【关键词】 西药；安全用药；处理措施
文章编号：1004-7484（2013）-12-7585-01
随着医药科学的发展，药品品种不断的增加。伴随着疾病种类的不断细化，如何做到安全用药，直接影响到人民群众的卫生健康。西药是防病治病的特殊商品，在安全用药的前提下提高医疗质量，并减轻患者痛苦，因此，利用良好的医院信息管理系统，医疗工作者必须充分掌握临床药疗过程中的不安全用药行为，了解当前临床用药现状及存在的风险隐患，防止产生临床治疗不良后果，并制定临床用药风险的应对良策，从而提高医疗质量，保障患者切身利益。
1 分析临床不安全西药用药行为
国外对用药错误的定义不尽相同，但用药错误属于临床不安全用药行为，用药错误包括处方错误、调剂错误、给药失娱、遵嘱性错误和用药监测错误。也就是说，处方（医嘱）药物选择不正确，患者没有得到应该给与的药物治疗，未按规定的时间或间隔给药，未经合法授权开具处方，剂量单位搞错或药物取量不正确，给患者非处方的或医嘱规定的剂型，使用过期或变质的药品，给药前，未能正确地调配药品，未按药物治疗方案监测，用药者不遵从医嘱用药等等都属于用药错误。
了解用药错误原因及可能产生的危害，要杜绝临床用药错误，清楚用药错误是医疗差错的主要部分，即它会可能造成医疗事故，威胁患者安全，因此，必须实施强制性的继续教育，结合医疗机构合理用药监测软件，保障广大人民的用药安全。结合我国医疗机构实情及本调研要求，选定某医院呼吸科、心内科、普外科、骨科的全体患者作为调查对象。借助于医院的合理用药监测系统，进行相关指标的观测。：针对各项相关指标进行关联因素再评价，找出重点监测对象补充观察指标。
研究方法与步骤：作为预试验期间工作，借助专家咨询方法确定指标，进一步完善调研方案的观察指标，做好调研程序的编制与试用。具体地说，初步拟定观察指标分级量化，评价方案的可行性和可靠性，并是方便调研人员审查病例和记录填写，根据发现的问题修正方案，追踪记录不合理现象，以提高后期数据整理分析效率为标准；采用流行病学的病例观察方法，根据监测结果的黑色和红色警示，综合评价用药合理性，分析不安全用药影响因素，通过对各项指标的综合评价，探索医疗机构不安全用药行为防范对策。根据合理用药监测系统，考查其监测警告类型，对上述观察指标进行追踪记录，对重点监测指标进行的关联因素分析，得出警示信息的有效性评价结果，结果表明在药物、人员、外界等因素中，人员因素居最高值。
2 西药临床不安全用药行为研究数据
合理用药监测系统显示各医院内不同科室间监测结果有很多不同，主要是由于所表现的警示发生率和相关药物区别，通过统计分析可知，外科系统科室配伍禁忌警示要多.对内科系统来说，表现出其药物相互作用警示较多。
计算机化的审核方式高效、批量、自动化，有效医嘱集中于剂量审查和体外配伍，通过合理用药监测系统可对医嘱进行审核、并提示存有风险，其剂量审查警示的原因与治疗中侧重点有关，对于短时大量集中医嘱审核非常重要。如内科依赖于药物治疗，外科为手术治疗，但在分析时还要根据实际情况，不能盲目依赖合理用药监测系统进行评价临床用药安全性。
可以进一步确定临床用药观察指标，通过这些指标提供的数据，进一步提高对药物知识掌握的重视程度，审视医疗单位用药的合理性，提高对药物知识掌握的重视程度，为制订改进措施提供依据。通过合理用药调研指标分析可知，依据科室不同使用抗生素患者比例不同，如果没做过细菌培养，会导致疾病治疗的针对性不够；对于临床用药观察指标，药学人员行为及患者自我行为导致的临床不安全用药行为居多；普通观察指标中用药问题均属于处方者的责任范畴，临床各科室都有各自的用药规律和习惯，临床医师的尽责对于促进临床用药安全合理方面有很大的影响；重点监测病人补充指标中，不规范行为较为集中表现在医护给药时间的长短以及所采用的操作方法。另外，药物信息知识缺乏及经验缺乏，也会造成西药临床不安全用药行为，导致不能根据药动学原理制订个体给药方案。所以，药品本身来源可靠，质量均有保障，临床药师有提醒医生密切关注的责任，安全性也就相对较高。总之，通过研究发现，人的作用在整个西药临床不安全用药行为中是极其重要和关键的。
3 临床不安全用药的防范和相应处理措施
药品上市流通从研发到临床应用的许多环节，西药临床用药不安全是威胁患者健康的严重隐患，需要各职能部门的严格监控，要提高医疗机构和专业人员的认知度，国家政府和各医疗机构的药学部门都应提高防范的警惕性和能力，做到监管到位，责任到人，建立起较好的防范不安全用药的措施，以减少用药错误，保障患者用药安全。
药品监督部门严肃履行药品质量监管职责，提高医疗机构中各岗位人员的综合素质，进一步规范药品包装与标签的标准，建立系统的防范措施，建立和推行国家基本药物政策。医疗机构应将患者安全作为医疗卫生管理目的，成立医疗机构药事管理药物治疗委员会，加大对信息技术的投入，制定切实可行的用药管理制度，建立机构内的用药安全系统，重视和培养临床药师队伍，开展患者用药教育工作，及时纠正用药不安全的情况，医院药师必须保证准确配发药品，提高院内用药的安全性。
健全用药体系，医务人员应了解自己在用药链中的角色，各岗位的医务人员都应建立终生学习的理念，遵守岗位流程的操作规程，树立患者安全第一思想，应履行减少或避免用药错误的责任，有义务给患者解释说明药物的不良反应及用药须知。明确临床医师的职责，做好护士用药过程中的安全管理，并发挥临床药师主体药学服务与安全管控。
参考文献
[1] 王海莲，陈海珍.不合理用药调研概况与干预策略.中国药师，2005，8（4）.
[2] 郭代红，刘阪阳，魏鑫，等.应用PASS对1207例住院患者用药的分析.药物不良反应杂志，2004，6（2）.
所有患者均采用云南省中医药治疗艾滋病试点项目的纯中药制剂。康爱保生丸，云南省食品药品监督管理局制剂注册批件号:滇ZJ20090003、批准文号:滇药制字(Z)20090003A。扶正抗毒丸，云南省食品药品监督管理局制剂注册批件号:滇ZJ20090003、批准文号:滇药制字(Z)20090003A。中西医结合治疗组中，西医治疗采用规范西医抗病毒治疗方案。
2统计分析
统计数据采用SPSS16.0版本软件。描述统计方法:描述和探索性分析相结合的方法，频率和发病率用平均值，标准偏差，百分比表示。组内前后的测量数据的配对用t检验，计数资料采用Wilcoxon秩和检验。所有统计检验均为双侧检验，P＜0.05，将被视为测试差异有统计学意义。
3结果
3.1参与者数量分析
本课题来源于云南省中医药治疗艾滋病试点项目，所有病源由云南省中医中药研究院各治疗点提供。收集的有效病例从2011年1月入组，临床观察至2012年7月，治疗满1年以上患者，临床观察表填写完整，无漏填为合格病例。其中纯中医药治疗患者147例，中西医结合患者323例。
3.2一般资料情况
纯中药治疗组:性别:男性71例，女性76例;年龄:最小18岁，最大73岁，平均年龄34岁;民族:汉族97例，少数民族50例;婚况:未婚30例，已婚91例，离异26例;教育程度:小学以下30例，小学31例，初中57例，高中/中专29例;职业:农民43例，其他职业56例，无业48例。中西医结合治疗组:性别:男性153例，女性170例;年龄:最小18岁，最大65岁，平均年龄35岁;民族:汉族184例，少数民族139例;婚况:未婚56例，已婚218例，离异49例;教育程度:小学以下46例，小学26例，初中190例，高中/中专61例;职业:农民148例，其他职业108例，无业67例。3.32组患者使用中药比较见表1。3.42组临床症状体征总积分治疗前后比较见表2。3.52组卡洛夫斯基积分变化分析(卡洛斯积分与患者的生存质量成正比关系)见表3。3.62组体重变化分析见表4。3.72组每月感冒次数变化分析见表5。3.82组CD4计数变化分析见表6。3.92组安全性分析见表7、表8。表8中西医结合治疗组安全性指标治疗前后变化情况(x±s)
4讨论
4.1临床症状、体征疗效分析
两组患者治疗前后临床症状体征总积分变化均有显著差异，治疗前纯中医药治疗组的患者平均总积分高于中西医结合组患者，经治疗一年时间两组患者症状体征均有明显改善。
4.2对卡洛夫斯基积分、体重、感冒影响的分析
2组患者治疗前后卡洛夫斯基积分和感冒次数均有显著差异，体重无明显变化。说明中医药对提高两组患者生存质量，增强免疫能力，改善体质方面起作用，临床用药是有意义的。
4.3对CD4影响的分析
2组患者都对提升CD4效果方面有显著差异，两组患者在治疗前CD4平均值在330/mm3～350/mm3之间，差距不大，治疗后纯中药组平均升高215/mm3，中西医结合组平均升高182/mm3，提示中医药在提高和稳定患者免疫功能有意义。
4.4临床安全性分析
纯中药治疗组治疗前后HB和BUN两项有显著差异，分析经中药治疗后患者HB有提升，提示中药治疗对造血功能有促进作用。BUN轻微提高但也不超过正常范围，可以在以后临床中继续观察。中西医结合组治疗前后WBC、PLT和CR有显著差异，观察分析治疗后三项数值改变都在正常范围内，可以在以后临床中继续观察其变化。临床运用中医药是安全的。
5结论
关键词：安全管理；疗效；用药水平
药物治疗是临床用于治疗疾病的一种主要手段，广泛应用于现阶段临床的治疗方法中［1］。药物治疗同时也属于临床护士的工作内容，护士不仅要给予药物治疗，还要观察药物疗效，因此护士的每个细节都可能对药物疗效及患者安全造成影响。本文主要分析基层卫生院护士临床用药过程中存在的安全隐患，探讨加强安全管理的措施，具体内容如下：
1临床用药的安全隐患分析
1．1执行医嘱过程中存在的隐患：相关报道称，一些医生在医嘱中无严谨的滴速及时间，包括不准确的给药间隔时间等，使血药浓度水平不平均，对药物的分布及吸收产生影响；一些医生对药物配伍禁忌不重视，使药物相互影响，降低药效；一些医生由于诊断不明盲目开医嘱；一些医生虽对患者疾病诊断准确，但未对症用药，出现不合理用药现象；一些医嘱中没有口服、外用、静脉滴注、肌肉注射、用药剂量及用药部位的具体说明［2］。护士未严格执行医嘱，输注速度过快或过慢，执行时间提前或推后，造成药物的分布及吸收产生影响。由于基础卫生院护士未发现上述问题或虽有疑问仍执行医嘱或执行医嘱不规范等，使用药过程存在较大隐患。
1．2保管药物过程中存在的隐患：大量药物具有一定特殊性，护士需根据各种药物的性质进行妥善保管。目前，存在未在有色密盖瓶中放遇光变质及易氧化的药物，针剂未采用墨纸遮盖放于阴凉处，未盖紧易风化、潮解或挥发的药物，需要冷藏却未冷藏的药品等问题。
1．3配制药物过程中存在的隐患：配置药物期间出现的问题主要如下：（1）由于护士的工作量较大，工作紧张，一些护士为尽早做完当天的任务，将液体过早加入输液瓶中，导致配制好的药物放置时间过长，使疗效降低，且存在较大副作用；（2）护士在配置药物期间往往遇到静脉用药的配伍禁忌问题，通常护士将配伍药物后是否出现混浊、变色等作为观察配伍禁忌的指标，但此种观察方法不全面，很多药物在配伍后发生的药理改变及理化改变并不会出现外观变化，易降低疗效或产生毒副作用；（3）护士未严格执行操作规范、责任心不强等造成药液浪费，致使药液浓度不足，影响疗效等。
1．4给药过程中存在的隐患：给药过程中最易存在的问题是两床的静脉输液错位，往往造成医疗纠纷；未交代一些特殊药物的相关注意事项，未严格询问患者病史，引发不良反应；理解医嘱错误导致用药错误或更换液体不及时，引起药物渗漏，导致患者出现空气栓塞，组织坏死等［3］。
2安全管理措施
2．1建立健全安全用药流程：基层卫生院需建立临床安全用药流程，并在流程中明确控制药品质量的关键点，要求必须严格按照安全用药规程核对医嘱，采用双人核对医嘱的方式，待确认医嘱无误后才能到药房取药。若护士对医嘱存在疑问需向下达医嘱的医生核实。此外，护士需提高主动参与意识，若医嘱中存在溶媒、配伍禁忌及药品不合理情况，应及时提出修改意见，禁止盲目执行医嘱。
2．2加强药物知识培训：临床用药在不断增强，一些特药、新药等在飞快发展，基层卫生院护士原有的药物理论知识很难满足当前工作的需要，应不断学习新知识。基层卫生院应分类保管所有药物说明书，便于护士进行查阅，而护士需利用业余时间，学习临床药物知识，掌握各种药物的作用、用量、禁忌等［4］。
2．3科学分类管理药品：医院应根据药物的应用途径，将所有药物分为内服药、外用药、消毒剂及注射剂4种，并严格进行分区存放，标志醒目，避免混放混用。由专人保管药房的所有药品，贵重药品、抢救药品等需设专柜进行保管，所有药品标明有效期，做好详细记录及交班，确保药品有效、安全。
2．4严格执行查对制度：输液期间，必须严格执行操作流程，给予每个患者一套输液用品，禁止交替输液，确保输液的严谨性。严格执行查对制度，可在病房内放置安全用药标识，如“快速输液”、“控制滴速”、“避光输液”等［5］。同时，基层卫生院可编制重点药物指导手册，详细说明高危药物、特殊药物等的使用方法及应急处理方法，指导护士规范使用，提高用药安全。
3结语
药物治疗是临床广泛应用于治疗患者疾病的一种重要手段，随着临床医学技术的发展，药物的种类越来越多，药物的种类、用量、用法、配伍情况等往往对疗效及患者预后造成影响。护士作为临床用药的执行者及疗效观察者，必须重视临床用药的安全。基层卫生院只有加强临床用药的安全管理，加强对护士的培训，及时更新药物知识，要求护士严格执行操作规程，才能尽量减轻安全隐患的危害，提高用药安全性，从而提高患者临床疗效，减少医疗纠纷。
作者:张红英 单位:成都市天府新区籍田中心卫生院
参考文献:
［1］赵丽霞，彭秀贞．有关心内科护士临床用药的安全管理分析［J］．中国保健营养（下旬刊），2013，23（4）：1870－1871．
［2］韩桂颖．乡镇卫生院门诊注射室护理安全管理方法［J］．中国社区医师，2014，（17）：141－142．
［3］朱慧明，崔旭光．药剂科规范临床用药的安全管理与分析［J］．中国医药指南，2013，（23）：367－368．
关键词：中药临床药学；任务；现状；发展策略
中图分类号：R28文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）12-0080-02
中药临床药学是在中医药理论指导下，以临床用药为核心，研究中医辨证用药基本理论及应用规律的一门学科［1］。随着中医药临床的不断发展，中药不良反应及中西药不合理配伍日见增多，特别是中药注射剂引发的不良反应尤为突出。据统计，目前中药注射剂约有120余种，占中药制剂的比例不足3%，而中药注射剂的不良反应却占中药不良反应的70%［2］，尤其是中药注射剂致变态反应的现象屡有报道［3~5］，而且有不断增加的趋势。可见，医院中药学只围着药品转的被动服务模式早已不能满足当前社会的需求，如何为临床医师提供合理的给药方案，保证临床用药安全、有效，防止和最大限度减少中药不良反应，促进临床合理用药，保障患者用药安全，已成为中药工作者面临的迫切问题。为此，笔者就目前中医医院中药临床药学工作的现状，分析存在的问题，提出相应的对策，为基层中医医院中药临床药学工作提供一定的参考与借鉴。
1中药临床药学的概念及任务
1.1中药临床药学的概念中药临床药学是以患者为对象，运用传统的用药经验，结合现代科学方法、手段和研究成果，研究中药在体内的吸收、分布、代谢、排泄的过程，从而阐明中药生产、储存、供应、制剂因素、生物因素与药效的关系及如何使中药在体内发挥最大效用，以确保临床合理、安全、有效用药的学科［6］。
1.2中药临床药师的任务临床中药师的主要工作职责应该包括：参与临床合理用药，对医生、护士进行中药学指导，开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全使用中药；进行中药的治疗药物监测，设计个体化给药方案；药物不良反应的监测；搜集药物信息，向医、护、患提供药物咨询服务；建立患者用药档案（药历），为患者个体化治疗方案提供依据；药物评价和药物利用研究；研究院内制剂，指导其使用，监测其不良反应，改进、推广其使用。李庆生［7］提出临床中药学任务就是要实现“老药新用，常药特用，优化量效，提高用药安全”。实践证明，临床药师的工作除了能提高药物的疗效、降低药品使用的不良反应外，还能降低医疗费用［8］。
2基层中医院中药临床药学的现状
2.1中药临床药师业务水平难以适应合理用药的要求近年来，医疗工作迫切需要药学部门开展中药临床药学工作和建立中药临床药师制。目前医院老一辈中药药师长期在医院工作，有一定的临床医学基础和丰富的药物知识，但由于知识老化，加上长期在药房里，掌握临床药学的新理论、现代知识和方法又有一定的难度，深入临床解决临床合理用药中的系列问题难以胜任。中青年中药师虽然知识较新，但我国高等药学教育是以化学为主的教学模式，一些药学教育机构是开展了临床药学的课程，但由于学时的限制，临床医学的课程几乎没有，生命科学、临床医学知识匮乏。这种教育计划培养出来的中药师，谈不上参与和指导医生合理用药。
另外，中药临床药师数量上难以形成队伍自成体系，工作面还不能覆盖所有临床科室，只能选择到重点科室，这一状况很难适应临床合理用药的需要。但随着中药临床药师的数量增加、素质的提高，学有专长、精通某专科医药知识的中药临床药师将逐步形成［9］。
2.2药师与临床沟通不够深入临床参与和指导合理用药是临床药师的主要工作任务，临床药师只有在深入临床的实践中确实解决了问题，才能树立自己的形象。目前，基层中医院药师尚未解决“下临床”的问题。下临床难，能够在临床第一线坚持则更难，有些已经下到病房的临床药师，由于准备不充分，自身条件不具备，药学部门工作繁忙等原因未能长期坚持。
2.3医院领导对临床药学工作重视不够有些基层医院的领导受传统观念限制，对临床药学工作认识有片面性，把临床药学错误地等同一般药剂工作。另外临床药学是非赢利性质的服务性工作，还要投入大量人力、物力、财力，因而不愿花成本投入，忽视了临床药学存在的价值与意义［10］。中药临床药学工作的开展更是举步维艰，中药师在医院难有作为，除了药师自身的问题外，医院领导对中药师参与临床药学工作的重视与支持不够，也是重要因素之一。
2.4临床药学相关试验研究的资金投入不足开展中药临床药学研究还需要有一定的样品制备检测分析等设备和必需的办公设施，对此，大多数基层中医院缺乏资金投入。目前，中药临床药学的工作仅仅局限在处方、病历分析，找出不合理的用药，收集与分析不良反应来指导护士在药品的请领、使用、保管以及中药的安全使用等方面。
3中药临床药学发展的策略思考
3.1发挥中医药特点，促进中药临床药学发展由于中医药有其独特的理论体系和特点，因此中药临床药学工作必须依据中医药理论，发挥其特点，促进中药临床药学的发展。中药无论单味还是复方均组分复杂，能够进行血药浓度监测的指标极少，故笔者认为，中医院的临床药学工作应围绕处方合理、对证下药、依方炮制、中药剂量与煎服法、中西药复方制剂与中西药配伍、临床用药咨询、不良反应监测及中药安全性宣传等方面进行，并应以临床用药咨询、处方用药调查分析为切入点，在可能情况下可配合临床，就中医内科某一系统某几个病证同时分别设计提出A、B、C等药物治疗方案，进行药物经济学分析，以推动中药临床药学的发展［11］。
3.2提高临床中药师的业务水平目前医疗机构中有大量中医药学专门人才，可以从中挑选有工作经验和资质的中药师或中医师，进行临床中药师培训。培训内容可包括：入院教育，综合素质培养，涉及药政法规、职业道德等；中医临床知识与技能培训，疾病的病因病机以及中医诊断基础，常规诊疗方法和技术；西医基本技能培训，主要包括西医临床诊断、常规生化检查结果以及心电图、B超、X光片等影像学报告的初步阅读、分析和应用；药物知识和临床用药实践技能培训，了解所培训专业各类疾病的药物治疗原则与最佳用药选择，制定合理的药物治疗方案，具有与药物治疗相关文献的阅读和分析评价能力，具有病历撰写能力等；沟通与交流技能培训，了解患者和医护人员在药物信息方面的问题与需求，就临床用药中的实际或潜在的用药问题及时向有关医护人员提出警示，解决方案；医学心理学；药学文献检索；实验室技能培训；医疗文书有关内容等［12］。
3.3加强临床中药师的临床实践临床医师的临床思维能力是在长期临床实践中逐渐培养锻炼而形成的。加强临床实践，有利于养成临床中药师运用理论知识解决实际问题的技能技巧。临床中药师工作最重要的舞台也是“临床”，工作对象是患者，临床中药师在实践的过程中，应该训练自己围绕患者抓住主要矛盾灵活运用知识做出分析判断的能力。参与查房、会诊、访问患者、用药指导、进行药学监护和患者用药教育，在实践中强化知识，培养与患者沟通协调能力，成为专职化的临床中药师。
3.4更新观念，转变工作重点中药临床药学工作应当要以“以患者为中心”，提供全方位、高质量的药学服务，实现安全、高效、经济、合理的用药为临床药学工作的目的。工作重点应从“以保障药品供应为主体”转变为“开展以合理用药为核心的临床药学工作”，从“操作型”转变为“技术服务型”，发挥其在医疗、卫生服务中对医师、护士、患者用药安全的指导、咨询和监督作用。为此，除了药师自身努力外，还需要整个医疗服务大环境的改变，更需要卫生行政部门、医院领导给予人力、财力、物力的支持；卫生行政部门应加强监督，在政策和制度上落实临床药学人员的岗位、职责和待遇，把中药临床药学作为优化医疗服务质量、促进医院药学服务可持续发展的重要内容［13］。
3.5收集中药信息，提供信息服务建立药品不良反应监测，加强与临床的联系。临床中药师应参与建立情报资料室，不仅要收集本院或本地区中药用药资料，还要收集国内外各种药学专业图书、杂志及临床用药与药物评价、国内外有关药品信息的网站特别是国家药品不良反应监测中心的网站等方面的资料，重点收集中药在临床应用中引起的不良反应以及涉及到中药安全性方面的信息，要及时反馈给医护人员，为正确使用中药提供咨询服务。
4结语
目前，基层中医院中药临床药学处于刚起步阶段，基础薄弱，必须根据具体情况，积极探索，创造条件，克服各种困难，建立适合中医医院特点的中药临床药学模式，推动中药临床药学服务工作的开展。
参考文献：
［1］高学敏，钟赣生，张建军，等.临床中药学的发展趋势［J］.中医教育，2008，27（2）：1~4.
［2］谢金洲.药品不良反应与监测［M］.北京：中国医药科技出版社，2004：194.
［3］蔡庆群，席萍，丁群斌.临床常用9种中药注射剂不良反应分析［J］.广东药学，2003，13（2）：47~49.
［4］蒋三员，罗治华，张健民，等.369例中药注射剂不良反应分析［J］.蛇志，2002，14（3）：15~17.
［5］梁进权，王宁生.国内医药学期刊报道的中药不良反应分析［J］.中国中药新药，2000，25（1）：56~58.
［6］董占军，王瑞昌，曹辉.临床中药师产生的必然性和主要任务［J］.邯郸医学高等专科学校学报，2001，14（5）：396~398.
［7］李庆生.临床中药学应当坚持医药结合全方位发展――关于临床中药学发展若干问题的思考［J］.天津中医药，2006，23（2）：93~97.
［8］Ling JM，Mike LA，RubiriJ，et al.Documentation of Pharmacist interventions in the emergency department［J］.Am.J Health Pharm，2005，62（17）：1793~1797.
［9］石小鹏.医院药学与临床药师的现状分析和发展对策研究［D］.第四军医大学硕士论文，2007.
［10］刘洪庆，纪宝平.制约医院临床药学发展的因素探析［J］.中国药业，2004，13（11）：62.
［11］梅全喜，曾聪彦.中药临床药学的现状与发展思考［J］.中国药房，2008，19（36）：2801~2804.
［12］袁飞.临床中药师的定位及培养［D］.北京中医药大学硕士论文，2009.
目的：对心内科护理用药安全管理存在的隐患及其对策进行分析与研究。方法：资料选自2011年10月-2013年10月在我院心内科接受药物治疗的患者431例，对其临床资料进行回顾性分析，研究心内科护理用药安全管理存在着的问题，并分析相应的解决对策。结果：心内科护理用药安全管理存在着药品储藏以及医嘱审核等方面的问题，针对这些问题提出以及落实了相关的改进对策之后，心内科护理用药完全管理整体质量得到了明显的提升。结论：针对心内科护理用药安全管理出现的各种问题与隐患，护理人员需采取积极的心态与措施去应对这些问题，不断完善自身用药方式，降低用药错误率，力争取得患者信任，从而提升安全管理整体质量，具有显著的价值，值得各大医疗结构临床推广使用。
关键词：心内科；护理用药；安全管理；临床；分析
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0214-01
笔者将2011年10月―2013年10月在我院心内科接受药物治疗的431例患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，研究心内科护理用药安全管理存在着的问题，并分析相应的解决对策，取得了一定的成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
资料选自2011年10月-2013年10月在我院心内科接受药物治疗的患者431例，男女比例为278：153，年龄在51-79岁之间，平均年龄为（65±4.09）岁。所有病例中，71例为高血压患者，247例患者为冠心病，29例患者为心肌病，84例患者为心律失常。所有患者均于我院心内科接受药物治疗。
1.2 心内科护理用药安全管理存在的隐患
1.2.1 药物储存隐患：
⑴药品种类繁多所造成的隐患。心内科所用药品具有十分繁多的种类，需要工作人员将许多时间与经历放置于药品核查和清点操作中，因此会与药品进行频繁的摩擦与接触，使药品外包装受损，实际药品的名称与用法、用量等一般资料的辨认也较为困难，导致用药隐患的出现[1]。
⑵药品放置所造成的隐患。各大医疗机构中，针对心内科所用药品的放置，还欠缺有效性，不同类型、不同标准、不同功效的药品被随意摆放，部分非静脉药品以及静脉药品的放置偏于混乱，外敷药与口服药也未分开摆放，甚至部分要求避光的药品也未严格实施避光处理，导致药品失效。
⑶药品清点环节所造成的隐患。大多医疗机构心内科都还未建立起健全的药品核查和清点体系，导致部分药品严重超出使用期限，出现变质的情况，一旦出现错用，会对患者造成严重伤害。
1.2.2 医嘱审核隐患： ⑴护理人员工作疏忽所造成的隐患。部分护理人员在实施用药或者配药的过程当中，并未提前审核医师所给处方，或者是在审核医嘱时出现细微差错，审查用药品种、剂量等信息时出现错误，导致患者用药时出现剂量不足、剂量过大、用药错误等隐患，不利于其治疗的同时，还潜存着医疗危险。 ⑵医护沟通不足所造成的隐患。医师与护理人员都承担着较大工作任务，因此缺乏及时沟通。而部分护理人员在自身交接班环节未进行医嘱交接，没有认真核对医嘱，导致新入院患者未能及时获取到自己所需药物。 ⑶医师自身因素所造成的隐患。部分医师对于科室新引进药物的使用情况等一般资料还不熟悉，或是未对患者临床症状进行全面检查就开具处方，而这样的处方往往存在着用药错误的情况，造成严重的安全隐患。
⑷护理人员自身因素所造成的隐患。部分年轻护理人员缺乏临床工作经验，又因懒惰或责任心欠缺等因素而未查明药品使用说明书，用药环节缺乏耐心，在发现患者病情出现变化之后，也没有及时上报予主治医师，用药环节未进行严格的无菌操作，以至于患者出现发热等不良症状。
1.3 心内科护理用药安全管理存在隐患的改进对策
1.3.1 强化药物储存管理： ⑴针对抢救药品进行严格管理。心内科接受治疗的患者往往会并发各种并发症，需要医护人员进行及时抢救，因此应把相关抢救药物安放在较为轻易取得的醒目位置。⑵针对普通药品进行严格管理。普通药品也需进行妥善安放，防止出现杂乱无章的情况。针对将要超出使用期限的药品，应进行严格清理，且避光药品必须放置于暗室内。
1.3.2 强化护理人员用药安全管理： ⑴给予护理人员定期在岗培训的机会，提升护理团队的整体素质，加强其药物使用的规范性要求。⑵于心内科实行定期宣传与教育，给予相关人员讲解护理知识与新型药品类型、使用情况等一般资料，使医护人员均能及时接触各类型新药品。⑶加强医护沟通，促使其养成高度默契，防止出现缺乏药品知识而造成隐患的情况发生。⑷加强医护人员的职业素养与职业道德，增强其荣誉感，形成坚守岗位职责的意识，并不断提升和完善自己，规范自身操作行为，减少用药隐患。
2 结果
针对用药安全管理存在着的隐患采取相关改进对策之后，心内科护理用药完全管理整体质量得到了明显的提升。
3 讨论
与外科以手术治疗作为主要治疗形式不同，针对心内科患者的治疗大多以药物作为主要的治疗手段，而随着人们生活水平的提升，患者对于自身用药安全也提出了较高的要求，这就给心内科医护人员带来了极大的挑战。心内科所用临床药物的品种及其多样，护理人员必须深刻掌握每一种药物的适应症与配伍禁忌，这无疑给护理人员增加了较大的压力[2]。由此可见，加强心内科护理用药安全管理显得十分重要。
通过对我院心内科接受药物治疗的431例患者的临床治疗资料进行分析之后，发现心内科护理用药安全管理还存在着各种各样的隐患，包括药物储存、医嘱审核等方面，而针对这些问题[3]，必须采取相应措施进行处理，必然强化药物储存管理、强化护理人员用药安全管理等，从而提升心内科护理用药安全管理整体质量。
经研究表明，针对心内科护理用药安全管理出现的各种问题与隐患，护理人员需采取积极的心态与措施去应对这些问题，不断完善自身用药方式，降低用药错误率，力争取得患者信任，从而提升安全管理整体质量，具有显著的价值，值得各大医疗结构临床推广使用。
参考文献
[1] 胡东芳，刘丽滨.心内科临床用药中存在的安全隐患及护理对策[J].护理研究，2013，27（35）：4081-4082.
【关键词】中药；药物警戒；安全监测
1前言
随着中药治疗方法的不断丰富与更新，中药种类的日渐繁多，患者们充分享受到了对症下药、中西综合治疗的人性化服务优势。然而随着各类新型研发中药制剂临床治疗应用的不断增多，随之而来的中药不良反应事件发生机率也呈逐年上升趋势，大量不良用药反应的相关报道以铺天盖地之势融入了人们的生活中。例如早期发生在比利时马兜铃酸医疗事件、新加坡发生的小檗碱不良反应事件以及我国近期发生的中医刺五加注射液安全用药事件等。中医用药不良反应趋势的日益扩大使人们提高了安全用药意识，并开始深入关注中药用药安全性的问题。目前针对中药引发的众多患者不良反应问题，行业内的相关评价主要倾向于两种观点，一种观点为绝大部分中药医师认为引发中药大量不良反应的成因来自于其本身存在的质量问题，而另一种声音则认为虽然不排除中药的质量问题，但单纯将大量不良反应事件仅归结于药品的质量问题显然并不确切，不能说明一切问题。用药后一部分患者出现的各类身体不适还包含众多深入的问题因素，例如中药成分的复杂性、不稳定性、患者个体差异性、临床治疗方式不当以及中药容易受到采摘时间、环境与气候的影响等。
2药物警戒理念在药品不良反应监测中的内涵体现
在药品不良反应监测中药物警戒理念的合理引入是一切中药用药风险合理控制的必要保证，同时也是中药用药安全性评价的基础前提。中药的不良反应主要指在保证药品合格及用药方法、用药剂量正常的前提下引发患者与用药科目无关或突发意外的有害反应。在这一概念界定的基础上，有效的将中药产品中的假冒伪劣药品、错误治疗现象以及不合理的用药现象予以排除。药物警戒理念最早起源于西方国家，世界卫生组织于2002年对这一理念进行了科学的延伸，即通过及时的发现、合理的评估、正确的理解与事前控制合理预防药品不良作用或一些药品其他相关问题而进行的科学研究活动。由此不难看出药物警戒科学理念是全球范围内各个国家医疗行业药品不良反应监测的未来发展趋势，只有目的明确，合理应用，通过科学的药品安全性监测，完善进行药物评价才能使之用药风险与效益评估清晰明确，将风险大于效益的中药予以剔除，为净化中医治疗环境作出必要的贡献。
3从药物警戒角度分析中药用药安全的影响因素
基于药物警戒角度进行中药安全风险的评估分析，应充分考虑到中药本身的质量问题及其在实践治疗过程的适应性医疗质量问题。药品的不良反应是客观存在的，任何药品均会包含这样或那样的不良反应，中药也不例外。由中药材原材料本身导致的不良反应因素主要包含中药产地不同、采摘时间各异、生长气候条件的不同以及加工工艺、炮制方式的不同引发的中药性状各异性，从而进一步导致了各类药品产生的不良反应。
4引入药物警戒理念，全面落实中药安全监测与科学评价
4.1以药物警戒理念为指导，全面开展中药安全监测
在中药不良反应检测工作中，我们应切实以药物警戒理念为指导，提升各项技术管理工作的科学性，促进工作人员掌握丰富的中医学专业知识，巩固安全监测与评价防控基础，以药物警戒为核心，通过合理的分析全面识别中药用药中存在的风险因素，从而以公正、严明、客观、务实的角度作出对中药不良反应及相关安全问题的综合评价，找出药品本身存在的问题，并合理的规范其临床使用方法，为中医师提供科学有力的治疗依据。
4.2全过程监控，稳定药物警戒的常态机制建立
在监测管理实践中我们应切实稳定药物警戒的常态发展机制建立，配合完善、便捷的风险控制措施并通过全过程的实时监控，最大限度的保障中药产品的科学质量，避免行业管理中仅注重对药品安全事件的事后处理，却轻视药物警戒的常态机制管理与稳定运行发展等不良现状，通过强化对中药研制阶段的安全监测，实施良好的中药生产全过程质量控制，并对其日常的流通环节进行严格的监管与综合的防控，以切实提升中药产品质量。
4.3扩大宣传培训、履行中药不良反应通报制，提升中医师临床用药治疗水平
合理使用中药是降低中药不良反应事件发生机率的重要手段，因此，在中药安全监测管理实践中我们应强化宣传力度，广泛开展行业培训，通过履行定期中药不良反应通报制，为中医师提供有效的临床治疗依据，强化中医师的安全用药意识，令他们构建合理用药知识体系，发挥综合的防控技能，进而从根源上杜绝中药行业的不良用药问题。
5结语
从深层次对中药用药安全进行剖析则不难发现，我们只有客观认识安全用药、周密分析、实时监测与评价中药品种的安全用药规则及容易引发不良反应的综合属性，才能有效提升中医治疗疗效，同时为中医行业的评价及风险控制提供科学有力的依据，并切实促进我国拥有悠久历史的中医事业实现可持续的全面发展。
目的：探讨根本原因分析在提高门诊药房药学服质量管理中的应用效果。方法：回顾2013年1月～2014年1月门诊药房药学服务中存在的问题，应用根本原因分析，对门诊药房药学服务中存在或潜在失误的问题，进行根本原因分析，整改或修复潜在失误，有效创造安全、高效、优质、便捷、稳定的药学服务。结果：门诊药房药学服务应用根本原因分析质量管理后，门诊药房药学服务安全优质，在对50万例门诊患者就诊配药、发药正确率100%，无一例不良事件发生。结论：根本原因分析质量管理应用，能提高门诊药房药学服务质量和管理质量，同时提高门诊患者对药学服务满意度。
[关键词]
根本原因分析；门诊药房；服务管理
根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能的警讯事件，根源分析主要关注相关系统和流程，而不是个别的表现[1]。其本质是找服务链中相关系统问题或流程中的“瓶颈”,再针对其根源进行改革。药剂科门诊药房是医院门诊的重要窗口，其主要职责是对处方适宜性审核，并为患者迅速调配处方，准确核发药品，并交待药品正确用法，同时还要接受患者提出的各种用药咨询[2]。门诊药房药学服务质量，关系到门诊患者用药的安全性、有效性。高质量的药学服务，能杜绝或减少药源性疾病的发生。
1临床资料
1.1材料涞源本院是一所集医疗、教学、科研、保健、康复为一体的三级乙等综合性医院，床位数1300余张，临床、门诊、医技科室84个。设门诊药房、急诊药房、病区药房。药房药剂师直接或间接服务于医务人员、患者或家属，为其提供安全的、负责的、优质的核对与调剂服务，是每个药剂师的基本职责。组织管理执行院长、分管院长领导下的科主任垂直管理体系，主任负责下的工作岗位职责制。门诊药房工作有人15名，高级职称2人，副高职称4人。药学服务严格贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关法律法规。如何做好门诊药房药学服务，是每一个门诊药房药剂师值得探讨的问题，2014年1月本院门诊药房药学服务应用根本原因分析，取的良好效果，现总结汇报如下。
1.2根本原因分析在药学服务中的应用2013年1月～2014年1月，每季度“门诊患者药学服调查”随机100例患者问卷调查；访谈50例门诊医生，对门诊药房药学服务调查，对药学服务中存在的问题或潜在问题，进行根本原因分析评估汇总。2013月1月～2014年1月门诊药学服务中存在的问题及原因分析汇总如下。药剂师服务质量和患者对药学服务感受存在的或潜在的问题分析:患者身份确认不正确:未执行“患者身份确认制度”、“查对制定”或执行无效，或患者核心信息同名同姓；不能满足患者咨询需求:工作繁忙、服务不主动、个别药剂师药学知识有限；发药交待不详细全面：认为患者按医嘱或说明使用就可了，不需要药剂师再特别交代；患者不清楚取药流程：患者不知晓“门诊就诊流程”、药房配发药效率有待提高；药剂师服务态度冷硬：在为患者服务中忽略患者感受，与患者交流未注意表情、语气、肢体动作；退药流程不便捷：退药流程存在“瓶颈问题”。
1.3针对问题原因进行持续整改门诊药房药学服务针对原因具体整改措施如下：①门诊药房药剂师自觉提高院、科两级工作制度的执行力，与临床共同践行院训“厚德精医，仁爱创新”，牢记“以病人为中心”的服务宗旨。在服务中，严格执行“患者身份确认制度”，处方调配时认真查对：处方内容、患者姓名、年龄、药名、剂量、剂型、服用方法、禁忌等。配药时有关处方事项，应遵照“处方制度”执行，正确、准确（特别关注有效期和剂量）调配西药方剂。处方调配严格核对。发药流程为：处方调配人核对另一药师再核对确认患者身份（至少使用姓名、年龄两项核对确认患者身份）处方上签字发出交待药品正确用法。处方调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。②强化“以病人为中心、服务临床”的服务意识。加强对药学工作人员医德规范的培训和药学知识的学习，提高职业药师素养，同时具有核对、配药、发药安全、高效的工作技能，工作时集中注意力全身心投入，缩短患者取药等候时间，把患者的需求放在第1位，站在患者的角度，思考“怎么做”，满足患者需求。如发药给患者时，呼叫患者姓名要亲切、礼貌，将药双手递到患者手中，并以患者能听明白、能听懂的方式交代正确用药内容。患者有疑问（或咨询）时，执行首问负责制，要尊重患者的问题，用专业知识耐心细致解答，解答后询问患者“您听明白了吗”？“您还什么需要帮助吗”？不可对患者讲“问医师去”，如需与医师沟通的问题，也要药师亲自与医师沟通，直到患者疑问解决满意为止。给患者提供取药流程的告知服务，在取药候诊区，有“门诊患者取药流程图”，同时有药学知识相关内容的指导手册，供患者阅读，了解药学知识。③积极主动与门诊医生沟通交流。主动深入门诊给各科室介绍药学信息，如新特药的合理使用方面的知识，及时在计算机医生工作站，药物信息，出现短缺药物时，电话通知医生并告知其代替药物。提高门诊处方检查准确度，自觉履行“处方管理制度”，认真检查电子处方非自动生成内容，如开出药品数量是否符合规定要求、用量、用法是否正确，符合药学规定等，药物间是否有配伍禁忌。药剂师在查对时若有疑问或不合理问题及时与门诊医生沟通，确保患者安全、合理、有效用药。亲临门诊科室征求医师服务需求内容，能做到的现场给与承诺。优化退药流程，以方便患者、医生为切入点，制定操作性强、方便、快捷的退药流程。
2结果
根本原因分析在门诊药房药学服务质量管理中应用，能明确服务中存在的环节问题、细节服务问题和质量问题的根源，针对性的整改，取得提质增效管理结果。2014年门诊患者就诊50万人次，门诊药房配药、发药正确率100%，无一例不良事件发生。门诊药房药学服务安全优质，患者满意度98.8%。
3讨论
根本原因分析质量管理应用，通过分析存在或潜在问题，明确问题根源，“对症下药”整改问题，优化服务流程，提升服务质量，延伸服务触角，拓展了服务范围，为患者、医师提供负责任的、满意的药学服务。
[参考文献]
[1]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社,2013.306-307.
【关键词】药剂科 医院 药房 住院病人 医师的作用药剂学管理
中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-393-01
药品是特殊的商品,其质量直接关系到人民群众的身心健康,故卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出,为保证患者用药的安全,药品一经发出,不得退换[1]。其目的为保证患者安全、杜绝假药,劣药流入医院确保医院药品质量,维护广大患者的利益。但在实际工作中由于某些原因,药房不得不给患者退药,现对我院2009-10/2010-09住院部1032次退药原因进行分析如下，为减少临床退药提供参考。
1临床资料
资料来源于我院住院药房11个临床科室的退药申请单1032张,按医生因素、患者因素、操作因素等对其退药原因进行分析。
2结果
药物的不良反应退药处方数129张,占12.5%;患者用药依从性差退药处方数166张,占16.1%;患者出院退药处方数253张,占24.5%;患者欠费退药处方数158张,占15.3%;患者死亡退药处方数27张,占2.6%;医生修改医嘱退药处方数270张,占26.2%;操作因素退药处方数29张,占2.8%。
3讨论
3.1原因分析
3.1.1医生因素因为我院现使用电脑开具处方,医生在使用电脑时,难免会出现失误,这就需要医师加强注意,药师仔细核对,避免错误的发生,为特殊人群(如:孕产妇、哺乳期、未成年人)开具禁用、慎用药品,也占有29.0%的比例,这个数字应引起广大医师的警惕。再有就是未了解患者的过敏史而开具药品的,医师在以后的诊疗过程中应仔细询问患者情况,过敏史及禁忌证等,这也是使退药比例降低的重要原因之一。部分临床医生药学知识跟不上发展,对药品的疗效、联合用药、配伍禁忌、规格/剂量、是否属于医保用药等掌握不够全面从而造成不断更改治疗方案的现象,使得医生停止医嘱或者更改医嘱造成退药的情况频繁出现,占退药总数的26.2%[2]。
3.1.2患者因素随着医疗水平的不断提高及医疗保健知识的普及,患者自我保护增强,部分患者用药前阅读说明书后要求退药;也有患者发现所用药品对自己的病情无针对性,或未标明所患疾病名称的,而对药品产生怀疑要求退药;再者就是患者认为所用药品价格昂贵,负担有困难而拒绝配药,或因提前出院、死亡等原因退药,以及药物引起的不良反应造成退药的现象不断发生[3]。
3.1.3重复用药目前药物品种繁多,有的患者因其他疾病在其他科就诊后或家中自备药物,又到本科室就诊,医生在没有询问或不知情的情况下,开出相同成分的药物,也是造成退药的主要原因。
3.2对策(1) 加强对患者的宣传“药学监护”的目的是为了患者用药的安全、有效,药房应开设咨询窗口,向患者做好用药方面的宣传工作,如:常见药品的不良反应,最佳服药时间、使用方法、服药注意事项等等。（2）医生应加强药品知识的学习,掌握更多的药学知识,通晓药理、全面熟悉药物治疗作用和不良反应以及药物之间的相互作用等,同时在用药前应了解患者的用药史,特别是过敏史,同时根据病情和患者体质差异选择疗效可靠,不良反应少的药物,确保患者的用药安全。加强医生的医德医风建设,要针对病情选择经济有效且不良反应少的药品。加强与患者之间的沟通,提高患者用药依从性,争取患者的配合[4]。(3)加强药品不良反应监测与报告,药师应深入临床开展临床药学工作,加深和医生的药品信息交流,配合医生开展合理用药,提高药物的治疗效果,减少不良反应的发生。(4)对计算机系统不完善的地方进行维护,同时加强人员培训,熟悉操作系统,熟练操作步骤,减少因操作失误而引起的退药。
参考文献
[1]江莉,龚福根.我院中心药房退药情况调查及分析[J].江西医药,2008,43(11):1239-1240.
[2]卫生部,国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[z].卫药发[2002]第24号,2002.
