目的探讨混合痔手术患者应用中医护理临床路径的效果。方法将80例混合痔手术患者按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。对照组患者采用传统的护理方法，观察组患者在此基础上按制定好的中医护理临床路径实施护理干预。比较2组患者的住院时间、住院费用、伤口愈合情况、疾病相关知识掌握情况及患者的满意度。结果观察组患者的住院时间明显缩短，住院费用下降，伤口愈合情况、疾病相关知识掌握情况及患者满意度均明显提高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。结论中医护理临床路径能使患者更多地了解疾病知识，减少患者的住院时间，降低其住院费用，提高其满意度，促进伤口愈合，有利于患者早日康复。
关键词:
中医护理;临床路径;混合痔;围手术期
临床护理路径是依据每日标准护理计划，为某类患者所设定的特殊护理图示［1］。它由患者某一诊断的常规护理计划综合而成，能指导护士有预见性地工作，同时也使患者明确自己的护理目标，自觉参与到护理之中，以最经济的方式取得最佳效果［2］。结合了“治未病”理论的中医护理临床路径更是把维护与朝向健康状态作为核心与本质。混合痔手术属Ⅱ类切口手术，患者术后容易出现伤口感染，如何控制该类手术患者的伤口感染，提高护理质量，是亟待解决的临床问题。本院将中医护理临床路径应用于混合痔手术患者，收到良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料2014年8月～2015年8月在本院住院的混合痔患者共80例，随机分为对照组和观察组40例。2组均进行中西医结合治疗，采用混合痔外剥内扎术。纳入标准:符合混合痔诊断标准(参照1995年《中华人民共和国中医药行业标准》制定的诊断标准)，内痔Ⅱ期或Ⅲ期;外痔为结缔组织性外痔或静脉曲张性外痔;年龄18岁～65岁，平均(46．37±10．62)岁;性别不限;同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:不符合上述诊断标准;虽符合纳入标准，但有下列情况之一者:入院时患有肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛肥大者，患有严重的心脑血管疾病、血液病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病及精神病者，妊娠及哺乳期妇女，中途退出者。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法2组患者均以整体护理为基础，对照组患者采用传统护理方法，观察组患者在此基础上实施中医护理临床路径。
1．2．1入院第1天(术前日)①入院介绍。②检查项目、目的、注意事项。③术前访视:介绍手术室环境、手术人员、手术方式、麻醉方式、术中配合、手术优势、饮食宜忌、手术费用等。④练习床上排尿。⑤清洁肠道的时间、方式、目的和注意事项。
1．2．2入院第2天(手术日)①术晨禁食;测生命体征;排空大小便。②备皮;更换清洁手术衣裤;除去身上的金属物品(手表、首饰、假牙等);佩戴腕带。③术后去枕平卧6h～8h;禁食6h后半流质。④观察生命体征;出血、排尿情况;输液反应。⑤疼痛处理:听音乐、深呼吸和松弛法;按摩承山、合谷、太冲、三阴交等穴;必要时给予止痛药。⑥排尿困难处理，可听流水声，热敷下腹部，按摩中枢、气海、关元、三阴交等穴位。⑦用药指导。
1．2．3入院第3天(术后第1天)①普食，多食果蔬及粗纤维食物、忌辛辣刺激食物;多饮水。②中药熏洗目的、注意事项，具体方法:痔疾洗液1瓶加温水2000ml～3000ml先熏后洗，温度35℃～40℃，时间10min～15min。③换药。④观察有无烫伤、湿疹、出血等。
1．2．4入院第4天(术后第2天)①自由活动。②病情观察。③健康宣教:蹲厕时间＜5min;便时勿过于用力。④便秘处理:用艾条灸天枢、大肠俞、肺俞、合谷、曲池等穴;或摩腹法，将2手搓热，相叠于腹部，在脐的周围，右边上来，左边下去，转摩数10次。
1．2．5入院第5天(术后第3天)①病情观察。②功能锻炼:提肛运动即吸气收小腹同时提肛，持续5s，然后呼气放松，每次30下～40下，每日2次～3次。③疾病相关知识掌握情况。
1．2．6出院前1天①出院宣教:饮食有节，保持大便通畅及肛周清洁，避免久坐久站等;勿负重远行，防止过度劳倦，适当锻炼。②出院手续办理流程。③复诊时间。④满意度调查。
1．3评价指标采用国际临床路径常用指标［3］:①住院时间:计算方式自住院第1天至出院日。②住院费用:住院期间除餐费以外的所有住院费用。③创面愈合情况［4］:混合痔手术均属Ⅱ类切口手术，切口的愈合分为3级:甲级愈合，指愈合优良，无不良反应;乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓;丙级愈合，指切口化脓，需要作切开引流等处理。④疾病相关知识掌握情况:采用本科自制《疾病相关知识调查问卷》，包括有关疾病认知、手术注意事项和自我保健知识，共10道题，每道题分3个等级，知道(10分)、部分知道(6分)和不知道(2分)，分数越高代表疾病知识掌握情况越好。⑤患者满意度:采用本院自制《住院患者满意度调查表》，包括护士态度、护士技术、健康宣教和患者隐私，共10道题，每道题分5个等级，满意(10分)、较满意(8分)、一般(6分)和不满意(4分)，分数越高代表满意度越高。出院当日由责任护士负责发放、回收。共发放80份，回收有效问卷80份，有效回收率为100%。
1．4统计学方法所有数据用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组患者住院时间及住院费用的比较，见表1。
2．22组患者创面愈合、疾病知识掌握及满意度的比较，见表2。
3讨论
3．1中医护理临床路径的实施减少了混合痔手术患者的住院时间和住院费用。临床路径已经成为促进护理质量管理全面发展的重要方法［5］。本研究结果显示，观察组患者的住院时间及住院费用均低于对照组患者，差异均有统计学意义(P＜0．05)。原因可能为，中医护理临床路径的实施，一是能够使护理人员按照临床路径的具体要求严格、准确地执行，从而确保了患者诊疗活动的规范化和一致性［6］，弥补了护士间中医护理能力的不均衡，为临床中医护理质量实时控制提供了较为有利的条件;二是为患者建立了临床护理的指示图，保证护理在既定的时间内实施并达到预期效果。以术后排尿困难为例，在路径中列入利尿穴按摩流程，对术后可能出现的排尿困难进行预防性的穴位按摩，有效减少了排尿障碍的发生率。中医护理临床路径的实施有效促进了各阶段护理措施的落实，减少了并发症、不良反应的发生，从而缩短了住院天数、降低了医疗费用。本结果张爱萍［7］应用中医护理临床路径在四肢骨折患者中的效果一致。
3．2中医护理临床路径的实施促进了混合痔手术患者伤口的愈合。本研究结果显示，应用中医护理临床路径对混合痔手术患者进行护理后，伤口愈合情况明显优于对照组(P＜0．05)。针对混合痔手术患者的特点，中医护理临床路径中规定术后第3天指导患者进行提肛训练;并且在加强饮食调护的基础上，进行中药坐浴熏洗的目的、方法、时间、注意事项的指导，并按流程协助坐浴、熏洗，有效地缩短了伤口的水肿期，促进了伤口的早日愈合。而常规护理中没有严格规定坐浴以及熏洗的开始时间与规范化流程，从而影响了坐浴、熏洗的临床效果。
3．3中医护理临床路径的实施使患者更多地了解了疾病知识，提高了满意度。本研究结果显示，应用中医护理临床路径对混合痔手术患者进行护理后，患者对疾病相关知识的掌握及满意度明显优于对照组(P＜0．05)。患者入院后，由责任护士根据临床护理路径做入院宣教，具体介绍环境设施、规章制度、责任医生、护士、科室特色等，消除陌生环境给患者带来的恐惧心理［8］，使其对医护人员产生亲切、可信的首因效应。通过自然得体的语言帮助患者了解住院期间要达到的治疗效果及护理目标、可能出现的问题、需要产生的费用、具体手术安排等，让患者事先了解相关问题，而不是等出现问题后再向其解释。患者认为医护人员是知识的象征，他们需要获得专业指导，以满足治疗需要。所以在整个护理过程中，护理人员要给予患者情感及信息支持［9］，让患者知晓疾病的相关知识，满足其强烈的健康知识需求，同时也使患者了解自己的护理计划，使其主动参与到护理过程中。临床护理路径的应用，使患者在整个围手术期中都感受到护理人员细心、体贴、周到的护理，从而提高了患者的满意度。
4小结
中医临床护理路径是一种科学的、综合的、深化的整体护理工作模式，能够提供有序、有效的治疗和护理，缩短了患者的住院时间，减少了住院费用，促进了伤口的愈合，增加护患交流，加强了护患之间的关系，提高了患者对护理人员的信任感，同时也提高了患者对护理工作的满意度，值得在临床护理工作中进一步推广。
参考文献
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4黄诗涵，蒋维连，胡悦．低位直肠癌腹腔镜下拖出可吸收缝线吻合术的护理配合［J］．当代护士(中旬刊)，2011，2:83～84．
5蒋维连，李月玲，文国英．乳腺癌患者诊疗过程心理体验及应对方式的质性研究［J］．护理杂志，2015，32(3):18～20，48．
6王赛辉．应用临床护理路径在微创漏斗胸矫形术的效果观察［J］．当代护士(下旬刊)，2015，1:41～43．
7张爱萍．中医护理临床路径在四肢骨折患者围手术期中的应用［J］．中华现代护理杂志，2014，20(14):1700～1702．
8龚艳，蒋维连，崔莉青．基于坚强概念的心理干预对食管癌手术患者焦虑与抑郁的影响［J］．护理管理杂志，2015，15(2):125～126，131．
【关键词】护理 临床路径
1、临床路径是20世纪70年代用于工业生产工程管理的一种方法。在医疗护理界，临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有意的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具。”20世纪80年代，美国政府为了控制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(drgs-pps)，一改传统的回顾性付费(即同一病种的患者在接受医疗服务时均按统一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关)。这样医院只有在所提供的服务费用低于drgs- pps的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于drgs-pps标准费用的服务方法和模式。临床路径被研究应用于护理管理，作为缩短住院时间的手段。1985年美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径受到了医学界的广泛重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准模式。
2、临床路径是一种设计好的计划，通常情况下用工作流程图的方式表示。
强调时效性，明确规定了各项处置及活动介入的时间，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表；同时关注实践性，患者一旦进入医疗程序，明确规定医务人员应该怎么做，使医疗护理标准化，让患者在进入临床路径后的时间段内都依此模式接受照护。临床路径强调完整性和合作性，它是由提供医疗照护的所有成员共同研拟治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间的联系与沟通。
1 临床资料
对68例眩晕患者，一般护理组34例，其中男14例，女20例，年龄32～78岁，属于中枢性眩晕24例，周围性眩晕10例；临床护理路径组34例，其中男16例，女18例，年龄30～81岁，属于中枢性眩晕22例，周围性眩晕12例。二者均有典型的眩晕症状，自身有旋转或晃动感，目眩或视物有旋转感，自觉头晕，昏沉或昏胀不适，且有反复发作史。
2 护理
2.1一般护理组 ①重症患者宜卧床休息，轻症者闭目养神，改变体位时应动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，眩晕重者坐轮椅，床铺避免晃动；②测血压1次/d，平稳后改为1～2次/w，或遵医嘱；③观察眩晕发作的时问、程度、诱发因素，伴发症状及血压，舌苔、脉象的变化，做好记录；④药物的服用注意事项，尤其中药宜温服，防治胃部刺激，诱发呕吐。
2.2临床护理路径组
2.2.1患者入院24h内，在一般护理基础上，首先由当班责任护士将专用的临床路径表交给患者，并按照表中内容对患者进行详细介，解释可能发生的各种问题，取得患者的理解和配合；每日每班责任护士按照当日的临床路径内容观察病情，每次所完成的工作须用"√"标识，保证以患者为中心做具体、深入、细致的临床护理工作。
2.2.2入院2～3d，做好基础护理，按时按医嘱进行常规治疗。为患者以及家属讲解眩晕的相关知识、相关药物常识。①起居与行为指导：眩晕发作时，立即卧床，闭目养神，按压百会、风池、合谷、曲池等穴位。生活要有规律，定时作息，睡前热水泡脚，失眠患者可按压或者针刺神门、内关等穴；②饮食指导："饮食以清淡易消化为宜，少食海腥发物，忌烟酒、油腻、辛辣之品，呕吐严重时暂禁食，呕吐停止后进流食和软食，呕吐严重进服中药可频服，或以姜汁滴舌，便秘者可服缓泻剂"[1]；③情志护理：大怒之下常会引起头痛、头晕、面赤等肝阳上亢的症状。做好情志护理，解除忧虑、恐慌、消极悲观等情绪，同时尽量避免外界不良刺激。多介绍治疗成功的病例，指导和帮助患者在焦虑时自我调适，如松弛疗法、按摩疗法、倾诉法等。
2.2.3入院第4d到出院前，通过几天接触，大致了解各位患者的性格特征及理解接受能力，分别进行有效的辩证施护。①风痰上扰：经常与患者交谈，使之心情开朗。少食多餐，还可予以陈皮茶代茶饮；忌食油腻肥甘厚味及生冷、烟酒等助湿生痰之品。可常食瓜蒌半夏蒸乳鸽和茯苓粥[2]。艾灸或针刺中脘、丰隆、内关、风池、神门、脾俞等穴，以安神宁心，降火化痰；②肝阳上亢型：患者常因情绪激动而诱发眩晕，应做好心理护理，采用安慰、诱导等方法转移患者注意力，尽量使患者情绪稳定，心情愉快。饮食宜清淡，富于营养，低盐，保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂，怕光线刺激的患者可戴太阳镜，以减少眩晕发作；③气血两虚型：注意观察病情，轻者闭目养神，重病患者，以卧床休息为主，体位改变宜缓慢；康复期可安排参加户外活动，如散步、气功等体育锻炼；饮食宜选用对身体无害与体质相应之食物；忌饮浓茶、咖啡及生冷之品。如肝肾亏虚，髓海不足，饮食调补可给予甲鱼、猪肾、羊肚粥，菊花、枸杞子冲茶服用；④肾精亏损型：此型患者情绪低落，多思善虑，因此，要充分重视患者的情感活动，解除精神负担，根据证型安排病床。阳虚者宜住温暖处，阳光充足，避免风寒；阴虚者应注意室内凉爽，通风良好，光线不可过强，保持安静。饮食以营养丰富，易消化，有补益作用的食物，如核桃、黑豆、红枣、山药、羊肝、猪肾、猪脊髓等补肾填精之品；艾灸或按压肾俞、肝俞、三阴交、脾俞、百会、足三里、太溪等穴，以利机体进行调整和平衡。可适当参加体育锻炼，如打太极拳、气功，以减少思虑，节制房事，起居有常，有利于病体恢复。
2.2.4出院当日：评价护理效果，讲解出院手续办理步骤，预约复诊随访时间，遵医嘱用药，并嘱其平时要注意预防：①避免颈部外伤；②应注意颈部的保暖；③不要突然扭转颈部，要避免过度持久地低头；从事需要头部较长时间处于一定位置的工作时，应定时做工间操，活动颈部；④枕头的软硬度应合适，不可过高或过低，侧卧时枕头高度同肩宽。
2.3观察指标 自制表格对患者症状缓解时间、平均住院日、平均费用、随访1年周期的症状复发率；自制表格调查出院患者满意度调查。
2.4统计学方 检验。
3 结果
见表1、2。
4 讨论
临床护理路径（CNP）是近几年来国外提出的一种诊疗护理新模式，它由患者的每一个诊断的常规护理计划综合而成，能够指导护士有预见性、具体化、标准化、主动地工作，同时也使患者明白自己的护理目标，自觉参与到疾病管理过程中[3]。通过对我院34例眩晕实施中医临床护理路径的结果分析，笔者体会临床护理路径能够有效地增强患者自我护理意识和能力，监测诊疗护理过程，从而达到最佳护理效果。
参考文献：
【关键词】 临床护理路径 颈椎病
临床护理路径（CNP）是一种单病种质量管理的新型临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员针对特定的疾病或手术共同制定出的有顺序、有时间性和最适当的医疗护理服务程序，以加快康复，节约资源，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。［1］ 我科于2008年1月一2009年10月应用中西医结合临床护理路径对80例颈椎病患者进行护理，取得了满意效果。现汇报如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2008年1月至2009年10月，我科收治颈椎病患者80例，随机分为试验组和对照组各40例，试验组中男17例，女23例，平均年龄(68.5±3.5)岁；对照组中男14例，女26例，平均年龄(67.7 ±4.2)岁，两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等方面差异无显著性(P>0．05)。
1．2 方法
1.2.1 构建临床护理路径组织管理体系：为了使临床护理路径得以顺利实施，需要构建实施临床护理路径的组织管理体系，成立科室临床护理路径指导小组和实施小组，明确相关人员的职责分工。
1.2.2 人员培训： 组织科室参与临床护理路径的护理人员学习护理路径的概念、起源、特点及应用，了解实施临床护理路径的目的、作用及意义。学习有关颈椎病的专业护理知识。
1.2.3 制定颈椎病患者的临床护理路径表： 此路径表作为患者在住院期间进行护理的路线图，护理人员依据护理路径表对患者从入院到出院进行连续、规范、有针对性的护理。它以时间为横轴，以入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表。对何时该做哪项检查、治疗护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。
［2］
1.2.4 临床护理路径的实施 ： 责任护士每日按照路径表上的指示内容根据患者需求并结合患者一般情况如年龄、文化层次、经济状况等进行评估，详细解释临床护理路径的有关内容和作用，取得患者的合作，并在临床护理路径表上对已执行的内容打“√ ”，对没有执行的内容打“×”并进行分析记录。在实施过程中，科室临床护理路径实施小组根据路径运行情况，定期组织小组成员进行讨论分析，查找路径中不尽合理的内容，将修订意见反馈给护理路径指导小组，指导小组定期组织有关专家对反馈意见集中研究，对路径文本进行必要的修订，然后将修订后临床护理路径文本下发，进入下一轮病人的临床护理路径实施 。
1．3 评价标准
1.3.1 健康知识掌握情况。根据颈椎病的特点自行设计的量表，包括15个问题，每个问题分为3个等级：知道、部分知道、不知道，共100分，成绩>80分视为健康教育达标。调查内容包括颈椎病的基本知识，各种检查的注意事项、生活起居调养、所用药物的名称、用法及作用、出院后的自我保健知识、预防本病复发的相关因素等。
1.3.2 满意度调查。参考某医院病房通用的医护人员满意度调查表，其中个别项目略作调整，每个条目分为3个等级：非常满意、基本满意、不满意，分别赋予3、2、1分值，然后利用模糊数学综合评判法进行计算每个病人的满意度，并把80%≥定为非常满意，60%-80%为基本满意，60%≤为不满意。最后将非常满意和基本满意的总人数除以总调查人数即为满意度。
1.3.3 住院天数。从住院第1天至出院日。
1.4 统计学处理：数据统计采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2 检验。
3 讨 论
实施临床护理路径，实现了医疗护理活动的程序化和标准化。［3］这一程序化和标准化的工作方式，培养了护士工作的主动性与自觉性，护士不再是盲目执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作。护理人员能够全面准确地观察病情，尽早发现病情变化，尽快采取相应的护理措施，减少病人并发症，减少护理差错，提高护理质量。
实施临床护理路径，满足了患者健康教育需求，提高了患者的满意度。与患者缺乏沟通是常见引起医疗纠纷的原因之一，加强沟通也是常常被护理人员忽略的一个重要问题，而且由此可引发工作失误。应用临床护理路径要求护士主动与患者沟通，及时了解患者心理生理状态，经常向患者讲解与疾病有关的问题与内容，由过去的被动沟通变为主动沟通，充分体现了“以人为本”的服务理念［3］，提高了患者满意度。
实施临床护理路径，缩短了患者的住院天数，大大减轻了患者的负担。临床护理路径制定了标准化的工作流程，并且要求医护人员严格按照临床护理路径程序，表格上的时间顺序，合理安排各项检查、治疗，同时通过健康教育，让患者主动参与进我们的护理过程中来，加快了患者的康复，缩短了住院时间，降低了住院费用。
实施临床护理路径，提高医院综合性服务质量。临床护理路径强调的是团队精神，实施临床护理路径体现了医院多专业、多学科之间的团结协作精神，协调了医务人员之间、医务人员与病人之间的关系，促进了信息交流、传递，减少了中间环节，保证了病人在住院期间接受持续性的医疗护理服务，从而提高了服务质量和工作效率。
参考文献
［1］王红.临床路径.湖南科学技术出版社，2002：1-36.
腰椎间盘突出症是临床上一种较为常见的骨科疾病，该病治疗周期较长，患者在接受手术、药物治疗的基础上还需接受较长时间的临床康复护理，临床护理质量直接关系着腰椎间盘突出症的治疗效果，因此如何有效的进行腰椎间盘突出症的临床护理具有重要意义[1]。基于此，笔者采用中医临床护理路径进行了腰椎间盘突出症临床护理的相关研究，现将研究结果报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 临床资料 选取2012年1月至2015年1月我院收治的腰椎间盘突出症患者64例，所有患者均符合1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准，年龄28～53岁，平均年龄42.1±7.8岁，男性患者36例，女性患者28例，病程1月～10年，平均2.6±1.6年；按照治疗方式的不同分为两组，其中32例患者采用常规护理方式进行临床护理，作为对照组，32例患者采用中医临床护理路径方式进行临床护理，作为观察组。两组患者的一般资料见表1。
表1 两组患者一般资料比较
P>0.05，两组患者在性别、年龄、病程等方面均没有显著性差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床治疗方法 观察组患者采用中医临床护理路径方式进行临床护理，即：① 入院第1d 护理人员向患者及患者家属详细介绍病房环境、患者入院治疗过程和医院的相关制度，使患者快速熟悉医院的环境[2]，同时护理人员应完成对患者的护理评估，并建立辩证施护方案。② 入院第2～3d 护理人员应遵医嘱完成每天的常规护理工作，对患者的生命体征进行监测，同时对患者进行必要的健康教育、情志护理、纠正不良的饮食习惯，行特殊治疗时（中药湿敷、牵引）帮助患者取合适的体位，依据患者的实际情况，辩证给予功能锻炼，循序渐进[3]。③ 入院第4～5d 护理人员应注意患者的情志护理，指导患者进行床上翻身训练，依据患者恢复的实际情况，辩证给予特殊护理（熏药熏洗，湿敷等），对于出现便秘、失眠患者给予对证护理[4]。④2w后，腰椎间盘突出症恢复期，可指导患者进行康复训练，依据患者实际的恢复效果，辩证调整运动量，指导患者进行功能训练。腰椎间盘突出症恢复期的锻炼方法：（1）五点式： 仰卧，两下肢伸直，两脚后跟、两肘几头后部着地，尽力挺胸3-5秒，重复10次；（2）半桥式： 仰卧，两腿弯曲90°，两上肢自然放松伸直，然后将髋、背抬起5-10秒，重复10次；（3）：飞燕式 俯卧，两下肢及上肢伸直并连头部同时抬起3-5秒，重复5次；（4）：下蹲式 站立，两上肢自然放松或两手抱住头后部，然后下蹲3-5秒，再站立，重复5次；（5）弯腰式 站立，双手叉腰，向下弯腰，最大程度为90°，重复20次；（6）后伸式 站立，双手叉腰，做腰背后伸，重复10次。进行功能训练时密切监测患者病情、情志的变化，适当给予情志疏导，使患者保持轻松、愉快的情志接受护理；
⑥ 出院指导 护理人员应向患者及患者家属讲授家庭康复训练的重要性，指导患者家属对患者进行饮食护理和监督患者遵医嘱服药，定期回医院复诊，一旦出现异常情况应立即回医院就诊。对照组患者采用常规护理方法进行临床护理[5]。
1.2.2 临床观察指标 两组患者护理前后症状改善情况和护理满意度作为观察效果，其中症状改善情况主要考察腰部疼痛VAS评分、直腿抬高角度。
1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组患者的观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，等级计数资料进行秩和检验，α=0.05
2.结果
2.1 两组患者护理前后症状改善情况比较
护理前两组患者的VAS评分和直腿抬高角度无显著性差异，护理后两组患者的各项指标均优于护理前，且观察组患者优于对照组患者，两组患者护理前后症状改善情况比较结果见表2。
表2 两组患者护理前后症状改善情况比较
注：* 与护理前比较，P
2.2 两组患者护理满意度比较
比较两组患者的护理满意度发现，观察组患者的护理满意度明显高于对照组患者，两组患者护理满意度的比较结果见表3。
表3 两组患者护理满意度比较
Z=-3.596，P=0.000，P
【关键词】： 眩晕 中医护理 临床路径 健康教育
【正文快照】：
眩晕是一种发病率高且严重危害现代人类健康的一种疾病,是目眩与头晕的总称,目眩是指眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕是指感觉或周围景物旋转,站立不稳,二者常同时并见,轻者闭目自止,重者旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、出汗,甚至昏倒等症状。而高血压引起眩晕的病因主要
【参考文献】
中国期刊全文数据库 前2条
1 伍诗惠;黄细妹;王少珊;;中医临床护理路径预防中风患者便秘的效果观察[J];临床合理用药杂志;2012年21期
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（c）-0136-03
[Abstract] Objective To explore the influence of traditional Chinese medicine nursing path on the clinical effect and comfort of anorectal operation. Methods Convenient selection from December 2013 to March 2016 in our hospital， 104 cases of anorectal operation were analyzed. The patients were divided into control group （52 cases） and study group （52 cases） which according to the nursing method. The control group given basicnursing care， and the study group given Chinese nursing care path program，then compared the scores of psychological status， pain scores， difficulty in defecation between the two groups. Results The SAS， SDS and VAS scores of the study group were （37.17±3.33）points，（41.41±3.18）points，（3.63±0.91）points respectively，which were significantly lower than those in the control group（42.03±3.32）points，（45.79±3.22）points and （4.92±1.04） points， respectively（P0.05）. There was no significant difference with the stool dryness（0.82±0.13）points，the sense of urgency（0.95±0.33）points， the stagnation of bowel movement（0.68±0.08）points in study group were significantly lower than those of the control group（1.85±0.22）points，（1.53±0.22）points and（1.36±0.17）points respectively（P
[Key words] Anorectal surgery；Comfort；Nursing Path of Traditional Chinese Medicine
肛?c科疾病属于较为常见一种疾病，随着人们饮食结构、作息时间改变，肛肠疾病发病率呈上升趋势。临床常用治疗方式为手术治疗，但因术后伴随不同程度的疼痛，使患者心理状态受到影响从而增加机体应激反应，临床护理配合度受到影响，并发症发生率增加[1]。为明确肛肠手术患者应用中医护理路径护理对治疗效果与患者舒适度的影响，该院方便选取2013年12月―2016年3月收治的104例患者资料予以分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的104例肛肠手术患者临床资料进行分析，将其按护理方法不同分为对照组（52例）与研究组（52例）。对照组男女比例30∶22，年龄23～58岁，平均（37.69±3.42）岁；其中肛裂16例，肛瘘18例，肛周脓肿10例，混合痔8例。研究组男女比例31：21，年龄24～59岁，平均（37.93±3.51）岁；其中肛裂15例，肛瘘17例，肛周脓肿11例，混合痔9例。所有患者均签署知情同意书，该次研究的方案经医学伦理委员会的批准，两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 纳入及排除标准纳入标准
均为手术治疗肛肠疾病者，可有效沟通，自愿进行研究；排除标准：智力障碍者，严重器质性疾病者，不配合治疗或护理者。
1.3 方法
对照组行基础护理，主要有：严密监测患者生命体征，指导饮食，对术后并发症予以对症处理等；研究组行中医护理路径护理，具体为：①成立中医护理小组，并对各类肛肠科疾病予以分析讨论，依据既往护理经验及护理中出现的问题，总结不同疾病适用护理路径，对护理小组人员进行知识培训，根据护理计划与制定路径实行护理措施；②术前对患者进行情志、生命体征评估，对其肛门皮肤、脓肿、裂口等情?r进行观察，帮助患者熟悉住院环境，并进行疾病相关知识宣讲，耐心解答患者疑问，指导其术前注意事项，树立治疗信心；③对患者进行情志护理，术前鼓励安慰患者，提高治疗配合度；术后对可能出现并发症情况进行介绍，指导相关注意事项，利用移情法、语言安慰法等方式缓解患者负面情绪，减少机体应激反应；④为患者讲解中药特色，使用方法、目的及效果，术后辩证应用清热解毒中药进行熏蒸治疗以及耳穴疗法，帮助缓解疼痛，指导其正确用药；⑤予以饮食护理，禁食辛辣刺激食物，以理气活血、润燥凉血及清热利湿为主；定时检查引流、创口情况，指导患者进行提肛训练。
1.4 观察指标
观察两组心理状态及疼痛评分，其中心理状态采取SAS、SDS评分，得分越低心理状态越好，疼痛采取VAS评分，0～10分，分数越高疼痛越剧烈；比较两组排便困难积分，分成大便干结、紧迫感与排便不尽，0～4分，分数越高越严重；对比两组并发症情况，主要有肛门坠胀、尿潴留、肛缘水肿等[2]。
1.5 统计方法
该研究数据均以SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，正态计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料用[n（%）]来表示，两组间比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1 比较两组心理状态及疼痛评分
研究组护理后患者心理与疼痛评分均较对照组低，差异有统计学意义（P
2.2 比较两组排便困难积分
两组护理前排便困难积分，差异无统计学意义（P>0.05），护理后研究组与对照组相比显著低，差异有统计学意义（P
2.3 比较两组并发症情况
研究组并发症总发生率7.69%高于对照组23.07%，差异有统计学意义（χ2=4.727 3，P
3 讨论
肛肠手术患者常见并发症为疼痛，其引发因素多为手术、并发症、排便与换药等，而疼痛会导致患者应激反应加剧、负面情绪增加，进而进一步加剧疼痛感，造成恶性循环[3-5]。相关研究发现肛肠手术治疗患者在围手术期予以中医护理路径方案护理，可有效提升临床疗效与患者生活质量，因此该研究现就采取此护理方法取得的临床效果进行分析，旨在为其后期护理方案的制定提供科学循证依据。
通讯作者：严记林
【摘要】 临床路径作为一种新型的病种管理模式，具有改善医疗服务质量、降低医疗服务费用、提高患者满意度、增强医院竞争力的作用。随着医疗体制的改革和社会对临床路径的认识，在许多城市已经设定开展临床路径的试点医院，但是在实施过程中有很多因素影响其广泛开展。
【关键词】 临床路径； 影响因素； 意义
1 临床路径的概述
临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径、不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量【sup】［1］【/sup】。通俗地来说，就是事先对各种疾病按治疗方法等进行标准化分类, 并在制定出院、治愈标准的基础上，规定医疗机构对各种疾病的收费标准。居民生病之后，按规定的标准向医疗机构交纳固定的费用。
2 指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
3 影响临床路径实施的因素
3.1 我国的医疗保险政策对开展临床路径的影响 临床路径在各国的开展有其各自的背景。在我国台湾地区是由于保健机构由“论量计酬制”改为“论病例计酬制”，在美国是由于DRGS-PPS的推行，临床路径才得到医疗提供者的广泛关注和实施【sup】［2］【/sup】。现在我国大部分地区医疗保险只是单纯考虑哪些项目在医保范围，哪些药物在医保范围，医保报销，哪些项目和药物医保只报销一部分。并不是结合疾病，按照治愈疾病的需要来考虑什么是报销的检查和药物。现有的医保制度也没有考虑患者总的住院费用是否合理，住院天数是否合适。这样，医保提供者对于开展临床路径就会缺乏积极性。
3.2 医院的态度直接影响临床路径的实施 医院开展临床路径首先要组织员工学习关于临床路径的知识，建立临床路径委员会。向已经开展临床路径的医院学习经验教训。比起现有的程序，要接受一种新的程序医院要花费大量的精力、物力以及财力。另外医院管理者受到市场经济的影响和小集团利益的驱使，可能认为缩短患者的住院时间、减少患者的住院费用、合理用药、合理检查会影响医院的经济利益，对临床路径的实施持反对态度。
3.3 医院员工的观念对实施临床路径的影响 传统的医疗模式中，医生占有主导地位，他们认为护士、医技、药剂等都是配合他们的工作，但是临床路径要求医生参与到许多专业之间的合作中，并且临床路径规定了某一病种的住院天数、用药范围，医生在很大程度上受到制约。他们可能认为自己的诊疗权受到干涉，认为什么都有规定的话医生就没有用处了，按照程序看病就行了。另外护士现有的工作是配合医生，开展临床路径要求系统化贯彻护理程序，整体护理实施到位。这样护士的工作量不仅加大了，而且对护士的专业知识要求更加高了。
3.4 病种的选择对临床路径有重要的影响 由于临床路径规定了特定程序、住院日期、住院产生的费用，没有很大的自主活动的空间，这样就给选择病种带来很大的困难。单纯疾病的患者可以开展临床路径，但是病情复杂、特殊及并发症、合并症较多的疾病，其临床路径实施的难度相对较大，大大增加了临床路径的变异系数，降低了路径进入标准及路径的同一性，为以后的变异分析带来困难，造成相当部分病例不能严格按照路径标准进行治疗。而且在实施中要识别患者治疗中大量的变异【sup】［3］【/sup】。现在单纯疾病的患者非常少见，合并有其他慢性病的人很多，这些患者如何开展临床路径是一个很实际的问题。
3.5 医院内各部门能否积极地配合直接影响临床路径的实施 对于进入临床路径的患者，医院内部各个部门之间的配合不能出现问题，需要长期的、有效的合作，共同使患者按天、按时依次完成各项诊疗、检查、护理等处置。需要多学科、多部门通力合作，是对医院整体协作能力的全面考验。如医技科室不能按时检查并发放报告，手术室不能安排手术台等，这些都将影响临床路径的实施。
3.6 患者对实施临床路径的影响 临床路径最终是减少患者的医疗费用，缩短患者的住院日期。但是在实施过程中由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确认识、医患沟通不佳等，都会使患方对医务人员缺乏信任，出现不遵守医嘱行为，偏离路径。例如达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院、自行要求使用某种药物或拒绝使用某种药物、对手术或用药方式迟疑不决，都势必影响按预定路径执行。
3.7 现有的医疗体制对开展临床路径的影响 医院间的技术能力、地区间的发展水平，决定了不可能在全国同级医院使用同一个临床路径版本。每年更新和工作量太大，科学性差。而多年更新，则影响新技术应用。而且存在法律和制度上的问题，目前实行的“举证责任倒置”，在保护患者权益的同时，对路径制定也会产生一定影响。医生在制定治疗路径的同时，从保留诊治证据出发，不得不增加某些检查项目。有些医生为了满足患者的某些需求来提高其满意度，而开具不必要检查等，都在一定程度上影响临床路径管理。
4 实施临床路径的意义
4.1 对护理学发展的影响 临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以患者为中心的医院而努力。
4.2 对医生的影响 临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。
4.3 对患者的影响 临床护理路径可降低患者的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。
4.4 对医院管理的影响 应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有效监管。医疗质量指符合标准及规定、满足患者需求的程度，是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果【sup】［4］【/sup】。它不仅指医疗技术服务的及时、安全、有效、适宜、连贯，还包括医护人员的医德医风、服务态度、对患者合法权益的尊重和治疗费用的控制。临床路径医疗质量管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，患者由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、患者卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等【sup】［5～6］【/sup】。该管理模式包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对患者的服务态度等全方位的控制和管理。卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准，构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距，开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序，同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量上的薄弱环节，以促使医疗质量的持续改进。总之，应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有效监管可以在保障医疗质量的同时，控制医疗费用，解决群众“看病难、看病贵”问题。
从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。
4.5 对卫生经济学的影响 我国医疗费用增长有多方面的因素，包括人口数量的增加、大众医疗需求的增多、疾病谱的变化以及通货膨胀等是导致医疗费用上涨的客观因素。临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。
5 展望
临床路径是符合中国国情的，也是医改的主要方向。国家高度重视医改工作，卫生部领导也多次强调开展临床路径的重要意义。开展临床路径的根本目的是“提高质量、规范医疗行为、减少变异（解释：不是控制变异，而是产生变异后，总结变异原因，逐步完善路径）、降低成本、提高患者满意度”。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。随着医疗保险的完善和医疗制度的改革，社会以及广大人民群众对临床路径的深入了解，开展临床路径是大势所趋！
参 考 文 献
［1］ 齐德广,秦银河,李书章,等.临床路径的应用及其相关问题和对策.管理杂志,2003,10 （1）:38.
［2］ 张正华,高居中.实施临床路径的意义和方法.中华医院管理杂志,2002,18 （9）:514.
［3］ 王冬,朱士俊,董军,等.临床路径开发对象的选择.管理杂志,2003,10（2）:129.
［4］ 董恒进,曹建文.医院管理学.上海:复旦大学出版社,2004.
［5］ Kitchiner DJ, Bundred PE.Clinlical Pathways （editorial: comment）.Med J Aust,1999,172（2）:54-56.
