[关键词] 循证医学 体外循环
健康网讯:
高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011） 随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科 — 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta 分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。 按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴ 针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵ 根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40 多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶ 批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷ 将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。 今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。 虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。 循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁. 循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶. CochraneLibrary-循证医学数据库 中华图书馆杂志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循证医学-21世纪的临床医学［J］. 云南医药. 2001, 22(3): 232-235.［5］刘爱忠, 孙振球. 应该辨证地对待循证医学. 医学与哲学 2003, 24(6): 27-28. 来源：体外循环杂志
【关键字】循证医学；心血管；教学；具体实施；方法
一、循证医学的定义
循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。
二、循证医学与传统的经验医学模式的区别
传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。
三、循证医学思维的必要性
不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。
因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。
四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用
1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生
我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。
2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生
已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。
五、总结
循证医学是一种新的医学理念，它代表了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势，充分认识循证医学的本质内涵，自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进医学教育改革，全面提高医学教育质量。临床医生要紧跟循证医学的脚步，将循证医学理论的精髓传授予学生，培养出与时俱进的医学工作者。
参考文献：
[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.
随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技
术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和
已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处
理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治
措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定
等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主
要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一
级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系统评价/Meta
分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分
组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R
CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法
的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非
随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的
病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合
可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S
R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医
学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP
B的实施更科学、更安全、更客观。
按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床
经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提
出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，
不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C
ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协
作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤
等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因
特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进
行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的
严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果
进行再评价［4］。
今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上
教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的
方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温
血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，
如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有
的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循
证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计
科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进
CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循
证医学转变的变革中去。
虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应
有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论
为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB
中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、
破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。
循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方
法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验
，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某
一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具
体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究
证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要
替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证
据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。
参考文献：
［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中
医学院学报.2000,2（4）:241-242.
［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw
eizWedWochenschr,1998,128:181-188.
［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001
,10(6):19-66.
［4］周曾芬,施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001,22
(3):232-235.
21世纪医学研究生教学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学教育逐渐向循证医学转变，传统的教育模式虽然能够为医学研究生奠定坚实的理论基础，但随着医疗科技水平大幅度的发展，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。如何在影像医学研究生临床技能训练中引入循证医学的概念和方法，引导研究生主动处理影像医学医疗实践和研究中出现的各种未知事物，是研究生教学改革或教学模式的转变面临的突出问题。本研究将循证医学应用到研究生的影像诊断学的教学中，为进一步提高医学影像学教学质量，培养具有较高综合素质和富有创新能力的复合型人才提供一种新的教学方法。
1研究对象和方法
1．1研究对象
选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。
1．2方法
EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。
对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。
2评估措施和结果
问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。
3讨论
循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。
3．1循证医学教学效果分析
将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。
3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点
传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。
3．3循证医学在影像学研究生教学临床技能训练中的实施
随着医学科学领域的飞速发展，现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转变。循证医学的理念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的作用。循证医学(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循证据的临床医学，循证医学的创始人之一SackettDL教授对其定义为：将病人的意愿和价值、医生的临床技能和经验以及最佳的研究证据三者有机结合，慎重地制定出对患者的诊疗方案，解决病人的临床问题[1]。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM强调证据是基础，任何临床医疗决策的制定都要以临床科研所取得的最佳证据为依据。实施EBM通常包括5个步骤，即通常所说的“五部曲”：一是确定需要回答的临床问题。二是证据检索。根据上一步提出的临床问题确定“关键词”检索文献，从这些文献中找出与临床问题关系密切的证据资料。三是严格评价证据。应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，对证据的真实性、可靠性和临床价值作出具体评价，得出确切结论。四是在临床上应用最佳证据。根据病人的选择和临床经验,将最佳证据应用于临床实践，辅助临床决策。五是评估医疗效果。对证据应用的效果进行评价,以便在下一次实施中加以改进。其中，证据检索和证据评价是关键步骤，也最具有挑战性。
2医院图书馆在循证医学中的作用
据统计,国际上权威的生物医学文献数据库PubMed[2]目前含有2400多万条记录，并且每年增长约100多万条记录，而其中仅为15%～20%的医学文献蕴含科学证据[3]。面对如此浩瀚的文献记录，检索最佳证据并非易事，更何况临床医务人员工作非常繁忙，只能利用少量宝贵的时间进行文献检索和分析评价，时间不够充裕；另外，大部分临床工作者缺乏检索技巧，检索和利用医学文献的能力比较低,尤其是一些年长的未接受过系统的信息检索教育和培训的临床医生。因此，迫切需要一个专业的组织机构为帮助临床医师解决这些问题[4]。而医院图书馆有专门从事文献信息检索服务的工作人员，他们接受过专业的信息检索方面的训练，在检索能力和时间方面存在明显的优势，对参与EBM实践的临床医师来说，将是一种无价的智力资源[5]。图书馆在循证医学中的作用主要体现在以下几个方面。一是通过查找一次文献、二次文献数据库及循证医学数据库，有效地获取与某临床问题相关的发表和未发表的研究成果和医学证据。二是严格按照纳入、排除标准和证据分级依据以及科学的评价和统计方法，评价证据的正确性和有用性以及临床上的实用性。三是将综合分析的结果反馈给临床医师，指导临床决策。四是指导或协助临床医师检索证据[6]。目前，世界各国许多大型医院和高等医学院校的图书馆员正以各种形式积极参与循证医学实践活动，他们在EBM实践中的重要作用也日益显现[5]。我国医院图书馆在开展循证医学信息服务方面，多数还处于尝试或酝酿阶段，我院图书馆就是如此。本馆的部分工作人员是从其他岗位转到图书馆的，严重缺乏既具备扎实的图书、情报知识，懂得图书馆业务，又精通临床医学方面知识的专业人员，导致循证医学方面的信息服务无法深入，业务不好开展，目前仅仅对国际权威的循证医学数据库CochraneLibrary的系统综述进行文献编译，生成《循证医学文摘》，不定期在医院网站，供本院人员阅读使用。深层次的循证医学信息服务还有待今后进一步开展。
3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施
循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：
3.1扩大循证医学资源建设。医院图书馆开展循证医学证据检索服务的基本条件和根本保证是拥有丰富的循证医学馆藏数据资源。循证医学信息资源来源广泛，主要包括电子文献数据库、期刊、图书、各种指南及网站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中国生物医学文献数据库（CBM），中国知网CNKI，EMBASE，《循证医学杂志》和《美国医师协会杂志》等。目前，我国大多数的临床医院图书馆主要拥有综合性的医学文献数据库，缺乏专业的循证医学数据库，这将会直接影响图书馆的循证医学相关业务的开展[7]。因此，今后医院图书馆在EBM资源建设方面，应在经费许可的情况下，采取自购或资源共享的方式，重点采购高质量的核心期刊，引进临床研究证据数据库[8]，不断优化信息资源，完善循证医学数据库的建设；还可以建立循证医学信息导航网页，将分散无序的网络资源有序地呈现给读者，方便用户快捷地查找所需信息[9]，使医院图书馆循证医学信息中心的作用得到充分发挥。
3.2开展循证医学定题跟踪服务。随着循证医学的开展与广泛应用，全球每天都有许多新的科学证据出现，这些层出不穷的证据只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。然而，负责临床一线诊疗工作的医务人员一方面没有足够的时间检索文献，另一方面缺乏文献检索的技巧，导致不能有效地获取所需的临床医学证据，制约了循证医学实践的开展。在这种情况下，医院图书馆面向循证医学，主动地开展有针对性的个性化定题跟踪服务对临床医生和图书馆具有双重的意义。对于临床医生来说，可以从图书馆员那里直接获取国内外医学发展的最新动态，不但节省了查找证据的时间，而且加快了医疗的进程[10]。对图书馆来说，提升了图书馆的服务质量和服务层次[11]；同时，图书馆员在服务过程中针对遇到的问题，需要不断学习，在一定程度上提高了图书馆员的自身素质。因此，在循证医学时代，开展针对循证医学的定题服务是图书馆发展的必然趋势。我院图书馆自2010年10月开始为医院领导、各科室主任及科研课题负责人提供传统的定题跟踪服务。首先到各个科室下发定题服务委托单，再根据回收的委托单了解研究的课题名称、所需文献的范围、研究方向及主要关键词。图书馆根据读者具体的文献需求检索文献，并定期（每一或两个月）提供国内外最新的文献（包括全文、题录或文摘）。最新文献主要来源于PubMed数据库、《中国期刊全文数据库》、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库CBM等。其中，外文定题服务主要是利用PubMed提供的MyNCBI的订阅功能。在MyNCBI注册一个账户后保持登录状态，可以点击“SaveSearch”保存检索策略，并可以根据委托人的检索要求不断地修改检索策略,直到用户满意为止。保存检索策略后可以按照每天、每周或每月的频率设置更新周期。设置完成并保存后，PubMed便会定期将最新更新的文献以题录（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用户预先设定的邮箱。图书馆员登录相应的邮箱，便可以查看PubMed发来的邮件，邮件中关于更新内容及更新的数量都有具体的描述。通常情况下PubMed发送过来的都是文献的摘要，免费的全文非常少,还要进一步去检索馆藏获取全文，最后再将获取的最新的全文文献及摘要通过电子邮件发送给读者。并与读者随时沟通，及时反馈定题服务课题变更情况。定题服务开展以来，得到了院里科研人员的广泛认可和一致好评。这些传统定题服务的工作经验为今后开展循证医学定题服务奠定了坚实的基础，接下来图书馆的工作重点将从传统的定题服务逐渐延伸到循证医学的定题服务,及时、准确地为临床医生提供最佳证据，使其尽快应用到临床决策中。
3.3创新服务模式，参与EBM实践。随着循证医学时代用户信息环境的不断变化，用户对图书馆的信息服务有了更高的需求。如何在海量的文献和信息海洋中筛选出最适宜和最有利的证据，并对证据的等级、准确性和实用性进行评价[4]，最终解决临床医师所面临的具体临床问题，是循证医学需要解决的核心问题，也是图书馆EBM信息服务工作的重点。因此，在循证医学环境下，图书馆必须转变服务模式，变被动服务为主动服务，根据临床医生需求，提供深层次、个性化的信息服务。美国莱姆伯（Lamb）在1972年的美国医学图书馆协会年会上首次明确提出了临床馆员(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。临床图书馆员需要主动走出图书馆，嵌入到临床一线科室，参与医生的日常医疗实践，如会诊、查房、病例讨论、学术活动等，积极融入临床医生的工作环境，更好地分析和解读临床上遇到的各种问题，有针对性地为临床医生提供高质量的情报信息服务。临床馆员主动深入临床而随时掌握临床信息需求，不仅大大节省了临床医生的时间，提高临床医疗工作的效率和质量，而且使图书馆的文献和信息资源得到了充分利用。目前，医院图书馆可以先从本院的部级、省级临床重点专科开始，根据本馆的人员配备情况，为相应专业配备临床图书馆员，负责该专业的信息服务工作，满足其EBM服务需求。临床馆员制度的建立，不仅缩短了馆员和临床医师之间的距离，增强了他们之间的交流，还促进了馆员对临床问题客观正确的理解，快速实现将病因、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为可以回答的问题形式。同时,为了获得高质量的科学证据、更好地临床提供服务，分管不同专业的临床图书馆员必须尽快掌握所负责专业领域的医学知识及英文专业术语，自身素质得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加强循证医学知识培训。循证医学作为一种新兴的医学模式正在日益崛起。但是，根据调查显示，临床医师对循证医学知之甚少、认知和应用程度偏低，部分临床医生甚至未听说过循证医学[13]。“授之以鱼，不如授之以渔”，循证医学教育培训是在医务工作者中有效推广循证医学知识和培养循证医学思想、能力的重要途径。有研究者对临床医务人员的循证医学证据服务需求进行调查,结果显示90.7%的临床人员愿意接受循证医学相关知识和技能的培训[14]。因此，医院图书馆要通过多种形式，大力宣传循证医学的相关知识，图书馆员要积极参与EBM的教育和培训。培训的形式包括分期分批举办面向临床医师或EBM教职人员的短期培训班、学术专题讲座，增设循证医学相关课程，开展循证医学继续教育，在医院网页介绍循证医学知识、循证医学资源以及开设网上课堂等。内容包括网络检索技能培训、制定检索策略的培训、CochraneLibrary数据库的使用方法培训及证据评估等。在全院范围内建立起循证医学的学术平台，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，提高他们的循证医学意识和知识水平[6]，促进循证医学的全面开展。
3.5引进人才，提升图书馆员的素质。循证医学实践要求医学图书馆员不仅要提供文献检索服务，还要参与文献处理的全过程，包括对文献进行阅读、筛选、分析和评价等，这对医院图书馆提出了更新更高的要求。医院图书馆员必须培养自己成为一个复合型的人才，才能为临床医疗和科研以至于教学提供优质服务。目前，我国大多数医院图书馆普遍存在人手不足和人员素质偏低的问题，在人员配备和人才培养上，还都需要进一步加强[7]。就本馆目前的人员配置而言，远远不能满足循证医学实践的需要，为配合循证医学实践的开展，应积极投入力量，为循证医学实践奠定坚实的物质基础和人才基础。医院图书馆一方面要引进专业人才，即不仅具备医学知识、图书情报知识、卫生统计知识及医学专业外语知识，而且能熟练的利用计算机进行网络文献检索的人员，快速而准确地为临床医师寻找到最佳最新的证据；另一方面，鼓励工作人员积极参加继续教育，树立终身学习理念。图书馆员要率先掌握循证医学的原理和实践方法,不断学习，经常参加业余进修和EBM的各种培训，到循证医学信息服务开展较好的医院图书馆走访、参观学习、实地考察，经常参与同行领域的各种学术交流活动等，来提高自身素质，进而在循证医学实践中，充分发挥医院图书馆员的专业技术作用，使临床医生能更方便地掌握科学证据，用于临床实践，为循证医学的发展创造条件[15]。
4结束语
1. 循证护理与中医护理概况
1.1 循证护理1992年英国流行病学家Cochrane成立了全球第一个Cochrane中心（循证医学中心）。1999年，中国华西医科大学附属第一医院加入了国际Cochrane中心，这也是亚洲唯一的循证医学中心。加拿大Memaster大学护理系AlbaDicenso教授最早将循证医学应用于护理工作，提出循证护理的概念。其新颖的观点迅速得到了广泛的关注和研究，给临床护理实践与护理决策带来了强烈的冲击。2004年我国首家循证护理合作中心在复旦大学护理学院挂牌，标志我国循证护理已步人一个新阶段l2j。
循证护理又称为实证护理，其定义为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最佳的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望与实际情况，三者结合制订出完整的护理方案。循证护理的特点为：重视证据、重视个体化差异、重视整体观_lJ。一个完整的循证护理程序应该是：①针对每个患者提出有针对性的健康问题；② 检索相关的文献，找出可靠的依据；③批判性地评价临床证据的有效性和有用性；④在临床实践中实施有用的研究结果；⑤对应用的效果进行评价，从而确认是否达到最佳成效或是否需要进一步研究嘲。
1. 2 中医护理 中医护理以中医基本理论为指导思想 ，以阴阳五行理论为哲学基础，以脏腑经络、气血津液为生理与病理基础，以病因病机、四诊辨证为认识疾病的方法，护理措施多种多样，有针灸、推拿、拔罐等。中医护理的基本特点为整体观念与辨证施护。中医护理有着悠久的历史，在《黄帝内经》
中就有较为系统的论述。但是也要看到，传统中医护理是典的经验护理，许多个人经验与病例报道缺乏严密的科学性、可靠性与可重复性，难以被世界广泛认可，影响了传统中医护理与世界学术的接轨。
2..1 对整体观念的认识 整体观念是中医护理的基本特点之一，它主要包括两方面的内容：一是认为人体是一个不可分割的整体，各脏腑组织器官之间在生理、病理上相互联系、相互制约、相互影响；二是认为人与自然界和社会是密切联系的整体，自然界和社会的变化对人体的健康和疾病有着直接的影响。因此中医护理对患者进行护理评估时，重视从局部病变与整体机能变化的有机联系上分析疾病的病机变化，重视从自然界和社会等外部环境中寻找发病因素。在实施中医护理措施时，遵循扶正祛邪、治病求本的原则，重视机体整体功能状态的调整和改善。另一方面，中医护理的整体性还体现在将常规诊治与临床经验、个案体会、患者的体验等结合起来，以宗医乃仁术之旨。
整体观念也是循证护理的特点之一，循证护理突破以往以疾病为中心的护理模式，倡导临床措施和护理决策都要以患者为中心。循证护理计划的制定，来源于三方面：一是循证所获得的有价值的、可信的实证；二是护士的临床经验性是患者的需求。这三者的结合，体现了循证护理以患者为中心的整体观。在评价一种护理方法是否有效时，循证护理重视与患者密切相关的临床指标，如病死率、致残率、生活自理能力及心理需求等，而不只是依靠实验室或影像学等中间指标。
循证护理与中医护理的整体观念都体现人文性、艺术性、伦理性、社会性等因素，体现生物一心理一社会的整体护理理念，以患者的自觉感受与生命质量的改善为目标。中医护理的整体观念涵义更广、更深，牵涉到多层次医护理论体系；而循证护理主要体现在人本文化本身。
2.2 辨证施护与求证思想 辨证施护是中医护理的基本特点之一。辨证施护是指通过望、闻、问、切四诊收集患首有关疾病发生、发展的资料，进行整理、分析、对比、推理，辨汪得出所属何病何证，从而制定相应的计划与护理措施。辨证施护的过程就是认识疾病和治疗疾病的过程。辨证是决定护理合理性的前提和依据，施护是治疗疾病的手段和方法。但是在护理实践中辨证施护尚存在一定的局限性，主要表现为分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象。
循证护理的核心思想是以有价值的、可信的、科学的研究结果为实证，先提出问题，再寻找实证，最后应用实证，对患者实施最佳的护理。临床护理实证分为以下4类：一类实证通过系统文献回顾或研究趋势分析获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证通过至少l项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同的场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。
由此可见，循证护理与中医护理都重视临床证据与文献依据，中医护理更重视患者个体的主观感受和客观表现，对文献研究也偏于定性而忽视量化和统一标准。而循证护理注重的是对诊断和治疗结果的量化、标准化分析与评价。因此，把循证护理中的求证思想用于中医护理中，可使中医护理中的辨证施护进一步提高更为完善。
3. 循证中医护理发展设想
3.1 中医护理发展存在的问题从循证护理的基本原理及为临床提供科学证据的角度来审视中医护理，不难发现中医护理有以下问题急需解决：缺少大样本的随机对照的临床研究资料；中医药护理的有效性、安全性缺乏足够的科学证据；缺少学术界认可的评价指标体系与评价方法；缺少专业人才；临床评价的基础研究及基础性工作薄弱等。将循证护理的思想注入中医护理，使中医护理临床评价系统更加规范化、客观化、量化，使中医护理的科研水平达到更高层次。
3.2 循证中医护理发展的原则 中医护理与循证护理之间的关系应该是相互依存，彼此借鉴；互相补充，共同发展。传统中医护理在实践循证护理过程中，通过扬弃，保留精华，去除糟粕，得到升华而进一步发展，而不是否定传统中医护理的一切经验或取代传统中医护理。中医护理数千年积累下来的经验，由于历史条件限制难免精华与糟粕共存，有待进～步发掘、整理、提高、发展，这正好给循证护理提供了广阔的用武之地，循证护理的融入必将大有可为。
3.3 提高中医护理人员循证护理知识水平很多调查研究显示，临床护士中近半数不知道循证护理，知道者中对循证护理也仅限于对其概念及产生背景的了解，对循证护理的证据等级、实施步骤及相关知识不甚了解。大部分护士在护理工作中处理问题时还是根据自己以往的经验及教科书等，循证护理的应用率很低。我国护理人员（包括中医护理人员）对循证护理的认知、应用程度不甚理想。中医护理人员要想提高自身的循证护理能力，必需加强在职培训，掌握熟练的临床业务技能、护理科研及评价能力、文献检索能力，以及一定程度的医学统计学、专业外语、计算机及网络知识、协作精神及能力等。必需加快中医临床护理专家型人才的培养，以保证护理决策的合理性与科学性。
3.4 运用循征护理实现中医护理的标准化、规范化辨证施护是传统中医护理的特色之一，是中医护理认识疾病和护理疾病的基本原则，具有较大的灵活性。由于护士的经验不同，导致辨证施护方案各异，往往因缺乏最佳的科学依据，即使同一种病、同一种证型也很难在辨证施护规范化上求得一致。
这样，很容易使临床护士只是根据主观判断进行诊治而陷入经验护理的思维模式中。循证护理强调客观的、可靠的科学依据，以此作为辨证施护的指导思想，通过系统观察、分析、论证、筛选，可获得科学的、可靠的、充分的临床证据，进而制订出真正有效的、适用的、规范化的辨证施护方案，这样可以避免经验护理重复的无效治疗或低效治疗。还可用循证护理的方法对中医护理辨证施护的结果作出科学的评价，从而逐渐总结出一套从理论到临床实践都行之有效的辨证施护方法，解决长期以来中医护理工作中存在的无章可循的问题，为中医临床护理实现标准化、规范化提供依据。
3.5 借鉴循证护理，提高中医护理的科研水平尽管近年来护理领域的着作与科研论文数量显着增加，但总体质量还不高，表现为科研设计不够严密，经验总结性报道文章居多，设计严密的实验性研究论文较少。另外，护理研究内容较零散、规模小、研究广度和深度不够，有特色的专科护理文章较少，护理科研成果与临床应用脱节，缺乏对科研成果的适用性和有效性的评价。借鉴循证护理的方法，中医护理人员可以通过循证护理中心了解到最新护理科研动态，有利于自己科研选题的决策。在开展护理科研时，可以使用循证护理科研方法，即随机双盲对照试验或随机对照试验的方法，开展大样本的临床试验，并且保证临床试验的质量控制。
【摘要】目的：通过比较不同检验方法对梅毒血清学检验的检出效果，了解循证检验医学的优势。方法：随机采集相关的梅毒标本71份，采用TRUST、TP―ELISA和PCR进行血清学鉴定。 结果：使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3种方法对梅毒检测的灵敏度TRUST最低，PCR最高，特异性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均为100%。。结论：采用TP-ELISA和PCR法对于梅毒血清学检验有很高的敏感性与特异性，充分显示了其循证价值高，验证了循证检验医学的优势。
【关键词】循证检验；梅毒；血清学；TP-ELISA；PCR
循证检验医学(evidence-based medicine，EBM)就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价。它强调试验方法的渊源性及存在问题，在实际中发现后正确解决。它旨在推进临床诊断的研究，运用临床流行病学，统计学，社会科学和生化病理学的方法评估诊断试验，重点观察分析测量结果在临床决策过程中所起的作用。众所周知，目前用于梅毒血清学检验的方法有甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)、梅毒酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)、梅毒胶体金法(SYP)、荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验(TPPA)、梅毒螺旋体制动试验(TPI)、聚合酶反应法(PCR)等1O多种，但临床检验室较常用的是TRUST和TP-ELISA，PCR多用于实验室，临床检验室较少使用。由于检验方法较多，各种方法又有其特殊的临床应用价值，如何更合理地选用这些方法应用于临床梅毒检测是临床实验室需要解决的问题。为此，本研究就采用循证检验法进行了探讨，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源:根据梅毒诊断标准确定的早期潜伏梅毒12例，一期梅毒8例，二期梅毒16例，三期梅毒1例，临床治愈后梅毒复查病例9例和健康体检者25例。
1.2 试剂:TRUST试剂由上海荣盛提供，TP-ELISA试剂由厦门新创提供，PCR试剂盒由中山医科大学达安基因诊断中心生产。
1.3 检验方法: 采用TRUST、TP―ELISA和PCR 3种方法分别对上述71份标本按照试剂盒的说明书操作方法进行平行检测。3种方法阳性率、灵敏度和特异性的计算分别进行。
1.4 统计学处理:采用X2检验进行组间显著性检验。
2 结果
91份血清标本分别采用TRUST、TP-ELISA和PCR法检测，结果见表1。本次实验结果可以看出，使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3种方法对梅毒检测的灵敏度TRUST最低，PCR最高，特异性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均为100%。TRUST与本实验所涉及的疾病有明显的交义反应，产生了加例假阳性，提示特异性差，而对早期、一期梅毒和三期梅毒却出现了几例假阴性，提示灵敏度较差。
3 讨论
检验医学是现代科学实验技术与生物医学渗透结合的一门多学科交叉的医学应用技术科学，国内外学者都对当今的实验诊断给予非常高的评价，明确“检验医学”而非“医学检验”。现代临床实验检测具有众多特点：微量标本、多参数分析、自动化、智能化、高质量控制、床边检测、流水线检测、简便快速，等等，但现代临床实验诊断也面临许多挑战。循证医学是近年来国际临床医学界关注的热点之一 ，随着循证医学的兴起，临床医学研究及临床实践的概念正在发生巨大转变。临床医疗模式也发生了根本改变。循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面 ，产生了诸如循证医学、循证检验医学、循证诊断、循证决策、循证内科、循证外科等。实施循证检验医学的五个相关步骤：(1) 明确需要分析的临床疑问；(2) 围绕疑问进行系统查阅文献、资料、寻求最近证据；(3) 批判性地评价有关证据。对可靠性、有用性等关键参数进行分析寻出最佳证据；(4) 将评价结论用于临床实践；⑤对自己的临床实践进行认真评价。
循证检验医学将各种临床检测经验上升到科学的高度，以解决现代检验诊断所面临的各种困惑和挑战。因此，临床检验医学的研究必须科学化，统计方法必须正确，才能为临床疾病的诊断、治疗和预后的科学决策提供“最佳证据”；同时，检验医学和临床医学均要遵循客观的事实和基于科学的证据，两者结合，方能推动实验诊断的发展。同时检验医学发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现。新的实验检查只有在充分评价其准确可靠，有助于医疗决策以及经济效益后方可用于医疗实践。
参考文献
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［3］ 王兰.如何解决临床检验工作中的常见问题［J］．使用医技杂志，2006，13(23)：4196-4197.
关键词 循经推拿 机理 方法
循经推拿是我国传统医学中，最古老而最独特医治疾病的方法之一，它是以中医学的气血学说、脏腑学说为理论基础，以经络学为指导，依据医者两手的不同部位，根据不同的病因、病症，运用多种刚柔相济、轻重不同、有特定技巧的推拿手法，直接作用于人体的经络、穴位或部位上，由外达内，疏通经络，行气活血，调和脏腑，理筋整复，从而达到治疗疾病的目的。但对循经推拿在临床上意义重大，往往易被忽视，影响临床治疗效果。现浅谈一二。
1 循经辨证祖国医学认为，经络是人体内外、左右、上下、表里之间的沟通和维系，脏腑通过经络运行气血，调节阴阳，濡养周身各部，从而发挥营内卫外的重要生理功能。正如《灵枢・海论》说："夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。"《灵枢・本藏》说："经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。"临床上遵循望、闻、问、切四诊所得线索，观察经脉病候，用手法推、按、压、提、揉、叩击等法循经检查，进一步明确压痛点、皮肤变异点或阳性反应，从而诊断病在何经何脏及虚实寒热。2 辨证归经由于经络有一定的循行部位和脏腑络属，它可以反映所属脏腑的病证。因而在临床上，就可根据疾病所出现的症状，结合经络循行的部位及所联系的脏腑，作辨证归经的依据。正如《素问・缪刺论》说："夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五腑，散于肠胃。五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏次也。"指出了经络是外邪从皮毛腠理内传于脏腑的传导途径。此外，经络也是脏腑之间，脏腑与体表组织器官之间病变相互影响的渠道。
3 循经交接十二经脉有不同的循经路径，手三阴经从胸走手交手三阳经从手走头，交足三阳经从头走足，交足三阴经从足走腹；阳经行于身体外侧及背部，阴经行于肢体内侧及胸腹部；十二经脉的阴经与阳经多在四肢部衔接。阳经与阳经（同名经）在头面部相接。阴经与阴经（手足三阴经）在胸腹部交接。奇经中督脉行于背正中，任脉行于胸腹正中。所以某一经脉受到侵袭则在该循行的经脉分布部位上出现疼痛、红肿、麻木等症状。
4 循经推拿由于经络学说在临床上的独特性，在循经取穴及反应点施以推拿、气功等手法，就可针对性地采用适宜的补泻手法。正如《景岳全书・卷一》说："论治疗曰：夫病有宜汤者……，宜灸者、宜针者、宜按摩者、宜导引者。""宜导引而不导引，使人邪侵关节，闭结难通；宜按摩而不按摩，则使人淫归肌肉，久留不消……不当按摩而按摩，则使肌肉胀，筋骨舒张。"说明循经推拿、导引的重要性。循经推拿针对疾病发生的不同原因，从整体观念出发，按照辨证论治、补虚泻实、动静结合的原则，运用多种刚柔相济、轻重不同、有特定技巧的推拿手法，直接作用于人体的经络、穴位和部位，起着疏通经络、推动气血在经脉运行中的作用。《素问・气血形志篇》曰："形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。"说明寒邪客于背部俞穴时，就可引起经络涩滞而发生疼痛，应用推拿、导引则能生热驱邪。不通则痛，通则不痛。
5 结语总而言之，循经推拿是中医临床治疗疾病的重要依据和手段。根据经络在人体特定的循行通路、内属脏腑、外络肢节的特性。本着急则治标、缓则治本、标本兼治的原则进行循经推拿，可尽快解除患者痛苦。推拿是以手为主进行各种不同的操作方法，手法的熟练程度及如何运用手法，对治疗效果有直接的影响，也是治疗疾病的关键，所以手法一定要准确、持久、有力、均匀、柔和，从而达到意集、气随、力透的效果，在临床施术中才能得心应手。以上是本人拙见，尚祈指正。
参考文献
［1］邱茂良针灸学上海：科学技术出版社，1985，10
