家庭病床是以家庭为场所的护理治疗，让患者能够最快的接受护理和治疗，对于患者的恢复有着一定的促进效果，还会减轻家庭负担，是一种全新的社区卫生服务模式[1]。近年来，随着人口老年化的加速，各类慢性疾病的发病率越来越高，慢性疾病的治疗周期较长，家庭病床的服务逐年增长，家庭护理过程中，缺少专业的护理操作水平，极易出现护理风险，如何降低护理风险成为了重要的课题[2]。为探讨护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用效果，特选取60例家庭病床患者为研究对象，报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料：选取2015年9月-2016年9月在社区接受治疗的30例家庭病床患者作为对照组，对30例家庭病床患者的护理风险进行评估，针对评估结果制定护理改善措施，护理改善后，选取同一社区的30例家庭病床患者为观察组，其中，男性患者40例，女性患者20例，年龄60-79岁，平均年龄（68.3±2.5）岁。
1.2 方法：对90例家庭病床患者的护理风险进行评估，针对评估结果制定护理改善措施，改善措施为：①治疗性护理；②帮助就医；③心理护理；④辅助检测；⑤辅助康复训练。
1.3 指标观察：观察分析比较两组患者护理风险评估情况、各项指标评分情况。护理风险评估总分为100分，低于70分表示患者的依赖性较强，超过70分表示依赖性较低，分数越高，依赖性越低，反之，依性越强。各项指标：疾病知识、皮肤清洁、合理服药、社会关系、饮食习惯、生活自理、睡眠质量、辅助工具、心理状况。各项指标评分越高表示患者改善越好，反之，越差。
1.4 统计分析：将研究中所采集到的所有数据全部录入excel表格中，采用SPSS15.0软件对研究中采集到的相关数据进行统计分析，使用（x±s）对数据计量资料来表明，用χ2检验来表明计数资料，当P值
2.结果
2.1 两组患者护理风险评估情况
观察组患者护理风险评估情况明显要好于对照组患者，组间比较差异明显，具有统计学意义（P
3.讨论
随着社会发展，医疗模式在不断的更新变化，社区卫生服务随着时代潮流不断更新转变，护理工作由医院为主逐渐发展成为社区和单个家庭为主[3]。家庭病床的建立在一定程度上更加有利于慢性疾病患者的治疗，家庭病床缺少医院护士的专业护理操作，会存在一定程度的护理风险，对家庭病床进行护理风险评估，找出影响护理风险的相关因素，制定相对应的护理措施，改善护理质量，降低护理风险，能有效提高患者的康复速度[4]。
护理风险评估能够影响家庭病床的有效管理，进而影响患者的康复和治疗，家庭病床的建立，应加强护理风险管理，加强风险意识，制定相关措施，降低家庭病床的护理风险[5]。具体的护理措施：①心理护理：对于长期卧床的病人，极易导致心慌、寂寞等不良心理情绪的出现，应与患者多沟通，了解其心理状况，对于不良心里情绪进行疏导；②健康宣教：对患者及家属讲解护理要素，提高疾病和护理知识水平；③饮食指导：根据患者实际病况，制定良好的饮食习惯；④运动锻炼：在患者身体可以的情况下，进行适当的锻炼，提高恢复速度。本研究表明，改善后的护理质量明显好于改善前。
综上所述，护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用效果显著，有效降低了护理风险事故，改善了患者的生活质量和生存质量，值得推广应用。
参考文献
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[3] 梁少琼.家庭病床护理模式在高血压老年患者用药依从性及血压控制中的应用价值[J].吉林医学，2015，16（12）：2666-2667.
那么，如何降低大肠癌发病率和死亡率？美国自20世纪80年代开始逐步推广大肠癌筛查，到80年代后期，美国大肠癌发病率和死亡率呈现出下降趋势。2011年，美国国立癌症中心专家研究认为，开展大肠癌筛查在全美大肠癌死亡率和发病率下降中的贡献达50%以上，而治疗的进展仅对大肠癌的死亡率下降有11%的贡献。可见，推荐我国居民做好大肠癌筛查意义重大。
初筛：风险评估问卷+大便潜血检测
尽管结肠镜是目前诊断结直肠癌最可靠的办法，但在我国依从性差，因此，我国推荐使用较易于接受的问卷评估和粪便隐血试验初筛，找出高危人群后再行结肠镜检查确诊。
风险评估问卷 ？ 许多人认为“危险度评估问卷”缺乏科学性，没必要做。其实，大肠癌危险度评估问卷是综合我国多个大肠癌早诊早治项目点使用的量表而确定的，其中大部分问题和阳性判定规则得到了世界范围内多项研究的一致认同，可以辅助筛查大肠癌。因此，40～74岁的成年人可以根据自身情况进行风险评估。一般，有以下任何一项或以上阳性者，可以认定为大肠癌高危人群：①一级亲属有结直肠癌史；②本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）；③本人有肠道息肉史；④同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史。慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上；慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上；不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。
大便隐血检测（FOB） ？大便隐血检测同风险问卷评估一样，也只是大肠癌初步筛查的方法，用来判定个体罹患大肠癌的风险，并不能明确诊断大肠癌本身。大便隐血检测需做2次，每次间隔一周。任何一次阳性即为FOB阳性，阳性者为结直肠癌高危人群。
一般地说，初筛问卷评估阳性或者FOB检查阳性者，医生会建议进一步行全结肠镜检查，结肠镜检查发现的所有息肉样病变和溃疡，医生通常会取活检，以明确病理诊断。全结肠镜检查是目前诊断大肠癌必需的方法。有的病人怕痛，拒绝接受结肠镜检查。现在，已经有无痛结肠镜问世，因此，该做结肠镜检查时一定要做。若发现良性病变和癌前病变，可以通过有效治疗（如肠镜下切除）消除癌变隐患。即便被诊断为大肠癌，早期大肠癌治愈率可达到95%以上。
不要逃避直肠指检
经常听到有人抱怨单位福利太差，可当单位体检时，有些人却又主动放弃这种福利，认为自己没病，体检是浪费时间。即便去体检了，有一项检查大多数人也是避之不及，纷纷拒绝。那就是指检。调查显示，在体检时放弃指检的人大约占40%。对此，肛肠科专家强调，指检是一项操作简单却意义重大的检查，轻易放弃极有可能因小失大。早期直肠癌术后5年生存率可达100%，而晚期直肠癌治疗后5年生存率仅为10%。可见，直肠癌的早期治疗多么重要。
遗憾的是，很多直肠癌病人在早期并没有明显的症状，往往是在中期甚至晚期才出现症状。因此，有针对性的检查就显得特别重要。值得注意的是，低位直肠癌约占我国直肠癌总数的60%～75%，75%左右的直肠癌可在指检时被发现，85%的直肠癌延误诊断病例是由于未做指检引起的。由此可见，直肠指诊对早期发现直肠癌意义重大，40岁以上的成年人进行健康体检时，应把它列为常规检查。
需要说明的是，目前，我国尚难以做到全体国民“筛查“大肠癌。但是，针对高危人群的筛查或有消化道症状就诊人群的普查或调查，则是可行的。因此，大肠癌高危人群，如腺瘤肉综合征病人、家族性腺瘤肉病、大肠癌病人一级亲属以及有大肠癌史、大肠腺瘤史、骨盆放疗、大便隐血检测阳性或者经常慢性腹泻、黏液性血便，或慢性便秘者均应定期随访、观察，必要时进行结肠镜检查。
关键词产妇;静脉血栓;风险评估;信度;效度
静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PE)。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段［1］。血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态是VTE的高发因素。剖宫产患者由于血液高凝状态、长时间卧床和血流缓慢使其成为VTE的高危人群。据统计，孕产妇VTE的发生率较非孕时提升了6倍，剖宫产VTE的发生率在妇产科手术中居首位。0.5%～2%的VTE患者会发生致命性的肺栓塞，而高达11%的肺栓塞患者将在出现症状1h内迅速死亡。目前，VTE的风险评估工具较多，大多数来自国外，国内最常用的血栓风险评估量表是Autar血栓风险评估量表。此量表内容效度很好，但信度一般，并且自1996年发表后并未进行修订，部分条目不适用于产科实际情况，因此需要根据实际情况进行修订。目前无论国际还是国内的研究［2-3］均表明，对VTE的预防评估及处理以骨科、普外科为主。我国也有学者建立了老年科、肾科、危重症、围手术期病人血栓风险评估量表，针对性对病人进行评估和预防，有效降低了VTE的发生率［4-7］。然而，国内对产科病人VTE的预防评估及处理尚处于起步阶段，对VTE的量表在产科的应用缺乏信效度的研究。笔者旨在设计应用于产科中具有一定信效度的VTE风险评估表，正确预测产科患者的风险，及时采取积极有效的预防措施，降低产妇发生VTE的风险。
1对象与方法
1.1研究对象对2015年9月－2016年3月在我院剖宫产分娩的255例产妇进行前瞻性研究。年龄20～48岁，平均年龄32.66岁。每位孕妇同时采用产科静脉血栓风险评估表和Autar血栓风险评估表评定风险高低，并将使用产科静脉血栓风险评估表得到的数据作为样本A，将Autar血栓风险评估表得到的数据作为样本B。排除标准:(1)因急诊剖宫产者未行产前双下肢超声检查者。(2)因血栓栓塞性疾病或其他疾病而服用抗凝药者。(3)我科住院分娩的外国产妇。1.2方法对研究对象以下信息进行提取:身高、体质量、年龄、手术时间、外伤、内科高危疾病、激素治疗、输血或用止血药、血栓栓塞史、妊娠合并症(如妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等)，样本采用产科静脉血栓风险评估和Autar血栓风险评估，并对量表评估结果进行信度、效度、灵敏度和特异度分析。术后每日对研究对象进行homans试验。所有研究对象均于产前1周内及术后3d分别行一次双下肢血管超声检查。超声检查诊断深静脉血栓者需行CT肺血管造影检查以排除肺栓塞。1.3量表修订1.3.1量表简介Autar血栓风险评估量［8］表于1996年由Autar学者研究、设计，2009年广东省《护理文书规范》引用此表，我科自2009年使用至今。该量表由7个条目组成，身体质量指数、活动、年龄、外科手术(只选择一个合适的手术)、特殊风险、高危疾病、创伤风险(术前评分项目)，每个条目有不同的分类和分值，每个分类评1～7分，总分最高32分，得分越高表示发生静脉血栓的风险越高。≤10为低风险;10～14分为中风险;≥15分为高风险。由于Au-tar血栓风险评估量表有部分条目及分类不适用于产科，该表用于产科患者围手术期VTE的风险预警缺乏信效度支持。主要体现在“年龄”条目中的“＞50～60岁”“＞60～70岁”“70岁以上”;“外科手术”条目中的“胸部手术”“泌尿系手术”“神经系统手术”“骨科手术”;“特殊风险”条目中的“口服避孕药20～35岁”“口服避孕药35岁以上”;“高危疾病”条目中“溃疡性结肠炎”“红细胞增多症”“静脉曲张”“慢性心脏病”“急性心肌梗死”“恶性肿瘤”“脑血管疾病”“静脉栓塞病史”“创伤风险”条目中的“头部受伤”“胸部受伤”“脊柱受伤”“下肢受伤”“下肢截瘫”等5个类别。此量表不符合产科实际情况，不适用的评估表最终导致的高危VTE筛查率下降，VTE发生率上升。1.3.2修订评估表(即产科静脉血栓风险评估表)(1)成立研究团队:团队中有主任医师1名，主任护师1名，副主任护师3名，主管护师3名，护师3名，从事产科临床工作15～35年不等。(2)修订评估表模块及分值:查阅产科孕妇风险及相关文献，综合本院2014－2015年产科患者静脉血栓发生事件，经过专家咨询及预测试调查后反复修订，最后形成的量表包括3个维度(生理、病理、诊治)，6个条目。与原量表相比，做出以下变动:“年龄”条目中“10～30岁”“＞30～40岁”“＞40～50岁”3个类别的分值保持不变，分别为0分、1分、2分，删除“＞50～60岁”“＞60～70岁”“70岁以上”3个类别。删除“外科手术”条目中“小手术＜30min”“择期大手术”“急诊大手术”“胸部手术”“腹部手术”“泌尿系手术”“神经系统手术”“妇科手术”“骨科(腰部以下手术)”，增加“手术时间”条目，其中“30～60min”分值为2分，“＞60～120min”分值为3分，“＞120min”分值为4分。“特殊风险”条目中删除“口服避孕药20～35岁”“口服避孕药35岁以上”，增加了“输血或用止血药”类别，分值为3分。“高危疾病”条目中的类别修改成产科的合并症:“妊娠期糖尿病”分值为1分、“糖尿病合并妊娠”分值为1分、“轻度子痫前期”分值为2分、“高血压合并妊娠期”分值为2分、“重度子痫前期”分值为3分、“妊娠合并心脏病”分值为3分、“肾病综合征合并妊娠”分值为3分。删除“创伤风险”条目。评价结果分为低风险(＜10分)、中风险(10～14分)及高风险(≥15分)。见表1。(3)修订评估表的预测试。全体护理人员学习产科静脉血栓风险评估表的评分方法，由研究团队中的4名责任护士随机选择2015年2月份的剖宫产患者50例进行预测试.1.4统计学方法采用SPSS19.0对数据进行统计学处理与分析。采用项目分析，将样本A按总分高低进行排序，并按总人数的27%划分高分组与低分组，高分组27%患者为69例，低分组27%患者为80例，进行两独立样本t检验评价条目鉴别力，采用Cron-bach’sα系数对量表的信度进行评价，采用Pearson相关系数评价量表效度，诊断性评价量表在临床运用的灵敏度和特异度。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1信度分析由样本A数据计算出总量表Cron-bach’sα系数为0.712，各维度Cronbach’sα系数为0.651～0.724，可见修订后的产科静脉血栓风险评估量表具有良好的信度。见表2。2.2效度分析对两组研究对象每个条目得分的均值进行独立样本t检验，观察其差异是否有统计学意义。将样本A各条目得分与总分进行Pearson相关系数计算方法，观察相关系数是否具有统计学意义，从而判断条目修改后的有效性。结果显示，相关系数介于0.472～0.884，P＜0.05，差异具有统计学意义，说明条目与产科静脉血栓风险呈正相关关系。从数据显示，产科静脉血栓风险评估表各条目均具有一定的鉴别度。见表3。2.3诊断性评价对样本A、B进行灵敏度和特异度评价，根据两种静脉血栓风险评估量表测评结果，采用四格表对样本所得结果进行诊断试验评价。按量表所得结果将患者分为高危组和中低危组。按四格表进行评价得出:产科静脉血栓风险评估表高危患者的灵敏度为66.667%，特异度为100%，误诊率为0.392%;Autar血栓风险评估表评价的出高危患者的灵敏度为33.333%，特异度为99.603%，误诊率为1.176%。
3讨论
关键词：痴呆综合症；个性化护理；效果
痴呆综合症[1]是一种慢性全脑神经功能紊乱，以出现缓慢的智能减退为主要临床特点，包括思维、记忆、判断、理解、计算功能的减退和不同程度的人格改变，但无意识障碍的疾病。多见于缓慢起病，病程较长的脑器质性疾病，因此又称为慢性脑功能综合征。目前人类正常认知老化的界限还不明确，关于痴呆综合症的研究正在进行中。据估计，痴呆的发病率在65岁以上人群约为6%，其发病率随着年龄的增长呈指数增长，在95岁以上人群中，痴呆的发病率高达40%～70%。我国60岁以上人群中，痴呆综合症的患病率为3%～5%[2]。得了此病，降低了患者的生活质量、加重患者和家属的生活、社会负担，因此该病是危害中老年人，特别是60岁以上老年人的主要慢性疾病。为了提高老年痴呆综合症患者的生活质量，减少并发症的发生，延长其寿命，同时又降低费用，现将1例此类患者的护理措施汇报如下，供护理同仁参考。
1 临床资料
患者，男，60岁，因精神异常7 d，门诊于2016年1月20日收入院，入院后根据患者的临床表现和脑CT结果诊断为痴呆综合症。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等家族史。自入院后明显出现记忆力减退、表情淡漠、进食差、肢体功能减退、语言障碍、二便排泄失禁等症状。各项检查结果：白蛋白30g/L，体重指数（BMI）为16.5，NRS-2002营养风险评估评分为3分，入院后根据病情给予营养神经、对症支持治疗；护理方面针对患者病情，为患者制定个性化护理方案，经过为期25 d的精心治疗和护理，患者于2016年2月15日病情好转出院。
2 护理
2.1个体化护理是一种现代护理模式，它以患者为中心开展针对性护理，可以满足患者需求、改善患者不适症状、提高整体护理质量[3]。个性化护理措施的实施，可以针对不同患者的实际情况，与患者进行积极有效的沟通，解决患者存在的护理问题，为患者带来最大限度的健康。对于该患者，我们从饮食评估、吞咽评估、排泄评估、自理评估，肢体康复及对家属的宣教等方面进行全面评估，制定适合该患者的护理方案。
2.1.1饮食评估 患者表情淡漠精神差，面色苍白，进食差，白蛋白值为30 g/L；并且患者体重指数为16.5，明显低于正常值的18.5；NRS-2002营养风险评估评分为3分，存在严重营养不良风险，加强营养是患者康复的重点，针对此患者，我们通过计算患者所需的热量值，换算成具体的蛋白质、糖类、脂类含量，指导家属将每餐做的少而精，而且每餐做到颜色鲜艳、种类多、营养搭配合理，增加患者食欲。患者进食种类包括高纤维素食物、如白菜、芹菜等；蛋白质以鸡鸭鱼肉、豆制品等白色蛋白质为主；主食适当添加粗粮，每天补充水果，尽量将水果做成小块，需要时给患者一块，不让患者因为水果大而拒绝食用。同时每天水的摄入达到1200 ml左右。
2.1.2吞咽评估 对患者进行吞咽评估，采用洼田饮水试验方法，具体方法为：患者取卧位或坐位，颌下垫餐巾纸，按照自己习惯喝下30 ml温白开水观察时间呛咳情况，评分标准分5级。Ⅰ级：能顺利的1次将水咽下。Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳咽下。Ⅲ级：1次咽下，但有呛咳。Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳。V级：频繁呛咳，不能全部咽下。该患者吞咽功能评定为Ⅲ级，有进食呛咳的风险，建议患者采取鼻饲饮食，家属拒绝。指导家属进食时选择糊状的、易吞咽的食物为主，避免选择馒头、包子、饺子等大块、干硬的食物。饭前选择合适的卧位如坐位或者坐卧位，家属表示理解和配合。
2.1.3排泄评估 该患者为老年人，入院前病情逐渐加重，已经出现已卧床，大小便失禁，患者阴囊部和臀裂已经出现压红，但皮肤未破溃，因此必须加强翻身，保持舒适卧位，在皮肤压我红处涂抹育红膏等，防止皮肤进一步破损。
2.1.4自理评估 患者老年，近期生活完全不能自理、长时间卧床造成了肩胛、骶尾、髂脊骨突出处受压，形成红斑，而且患者不能用语言表达自己的想法，存在认知障碍和皮肤完整受损的风险。采用Braden评估表判断压疮发生危险的一种重要评估方法，其分数
2.2护理措施
2.2.1一般护理 ①专人陪护：因该患者为老年痴呆患者，存在认知障碍，必须由家属24 h专人看护，照顾其生活起居，尤其防止患者翻身时发生坠床、烫伤等意外；②心理护理：给予患者安静舒适的病房环境，适当使用肢体语言和患者交流，降低患者对陌生环境的抵触情绪，增加患者安全感。指导家属每天定时放一些轻音乐或者患者喜欢的歌曲，使患者心情放松。有研究表明音乐疗法可改善痴呆综合症患者的学习记忆能力，提高认知，改善情绪，减轻焦虑等。同时为了促进患者语言功能的恢复，指导家属定期为患者阅读文章书籍等，并要求患者在阅读后要进行完整复述，以利于患者语言功能康复。
2.2.2特殊护理 ①饮食护理：根据患者吞咽功能，可先将食物做成糊状，调味以清淡、鲜香为主，刺激患者食欲，避免进食馒头p包子、饺子等大块食物，防止发生误吸。添加蔬菜和水果时，尽量搅拌成果汁，不但可以满足患者对维生素的需求，也可以促进患者胃肠蠕动，防止便秘；②皮肤护理：由于患者卧床，皮肤发红，有破溃的风险，使用减压贴，减轻皮肤的受压，预防压疮的并发症。并指导家属使用温水擦浴全身2次/d，保持皮肤清洁，皮肤褶皱处可放柔软棉布防止出汗形成湿疹。
2.2.3肢体康复 患者自入院以来病情逐渐加重，影响患者肢体功能恢复，护士为患者及家属讲解肢体被动活动方法，遵循从上到下、从大到小的原则，从上肢肩关节开始活动，被动活动4次/d，15 min/次，以患者不感到疲倦为宜。小关节运动以简单抓物品开始。从抓大米粒开始，每次只完成一样任务，即给患者奖励，增强患者疾病康复信心，直到患者双手可以自如活动，准确完成一些精细动作。
3 结果
该患者住院期间得到精心护理，病情明显好转，皮肤未发生破溃，出院时白蛋白已经达到50 g/l，体重指数达到18.5，体重增加1 kg，大小便情况控制良好，已经由以前的失禁转化成大便2次/d，小便5次/d的正常水平。家属对患者的病情转归非常满意。个性化护理因其具有灵活性、针对性等特点，不仅能促进患者疾病康复，也大大提高患者生存质量，减少了家属经济负担，值得广泛推广。
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1.1研究方法。本研究采用故障模式与影响分析（failuremodeandeffectanalysis，FMEA）方法识别肾脏疾病生化检测项目的风险点[5-6]。FMEA是用于分析产品设计、过程设计可能导致的故障及后果的一种技术方法，其充分利用员工的知识和创造能力，以规范化和文件化的FMEA分析表格来辨认和评价可能发生的故障，并通过拟定和实施措施来防止故障的发生，以保障质量。成立风险评估小组，将风险结果（consequence，C）的严重程度根据对疾病诊断的重要性分为10个等级，用数字1～10表示；将风险发生的可能性（probability，P）根据检验结果发生错误的概率分为10级，用数字1～10表示；将风险被发现的概率（thechanceofdetermining，简称D）即检测结果发生错误的可能性分为低、中、高3个水平，用数字1～3表示；风险总评分（overallriskscore，简称R）的判别标准用风险造成结果的严重程度与风险发生的概率的乘积来表示，即R=P×C，可分为可忽略的风险、需采取措施降低的风险和不可接受的风险3级，每级再根据D分低、中、高3个水平；R≤25为可忽略的风险，25<R≤50为需采取措施降低的风险，R>50为不可接受的风险，必须采取措施整改杜绝。见表1。具体打分评级由风险评估小组8名成员完成，包括4名有5年以上临床化学工作经验的资深检验工作人员和4名在职的生化组工作人员，利用品管圈方法，采用头脑风暴模式列出造成影响肾脏疾病生化检测项目质量的原因[7-9]，然后给这些原因进行评分，分别为1～5分。综合全组的评分结果选出7条得分最高的原因进行风险度评级，给各项风险点打分选出影响检验质量的不可接受的风险点，针对这些主要风险点绘制特性要因分析图——鱼骨图[10]，以全员投票方式选出要因，针对性的拟定对策进行整改。1.2研究对象。分析2015年1—12月同济大学附属杨浦医院肾内科患者的肾脏疾病生化检测项目复检率的变化。2015年1—6月的肾功能检查生化项目复检率为未实行风险评估前的结果，2015年7月开始实施风险评估，之后不断持续改进，用2015年8—12月的肾功能检查生化项目复检率的变化进行效果确认。
2结果
由4名有5年以上临床化学检验工作经验的资深检验工作人员与4名在职的生化组工作人员选出7条影响肾脏疾病生化检测项目质量的风险点，分别对其C、P及D进行评级，并计算R，R>50为不可接受的风险，从中选出不可接受的风险点。见表2。影响血清Cr、BUN、UA检测结果准确性的风险主要为患者准备不当，影响血清CysC检测结果准确性的风险主要为检测方法。针对此2个不可接受的风险点绘制鱼骨图，见图1、图2。根据8名成员对造成风险的原因进行投票分析，得出造成血清Cr、BUN、UA项目患者准备不当的主要原因为患者不遵循标本采集前告知和医护人员对项目检测的标准操作流程不熟悉，针对这2点原因拟定以下对策：（1）加强对患者的宣教，告知患者准备对于检测结果准确的重要性，提高患者的重视程度，并在病区张贴患者标本采集前注意事项小告示；（2）加强对医护人员的检验分析前注意事项的培训，在各病区发放标本采集手册，使医护人员了解样本分析前的准备工作对检验质量的影响，进一步熟悉项目检测的标准操作流程。整改措施实施后，患者生化标本检测由于标本采集前准备不当引起的复检率有明显下降。造成血清CysC检测方法差异的主要原因为原使用的CysC检测试剂采用免疫比浊法，有明显的钩状效应，试剂还需要每日混匀，造成检验结果与临床不符，影响检验质量。针对此原因拟定对策，更换CysC检测试剂，选择线性范围广的试剂（经性能验证符合该项目的质量要求），检测方法为胶体金颗粒免疫比浊法，不需要每日混匀试剂，更适用于生化分析仪。该整改措施实施后，CysC项目的复检率大大降低。整改措施于2015年7月开始实施，将2015年1—6月与8—12月肾内科患者肾功能生化检测项目复检率作比较。实施整改措施后，标本复检率从0.98%降至0.13%，检测结果更符合临床，更准确，检测风险得到了有效控制。见图3。
3讨论
【关键词】妊娠期高血压疾病 病情评估 干预时机
中图分类号：R714.246 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-330-02
妊娠期高血压疾病是常见的妊娠并发症，病变程度与围生期预后密切相关，临床上应根据临床表现主要指标差异与围生期预后的关系，制定恰当的指导临床处理的干预措施，以有效地降低孕产妇及围产儿死亡率[1][2]。本文对80例妊娠期高血压疾病患者应用风险分级评分的方法，为选择临床干预的时机提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年6月至2008年6月在我院住院的妊娠期高血压疾病患者80例，其中妊娠期高血压30 例，子痫前期轻度24 例，子痫前期重度24例，子痫2例。妊娠周数为32~43周，年龄为20~35岁，孕妇孕前均无慢性高血压和慢性肝、肾疾病史。妊娠期高血压疾病的诊断分类标准参照全国高等医药院校《妇产科学》第7版教材。如下：(1) 妊娠期高血压：妊娠20周首次出现，BP≥140/90mmHg，蛋白尿（一），产后12周恢复正常；(2) 轻度子痫前期：妊娠20周后出现，160/110mmHg≥BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h，或（+）；(3) 重度子痫前期：妊娠20周后出现，BP≥160/110mmHg、尿蛋白≥5g/24h； plt
1.2 方法
患者入院后，常规行B超，胎心监护，眼底检查，清晨空腹取血测定血常规、肝肾功能、血清离子，选择其中与临床关系较密切的多项指标进行综合分析。参照现在国内的分类标准，同时又借鉴了保险医学中核保风险评估原则，把临床动态观察中的多因素进行综合分析，提出针对妊娠期高血压疾病患者临床干预风险的风险分级评分方法。
1.2.1 风险分级 疾病风险程度由低到高分为四级：妊娠期高血压为I级、轻度子痫前期为II级、重度子痫前期为III级、发生子痫或合并严重的产科合并症(如重度胎盘早剥，DIC，肝、肾、脑等重要脏器严重损伤)为IV级。分级表明了妊娠期高血压疾病的病情程度。
1.2.2 风险评分 (1) 眼底情况评分：正常眼底0分，眼底改变I期1分，II期2分，III期3分。(2) 血常规，尿常规，血生化指标评分：① HCT>35%而且尿比重>1.020评1分。② PLT 50×l09~100×109/L且凝血功能轻度异常评1分，PLT计数进行性下降且
1.3 统计学处理
采用统计分析软件SPSS14.0进行统计分析，表3组间百分率比较采用X2检验，表1和表2采用关联分析，以P
2 结果
2.1 共41例患者发生眼底改变，如表1所示。分为风险分级评分III级6分以下组及III级6分以上组，进行风险程度与眼底改变分期的结果显示X2=11.491，P
表1 病情程度与眼底病变的相关性
2.2 孕周37~42周的妊娠期高血压疾病患者共计40例，如表2所示。风险评分III级6分以下组28例，III级6分以上组12例，将其与新生儿出生后1分钟Apgar评分进行关联性分析，结果显示x2=12.671，P
表2 孕37~42 周的妊娠期高血压疾病风险分级评分与
1分钟Apgar评分结果
注：Apgar评分≥8分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重读窒息。
2.3 如表3所示孕周36~42周剖宫产分娩的41 例妊娠期高血压疾病患者，当风险分级评分为III级6分以上时，新生儿的窒息率(58.1%)要远远高于风险III级6分以下(23.3%)，经统计学处理，X2=7.603，P
表3 孕周36~42周妊娠期高血压疾病剖宫产分娩的新生儿窒息率情况
3 讨论
目前临床上沿用的方法评估妊娠期高血压疾病的病情程度，选择终止妊娠的时机与方式仍无较大的改变[3][4]。本文认为，将临床动态观察中的多因素进行综合分析，并借鉴保险医学中核保风险评估原则，由此提出的风险分级评分标准，能够更加全面地反映患者的全身状态，提高对病情评估的准确性。本组资料结果表明，风险分级评分与眼底改变、新生儿出生后1分钟Apgar评分及新生儿的窒息率具有明显相关性，提示在胎儿胎肺已经成熟，分娩方式相同的情况下，妊娠期高血压疾病的风险分级评分不仅与病情严重的程度呈正相关，而且对围产结局有着较大的影响。因此依据风险评估结果，对患者进行全面合理的评估为临床处理提供较为准确的判断依据，达到两相相害取其轻的目的。
母儿预后与分娩孕周、发病孕周、疾病进程的严重程度等有关，Yang Z等的研究显示，子痫前期患者的分娩孕周与高血压比较，孕周对重度子痫前期的胎儿结局的影响更明显，提示了孕龄是与围产结局直接相关的主要因素[5]。妊娠期高血压疾病患者终止妊娠的时机应是新生儿窒息率和母儿死亡率最低的时间。研究表明，在妊娠36周以前，胎龄愈小，新生儿窒息率和死亡率愈高，妊娠36~36+6周新生儿窒息率和死亡率最低，妊娠大于37 周新生儿窒息率和死亡率又开始升高[6]。认识到胎龄与新生儿预后息息相关，对孕周小于36周妊娠高血压疾病患者终止妊娠的时机选取尤为重要。
依据临床病情评估结果的分析，笔者认为，可在临床上选择如下干预时机：孕周小于36 周的妊娠期高血压疾病患者，风险分级评分I、II级或孕周小于34 周风险分级评分III级6分以下，在严密监测病情变化下，应积极保守治疗期待胎儿达到或接近成熟后适时终止妊娠。风险分级评分VI级，或III级6分以上者，经短期积极治疗母儿状态无明显改善时，应考虑终止妊娠，以避免造成母儿的不良结局。孕周大于36周，胎儿各器官系统已趋成熟，新生儿娩出后，其生长比在不良的宫内环境生长发育要好。同时终止妊娠也可解除病因，阻断病情的进一步发展，减少母体并发症的发生。对孕周大于36周的患者，风险分级评分I―II级者，可期待自然阴道分娩或予剖宫产，风险分级评分III、IV级者经积极治疗24~48小时内终止妊娠。
参考文献
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[5] YangZ, LIR, ShiLY. Clinical delimitation and expectant management of early onset of severe Pre-eclamp sia. ZhonghanFuChanKeZaZhi, 2005, 40(5): 302~305.
1.1一般资料选择2010年9月—2013年6月在荣德护理院住院的患者302例,男性178例,女性124例，年龄（80.1±10.9）岁；其基础疾病有：脑血管意外后遗症64例，糖尿病55例，高血压病42例），慢性阻塞性肺疾病39例，恶性肿瘤姑息治疗期34例，冠心病36例,帕金森病28例，早老性痴呆病25例，部分患者有多种基础疾病,胃管留置患者25例。2010年9月—2011年12月入院患者124例为对照组，实施常规护理干预，2012年1月—2013年6月入院患者178例为干预组，采用护理院患者误吸风险评估表评估误吸风险，筛选出高危患者实施针对性防误吸措施。两组患者年龄、性别、基础疾病构成等方面无差异性。
1.2误吸风险评估工具干预组患者使用自拟《护理院患者误吸风险评估表》（见表1）来评估患者，该表在征求我院老年病医疗专家、护理专科专家、医院感染管理专科人员的意见，在参考相关类似研究文献，结合我院入住患者疾病谱后拟定，并经修订后完成。研究前期对30例在院患者进行预评估，并在3周后重复调查1次，测得该表的Cronbach’sα系数=0.85，具有较好的稳定性。患者入院3d内由责任护理组长按本表评估患者，此后每2周由责任护士评估1次，单次检查得分>5分者定义为高危患者，将误吸风险列为该患者的高危护理问题。
1.3干预措施对照组患者入组时根据入院评估表评估发现患者护理问题,对存在咆咳有误吸风险的患者按照一般护理常规制定护理计划,包括为患者选择合适的进食和进食方式,卧床患者进食时床头抬高30°,鼻饲患者分次注食,对患者及陪护者进行相关知识教育等常规防误吸护理措施。干预组高危患者在常规护理基础上按以下步骤实施误吸高危患者护理干预措施。
1.3.1提高误吸危机防范意识在患者床头设置“预防误吸”醒目提示牌；向患者及陪护护工讲解误吸的危害性，使陪护人员全面掌握误吸的表现及急救处理措施，一旦发生误吸，患者取头低侧卧或俯卧位，拍打背部并进行其他医疗干预。
1.3.2饮食管理经口进食患者选择具有一定黏性，不易松散的食物。需要辅助进食患者喂食速度要慢，使用汤匙将食物送到舌根处，并确认口中食物完全咽下后再继续喂食,以防食物残渣滞留口腔。胃管留置患者采用改良胃管留置法,插入胃管长度为鼻尖-耳垂-剑突的长度+15cm（总长度为60~70cm），进食流质饮食或全胃肠道营养液（如能全力等）采用多次少量注射法或持续输注法进行鼻饲。
1.3.3管理对长期卧床患者，坚持在患者餐时及餐后30min保证抬高床头30°以上或保持坐位休息；对鼻饲患者要求每次鼻饲后床头抬高45°保持1h以上。
1.3.4吞咽指导及功能恢复训练对意识清醒的高危患者行吞咽指导，具体方法如下：嘱患者先深吸气，吞咽前及吞咽时保持憋气状态，使声带闭合封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，通过气流喷出残留在咽喉部的食物残渣；对卧床患者，取躯干仰卧位，床头适度抬高，头部前屈，偏瘫患者则患侧肩部以枕垫起，护理人员位于患者健侧，这样的食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少反流和误咽；颈部轻度前屈，使气道得到最大保护。同时对患者进行全面的吞咽功能训练，主要训练项目包括：
（1）改善口面肌群的运动训练，嘱患者进行皱眉、鼓腮、闭眼、吹气等表情动作训练和指尖叩击口唇等动作以改善唇闭合功能。
（2）冷感觉刺激，用冰水棉棒长时间大范围地触碰前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部，左右相同位置交替，每日2次，每次10min。
（3）舌头运动训练，嘱患者舌头遵护士指令向各个方向运动，同时使用压舌板给予阻力。
（4）声带训练，患者反复咳嗽，深憋气后大声用力发音。
（5）吸吮及咀嚼动作训练，嘱患者做空吸吮和空咀嚼动作，锻炼口咽部肌肉的协调性。
1.4观察指标比较干预组患者入组时及入组第2、第4、第6、第8周时的误吸风险评分和高危患者例数，比较两组患者入院60d内误吸发生率。误吸为患者在进食、饮水或鼻饲时出现呛咳症状，在24~48h出现发热、痰量增加、肺部啰音或胸部影像学证实出现新的感染病灶，所有数据通过查阅患者病程和护理记录等获得。1.5统计学方法采用SPSS17.0处理数据，误吸发生率和高危患者例数的比较采用χ2检验，误吸风险评分的比较采用F分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
干预组患者入院60d内误吸风险评估表评分干预组患者在入组时及入组后每2周1次的评价中，误吸风险评分和高危患者比例差异无统计学意义，说明患者观察期内发生误吸的风险一直持续存在，护理干预不能减少入住老年护理院患者发生误吸的客观风险因素。
3讨论
[关键词] 精神科;意外事件;防范;护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(b)-153-01
随着老龄化社会的到来及医疗保险的普及,老年精神科住院患者越来越多,这些患者除具有精神方面的疾病外,大多年老体弱,可能伴发有多种躯体疾病,发生意外的可能性相对增加。本文根据意外事件发生的特点及危险因素,寻找相应的预防控制措施, 对患者进行风险评估,来预防老年精神障碍患者意外的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院老年精神科2008年住院老年精神障碍患者306例,2009年住院老年精神障碍患者386例。
1.2 方法
统计2008年住院患者发生意外事件,主要为摔倒、噎食、压疮的发生率,根据这些意外发生的特点,自制风险评估表(表1)。对2009年住院患者进行风险评估,根据评估把患者分为一、二、三级,进行分级管理意外干预,重点防范级别为三级患者,对二、三级患者加强巡视、针对病因做出防范、干预。然后统计2009年的意外发生率,并与2008年进行比较、分析。
表1 常见意外评估内容
2 结果
2008年发生意外患者为36例,发生率为11.8%。2009年发生意外患者为28例,发生率为7.3%。各种意外发生比例见表2。
表2 各种意外发生比例[n(%)]
3 讨论
老年精神障碍患者是一个特殊的群体,不但身体功能各个方面发生退行性改变,多病并存,且伴有思维、行为、意识、情感的障碍,意外发生率高。对患者进行风险评估后,重点防范高危人群,实施针对性的护理措施,能有效减少意外的发生。未进行风险评估的2008年老年精神障碍患者意外发生率为11.8%,进行风险评估,做出针对措施后2009年意外发生率下降至7.3%。在各种意外中以摔倒发生率最高,这与老年人服用精神科药物后产生的较强镇静效应及行走不便、步态不稳、夜间起床上厕所站立时易跌倒、地面湿滑或疾病等因素有关。对上述因素多种并存的患者应加强护理防范,以减少意外的发生。另外,服用抗精神病药物后会出现锥体外系不良反应,表现为吞咽困难,容易诱发噎食。同时老年精神障碍患者由于神经反射功能的减退,常多病并存,尤其合并脑血管病后出现假性球麻痹现象,易出现吞咽困难,如进食或喂食不当,容易诱发噎食。在进食时缓慢、进食软食等有助于减少噎食的发生。有效的风险评估,能够让护理人员对于重点患者重点防范,有效地利用护理资源,提高护理人员的工作效率、减少意外的发生。因此,风险评估对于意外的防范有重要意义。
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