doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.361
肱骨髁上骨折是儿童中最常见的肘部骨折之一。占肘部骨折的50%～60%［1］，如果处理不当易发神经、血管损伤、Volkmann氏缺血性肌挛缩及后期肘内翻畸形，使患儿造成终身残废。2010年1月～2010年12月收治儿童肱骨髁上骨折58例，总结围手术期护理，包括采取细心、周到、有效的术前、术后的护理及功能锻炼。认真做好精心的围手术期护理可以提高治愈率，防止并发症的发生。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男36例，女22例，年龄5～10岁，平均7.5岁，左侧26例，右侧32例，合并桡神经损伤3例，尺神经损伤1例。
治疗方法：58例患者均行切开复位克氏针内固定术，术后石膏托固定2～3周，然后指导功能锻炼。
护 理
术前护理：①心理护理：该病儿童居多，因患儿语言表达及认知能力差，常以啼哭表达疼痛及不适［1］，不能配合治疗。因此，医护人员应以亲切的语言、和蔼的态度亲近患儿，让其亲身感受到关心与爱护，减轻恐惧心理，使其能主动配合治疗与护理。同时，向其家长做好解释工作，传递积极的心理支持。②术前准备：帮助患者完善各项辅助检查，检查患肢皮肤有无水泡、压伤及感染。术前让患儿尽量平卧，抬高患肢，指导患儿做握拳伸指活动，促进患肢血液回流，减轻患肢肿胀常规骨科备皮，术前禁食8小时，禁饮水6小时。
术后护理：①麻醉后护理：病房内准备有效的吸引器、氧气、喉镜、气管插管和急救药品等，为处理并发症提供有利条件。全麻术后患儿送回病房，平卧时头偏向一侧，防止呕吐误吸。需常规吸氧，连接心电监护，患儿清醒前应持续心电监护、要严密观察血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，并每5～15分记录一次，保证血氧饱和度不低于98%，直到患儿清醒平稳。②伤肢护理：严密观察患肢手指末端血液循环，观察皮肤的颜色、温度、肿胀、感觉、运动及桡动脉搏动情况，发现异常，应及时报告医生处理。卧位时患肢下垫枕，抬高肘部过心脏。以利静脉、淋巴回流，减轻肿胀。注意伤口渗血渗液及肿胀情况。肘部可置于轻度屈曲位并制动。下床活动时，使用前臂吊带悬吊于胸前，使患肢处于功能位，屈肘90°。待患儿恢复感觉后，询问患儿肩部是否疼痛，并让做肩关节的适当运动，观察肩关节的功能。③石膏固定护理：石膏绷带包扎后，应待其自然硬化。在石膏未干前，尽量少搬动患儿，不要用手指按压，以免石膏向内凸起，压迫局部组织。必须搬动时，应用手掌平托。④饮食护理：骨折早期，局部肿胀疼痛、气血两亏，应让患儿进食清淡、富含维生素和蛋白质易消化的食物，如牛奶、紫菜汤、鸡汤、瘦肉粥、新鲜蔬菜水果等，少食刺激性及油腻食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折临床愈合，应多食高蛋白、高维生素及含钙丰富的食物，如瘦肉、虾皮、骨头汤等，以强健筋骨、促进骨折及早愈合。⑤功能锻炼：正确的功能锻炼是保证患儿骨折愈合及康复程度的关键［2］。术后当日麻醉消失即可做手指的伸屈，握拳运动，共3次，每次3分钟，术后第10天起可做10次，每次5分钟。第2天增加腕关节的屈伸练习，胸前悬挂绷带悬吊患肢，做肩关节的前后摆动练习，1周后增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展与耸肩，并逐步增加其运动幅度。前臂肌肉收缩活动，关节活动要循序渐进，逐渐增加活动的强度。2、3周后祛除外固定，主动行肘关节屈伸练习和前臂的旋转活动。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况，祛除内固定。⑥出院指导：向家长做好宣传工作，对其子女要严格管理，注意安全，防止再受伤；儿童住院时间短，出院时有些患儿尚未拆线。应指导患儿家属继续保持切口敷料干燥。告知医院的联系方式，发现异常应及时复诊，坚持做好功能锻炼。
讨 论
做好儿童肱骨髁上骨折患者围手术期的护理，促进患者疾病的康复尤其重要。通过本组58例患者的观察与护理，笔者认为，充分做好术前宣教及准备，严密观察术后病情变化，特别是正确判断手术后并发症的发生及处理是保证手术成功的重要环节，同时指导患儿进行循序渐进的功能锻炼也是保证手术成功的关键。
本组患者经上述治疗及护理后，均达到了预期疗效，功能恢复良好，无并发症发生。
【关键词】 骨盆骨折 围手术期 护理体会 治疗骨盆骨折的
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0150-02
骨盆骨折是一种严重外伤，多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤，救治不当有很高的死亡率。因此， 确诊后应立即采取紧急处理，实施有效的治疗和护理尤为重要。
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者 89例，其中男性 56例，女性33例；年龄 23～63 岁，平均38.9 岁；交通伤58例，高空坠落伤20例，重物砸伤11例。单纯性骨盆骨折27例，合并其它部位骨折及脏器损伤62例，20例合并失血性休克。
1. 2治疗方法：患者89例均在早期抗休克及对症治疗后行内固定手术治疗[1]。
1.3治疗结果：本组89例患者术后随访6-22个月，骨折全部愈合，均取除内固定物，无感染及其他并发症。
2 术前护理
2.1严密观察病情变化：及时将病人安置于急救室，迅速建立两条以上的静脉通道，配合医生，积极抗休克治疗，并检测每小时尿量，观察意识，皮肤色泽，综合判断休克纠正情况[2]，随时观察生命体征、神志、瞳孔、腹部体征，、直肠有无出血，下肢感觉、运动。
2.2心理护理：骨盆骨折病人都是在毫无思想准备的情况下意外受伤，起病急，所以病人都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感。因此要加强与患者沟通，做好细致的思想工作，使病人了解病情、手术过程、疾病愈后，介绍成功病例，使病人从思想上建立起生活的信心，消除对手术的恐惧，积极配合手术治疗。
2.3术前准备：按常规做好皮肤准备、配血、留置尿管、各种血液检查、心电图、X线检查等必要的支持治疗。
3 术后护理
3.1严密监测生命体征：病人返回病房，去枕平卧及禁食禁水6h。严密观察意识变化，持续心电监护，每30min监测血压、脉搏、血氧饱和度；持续氧气吸入，3-4L/min，并做好护理记录。
3.2引流管护理：术后妥善固定引流管，保持切口引流管通畅，引流袋勿高于床面，避免引流管阻塞、扭曲、受压、脱出，并注意观察观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。若术后2h出血量多于200mI，颜色鲜红，提示有活动性出血，应立即通知医生，做好处理；严密观察切口有无红、肿、热、痛及伤口渗血情况，及时更换敷料，保持切口敷料干燥，预防切口感染。
3.3疼痛的护理：患者骨折后， 疼痛剧烈使患者出现焦虑、烦燥、失眠的状态。护士应注意倾听患者的疼痛主诉，评估疼痛的程度、位置、性质、持续时间，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力。患者也可自控镇痛给药（PCA）系统，让患者根据自己疼痛的程度，酌情按压 PCA 泵的键钮，自行注射一定剂量的镇痛药物，用药总量少，镇痛效果好，有利于患者全身情况的恢复，显著降低了疼痛带来的不舒适感，加快了康复病程。
3.4饮食护理：骨盆骨折患者早期应给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食。后期给予高蛋白、高糖、高维生素、高镁的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳者，可少量多餐，以满足机体的需要。
3.5皮肤护理：向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。保持床单的平整、干燥、无碎屑，大小便后要用温水擦洗；在骨突的部位加气圈或棉垫，若无禁忌，可定时改变，若病情不允许改变，则可由2～4 个人分别站在患者两侧， 同时用力托起患者臀部和上身，迅速按摩受压部位，并可在受压部位涂抹爽身粉，对于骨突处皮肤有改变的患者 ，一定要床头交接班 ；保证患者有足够的营养摄入，也有利于避免压疮的发生。
3.6尿管护理：妥善固定尿管，密切观察尿液的颜色性状、量，并做好记录。1次/天用碘伏棉球擦洗擦洗尿道外口，2次/周更换尿袋，严格无菌操作，防止医源性感染。指导病人多饮水，以起到生理性冲洗膀胱的作用。对尿道有分泌物者，应定期进行细菌培养和药敏检查。
3.7预防便秘：由于病人长期卧床，活动减少，肠蠕动减弱而发生便秘，因此病人入院后尽早说明预防便秘的重要性、发生便秘原因及预防措施，解除病人的疼痛并消除思想顾虑，指导和帮助病人适应床上排便，督促及时排便，养成良好排便习惯。同时鼓励病人床上活动，每天做收腹运动 4-5 次，每次 3-5 分钟，经常用双手食、中、无名指重叠顺结肠走向在腹壁上做环行按摩，以刺激肠蠕动，利于排便；必要时给番泻叶作茶饮或口服果导以通便[3]。
4 康复锻炼
患者早期、正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，促进骨折尽快愈合，达到理想的效果。术后6 h指导患者进行踝关节背伸、足趾伸展活动。术后1 d指导患者进行上肢伸展运动和股四头肌收缩运动，术后1周可指导患者进行相邻关节（髋、膝、踝）的屈伸活动。术后4周可下床扶拐站立，逐渐缓慢行走。术后8～10周后可弃拐负重行走（个别损伤严重、骨盆不稳定的病例可适当延长卧床时间，参考X线片后酌情指导其功能康复锻炼）。 功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深
、由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难、循序渐进、逐步适应；下肢肌力减弱者，要进行抗阻力训练。
5 出院指导
嘱咐患者出院后要注意生活中的安全，防止意外发生；坚持每天进行功能锻炼；定期门诊复查；发现异常及时到医院就诊。
参考文献
[1] 张明.300 例骨盆骨折并发症的处理分析[J].实用骨科杂志，2005，4（2）：158
[关键词] 不稳定骨盆骨折；围手术期护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-128-02
Perioperative nursing of unstable pelvic fracture patients
LONG Gui-zhen ,PEI Hong ,YAO Qiong-zhen
(The First People's Hospital ofZhaoqing，Zhaoqing 526021, China)
[Abstract] Objective：To discuss the countermeasure of unstable pelvic fracture. Methods：The review analysis from 33 patients with unstable pelvic fracture in clinical treat and cureand to nurse process from January 2004 to August 2007. Results：In 33 cases of unstable pelvisc fracture，1 case failure death because Multiple System Organ Failure，other 28 cases were cured, 4 cases were improved and request to leave the hospital. Conclusion：To observe the patient′s conditionin time and adopt effective nursing measures，it's a key to prevent thecomplication effectivily and improve the curative effect.
[Key words] Unstable pelvic fracture；Perioperative nursing
骨盆骨折大多是一种严重多发伤，常由车祸、塌方、坠落伤所致，常合并骨盆内大出血、内脏损伤，且并发症比骨盆骨折本身更为严重[1]。因此，积极及时地配合抢救，是提高治愈率的关键，现将我科2003年1月~2006年12月收治的33例不稳定骨盆骨折患者的护理体会报道如下：
1 临床资料
本组33例患者，其中男19例，女14例，年龄10~65岁，平均37.5岁。致伤原因：车祸伤27例，坠落伤6例，合并出血性休克14例。并发伤情况：腹腔内脏器损伤12例，尿道及会阴损伤7例，膀胱破裂2例，直肠损伤2例，其他部位骨折19例。
2 护理
2.1休克的处理
2.1.1纠正休克 抢救失血性休克是骨盆骨折损伤抢救的中心点[2]。骨盆各骨为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有许多动静脉丛，血液供应丰富，骨折后易引起广泛出血而致失血性休克，因创伤严重常合并腹内实质性脏器损伤，使病情危重。迅速建立两条静脉通道，加压输血、输液或行深静脉置管，确保有效的静脉通路。抢救时应减少搬动患者，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，做必要检查时，将患者抬放在木板上，连同木板一起搬动，并嘱患者不要随意变动。
2.1.2严密观察生命体征及病情变化 在进行各种抢救的同时，密切观察患者的神志、表情、皮肤色泽等，持续多功能监护仪监测，动态观察ECG、BP、HR、R、SpO2，及时准确记录病情及各种参数。
2.1.3保持呼吸道通畅持续低流量吸氧，减少缺氧对组织器官造成的损伤，提高抢救成功率。同时做好常规检验：血常规、交叉配血试验，肝肾功能、电解质、凝血功能，为抢救争得宝贵时间。
2.2观察腹部情况
观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等，骨盆骨折合并大出血，除形成盆腔血肿外，还可形成腹膜后血肿[3]。评估腹痛的性质、程度，腹胀的范围，程度及有无腹膜刺激征，腹部包块等。如出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛及腹腔穿刺抽出不凝血液，提示有腹腔脏器损伤的可能。
2.3心理护理
骨盆骨折患者多因意外事故所致，突然而来的打击，使患者承受巨大的身心痛苦，为骨折治疗预后担忧，出现不同程度的焦虑、恐惧心理。护士应给予恰当的心理支持，解除患者的思想顾虑，耐心开导，安慰患者，必要时鼓励家属参与，共同缓解患者的恐惧心理，增强其信心，积极配合治疗护理。
2.4术后护理
2.4.1留置导尿管 准确记录每小时尿量，并观察尿液的颜色。膀胱及尿道损伤是骨盆前环骨折的常见并发症，表现为排尿困难，尿道口有血液溢出，会青紫肿胀及下腹胀痛，早期进行导尿并留置导尿管有利于诊断和损伤尿道的修复，对于膀胱损伤者可充分引流尿液，减少外渗污染，每天常规消毒尿道口2~3次，拔除导尿管后，注意观察排尿情况，了解尿线是否变细或中断。
2.4.2会、尿道及直肠损伤的护理 直肠损伤时表现为里急后重或出血，有时可触及刺伤直肠的骨刺，直肠损伤较少，大多数是会撕裂伤的后果，因此凡会损伤者，应注意是否合并直肠损伤。女性骨盆骨折患者合并会损伤者，应常规检查内外生殖器官及泌尿系统，及时发现阴道损伤。会阴直肠损伤患者，一般损伤较深，易引起感染，早期清创十分重要，并放置引流管，保持会的清洁，注意观察伤口分泌物的色泽、气味，必要时进行细菌培养，选用有效的抗生素。
2.4.3术后牵引的护理 术后患者常规行皮肤牵引2~3周，以减轻疼痛及活动下肢时股骨头对髋臼的接触和挤压。行皮牵引时应注意观察皮肤有无潮红、破溃及肢体血液循环障碍及感觉情况。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，防止滑车、足部抵住床尾和牵引锤着地，影响牵引效果。每天用75%的酒精棉签消毒一次，防止针眼感染。
2.4.4一般护理及预防压疮定时翻身，每2小时翻身或改变1次，翻身时避免拖、拉、推动作，并根据骨折部位决定。不稳定骨盆骨折尤其是合并腹部手术者，卧床时间长，且改变困难，极易发生压疮，因此要保持床单清洁、干燥，及时更换。不能翻身者，应在骨突部位加置气垫、棉圈。鼓励患者多饮水，进食高热量、高蛋白、高纤维易消化的食物，增加营养，提高机体免疫力，鼓励患者咳嗽、咳痰及做深呼吸。
2.5康复指导
正确的功能锻炼不仅有助于推动气血的运行，促进骨折的愈合，而且可防止肌肉的萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症和后遗症。早期注意活动上肢，2周后开始进行下肢肌肉收缩锻炼，练习股四头肌收缩、踝关节屈伸及足趾活动，并辅以局部按摩，4周后开始练习髋、膝关节的屈伸活动，6~8周拆除牵引固定，开始扶拐不负重行走，并加强下肢各关节的活动，12周后逐渐负重行走。
3 结果
本组33例患者，合并出血性休克14例，腹腔内脏器损伤12例，尿道及会阴损伤7例，膀胱破裂2例，直肠损伤2例，其他部位骨折19例，除1例年老患者因多器官功能衰竭死亡外，其余28例治愈，4例好转后要求出院，未出现压疮及其他并发症。术后随访3个月~2年，术后骨盆骨折处均骨性连接，无内固定物松动、折断及伤口感染发生，达到了预期的效果。
4 讨论
当患者因外伤所致骨盆骨折时，由于各种因素及患者自身的原因，在治疗过程中出现不同程度的负面情绪及心理，护士在治疗及护理过程中，一定要加强患者的心理护理，使患者增强对手术治疗的信心，取得配合，科学地指导患者进行术前术后的功能锻炼，为术后患肢功能康复锻炼打好基础。而病情的观察是临床护理的一项重要内容，敏锐的洞察力是救治成功的关键[4]。骨盆骨折往往是由于遭受的暴力大，因此常合并复合伤，损伤范围广、失血量大、伤情变化快，而且并发症多为闭合性损伤，容易被骨盆骨折的表现掩盖而造成漏诊，耽误病情甚至危及生命。因此，骨盆骨折伴有并发症患者救治成功的关键在于并发症的早期发现、早期诊断和及时对症治疗。在护理骨盆骨折患者时，要重视对并发症的观察，只有加强病情观察，对患者的全身情况、生命体征及局部情况进行评估、判断，识别有意义的症状和体征，才能为并发症的诊断、治疗、护理提供依据，使骨盆骨折患者的并发症能得到早期诊断，使患者及早得到治疗。33例不稳定骨盆骨折患者的护理实践证明，及时观察病情，采取有效的护理措施，是有效防止并发症，提高疗效，促进患者早日康复的关键。
[参考文献]
[1]赵定鳞.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004.902-906.
[2]秦宏敏，龚维成，郭开今，等.不稳定型骨盆骨折的疗效探讨[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：259.
[3]马海燕.骨盆骨折并失血性休克的急救与护理[J].河南外科学杂志，2004，10（3）：88.
【关键词】 髋部骨折 老人 围手术期
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0325-02
随着人们生活质量的提高，人均寿命增长，老人髋部骨折发生越来越多。对老人髋部骨折的治疗国内外学者越来越倾向手术治疗[1]。但由于患者存在体弱多病的特点，围手术期易发并发症，现总结我院自2008年10月～2013年9月收治的92例老人髋部骨折的围手术期护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组92例，其中男性34例，女性58例，年龄70―96岁，平均年龄76.4岁，股骨粗隆间骨折52例，股骨颈骨折40例。损伤原因：自行滑倒68例、自行车撞倒24例。合并疾病：心血管系统39例、慢性阻塞性肺病11例、糖尿病18例、脑血管病7例、帕金森病2例、肝功能及肾功能异常10例、电解质紊乱8例、贫血11例。其中合并一种内科疾病41例，两种以上疾病25例。
1.2手术方式
股骨粗隆间骨折中， 皮多枚空心螺纹钉固定4例，切开复位DHS内固定34例，Gamma钉内固定9例，PFN内固定5例；股骨颈骨折中，行空心螺钉固定8例，人工股骨头置换16例，全髋关节置换18例。
2结果
92例患者均安全度过围手术期，其中出现上呼吸道感染或肺炎5例（4例有慢性阻塞性肺病史），经抗炎对症治疗后好转，下肢静脉血栓形成3例，经抗凝治疗后恢复，泌尿系感染3例，电解质紊乱7例，纠正电解质。68例获得随访，随访时间0.5―2年，平均1.3年，Harris功能评分：优42例、良39例、可7例、差4例、优良率88%。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心里护理
患者髋部骨折后心里负担重，不愿配合治疗，针对这情况，我们实施心理护理向患者及家属言明病情及手术必要性和我院目前的治疗水平、手术的效果及手术的风险和预防措施。告知大致医疗费用，取得家属支持，消除患者心理负担。
3.1.2术前健康状况评估和合并症护理
术前健康状况评估的内容包括：已存在的合并症，内脏代偿功能与失代偿功能纠正的可能性，骨折前的活动能力。我们对内科合并症的护理包括：（1）对心血管系统疾病，是加强心肌营养，提高心肌供血，改善心功能，监测血压控制在160/95mmg以下。（2）对慢性肺部疾病患者，鼓励深呼吸及咳痰，术前2―3天预防性应用抗生素。（3）对糖尿病患者，给降糖药、糖尿病饮食，并监测口服、餐后及睡前血糖，使空腹血糖控制在3.9―8mmol/L之间。（4）纠正电解质及酸碱平衡失调，及时补充低蛋白血症，保护肝肾功能。
3.1.3营养支持
老人患者体弱多病，平时营养差，骨折卧床后食欲减退，加上骨折出血能量消耗增加。术前知道患者进高蛋白、高纤维素、富含钙和易消化食物，必要时输白蛋白纠正低蛋白血症，对贫血患者，术前纠正血红蛋白在9g/L.
3.2术后护理
3.2.1生命体征监测
术后持续心电监护24―48小时，每30min记录血压、心率、心律、血氧饱和度，观察患者神志、面色、皮温及引流量等情况。本组未发生血容量不足，氧气饱和度下降者8例，增加氧流量后缓解。
3.2.2术后并发症预防及护理
老人患者由于麻醉、手术创伤、失血等影响，易产生机体内环境紊乱，诱发合并症发作，术后应加强心电监护，控制好输液量和速度，检测电解质和酸碱平衡，常规测血糖1次，以防低血糖反应，本组出现术后电解质紊乱7例，经输液纠正。静脉血栓形成的三大因素[2]：血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态，故术后早期功能锻炼，适当应用抗凝药，减少深静脉血栓形成。严格执行无菌操作，保持负压引流管通畅，常规围手术期应用抗生素，预防切口感染。对于预防肺部及泌尿系感染的护理措施，主要采用鼓励患者深呼吸，翻身、咳嗽，术后早期坐立和保持清洁，鼓励患者自主排便。
3.2.3预防骨折疏松
老人髋部骨折患者绝大多数合并骨折疏松，影响骨折愈合。常规使用鲑降钙素50IU/d，疗程2―3个月，并补充钙质，鼓励患者早期功能锻炼，防止废用性骨质疏松。
3.2.4指导功能锻炼
术后功能锻炼直接影响患者的康复，术后锻炼以第一天为最佳[3]，术后第1―2天，指导患者开始股四头肌等长收缩机足、踝主动运动，第3―4天，髋部骨折内固定患者，渐进膝、髋关节活动和坐立，髋关节置换患者开始下地站立训练，并渐进在助步器下行走训练促使骨折愈合，减少并发症发生。
4 小结
根据老人髋部骨折患者易发生围手术期并发症的特点，只要我们做好术前健康状况评估，积极术前内科合并症预防，做好术中、术后并发症预防措施和护理，对老人髋部骨折的手术治疗，还能收到良好效果的。
参考文献
[1]王澍寰 主编 临床骨科学 上海：上海科学技术出版社2005 995―1007
关键词：护理干预；骨折患者；围手术期
随着社会的发展，交通工具的提速及老年化人口的增加，骨折发生率逐年升高，已成为临床护理工作中的重要内容。而骨折患者大多需要手术治疗，达到骨折复位固定，促进骨折愈合，手术作为作为心理性和躯体性应缴源，常可导致激烈的生理和心理的应激反应，而疼痛是骨折患者术后普遍存在的一种生理和心理反应.我院2011～2013年共对100例骨折患者进行了手术治疗，实施护理干预，取得了良好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组收治骨折患者100例。其中男64例，女36例。年龄8～93岁，平均年龄（46±32）岁。损伤原因：跌伤42例，车祸致伤58例。股骨颈骨折12例，股骨粗隆骨折18例，髌骨骨折10例，胫腓近端、中段骨折20例，尺挠骨折中段，近端骨折13例，锁骨中段，粉碎性骨折27例。随机分为观察组合对照组各50例，两组患者资料比较差异有统计学意义，P
1.2方法 对照者予常规骨科护理，观察者在此基础上给予护理干预。
1.2.1疾病认知干预 向患者及家属讲解有关骨折得原因、机体的变化、手术前、后护理[1]，术后早期功能锻炼的方法和重要性。
1.2.2疼痛的干预 疼痛具有个体差异性，因此需要关注患者个体化的疼痛经历.而疼痛评估是术后疼痛管理的关键环节，只有客观，全面地评估和记录疼痛情况，才能达到有效缓解疼痛的目的[2]。鼓励患者主动表达疼痛，更好地应对术后疼痛所致的生理及心理的应激，改善术后疼痛管理。必要是及时予镇痛药。
1.2.3并发症的干预 ①切口感染：观察创口敷料渗血，保持伤口敷料的干燥，如有渗血及时更换，换药时注意无菌操作，注意体温的变化。鼓励多饮水。同时配合微波理疗，促进伤口愈合。②压疮：压疮是由于局部组织长期受压，使得血液循环障碍，造成局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而最终导致软组织溃烂和坏死，是骨科最常见的并发症之一。对易发生压疮患者每天都需要进行皮肤检查，尤其是骨突处的皮肤，及时协助其更换，仔细完成翻身记录卡的记录，保持床单的清洁干燥，减少磨擦，避免长期压迫局部。③预防关节僵硬及下肢深静脉血栓：术后功能锻炼是手术成功的关键，其原则是尽早开始，主动为主，被动为辅，持之以恒，循序渐进。一般术后第1d对患者的功能进行正确指导，严密观察患肢末端的血运情况，皮肤的温度及色泽。鼓励在床上进行主动或被动活动，肌肉按摩以及后期下床活动。
1.2.4饮食护理干预 卧床后由于胃肠蠕动减慢导致食欲减退，有些患者还存在有意减少大小便次数以减轻陪护的负担。针对这种情况，在耐心讲解的同时，鼓励患者进食，适当给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，配合大量饮水，促进排便通畅。
1.3判定标准 比较2组疾病认知、疼痛、并发症、满意度情况。参照世界卫生组织分级标准，将疼痛分为4级，0级为无痛，1轻度疼痛，2级中度疼痛，可以忍受，3级重度疼痛，难以忍受[3]。满意度的评估采用无记名调查问卷的方式进行评定，评估结果分为非常满意、满意、不满意3个等级，其中总满意度为非常满意和满意度之和。
1.4数据处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料进行t检验，P
2结果
2.1两组进行疾病认知、疼痛比较，见表1。
2.2并发症的比较，见表2。
2.3满意度的比较，见表3。
干预组对认知，疼痛缓解、满意率均明显高于对照组。而并发症发生率明显低于对照组。两组比较差异有统计学意义，P
3讨论
近几年随着国家经济的发展，因车祸或跌伤而发生骨折的患者越来越多。骨折是骨科常见病之一，骨折后由于舒适的改变，疼痛的影响，生活自理能力的降低，患者往往没有足够的心理准备，可出现紧张、恐惧、焦虑等各种心理反应，通过认知干预，提高了患者对相关医学知识及疾病的认知水平，从而能够正视自己的疾病，激发其恢复健康的自我意识。我们对患者及其家属还进行疼痛的教育，转变患者对疼痛的认识，使其对术后疼痛有控制感，告知其安全适量的药物镇痛有助于手术后的恢复，让患者加深对疼痛的认识。早期的功能锻炼 必须遵循循序渐进，量力而为，主动为主，被动为辅的原则。通过正确指导功能活动，促进了患者骨折部位和关节功能的恢复. 我们改进了压疮护理措施，首先要让患者及其家属参与到护理程序中，积极配合并协助护理，提高患者自我保护的意识。护理工作人员提高改进护理措施，采用科学的合理的护理措施，提高护理质量。经过以上程序和护理，有效地缩短病程，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提升患者生活质量。
事实证明，通过上述护理干预，患者对健康知识的认知程度普遍得到了提高，主动配合治疗护理，降低了并发症的发生。提高了护理人员在患者心目中的形象，进而提高患者对护理综合服务的满意度。值得临床推广应用。
参考文献：
[1]白琳.护理干预对改善骨折患者术后焦虑及抑郁状况的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（10）：50-51.
关键词：椎体成形术； 椎体压缩性骨折； 护理
Pkp Treatment of Vertebral Fractures Perioperative Nursing
YU Yan，MA Yue，WAN Ye
（Second People's Hospital of Dalian，Dalian 116000，Liaoning，China）
Abstract：Objective To study the percutaneous balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral nursing and rehabilitation instruction compression fracture were treated before operation， postoperative. Methods 30 cases of PKP were given psychological care， guidance and posture of preoperative preparation， postoperative close observation of vital signs， effective nursing intervention and rehabilitation training. Results In this group can successfully complete the operation， obvious curative effect， no nursing complication occurred. Conclusion PkP treatment of vertebral compression fractures with less trauma， good effect characteristics. Peri operation period nursing care is important to improve the operation effect.
Key words： Vertebroplasty； Vertebral compression fracture； Nursing
随着我国步入老龄化社会，老年骨质疏松症并发椎体骨折的患者越来越多，而长期卧床易引发褥疮，泌尿系感染，肺炎等并发症。经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous balloon kyphoplasty，PKP）是一种新兴脊柱微创手术，其通过将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲脂，PMMA）注入病变锥体，恢复椎体高度，增加椎体强度，提高脊柱的稳定性，消除或减轻疼痛，矫正后突畸形[1]。本科于2011年11月～2012年10月共收治30例老年骨质疏松压缩性椎体骨折患者，在局麻下行pkp术，结合围术期的护理，取得满意效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30 例，其中男13 例，女17 例。年龄60～75岁。23例有轻微外伤史，7 例无明显外伤史。骨折椎体共40个，其中T11 5个，T12 13 个，L1 15 个，L2 7个，患者主要表现为为骨折相应椎体部位疼痛，后凸畸形，行走困难，无明显脊髓损伤及神经根压迫表现。
1.2 方法 患者取俯卧位，应用C臂X线透视机确认病变椎体，并确定经皮穿刺点，皮肤消毒，铺无菌单，以1%的利多卡因局部麻醉达骨膜，C 臂X 线机透视下，经皮经椎弓根穿刺将穿刺针置入椎体前中1/3，取出内芯，插入导针，拔出穿刺针外管，沿导针置入工作通道，工作通道刺入椎体内超过椎体后缘2～3mm 即可，用骨钻沿工作通道刺入椎体内距椎体前壁2～3mm 处，拔出骨钻后置入球囊，透视下确定位置合适后，用造影剂填充球囊，使球囊扩张并观察压力，在透视下观察球囊扩张的外形及椎体复位情况，拔除针芯，观察无活动性出血则调制骨水泥，待骨水泥凝合至拉丝后在透视下缓缓注入病椎。待骨水泥已扩展至椎体中后1/4时停止注射。根据病变情况注入2～6 ml骨水泥于椎体内，观察15 min后，无异常，缝合小切口并包扎，手术结束。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估及对症支持 术前了解患者病情和生命体征、心肺脑等重要器官的功能，协助做好各项必要的辅助检查如分析血常规、出凝血时间、胸片和心电图等辅助检查结果。因为老年患者常有不同程度的纳差、消瘦、贫血等， 护士对患者要加强饮食指导， 鼓励患者少食多餐，增加营养， 提高手术的耐受性。
2.1.2 心理护理 PkP 是一新技术，患者了解少，会担心手术效果，产生恐惧、紧张的心理。护士应根据患者情况，利用自己已掌握的知识，耐心地向患者解释手术优点等，消除不良情绪，有利于患者恢复。
2.1.3术前训练 Pkp术的为俯卧位，故术前应训练患者逐步延长俯卧位的时间，并进行深大呼吸，循序渐进进行训练，以增加患者对手术的耐受力。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 行PKP术的患者多为高龄，术后应严密监测生命体征变化，给予吸氧。关注患者肢体的感觉活动情况。术前存在高血压的患者控制血压；糖尿病患者应及时监测血糖；冠心病患者要严格控制液体出入量的平衡，减轻心脏负荷。术后卧床休息， 平卧4 h后可在床上翻身， 翻身时要一致性， 肩、胸、腰、臀保持在一条直线水平， 呈轴线翻身， 防止屈曲。术后2 h强调个体差异， 指出绝大多数在术后24～ 48 h内即可完全解除疼痛。对卧床患者， 注意定时翻身叩背，嘱其多饮水，预防褥疮，肺炎及泌尿系感染等卧床并发症。
2.2.2术后并发症与不良反应的观察护理 在透视下行椎体穿刺，技术要求很高，操作稍有不慎，可能发生PMMA灌注剂向硬膜外椎间孔内渗漏[2]，可导致脊髓或神经根受压。术后应仔细倾听患者的主诉，观察下肢感觉运动功能及足趾活动情况，如发现感觉运动障碍及时与医生联系。另据报道[3]，骨水泥肺栓塞是一种少见的并发症但其危险性高仍应重视.术后观察有无肺栓塞症状。应提高警惕，及时报告医生并配合抢救。
2.2.3 术区敷料观察 观察术区敷料有无渗血情况， 如有渗出，及时告知医师更换辅料。
2.3康复训练 术后开始在床上练习深呼吸， 自主翻身， 直腿抬高及抗阻力伸膝运动， 以增强脊柱活动适应能力及股四头肌力量， 术后24h在腰围固定器保护下离床下地活动。术后3～5 d起， 指导患者逐步进行背伸肌锻炼， 在床上进行5点，3点支撑法腰背肌功能锻炼， 3 次/ d， 运动量由小到大， 循序渐进， 术后1 w可出院[4] 。
3 结果
30例患者4～12 h疼痛缓解或消失， 术后24h床上坐起及下地行走，术后复查X线及CT示：30例患者椎体高度复位良好，1例患者有骨水泥渗漏，但患者无明显症状。
4讨论
PKP 是国内外近年来针对骨质疏松性压缩性骨折采用的一种新方法[5] 。其效果显著，患者可以早期下床活动，减少了长期卧床的并发症，减轻了疼痛，改善了患者的生活质量，是一种较好的脊柱微创治疗技术。但患者对手术的恐惧及术前的紧张等会引起生命体征的变化而影响手术，通过对患者进行术前心理护理， 增加患者安全感， 使其对手术充满信心， 为手术顺利进行创造好的条件从而缩短手术时间，减少出血，提高手术疗效；术后周到护理，仔细观察，细心指导患者功能锻炼， 促使患者早日康复。
由此可见，有效的围手术期护理干预是手术成功重要保证。
参考文献：
[1]黄东生.脊柱退变性疾病[M].广州：暨南大学出版社，2005，422-424.
[2]郑召明，刘尚礼，李春海，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的临床初步报告[J].中国微创外科杂志，2001，1（6），334～336.
[3]Padovani B，Kasriel O，Brunner P，et al.Pulmonary embolism caused by acrylic cement：a rare complication of percutaneous vertebroplasty[J]，AJNR AM J Neuroradiol，1999，20（3）：375-377.
关键词：高龄患者；骨折；围手术期护理
随着生活水平的提高，人的寿命愈来愈长，人口老龄化成为21世纪中国人口的主题。目前，中国有1.78亿老龄人口，居世界首位，65岁及以上老年人口持续增长，约占全国总人口的8.87%，到2020年将上升至13.6%，2030年将提高到18.7%，人口老龄化的速度高于世界平均老龄化速度[1]。而在骨科手术中，高龄患者手术是致死的高危因素。高龄患者合并其他系统疾病较多，术前、术后护理的复杂性和难度便相对提高[2]，所以做好高龄骨折患者围手术期的护理至关重要。
高龄骨折患者因个人身体素质和个人心理素质不同，在围手术护理中有着特殊的需求，经过查阅大量资料和自己的实践经验，我将从术前护理和术后护理两部分进行分析。
1 术前护理
1.1心理护理 当高龄患者躯体活动障碍时，就会产生巨大的心理压力。由于对自身疾病医学知识了解的匮乏，对自己身体状况的担忧[3]。担心给子女带来困难，不知道自己手术预后情况，怕手术费用高，不愿拖累儿女，这样就容易产生焦虑、恐惧、甚至绝望等消极心理[4]。此时护理人员应该主动接近患者，进行健康宣教，告诉患者及其家属有关疾病的治疗和康复知识，解除患者的疑虑。同时在与高龄患者进行沟通时，要注意用柔和的语调、亲切的语言、关切的目光，细心地与他们倾谈，及时了解患者的思想动态，动员病友用现身说法的方式，使其消除陌生恐惧的情绪；与家属沟通时，尽量增加家属与患者接触时间，增强其社会支持系统。使患者以积极的态度接受手术。在进行健康宣教时，为了确保高龄患者熟记术前禁忌，护士需要反复提醒告知，必要时用笔记录；遇到听力障碍的高龄患者，用笔书写进行交流，或者教会患者使用简单的手势语言进行沟通[5]。
1.2预防合并症 术前访视，收集资料：护理人员要重点了解患者与本次疾病有关或者可能影响患者手术耐受力及预后的病史：一般情况、不良嗜好、现病史、既往史、用药史、婚育史、家族史等；身体情况的全面检查及各项辅助检查：心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、血液系统、内分析系统等，对手术的耐受能力影响很大；手术耐受力的评估：全身情况较好、无重要内脏器官功能损害、疾病对全身影响较小的为耐受良好，反之，为耐受不良。大约有70%的高龄患者存在不同程度的重要器官功能不全，这些合并症必须得到有效的治疗后，才可以进行手术。所以护理人员在术前要了解患者的社会支持系统，细心收集患者病史资料，了解患者心理问题及合并症情况，积极与患者、家属、主治医生进行沟通，消除其不安心理，使患者以正确的心态对待手术。术前指导，恢复技能：对于高龄骨折患者在进行术前准备时，除了一般注意事项外，应注意高龄患者皮肤弹性不佳、松弛，需要护理人员在备皮时将皮肤绷紧，以防误伤或者备皮不干净引起伤口感染，影响预后；对于制动的高龄患者，教会其在床上做简单的锻炼，防治肌肉功能性萎缩，定时协助患者更换舒适，有效解除局部受压，预防褥疮的发生，禁止拖、拉、撕等，防治皮肤撕脱现象发生[6]；必须告诫患者及家属在手术前一定要摘掉义齿和助听器等，同时护理人员在患者进行手术前必须进行检查各项要求是否到位。
2 术后护理
2.1病情观察 由于麻醉性镇痛药物的影响，术后应严密观察患者生命体征的变化，术后6～8h持续心电监护，测量生命体征的变化并记录，如果手术中有大量血液、体液丢失，在术后早期应监测中心静脉压。呼吸功能或心脏功能不全者可采用Swan-Ganz导管以监测肺动脉压、肺动脉契压及混合静脉血氧分压等。
2.2饮食护理 由于手术创伤及术后禁食等原因，高龄患者体弱较易发生脱水、酸碱平衡失调，所以在术后48～72h内一定要严格记录患者的24h液体出入量，及时给予静脉输液，以维持有效循环血量。手术后3d常出现低血钾[7]，注意进行血钾监测，如发现异常及时告知医生。因为老年人心脏功能减退，输液速度应控制在20～40滴/min。骨科患者饮食基本知识也是欠缺的[8]，要根据患者的具体实际情况如手术大小、麻醉方法、患者全身反应而定，手术小、局部麻醉、全身无任何不适者术后即可进食；椎管内麻醉者，若无恶心、呕吐，术后3～6h可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐症状，方可进食，一般以流食、半流食、普食逐步给予。高龄患者文化水平不等，饮食习惯和生活观念有差异，不同高龄患者又伴随各种不同的并发症，如糖尿病、高血压、痛风、冠心病、肺心病等。在对他们进行健康教育时要有针对性，比如对糖尿病患者，必须兼顾糖尿病饮食原则，合理控制能量、餐次分配、碳水化合物的数量质量要求，定时进餐，预防低血糖发生等知识[9]。
2.3并发症的护理
【关键词】高龄老人；股骨粗隆间骨折；围手术期护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0098-02
股骨粗隆间骨折是老年人最易发的三种骨折之一。股骨粗隆间骨折在临床上多见于老人，一般采用手术治疗，患者能早期下床活动，并发症少，但患者年龄较大，身体各项功能减退，因此，应加强围手术期的护理，现将我科收治的46例股骨粗隆间骨折患者的围手术期的护理体会，总结报告如下：
1 一般资料
2015年4月至2015年11月我科收治股骨粗隆间骨折病人46例，其中男性25例，女性20例，年龄62-93岁，平均年龄74.54±10.21岁。46例病人均行闭合复位髓内钉内固定手术治疗。
2 围手术期护理
2.1 心理护理
老人骨折后，惧怕手术出现焦虑，护士应给予老人人性化护理，首先耐心详细与患者和家属充分沟通并进行健康教育，除介绍在院注意事项外，还要介绍手术的必要性和危险性，可能发生的并发症及康复过程中的注意事项，减轻老人的恐惧心理，增强老人对手术的信心，能积极配合手术。
2.2 术前护理
患者人院后应进行牵引治疗，使骨折复位，预防再次移位造成损伤，减轻疼痛，患肢行持续皮牵引或骨牵引，护理人员应注意牵引松紧度和重量、位置是否在滑轮上。注意观察行皮肤牵引患者的下肢牵引带松紧是否合适，有无皮肤损伤等。对骨牵引患者应用75%酒精点针眼，2次/d，以预防发生感染。观察患者肢体肿胀及肢端血液循环情况，指导其进行股四头肌的收缩训练。指导患者练习床上排便，防止术后发生尿潴留和便秘的情况。
2.3 术后护理
2.3.1 刀口护理
术前30min给予患者抗生素应用，术后患者刀口处应适时换药，以预防刀口感染。应保持患者刀口敷料干燥整洁。
2.3.2 预防肺部感染
对于肺功能较差患者，术前应指导患者进行吹气球训练等增强肺功能。患者应尽早取半卧位，鼓励患者进行深呼吸、咳嗽、排痰，并协助患者翻身、叩背。给予患者盐酸安溴酸、糜蛋白酶等雾化吸入，3次/d，有利于排痰顺畅，防止坠积性肺炎的发生。
2.3.3 预防泌尿系统感染
导尿时应严格进行无菌操作，鼓励留置尿管的患者多饮水，护理人员应做好尿道口的护理工作，保持患者外阴卫生。术后第2天，如患者病情已经平稳，即可拔出尿管。长期留置尿管的病人可应用生理盐水加入庆大霉素进行膀胱冲洗，如果患者发生泌尿系统感染，可给予诺氟沙星进行治疗。
2.3.4 预防褥疮
理人员应保持患者床铺平整、清洁、干燥，保持患者身下干燥，在床上进行大小便时尽量防止便盆擦伤骶尾部。定时协助患者翻身，并指导患者使用双上肢和健侧下肢抬高臀部，进行关节活动，促进局部的血液循环。
2.3.5 预防下肢深静脉血栓
对于双下肢深静脉彩超检查未见异常的患者，可行双下肢气压治疗，指导患者双踝关节主被动收缩锻炼，股四头肌等长收缩锻炼，配合常规抗凝治疗。已出现下肢深静脉血栓的患者需行基础抗凝治疗，根据血栓形成情况可选择溶栓治疗或转入血管外科进一步治疗。
2.3.6 膳食指导
早期食用清淡、易消化、利于排便的食物。排便后食用高蛋白、高能量饮食，促进骨折的愈合与营养支持。
3 讨论
高龄老人身体各项功能均减退，缺乏安全感。必要的沟通及健康教育可以减轻患者的焦虑感及负面情绪，增强患者康复的信心。对于患者常见并发症的全面护理能够增强患者在院期间的治疗效果，合理的功能锻炼治疗及膳食治疗可增加患者的康复速度及生存质量。总之，高龄老人股骨粗隆间骨折的围手术期护理繁杂，规范化、科学化且个性化的护理可以增加患者在院的治疗效果，提高患者的康复速度和生活质量。
参考文献：
[1] 王玲玲. 老年股骨粗隆间骨折的护理体会[J]. 中国医药指南. 2016（09）
[2] 路华. 术后护理干预在老年不稳定股骨粗隆间骨折患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志. 2014（16）
[3] 刘惠芬. 皮牵引加外展板固定治疗128例老年人股骨粗隆间骨折护理[J]. 中国药物经济学. 2014（S1）
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[6] 林家凤. 高龄段股骨粗隆间骨折特点及护理对策分析[J]. 临床合理用药杂志. 2014（15）
