1.南京中医药大学，江苏南京 211100；2.南京军区总院，江苏南京 211100
[摘要] 目的 对预防老年患者压疮的护理措施进行研究分析。方法 对54例70~90岁下肢骨折的老年患者的临床资料进行分析，针对老年患者皮肤的特征，实施压疮预防护理，ICU体位护理。结果 经过一系列的临床护理措施后，所选取的54例老年患者均没有发生压疮，且学到了压疮的预防方法。结论 老年患者的皮肤管理属于压疮管理的难处，只要掌握学习到压疮的合理管理方法，采用有效的ICU体位护理措施，就能够明显降低老年患者的压疮发生率。
[
关键词 ] 老年患者；压疮预防；临床护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0182-03
压疮是卧病患者常见的问题，是由于患者身体局部长期受压或受潮等造成血液不循环，局部组织长期缺氧、营养不良、缺血等而令患者软组织等水肿、溃烂坏死[1]。体质虚弱、病情严重及异常消瘦的老年患者是高发人群，因为老年患者往往皮肤弹性差、干燥、血管萎缩退化、生理机能等功能降低及自控能力差等。据统计老年患者发病率为10%~25%，70岁以上则高达70%。临床上压疮不仅令患者饱受身体痛苦，还不利于疾病的康复，医疗费用也会增加等，因此对压疮预防的临床护理研究非常重要，临床上对病情严重或变化比较快的患者可进行ICU体位护理。随着现代医学基础研究的不断发展和深入，国内外关于压疮的预防和治疗等有了很大的发展，但是近年来压疮的形成率并没有呈显著下降趋势[2]。在我国护理资源薄弱，没有提早预防和发现病人潜在的问题，而是在病人形成压疮后才进行护理。近年来，压疮的有效预防已成为医院护理质量好与否的重要指标之一[3]。现就该院2012年5月—2014年6月收治的54例70~90岁下肢骨折的老年患者预防压疮护理措施进行总结，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该校南京中医药大学相关研究人员选择收治的54例70~90岁下肢骨折的老年患者。平均年龄80岁，男性患者40例，女性患者14例；住院患者在24 h内使用Braden scale量表来评估压疮危险程度。评估内容包括患者的感觉、活动性、营养情况、摩擦力和剪切力、移动性、皮肤干燥程度及患者水肿程度等几个方面。总共27分，累计分数小于9分提示极高危险，评分9~11分提示高度危险，评分12~14分提示中度危险，评分15~18分提示轻度危险，评分18分以上提示没有压疮危险。
1.2方法
对该次选取的54例患者采取预防压疮的一系列综合护理措施，包括翻身指导、减压方式以及营养指导等。
1.3统计方法
采用spss 17.0统计分析系统软件包处理，计数资料采用χ2检验。
2结果
在经过一系列的临床护理措施后，54例患者中，评分18分以上的有50例，占92%，其余4例为15~18分，但经过对护理措施及时改善和调整，控制了情况的进一步恶化，并有所好转。出院时，54例患者均没有发生压疮，且在护理人员的指导下学会了简单的压疮的预防方法。数据显示，该次研究取得了比较满意的效果。见表1。
3压疮护理护士的培训
谢小燕等[4]对护士关于老年压疮预防的形成原因及护理知识的了解程度做调查，结果显示护士在压疮相关的知识非常不熟悉；另外，王泠等[5]调查结果也显示临床护士对压疮相关知识相当欠缺。因此，在临床护理中，应当避免由于对压疮预防知识的欠缺而造成老年骨折患者压疮的形成，应对全体临床护士进行相关培训，主要培训包括压疮形成因素、危险度评估及有针对性进行护理等。
3.1压疮形成因素
3.1.1浸渍因素由于老年患者卧病在床行动不便等原因常常会无法自己大小便，另外病人往往会出现出汗和伤口液体流出等问题，这些会造成病人所处床位或皮肤过度潮湿。长期浸渍下，患者的皮肤容易松软，且皮肤的弹性和光泽度大大降低，易受压力、剪切力、摩擦力的损伤。此外，人的皮肤正常情况呈弱酸性，排泄物等为碱性，这样会令皮肤受到刺激，而且会令细菌滋生。
3.1.2活动和移动受限老年患者下肢骨折造成活动和移动受限，这样病人一直保持同一睡姿等，长久下来由于局部器官或组织受压，会造成坏死等大大增加了压疮发病率。这也是临床上造成压疮的主要原因之一。
3.1.3营养因素老年患者营养摄取不足时，会造成组织器官和皮下脂肪等代谢功能的降低，长期受压部位血液循环受阻，从而增加压疮发生概率。其中研究发现压疮的形成与清蛋白水平有密切关系[6]。
3.1.4感觉因素当患者机体无感觉功能时，若患者对外界刺激无法及时做出相关反应或根本没有反应能力。那么意味着完全失去神经支配，这会造成机体丧失几首和血管扩张收缩等功能，局部组织器官循环受阻，组织坏死崩溃，压疮形成。
3.2风险评估
在患者入院和住院期间对其压疮形成危险度进行评估，随时检测。对其手术前后、检查前后等环节也需进行风险评估。不仅如此，还应做好详细记录，严格交接。
3.3针对性护理
对患者进行评估时，不同科室不同患者形成压疮的具体情形不一。形成压疮的可能部位及主要原因需要根据不同患者采取相应的护理办法，有针对性的检查和检测相关会降低压疮的形成率。
4护理方法
对临床护士进行压疮相关方面护理知识的全面培训后，护理过程中对收治的34例老年患者进行翻身指导、沟通交流、ICU体位护理等全面预防患者压疮的发生。
4.1心理护理
老年患者下肢骨折多是外伤所致，不仅会疼痛、筋骨皮肉等受伤，还会造成病人精神上的折磨。他们由于手术费用等人力照顾等问题会产生焦虑的心理，然而这些心理上的变化会造成病人身体代谢紊乱、气血不足等加重疼痛感。临床上发现许多老年患者入院后有不同程度的悲观、抑郁、恐惧、焦虑及绝望等消极情绪，此时护理人员应关注患者情绪的变化，及时交流沟通。
4.2卧位护理
训练患者自己使用便盆进行卧床排便。骨折早期常会有大便秘结，此时，应食用蔬果等促进大便的通畅，若仍无效果时可适当的使用通便药物。尿路感染或尿路结石时可加大引水量利于尿液的排出。每日都需洗脸刷牙，定期洗头，让身体干净整洁，无法洗浴者可擦洗。衣裤也需经常清洗更换，保证身体清洁。
4.3营养护理
营养护理直接影响骨折患者愈合，营养不足会造成骨折愈合延期。根据患者身体状况、体质骨骼等情况分期合理搭配膳食。伤筋断骨早期时，身体肿胀、体内淤血、疼痛厉害，应使用清淡易消化的流食，切勿沾辛辣油腻等食物。中期时需食用含有丰富蛋白质和维生素的食物，同时注意补钙。后期时饮食配合药物，促进骨折愈合，饮食上应营养更为丰富且低糖，多食蔬果。在患者手术治疗后短期可能会食欲不佳，其中老年人会更会明显，这时应注重食物的色香味来增强患者食欲，可适当多食用含丰富维生素C的蔬菜以促进伤口愈合。
4.4牵引护理
牵引护理时最好选择专业的牵引车，因其床板灵活且附有扛杆和滑轮方便调整。将伤肢抬到一定高度加强血液回流，使患者肿胀感减轻。此外，应格外避免足旋转，定期进行X光透视，随时检测骨折对位状况。通常患者经8周牵引护理后可适当活动关节，3个月以上方可慢慢行走。
4.5预防感染
血糖含量的控制对预防感染至关重要，手术之前应定期换衣擦洗保持皮肤的洁净，当然也要防止皮肤或粘膜受到损伤；病人需每次大小便完毕后应注意个人卫生，尤其女性应使用温水擦拭外阴以预防感染。护理人员需经常辅助患者翻身，保证床位干燥整洁。另外需加强病房管理，减少人员流动，对病人进行卫生工作极其重要性的宣传，每日保持病房通风干燥及整洁。
4.6健康教育
积极强化针对患者与家属进行压疮知识教育属于预防老年压疮的主要措施。责任护士采取一对一的宣教方式，认真解释压疮的定义、形成原因以及压疮的预防、治疗与护理措施等，避免局部组织长期受压力、摩擦力、剪切力作用，也要防止局部潮湿的不利刺激。增强患者顶防压疮意识，并嘱患者予高蛋白、高热量、高维生索、易消化饮食，以加强营养支持。
4.7减轻局部压力及摩擦
翻身可接触局部压力，这对预防压疮非常关键。临床上，患者不论保持那种姿势都应经常变换，防止血液循环受阻等。另外保持病床平整液很重要，需经常检查床单上有无渣屑皱褶等，防止身体摩擦；对病人换洗时应动作轻柔以免皮肤因摩擦等破损。
4.8ICU护理
重症医学科（ICU）一般收治一些病情严重或变化比较快的患者，而且护理的质量关乎到病人的救治情况，这也是医院综合医疗水平的一项重要指标。
ICU病房内的ICU病床为多体位调节方式，配备安全可靠、性能稳定的医用静音电机，全电动控制床体的整体升降、背板及大腿版的升降调节、侧翻的角度，满足临床的需求。对于不能自主翻身的病人，护理人员需要定期帮助擦洗以预防压疮，但是一般需要三个人来辅助完成，这个临床护理人员的工作带来了很大的麻烦和不便，但是ICU病床带有侧翻辅助器，这给护理工作人员带来了很多的方便。
ICU体位护理可以更方便的呵护病人，而且其中配备的各种设备和仪器可以随时检测患者的各项指标及身体状况，可以有效的预防压疮的发生。
5讨论
老年骨折患者为特殊病人，他们的心理通常比较复杂，加上伴随着许多其他的疾病，压疮预防知识欠缺，不了解压疮的危害性。另外由于骨折造成行动不便，长期局部受压，血液局部不流通，很容易形成压疮。关于老年骨折病人压疮的预防一直以来都是临床护理工作的难题。面对此难题，医院护理工作人员受限应关注患者的心理状态，对病人进行全面的心理疏导、调整和沟通，消除患者焦虑、绝望、恐惧等心理[8]。另一方面，向患者和家属详细宣传压疮相关危害及预防知识，可有效令病人积极主动的配合压疮的预防。在该次研究中，对老年骨折患者进行压疮护理干预，主要目的在于预防其长久卧床而出现压疮，对54例患者进行临床干预后，仅出现4例轻度压疮并发症患者，大部分患者没有压疮反应。经过对护理措施及时改善和调整，控制了情况的进一步恶化，并有所好转。出院时，54例患者均没有发生压疮，且在护理人员的指导下学会了简单的压疮的预防方法。数据显示，该研究取得了比较满意的效果。在现今，不采取有效干预的情况下发生压疮的比例大于20%，而老年人因为皮肤本身的问题，这种压疮产生的概率会增加2~3倍。该研究中发现，对ICU老年患者采取科学合理的压疮护理措施能够有效地降低患者出现压疮反应。不过对于该研究，因为临床病例患者较少，可能会带来一定的误差，不过呈现出良好的趋势。对于临床长期卧床的患者，尤其是老年患者，压疮的出现意味着护理质量的恶劣，对于该护理，总的思维还是重在预防。
张春红的研究表明，在正常情况下，人体的神经支配的皮肤忍受时间为5 h，在皮肤受压达到69.75 mm汞柱以后，组织只能持续2 h，超过2 h就可能出现不可逆的损坏[6]。潘美飞等认为，压疮的形成是机体的内因以及其外因作用的结果，并且患者的内部因素是关键因素，身体内部的衰退导致机体丧失活动的防御机制和能力[8]。在临床上需要依据于临床实际情况进行针对性治疗措施，对患者需要采用适宜的卧床体位来缓解局部机体面临的压力，对压疮进行仔细的评估，同时对重点受压的部位进行重点分析，加强责任医护人员的态度。使得压疮发生率降到最低。
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参考文献]
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[5]王泠,郑修霞,张海燕.造口治疗师在临床护士压疮护理培训中的作用[J].中华护理杂志,2007,7(01):32.
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[7]王秋燕.护理干预预防老年患者发生压疮的效果分析[J].中国基层医药,2013,16(3):51-53.
【关键词】环节质量控制；防治；压疮
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0157-01
压疮是老年患者常见的并发症，一旦发生不仅会加重病情，如果继发感染可能导致死亡。我科对2011年 1月至12月的入院患者实施压疮的重点环节质量控制，取得了显著成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2010年1月2011年12月入住我科的老年下肢骨折患者279例，其中男159例，女120例，年龄60---90岁。2组患者一般资料具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组进行常规护理，对于难免压疮患者与院外带入压疮患者，护理人员采用如定期翻身，保持皮肤清洁、干燥，局部伤口常规处理。
1.2.2实验组实施重点环节质量控制管理。（1）制定并落实压疮上报制度。对于确定为高风险患者如已制定护理措施并落实到位而发生褥疮者不追究责任护士责任。（2）建立三级质控体系。患者入院24小时内由责任护士对患者进行全面体检，根据Bradn评分标准对患者做出正确评估。护士长要检查责任护士评估情况，院外带入压疮转归情况，对存在问题要及时反馈。并将评估上报表上报护理部。护理部在24小时内对上报病人进行访视，评估Bradn压疮危险因素表得分，分值越少，发生压疮的危险性越高。其中15---18分为轻度危险，13-14分为中度危险，10---12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险（1）。（3）对高危患者的风险告知与健康指导。（4）环节控制与持续质量改进。①预防措施的落实。对新入院和转入患者实施预防压疮的流程管理。②对带入压疮患者做好局部伤口处理，根据病情的变化不断更新并落实护理措施。（5）成立压疮护理会诊小组。对于疑难病例组织全院护理会诊。（6）每月有针对性的做满意度调查。
1.3 数据处理。采用SPSS12.0软件进行X2检验 ，P
2 结果
2组患者申报难免压疮例数、实际发生压疮例数、院外带入压疮例数和压疮治愈率比较见表
3 讨论
3.1 全面正确的危险评估是预防压疮的重点环节。压疮危险评估的内容可分为发生危险和皮肤状况两个方面，即判断患者个体发生压疮的风险，以实施早期干预以及动态观察其皮肤状况，以尽早发现压疮。（2）
3.2 环节控制和持续的质量改进在压疮预防中的应用。对高危病人进行流程管理，建立正确的申报流程，科室进行严密监控，护理部对上报病人做出正确评价，与科室护士共同对病人进行动态观察与随访。而对各个环节的质量我们要遵循过程改进、持续性改进、预防性改时的原则（3） .提高效果，降低老年骨折患者术后压疮的发生与提高伤口的愈合率。
3.3 专科性压疮护理和治疗的重要性。对于高风险难免压疮患者通过专业性的护理会诊更新理念，认为局部皮肤按摩可以改善血液循环达到预防压疮效果。与传统的90°翻身法相比，30°侧卧更换法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。患者平卧时应抬高床头不超过30°，如果过高可以增加局部的剪切力。对难治性伤口，应有造口护士进行准确评估，制定治疗方案，促进伤口愈合。
本研究显示，压疮的发生是可以预防的，待别针对老龄高危病人，有效应用重点环节的质量控制，通过完善压疮质量管理，使目标明确、措施得当。提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了压疮的发生率，提高了院外带入压疮的治愈率，也激发了护士工作的主动性，提高了护理质量，保证了患者安全。
参考文献
[1] 谢小燕，刘雪琴，李漓，应用Braden量表评估压疮危险因素，中华护理杂志；2004.39（12）：941―942.
【关键词】髋部骨折；围手术期；皮肤护理
【中图分类号】R323.4+5【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-82-02
随着卫生事业的发展和医疗技术的提高，老龄化越来越严重，老年人因跌倒损伤导致髋部骨折比例逐年上升，严重影响老年人的晚年生活。髋部骨折老年患者行动不便、长期卧床，极易滋生皮肤问题和压疮，影响手术进程，增加治愈髋部骨折的难度。我院如今选取52例髋部骨折老年患者进行预防性的皮肤护理和针对性的压疮护理，比较分析效果和作用。
1 资料
选取我科2012年9月-2013年3月收治的52例髋部骨折患者，男25例.女27例，年龄段在68-96岁，平均年龄76.2岁；均为围手术期患者，术前37例患者坚持行骨牵引术，26例患者行皮套牵引。入院前压疮患者8例，入院后患者出现压疮1例，术前其余患者的皮肤都完整无缺。
2 护理
2.1 预防性皮肤管理
2.1.1开展护理工作前进行护理人员全员培训，根据压疮类型及其风险评估的检查事项，结合个案培训全科护士，把握风险评估测量准确度，以保证风险评估表具有参考价值，以便制订针对性的护理措施。
2.1.2老年患者压疮风险评估使用Braden量表，将压疮严重的患者归为预防性皮肤护理中。
2.1.3建立严谨的皮肤护理工作交接班秩序，要求护理人员积极记录书面交班情况外，必须在病房内交接护理工作和任务，保证患者和家属及时了解交接班情况。
2.1.4检查短时间瘫痪患者骶尾部皮肤，可以使用“镜子反射法”。运用健肢撑床让患者离床抬臀，偏瘫、体力不支患者无法抬臀、抬臀，请两位护理人员协助抬臀，护理人员面对患者将镜子移到其臀部下方，使用照明光线将其臀部皮肤状况反射到眼前进行检查。为了防止患者皮肤出现问题，每天每2h更换一次其骶尾处的凉液垫，使用宽度同凉液垫的柔软棉毛巾隔离骶尾和凉液垫，避免汗液浸渍皮肤组织。
2.1.5对患者进行针对性的健康教育，认真讲述压疮预防措施。在髋部骨折治疗期间，患者和家属注重病症的治疗方法和效果，忽视预防性的皮肤护理措施。有的患者和家属存在错误的认识和偏激心理，以为治好骨折才是最大的事，不管治疗前后压疮情况的变化，或者以为短期卧床不会影响皮肤产生皮肤疾病。在52例子患者中有4例压疮由于家属不配合护理造成皮肤病情恶化，由此可见，在护理前必须做好病患家属健康宣传教育工作。进行宣教工作中列举具体事例说明压疮的危害，转变家属的思想观念，使其配合患者的皮肤护理工作，降低压疮引发率。
2.1.6每天检查行皮套牵引术患者的受压皮肤，小腿下部的皮套不宜扎得过紧，并给患者使用棉垫保护背部受压皮肤。疑有轻度压疮的患者，运用泡沫敷料保护受压皮肤，缓解局部压力影响皮肤健康。
2.1.7能够半坐卧位的患者，注意患者半坐时间，逐渐减少其半坐时间，增加半坐次数，避免长期受压皮肤过度承受剪切力损害，也有利于改善全身上下的血液循环。
2.1.8加强皮肤护理工作管理，每日严格检查护理措施的进行程度和效果。也要时刻注意患者入院前后的情绪变化，跟踪了解其术前术后的心理变化，针对其性格特点合理安排护理人员缓解躁动不安、焦虑等消极情绪和消极配合护理工作、逃避药物治疗等不良心理，减少髋部骨折术后病痛带来的精神痛苦，缓解长期卧床引起的心理压力，及时向主治医生和专家组反映情绪激动、心理消极的个别患者得护理情况，必要时共同商讨应对措施[1]。患者情绪失控时，要配合主治医生给予镇静药调整和治疗，针对个别病例调整护理措施。
2.2 压疮护理
2.2.1护理人员每天必须认真做好护理工作书面记录、压疮评估工作，抱着严谨的心态积极完善护理记录和压疮评估表的测量内容，制订合理、科学的护理措施。
2.2.2积极向患者及其家属进行健康宣教工作和日常护理指导，根据压疮的发展情况选择有效的外用药和敷料，由主管护士教育指导，并及时做好伤口评估表测试工作，交由护士长仔细检查。
2.2.3以辨证方法搭配患者的日常饮食，根据其消化系统变化和疮面变化，合理调配三餐饮食，以健康的饮食调整其身体素质，消除病体毒素、增强肌肤再生能力，加强营养补给，加快压疮愈合速度。
2.2.5不进行牵引术的患者，令其采取、保持侧卧60度，减少自身重力转化的压力，给予10cm软垫隔开两腿，稍微保持健肢弯曲度，伸直损伤的肢体，在给予柔软的腰枕隔垫其背部。
2.2.6护理愈合不久的压疮皮肤，外贴泡沫或者水胶体材质的敷料来保护。
2.2.7给予皮肤干燥患者润肤露并外涂，冬季使用这个方法可以避免伤口瘙痒抓破皮肤。
3结果
52例患者中带入压疮8例，经过治疗控制管理、合理搭配施食、针对性施教等护理，均在19d前后不久时间内全部治愈。骨折部位按照治疗进度进行了手术治疗；1例入院压疮患者，针对个别情况施以合理性的处理和护理，均在4d前后不久时间内治愈；其余经过预防性皮肤护理的43例患者如期行髋部骨折手术，在围手术期均能保持皮肤完整性和健康状况。52例髋部骨折患者术后都康复出院。
4讨论
52例髋部骨折老年患者带入压疮和院内压疮都对髋部骨折造成了比较严重的影响，使手术延期进行，延长了老年患者住院时间，加重了心理压力和经济负担，大幅度降低在围手术期的生活质量。本次研究显示，预防性皮肤护理能有效抑制压疮产生，提高患者生存质量和治愈率。研究证明，压疮护理应以预防为主、从整体治疗入手，注重局部护理[2]。预防性皮肤护理可以阻断压疮引发的条件，大大减少皮肤所受的压力，保证病患皮肤健康，加快髋部骨折术后康复速度。
本次研究也表明，压疮患者和皮肤健康患者以及家属对压疮的危害并不了解，甚至存在错误的认识，极力抗拒预防性皮肤护理措施。经过针对性的健康教育后，患者及其家属的态度有所改观，积极配合和参与日常的皮肤护理工作，可见，对病患和家属的健康宣教具有十分关键的重要作用[3]。
参考文献
[1]苗玉琴.老年患者髋部骨折术后常见并发症的综合分析与评[J].中国卫生产业，2011，48（19）：326-327.
[关键词] 老年患者；Braden评分；护理干预；压疮
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）07（a）-115-02
伴随我国人口老龄化过程，老年骨折患者发病率逐渐升高，老年患者骨折愈合较慢，多需要长期卧床休养，多伴有不同程度的内科疾病，活动能力下降，加之老年患者身体状态多较差，在长期卧床过程中容易发生皮肤损害，引发压疮[1]，Braden评分能够评估患者发生压疮的危险因素，本文就Braden评分及其针对性的护理干预措施在老年骨折患者中的应用进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内蒙古医学院第二附属医院创伤一科2006年1月～2010年1月骨科住院治疗的老年骨折患者140例，其中，男46例，女94例，年龄60～82岁，平均（71.0±12.6）岁，其中，股骨颈骨折患者64例，转子间骨折52例，股骨干骨折12例，胫骨骨折10例，腰椎压缩骨折2例，均依据病情选择保守或手术治疗，患者入选后随机分为对照组及护理组，两组患者年龄、性别、骨折类型及治疗方式无显著差异，具有可比性。
1.2 Braden评分方法
评分采用改良Braden评分量表，量表包括患者知觉、皮肤潮湿度、活动能力、活动受限程度、营养状态及皮肤摩擦力及剪切力等6项内容，每项1～4分，分别代表压疮危险程度，评分越低，压疮风险越大，患者入组后及护理干预后分别进行评分，由专门的护理人员进行评分，采用观察及与患者互动的方式进行。
1.3 护理方法
1.3.1 一般护理患者入组后均给予骨科常规护理，给予常规疾病教育及必要的心理护理干预，手术治疗患者术前积极准备，术后注意引流管道及手术肢体观察，注意肢体血运变化，依据患者疾病情况指导患者进行康复训练，帮助患者恢复肢体功能。
1.3.2 护理干预护理组患者依据患者Braden评分情况采用相应的护理干预方法，护理过程注意观察Braden评分条目的评分变化情况。Braden评分是多个条目评分累加的结果，其评分内容包括知觉、皮肤潮湿度、活动能力、活动受限程度、营养状态及皮肤摩擦力及剪切力等6项内容，能够反映患者的营养状态、自身皮肤条件、活动能力等，患者的知觉、活动受限程度及活动能力能够反映患者肢体的运动状态，评分过低者说明皮肤长时间受压的风险较大，因此在护理干预过程中要注意减少患者皮肤持续受压时间，指导患者定时活动肢体，翻身，给予受压部位皮肤按摩或间隔热敷，依据情况加垫气圈，缩短皮肤持续受压时间，改善皮肤微循环。皮肤潮湿度较大、皮肤剪切力及摩擦力较大患者自身皮肤条件较差，护理过程中注意对皮肤的保护，改善皮肤潮湿状态，应用滑石粉等保持皮肤干燥，同时能够降低皮肤的摩擦力及剪切力，同时注意保持床铺干燥清洁，避免应用粗布床单，尽量采取棉质软质床单，既有利于吸湿，也有利于减少皮肤摩擦损伤的机会，同时注意在整理床铺及翻身过程中避免拖拽患者，引起皮肤损伤。患者营养状态评分较低者多伴有肢体水肿，皮肤多营养状态较差，容易发生损伤，对于营养状态较差患者注意补充营养，给予少食多餐，保证足够的热量供给，同时补充蛋白质饮食，适量进食鱼肉、鸡肉等容易消化的优质蛋白饮食，必要时给予患者静脉及胃肠营养支持，改善患者的营养状态[2-3]。
1.4 观察指标
观察患者护理干预前后Braden评分变化情况，两组患者压疮发生率，及两组患者压疮发生评级情况[4]。
1.5 统计学方法
数据处理采用SPSS 16.0汉语版统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准α=0.05，以P
2 结果
2.1 护理干预对Braden评分的影响
两组患者护理前Braden评分无显著差异（P>0.05），护理后对照组及护理组Braden评分均高于护理前，差异有统计学意义（P
2.2 护理
6周后，对照组患者6例发生压疮，压疮发生率为8.6%，护理组2例发生压疮，压疮发生率为2.9%，护理组压疮发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P
3 讨论
压疮是长期卧床患者最常见的并发症之一，老年骨折患者多伴有内科疾病及骨质疏松，骨折愈合较慢，加之患者内科疾病也能导致患者活动能力降低[5]，因此老年骨折患者卧床时间较长，甚至需要长期卧床，因此压疮是老年骨折患者护理过程中需要重点预防的护理并发症之一，压疮的发生与受压部位皮肤质量及受压时间等有关，长时间持续的皮肤受压能够引起局部的血液循环及淋巴回流障碍，局部组织缺血、缺氧，代谢产物聚集，引起皮肤损伤或坏死，如果患者局部皮肤条件较差，如皮肤潮湿、营养较差时，在受压后容易引起皮肤坏死，在患者移动时也容易因为摩擦力及剪切力引起皮肤损伤，导致压疮发生，因此在护理过程中要采取有针对性的预防护理措施，而且每个患者的个体情况存在差异，因此在护理过程中应采取个体化的护理干预措施。Braden评分系统是针对患者发生压疮的危险因素进行的系统评分，每个小项的计分情况能够反映出患者压疮的危险因素，因此在长期卧床患者针对Braden评分的条目进行针对性的护理干预具有较好的护理效果，能够最大限度降低压疮发生的风险，压疮预防性护理是综合护理过程，既包括患者自身皮肤条件的改善，也包括护理措施对受压皮肤的保护，因此针对患者的实际情况采用不同的手段进行干预更符合现代护理学关于个体化护理的要求，在老年骨折护理过程中，采用Braden评分体系评估患者压疮发生风险，同时针对评分情况进行个体化护理干预，具有较好的效果，在护理组患者Braden评分改善情况中压疮发生率及压疮分级也低于对照组，说明依据Braden评分体系对老年骨折患者进行压疮预防性护理，能够改善护理质量，降低压疮的发生概率。
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关键词：案例教学法；压疮护理；案例设计；护士
案例教学法（ease teaching method，CTM）是教师在教学过程中，将学生带入特定的事件情景中分析问题和解决问题，以案例讨论为主要教学形式，让学生通过分析和研究，主动学习，从案例中归纳出一般原则，加深学生对基本原理和概念的理解，注重培养学生解决实际问题的能力[1]。压疮护理是临床护士必须掌握的基本技能，随着护理学的迅速发展，压疮护理已有了新的进展：从压疮分期、愈合理论、以及新型敷料的使用等。老年科患者是压疮的高危人群，如何对老年科护士进行系统、规范化的压疮护理培训显得十分重要。根据老年科的特点，通过设计，收集各期压疮案例，用数码相机拍摄成照片，制成多媒体，配以一定文字说明，通过讲解、讨论、再回到具体的病例进行实践，有效提高了低年资护士护理压疮的能力：
1 临床资料
选取我院老年科护士101名作为研究对象。
2 方法
2.1案例的设计 案例设计遵循科学性、可行性的原则，根据临床实践，不断补充、完善。按照美国压疮专家组2007版分期标准[2]，将压疮分为可疑深部组织损伤、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮6个分期。具体标准如下：I期压疮：压之不退色的局限红斑，但皮肤完整。有疼痛、变硬、表面变软，皮肤温度发热或冰凉。Ⅱ期压疮：粉红色的擦伤、完整的或开放（破裂）的充血性水疱，或者表浅的溃疡。Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外。可见皮下组织，可能有潜行和窦道。Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潜行和窦道。可疑深部组织损伤（Suspected deep tissueinjury，SDTI）：瘀伤或紫色水疱，局部皮肤完整，但可出现颜色改变。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以发现。难以分期的压疮：全层伤口。失去全层皮肤组织，溃疡被腐痂或痂皮覆盖，只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。将典型病例按照评估、处理、预后及评价的程序设计，采用图文并茂的PPT进行讲解、讨论，将理论知识与临床实践紧密结合，有效的提高了老年科护士压疮护理的能力。
2.2案例的实施 实施步骤分为准备阶段、案例导入与讨论、实践与收获。
2.2.1准备阶段 为了加深印象和促进主动学习意识，在案例教学法实施前，要求护士对压疮分期及最新进展进行复习和检索，在讲解时能主动思考，集思广益，充分讨论，加强理解。
2. 2.2案例导入与讨论 案例1示例：患者，男，87岁，以"老年细菌性肺炎、脑血管后遗症、老年痴呆、压疮（分期：可疑深部组织损伤、不可分期压疮）"收住。身体评估：体温：36.4℃，脉搏110次/min， 呼吸22次/min，血压130/70mmHg，身高173cm、体重不祥，消瘦，神清，不能进行语言沟通，卧床为主，生活自理能力丧失，老伴照料其日常生活。皮肤评估：骶尾部有13cm×18cm皮肤损害，表面有厚厚的黄色痂皮覆盖，有少许脓液渗出伴有明显恶臭，周围皮肤发红，潮湿，触之有明显波动感。实验室检查：血浆白蛋白26g/L。讨论：问题1：评估患者病情，列出相应的护理诊断；问题2：压疮的分期，引导护士根据压疮2007版分期标准进行讨论，准确分期，尤其是两个分期的压疮在同一部位出现，要分析两个分期的病理特征及临床表现之间的直接与间接关系。问题3：患者压疮发生的原因与愈合之间的联系，关注患者全身营养与压疮愈合的关系，分析患者目前的营养状况及可以采取的营养摄入途径。问题4：采用的换药方法：传统换药方法与湿性愈合理论、新型敷料的使用，两者之间对伤口愈合有什么利弊。问题5：处理伤口的告知原则：压疮现在的状况是痂下感染，表面结痂。必须与家属或照顾者沟通，这两个分期的压疮如果通过清创和切开引流，创面会比现在看到的伤口要大得多，没有征得同意，原则不贸然清创和切开引流，以免有纠纷的隐患。问题6：伤口的预后：要进行充分的评估，及时将伤口进展与家属沟通，尤其是伤口愈合进展与患者全身状况、营养有密切的关系，取得家属的配合及理解。问题7：对各分期压疮掌握病理特点：正确识别Ⅰ期、Ⅱ期压疮的区别及不同表现，打破目前的认识：皮肤未破不是压疮。何为压之不退色的发红。可疑深部组织损伤与不可分期压疮之间的不同，它们之间的特点。有利于准确判断分期。问题8：预防压疮的误区；温度、湿度、床头抬高角度等等因素对皮肤的影响。引导大家关注在日常护理中的细节，使每项预防护理措施有效、到位。问题9：老年压疮与家庭、社会关系：启发护士对我国面临的人口老化的认识，随着人口老龄化进程的加快，多病共患，自理能力下降，各种机体功能减退是老年人成为压疮高发人群的危险因素。
2.2.3实践与收获 通过案例教学法的实施，缩短了临床与理论之间距离，将各知识点贯穿于讲解和讨论中，增加了护士的感性认识，对全面掌握压疮规范护理提供了实际参照。有了直观认识，当有新的患者时，再通过临床实例的反复实践，护士的压疮护理能力得到了提高，能及时评估及处理不同分期的压疮，为压疮的预防和护理提供了保障。
3 讨论
3.1案例教学法拉近了临床与理论之间的距离 在实践中，没有一定的工作经历，在短时间内很难将压疮的分期一一实践过来，借助现代信息教育技术，为案例导入与准备提供了技术支持，通过影像、图片、文字等资料再现案例的真实场景，使护士如身临其境，从而增加感性认识
3.2案例教学法提高了护士临床压疮护理能力 在案例教学法的实施中，通过直观的例子，将理论知识与临床案例有机结合，激发了护士思考和探究的兴趣，做到了理论与实际的过渡性链接。案例将抽象的理论知识具体化，提高了联系实际、解决护理问题的能力。
3.3案例教学法提升了护士评判思维的能力 案例教学法需要护士和讲解者之间加强互动，对于护士主动思考，积极提出自己的认识和见解有很大的鼓动性，激发护士主动学习的动机，提升护士在学习中的自主性，激发创造潜能，最大限度地启发护士的分析和判断能力有着积极的意义，培养了护士具备评判思维的能力。
参考文献：
关键词：医联体；合作护理；压疮高危人群
压疮（pressuresores），系身体局部长期受压使血液循环受阻，引起皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽。由于农村经济落后，医保报销比例及覆盖范围低，疾病康复期的农村慢性病患者仍以居家照顾为主，患者及照顾者对压疮预防及护理的知识及技能往往缺乏，以致患者出院后无法延续院内护理的质量，导致了压疮发生风险的增高［2～3］。我院自2010年起正式开始实施新医改，与区级三甲医院建立了医联体，对护理工作实施技术帮扶及远程指导。本研究通过医联体合作护理，对辖区内出院后农村居家压疮高危患者实施压疮防预护理措施，探讨实施医联体合作护理对农村居家压疮高危人群的护理效果，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
采用便利抽样法选取2014年1月～2016年1月间在我院办理出院手续时，NORTON评分＜14分，符合压疮高危标准的农村居家护理的慢性病患者及其主要照顾者90例，随机分为对照组和实验组各45例。其中压疮高危患者男56例（年龄（74±4．5）岁），女24例（年龄（71±3．5）岁）。入选标准为：（1）具有可能形成压疮的基础病；（2）遵循压疮风险评估NORTON评分＜14。入选患者知情同意，自愿参与并积极配合，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。1．2方法1．2．1对照组护理按传统的出院后患者追访管理，进行常规电话追访，发放压疮预防手册、压疮风险评估表和翻身登记卡，每周进行电话追访指导，由卫生站护理人员每月进行上门访视及宣教。
1．2．2实验组护理
（1）家庭访视宣教：患者出院后进行第一次的家庭访视，有卫生院网格护理组员与村卫生站护理组员共同参与，进行居家环境风险评估、照顾者专业知识宣教、患者心理护理，建立患者文字资料及影像资料相结合的居家护理档案。以后根据患者居家康复及整体身体综合情况确定上门访视间隔时间。
（2）建立护理微信群：由网格护理团队长组建微信群，定期在群内发放压疮护理相关专业知识，对患者家属及照顾者进行宣教。
（3）利用医联体综合资源：卫生院网格护理人员做好与区级医院及卫生站护理人员的上下联动沟通。通过微信群等实施区级医院远程诊疗护理，通过图片传送、疑难应答等对高危患者、疑难患者进行远程指导，充分利用区级医院专业营养科、老年科、慢病专科及压疮治疗专科药物等良好资源，避免患者因压疮原因到区级医院排队诊疗，减轻患者诊疗费用，缓解区级医院的工作压力。
1．3评价方法及评价工具
1．3．1评价方法
实施医疗体网格团队护理措施前后，比较对照组和实验组照顾者的压疮预防护理知识知晓率、规范照顾的行为改变，患者发生压疮的风险系数和压疮发生率。
1．3．2评价工具
（1）自行设计《压疮预防照顾者基础知识知晓和规范行为调查表》；
（2）NORTON压疮风险评估表；
（3）压疮分期按照2014EPUAP／NPUAP国际分类系统标准。
1．4统计学方法应用
SPSS17．0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者家属及照顾者对压疮预防护理相关知识知晓率比较（％）
3讨论
目前我国步入老年社会，大多数病情稳定及慢性病农村老年患者需在家中进行康复治疗［5～7］。其中压疮高危人群受社区护士指导少、照顾者对压疮预防及护理知识缺乏、患者家属欠重视等因素，使得院外居家康复患者的压疮发生率居高不下，给患者身心及家庭都带来严重影响。本研究通过医疗体网格团队护理模式，通过卫生站护理人员实施前沿护理，镇卫生院护理人员统筹患者护理信息，区级医院专科护理人员施行技术培训及指导，利用网格护理团队联系沟通，达到提升患者家属及照顾者对压疮护理相关知识的知晓率及护理行为改变，实施实施医疗体网格护理后压疮发生率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。医疗联合体在国家政策的大力支持下目前已全面铺开，医疗资源缺乏难题得到有效缓解。随着现代护理学的迅速发展，社区、农村居家护理的工作模式也充分利用了医联体带来的有效护理技术资源，实行网格化团队护理。压疮预防胜于治疗，居家护理的高危人群得到压疮预防的家庭重视支持以及照顾者有效、规范的预防性护理起着至关重要的作用。
【关键词】 压力性溃疡;护理;护理路径
随着人口老龄化进程的加快，我国老年人口日趋增多，老年人运动及神经活力较低，其机体控制力差，感觉功能衰退，保护性反应迟钝，老化的皮肤组织新陈代谢率低，外伤后自主活动能力降低，这些因素使得老年人成为压疮发生的高危人群。压疮，又称为压力性溃疡，是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害。压疮一般发生在骨突处，如骶尾部、足跟和髋部。老年骨折患者由于患肢牵引、石膏固定、制动等因素，压疮成为首要的危险因素，预防被广泛认为是控制压疮最有效的方法，而护理质量又被认为是处理压疮的关键因素[1]。笔者对2007年3月至2009年4月在我科住院的老年下肢骨折患者应用预防压疮程序化护理路径，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年3月至2009年4月在我科住院的老年下肢骨折患者120例，其中男71例，女49例;年龄65～89岁，平均年龄67.41岁;其中股骨颈骨折61例，股骨粗隆骨折55例，骨盆骨折2例，多发骨折2例。
1.2 预防压疮的程序化护理路径
1.2.1 评估：应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，ras)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分，常用的是braden量表、norton量表、waterlow量表三种[2]。wWw.133229.COm美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是braden量表被认为是较理想的压疮ras。得分越低，发生压疮的危险性越高。积极评估患者情况是预防压疮关键的一步。在患者入院即进行评估，入院后定期或随时进行评估，经评估对高危患者实行重点预防可使医疗资源得以合理分配和利用。
1.2.2 预防
1.2.2.1 减压装置：cinsdule提出，在9.3 kpa压力下组织持续受压2 h以上，就能引起组织不可逆损伤，事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮[3]。多项资料表明交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于105厚度时其作用最低，knowlesc通过一年的临床评估证实电子充气气垫对压疮高危患者有预防价值。
1.2.2.2 建立皮肤护理卡及有效翻身：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键[4]。将患者侧倾30°并用枕头支撑的体位，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。帮助患者放置正确的体位和姿势，经常改变重量支撑以减少压迫，使用软垫、海绵垫等保护设备，以减轻受压部位的剪切力和摩擦力。保护皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激。各班详细记录患者身体各部位皮肤情况，进行动态观察，严格床头交接班。对病情危重的患者改变体位必须保证血液动力学和呼吸处于平衡状态及不影响其他治疗为前提。牵引患者可垫高足跟，预防足跟压疮，但需进行间歇性还原，以防止骶尾部产生剪切力损伤。
1.2.2.3 营养支持：系统的营养评估非常重要，有证据显示营养状况差与压疮发生率和严重程度相关联[5]。蛋白质、精氨酸、vc、va、锌等具有预防压疮和促进压疮愈合的作用。根据病情酌情给予高糖蛋白、高vc饮食及适量多不饱和脂肪酸的摄入。每日2次口服营养补充剂，有助于降低急重症老年患者的压疮发生率。压疮高危人群应请营养师会诊共同调整饮食结构。
1.2.2.4 正确指导患者功能锻炼：做好健康宣教，使患者认识到功能锻炼对骨折的愈合及预防并发症的重要性。鼓励其健侧肢体活动，利用健侧臂力的上拉，护士协助可抬起臀部，增加肺活量，及加强受压部位减压，帮助患者主动或被动地活动所有能活动的关节，促进胃肠活动，增加食欲，增加局部供血，改善末梢循环。可练习股四头肌收缩与放松，踝关节背伸与跖屈活动。
1.2.3 治疗：一旦皮肤破损形成体表创面，可根据创面特点进行护理干预。
2 结果
通过对120例应用预防压疮的程序化护理路径，除1例由于低蛋白血症发生ⅰ度压疮，其余119例无压疮发生，提高了基础护理质量。
3 讨论
加拿大最近的一项研究调查了45所医疗机构的14 000例患者，结果显示压疮的发病率在急性病病房为25.1%，在家庭病房和康疗中心为29.9%，在综合性医院为15.1%，所有医疗机构平均的压疮发病率为26.2%[6]。压疮的高患病率及其高昂的治疗费用导致其疾病负担较重。据美国卫生保健研究委员会(ahpcr)估计，美国用于治疗压疮的费用每年为13亿美元，并且还在不断增长。更近的一项统计数字表明，在美国治疗1例压疮约花费500～50 000美元，花费金额与压疮的严重程度正相关[7]。护理人员遵循评估预防治疗的护理路径，减少了护理工作的盲目性。及时识别压疮高危因素准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。既能达到有效预防和治疗的目的，又能避免医疗资源的浪费。多数情况下压疮是可以被预防的，与治疗已经发生的压疮相比，有目的的预防措施更能节约成本[8]。
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一、压疮发生的因素
1、患者个体因素：认知功能损害是压疮发生的重要危险因素，因此，老年病人是压疮发生的高危人群。
2、年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是压疮发生的主要因素，此外，入院时局部组织已存在不可逆性损伤，24—48小时就可以发生压疮，严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗、失去营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。
3、引起压疮的因素还有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。引起压疮的主要因素是压力，并与持续的时间长短有关。在临床工作中，无论采取何种姿势、体位都应注意经常变换体位，翻身实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施，剪切力是引起压疮的第二位因素，比垂直方向的压力更危险。如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平或搬动时拖、拉、扯病人均产生较大摩擦力。潮湿是另一原因。大小便失禁及出汗引起潮湿刺激导致皮肤潮湿、松软，易为剪切力、摩擦等力所伤。全身营养障碍、皮肤干燥、弹性差者输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会，据报道在硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮。社会心理因素也影响压疮的发生，因缺乏自我护理理念而易发生。对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。
二、临床资料
1、2009年1月—2009年12月，我院对100例男66例；女32例，平均年龄62岁，肝硬化、腹水伴肝昏迷19例；脑血管疾病病人55例；截瘫病人5例；颅脑损伤病人31例。
2、评估方法：护理人员准确地鉴别有压疮危险的病人，并采取了每24小时—48小时评估一次，随时变化随时评估，对于评估分值≤28分的患者，则表明病人有易发生压疮的危险，因此，通过对100例易患压疮病人进行评估分值均28分，护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。
三、预防措施
1、首先减少和消除对皮肤组织的压力，翻身及姿势、平卧、侧卧，每2小时变换一次，俯卧位每6—8小时变换姿势一次，给病人变换姿势时，一定要有效地更新分配重力使其减轻负荷，也可给病人使用海绵垫，海绵垫必须超过2.5厘米以上，否则没有作用。
2、避免摩擦力及剪力，给病人变换姿势时，一定要注意技巧，不要硬拉避免一切物理因素刺激。
3、营养补充:要给病人增加营养，提供热量。
4、处理好大小便失禁病人，保护好皮肤，用温水及清洁剂冲洗，干燥时用润肤霜。
5、协助病人翻身侧卧时，身体和床呈30度，足跟要用保护垫。
6、护士及家属一起对病人评估，帮助他们懂得压疮与皮肤护理的关系，把最基本的知识教给家属，让家属变被动为主动，进行操作时，避免给皮肤施加额外的压力，对于高危人群，可在受压部位贴保护膜，但边不要卷起。
四、讨论
1、压疮危险因素评估是预防压疮最关键的方法，通过临床护理实践，认为患者的年龄、首演部位皮肤的颜色、外界环境、床上用物、也是发生压疮的主要因素，而这些因素在BRADEN压疮预测量表中，并未列为评估内容，因而使护理人员在评估中，由于评估不到位，收集不全评估内容。因而，是护理人员在评估中，由于评估不到位，导致评分不准确，而使个别患者由于预防工作不到位、护理不周而发生压疮。
2、多年来的护理实践，是我们掌握了较多的临床护理经验及知识，根据临床实际情况，在使用BRADEN压疮预测量表的基础上设计了符合临床护士需要，操作可行性强的压疮危险因素评估表，并对使用BRADEN压疮预测量表100例患者和使用改良后压疮危险因素评估表100例进行对比及综合分析，前者有4位患者因评估不到位，预防不周发生了不同程度的压疮，而后者发生压疮次数位零。
3、改良后的压疮危险因素评估表的特点是内容实际、项目细致、评估到位，能及时收集有效资料、评分准确、易被护理人员掌握，评分≤28分，则表明病人有发生压疮的危险，分值越低，危险系数越高，护理人员要及时制定压疮预防管理。（见改良BRADEN压疮预测量表）。
总之，改良后的压疮危险因素评估表，使疮生次数为零，减少了病人的痛苦，是一种符合临床需要，具有良好实用价值并为护理人员找到了对易压疮病人进行压疮险因素评估的一种准确工具，更为压疮护理质量的管理提供了依据。
参 考 文 献
