评价指标理论水平
以本科教材《中医护理学》［2］等考试成绩为指标，技术水平以《中医护理常规技术操作规范》［3］技能考核成绩为指标，护理质量检查成绩以每季中医护理质量检查得分作为指标。提高了护士学习中医知识的兴趣系统的中医护理知识和技能的培训使全院护理人员对中医知识的学习产生了兴趣，促进了护理人员中医知识学习的主动性和自觉性，取得良好的学习效果。2009年10月呼吸内科护理单元被评为全国中医特色护理优秀科室；2010年10妇产科护理单元获中华中医药学会“第二届全国护理先进集体”荣誉称号。至2010年10月全院有66人取得丽水市中医药学会和丽水市中医院联合举办的中医基础理论和技能培训合格证书，有125人3年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。2011年10月在浙江省中医医院“三级乙等”等级评审中我院的中医特色护理得到好评。护士的中医理论、技术操作成绩有大幅度提高，中医基础理论成绩、考核技能成绩，活动前后成绩比较经统计学处理差异有显著意义（P＜0．05）。促进了中医护理技术的临床应用通过中医理论的系统培训和考核，激发和促进了护士参与中医护理操作的工作积极性。中医技能护理项目由原来4项增加到12项，中医技能开展的次数由186次增加到10385次。提高了中医专科专病的护理质量在中医医院医院管理年活动开展后中医专科护理质量检查成绩有显著提高。活动前后比较，经统计学处理差异有显著性意义（P＜0．05）。
讨论
1当前护理工作主要存在的问题
1.1医院“重医疗轻护理”的观念问题
很多医院存在“重医疗轻护理”的观念，而基层中医院尤为严重，导致了对护理工作的支持与投入不足，减少护理人员编制以及再教育的投入等等，这是造成护理人员缺乏，新技术难以开展，护理制度难以完善并长久执行的基本原因。
1.2护理人员缺乏
首先，承担护理工作的人员缺乏。2004年8月一项调查显示，护士严重缺编是各医院普遍存在的现象，而二级以下中医院护士缺编更为严重[1]。卫生部规定，病房护士与床位之比不低于0.4：1，但是相当多的基层中医院这一比值，仅为0.20～0.25：1。甚至一些行政部门办公室的工作人员由护理人员担任，使得承担护理工作的人员严重不足，有文献报道，5％?护理人员不在护理岗[2]。由于人员不足，护士忙于应付日常工作，无暇顾及护理制度，更不能开展新技术。严重滞后了护理工作的发展。
1.3护理人员素质偏低
基层中医院护理人员多为中专文化，总体素质偏低。而多数护士又是西医院校毕业，掌握中医护理技术人员更为匮乏。而作为护理工作管理者的护士长，往往缺乏中医药基础技能，而没有掌握中医护理技术的骨干，难以开展特色中医护理技术。由此，护理人员的基本素质不高，制约了护理制度的规范化，也制约了新技术的开展。
1.4护理制度不完善，护理工作不规范，缺乏中医特色护理技术
这些都是基层中医院难以回避的基本事实，包括护理理念，常规护理技能，护理文书书写等方面，都有待提高。但是，在医院现有条件制约下，也很难以短期内改变。这将是一个系统的问题，需要从各个层面逐一解决，逐步完善。
2问题解决的办法探讨
2.1改变观念，重视护理
护理工作是医疗工作的具体执行者，是医疗质量的重要组成部分。良好的护理质量，不但能确保医疗质量，也是患者满意的基本保障。应引导医院管理者改变“重医疗轻护理”的观念，加大对护理工作的支持力度，在人力物力财力多个层面上保障护理工作的健康发展。
2.2完善护理工作制度
在现有的条件之上，参考先进医院的护理管理经验，逐步完善护理工作制度，并逐步强化实施，规范护理行为，规避护理风险。一切护理风险来自于不完善的管理制度，来自于不规范的护理行为。尽管完善的护理制度不能一步而就，但必须重点着力，逐步实施。尤其是护理的核心制度，必须强化执行，注重制度的执行力。
2.3积极培育护理人才队伍
①是要加大人才引进力度，尤其是高学历人才，或有技术专长的人才。不过，局限于基层中医院的条件，缺乏对高素质人才的吸引力，引进人才将是一个长期的发展问题。②加强对原有人员的培养，针对技术薄弱环节，有目的有计划的送技术骨干到上级先进医院进修学习。同时，积极开展院内培训与再教育活动，形成讲学习的气氛。
2.4加强医护沟通与合作
基层中医院护理人员素质偏低是难以回避的现实，在开展中医药特色护理中，应积极开展医护沟通与合作，以医生的中医临床技能，弥补护士的不足。开展新项目应充分与医生交流，让医生参与技术规范的制定并示范，以此带动新技术的推广。
2.5对外学术交流
一方面，积极与其他同等级或更高级别医院开展学术交流，互通有无，促进护理管理制度与护理技术的发展。另一方面，应充分发挥下乡支援基层医院的城市高级别医院医护人员的作用。分级下派卫生技术人员对口支援基层工作已是我国卫生事业的一项重要政策，在基层工作经历已成为城市医护人员晋升技术职务的必备条件，这使得基层中医院得到了较多的技术支援。如何充分发挥这部分下派的医护人员的作用，对基层中医院护理发展有重要意义。应建立长效机制，加强引导和管理，让其“既来之则安之”，争取每一个下乡医护人员带来“1项技术”，进行“1次讲座”，培养“1位护士”。以此讲究“实效”的管理制度，有力推动护理工作发展。
基层中医院护理管理是讲求实效的，如何充分利用现有的条件，更新管理理念，逐步完善管理制度，稳步提高护理质量，改善护理人员素质，丰富护理技术，突出中医特色，提高患者满意度，将是一个不断探索的过程。
参考文献
[1]王敏.对中医护理发展前景的思考.中国护理管理,2007,7(5):19.
[2]黄爱松、范景敏.浅议影响我国护理事业发展的外界不利因素与对策[J].卫生职业教育,2001,19(11):93-94．
医学临床“三基”培训及考核是提高医务人员整体业务素质的重要途径和方法，是提高医院医疗水平的重要保证。为更好地抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，加大医务人员“三基”理论和操作考核力度，以考促学，狠练基本功。以医学临床“三基”培训为中心内容，认真抓好医务人员培训工作，尤其是加强医务人员的在职培训，以提高医疗质量和全院医务人员的整体素质。特制定三基培训及考核计划。
一、培训对象：全体医务人员
二、培训目的
“三基”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。目的为提高全体医务人员的医疗质量水平。按照要求，卫技人员“三基”考核合格率≥80%。
三、培训方法
(一)
采取分级分类培训原则：初级职称人员重点加强基础知识、基本理论、基本技能培训。参考书籍为新版的《药理学》、《生物化学》、《生理学》、《病理学》、《内科学》、《外科学》以及本学科教科书、本专业最新诊疗指南。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》及各专业法律、法规、部门规章等。
(二)
个人自学为主，科室和院部组织培训为辅。每月一次学习，时间不少于1小时，培训要求有记录。
(三)理论每月进行一次培训，每季度进行一次考核。
(四)徒手心肺复苏采取现场培训、考核的方法。
四、培训及考核内容
1、基础理论：包括与疾病诊断、治疗及护理有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、医院感染、基础护理、输血、水电解质平衡、医学检验、医学影像、临床药学、临床营养、核医学、超声诊断学等部分的基础理论。
2、基本知识：包括为疾病诊断、治疗、护理直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗诊疗规范、临床常用护理技术规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。
3、基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和急救技术。
基本操作技能：如各种注射法、各种穿刺技术，穿脱隔离衣、鼻饲及胃肠减压;手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等。
急救技术：心肺复苏技术、气管插管、心电监护仪的使用技术、电除颤仪器的使用技术、呼吸机的使用与维护技术。
临床思维能力：能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划与护理计划等的思维判断能力(如病历、医嘱、处方、护理文件的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等)。
4、医疗卫生相关法律法规：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等医疗文件书写的有关管理规定等。
以上内容均为考试和考核内容。培训教材主要参考《XX市卫生技术人员三基培训教材临床分册》、《XX市卫生技术人员三基培训教材医技分册》、《XX市卫生技术人员三基培训教材护理分册》等。
五、培训安排
1、学习训练阶段(1月1日至10月31日)
安排10个月的时间采取自主学习、岗位训练、专题讲座、示范教学的方法，有计划、分步骤地抓好医务人员的学习训练，提高医务人员的业务知识水平和工作技能。
(1)开展自学自练：医务人员按照共同科目和专业科目要求进行自主学习和训练，进一步强化基础知识、基本理论和基本技能。
(2)集中培训演练:以院、科为单位，采取专题讲座、集体讨论、集中训练等方式，抓好重点内容和重点科目的学习训练。各学科在科主任、护士长的主持下，每周业务学习一次、充分利用晨间交班时间提问;每月至少组织一次集中培训、观摩技能操作录像，并组织院内高年资主治医师及专家授课，护理部每月负责组织全院护理人员理论与技能培训。
2、考核阶段(11月1日至12月20日)
采取闭卷考试与现场操作相结合的形式，深化训练效果。
六、考核的人员范围及要求
1、培训考核对象：全体卫技人员
2、每名医务人员必须掌握心肺复苏急救技术及本专业常规诊疗操作技术;
3、每季度组织一次规范化培训医师理论知识考核，每季度1次技能考核;理论考试内容为“三基”理论知识;基本技能考核为：医疗文件书写、体格检查、各种穿刺、给药技术等;护理部每季度1次护理“三基”理论知识考试与技能考核;
4、各科专业技术人员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每月组织一次考核，每季度组织抽查，各临床、医技科室应建立“三基”培训考核登记本，详细记录每次培训、考核的内容，并保存考核的原始资料。
七、奖惩措施
1、每项考核工作结束后，由医院统一对考核结果进行公示，考核结果纳入医务人员个人业务档案，作为执业周期考核、职称晋升、岗位聘用及培养使用的重要依据。
2、医院将“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩;对“三基三严”培训工作做得好的学科给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励。对不重视“三基三严”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录者，
【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01
1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别
1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。
1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。
中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。
2 循证护理与中医辨证施护的关系
循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。
中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。
3 循证护理对中医辨证施护的影响
3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。
3.2 循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。 6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。
1 目前高校校医院护理管理中存在的问题
1.1 护士思想认识不足，不重视理论学习和基础护理
护理学是一门以多学科理论为基础，研究维护、促进、恢复人类身心健康的护理理论、知识、技术及其发展规律的应用学科。当护士招进校医院工作时，由于过分注重临床经验，忽略了对专业知识的学习和护理操作技术的规范，导致当患病师生前来询问关于自身疾病方面的问题时，只会说一句“这个我不太清楚，你去问问医生吧！”护士由于思想上认识不足，导致这种不良现象屡见不鲜。
1.2 未建立业务培训体系，缺乏全科医护培训[3]
由于校医院的服务对象相对较稳定，师生大多数都在学校这个公共区域范围内生活，并且又大多处在青年期，即便患病，面对的疾病种类也较为简单，医护人员容易满足现有的医疗水平，缺乏学习进修的动力和兴趣，从而导致医疗和护理水准的停滞甚至倒退。
1.3 功能定位不清楚，发展方向模糊
在日常的公共卫生事件和传染病防控中各校校医院没有发挥应有的作用，在加强大学老师及学生的传染病防控意识及宣传正确有效的基础救助方法上没有尽到应有的职责。2011年浙江省出现6所院校传染病爆发疫情，均发生在托管给地方医院的三类院校中，这些院校没有自己的公共卫生工作人员，对学校的传染病防控不重视，传染病防控管理体制不完善，直接导致了学校传染病的发生。
1.4 资源配置不合理，缺乏资金
由于学校对校医院的资金投入力度不大，人力、物力跟不上，校?t院的医疗设备又无法得到及时更新，遇到紧急特殊情况，只能将病员、伤员进一步迅速就近转入当地设备资源齐全的综合性医院，这样既费力又耗时，严重时还可能使病情恶化，不能较好满足师生的需求。
2 完善校医院管理机制和有效履行职责的对策
2.1 提高护士思想认识和专业技术水平
护理人员对基本护理工作制度和技术操作常规，要反复组织学习[4]。加强基础护理，提高护士的专业知识和操作技术水平，从思想教育入手，教育护理人员重视基础护理，切实练好基本功，工作中认真执行常规制度和操作规程，耐心细心，一丝不苟，全心全意为病员服务。
2.2 及时更新理论知识和完善护理操作技术
校医院的护理人员在思想观念上应该足够重视学校的的医疗卫生工作，注重临床知识学习的同时更应保持基础护理操作技术水平，定时组织科室进修事宜，学习外来先进理论技术，更好地将之服务于高校师生。
2.3 定位清楚明确发展方向
高校应对校医院的管理方式定位更加明确[5]，高校卫生工作涵盖的范围较大，在实践中，如果不能明确校医院的身份和地位，校医院就无法保证基本职能的有效展开。在传统高校医院公共卫生、基本医疗和卫生行政三大功能之中，校医院对基本医疗功能比较重视，忽略了对后两者的关注。因此在突发公共卫生事件和传染病时，高校校医院的职能和作用就凸显得尤其重要[6]。
2.4 提高资金利用率
【关键词】基层医院手术器械集中消毒供应体会
2009年4月1日卫生部卫生部正式颁布了《医院消毒供应中心管理规范》，于12月1日正式施行。这一具有法律效力的管理规范的出台，使基层医院供应室的规模、功能有了空前的发展与改变，促使基层医院的手术器械走向了规范的集中消毒供应模式。但由于长期以来，我国基层医院供应室采取分散式供应，且供应室多不被重视的尴尬地位，导致基层医院供应室的管理者措手不及，缺乏经验。我院在各级领导的高度重视下，2009年9月开始改建了供 应室并逐步运行正常，于2010年3月-12月手术器械实行集中消毒供应，现将工作中的体会总结如下：
1 临床资料
1.1本院是一所有700张床位的三级综合医院，在2009年4月1日《医院消毒供应中心管理规范》颁布后，医院领导高度重视，与2009年9月正式进行消毒供应中心的扩建，经过一段时间准备与运行，于2010年3月正式实行手术器械的集中消毒供应。2010年3月-12月共处理手术器械8522件，手术敷料包5647个，低温物品2083件。
2实施前的首要准备工作
2.1医院领导的准备。在基层医院领导把往往经济效益放在首位，如何创收是医院领导考虑最多的问题。消毒供应作为近年来才被重视，需要懂专业的供应室护士长与相关职能科室如护理部、院感办、医务科、设备科、基建科、总务科进行有效的沟通，尤其是护理部、院感科、医务科的领导，在此基础上进一步争取分管院长的支持，读通、读透《医院消毒供应中心管理规范》的精神与重要性，在思想上取得院领导的重视与支持，充分认识到医院消毒供应中心规范建设与管理是势在必行的趋势，手术器械实行集中消毒供应的模式，是保证手术病人安全的必然前提。
2.2供应室护士长的准备。基层医院供应室不被重视，供应室护士长也没有地位，外出学习机会少，受本专业局限，借鉴兄弟及上级医院经验的机会也较少。作为供应室护士长要有一颗积极向上的心，本着本专业的高度责任感争取一切外出学习的机会，多学习本专业的管理模式、发展趋势及手术器械集中消毒供应时应注意的问题，在专业理论及技术上供应室护士长应做好充分的准备。
2.3布局及设施、设备的准备。在医院消毒供应中心管理规范出台后，众多医院消毒供应中心改建公司应运而生，选择一家有实力、有资质、售后服务好的公司尤为重要。
2.3.1消毒供应中心的布局要符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求及院感要求，其布局草图一定要请省级专家审阅认可。
2.3.2消毒供应中心的地理位置的选择一定要方便手术器械的转运。
2.3.3消毒供应中心涉及到水、电、气，尤其是缓冲间较多，下水排量大，要方便下水的安装，保证通畅，方便检修。
2.3.4消毒供应中心的设备众多，尤其是高压灭菌器，既要有高压容器的安装资质，也要方便售后。高压灭菌器使用频率高，维修频率也高，购买时一定要考虑售后服务要及时。
3实施前的次要准备工作
3.1供应室护士长和手术室护士长共同准备:
3.1.1消毒供应是一个新的专业，在手术器械实行集中消毒供应前，供应室护士长要用自己的专业知识，利用各种学习机会，向全院医务人员普及消毒供应知识，宣讲手术器械集中消毒供应的重要性及必要性，争取手术医生及护士的支持。
3.1.2供应室护士长和手术室护士长同时赴上级医院（我省武汉军区陆军总医院）共同学习，共同了解手术器械集中消毒供应的基本流程及管理模式，使手术室护士长对手术器械的集中消毒供应有一个理性认识，在需要配置筐篮、U型架串手术器械等方面更能理解，以配合供应室的工作。
3.3供应室人员的配备
3.3.1为了完成新消毒供应中心的工作，与院领导积极沟通后，对供应室人员进行重新调配。本科留用了2名50岁老护士，从各科选用6名30岁左右责任心强的新护士，4名技术工人。其中选派2名年轻护士赴上级医院供应室短期学习3个月；2名年轻护士到本院手术室分别学习外科普通器械及腔镜、五官科器械，以了解手术器械的作用、性能、保养技巧等；另2名年轻护士分别到本院妇产科、放射科等重复器械使用较多的科室学习，为以后全面回收作准备；4名工人按消毒灭菌人员及技术工人2个层次进行专业知识培训，取得上岗证书后上岗。
3.4供应室资料及器具准备
3.4.1供应室护士长拟出去污区、检查包装区、无菌物品存放区、下收、下送等各种管理制度、操作流程、质量标准，详尽到各种管路、器械、腔镜等的清洗流程。制定详尽的培训计划，从制度到流程，到质量标准，到设备的操作，使供应室护士在充分熟悉供应室工作的基础上，为接受手术器械作准备。
3.4.2在手术室学习的2名供应室护士的牵头下，与手术室护士长、供应室护士长共同拟出了手术器械包一览表，一式3份，去污区一份，下收车上一份，检查包装区一份，便于回收、打包核对。手术器械包一览表包括包装、容器、器械、敷料、其他；每个手术器械包要求内容固定，装筐篮；供应室根据需要配备不同规格的U型架，以便手术器械串架；根据需要配备不同规格的加密筐清洗精密器械。
3.4.3做好质量追溯记录。短时间内基层医院配备电脑追溯系统有一定难度，为避免在运行过程中出现差错，本人制定了一系列登记本，包括手术器械回收登记本、清洗机运行登记本、干燥柜运行登记本、手术器械装配登记本、外来器械回收登记本、低温灭菌物品登记本、纸塑物品登记本、低温灭菌器运行记录本、手术器械压力蒸汽灭菌物品接受登记本、压力蒸汽灭菌器运行记录本，手术室灭菌物品发放登记本，并要求手术器械灭菌后下送时，下送人员先到去污区登记当日所送器械，再与无菌室发放人员核对无误后方可发送，避免错发、少发，也可避免因供应室写错、贴错标签，导致上手术台后才发现的可能。另还有手术器械装配缺陷登记本，如有缺陷及时请手术室人员认可，登记双方确认，避免日后影响手术的进行。
4实施中的协调工作
4.1要求手术室有专人管理手术器械，根据本院情况经协商由手术室专人将手术器械转至供应室。手术器械下台后初步清洗，无肉眼可见血迹；每框手术器械外有内包布包裹，并外贴手术器械标签，以便区别；每框手术器械一层层排放在整理箱，避免压坏器械；所有腔镜及显微器械均装在特制的框蓝内，避免损坏。贵重腔镜由供应室护士谁接收、谁处理，并给负责低温的包装班交接清楚，直至送回手术室；手术器械护士与供应室护士当面清点无误，双方确定签字，明确责任。
4.2基层医院每天手术台次不多，手术器械周转不充足，因此我们将手术器械集中接受时间定在上午8：30AM、11AM、下午4PM，除正常收班、包班外，另去污区、检查包装区、灭菌区各安排1人11AM-7PM上班，这样既能满足手术器械的供应，也能提高供应室设备的使用效率及方便供应室人员的安排。
4.3手术器械刚接收时，手术室派2名护士短期指导去污区护士熟悉器械及检查包装区负责打包，在供应室护士规范操作的基础上，更准确无误保证手术器械集中消毒供应的质量。
4.4手术敷料、包布由手术室集中送至被服室清洗后，再送回供应室打包。
5实施后存在的问题
5.1部分手术医生及护士不能理解供应室的规范工作，抱怨手术器械周转太慢。
5.2手术室长期形成的习惯，未被污染的内外包布重复使用；为了节约成本，纸塑包装袋、无纺布重复使用。
5.3手术室一次性无菌物品多，价格昂贵，为了避免浪费，要求低温重新灭菌使用，存在安全隐患。
5.4手术器械长期未正规保养、处理，尤其是基层医院的五官科器械复杂，使用频率底，锈迹较多。
5.5基层医院，五官科器械、脊柱手术器械容易过期，手术室为节约成本，不进行保养直接更换外标签后灭菌使用。
5.6腔镜器械繁琐，价格昂贵，如电切镜、宫腔镜、电凝器等，稍有不慎，就有损坏，责任难以追查。
5.7因基层医院电脑打印标签系统未应用，手工填写标签时写错的现象时有发生。
6讨论
基层医院实行手术器械的集中消毒供应不仅是基层医院领导观念的重大改变，也是对我们基层医院护理管理人员的重大考验，更是对基层医院护理人员的全新挑战。手术器械能顺利集中消毒供应，我们不仅要在人力、物力、财力等方面作精心准备，做好充分的理论与操作培训，还要将各种出现的问题了然于心，针对以上问题，笔者作为消毒供应中心的护士长也积极制定一些措施。
6.1手术器械集中消毒供应时，每天注意收集各区反馈及手术室意见，每周集中学习并整改。
6.2有问题及时与手术室护士长沟通，并把供应室专业知识请手术室护士长利用早会，组织全科人员学习，取得手术医生、护士的理解与配合。6.3清洁的手术内外包布、敷料可避免手术器械的二次污染，要求手术室添置必备的手术内外包布，增加敷料的基数及手术器械的基数，以满足手术器械集中消毒供应后手术器械及敷料周转不够的现象。
6.4建立一次性无菌物品使用登记本，记录次数，使用一定时间后，由医生决定弃用。反复给手术室说明重复使用纸塑包装袋及无纺布的害处，由供应室人员把关，拒绝使用。
6.5对使用频率底的五官科、脊柱器械采用预约式集中处理，临用前临时处理。凡过期包均重新处理后再灭菌。
6.6基层医院手术器械老化严重，供应室应认真除锈、上油保养。凡无法处理好的器械要求更换，并应在手术器械装配缺陷登记本上登记，双方确认签字，分清责任。
6.7轮流派供应室护士到手术室学习腔镜等特殊器械的清洗知识，熟练掌握腔镜及贵重低温灭菌物品的性能及保养要求，使供应室人员做到心中有数，责任明确，避免不必要的损坏。
6.8建立手术器械接收本，要求接收人员先在去污区登记回收的手术器械，再根据登记与无菌室发放人员登记核对无误后，方可发放，避免错发、少发及手术标签写错、贴错后，直到手术上台才会发现的错误。
总之，基层医院供应室的护理管理者，只要把握好卫生部颁布的《医院消毒供应中心管理规范》的契机，引起基层医院领导的足够重视，基层医院供应室护理管理着认真学习专业知识，狠抓落实，用心管理，一定能逐步实现我国整个基层医院重复使用手术器械乃至所有重复使用诊疗用品集中消毒供应的模式，以提升基层医院的医疗服务水平，更好保证手术病人的安全。
参考文献
【关键词】云计算 移动护理 护理质量 医嘱 护理文书
1背景
随着医院信息化建设的快速发展，人们对临床护理信息化的需求将越来越大，更多适合临床护理工作需要的系统软件，使护士能够利用现代化工具直接服务于患者，提高工作效率。护理工作，作为医院最基础的项目之一，移动医疗仍然是医院信息化建设的重点，随着移动医疗的持续升温，未来3-5年，移动护理建设速度将不断加快。
护理业务的基本是围绕医嘱开展，医嘱的生命周期可以概括为医嘱录入、医嘱转抄、医嘱执行和医嘱单回收这四个步骤。用原有HIS系统管理护理业务面临以下缺失：
第一，计算机系统中没有关于每一条医嘱实际执行状况的记录，如果计算机系统有了相应的数据，就可以真正做到护理质量的实施监控，有效地规范护士的行为，及时纠正一些遗漏和差错。
第二，由于现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其所分解的执行项目进行了收费，并不关心事实上病人是否得到了相应的治疗，因而给收费计价造成了一些麻烦。如果病人因为某种原因没有用这个药，护士就要通过退药等一些手段来把已收的费用再退给病人，非常麻烦，而且容易产生差错。
第三，在医生工作站使用之后，医嘱由护士根据医生手写的医嘱转录进计算机变成了由医生自己直接录入。这就要求护士在实际执行完医嘱后补录和其对应的材料费和治疗费。对于长期医嘱就非常麻烦。在这种情况下，漏费的现象也比较容易出现。
HIS系统根本就没有跟踪医嘱执行的全部生命周期，而只是前面两个环节，就想当然地认为后面的两个环节也一帆风顺地得到执行，因此，它不符合现实护理工作的需要，为了将护理工作全程纳入信息化监控，开发临床护理信息系统就成为必要。
2 项目主要内容
2.1系统平台功能模块
科室工作安排：为各个护理单元提供快速、简洁的排班操作。系统为各个护理单元护士长提供安排工作计划，并提供科室工作计划工作总结内容登记和统计，以及护士长夜查房情况统计。
床位与医嘱：系统根据各类基本护理信息的记录和输液核对能够准确统计护理人员的工作，工作过程和对病人执行护嘱，并能统计出指定时间内的工作量，为管理者提供客观的绩效统计数据。
护理文书记录：囊括全院各科所需单据如首次护理记录单，入院评估单，护理记录单，专科护理单，不良事件记录单，手术记录单，会诊单等等。
工作量统计：是护士工作绩效的一个良好的数据基础，包括工作时长，加班时长，治疗时长及次数等等。
护理质量管理：用于管理病区的质量，统计数据用以分析各病区的考评趋势，如护理文书质量考评，普通/急救药物管理考评，输血质量考评，护理管理工作质量考评等等。
培训与考核：用于护士日常工作培训与考核成绩的记录与管理，如业务学习，开展新技术新项目，护理教学等等。
2.2移动护士工作站功能模块
基于安卓（Android）操作系统，建设开发移动护士工作站客户端应用，以临床护理信息系统为后台，实现在移动终端可查看病人基本信息、查看与执行医嘱、日常巡视记录、条码识别核对病人信息、病人外出管理、工作量统计等功能。并能将移动终端产生的数据同步至临床护理信息系统，以方便护士长及时了解各病区的护理情况。
系统将对护理病区内的所有医嘱执行进行实时跟踪，利于护士长了解护士站总体情况和合理安排护理任务，提高医疗护理效率。通过移动终端设备的条形码扫描识别患者身份，给患者输液、服药前对患者身份进行识别，识别未通过的患者，将不能完成输液、服药流程，这将完全杜绝医嘱执行中“给错药，输错液”等医疗失误的发生。
分类执行单显示每个患者当日的所有治疗，包括服药单、输液单、治疗单、膳食单、护理单，能显示已执行和未执行的医嘱，能在执行临时医嘱的同时签署执行者的姓名和时间。
医嘱记录单显示每个患者所有的医嘱内容，及该医嘱为长期或临时医嘱，同时能反映该医嘱为正在执行的长期医嘱或是已停长期医嘱，当日的临时医嘱执行情况等。
生命体征记录单包括患者入院后的生命体征记录各种出入量、各种引流量等。
3 项目主要方案
3.1基于移动物联网平台的架构层次设计
在医疗行业最重要的对象就是病人，围绕病人的是医生、护士、药品、器械，所有跟病人有关的系统，如果我们把这些系统有序地按照一定的标准和管理规范进行有序的管理得到了基本的效果是所有的对象都是有序地进行，在控制下进行运作，这样医院的基本医疗安全、质量就得到了保障。
移动物联网平台系统分为三个层次：一是感知层，通过RFID、中高传感器智能节点及自组织网络，医疗传感节点通过脉搏探头、体温探头等多种探头采集人体的血氧、脉搏、体温等病理信息，并通过网关与医院局域网链接。二是网络层，通过无线传感模块将数据传输给无线传感网网关设备，网关设备通过实现无线传感网与以太网、无线局域网的无缝切换，将病理数据通过基础设施网络传到终端设备上，在医院或者无线网络覆盖范围之内，都能够快速获得信息。三是应用层，把感知层获取的信息进行加工处理，实现进一步的智能识别、在线监控和管理。
3.2基于云计算的一体化移动护理服务平台
在云服务集成平台的基础上研究和开发面向多终端的服务架构的移动护理系统，研究一个服务对应不同类型终端模式的移动护理架构以及全院多科室同时使用时产生的高并发数据运算与数据交互的解决方案，同时整合医院现有各医疗子系统的数据，基于移动护理云服务平台上的海量数据信息，为每个病区、每个医生护士提供准确、稳定、易用的数据浏览与采集服务。
项目还研发基于云计算的移动护理服务平台。它涵盖与移动护理事务相关的多项功能服务，如医嘱执行与统计、生命体征的实时采集、腕带和输液瓶签打印、病房无线呼叫信息接收、重症病人心电监护及报警等，这就需要与多种类型、多种规模的软件厂商和异构的系统平台进行整合，因而要求移动护理服务平台必须具备较大的灵活性和可扩充性。
SOA（Service Oriented Architecture）是指面向服务的架构，以服务为基础搭建的企业IT架构。采用SOA架构，将不同软件厂商的不同系统（如：HIS系统、PACS系统等）包装成服务的形式，从而实现强大的灵活性和适应性。可以根据需要进行服务的定制和装配，再提供给各科室使用。
3.3基于云计算的海量护理记录数据存储架构
护理记录数据存储系统的结构模型由 4层组成：存储层、基础管理层、应用接口层、访问层。
存储层是数据存储最基础的部分。存储设备可以是FC光纤通道存储设备，可以是NAS和 iSCSI等IP存储设备，也可以是 SCSI或SAS等 DAS存储设备。利用统一存储设备管理系统，可以实现存储设备的逻辑虚拟化管理、多链路冗余管理，以及硬件设备的状态监控和故障维护。
基础管理层是数据存储最核心的部分，也是数据存储中最难以实现的部分。基础管理层通过集群、分布式文件系统和网格计算等技术，实现数据存储中多个存储设备之间的协同工作，使多个的存储设备可以对外提供同一种服务，并提供更大更强更好的数据访问性能。
应用接口层是数据存储最灵活多变的部分。不同的子系统，可以使用不同的应用服务接口，提供不同的应用服务。
3.4数据安全体系
移动系统中，需要保密的环节较多，如防止病人病历信息泄露、医嘱信息被篡改以及数据在传输过程中被截取等。需要解决的关键技术和相应的解决方案如下：
3.4.1文件存储加密
移动护理云服务平台中，采用了病历及医嘱信息与关系数据库松偶合的方式，病历信息、医嘱信息以及执行记录、护理文书文件均为XML格式，在本课题研究的安全体系中，拟采用对称加密方法对XML文件进行加密，以达到可以存储或传输敏感 XML，无需担心数据被轻易读取的目的。
3.4.2数据传输加密
对于网络上文件传输的加密，SSL是一个用来保证安全传输文件的协议。SSL协议同时使用对称密钥算法和公钥加密算法。前者在速度上比后者要快很多，但是后者可以实现更加方便的安全验证。为了综合利用这两种方法的优点，SSL用公钥加密算法使服务器端在客户端得到验证，并传递对称密匙。然后再用对称密钥来更快速的加密、解密数据。
3.4.3自动解密
由于服务器端发送数据都是以密文的形式发送的。所以必须在安全送达目标客户端之后将其还原为明文的形式才能查看。移动护理系统中将设立多线程后台自动解密机制，以在不影响护士操作的情况下完成解密运算，方便护理工作的正常进行。
4 整体系统特点
4.1 全面的护理工作支持
本系统功能涵盖了护理管理工作的各个方面，支持护理工作量统计，护理质量控制，护理操作记录，护士技术档案，医嘱处理，不良事件分析，护士工作安排等护理信息的收集、汇总、加工、处理、分析、传递、检索等操作。
4.2规范、准确、实用的护理文书记录
本系统针对支持大部分的电子护理文书，提供多种手段和多种方式进行体征信息和护理记录的信息采集，通过信息化管理，减少人工误差，便于各相关人员实时、准确的了解病人体征信息的变化，及时应对各种突发状况。
4.3应用二维条码完成识别和验证
系统结合二维条码技术，利用二维条码对病人和药品进行唯一性的标识，利用条码读取设备，在护理工作过程中进行信息的核对，以系统自动识别二维条码标识完成医疗系统中“三查七对”工作，保证了护理的正确性和高效性。
4.4采用多种移动终端
系统采用移动查房推车终端、手持式护理记录终端等多种移动终端方式解决医生和护士的床前操作需求。
手持式护理记录终端是一个功能强大的手持式护理终端，终端集成了条码、RFID码读取、指纹识别、高分辨率摄像头等多种输入输出设备，支持护士的床旁医嘱查阅、体征信息采集、病人、药品识别等护理工作执行。
5 结语
本文从医院护士的角度对临床护理系统进行了描述，对临床护理系统架构进行设计，列出了系统的功能结构，通过分析可以看出护理系统能够让护理工作变得更方便，病人的数据录入更简洁灵活。通过与HIS、LIS系统的对接与数据共享，还能提高医疗护理质量，减少医疗事故的发生率，让医院能更好的为病人服务打下良好的基础。在此特别感谢广州开发区科技和信息化局对本项目的大力支持！
参考文献：
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[2]罗军舟，金嘉晖，宋爱波，东方.云计算：体系架构与关键技术[J].通信学报，2011年7期.
[3]周云，周霞，高家天.基于Android平台的移动护理信息系统设计[J].中国医疗设备，2013年10期.
关键词：护理质量管理；护理现状；建议
随着国家卫生事业的改革和发展、医学模式的改变，人们实际需求和价值观念的变化，护理质量管理也面临着持续改革和发展的问题。目前，我国的基层医院的护理管理人员大部分是从临床的优秀护士中提拔上来的，欠缺护理管理知识的教育和培训。因此，造成管理者在管理工作过程中有不同程度地以经验管理为主[1～4]，缺乏科学的管理知识，有可能造成了管理工作的一些误差和缺陷。现在将本人在基层医院护理管理的感受程述于同行共同探讨。
1 护士待遇低，队伍不稳定
随着医疗体制改革，医疗市场竞争更加激烈，护士主动开拓市场的能力有限，在一定程度上造成了医院重医轻护，护士地位低，收入比医生少，但承担了诊疗工作中大部分的工作，在一些医院甚至还承担了护工和清洁员的工作，造成护理人员心理不平衡，一些素质较高的护理人员在工作几年后都流失到其他岗位，在我院尤为严重，再继续教育后基本脱离了护理工作。
2 护理人员结构不呈梯队
由于护理人员的严重流失，造成了有经验有继续教育学历的护士转行，而临床上大多是刚毕业不久的学历较低经验少的年轻护士，除忙于常规治疗、护理外，外出进修学习机会很少，无法提高业务水平，抢救大批急、危、重患者时操作技术不过硬，观察病情发现问题的能力有限。长时间在基层医院工作的护士，缺乏进取意识，对高标准，严要求的护理质量管理不能适应，使护理质量检查和质控也流于形式。基层医院人员结构不合理现象严重，医生和工勤人员多，而护士少，例如我院现有职工50余人，床位60张，而在岗的专职护士只有6人（其中有2名还是临聘人员），且护理队伍老龄化严重，平均年龄35岁，由于超编而无法招进护士，这无疑跟护理工作带来了困难，行不成人才梯队。
3 护理管理制度与实际上的工作难以匹配
患者作为一个多元体化的社会人，有着多种不同需求，而我们的管理制度在某种程度上未能满足患者的需求。基层医疗机构的条件普遍较差，不管是设备配置还是技术力量都难以满足人们更高的需求。因此导致患者动则就抓医院的辫子，要求索赔等，这无疑于给医院的工作更加的不利。因为一些媒体对医疗事故的不正确报道，加之医疗事故处理条例与基层医疗机构的自身条件的不相匹配，也导致了越来越多的医疗纠纷出现。有些问题根本不是我们的治疗不当所导致，而是患者本身体质的原因，如一患者因早孕来我院就诊，我院医生按诊疗常规给予了人流手术，1个月后，因眼痛到华西医院就诊，诊断为视神经炎，因治疗花去了一些费用心里不舒服就来找我院的麻烦，问其原因说是术后20d因眼痛咨询过当时给她做手术的医生，医生说过可能没啥大问题，人流手术一般不会导致眼病，然而患者总认为是因为做人流术导致的，多次到医院取闹索赔，申请法律程序她又不愿意，医院就抱着一种大事化小，小事化了的原则予以了适当的补偿，这无疑滋长了医闹心理，造成了医患关系的恶性循环。这也无益于医、护、患关系的正常化发展。为了规避医疗风险，医务人员也只好用制度来约束人，人性化的服务意识就少了。
4 护理质量评价内容的设置与医院现有条件不相匹配
护理模式在不断的发生变化，护理质量管理要求实行整体化护理模式，统一推行"优质服务"理念，由于基层医疗机构护理人员匮乏，管理制度中缺乏灵活性和因地制宜性，从而无法实现"优质护理"，因此在基层医疗机构整体化护理模式和优质服务工程也就形同虚设。加之基层病员的文化层次较低，与之沟通较困难，90%是来自农村的老年人和小孩。这类人群普遍知识缺乏，理解力差，又体弱多病更需要陪护，医院因护理人员的缺乏而应接不暇，一旦患者有个闪失，患者的亲人这时都会出现在医院找医院闹事，因此我们只好对无人陪护的患者（除急诊为重患者外）采取拒绝诊治方式来寻求自保，然而却又有违医院本身的救死扶伤原则，这些因素无疑予给护理工作带来了很的问题及难度。
5 总结
针对上述的护理工作现状，基层医院应该根据自身的条件和患者的需求以及地域文化特色制定自己的护理服务质量体系，而不能盲目的以大医院的护理模式为模版照搬照抄。笔者提出如下建议。
5.1提高护士地位，增加护士收入，稳定护理队伍 正真意义上的重视护理工作，经济分配上合理化、平等化，而不是工作时护理重要，提待遇时护理工作简乏。尊重护理工作，尊重护理人员。
5.2合理安排护理人员结构 按基层医疗机构床位设置情况和医生的人数进行护理人员编制的设置，使之能达到最低比例要求，从而才能满足临床工作的需要。正真实现优质化服务。
5.3护理行为的规范化是提高基层医院护理质量的前提 强化学习，努力提高业务技术，规范护理行为是提高护理质量的重要环节，规范护理行为，强化以人为本的服务程序，能使护士在护理行为中逐渐形成，不、情、爱、笑、好、精、换、歉、忍、全，十字服务护理行为。规范护理行为，使护士通过规范纠正偏差，强化服务意识，从而达到提高护理质量的目的。
5.4修正质量评价标准，注重与患者为中心的服务实效 管理者的检查方法和力度直接影响着护理效果，为此质量控制体系和管理方式应突出全心全意为患者服务的思想模式，真正做到护理全程都为着患者的宗旨，围绕这个中心制定评价标准和质量控制措施，把护理目标的重点内容放在患者最关心，迫切需要解决的实际问题上，在患者需求与管理制度冲突时，重新审视患者需求，处理好拓宽服务思路与规范服务观念，把患者的满意度作为评价护理质量的重要指标，避免质量目标与患者的实际需求相脱节，让患者真正从质量管理中得到实惠。
5.5充分发挥护士长的管理职能 ①通过进修、培训等方式加强护士长管理知识的学习，借鉴他人的管理经验，不断更新管理观念和管理方式，使护理管理步入科学化管理。②护士长自身要加强业务学习，熟悉新业务、新技术、新知识，能解决疑难问题。③护士长必需多次进行目标管理，护理部制定严格、细致的护理质控考核体系，采取考核、奖惩相结合的办法，定期不定期用质量控制标准检查、督促、指导，使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。
参考文献：
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