循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2]。
医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者正确进行个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。
患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。
循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。
2脑血管病应用循证医学的必要性
临床医生常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而进人21世纪后，随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。
脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的，因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）]，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2]。因此，脑血管病研究者有责任进行高质量的研究，为临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济。目前，循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视，已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰。发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容。国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课
程。
3循证脑血管病领域证据的地位和作用
证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。以急性卒中的治疗为例，近20年间，仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCT或系统评价研究证据[3]。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉的比重较大。随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。
4高质量证据与证据级别
高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2]。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。
5系统评价和大样本的RCT证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial），一个单位往往难以完成，因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究。
但由于条件限制，目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCT联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，
1995年以前，世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析[5]。
6循证指南
循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良芳不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7]。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11]，脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中。
7循证医学与个体化处理[12]
临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清，在临床实践中经常将两者对立起来。临床决策中，或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用，或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理。一个常见的误区是，在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗，依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗。显然，这些误区不利于循证脑血管病的正确发展。所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程，应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程。临床上即使是同种疾病的不同患者，由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异，其具体病情也可能千差万别，如果用同一种模式去处理，生搬硬套，绝对化或教条化地应用证据，其结果可能适得其反。对每一例患者作出相对最合理的处理，显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理。但不管病情怎样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据，而不是随心所欲。循证医学和个体化处理并不矛盾，从本质上看，循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则，采取适合于患者的最佳诊治措施，其本身就是科学的个体化处理原则。循证医学的倡导者并非否定经验的作用，只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调，提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的。
8脑血管病循证临床实践
循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价，总结经验和教训。下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗。
案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科。既往有高血压病史15年。查体：血压164/106mmHg，意识清，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力II级，生活不能自理。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”。对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步。
步骤一、提出问题
患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险？②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？③怎样选择其他疗法？
步骤二、寻找证据
该患者为急性缺血性脑卒中，国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南，其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8]，是循证指南，国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14]。应尽可能参考最新的本国指南。
关于溶栓因溶栓时间窗很短，对该患者应快速决定是否溶栓。我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）。这与欧美指南一致。主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证，确定适合进行溶栓治疗。尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA，仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题，并签署知情同意书。
关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。准备溶栓者，应使收缩压
证据充分应广泛使用：卒中单元，阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等。
步骤三、评价证据对指南可以进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠。对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：
A指南的真实性和可靠性
①指南是否收集了所有最新的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级？
最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分，首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法，并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告，列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见，并标记了推荐意见强度和证据水平，将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来。②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处。
B指南推荐意见的临床意义和实用性，执行指南意见带来的益处是否大于风险？（见步骤二）
C指南推荐意见是否适用于你面对的患者？（见步骤二）
步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA，并密切观察病情变化，病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg，1次/d，数周后可改为75mg，每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）。如果患方不同意溶栓治疗，就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施。该患者的血压不太高且病情稳定，故暂时不急于使用降压药，可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物。有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）。
步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定，出院时血压稳定在140/80mmHg，右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，失语较入院时好转，复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变，未见出血。提示应用当前治疗策略效果尚佳，出院后应定期随访。
9中国的循证医学研究和培训中心
为在我国开展和普及循证医学，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作。1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一。该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心。目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病），长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施，并倡导国内研究者开展高质量的临床试验，为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班，普及和推广循证医学知识，培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//wwwebmorgcn/）。
为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高，四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法，进行神经科领域的循证医学实践探索，现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究，希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据，为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献。
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【关键词】 大剂量
摘 要：目的：比较常规剂量与大剂量的肾上腺素对心跳骤停复苏中病人的自主循环恢复和存活率的影响。方法：收集病例资料，应用循证医学方法对资料中不同剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中的应用进行分组并进行分析和总结。结果：自主循环恢复率大剂量肾上腺素组优于常规剂量组（p<0.05），而出院时两组生存率无统计学的差异。结论：大剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中的应用有利于自主循环的恢复但未相应增加生存率。
关键词： 肾上腺素； 心脏骤停； 循证医学
The Study of Application of Adrenalin to Cardiac Arrest Resuscitate in Normal and Over Doses
Abstract: Objective: To explore the effect of application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in normal and over doses on patients’ survive rate. Method: The related literature and data were collected for study, and circulative medicine methods were applied to statistically outline and analyze the application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in different doses from the literature and data. Result: For resuming the autonomic circulation , the application of adrenalin in over dose group was superior to that in normal dose, while there was no statistical difference in survive rates between the two groups when the patients left hospital. Conclusion: The application of adrenalin to cardiac arrest resuscitate in over dose could do benefit to the autonomic circulation but could not improve the survival rate.
Key words: Adrenalin； Cardiac arrest； Evidence-based medicine
临床心跳骤停复苏术中，肾上腺素的应用对自主心律的恢复和有效循环的建立是公认有效而且必不可少的。但国内外就具体应用的剂量，特别是对大剂量肾上腺素（5mg/次以上）应用是否可提高存活率问题目前仍存在争论［1］。为此我们应用循证医学方法对国内外文献部分检索到符合入选标准的病例群进行统计分析，对不同剂量肾上腺素在心跳骤停复苏中应用的临床结果进行比较研究。
1资料与方法
1.1研究对象与范围：病例来于已公开发表的文献报道，选择心跳骤停而进行心脏复苏者，分组：将常规剂量组定为1mg/次静脉推注射每3～5min，大剂量为5mg/次或者以上静脉推注射每3～5min。登记总病例数、用药后的恢复自主循环和无效死亡病例数。
1.2方法
1.2.1 检索文献：选择Medline－Index Medcus Online 数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/ Cochrane 中心、Cochrane 图书馆数据进行检索。
1.2.2 文献资料的选择［2］： ①初筛：根据检索出的引文信息（含题目、摘要、关键词）、筛除明显不合格的文献，对肯定的文献应查出全文再进行筛选。②阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格。
1.2.3 评价文献质量：包括 ①内在真实性 ②外在真实性 ③影响结果解释的因素：如药物的剂量、用药途径、用药间隔。对选择和评价文献中存在意见分歧，通过共同讨论或请第三人的方法进行解决。
1.2.4 统计学处理：收集符合研究要求的数据输入PEMS管理系统评价软件，以进行文献结果的分析和报告：①应用常规剂量和大剂量肾上腺素结果进行随机对照研究和队列对照研究；②同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验，以考虑进行结果合成是否恰当，若恰当则将数据合并；③Meta分析。
2 结 果
2.1 规剂量组共有3175例，大剂量组有3206例，两组年龄、性别、开始复苏的时间、人工通气方式差异的比较无统计学意义（P>0.05）。对5个研究进行同质性检验也未见统计学差异，故选用固定效应模型的Mate分析。
2.2 恢复自主循环：大剂量组恢复自主循环1011例（n=2626），能恢复自主循环有效率（OR=0.52，95%CI0.37～0.82 ）。常规剂量组例796（n＝2581）恢复自主循环有效率（OR=0.32，95%CI0.34～0.87 ），两组有效率比较统计学上有明显差异性意义（χ2=4.06，p<0.01 ），Mate分析检验结果：恢复率上大剂量肾上腺素组优于常规剂量组（p<0.01）
2.3 存活率：能进一步通过院前抢救有效而入院存活者常规剂量组590例（n=3175）、（OR=0.22，95%CI0.27～0.72）大剂量组724例（n＝3206）（OR=0.26，95%CI0.3～0.80，两组生存率比较无统计学差异（p>0.05）。出院存活者常规剂量组105例（n=3175）（OR=0.12，95%CI0.29～0.73）、大剂量组104例（n＝3206）（OR=0.14，95%CI0.37～0.65），两组总生存率Mate分析无统计学差异（p>0.05）。
3 讨 论
一般的心脏骤停心肺复苏术在临床中应用已逾40年，但患者的存活率仍极低，及早的非同步直流电除颤已证实可提高其存活率。在实践中证明，应用和配合药物可增加除颤的成功率。既往应用的常为“心三联”针，阿托品、利多卡因等但其生存率依然较低。至近年已普遍认为应单独应用肾上腺素静脉注射。在美国，美国心脏病协会推荐应用肾上腺素1mg 静脉注射，每隔5min一次，其观点为该剂量能较好地使心室纤颤时心肌的细颤转变为粗颤，容易除颤成功，能提高复苏成功率［3］。但也有某些较大规模的临床试验结果认为大剂量的肾上腺素可能更有效［4］，在大剂量的情况下可明显增加冠状动脉的灌注。但有人认为肾上腺素兴奋 β受体而增加心肌耗氧量，易致室性心律失常［5］。
从本文的文献资料分析结果可以看出：对院前抢救恢复自主循环的成功率上应用大剂量肾上腺素组优于常规剂量组，说明大剂量肾上腺素在促进近期的心脏或复跳方面有积极意义。但从进一步的统计学分析结果看，能存活入院和出院者的中期生存率与用大剂量或常规剂量的肾上腺素无关，两组生存率的差异无统计学上的意义。说明仍有不少接受大剂量肾上腺素应用的病人心跳循环恢复后又很快死亡，即临床的所谓“肾上腺素效应”现象。所以，我们认为大剂量肾上腺素可提高初期心脏复苏的成功率，但并未相应提高进一步的远期存活率。如何优化再肾上腺素的应用仍需临床进一步探索。
参考文献：
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循证医学的主要特征主要有两点。第一，循证医学将最佳的临床证据，熟练的临床经验以及患者的详细情况这几个重要的要素紧密的结合到一起找寻和搜集最佳的临床证据，为了得到更确切和可靠的诊断方法，制定出更合理和安全的治疗方案，使患者达到最佳的治疗效果。通过掌握的临床经验可以对繁杂的临床证据进行分类和识别，从而采纳最佳的临床证据，快速的对患者的情况做出准确的分析和评价。依据不同患者的不同临床状况，根据具体患者需求对其疾病的严重程度，患者及家属的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的选择。只有将这些因素进行综合考虑才能使得医生和患者在临床治疗上达成共识，互相理解和信任，最终达到最佳的治疗目的。第二，循证医学重视确切的临床证据，这一点和传统的医学是截然不同的。传统医学主要根据医生个人的临床经验并参考更高级医生的意见，辅以教材或相关医学刊物、资料等，一次来制定合适的医疗方案。由于传统医学的主要根据不是详细的临床资料而是医生的个人经验，因此，传统医学的局限性非常明显。
我国消化系统疾病循证医学的发展情况
循证医学在我国消化系统疾病上的应用还处于起步阶段，已经建立了消化系统疾病对照试验的资料库。但是相关研究尚且有限，发表的论文、著作的数量还很少，真正意义上应用于临床且较为成熟的实例就更少，加上研究设计上存在不合理的情况，因此在一定程度上限制了循证医学的发展和应用。但从另一方面来看，它也给相关的医学工作者提出了更高的要求，作为新世纪的医学工作者或研究人员，不但要在专业临床医学知识上有所掌握，还要对卫生统计学等方面的知识有所了解。在最近的Cochrane图书馆中，已经包含了我国研究人员完成的关于消化系统疾病的SR以及SR计划，这些研究成果极大地促进了消化系统疾病循证医学在我国的推广和发展［5］。
消化系统疾病SR的结果
1胃食管反流综合征
以往对胃食管反流综合征的研究重点多在食管病变，一些患者就诊内镜检查为阴性，通过加强胃动力增强食管下部括约肌的力量，从而减少反流。通过对胃动力抑制剂结合内镜阴性的患者SR发现，在对其进行治疗的过程中，质子泵对缓解胃痛的效果最明显，而在该疾病的治疗效果上相同，所以认为抗分泌治疗对症状的缓解非常有效。
2非溃疡性消化不良
【关键词】护理学基础；教学；循证护理
一、循证护理教学法的重要意义
（一）提高学生的自学能力。循证方法应用到护理教学中最大的意义就是能够促进学生主动学习。循证教学需要学生花费更多的精力才能够完成教学目标，要求学生在课下通过网络等媒介查询相关的教学资料及文献，这就可以增强学生的检索能力，另外阅读外语文献的能力也会在无形之中有所提高，还有统计学、信息技术等各方面的能力都会有不同程度的增长，除此之外，循证教学还可以培养学生的辩证思维能力，从不同的方向评判事物的好坏，这也是在学习生涯中十分重要的一项技能。
（二）促进学生学习兴趣的提高。循证护理通过向学生展示实际生活中常见的疾病、常出现的问题等可以大大改善护理教学和临床护理严重脱节情况的发生，使得书本上生硬的知识鲜活起来，增加了学生学习护理学的热情和兴趣，还可以锻炼学生的自主思考、自主学习的能力，培养学生正确的学习态度和学习习惯，用更加理智的思维判断并作出证明，而不是用感觉作出选择；除此之外，学生的动手能力也会有很大的提高，有利于学生日后进入医疗机构更好地胜任护理工作。
（三）对教师来说起到教学相长的作用。由于教授护理学的教师已经习惯了使用传统的教学方法进行教学，循证方法的引入对其也是一种新的挑战，对教师的专业知识及随机应变的能力提出了更高的要求，还需要教师在课前做好充分的准备，精心制作教学课件，有需要的话还要查阅相关的文献，以一种专业谨慎的态度对待教书育人这项工作。因此，循证护理方法的使用不仅可以促进学生综合能力的提高，还对教师的教学水平有很大的促进作用。
二、循证护理教学在护理教学中的实施方法
（一）做好循证护理的基础知识普及教育。教师需要向学生详细讲授循证护理的起源发展、基础概念、实施步骤等等，做好基础知识的普及工作。现阶段我国的护理教育课程还很滞后，基本上没有引入循证护理的先例，对于学生的循证学习技能培养更无从谈起，因此想要和国际护理教学相接轨就必须尽快开展起循证护理教学工作。旧有的护理教学模式主要是照本宣科，以课本为主要的教学参考，严格按照书本上的步骤方法进行教学，这种教学模式教育出来的学生思维比较固定，在临床护理中死扣课本，不会灵活使用书本上的知识。在面临临床突发状况的时候常常会手足无措，不能及时做好护理工作，甚至造成很严重的医疗事故。但是传统教学方法传承多年还是有其合理的一面的，学生通常会具有比较扎实的理论基础，可以为日后的临床护理奠定良好的理论基础。反观循证护理，则是注重临床知识和经验的传播，以现在最先进的临床案例为教学素材，为学生提供最前沿的学习视野，这就可以促使学生在未来的医疗机构供职的时候可以将所学到的临床知识和先进的护理理论结合起来，灵活根据患者的实际情况提供最合适的护理方法，这也是循证护理颠覆传统护理教学的一个表现。通过这样的前沿知识的熏陶及培养，学生的自学能力得到很大提高，灵活应变能力也会有很大的进步。刚开始应用循证教学方法很难改变固有的根据习惯与经验来判断的方法，要认识到这是缺乏理论知识支撑的，还有很大一部分甚至是错误的护理方法，要循序渐进地改变思维方式，用更加科学的循例护理教学方法来教育学生，为学生提供一个正确的理论方向。要注意在平时鼓励学生大胆说出自己的想法，从不同的角度来看待事物。还要提倡学生运用理性的辩证分析法来对课程上展示的案例进行深入的详细分析，这样还能够使学生参考和借鉴其他人的想法，为学生提供更多的护理方案，促进学生专业技能水平的提高。
（二）在传统护理教学法之上进行循例护理教学。虽然传统护理教学法有很多的弊病及瑕疵，但其能够绵延至今还是说明其有一定的可取之处的，因此在应用循例护理教学时不能完全摒弃传统护理教学方法，正确的态度应该是取其精华，弃其糟粕。在进行教学大纲和教学进程的设计上还应该参考传统教学法，根据学生的不同接受水平进行区别式的教学。在课堂中以学生为主导，教师起到一个引导的作用，在课堂上向学生展示最前沿的护理案例，然后提出最新的护理理念，学生可以提出自己的想法，彼此进行思想的碰撞，在这个过程中教师和学生都会有进步和提高。教师还应该布置开放式的作业来帮助引导学生搜索并汲取先锋文献中的知识，使学生更好地理解课堂内容。
（三）实施的步骤。循例护理教学法的实施步骤主要分以下几个部分：确定问题、文献检索、案例评价、系统回顾、护理实践、成果分析。教师需要告知学生下一堂课的研究问题，然后由学生下去自主查找相关文献资料进行小组讨论。学生可以登陆相关的学术站进行查找和下载，了解并学习到近期的研究热点及其他前沿知识，在查找资料的过程中也许会出现很多意见的分歧，这时候就需要教师在课堂上进行详细的观点分析及详细阐释，这就是系统回顾的过程。最后就是护理实践和成果分析环节了，由于学生不能参与到临床护理中，就需要将学生的困惑反映给一线护理人员并由他们进行专业的讲解，最后每个小组进行互评讨论，概括总结。
结语
总之，循例护理教学向教师提出了更高的要求，也是未来护理教学的发展方向，各个学校需要积极应用循例教学方法进行护理教学，为国家培养更多的尖端护理人才，促进我国医疗卫生事业的进步和发展。
参考文献：
【关键词】循证医学;循证检验医学
近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。
1循证医学的内容
循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。
2循证检验医学的内容
循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。
3实践循证检验医学
3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。
3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。
3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。
4循证检验医学的临床检验应用
4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。
5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。
5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。
［关键词］循证医学；信息素质教育；课例研究
高等医学院校人才培养质量的提升应遵循医学教育规律和医学人才成长规律，具体实施措施要从医学教育的教学理念、教学模式和教学方法等方面入手。临床医学教学是使医学生向临床医生转变的必需过程，其核心内容是对医学生临床思维和临床决策能力的训练、教育与评价。临床思维是临床医生进行临床决策的基础，只有掌握了科学的临床思维方法，临床医生才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。在医学生临床思维教学活动中不可缺少的重要环节是利用最佳证据和信息进行分析、综合类比和推理等批判性思维的训练过程［1］。
一、循证医学与信息素质教育融合的基础和必要性
循证医学是进入21世纪以来的一种新型临床医学思维模式。虽然循证医学实践的重要性早已被确认，但是临床人员往往缺乏实际检索技能或缺乏对文献的研判能力，常常由于未找到最佳例证做出错误的诊疗决策。很多医学专业本科生在进入高年级临床训练阶段之前缺乏检索文献并解决临床问题的机会，缺少将相关的研究成果应用到病人诊疗实践中去的能力；他们使用Google时缺少通过选择适当检索词、使用布尔逻辑运算符组配检索词、适当使用限制条件、适当进行扩展检索和缩减检索等检索策略改进检索结果的知识和技能，从而影响对最优诊疗例证的查找。循证医学实践包括提出临床诊断问题、查找研究例证、鉴定和评估例证、将例证应用到诊断和治疗决策中去、思考和总结以促进未来实践等五个步骤，据此形成国际上通用的、应用于构建临床问题的PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）模型［2］。循证医学要求遵循科学的原则和借鉴已有的最佳科学研究证据进行决策，临床决策的关键是获得最佳证据。循证医学的重要任务就是产生和应用高质量的医疗证据。而信息素质教育是一种基于“能够认知何时需要信息，如何准确查找、评价和有效使用所需要的信息”的能力培养的教学活动［3］。临床医生的信息素质是通过检索和评价最佳研究证据的能力体现出来。因此，医学信息素质教育是循证医学实践的重要环节，是开展循证医学实践的坚实基础，二者具有融合的基础和必要性。
二、美国威斯康星大学基于循证医学实践的LSP教学模式
2003年美国威斯康星大学引入课例研究（LessonStudy）作为提高大学教师教学水平的重要方法［4］，并采用课例研究方法在该校护理学专业课程中开展将循证医学实践与信息素质能力相融合的LSP（LessonStudyProject）教学模式，以提高学生准确检索、分析、判断和实施应用该专业领域案例信息的能力［5］。首先，他们组建了LSP教学项目团队。团队成员由三名护理学院教师和两名图书馆员组成。然后，项目团队召开了项目启动分享会，介绍和分享本校其他课程教学中开展课例研究的经验。通过后续召开的几次会议制定出LSP项目的目标。又召开了几次会议最终讨论确定在护理学专业学生的大二、大三和大四三个阶段，以多学年和连续开展这样一种类似搭脚手架的课程形式来实施课例研究教学模式。在每次课程中，团队成员分散地坐在教室中，观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现。每次课程结束后从上课的学生中通过赠送披萨饼的形式招募志愿受访者，询问他们有关课程学习效果的问题并记录和收集研究数据。之后LSP团队成员开会讨论课堂观察记录、学生的课堂表现以及对志愿受访者的问答情况，从中分析存在的问题，确定如何提升学生的参与度和学习效果等问题。课程的内容设置按照时间阶段分层次逐级递进。首先设置了为期几周的预备课程，使学生了解护理学专业文献的特点和性质，形成对各种类型和层次的护理学专业文献包括网络文献的识别和分析能力。在大二学年阶段，设定的教学目标是学生能够有效实施检索策略。在课程开始之前，首先要求学生结成小组，讨论形成不同的PICO诊疗问题。在课程开始之初，发放给学生一份诊疗问题工作表，以便在互动讨论中参考使用。图书馆员从工作表中选择一个诊疗问题，描述其内容概况，提炼出检索词，在CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature，护理医疗文献数据库）中进行检索，介绍如何运用限制条件等方法进行学术文献的选择和优化。学生以小组为单位模拟以上过程和方法进行练习。然后图书馆员和护理学院教师共同为学生解答出现的问题，并组织学生进行讨论，最后进行概括和总结。在大三学年阶段，设定的教学目标是使学生掌握高级检索策略，能够检索和筛选出解决PICO诊疗问题的高水平的例证文献，要求学生们讨论这些数据库具有的优缺点并总结各自的检索体验。在大四学年阶段，教学目标是让学生在掌握高级检索策略的基础上，能够筛选到能应用到诊疗问题中去的“最佳实践例证”，培养学生如何查找最佳循证医学实践案例的实践能力。
三、LSP教学模式产生的启示和借鉴
对该教学模式进行分析，从中得到以下对我国医学院校信息素质教育教学实践活动的重要启示和借鉴：（1）循证医学实践与信息素质教育必须以融合的方式开展，即在循证医学实践环节嵌入开展信息素质教育，使其成为在信息技术与循证医学实践所需的案例检索能力之间架起的一座桥梁，才能在医学生临床思维的训练中产生显著的教学效果。（2）基于循证医学实践的信息素质教育应作为正式课程并且以多学年和连续开展的形式贯穿于医学生本科学习阶段，从而增强学生的学习热情和重视程度，培养学生掌握分层次医学研究案例的检索技能，并为他们在日后大量的临床实践中对这些知识和技能的运用打下良好的基础，逐步建立和增强有效查找和运用科研例证的信心和能力。（3）可以参照LSP教学模式，通过教学团队在课堂上实地观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现，察看教学目标的完成，评价学习效果，分析存在的问题，据此进行医学信息素质教育课程设计和教学方法的改进，使之成为实现提高护理学专业学生循证医学实践能力这一教学目标的有效手段。
四、小结
1循证医学的概念
循证医学要求医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法,用于对每个具体病人的服务。
2循证医学的意义
2.1循证医学的必要性随着医学的迅速发展,每天均有许多医学,有许多新的科学证据产生。层出不穷的临床科学证据,只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实有效,却在80年代末才被广泛应用);另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,例如利多卡因预防急性心机梗死后的心律失常,从疾病的病理生理推测,心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素,因此,不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物,但是随机对照试验的结果证明,本论文由整理提供虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,对病人无益。另外一个例子是β2受体阻滞剂,该药长期以来被认为其减弱肌力的效应对心衰的病人是有害的,而事实表明该药能降低充血性心力衰竭病人的病死率。随机对照试验使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。
2.2可获得性虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导,却常常难以获得,大多数情况是没有时间查寻:第一,有人统计,如果我们平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。第二种原因是教科书知识陈旧,随着毕业后工作时间的延长,知识越来越老化,尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西不一定在继续项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限,不知如何查到急需的必要信息。循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法,自己进行系统综述,为他人提供最佳证据。还可以查寻他人进行循证医学研究的结果,如目前已出版的《循证心脏病学》、《循证胃肠病和肝病学》等著作,以及《循证医学杂志》和Cochrance图书馆系统综述等都可以应用。
3循证医学实施的步骤
主要包括三个方面,首先是找什么证据,如何提出临床问题;第二,如何发现证据,如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们;第三,用这些证据做什么,如何迅速测定已找到证据性可靠性、正确性和应用性,以及如何解决临床问题。具体讲可分下面5个步骤:
3.1确定一个需要回答的问题将在诊断、治疗、预防、预后、病因等各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括①临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中发现的问题;②病因:如何确定疾病的原因;③鉴别诊断:当考虑到临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;④诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上,如何选择诊断试验并解释其结果;⑤治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及费用来决定是否值得采用;⑥预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;⑦预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;⑧自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。
3.2寻找回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。
3.3评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性在评价时常根据性质分为4个等级:A级:设计良好的随机对照试验;B级:设计较好的队列或病例对照研究;C级:病例报告或有缺点的临床试验;D级:个人的临床试验。
3.4在临床上实施这些有用的结果在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否正确可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。
3.5对所做的工作进行评价估计在实施以上1～4步时的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。
4循证医学的局限性[5,6]
循证医学的模式尚有许多不足和局限性,有待完善:①每一临床试验都有明确和严格的病人入选和排除标准,试验结果仅适用于一定范畴的特定疾病人群,并且大多数临床试验选择的是病情相对稳定和程度偏轻的病人,因而不可将某一试验的结果不加限定的在同一类病人中推广应用。②在入选的试验疾病人群中也有不同临床情况,如不同病因、不同严重程度,合并用药等情况的不同亚组,他们在同一干预手段获益或有害的程度不同。例如,溶栓药物与安慰剂对比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亚组未见获益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③临床试验对病人观察和随访时间较短,难以评价远期疗效。④大规模临床试验耗资费时,临床上大量实际问题缺乏证据,即“灰区”。临床医生不可能等待所有临床试验完成后才决定病人的治疗方案。⑤循证不排除经验。临床试验仅在宏观上明确疾病防治对策,但在医疗实践中诊治每一个具体病人仍需医务人员个体化的估价治疗手段对病人的获益/风险比,确定治疗方案,并在长期医疗实践中不断积累经验。积极推广普及循证医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国疾病防治研究与国际接轨,走向世界的关键,将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给我国广大专科和全科医生,对于提高临床医疗水平具有重大意义。超级秘书网
【参考文献】
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[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine[J].JAMA,1992,268:2420.
复苏学是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，它是危重病领域的一个重要课题，复苏学尤其强调发生机制、全身缺氧的实验和临床研究。现代心肺复苏方法在急诊医学、心脏病学和麻醉学等多个学科都是富有挑战性的课题[1]。
现代心肺复苏的方法是在20世纪50～60年代逐渐发展起来的。它的出现挽救了许多生命，特别是1956年Zoll医生对除颤器的改进应用，1958年美国Peter Safar和Elam发展了口对口人工呼吸技术，1960年Kouwenhoven等人确认了单独的胸外按压可以维持血液循环，使心肺复苏的成功率大为提高。1961年，于美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）体系中，CPR就演变为目前的心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。1963年Reding和Pearson报道肾上腺素或其它血管收缩剂改善了复苏效果，CPR重要部分药物治疗才被加入。1992年10月，美国心脏协会(American heart association， AHA)在权威的美国医学杂志发表了“生存链”这一现代急救的重大观念和技术。4个早期即早期识别求救、早期CPR、早期电除颤及早期高级生命支持是保证CPR成功的关键因素。 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议指出电除颤应该在5min内完成。自动体外除颤（auto external defibrillator， AED）可改善院前心脏猝死患者近期或远期的预后。近20年来，复苏医学取得了一定进展， CPR技术无论在理论上和实践上都有了很大进步，尤其是对于CPR的基础生命支持（basic life support，BLS）的新认识，提高了心跳骤停（cardiac arrest）的抢救成功率。
1 普及公众除颤（public access defibrillation，PAD）：早期除颤的关键
Douglas Chanberlain首次在英国布莱顿开展院前早期电除颤，在火车站、民航飞机上装备了AED；Midkey Eisenberg 在华盛顿开展的院前早期复苏项目，在高危患者家庭中配备AED，这是早期院前除颤的起点。为了发展社区早期除颤项目， AHA早期除颤项目组分别与1994年和1997年召开了2次以PAD为主题的大会。会议提出的议案包括：AED是开展快速除颤最有前景的措施，应在社区配备AED并开展使用AED的培训。国际复苏联盟(international liaison committee on resuscitation，ILCOR)(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。
为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AED，并开展使用AED的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AED，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AED是安全有效的，但操作AED的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和CPR。我国大中城市已经建立了比较完善的急救医疗体系（emergency medical service system，EMSS），但运作上还存在一些问题，到达现场的时间过长，县、区以下区域性EMSS系统尚需完善。我国推广普及应用AED，非医务人员使用AED，还需要政府部门立法支持[1]。
2 溶栓治疗
以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为禁忌证。但是越来越多的动物实验和临床研究表明，溶栓治疗可以改善动物和患者的存活率，减轻脑功能的障碍，且出血的发生率很低。临床上50％～70%的心脏骤停患者的原发病是心肌梗死和肺梗死，而溶栓治疗是心肌梗死和肺梗死的非常有效的原发病治疗[2]。
在心跳呼吸骤停（arrets cardio-respirqtoire，ACR）的复苏过程中实施溶栓目前还在讨论。多个临床研究表明，在心肺复苏同时进行溶栓可以提高恢复自主循环恢复机率从而提高生存率，并且可以改善神经系统预后。在复苏成功后立即进行溶栓同样对预后有确定的效果。但其它的研究，特别是在无脉性心律的复苏过程中没有证实这一结果。溶栓可能起到了以下作用：①对引起AC的病因进行治疗：溶解了造成肺梗塞或冠脉梗塞的血栓；②对AC引起的继发症进行治疗：对抗了再灌注中的充血流过程所形成的微血栓造成的继发结果。一项国际的多中心研究正在进行中，有可能很快将这一问题作出回答。
3 亚低温疗法
亚低温（34℃～35℃）治疗在脑复苏作用的研究取得了令人鼓舞的进展。人脑缺血性损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，脑组织代谢率决定脑局部血流的需求量，体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。而体温过低可以增加血液粘稠度，减少心输出量和增加感染机会[6]。强制性亚低温状态是在大脑来不及发挥体温调节作用的情况下，迅速降低机体的核心温度。而调节性亚低温疗法则是通过降低脑内的体温调定点来降低机体的核心体温，并同时保留大脑的体温调节能力，有助于减轻脑组织缺血后的氧化应激反应[3]。有研究表明，调节性低体温对冬眠动物的大脑起到了保护作用。临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3～5d，最长为5～7d。病人渡过危险期后即可停止。因为时间越长，并发症越多。在心肺复苏后应用亚低温疗法能够改善患者的神经系统功能，但有研究显示，亚低温状态可能对肾脏造成损伤。奥地利研究人员设计了随机对照临床试验来考察亚低温状态对心肺复苏后患者肾脏功能的影响。研究人员将60例复苏成功的患者随机分为亚低温疗法组和正常体温组，并在复苏后24h内检测患者的肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）。结果发现，体温正常组患者的Ccr值在24h内即可恢复至正常水平；而亚低温治疗组患者在复苏后24h，Ccr值仍低于正常，说明肾脏功能有一定程度的受损，在4周内这种异常可以完全消失。所以目前的研究治疗重点还在于保障重要器官功能，从而确保血流动力学、呼吸及代谢状况的稳定，尽量避免全身低血压状态，避免可能影响脑的自我调节及诱发脑水肿的可能等因素。
4 脑复苏的药物治疗
4.1 早期重点头部低温
头部低温可降低神经细胞的兴奋性，降低脑代谢及颅内压，减轻脑水肿，延缓ATP耗竭。国内外学者推荐重点头部降温关键时刻是脑缺血缺氧最初10min。
4.2 早期大量皮质激素的应用
皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜作用。应用原则是速用速停。大脑缺血缺氧30～60min内应用或边心肺复苏边给药，用量1～3mg/kg。
4.3 巴比妥类药物
巴比妥类药物主要抑制脑再灌注后儿茶酚胺引起高代谢，降低氧耗及颅内压，改善脑血流量分布及脑缺血区能量代谢，促进γ-氨基丁酸能神经功能，并有清除氧自由基、降温及膜稳定等效能。临床多选用超短效巴比妥类，如硫喷妥钠3mg/kg，随后视病情以常规剂量2mg/kg维持，主张在有效循环恢复后应用，对严重肺功能不全、支气管哮喘和颅脑损伤呼吸中枢抑制病例禁用。
4.4 钙通道阻滞剂
用于脑复苏的钙拮抗剂有准拉帕米、尼莫地平、准拉帕米等。对各种原因引起的脑损伤有保护作用，主要通过阻断钙通道，抑制钙离子慢向跨膜内流，降低细胞内钙离子浓度，降低花生四稀酸等脂肪酸的释放，从而防止脑血管痉挛，抑制血小板聚集，增加脑血流，改善脑循环。
5 肾上腺素和血管加压素作用的研究
5.1 肾上腺素
1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。肾上腺素主要作用于α受体，它可以提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为：心脏停跳、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。推荐用法为每隔3～5分钟静注lmg和或者一次性经气管插管给予5mg。当心跳停止持续存在时，推荐加量至每次给药3mg或5mg。但过多次的重复给肾上腺素以及过大提高它的用量都是被禁止的。因为即使这样可以增加自主循环恢复的几率，但由于它造成了心肌及大脑的严重损伤，并不提高病人的生存率。去甲肾上腺素虽然对α受体的作用比肾上腺素强，但在心肺复苏过程中没有证明其具有更好的效果。
5.2 血管加压素
对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。血管加压素是一种自然的有抗利尿作用的多肽激素，通过作用于V1受体水平而具有强效的血管收缩作用，在2000年指南中建议仅在室颤经除颤无效情况下作为一种选择。但是最近一项研究对比了两种情况：一种是在反复给予肾上腺素后注射2次40U血管加压素，另一种是单纯给予肾上腺素，结果表明接受血管加压素治疗的病人的生存率得到提高。尽管以上研究的科学性无可争论，但是，应用血管加压素的确切的条件还有待于更大量的临床随机试验加以明确。实验研究显示，血管加压素和肾上腺素相比可以提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。另有研究显示，不同于室颤和无脉性室上性心动过速患者，使用血管加压素的心脏骤停患者组入院生存率较肾上腺素组高40%，故认为，心脏骤停患者CPR时潜在的缺血程度更复杂，有限选择血管加压素比肾上腺素效果好，因为血管加压素和肾上腺素有相互作用，特别在长时间缺血时，两者联合应用可以是冠状动脉灌注压增加[4]，效果是单用血管加压素或肾上腺素的3倍。最近的一项大样本（1 219例）研究结果表明，心脏骤停患者血管加压素组的住院存活率和出院率显著高于肾上腺素组，但是室颤组病人血管加压素组和肾上腺素组生存入院率无明显差别[5]。血管加压素能否取代肾上腺素，尚需要更多的临床实验进行验证。
6 紧急体外循环的临床应用
紧急体外循环是抢救心搏骤停患者的有效治疗方法之一。凡是经传统心肺复苏方法失败的患者，均可考虑应用体外循环心肺复苏。它可保护在心肺功能停止下主要脏器功能，并保证组织氧供，纠正酸中毒，改善循环，血液稀释等特殊治疗作用，还可用低温防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。缺点是创伤大，且需要一定插管准备时间。目前，国外紧急体外循环抢救心搏骤停的长期存活率已高达57％～64％。
7 Q-CPR系统：实现CPR的质量实时监测与指导[8]
随着对CPR技术的进一步深入研究，多数学者均认为，CPR的实施能否取得满意的血流动力学效果，影响的因素包括通气的频率、持续时间、按压深度和频率及胸壁的完全回弹和手离开的时间。实施专业化的CPR系统方法是不断改进CPR过程，包括心脏停搏时实施CPR质量的监控，从而进一步提高CPR质量。Laerdal公司与菲利普公司为此共同研发了Q-CPR系统。
Q-CPR系统是第一个能与除颤仪无缝连接，是帮助专业医护人员提供高质量CPR的一个测量和反馈系统，包括根据通气量测定胸部阻抗，在胸外按压时测量的起伏速度按压通气的算法，以及视频和声频反馈。这样在实施CPR时可以对按压深度、按压胸壁回弹是否充分，通气量、通气频率、通气时间进行实时监测，并根据反馈数据对CPR实施者进行指导，从而达到提高CPR质量的目的。
综上所述，如何提高心搏骤停患者的预后．尚需多学科、多专业的大量基础和临床研究。研究的方向应为寻找一种对院外心搏骤停患者均能有效提高重要脏器的血供，促进自主循环恢复和改善神经系统预后的复苏方法[7，8]。
【参考文献】
1 李春盛， 顾伟. 心肺脑复苏治疗的新进展[J]. 中华急诊医学杂志， 2006， 15（12):1061-1062.
2 黄子通. 提高我国心肺脑复苏水平的措施与对策[J]. 中华急诊医学杂志， 2004， 13（4）：153-154.
3 康舟军， 杨瑞和， 霍正禄， 等. 心肺复苏药物治疗新进展[J].中国急救医学， 2004， 24（7）：508-509.
4 杨兴易. 心肺复苏研究的几个热点问题[J]. 第二军医大学学报， 2004， 25（11）：1161-1163.
5 李培杰， 陈天铎. 心肺复苏期间应用血管加压素的再评价[J]. 中国危重病急救医学， 2000， 12（11）：688-689.
6 沈洪， 王一镗. 回眸2004：中国心肺复苏关注的问题[J]. 中国危重病急救医学， 2005， 17（1）：2-3.
