由于无力进行大量的人力资本投资，其子女受教育程度低，意味着只能从事低报酬的工作，陷入“贫者愈贫”的“纳克斯陷阱”(家庭贫穷－教育初始投资能力弱－人力资本低－就业困难－收入低－教育再投资能力低)。在人力资本市场上无法公平地与高收入家庭的子女进行竞争，结果形成“代际转移”，造成“穷人的孩子永远是穷人”。显然，这对一个国家的长远发展是非常不利的。
诺贝尔经济学奖获得者萨缪尔森指出。在走向平等的道路上，没有比免费提供公共教育更为伟大的步骤了，这是一种古老的破坏特权的社会主义。世界银行的研究进一步提出，之所以一些国家的教育发展没有带来经济增长的效应，核心的问题就在于教育公平化缺失。教育程度的平均提高对于一国经济增长起着正面的影响作用，但是非均等化的教育分布对于经济增长产生负面的影响。因此，政府提供义务教育不仅是其职责所在，更是维护社会稳定，促进社会和谐的重要手段。
三、政府提供社会保障的公共经济分析
社会保障作为一种“兜底”机制，可以有效解除人们的后顾之忧，为社会成员提供基本的安全保障，从而鼓励人们放心大胆地创造财富，提高生活质量。从公共经济学角度来看，社会保障是介于私人产品和公共产品之间的优值品，具有一定程度的均衡贫富的性质，尤其是养老保障、最低生活保障在保障内容上具有不可或缺性。这种产品必须由政府介入才能有效发挥作用。
政府提供社会保障能够促进社会公平。降低决策成本。社会保障作为实现社会公平的一种必须手段，强调社会成员参与的公平性，即任何社会成员只要符合法律规定的条件，不论其职业、地位、贫富均应被纳入社会保障范围。社会保障制度的一个主要功能就是充当社会的“安全阀”或者“减震器”，是社会运行的“粘合剂”。通过社会保障对国民收入进行再分配，可以消解人们由于社会分配不公而引起的不满和对抗情绪、实现社会安宁和保证良好秩序。对个人而言，选择适当的保障方式很可能要花费大量的时间和精力。如果公共决策者能为每个人选择合适的方案，个人就不必为作出决策而浪费资源了。因此，从降低决策成本的角度讲，由政府统一提供社会保障更为可行。
社会保障中存在的信息不对称决定了政府干预存在的必要性。在市场经济活动中，各类人员对有关信息的了解是有差异的，掌握信息比较充分的人员。往往处于比较有利的地位，而信息贫乏的人员，则处于较为不利的地位。由于信息不对称，真正为私人提供购买保险的人通常比不为自己保险的人更易得病，因此，风险较小者不愿意购买保险，由此导致的后果是保险公司不断提高保费，于是越来越少的人买得起保险，保险市场不断萎缩。政府通过强制手段为所有人提供保险，可以有效避免信息不对称带来的负面效应。
与政府相比，个人在保护自身方面通常是缺乏远见的，很少有人为自己的利益购买足够多的保险。因此，作为“家长”的政府必须强迫他们购买。例如，人们普遍认为，若没有社会保障，多数人不会积累足够的财产以维持退休后的适当消费。显而易见，政府具有一定的强制力，这种能力确保政府可以做私人企业做不到、做不了的事，从而可以在全社会范围内分散风险。再者，政府有权征税以实现对社会风险的保险，并将其用于收入再分配，解决逆向选择的问题。政府可以采取措施，通过代际转移，使几代人共担风险。
四、重塑公共经济理念改善民生
根据西方经济学的分析，在私人经济发展的过程中。由于不能有效解决外部性、垄断和信息不对称等问题。会导致产生市场失灵。为解决这一难题，进而降低交易成本，矫正外部性，提高市场运行效率，于是产生了公共经济。在现行混合经济体制中，私人经济部门的个人和厂商追求个体经济利益的最大化，公共经济部门则力图实现社会福利的最大化，私人经济并不排斥公共经济，相反，公共经济的存在成为保证私人经济正常运转的前提条件。超级秘书网
下面，我再强调三点意见：
一、在认识上要站得高
做好妇幼卫生工作对保障妇女儿童身心健康，提高全民族人口素质有着重大的深远意义。她关系到社会的文明进步与经济发展；关系到社会的和谐与稳定；关系到出生人口素质的高与低；关系到每个家庭的安康与幸福。大家务必统一思想，高度重视。
第一做好妇幼卫生工作是促进经济发展和社会文明进步的重要举措。社会的经济发展和文明进步程度集中反映在妇女儿童的生存状况上，妇幼卫生指标综合反映出当地人口总体的健康素质、生活质量及文明程度。近年来，我县经济社会持续发展，人民的健康水平有了大幅度提高，就是因为县委、政府高度重视发展卫生事业，把妇幼卫生事业摆在突出位置来抓好、抓实。因此，从这个层面来讲，抓好妇幼卫生工作就是促进经济发展和社会文明进步。
第二抓好妇幼卫生工作是构建社会主义和谐社会的根本要求。妇女是社会发展的中坚力量，儿童是祖国的未来。发展妇幼卫生事业，抓好重大妇幼公共卫生项目，保障妇女儿童的健康，是构建和谐社会的重要内容之一。一方面，妇幼卫生状况改善，对于提高出生人口质量，推动家庭和谐具有决定性的作用。另一方面，妇幼卫生状况的改善，比如孕产妇死亡率的降低，出生缺陷、儿童残疾、艾滋病发病率下降等，直接降低了社会发展成本，增加了人力资源的健康存量，对社会稳定、和谐发展的作用是无法用金钱来衡量的。因此，抓好妇幼卫生工作，推动妇幼卫生事业发展，对我们加快和谐社会建设，增强社会发展活力，无疑具有十分重大而深远的意义，也是根本要求所在。
第三抓好妇幼卫生工作是实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标的重要手段。《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。为实现这一目标，国务院制定了《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》，在确定的6项重大公共卫生项目中，妇幼卫生方面就占了3项，最近又增加了免费婚检和预防艾滋病母婴传播项目。不难看出，落实妇幼卫生工作中的重大妇幼公共卫生项目对实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标的重要性，充分体现了妇幼卫生服务是减小城市与农村高收入人群和贫困人群利用卫生资源的差距，维护人民在享有卫生服务和卫生资源分配利用的公平性，确保每个家庭的安康与幸福的重要手段。
二、在重点上要把得准
今年的妇幼卫生工作时间紧、内容多、任务重，因此各级各部门务必结合实情，突出重点，抓住关键，力求创新、取得实效。刚才胡局长、黎局长、李院长已经讲得很清楚、很具体了，我认为要突出抓好三个方面：
一要突出抓好项目公平性和可及性。实施重大妇幼公共卫生项目是“以人为本、执政为民”的大事。正是因为目前城乡医疗卫生包括妇幼卫生资源配置不合理，城乡之间居民健康状况差距仍然明显的现状仍未根本改善，怎样使人民群众整体上享受到公平、优质的医疗、保健服务。解决这一矛盾和问题，就需要努力贯彻实施惠及群众的优惠政策，循序渐进、不断地把工作做好、做实、做到位。因此，各级各部门要站在“为民办实事”的战略高度，把这件关系民生的大事办实办好，努力维护社会主义公平正义、发展成果由全体人民共享，加快实现我国政府承诺的千年发展目标。
二要突出抓好服务能力建设。妇幼卫生工作方针要求以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层、面向农村、面向群众。这就明确指出了我们的工作重点在广大农村，在街道社区。主要是抓好农村妇幼卫生服务和社区卫生服务。因此，我们要建立健全以县妇幼保健院为技术依托的妇幼卫生业务管理和社区卫生服务中心。县妇幼保健院要加强基础设施建设和人才队伍建设，不断提高农村妇幼卫生服务和社区卫生服务执行能力。同时，要增强服务意识，改变服务方式，让更多的农村、社区妇女、儿童享受到政府筹资提供的妇幼公共卫生服务，不断提高自我保健能力和健康水平。
三要突出抓好优质服务。为给广大妇女、儿童提供优质的妇幼卫生服务，除加强自身的服务能力建设方面下功夫外，我认为必须要更新服务观念，转变服务模式，提高服务效率，减低服务成本。首先要加强对妇幼卫生服务机构的服务质量和服务行为的监督，严肃查处违规违纪行为，从源头上保障人民群众享有妇幼卫生服务的权益和减轻农民群众负担。其次要公开重大妇幼公共卫生服务项目及免费标准及内容，保障群众的知情权、选择权。再次要积极引导群众接受妇幼卫生服务，为群众提供便捷、高效的服务机制和补助方式，有必要采取就地补助、就近享受的服务方式，使重大妇幼公共卫生服务真正给群众带来实实在在的好处。
第三，在保障上要过得硬
要完成今年的妇幼卫生工作任务，必须确保各项保障措施要到位，才能抓出成效，最主要是：
一是组织领导要到位。妇幼卫生工作，牵涉到方方面面，是一项复杂的系统工程，必须由政府主导，各级各部门参与，卫生局牵头，县保健院负责具体实施。各级各部门领导都有义不容辞和不可推卸的责任，我们要带着对人民群众的深厚感情，把该项工作放在重要位置，摆上议事日程。由党政主要领导亲自抓、分管领导集中精力抓。要抓紧出台各项工作实施方案和实施办法，还要建立工作联席会议制度，各乡镇、各县直有关单位也要成立相应的领导小组，明确责任，指定专人专抓，确保妇幼各项工作扎实推进。
二是部门配合要到位。在具体组织实施妇幼卫生工作，尤其是实施重大妇幼公共卫生项目过程中涉及卫生、妇联、财政、计生、民政、新闻宣传等多个部门，因此需要各相关部门的大力关心与配合。单靠卫生部门，妇保院是难以完成的。这里我要强调的是：各相关部门要积极配合协作，要建立多部门协作机制，尤其是卫生、妇联、财政、计生、民政、新闻宣传等部门要结合县情和部门实际在县委、政府的要求下明确职责，形成合力，统筹安排，协调推进。
1 对象和方法
1. 1 调查对象
采用多阶段随机抽样的方法，在中部六省中，随机抽取两个省份: 安徽省和江西省，在两省内各随机选择两个经济欠发达县，每个县各随机抽取3 个乡镇，调查对象为所选乡镇中随机选择的在本地居住时间五年以上的常住居民和乡镇卫生院的医务人员。
1. 2 调查内容与方法
本次调查采用问卷形式。对农村常住居民和医务人员均进行国家基本公共卫生服务知晓情况和满意度情况的调查，知晓度分为三个程度: 非常了解、了解一些和完全不了解; 满意度分为三个程度: 非常满意、一般满意和不满意。采用统一设计的基本公共卫生服务项目利用情况问卷对农村居民进行调查，问卷根据《国家基本公共卫生服务规范( 2011 年版) 》统一设计，内容涉及居民健康档案管理、健康教育服务、0-6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、已婚妇女健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等7 类32 项基本公共卫生服务项目。
1. 3 统计学方法
采用EpiData 软件对数据进行录入导出。采用SPSS 17. 0对数据进行相关统计学分析，率的比较采用卡方检验。
2 结果
2. 1 基本情况
本次共调查农村常住居民624 人，其中安徽省307 人，江西省317 人; 调查医务工作者38 人，其中安徽省24 人，江西省14人。在所调查的农村常住居民家庭中， 337 人家中有0-10 岁儿童，其中安徽省75 人，江西省262 人; 388 人家中有60 岁以上老人，其中安徽省127 人，江西省261 人; 218 人家中近5 年内有孕产妇，其中安徽省34 人，江西省184 人; 171 人家中有慢性病患者，其中136 人家中有高血压患者，49 人家中有糖尿病患者， 27 人家中有重性精神病患者，32 人家中有残疾人，家中有脑卒中患者和结核病患者的均25 人。
2. 2 农村居民和医务人员
对基本公共卫生服务的知晓情况和满意情况农村居民对国家基本公共卫生服务的知晓率和满意度较高，但均低于医务人员，见表1。农村居民中，仅3. 7%表示非常了解，7. 6% 非常满意; 医务人员中，63. 1% 对此非常了解，57. 9%非常满意。
2. 3 农村居民各项基本公共卫生服务项目接受利用情况
在本次调查涉及的7 类32 项服务项目中，总体利用率高于60%的有4 项，占总项目的12. 5%，分别是儿童6 岁以前按计划预防接种接受率、高血压患者登记率、糖尿病患者登记率和结核病患者健康管理率; 其余项目的总体利用率均低于60%。江西各项服务项目利用率高于60% 的仅前述四项中的后三项，占总项目的9. 4%; 安徽各项服务项目利用率高于60%的除上述四项中前三项以外，还有孕产妇建立保健手册和体格检查接受率、产前随访服务接受率以及妊娠糖尿病筛查率，占总项目的18. 8%。已婚妇女开始妇科检查的平均年龄为25 岁。
3 讨论及建议
本次调查发现，大多数农村居民对国家基本公共卫生服务了解较少，仍有约四分之一的居民对此不了解和不满意; 此外，各服务项目开展利用不均衡较为严重，安徽和江西虽各有优势，但总体很多服务项目利用率较低。整体来说中部经济欠发达农村地区国家基本公共卫生服务的利用情况不甚理想，农村居民与医务工作者之间知晓率与满意度的差距也表明农村基本公共卫生服务实施利用存在一定问题，这可能与中部经济欠发达农村地区基本公共卫生服务经费投入不足、基础设施建设薄弱、基本公共卫生服务宣传力度不够、农村居民预防保健意识薄弱、公共卫生服务专业技术人员缺乏和分布不均以及健康教育健康促进工作不深入有一定关系。
为了实现国家基本公共卫生服务均等化，必须高度重视农村地区尤其是经济欠发达农村的基本公共卫生服务开展，缩小城乡差距，真正提高农村居民的健康水平。首先，加强基本公共卫生服务宣传，提高农村居民的健康意识。通过大众媒体、公益广告、健康教育与健康促进活动加强疾病预防重要性的宣传，让农村居民了解一些疾病的可预防性，提高居民健康意识，改变健康观念，树立预防为主治疗为辅的理念，认识到防未病才能真正减轻家庭医疗经济负担，从而提高疾病预防的主观能动性。同时，通过媒体、网络等多种形式向农村居民宣传国家基本公共卫生服务项目的背景、意义和内容，加深农村居民对基本公共卫生服务内容与重要性的认知，增强信任度，提高公共卫生服务的社会参与度，真正提高农村基本公共卫生服务质量。
进入新世纪以来，党和政府日益把基本公共服务均等化摆在突出位置。首先，中央政府逐渐明确了实现基本公共服务均等化的政策目标(见表1)。2006年，中共十六届六中全会从公共财政体系建设角度提出了“逐步推进基本公共服务均等化”的任务。2007年10月，党的十七大从缩小发展差距和完善公共财政体系角度强调了基本公共服务均等化的重要作用。2010年10月，十七届五中全会从保障和改善民生角度强调必须推进基本公共服务均等化。2012年，《国家基本公共服务体系“十二五”规划》正式对外公布实施。2012年11月，党的十明确提出了基本公共服务均等化总体实现的目标。2013年11月，十八届三中全会再次从保障和改善民生、促进社会公平正义、深化社会体制改革角度强调要推进基本公共服务均等化。其次，地方政府积极探索推进基本公共服务均等化。一是制订规划。如2008年7月，中共海南省第五届委员会第三次全体(扩大)会议通过了《中共海南省委关于大力改善民生推进基本公共服务均等化的意见》;2008年8月7日，浙江省人民政府印发《基本公共服务均等化行动计划》(2008—2012);2009年12月15日，《广东省基本公共服务均等化规划纲要(2009—2020年)》公布实施;2012年4月，广东省又开始组织实施《深入推进基本公共服务均等化综合改革工作方案(2012—2014年)》。二是探索制定基本公共服务的范围和标准。如浙江省划分为3大类14项具体领域，广东省划分为2大类8项具体领域。三是加强基层公共服务体系建设。各地都非常注重加强基层公共服务设施的标准化建设，使城乡居民能就近获得基本公共服务。最后是加大财政支持力度。近年来，各级政府不断加大公共财政对教育和医疗卫生的支持力度。统计数字显示:2010—2013年，国家财政性教育经费从14670.07亿元增加到24488.22亿元，占国民生产总值的比重从3.66%上升到4.30%，①地方政府教育财政支出从11829.06亿元增加到20895.11亿元，中央政府对地方政府的教育转移支付从1826.38亿元增加到2777.27亿元。②2009—2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增长24.4%;2008—2013年，医疗卫生支出占财政的比重从4.4%提高到5.9%;2014年全国财政医疗卫生支出预算安排10071亿元，比2013年执行数增长10.5%。③2010—2013年，地方政府医疗卫生财政支出从4730.62亿元增加到8203.20亿元，中央政府对地方政府的卫生医疗转移支付从1411.79亿元增加到2588.27亿元。④2010—2014年，我国人均基本公共卫生服务经费标准从15元提高至35元。⑤上述措施的实施，无疑促进了基本公共服务均等化进程。具体体现在:一方面，中国基本建成了覆盖城乡的国民教育体系。一是建立了基本公共教育制度。全面普及了九年义务教育，为农村义务教育阶段寄宿生提供免费住宿，并为家庭经济困难学生、贫困地区农村义务教育阶段学生等提供资助。二是国家不断出台体现“教育公平”的惠民政策。如2012年启动国家连片特困地区农村义务教育学生营养改善计划，并相继出台《关于做好进城务工人员随迁子女接受义务教育后在当地参加升学考试的意见》和《关于加强义务教育阶段农村留守儿童关爱和教育工作的意见》等。三是初步建立了促进基本公共教育服务均等化的公共财政保障机制。中央政府一般性转移支付向基本公共教育服务倾斜，重点扶持薄弱地区、薄弱学校和困难群体。四是教育均等化程度大大提高。国家财力的倾斜促进了民族地区教育快速发展以及城乡和区域教育差距缩小，国家不断完善助学制度，农民工随迁子女、农村留守儿童、残疾学生受教育权益也日益得到保障。另一方面，基本医疗卫生服务均等化不断推进，初步形成了基层医疗卫生机构与二三级医院联动、中西医并重、公立与非公立医疗机构并存的格局。截至2014年10月底，全国医疗卫生机构数达98.2万个，其中:医院2.5万个，基层医疗卫生机构92.1万个，专业公共卫生机构3.2万个，其他机构0.3万个。①2013年末，全国卫生人员总数达979.0万人，每千人口执业(助理)医师、注册护士分别为2.06人和2.05人，每万人口全科医生与专业公共卫生机构人员分别为1.07人和6.08人，均高于世界平均水平。②一个覆盖城乡全体居民的由村卫生室、乡镇卫生院、县达标医院、社区卫生服务站构成的医疗卫生服务网络初步建立。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，政策范围内住院报销比例提高到75%左右。2015年全国公立医院改革全面铺开，使90%的疾病能够在县域内解决，基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上。③
二、基本公共服务均等化面临的挑战
(一)地区之间基本公共服务非均等化
地区之间的基本公共服务非均等化主要表现在省区之间、一个省区内的不同地区之间。教育方面，统计显示:2013年省级政府公共财政教育支出占全部财政支出比重最高的山东省为20.90%，最低的青海省只有10.03%;学生人均公共财政预算教育事业费最高的北京市小学、初中和高中分别为21727.88、32544.37、36763.03元，最低的河南相应只有3913.95、6453.79、5617.66元，区域差异明显。④医疗卫生方面，2013年人均卫生财政补贴东中西部分别为312、213、331(元)，每千人中执业医师与注册护士数量东中西部分别为2.48、1.79、1.79人和2.48、1.76、1.78人;不同地区居民之间的健康水平也存在明显差异，如2010年东部城市和经济社会发展较快的地区人均预期寿命均超过78岁，而西部一些经济相对落后的省份(如云南、、青海等)人均预期寿命还不足70岁。⑤广东省是中国大陆第一经济大省，但省内区域基本公共服务非均等化问题也非常明显:2012年全省高中阶段毛入学率达到95%，但粤东西北最低的汕尾、茂名、云浮分别只有87%、87.46%和90.25%;2012年全省义务教育规范化学校覆盖率达到60.9%，粤东西北最低的汕尾、茂名、河源分别是17.36%、53.2%、16.08%;2012年全省每千人口医生数达到1.88人，而同期粤东西北地区最低的汕尾、湛江、云浮分别为1.57人、1.42人和1.57人;2012年全省每千人口病床数达到3.35张，而同期粤东西北地区最低的揭阳、茂名、云浮分别为1.82张、3.31张、2.66张。⑥在江苏省内也存在类似的差距:2013年人均教育财政支出方面，苏南整体为1624.95元/人，高于苏中的776.65元/人和苏北的1319.46元/人。①
(二)城乡之间基本公共服务非均等化
长期以来，由于存在着城乡二元化体制，国家的基本公共服务投入始终存在着“偏向城市”倾向，导致城乡居民享有的基本公共服务在内容、范围和标准上存在明显差异。教育方面，农村义务教育经费不足，办学条件差，师资水平低等现象普遍存在。2011年，普通小学生人均公共财政预算事业费支出农村与城市(含县城)相差近700元，普通初中生农村与城市(含县城)相差近900元。许多农村学校教学仪器设备、器材和图书达不到国家标准，寄宿制学校宿舍、食堂等生活配套设施也严重匮乏。一些农村学校教师高龄化，音乐、体育、美术、英语、信息技术等课程教师缺乏，难以吸引到优秀教师。近年来，农村地区“撤点并校”在集中资源改善办学条件、提高办学效益和质量的同时，也带来了部分学生上学路程变远、上下学交通安全存在隐患、生活成本增加等问题。②医疗卫生方面，80%的公共卫生资源集中在城市，导致农村卫生服务和资源匮乏，农村每千人平均拥有不到1张病床(城市平均约3.5张)，农村每千人只拥有1名卫生技术人员(城市在5名以上)，4亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是9亿农村人口的5倍。③虽然这种城乡差距有缩小趋势，但目前依然显著。据统计，在1991—2012年期间，农村与城市之间新生婴儿死亡率比率、婴儿死亡率比率、5岁以下儿童死亡率比率和孕产妇死亡率比率，其均值都在两倍以上，最高值在三倍以上。农村与城市的医疗卫生的物资条件也差距巨大，在2008—2012年间，城乡每千人口医疗卫生机构床位数的比例均值在两倍以上，最高值在四倍以上。④2013年城乡每千人口中执业医师与注册护士数量分别是3.39、1.48和4、1.22;我国城市地区婴儿死亡率为5.2‰，农村地区为11.3‰，农村地区是城市地区的2.2倍。⑤
(三)不同群体间基本公共服务非均等化
由于现行基本公共服务制度依然以身份制度为基础，而且现行基本公共服务体系未将社会弱势群体纳入其中，因此垄断型行业和机关单位及部分企业员工享受的基本公共服务水平远远高于失业人员、农民工等社会弱势群体。⑥尤其是社会弱势群体由于缺乏有效需求表达平台及话语权，导致其基本公共服务诉求既难以表达又难以得到回应。在教育方面，农民工群体虽然被统计为城镇常住人口，但却不能享受城镇居民的基本公共服务。⑦如大多数农民工随迁子女只能进入条件较差的民办幼儿园、无法入读全日制公办中小学校、在中考或高考前被迫选择回到流出地省份就读参考。在医疗卫生方面，2013年全国农民工26894万人，年末参加城镇医疗保险的农民工人数为5018万人，参保率仅为18.7%，这说明绝大部分在城镇就业的农民工是在户口所在地参加新型农村合作医疗保险，而新农合医疗费用垫付制度和异地报销制度使农民工的实际医疗保障水平受到影响。⑧加之农民工主要从事低薪、高危工作，既缺乏必要的职业安全防护，又没有纳入基本医疗保障的网络，职业病防治形势非常严峻。(四)基本公共服务供需结构失衡近年来，随着各级政府民生财政投入力度的加大，在相当程度上改善了基本公共服务均等化状况，但政府供给与公众需求的结构失衡问题却日益突显，与各级政府日益高调的“民政财政”相对应的是公众对基本公共服务的满意度依然偏低。如调查显示:虽然政府财政投入不断增加，但2014年广州市民“教育服务”评价满意度为39%，相较于2004年市民56.6%的满意度有明显回落。①在农村，作为公共服务提供者的政府与作为消费者的农民之间并没有建立起畅通的信息沟通渠道，农民的真实需求无法被输入政府的公共政策过程，再加上相关政府部门缺乏深入实地的需求调研，最终导致农村基本公共服务供给与需求脱节，造成财政资源的闲置和浪费。②对中西部山区农村的研究显示，有少数项目如教育服务标准化和农村合作医疗的规范化不仅没有增进农民的福利水平，而且降低了农民的整体福利水平。③佛山市政协的调查数据显示，政府购买服务多集中在养老服务、职业技术教育服务和就业创业帮扶服务，而公共卫生和基本医疗、文化教育等公益活动领域的购买服务尚不多见，受益对象以工商企业、城镇居民为主，而农民工、流动人员、下岗工人等弱势群体受益较少。④
三、以国家治理体系现代化推进基本公共服务均等化
城乡之间、区域之间、不同群体间基本公共服务非均等化，一方面反映出地方政府的财力资源配置与基本公共服务事权之间的不匹配，另一方面则反映出地方政府的基本公共服务职能没有确立。⑤更重要的是，财政能力增强并不意味着基本公共服务能力增强，财政均等并不必然意味基本公共服务均等，主要还在于地方政府行为偏好。⑥而且，基本公共服务的政府供给与民众实际需求之间的脱节从根本上反映出基于“国家中心论”的基本公共服务均等化发展模式面临着不可承受之重。总之，基本公共服务非均等化表明:传统国家治理体系既缺乏基本公共服务均等化的完善制度保障，也反映了基本公共服务均等化单一治理机制的缺陷。在现行国家治理体系下，分税制改革所导致的“财力不断往上集中，事权不断往下释放”的“财权与事权不匹配”在相当程度上弱化了地方政府尤其是基层政府的基本公共服务能力，地区间财力的客观差异也波及区域基本公共服务均等化，而“不以财力均等化为目标的财政转移支付自然无法促进基本公共服务均等化”。⑦更为关键的是，由于政府职能转变不到位，战略规划层面的公共服务型政府建设始终难以从根本上取代实践上不断自我强化的“经济增长型政府”，必然导致地方政府热衷于投资诸如基础设施等短、平、快且易出政绩的“民生项目”和继续坚持“偏向城市”以及“偏爱发达地区”的发展战略。最终，在现行国家治理体系下，既缺乏对基本公共服务供给的约束机制，又缺乏促进基本公共服务均等化的激励机制，公众尤其是弱势群体的基本公共服务诉求不仅难以表达也无法真正影响政府的公共政策过程，基本公共服务供给不仅总量不足而且结构失衡。20世纪80年代以来，正是基于传统国家治理体系难以应对巨量公共事务挑战的压力，通过重新配置公共权力、向社会组织和私营部门开放权力以提高国家治理韧性与弹性的国家治理体系现代化浪潮逐渐遍及全球。⑧从历史发展来看，现行国家治理体系在成就改革年代中国经济持续高速增长、社会稳定、政治和谐与文化繁荣的同时，随着中国改革进入深水区和社会矛盾集中凸显期，其所导致的基本公共服务非均等化不仅不利于实现经济社会可持续发展与转变经济发展方式，更违背了社会公平与公正原则而危及现行社会秩序与安定。这表明:为应对经济社会发展不断提出的新挑战，现行国家治理体系必须重构。因此，必须以国家治理体系现代化来推进基本公共服务均等化。经济合作与发展组织认为，一条有效而可行的发展道路将建立在“良好治理、经济增长和社会团结的基础之上，而良好治理被认为是国家迎接挑战、解决误区并保证其可持续发展的极其重要的因素”。⑨从1996年起，世界银行定期全球治理指数，逐步形成了从表达与问责、政治稳定与暴力程度、政府效率、规制水平、法治和腐败控制这六大类来综合衡量世界各国治理状况的最为全面的国家治理指标体系。①因此，应该从国家与社会良性互动的角度来理解国家治理体系现代化，一方面国家要超越和渗透社会以实现理性化和保持自主性，另一方面能动社会应该通过法治与民主来制衡国家。②国家治理体系现代化涉及国家权力配置理性化、公共决策民主化、治理权威法治化，建立有效问责机制，提高行政效率等。③具体包括:(1)政府治理制度化。一是建立高效率政府以实现政府治理的有效性，二是建立民主和法治政府以实现政府治理的合法性。④(2)政府、市场与社会的协同治理。在现代社会发展中，随着市场化的不断深入，现代公共治理的三个参与者———政府、市场与社会———之间的互动变得格外重要，没有任何一个单独的公共治理主体具备足够的知识与能力来主导整个公共治理过程。⑤只有通过良性的公共参与，以及不同公共治理主体之间的协作性互动，才能够产生“善治”局面。基于此，应以国家治理体系现代化推进基本公共服务均等化，具体包括:
(一)强化政府基本公共服务职能
长期以来，以“经济增长为中心”的政府职能定位使得各级政府热衷于投资基础设施等，而忽视基本公共服务投入，财政支出结构不合理，从而导致基本公共服务非均等化。2013年，中国财政性教育经费为24488.22亿元，占国内生产总值比例为4.3%;而早在本世纪初，世界平均水平就达到4.9%，其中发达国家为5.1%、欠发达国家为4.1%。⑥从卫生总费用占GDP比重来看，2013中国卫生总费用占GDP比重为5.9%，而2010年低收入国家卫生总费用占GDP平均比重为6.2%，高收入国家该比重平均为8.1%，金砖国家中巴西和印度该比重分别为9%和8.9%。⑦从各国政府卫生支出占政府总支出的比重看，我国政府为医疗卫生事业所做的投入比例也处于较低水平，仅为10.3%，低于发达国家水平。⑧因此，应该以实现基本公共服务均等化为目标来转变政府职能，建设公共服务型政府:一是建立优先保障基本公共服务均等化的财政支出结构;二是建立保障基本公共服务均等化的激励约束机制。
(二)理顺政府间关系
一方面，从现行体制来看，基本公共服务均等化在纵向政府间面临着四重矛盾:一是基本公共服务的事权与财权不对称;二是转移支付制度设计与地方实际需求不对称;三是区域经济发展非均衡导致的地区间基本公共服务能力非均衡;四是中央与地方在促进基本公共服务均等化中的目标定位分工不明。为此，首先，根据国家基本公共服务范围和标准，在义务教育、医疗卫生等领域，明确界定各级政府的支出责任，并以此进行财权配置，以保障基本公共服务支出责任的财力;其次，改革财政转移支付制度，发挥财政转移支付在调整各级政府财力分配、平衡不同地区财政能力中的积极作用，推进各级政府财政能力合理配置，切实增强基层政府公共服务能力，为实现公共服务均等化奠定公共财政基础;最后，明确地方政府立足于个体公平发展而中央政府落脚在城乡和地区公平发展的责任分工。⑨另一方面，基本公共服务均等化也面临地方政府间横向关系的挑战。改革以来，中国形成了地方政府间“为增长而竞争”的发展态势。在“为增长而竞争”中，地方政府基于自主安排财政支出的权力，更重视将有限的财政资源投资于能够直接推动经济增长并有助于吸引外来资本(如FDI)的领域(如基础设施)和地区(如城市和发达地区)，却远远没有承担起在基础教育、公共医疗等方面的责任。因此，应该把建立总体实现基本公共服务均等化作为衡量各级政府绩效的一个约束性指标，并积极引入外部评估机制等重塑激励约束机制，促使地方政府间转向“为基本公共服务均等化而竞争”。
(三)实现政府、市场与社会在基本公共服务均等化中的协同治理
基于基本公共服务均等化中政府、市场与社会都有着自身难以克服的局限性，因此在当代公共管理实践中，逐渐衍生出通过构建协同治理机制以同时利用政府、市场与社会之优点而避免其缺点的理念。其实质是通过协作治理，形成合力，以共同应对日益复杂的基本公共服务均等化难题。一方面，建立政府、市场、社会协同治理的公共服务供给模式，既有利于弥补基本公共服务财政资金短缺之不足，又可以灵活采取授权、特许、外包、购买服务等多种模式提供基本公共服务以提高基本公共服务生产与供给效益。另一方面，放权于社会使社会组织成长壮大，充分发挥各类社会组织在基本公共服务均等化需求表达、基本公共服务生产与供给以及监督政府等方面的积极作用，以购买服务等方式吸引社会参与基本公共服务均等化，以弥补市场资本化倾向，促进基本公共服务均等化的公益性。
(四)建立健全公民参与与问责机制
参与、回应与责任是现代民主政治的核心价值，也是公共服务型政府的基本要义。①为缓解基本公共服务均等化中的供需失衡，首先必须逐步改变基本公共服务均等化实践中以政府为主导、“自上而下”的决策机制，更多地选择不同类型、不同深度的公民参与形式，为公众意愿表达提供途径，从“政府点菜”转向“公众选择”。其次，切实保障弱势群体的参与权利以实现基本公共服务的利益保障。弱势群体在政治权利上的“残缺”在相当程度上导致其在基本公共服务均等化中的“弱势”，因此应该在完善立法和统筹城乡发展以弥补政府在保障弱势群体社会权利之不足的基础上，拓宽弱势群体参与渠道，为其参与基本公共服务均等化提供组织载体。②最后，对不能有效履行职责、疏于推进基本公共服务均等化的地方政府，要严格问责。应该构建全流程、立体式的问责机制，将基本公共服务均等化的基本公共政策过程都纳入问责范围，使行政系统内部问责、国家立法机构与司法机构的横向问责以及参政机构和社会舆论的纵向问责有机结合起来。③
(五)全面推进基本公共服务均等化的法治化
内容提要: 我国公共医疗卫生服务发展失范所引致该领域存在的诸多问题，在根源上归结于：在价值层面是“普遍服务”理念的缺失，在机制层面则是政府与市场双重失灵共同作用的结果。经济法因具备特有的赋权与限权的双重性质而成为调整公共医疗卫生服务这一领域的重要法律，可以通过对现有经济法资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规范体系，促进“普遍服务”理念的贯彻，推动新一轮医疗卫生体制改革顺利进行。
一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(WHO)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合
“普遍服务”(Universal Service)一词是1907年由美国电话电报公司(AT＆T)首次提出(One－net-work，One－policy，Universal Service)[1]。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵[2]。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(OECD)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(ITU)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(Availability)、可购性(Affordability)和非歧视性(Equity)三个基本要素[3]。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。
近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂[4]，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。
公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”[5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[M]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[J]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务[6]。
综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)[7]，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。
二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源
新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占GDP的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[8]。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。
改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。
上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后[8]2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2004年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55．5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在OECD国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[J]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占GDP的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占GDP的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(Diane M．Learning from experience：Healthcare financing in low and middle－income countries．Geneva：GlobalForum for Health Research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[D]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。
上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。
三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理
前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。
(一)
政府失灵
政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率[9]。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”[10]所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品，政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。
公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。
目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(Anil B．Deolalikar．The de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，Handbook of Applied Economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。
(二)市场失灵
所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为：
1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[N]．南方日报，2005－12－1(7)．）。
2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。
3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。
由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。
综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二：
一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。
二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。WHO和SIDA(瑞典国际发展合作结构)在1996年发布的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22]
四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径
2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度：
(一)解决政府失灵的法律制度
1．卫生基本法
党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。
2．财政法律制度
如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：
一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[J]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([EB/OL][2010－03－10].http：//www．chinanews．com．cn/gn/news/2010/01－09/2063383．shtml．)）
二是完善政府采购法律制度。根据《政府采购法》第2条的规定，政府采购是各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，是政府遵循市场的基本原则最有效地满足社会公共需求的重要途径。世界卫生组织在2000年《卫生系统：改善和成效》的报告中提出了将战略性购买作为主要的改革策略[24]。欧洲一些国家也已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。我国也已在部分地区开展购买公共医疗卫生服务的试点，并取得一定成效。可以预见，这一模式将成为政府投入资金和监管公共医疗卫生领域的常态机制。因此，笔者以为，应在《政府采购法》的基础上，制定《政府采购公共医疗服务细则》，具体规定(包括但不限于)：政府对公共医疗服务投入的责任；政府采购公共医疗服务产品的程序(如对公共医疗服务产品的采购主体、采购范围、采购程序、采购方式及管理等)；公共医疗卫生服务产品的范围和内容；采购绩效评价体系；监督管理机构及职责；法律责任等。
3．医疗保障法律制度
如前所述，我国现行医疗保障制度是以“城乡二元”社会分割为基础建立起来的，覆盖面非常狭窄。由于基本医疗保障制度是实现公共医疗卫生领域“普遍服务”的前提和基础，因此，笔者以为，应改变原来以“城乡二元社会”为基础分而治之的政策模式，进行统一立法，一方面可以节省立法资源，另一方面可以保证法律规定性的统一。具体而言，鉴于《社会保险法》已经出台，国务院可以制定《基本医疗保障条例》，确立“普遍服务”、“社会公平”的基本原则，确立建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。
(二)解决市场失灵的法律制度
1．信息公开法律制度
信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时发布，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又发布《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。
2．竞争规制法律制度
竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。
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【关键词】乡镇卫生院；公共卫生管理；功能定位
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】C 文章编号：1004-7484（2012）-04-0637-02
乡镇卫生院在农村的公共卫生的建设中是有着非常重要的地位的，同时它在农村的卫生服务网络中也担任着不可取代的地位，是卫生服务网络的中心枢纽。乡镇卫生院的作用是县医院疾病控制中心这些医院所不可取代的。在农村的公共卫生建设里，乡镇卫生发挥着许多功能。
1.乡镇卫生院的基本功能
我国乡镇卫生院的中心就是确保农村居民的健康问题，给居民们提供综合的基础医疗服务以及公共卫生。其基本功能主要有提供公共卫生服务、提供基本医疗服务、承担公共卫生管理等。
2.乡镇卫生院公共卫生管理存在的问题
2.1 乡镇卫生院的布局结构问题。经研究表明，乡镇的服务范围过大，从而增大了基本医疗服务以及提供基本公共卫生的难度，因此，群众所享受到的就医基本卫生服务的均等化的程度就不一样了。所以，就需要花很大的力气进行整顿。
2.2 乡镇卫生院功能的定位问题。从这几点可以看出卫生院的定位问题：①基本医疗的服务范围非常不明确。我国跟基本医疗服务的相关规定，虽然里面已经包括了农村的医疗卫生的服务要求，但是了在医学的领域里，因为非基本医疗服务和基本医疗服务是没有非常的严格界限的，在对患者的治疗里，患者的病情是唯一可以根据的。所以呢，基本跟非基本是没有真正意义上的区分的。从广义上来说呢，非基本医疗服务其实就是除了基本医疗服务，其他的所欲非基本医疗服务。所以这两者之间处于不断的变化中，因此，基本医疗的范围就很难把握了。②乡镇卫生院的公共卫生的服务水平不是很高的，所以非常需要提高与改善其服务质量。③乡镇卫生院的发展不平衡。乡镇卫生院的发展水平两极化区分比较的明显。有些服务范围广，服务人数多的卫生院利用获得的经济效益，增加人员，引进医疗设备，扩大自身的规模，逐步发展成为比较先进的综合型的医院，同时也具有了非基本医疗服务的能力了。但是有的乡镇卫生院由于受到城区医院的影响，流失了大量的病源，业务量也不断减少，同时自身的职能也在弱化。
2.3 农村卫生院缺乏技术人员。首先是基本的医疗人员的不足，比正规医院的卫生资源的配置标准低。然后医疗人员的素质普遍偏低，而且医疗人员趋向老龄化，缺乏一些年轻的元素。最后就是人才资源的分布的不均衡，基本的医疗服务能力比较弱，不太能够满足预防保健的服务。
2.4 农村的看病难问题。农村的村民由于受到看病贵以及看病难等因素的影响，其解决的难度非常大。首先是农民的收入比较少，还有医药费的普遍上涨以及医疗资源的配置的非常不合理。从而导致村民的住院率以及门诊的就诊率比较低。
除了以上四点问题，其实乡镇卫生院还存在着卫生院机构的编制管理问题以及其人事管理制度的改革问题等等问题。
3.乡镇卫生院公共卫生的功能定位
3.1 组织实施功能。其实乡镇的卫生院对政府在公共卫生这一方面起到了参谋以及助手的作用。乡镇的防治实施与应急处理方案，从建立工作机制到防控疫情措施制度，这些都是在领导统一的指导下进行的，并且签订责任状，使疾病防控中心与医疗救治体系能够得到很好的完善。努力使乡镇的卫生环境得到一定的改善，而这些都是卫生院在政府的指导下组织实施的。
3.2 管理协调功能。突发公共卫生的这种事件的应急措施的处理会让许多部门都能涉及其中的，但是这些应该都由政府统一指挥和负责的。关于公共卫生的突发事件其实都有自己发展的一个规律，这些规律不会因为单位的性质或者归属而改变。所以呢，应该由政府统一指导，卫生院参加，跟其他部门相协调，对村里的卫生所进行统一管理，同时建立一个有权威的、统一的以及高效的应急的处理机制，从而能够使防控工作能够保证很顺利的进行。
3.3 技术指导功能。一般公共卫生的工作的开展其实都有很强的技术性以及专业性。所以，防治的科学性是很重要的。有关部门有提出了具体的方案，而且是通过专家的论证才得以执行的。因此乡镇卫生院在上级的指导下在基层的防治工作上同时也作了一定的技术指导。
3.4 信息的管理和传递功能。其实公共卫生的建设是可以通过准确、及时、快捷以及通畅的信息网络来加强的。要完善与巩固村、乡和县的三级疫情的信息网络。并且要有专门的人负责。同时还要对医务人员进行一些法律知识的培训。各乡镇的卫生院都要有传真机一些装备，使有些突发的疫情能够完整、及时与的上报给上级卫生院。
3.5 医疗需求替代的功能。乡镇卫生院一般的只能治疗常见病和多发病，防治一些传染病、职业病以及地方病等，提供给村民一些最基本的医疗服务。为了能够使村民的就医需求得到满足，应该采取一些提高救急的能力和服务的质量、改善服务的态度和行医的条件等相应的措施，尽可能的使患者得到满意。如果一些技术达不到水平的，可以外请其他的技术人员进行手术。让患者能够感受到大医院的一些治疗效果。尽最大的可能让村民的健康得到很大的保证。
3.6 健康教育和促进功能。健康教育的宗旨：大力的普及卫生保健与疾病预防的知识。能够让群众都能积极地参加与支持疾病的预防控制工作。通常可以通过出动宣传车、发一些宣传资料或者开培训班等方式来对村民宣传教育一些防控措施。使村民的健康意思能够得到提高，把自身的不良卫生习惯改掉。让村民养成一个讲卫生、讲科学以经济有病就医的好习惯。
3.7 投入及物资储备功能。为了能够保证应急的一些设备、救急药品、设施、医疗器物和防护用品等物资储备，当政府财力的投入不足时，乡镇卫生院应该尽最大努力的拿出资金用来投入到疫情的防治上。
3.8 监督与管理功能。乡镇卫生院应该要对农村的食品卫生、乡镇一些企业的职业病、环境卫生以及学校卫生进行监督，同时对农村的自来水管理要做到无害化管理，能够进一步的改善农村的公共卫生的状况。
4.结束语
乡镇卫生院的公共管理的好坏对农村居民的正常生活以及社会的经济秩序的稳定有着直接的影响。所以，卫生院必须要把经济危害能够在最小范围里得到控制，要维护社会的稳定。这些都是卫生院所不能推卸的责任。乡镇卫生院不仅仅是为居民提供服务的，同时也是承担社会的责任的。
参考文献
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