但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇论文中，属RCT（随机对照实验）者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。在32939篇论文中符合临床对照试验（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限[2]。除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。
2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径
2.1对中医学循证的思考
中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。
2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践
2.2.1培养中医学生的循证思维
以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。
2.2.2循证观念与辨证施治相结合
因为循证医学既重视个人经验又强调现有的研究证据，这就使得文献的检索和阅读是不可缺少的。因此，我们认为学生掌握文献检索技巧、正确阅读和评价医学文献是循证医学教学顺利实施的保障。我校医学生在临床实习之前都会对文献检索课程进行选修，其中就有循证医方面的内容。在临床实习过程中，我们会挑选一名对文献检索比较熟练的学生担任小组长，同时负责对其他检索技能不熟练的学生进行辅导。在文献的选择运用方面，我们鼓励学生们使用英文文献，为了降低难度，一般采用Pubmed数据库即可，中文文献则我们鼓励选用核心期刊的文章。此外，文献检索也是使医学生成为一名终身学习的医务工作者的重要工具，但有研究发现，医学生掌握的新知识情况和从医院毕业的年限呈显著负相关，因而在学生时期养成良好的文献检索和阅读习惯也是十分必要。
2通过典型病例教学提高学生的实践能力
病例教学是临床实习中常用的教学方法，而循证医学的初衷也是为了解决临床中的实际问题。对于典型的病例，教师通过引导学生对临床病例进行分析，查阅文献，结合本科室的特点，提出诊断及最佳治疗方案。比如因颈椎病就诊的患者，教师先带领学生对患者查体，阅读相关影像学检查结果。由此提出需要解决的问题:患者的颈椎病分型是什么?适宜采取保守治疗还是手术治疗?如需手术治疗，前路手术还是后路手术?在我们的教学过程中，学生的学习态度大都比较积极，通过采用此种教学方式，取得了良好的教学效果，部分学生钻研的深度远远超出我们的想象，比如有学生竟然将“k-line”理论引入颈椎前路还是后路手术的讨论中。循证医学教学极大提高了实习生对手术的兴趣，本批学生上手术的积极性及出科后自愿报考骨科的比例都较之前有明显升高。
3培养学生独立解决问题和终身学习的能力
1．一般资料
2013年1到2014年5月之间在我院神经内科见习的82名学生，其中男生32位，女生50位，学生年龄分布在20岁到24岁之间，平均年龄(22．24±1．3)岁，所有学生见习前平均成绩在60-100分之间，平均分(81．24±8．3)。将两组见习学生随机分为两组，实验组和对照组，两组学生在年龄、性别、见习前成绩状况等资料上无显著性差异(P＞0．05)。
2．方法
对照组41位实习生实施传统一般带教方法，实验组具体方法为由带教老师讲解关于神经内科的书本知识，并在课上传授临床经验以及临床示教操作为主。对照组41位实习生实施循证护理带教，实验组教学过程具体过程如下:
(1)成立循证指导小组，由经验丰富或者经过培训的护士长或者责任护师组成。首先，对41位实验组学生进行神内科常见疾病的课程指导教育，对神内科流行病理论知识指导，为学生耐心讲解常用的临床知识。让学生对神经患者的病史、临床特征、检查结果进行仔细分析，指出患者存在的问题并提出可靠的解决方案。
(2)指导学生循证医学的基本知识，对循证医学资源数据库进行介绍、学习文献的评价方法以及指导学生分析循证医学的结论等。包括EBM研究效果如何，对患者的影响，结果正确与否，力求为EBM问题的提出提供科学依据，力求为每个患者的治疗方案进行及时必要的改革。(3)针对患者情况结合临床知识对患者的治疗方案进行最终决策。并且在方案的实施过程中指导学生加强与患者以及患者家属的沟通，对患者出现的情形进行全面分析，锻炼学生分析患者主要问题和次要问题的能力以及搜集信息的能力。全面培养见习学生发现问题、分析问题以及解决问题的能力。
3．统计学方法
使用SPSS17．0统计学软件分析实验产生数据，计量资料采用t检验，在检验水准α=0．05的情况下分析两种带教方式下两组学生的成绩，如果P＜0．05，则差异具有统计学意义，说明两种带教方案差异显著。
4．指标
对两组学生的理论知识成绩、临床疾病诊断能力进行评定。理论成绩采用笔试方式，满分为100分，临床疾病诊断能力的评分由循证指导小组进行，满分为100分。
二、结果
对两组学生的成绩进行统计分析，发现采用EBM带教的实验组41位见习生，理论知识平均成绩为(95．42±8．14)，相比之下，采用传统带教的对照组仅为(84．78±10．47);临床疾病诊断考核中，实验组的平均成绩为(94．48±7．97)，对照组仅为(78．45±11．54)。不难发现，实验组成绩明显优于对照组，两组在理论知识和临床疾病诊断考核中差异显著，具有统计学意义(P＜0．05)。
三、讨论
虽然ACOG及SOGC对产前应用硫酸镁保护早产儿脑发育已达成共识，但对硫酸镁的治疗剂量、时间窗、是否需维持或重复用药仍缺乏可靠的循证医学证据。当前关于产前应用硫酸镁保护早产儿脑发育的前瞻性研究存在一定的缺陷：
①随访时间有限，最长随访终止时间为18个月，而脑瘫及精神运动发育迟缓多在儿童期出现，是否减轻早产儿远期神经预后需随访更长时限，结果可能更有意义；
②在临床应用中，已经发现硫酸镁治疗组存在一定的不良反应，如面色潮红、恶心、头痛、乏力和视物模糊、低血压、心动过速等，因不良反应而终止治疗者明显增多，因此探索最小有效治疗剂量尤为重要；
③忽略了不同早产原因对硫酸镁发挥胎儿神经保护作用的影响，部分临床研究以子痫前期作为硫酸镁用药指征，部分以早产/胎膜早破作为用药指征；
④未按胎龄及出生体质量分层进行亚组分析，无法明确哪个孕周使用硫酸镁可以达到其神经保护作用的最大化；
⑤目前随机对照研究均将脑瘫发生率作为观察指标，但未对脑瘫的类型、定义及严重程度等做出评估和细化。
2产后促红细胞生成素干预
EPO不仅在肾脏中表达，并有改善贫血的作用，近年来发现，EPO及其受体在脑组织中也均有低水平的表达，并在脑缺氧或者脑损伤后表达增加，可能对神经系统发育有重要作用。对多种神经系统损伤动物模型的研究显示，EPO对发育期脑损伤有神经保护作用。
2.1EPO神经保护机制
EPO的脑保护作用机制是多靶点的，主要包括：
①促进抗凋亡基因表达和促凋亡基因的下调，抑制神经细胞凋亡；
②血管新生有利于脑保护和脑损伤后的功能恢复，促血管新生是EPO发挥脑保护的又一作用靶点；
③EPO具有促进神经干细胞增殖以及向损伤区域迁移，并能促进向神经元和少突胶质细胞分化；
④EPO的抗炎作用能降低炎症细胞浸润及炎症细胞因子的表达，对脑损伤有保护作用。
2.2EPO用于早产儿的安全性
早产儿应用EPO预防贫血的剂量一般是每次250~500U/kg，每周3次，疗程6周，未增加早产儿惊厥、出血、凝血或死亡的风险性。但早期的动物实验显示，只有应用大剂量的EPO才具有明显的神经保护作用。美国一项早产儿应用不同剂量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次静脉注射)的研究显示，大剂量EPO无明显不良反应。德国的研究也证实早产儿应用大剂量EPO(3000U/kg，共3次静脉注射)是安全的。提示大剂量应用EPO防治早产儿脑病是可行的。早产儿视网膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是与胎龄高度相关的早产儿视网膜血管增生致盲性的常见疾病，鉴于,EPO具有促进血管增生的作用,有研究提出EPO可能导致ROP发生风险增加。目前有关EPO与ROP的关系仍然没有明确的结论。新近的一项meta分析显示，EPO有增加ROP的风险。由于EPO对ROP的影响尚无确切的结论，因此用EPO防治早产儿脑病尤其是应用大剂量EPO时要特别注意眼底的检查。此外，EPO可引起红细胞增生、高血压、血液粘滞度增加等潜在不良反应。虽然新生儿应用EPO尚未见促使血液粘滞度增加导致栓塞的道，但已有应用EPO导致新生儿高血压的个案报道。因此早产儿大剂量应用EPO时应监测血压、红细胞和血红蛋白、血粘度等。
2.3临床疗效
对预防性给予EPO治疗贫血的早产儿临床随访发现，EPO早期干预可以改善早产儿认知功能，并发现早产儿的智能发育指数与应用EPO的累积剂量相关。德国的一项长期回顾性研究证实，EPO能改善极低出生体质量早产儿的神经发育，在学龄期进行的整体发育评估和心理发育测评中均显示，EPO干预的极低体质量早产儿优于非EPO干预组，而且发现EPO对颅内出血的极低体质量早产儿具有神经保护作用，提示EPO对高危早产儿脑病有防治作用。2014年的meta分析显示，EPO可显著提高早产儿18~22月龄时的MDI(weightedmeandifference,加权均数差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善脑瘫、视力受损、听力受损方面无明显作用。同年另一项meta分析显示，EP0治疗组神经发育不良的发生率显著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、脑瘫发生率、听力损伤、视觉障碍及MDI和PDI评分没有显著差异。2个meta分析所纳入的文献均只有2篇随机对照试验(RCT)文献，纳入的文献大多样本量小，剂量差别大，没有对胎龄或体质量进行分层分析，主要观察结果不一致，对观察结果的评价指标不一致。因此上述meta分析结果并不能证实EPO治疗早产儿脑损伤的效果。且上述meta分析均未纳入最新的一项针对出生体质量<1250g的早产儿的RCT。该项研究提示，生后48h给予EPO(400U/kg，每周3次，至纠正胎龄34周)能够显著改善早产儿纠正胎龄18~22月龄时的认知功能。瑞典的一项以大剂量EPO(3000U/kg，共3次)预防早产儿脑损伤RCT研究中期结果显示，EPO治疗组早产儿MRI脑白质损伤评分降低、脑室周围白质损伤和灰质损伤减轻，提供了EPO脑保护的影像学证据。
2.4EPO衍生物的神经保护作用
【关键词】循证；病例讨论；肿瘤治疗；临床带教；医学生；讨论
当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
3.2.1课前准备。以临床医学班级（25人到30人）为单位在肿瘤科教学场地进行学生讨论。学生们可以寻找搭档互帮互助，共同完成。病例情况分享后，学生以小组为单位，合作完成检索文献，带着目标和方向追寻有力的医学证据并做出正确评判和解读，给出患者最合适的诊疗方案，并伴有最好的医学证据，完成讨论。这样使得学生们在学习过程中热情高涨[5-6]。
3.2.2病例的选择。选择病例以乳腺癌为主，患者病况以常见情况为主，不宜围绕复杂特殊病例展开讨论。通过各位学生自主式发言来提升医学生对临床肿瘤学知识的学习兴趣，病例如下：病例：患者张某，女，50岁，以“发现右乳及右腋下肿物6个月”为主诉入院，查体：双乳不对称，右乳增大，右乳皮肤水肿，外上象限可触及一大小约（3.0×3.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差；右侧腋下有隆状包块，能够触到（8.0×7.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差。患者无肿瘤家族史。本病例涉及乳腺癌的诊断要点，乳腺癌的常规鉴别诊断，乳腺癌临床检查的典型特点，医学生通过文献检索和有限的临床经验分析，给出合理的治疗方法。为体现当代肿瘤学临床带教的实用性，通过病例分析考察学生的逻辑思维能力以及实际解决问题的能力。学生们对肿瘤病例的分析和判断力达到了带教老师的期望，医学生对他们自己所掌握的知识能够更加运用自如。医学生对肿瘤学在临床上常见疾病能独立快速作出正确诊断，使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡[7]，实现了病例讨论的意义和带教老师的初衷。综上所述，目前临床肿瘤学带学的方式和内容在日益改良优化，学生接受知识的程度也在不断提升，在临床肿瘤医学教学中以循证医学理论为中心，教学过程中提高每一位医学生解决问题和动手探索能力，引领学生积极进步，主动汲取并牢记临床肿瘤学知识。强化循证医学在临床肿瘤学中的重要性，培养临床医学生沟通技巧，引导医学生综合素质的提高[8]。在肿瘤学临床带教中合理结合循证医学理论培养出肿瘤学专科医学生。
参考文献
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1 循证医学信息服务模式
1. 1 国外模式
医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于Web 的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。
1. 2 国内模式
开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息/证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息/证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息/证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。
2 循证医学信息服务模式的不足
2. 1 视角不够科学
从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为: 提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。
2. 2 内容不够系统化
内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对Meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容; 实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
3. 1. 2 思路
以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息-知识-智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤 提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息-知识-智能转化关键步骤 提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者( 即临床医学馆员) 、循证医学信息服务接受者( 即临床医师) 在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
3. 2 构建内容
循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息-知识-智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息-知识-智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta 分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。
3. 2. 1 理论指导与理念宣传并重
与信息-知识-智能转化过程相比较，循证过程是信息-知识-智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息-知识-智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
3. 2. 2 资源建设与检索培训并举
循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6 个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBMdisc等)、系统评价类(如Corchrane Library -CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、BestPractice 等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
3. 2. 3 软件讲演与证据评价并施
临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta 分析软件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/Meta 分析结果，为后续临床决策奠定基础。
3. 2. 4 决策建议与跟踪评价并行
主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息-知识-智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
3. 3 人才保障
在信息-知识-智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践; 在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力; 自觉坚持信息-知识-智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训; 需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以信息-知识-智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价; 需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。
相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心; 临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应; 图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
3. 4 循证医学信息服务模式实践
近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
3. 4. 1 资源建设
购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date 临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF 文档后，按中图法分类并上传至OA 系统，以便相应临床科室下载。
3. 4. 2 检索培训
主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括PubMed 检索技巧UptoDate 临床顾问资源检索及利用CNKI 资源检索及利用等。
3. 4. 3 证据检索
主要是在图书馆内经临床医师口述病人疾病或症状、检索内容点，临床医学馆员询问或查找相应的中英文检索词，然后选择UptoDate 临床顾问、PubMed、CNKI 等数据库或平台进行文献检索，并帮助临床医师初筛文献。对综合八力服务循证决策的模式而言，目前的循证医学信息服务的内容还有待拓展。鉴于图书馆现有能力，短期内将推进证据评价、软件操作讲演方面的服务，远期要推行循证决策建议及后效跟踪评价服务。
论文摘要:目的:了解循证医学教学培训情况，以不断提高培训质量和效果。方法:设计调查问卷，收集参加培训的两批学员反馈的意见，进行数据分析。结果:调查问卷回收率为86.7%，绝大多数学员认为培训对他们的临床和科研有帮助，并有意愿在将来继续学习循证医学，以及进行循证医学的研究、推广和教学工作。学员在培训后应用最多的循证医学知识是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价。建议主要是希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会以及加强后续跟踪指导。结论:今后要加强师资队伍建设，增加实践机会，加强后续跟踪指导。
我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能(三基)，但对学生创新精神和创造能力的培养不足。由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足川。
循证医学是上世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，其核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础之上，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法我们将循证医学(evidence based medicine，EBM)培训引人医学生的临床教学，希望能与传统的医学教学互补，通过这种以问题为中心的教学，培养医学生适应医学科学的快速发展，主动学习，不断更新知识，独立发现并解决临床问题，始终以全球最新、最佳的临床证据指导自己的实践，使他们在打牢“三基”的基础上，再添自主知识更新的“翅膀”，不断成长为创新型医学人才。
培训在7月初学生进人通科实习、临床轮及科研课题时开始.分为三个阶段.时间约2年。第一阶段:约3个月，进行循证医学基本理念，基础知识，基本方法的培训。第二阶段:约9个月，进行循证医学相关课题的实践。第三阶段:约12个月，撰写论文。
预期效果是:通过培训的学员具有循证医学的基础知识、基本技能和科学思维，医院初步建立以问题为基础的循证医学教学模式，利用该模式初步培养一批具有循证医学理念的科研人才储备队伍。
为了解培训成效，总结培训经验，完善培训质量，我们设计了相关的调查问卷，主要对循证医学的知晓度、运用循证医学的能力、对培训的意见和建议等方面进行评价川。对回收的问卷数据进行了分析，现将反馈意见整理报告如下。
一、对象和方法
(一)对象
南京市鼓楼医院为南京大学医学院附属医院及南京医科大学临床医学院。该培训选择在南京市鼓楼医院学习的七年制本硕连读医学生及三年制的临床医学硕士生、博士生，采取自愿报名、随机录取的方法，选择两批共60人进行循证医学教学培训，每批培训时间为两年，分别为2005至200年，2006至2008年。
(二)方法
为总结引人循证医学教学的经验和成效，设计了相关的调查问卷，在培训班开课前发给所有参加培训的学员，培训结束后在学员完成研究生论文答辩后收回。重点收集学员在培训前后对循证医学的认识、培训对临床、科研的帮助、培训后对循证医学的应用、对培训的意见反馈等情况，对调查问卷的数据进行分析。
二、结果
两批问卷回收率为86.7%，学员绝大多数认为该培训对他们的临床和科研课题有帮助。
(一)学员个人基本情况
学员中七年制本硕连读的占46.2%，三年制硕士占46.2%，三年制博士占7.7%;培训开始时处于实习期间的占57.7%，处于临床轮训期间的占11.5%，处于课题研究期间的占10%。
(二)培训前对循证医学的认识
培训前学员100%知道循证医学的存在，其中通过老师授课时提及知道的占53.8%，通过学校或医院的相关讲座或培训知道的占34.6%，通过查阅文献或资料时涉及知道的占23.1 %;培训前其所在院校开设循证医学课程的占19.2%，接受过循证医学知识培训的占26.9%，自学过循证医学知识的占38.5%，在医学学习过程中有老师应用过循证医学教学的占61.5%。
(三)培训后对循证医学的认识
培训后100%的学员认为有必要将循证医学引人医学教育。经过培训，学员在临床实践方面得到的最大帮助在于指导医疗(88.5% )，在课题研究方面得到的最大帮助在于数据分析(72% )。学员认为比较恰当的培训时机为课题研究阶段和临床课程阶段(均为46.2% )(表1)。
(四)培训后对循证医学的应用
通过培训，61.5%的学员在临床实践中应用过循证医学知识，72.0%的学员在课题研究中应用过循证医学知识;76.9%的学员认为该培训对其毕业课题有帮助。在临床实践中应用较多的循证医学内容依次为基本方法和技能(如流行病学、医学统计学、文献检索和查新等)(72% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(64%);在课题研究中应用较多的循证医学内容依次为评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价(64% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(60% )。在毕业课题中应用循证医学较多的阶段为综述及论文撰写阶段(69.6%)和实验室或临床研究阶段(47.8% ) 。
所有学员均有意愿在将来继续学习循证医学，96.2%的学员愿意在将来进行循证医学研究、推广以及教学工作。
(五)反馈意见
学员对培训的教学内容和条件满意率均在50%以上，不满意率较高的有社会实践安排(42.3 % )、实践课程设置(34.6% )、师资队伍建设( 26.9% )(表2)。
对培训中存在的主要薄弱环节.42.3%的学员认为其毕业课题中能应用循证医学的科研项目太少，34.6%的学员认为培训内容不够全面.15.4%的学员认为培训与科研、工作之间会出现矛盾如时间安排冲突等，7.7%的学员认为师资队伍不够强。
学员的建议有以下方面:①针对不同阶段的学员规划不同的培训重点;②一些基本理论已经学习过，希望减少理论课程的时间，将更多的时间用于分组实践教学;③希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会;④在课题研究和撰写论文阶段最好能有老师的跟踪指导。
三、讨论
循证医学的学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义。应该在医学教学阶段即培养学生循证医学的基础知识、基本技能和科研方法，当他们进人临床学习后才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于医疗实践。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。本培训试图建立一种以问题为基础的循证医学教学模式，发挥学生主观能动性，使培训与临床学习相结合。
根据调查问卷的结果，学员在培训后应用最多的是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价，说明这些内容是培训的优势，也是学习的重点和难点，未来培训应保持优势并不断完善。
由于医院的临床医师精通循证医学应用的人员不多，能够对学员进行系统培训的医师更少，培训的师资队伍一部分是从南京大学、东南大学等院校聘请，一部分是从医院中招聘，导致教学水平参差不齐。部分学员对目前的实践课程设置和社会实践安排不太满意，原因可能在于医院能指导循证医学实践的老师较少，主要集中在泌尿外科、普外科、心脏内科、血液内科、妇产科等科室，导致选其他专业的学员得到的实践指导较少。同时临床医师平时工作较忙，不能对学员的实践作耐心细致的辅导。
关键词：循证医学；方证相应；理论探讨
中图分类号：R222文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)04-0683-02
“方证对应”是中医辨证论治的具体应用，强调方随证立，有是证用是方。循证医学是遵循证据的医学，在现代医学领域的运用中取得了显著的成效，而且运用越来越广。如果能够将循证医学思维运用到“方证对应”的研究中，将会对发挥起极大的推动作用。
1方证对应关系研究的历史与现状
“方证对应”又可称为“方证相应”，指在治疗疾病时所选用的方必须与证候相对应，有是证用是方，方随证立，证变则方变。
“方证对应”源于张仲景《伤寒论》，书中113方都是“证以方名，方由证立”，方证一体的形式表述。唐代孙思邈正式提出“方证对应”理论，并采用“方证同条，比类相附”的方法进行研究，以使方随证立，证随方呈。宋代朱肱将方证简称为“药证”，提出“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也……”。明清以来，“方证对应”被越来越多的人所赞同，喻嘉言将“方证对应”解释为“有是病即用是药，病千变药亦千变”。柯琴在《伤寒来苏集》中运用“以方类证，以方名证，方不拘经”，大大丰富和发展了方证对应理论。
还有的医家以具体方证为纲，进行方证研究，如柯琴全书列桂枝、麻黄、柴胡等汤证30余种，统辖仲景百余方证。徐大椿将113方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类，各类方证中，先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证，证从方治的“方证对应”学说。日本医家吉普益洞认为《伤寒论》“唯方与证耳”，提出按方类证，定方定证，多方合用的治疗原则，使方证对应的传统诊疗原则更具有科学性和客观性。近现代，随着人们对这一理论的认识的不断深入，有学者在此基础上提出了新的辨证方法――方剂辨证。
2“方证对应”研究的现实意义
2．1指导中医临床选方与用药“方证对应”是中医临证选方的重要原则之一，是方剂发挥临床疗效的关键所在，也是准确、有效地运用成方的一条捷径。证候具有动态变化的特点，因此，在临证时要根据证候变化及配伍规律而加减变化，针对不同证候，不同病机，选应对应方剂或配伍新方，求得方证的最佳对应。“方证对应”的研究有助于增强临床工作者对方证的识别能力，规范其诊断和治疗的临床操作过程，使“方证对应”这一指导原则更容易被掌握和运用。
2．2避免中药新药开发领域的盲目重复中医药为中华民族的繁衍生息、为人民群众的生命健康做出了巨大的贡献，在逐步改进提高中积累了丰富的经验。中医药以其独特的整体观念和辨证论治的治疗模式，以及中药所特有的低毒性、疗效确切、非耐药特性、整体调节及双向调节效应等在医疗康复保健方面的独特优势，越来越受到各国人民的重视和欢迎。但是现在中药新药的开发上存在着诸如无创新的低水平重复，对所谓新指标的盲目套用等缺陷，这些都严重制约了中药新药的开发与研究。中药的开发，不能离开中医理论。从方与证之间的联系性和规律性出发，通过多种“方证对应”模式的研究，筛选出针对性强，应用指征明确，疗效显著的方剂或药物进行新药开发，可以避免新药开发领域出现的盲目、重复现象，不仅可以有效地利用中药资源，而且可以为保障人民健康做贡献。
3循证医学在中医学具体运用的可行性与难度
循证医学（evidencebased medicine E-MB）是遵循证据的医学，是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科，是临床流行病学在医学文献二次评价中的具体应用。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学。加拿大著名流行病学教授 David Sackett将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期望，三者完美地结合制定出患者的治疗措施[1]。
3.1运用循证医学思维进行“方证对应”研究的可行性
循证医学是在临床流行病学基础上派生出来的一门新型的临床医学基础课，其主要研究内容可以认为是对已有文献的二次评价，是融统计学、临床流行病学在内的一种科研方法。目前在现代医学中已起到了很大的作用。
中医学历来重视对古代文献的搜集与整理，重视对名老中医经验的总结。《内经》与《伤寒论》这样的经典名著也都是对前人经验总结的基础上写出来的。这与循证医学以整理所有相关文献进行研究的目的同出一辙。纵观中医学的发展史，是一个继承―总结―创新―继承的过程。这其实就是文献知识再评价再发展的过程。
“方证对应”是中医学特有的精华，是辨证论治精神的集中体现。中医学在几千年的发展中积累了大量的数据，产生了众多流派，对内、外、妇、儿、五官等科都有独到的疗效。可以借鉴循证医学的方法多方搜集罗列所有与某方有关系的疾病或证候，通过以方统证的方法，借助现代高科技手段来研究方与证之间的对应关系，建立“方证对应”相关体系。
3.2循证医学具体方法运用于“方证对应”研究的难度循证医学系统评价是一个对文献进行多次评价的进程。对于所选文献的搜集、整理及评价，循证医学有着严格的标准，不是对所有相关文献都进行分析。文献搜集完成后，要制定一系列标准进行选评，从文献科研设计的合理性，内容的真实性以及有效性等方面进行再评价，合格者纳入评价。这种严格的评价体系又对中医文献特点提出了挑战，中医文献以老中医经验为主，古代医案及老中医在对有效医案进行记载时，并无循证医学所要求的随机对照（RCT）这一说法。张仲景《伤寒论》中所论113方，被奉为“经方”，经过长时间的临床验证，经久不衰，至今仍有效地指导着医疗实践。可这种有效经验在循证医学中属于5级证据，即论证强度最差的证据。这种文献是不符合循证医学系统评价入选标准的，如果强行录入，所得出结论也与循证医学的初衷相悖。这一现状对循证医学方法在“方证对应”研究中的具体运用提出了挑战，如何对古代医案及老中医文献进行评价，如何评价其真实性？由此可见循证医学的具体方法不适宜于“方证对应”研究，无法解决中医最根本的问题，盲目搬用循证医学的方法来进行方证研究是有一定难度的。
4运用循证医学思维建立具有中医特色的“方证对应”相关体系
