【关键词】骨折；并发症；护理 Fracture； Complications； nursing
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0298—02
前言： 随着医学科学的发展，人民生活水平的提高，骨病的诊断率及人们对骨折复位的要求也随之提高。因而，手术治疗在骨科所占的比例也大大增加，这也同时存在着很多的术后相关并发症发生的危险。再加上由于骨折病人长期卧床使局部受压，抵抗力下降，加之排痰不畅，长期卧床的骨折患者常会引起的并发症有：恶心、头晕、褥疮、泌尿系感染（主要是尿路结石和尿路感染）和呼吸道感染（坠积性肺炎），严重者甚至会导致废用综合征。如果不及时防护，可能给患者带来难以言语的不便和痛苦。下面我们通过一组数据来分析骨折术后的患者并发症的发生率。
1 临床资料
1.1根据珠海某三甲医院骨科2012年十月份共收病人：50人。将其平均分为A组和B组分别护理，在没有预防措施的情况下，让我们先来了解骨折并发症的发生率，首先我们通过一组数据来了解十月份各组并发症发生率。
通过上面这个图表我们很清楚知道骨折患者发生并发症的概率很高，为了减少或降低并发症的发生，我们在接下来的一个月的里努力改善和提高我们的护理措施，积极配合医生的工作，有了明显的好转。相关护理措施如下：
2 护理措施
2.1 作好呼吸道护理，预防肺部感染。
多见于一些老年人群和长期卧床的患者，一方面由于肾上腺素和肾上腺皮质激素减少，影响纤毛的活动，降低了呼吸道的自净作用，另外一方面由于某些创伤，使胸壁和膈肌的呼吸运动受限，咳嗽反射减弱，咽喉内黏液不易咳出，肺内分泌物引流不佳，易使细菌和病毒在肺内繁殖导致肺部感染[2]。此类病人室内温湿度要适中，空气清新，指导病人作好深呼吸。常有两种方法，腹式呼吸和缩唇呼吸。教会病人正确咳嗽，咳痰、拍背的方法【由下向上，由内向外】促进痰液的排出；对于长期卧床的病人定时给予翻身拍背，一般2小时一次。早日下床进行功能锻炼。
2.2 预防泌尿系感染。防止尿潴留
老年人由于生理性老化，膀胱渐渐丧失支持的弹性组织，膀胱小室形成，残余尿量增多，有些病人不习惯床上排尿，以及其他原因造成的尿残留和潴留，使膀胱组织对细菌的抵抗力下降，所以在进行导尿及膀胱冲洗时应注意无菌技术操作。做好会阴消毒及管道护理。协助病人习惯床上排尿，训练膀胱反射性动作，当膀胱充盈时，用手由外到内，由轻到重按摩膀胱，待感觉膀胱收缩变小时，再由膀胱底部向前下方挤压排尿反复几次至尿排空，或用艾条灸关元、中极穴，每次20min。病人不能自解小便时，可针灸中极、关元、三阴交等穴，留针20min。鼓励病人大量饮水，根据病人的生活情况制定好饮水计划，以产生大量尿液冲洗膀胱，同时也可以防止尿结石的形成，并保持会清洁。
2.3骨折部位感染护理
固定好病人牵引弓、支架、石膏等，使牵引弓等器械不能左右移动造成感染。保持牵引针孔、支架眼敷料清洁干燥，无渗血渗液，定期为骨折部位换药，一周以内每天换药，一周后隔一天换药，换药时严格无菌操作。对于营养不良、贫血的患者静脉给予支持治疗。
2.4 压疮预防护理措施
2.4.1正确评估：目前常用的评估方法有Norton评分法，当患者积分≤14分时，提示易患压疮；Braden评分法，分值越少，发生压疮的危险性越高。经评估对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。医学教育网搜集整理有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。[1]
2.4.2间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。一般2小时翻身一次。30°侧卧更换法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料如3MTegaderm）、保护敷料来预防。
2.4.3做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用赛肤润一天2次喷局部皮肤。
2.4.4改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。
2.4.5用于预防压疮的工具：减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。
2.5预防关节僵硬护理措施
2.5.1骨折外固定后，抬高患肢，密切观察患者生命体征变化，观察患肢皮温、肤色、感觉、运动、肿胀及伤口引流管敷料等情况，严格消毒隔离，同时做好患者心理护理及饮食护
2.5.2 正确指导患者实施功能锻炼是预防膝关节僵硬的关键，功能锻炼必须遵循个体化，渐进性，全面性三大原则[2]。因此在进行各种护理前要与患者讲明关节僵硬的利害关系，耐心教会患者正确的锻炼方法。并要求家属积极参与，功能锻炼不恰当不得法，操之过急或怕疼痛不敢屈膝、均达不到理想效果。同时正确的饮食休息护理也是康复的重要保障。
3 总结
随着社会科技的进步，护理措施也在不断创新，以病人为中心的整体护理模式也越来越突出，这无疑减少了很多医疗纠纷，也同时防范了很多潜在的并发症的发生。通过上述相关护理措施开展以后，大大的减少甚至消失了相关的并发症。总之，长期卧床的骨折患者经常会发生一些并发症，要加强引导和注意，此外护理人员应保持高度的责任心，悉心照料，耐心指导，和家属共同配合，促进病人的早日康复。
参考文献：
[1] 李亚哲.骨科患者褥疮的预防和护理体会[J].现代护士进修杂志，2007：137.
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例骨盆骨折患者，男65例， 女35例，平均年龄(34.5+4.7)岁。致伤原因：道路交通事故伤所致骨盆骨折80例，其中，摩托车致伤14例，大型客货车致伤16例，小型汽车损伤55例；跌落伤8例；房屋倒塌伤7例。伤者中，开放性骨折、闭合性骨折分别有21例、79例。伤后人院时间范围为(0.5―3)h，复合伤72例，其中，18例合并四肢骨折，24例合并肋骨骨折、胸部损伤，17例合并胸腰椎骨折，l2例合并颅脑伤，15例合并胸、腹及肢体等处骨折损伤。
1.2 方法
早期需对症治疗及行必要抗休克疗法，62例在伤后3～7天内，38例在伤后4～10天内接受内固定疗法。
1.3 疗效判定
治疗后骨盆骨折按照Matt评分法，其评价标准为：优：患者步态正常，无痛，X线测量骨折块分离距离小于4mm； 良：步态正常，轻微疼痛，骨折块分离距离为4~10mm；一般：出现跛行，中度以上疼痛，X线测量骨折块分离距离大于10mm。
2 结果
所有患者术后随访6～24个月，在100例骨盆骨折患者中，经治疗及护理后恢复状态为优的有68例(68％)，良的有19例(19％)，一般的有8例(8％)，3例(3％)因合并多脏器损伤、衰竭而死亡，2例(2％)因术后肺栓塞死亡，6例(6％)患者合并尿道损伤，拔除尿管后排尿功能受限，所有病例经精心、积极护理，住院期间无骶骨部压疮病例出现。
3 护理
3.1 一般护理
3.1.1 严密观察病情变化 骨盆骨折多因暴力所致， 常伴头、胸、腹部及四肢复合伤，骨盆内血管丰富，一旦骨盆骨折则易出现失血性休克[3]。及时将患者转移至急救室，积极行抗休克疗法，并测量排尿量，密切注意观察患者皮肤色泽、意识的变化情况，综合判断，掌握其生命体征、腹部体征、瞳孔及下肢感觉等特征变化[4]。
3.1.2 急救护理 迅速建立两条建立静脉通道，并及时按医嘱进行输血、输液治疗，纠正血容量不足；立即止痛、止血，及时对骨折进行固定复位，避免血管损伤加剧，减轻疼痛；密切关注患者病情及生命体征的改变。对患者体温、呼吸、脉搏及血压进行动态监测，并作为判断病情依据；留置导尿并记录尿量，观察尿色，及时给予低流量吸氧，观察并记录患者皮肤色泽、体温；观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐以及肠鸣音的变化和腹膜刺激征以判断盆腔或腹膜后血肿是否形成 。
3.1.3 心理护理 骨盆骨折患者主要的负性心理包括：紧张、恐惧、焦虑、猜疑、敏感和悲观绝望等，对于不同的心理表现，应采取有针对性的护理措施。盆骨骨折后患者因疼痛往往导致其生活自理难，怕自此一病不起，又担心拖累家人朋友，异常烦恼和痛苦，此时应积极开导患者，给予有力的心理支持，向患者解释手术的必要性，并介绍手术治疗的希望所在，并以手术成功的患者作为例子，帮助患者树立信心，渡过难关[6]。
3.1.4 饮食护理 早期应给予高维生素、低脂、高铁、清淡及易消化食物。后期给予高糖、高蛋白及高维生素饮食，以利于补充机体能量和骨折的修复。
3.2 术后护理
3.2.1 预防四大并发症 肺部感染、泌尿系感染、便秘及压疮是骨盆骨折常见的四大并发症。应主动向患者讲解有关知识．增强其自身预防并发症发生的意识。如何进行有益的排痰及咳嗽、增强深呼吸锻炼以及练习腹式呼等。呼吸道管理方面，鼓励咳嗽咳痰，早期予以雾化吸入以及翻身拍背等措施防治肺部感染：饮食需搭配一定量的纤维素、蔬菜及水果，晨起可饮蜂蜜水或淡盐水，并进行腹部按摩，心情保持舒畅，按时作息；每日充分补水，维持尿量>l 500m1]天，增强冲洗作用，及时排出体内代谢废物[7] ；向患者解释皮肤护理的必要，加强会皮肤的护理，保证生活用品的卫生，每间隔一段时间按摩皮肤，有条件的话可使用气垫床，建立皮肤翻身卡，避免骨隆突及受压处出现压疮。
3.2.2 功能锻炼 骨盆骨折术后合理的功能锻炼可有效降低各种并发症发生率，加快骨折部位的愈合。指导患者正确进行踝关节屈曲和背伸训练， 并锻炼股四头肌收缩功能，待3-4天后患者采取半卧位休息，可开展膝关节的恢复性训练。2周后在医护人员及家属的帮助下，可练习下肢活动关节，行直腿抬高练习，避免出现关节僵直、肌肉萎缩等症状，并练习不负重扶拐行走练习，3个月后患者基本恢复正常行走能力[8]。
3.2.3 出院指导 骨盆骨折伤势一般较重，恢复时间长， 因此， 自行康复护理意义重大，应给予必要的指导。如患者出院以后，仍需视病情严重程度继续卧床3―4周，向患者解释下床活动的危害以及卧床的必要性和重要性，同时增强患者自主训练的信心，鼓励其完成一些力所能及的日常活动[9]，如刷牙、洗脸、吃饭、上下肢伸展及肌肉收缩功能锻炼及关节功能恢复性锻炼等，但同时应尽量避免从事重体力劳动。防止病情的恶化。
4 讨论
骨盆骨折通常是由于遭受较为猛烈的外力撞击，易合并脏器损伤，受伤严重， 失血量一般在500―5000 ml之间，易发生失血性休克。因此，对于骨盆骨折患者早期诊断、及时治疗及预防严重并发症的发生是成功救治的关键。抢救急诊骨盆骨折病例时，既要重视患者生命体征的整体状态，也需注意局部变化，如及时发现急诊患者黏膜、皮肤及尿量方面的变化；同时还需关注患者心理感受，与患者主动进行沟通，说明护理操作的重要意义，帮助患者树立生存的信心。对于急救过程发现的并发症，应尽早对症处理，为治疗护理提供指导，使患者得到有效治疗，为降低骨盆骨折致残致死率，挽救患者生命提供支持。
参考文献
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关键词：老年人；股骨颈骨折；护理
随着我国提前进入老龄化社会，老年人股骨颈骨折的发生率逐年在提高。该病因患者年龄大，骨折部位特殊，病程长，卧床时间长，故容易发生各种并发症。有针对性地预防和控制并发症是患者早日康复和度过危险期、降低病死率的关键，因此在老年人股骨颈骨折的治疗和康复过程中护理工作就显得尤重要。本科2008年7月～2010年10月共收治37例老年股骨颈骨折患者，经精心治疗及护理均取得临床愈合的良好效果。笔者就此作一回顾性分析，以总结、积累临床护理经验，进一步提高该类疾病的医护水平。
1一般临床资料
37例老年股骨颈骨折患者，年龄62～84岁。身体状况差异很大，其中16例患者身体较好，余下的21例患者身体很差，都患有不同程度的其他病症，如糖尿病、高血压、心脏病、肺气肿等老年性疾病。据此，我们首先对入院患者的身体状况进行了综合性评估，并制定出相应的个性化护理计划。
2临床护理策略
2.1做好心理调适的护理
老年人股骨颈骨折后，突然从能自主行走的正常人到卧床治疗的病人，角色的转变使患者一时难以认同和适应，加上对骨折部位的特殊性、骨折的检查和处置、骨折的预后等缺乏正确的了解和认识，对自己的身体状况也缺乏信心，这些都容易使患者产生恐惧、焦虑、被动、伤感、悔恨等心理。医护人员要以患者为中心，针对不同患者的心理变化做好矫正和调适的护理工作。例如，以和蔼可亲的姿态对待患者；关心患者的疾苦；劝说病人尊重现实，减少不切实际的幻想；在恰当的时机用适当的语言向病人解释病情；介绍同类病例治愈的经验，增强患者的自信心；做好患者家属的工作，配合医护人员稳定患者情绪，减轻或消除患者的紧张不安和孤独无助等心理，积极配合治疗和护理。
2.2牵引的护理
定期巡视病房，检查牵引装置，避免扭转，使患者保持正确的牵引，鼓励患者及时说出不适。骨折牵引后患者多自诉疼痛，应及时检查骨针螺丝的松紧度、垂直度及方向是否正确，不可盲目使用镇痛剂。定时打开牵引带检查牵引部位及足跟部的皮肤，给予按摩骨隆突处及受压处皮肤，防止压疮及水疱形成。牵引时要仔细观察针眼周围皮肤有无红肿压迫，保持牵引针眼干燥、清洁，每日用酒精滴注2次，观察趾端感觉及血液循环情况等。
2.3并发症防治的护理
2.3.1呼吸道感染的防治。发生股骨颈骨折后，患者抵抗力降低，易发生呼吸道感染，要鼓励患者在床上做扩胸运动，深呼吸，轻微活动上身，拍背，及时咳出痰液，增加肺活量。天凉时特别要注意保暖，以防着凉，保持房间空气新鲜，地面湿式清扫，防止尘土飞扬。
2.3.2褥疮的预防。患者因手术治疗等创伤后不能自主活动，身体衰弱，很容易发生褥疮，应加强护理。应仔细观察身体受压部位皮肤情况，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，做好皮肤的清洁护理，对皮肤受压处进行热敷与按摩，促进全身血液循环，防止褥疮的发生。
2.3.3预防脑栓塞等。静脉血栓的形成会引起严重并发症，甚至危及生命，故应采取积极措施预防血栓的形成。注意预防肢体废用性萎缩，每日进行温水擦浴2～3次，以促进全身血液循环，毛细血管扩张，增加皮肤抵抗力。同时配合按摩和肢体活动，健侧肢体抬高、屈伸、蹬腿活动，双上肢进行内收、外展、向上伸展的活动。这些都有利于预防静脉血栓形成发生脑梗死等严重并发症，同时预防坠积性肺炎、褥疮、肢体功能废用性萎缩等并发症，注意下肢血液循环的观察，认真观察肢体水肿程度、肤色、温度、浅静脉充盈及感觉的情况，双下肢进行对比观察，发现异常及时向医生反映，及时处理。
2.3.4泌尿道感染的防治。老年人抵抗力降低，容易发生泌尿系统的感染，应做好会的清洗工作，嘱咐患者多饮水，增加尿量。
2.3.5便秘的防治。患者骨折后卧床，排便习惯发生了改变，加上患者病后食欲减退，饮食量减少，很容易造成便秘，排便困难，此时应嘱咐患者多食纤维素含量高的易消化的食物。
2.4康复指导的护理
2.4.1制定功能锻炼的方案。老年股骨颈骨折是一种需要较长时间康复的疾病，术后康复大多在家中进行，因此要向患者及其家属讲解相关医疗护理知识，为患者制定功能锻炼的方案，减少并发症的发生，减少负性情绪，从而提高患者的生活质量。护理人员指导和督促患者进行功能锻炼，能起到十分重要的作用。既可防止肢体肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵直；又能防止肢体深静脉血栓的形成，改善血液循环，消除肿胀，减轻疼痛，有利于骨折的愈合和功能的恢复。
2.4.2指导并帮助患者掌握正确的功能锻炼时机和方法。有些老年患者因体质差或疼痛而懒于活动，因此护理人员应心平气和地告诉他们功能锻炼的重要性。指导病人做一些力所能及的活动，如做深呼吸运动，踝关节背伸跖屈，膝关节的屈伸，高抬脚，以及进行股四头肌等舒缩锻炼，定时给病人进行下肢按摩等，以促进功能康复。护士应直接指导和帮助患者进行功能锻炼，在后期可鼓励患者在家属的帮扶下适当进行一些户外活动，接受紫外线照射，呼吸新鲜空气，增强抵抗力，但一定要再三叮嘱小心谨慎，切忌再损伤的发生。
3结果与讨论
经精心治疗及认真负责的个性化护理，本科收治的37例老年股骨颈骨折患者，均取得临床愈合的良好效果，无一例伤残和死亡。
老年人股骨颈骨折是一种致命性的损伤，常因股骨颈骨折引起严重并发症而造成死亡。股骨颈骨折患者，不但给患者自身造成了身心痛苦，使生活质量下降，而且也给社会及其家庭带来沉重负担。因此，护理人员应“以病人为中心”，想病人之所想，急病人之所急，视病人如亲人，换位思考做好护理工作，突现“以人为本”的护理观念。热情待人，视患者如亲人，以减轻病人心理压力和精神负担，使病人积极地配合治疗和护理；经常巡视，细心观察，最大限度地减少各种并发症的发生；耐心细致地进行康复指导，制定具体的、切实可行的功能锻炼的方案，指导并帮助患者掌握正确的功能锻炼时机和方法;节省费用，减轻其家庭和社会的经济负担，使病人能早日康复出院。
参考文献：
[1]肖乃方.股骨骨折的护理体会[J].中华骨科杂志,2008,(10):18.
【关键词】 股骨骨折； 排便； 护理干预
Effect of Nursing Intervention on Defecation in Patients with Femoral Fracture/AN Bi，WU Ting-rong.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：057-058
【Abstract】 Objective：To explore the effect of nursing intervention on constipation in patients with femoral fractures. Method：80 patients with femural fracture were randomly divided into control group and intervention group，40 cases in each group，control group were given defecation nursing in the bed according to femoral fracture care routine care， while intervention group were given a series of nursing intervention measures on the basis of conventional nursing，such as psychological intervention， the diet intervention， bed activities to guide intervention， one form in sports training， sports training defecate. Result：The incidence of constipation in intervention group was obviously lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P
【Key words】 Femoral fractures； Defecation in the bed； Nursing intervention
First-author’s address：The People’s Hospital of Xinyi，Xinyi 525300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.028
股骨骨折患者由于长期卧床、疼痛刺激、活动受限、胃肠功能减弱等因素导致生活方式和排便方式的改变，住院期间常发生便秘，发生率以创伤后1～5 d和术后1～5 d为最高[1]，由此导致腹胀、腹痛等症状，对患者的饮食、睡眠和骨折的康复都会产生不利的影响。而常用口服通便药可降低肠壁神经细胞的敏感性与反应性，即使肠内有足量的粪便也不产生正常蠕动和条件反射，随着服药时间的延长，用药量愈来愈大，药效也愈来愈差[2]，影响患者的康复。为降低股骨骨折患者便秘发生率，促进患者的康复及提高临床护理质量，本护理小组于2012年1月-2013年1月对本科住院的80例股骨骨折患者床上排便采取一系列护理干预措施，发现本小组的护理干预可明显降低患者便秘发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年1月在本科住院的年龄36～68岁的股骨骨折术后患者80例，随机分为干预组和对照组，每组40例，干预组男30例，女10例，对照组男35例，女5例，两组患者在年龄、性别、骨折部位、病情、病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 按照股骨骨折护理常规进行护理。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 心理干预 护士做到与患者换位思考，关爱患者，与患者沟通时做到理解、同情患者的处境，耐心倾听患者的感受，耐心询问患者的大便次数、粪便形态、排便时间，并告知引发便秘的原因和危害性，以及养成定时排便习惯的重要性，帮助患者树立成功床上排便的信心。
1.2.2.2 饮食干预 骨折患者由于长时间卧床后，消化吸收功能减弱，且骨折后疼痛的刺激可导致患者的食欲下降。护士做到在饮食上指导患者家属为患者提供清淡易消化食物，增加脂肪、纤维素含量丰富的食物，嘱患者忌食辛辣、刺激性食物，进餐时细嚼慢咽，告知其忌食辛辣、刺激性食物、进餐时细嚼慢咽的目的，同时增加水分的摄入，掌握饮水技巧：每天在固定的时间大口大口地喝水，使水来不及在胃肠道吸收便到达结肠，这样才有利于粪便松软，易于排出[3]。
1.2.2.3 排便时落实隐私保护 满足患者自尊和被尊重的心理需求 由于患者难以适应床上排便的习惯，每个人都有自己的隐私，要以热情态度、细心的关怀、精心的照顾满足患者安全、自尊和被尊重的心理需求，护士应努力为患者创造条件，保护患者排便的隐私，排便时使用屏风遮挡患者，减少患者的焦虑、恐慌、害羞情绪，方便患者放心放松地排便，有利于大便顺利排出[4]。
1.2.2.4 按摩通便法 病情许可时，由护士操作或指导家属进行，用右手食、中、无名指深深按下，自右下腹盲肠开始沿着肠蠕动方向进行推压，如此反复。或在乙状结肠部由近心端向远心端按摩[5]。每次5～10 min，每日2次。
1.2.2.5 床上活动指导干预 （1）功能锻炼。在患者病情允许的情况下协助及指导患者做上肢屈伸、外展、扩胸运动、收腹等功能锻炼，以达到增加腹压，促进肠蠕动等效果。（2）提肛运动训练。指导患者缓慢将提起后停止2 s，再缓缓放松，30次/d，督促患者每天养成锻炼习惯。（3）排便运动训练。首先告知患者排便动作训练的意义，取得患者的合作后指导、督促患者进行排便运动训练，每天早上进行排便动作训练5 min。
2 结果
护理干预后，干预组发生便秘2例，便秘发生率为5%，观察组发生10例，发生率为25%，干预组便秘发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（字2=6.27，P
3 讨论
便秘是见于多种疾病的症状群，主要表现为排便时间间隔较长、大便干结、排出困难或合并一些特殊的症状[6]，当生气、焦虑或害怕时，部分人会出现便秘症状[7]。股骨骨折患者需在在床上排便，患者一时难以适应，再加上活动相对障碍和担心伤口的愈合、并发症的发生，患者容易出现焦虑或害怕情绪，引起交感神经兴奋而抑制迷走神经，导致肠内蠕动减弱，从而导致便秘发生[8]。便秘发生后可使患者产生腹胀、腹痛、下坠感，同时由于粪便在肠道内长时间的停留，产生大量对人体有害的毒素，导致患者头痛、头晕、食欲不振、烦躁不安等全身不适[9]，严重困扰患者身心健康和降低生活质量[10]，影响患者的康复。作为一名护理工作者，除按质按时完成各项护理工作、关注患者的痛苦外，还应想尽办法解决患者的痛苦，促进患者的康复，在提高个人专业技术水平的同时提高护理工作内涵[11]。为此，本实践小组针对股骨骨折患者容易出现便秘的临床护理问题，于2012年1月-2013年1月对在本科住院的80例股骨骨折患者床上排便采取一系列护理干预措施，在工作中做到关爱患者、落实患者的饮食指导、有效保护患者排便的隐私、落实按摩通便法及落实患者的床上功能锻炼及排便运动训练等，历经一年的实践后发现，本小组针对股骨骨折患者采取的心理干预、饮食干预、满足患者自尊和被尊重的心理需求、提肛运动训练、排便运动训练等一系列护理干预措施能明显降低股骨骨折患者便秘发生率，对提高提高临床护理质量、促进患者康复，提升护理工作的内涵有着重要的意义，值得在骨科病房推广应用。
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关键词：股骨干骨折 护理要点
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.432
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0293-02
股骨干骨折是指小转子下2～5cm起至股骨髁上2～4cm之间的股骨骨折。股骨干骨折多见于车祸伤。由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折时可出现大出血休克，危及患者的生命。近来，我们对我院骨外科之股骨干骨折病人实施了积极医治及护理，现报道如下：
1 一般资料
1.1 临床资料。2012年2月至2013年2月，我科收治股骨干骨折病人102例，其中男性59例，女性43例，年龄15―73岁，平均年龄29岁。致伤原因：其中车祸45例、砸伤35例、跌伤22例。开放性骨折39例、闭合性骨折63例。稳定性骨折36例、不稳定性骨折66 例。
1.2 临床表现。局部剧烈疼痛、肿胀、患肢不能活动；患肢成角、短缩和旋转畸形；其中有失血征象并发休克患者3人（患肢出血可达500―600ML）；有异常活动及骨擦音[1]。
2 护理方法
2.1 临床观察及护理。严密观察患者足趾活动、血运、足背动脉搏动及皮肤感觉等情况。发现患肢剧烈疼痛、皮温降低、肢体麻木、足背伸无力或足背动脉搏动异常及时报告医生予以处理。
警惕失血性休克：严密观察生命体征的变化，尤其是血压的变化，还应观察伤口渗血及引流液的情况，若发现患者意识淡漠、面色苍白、血压下降、脉搏细数、尿量减少等失血性休克的表现应立即取中凹位加快输液速度并通知医生及时处理。
有床边引流的患者注意保持引流装置的通畅，切勿受压、扭曲、打折，妥善固定，移动时 留有足够的长度或者夹闭，防止牵拉、脱出。引流管的位置应低于引流 口的平面，防止发生逆行 感染，注意观察引流液的色、量及性质，做好记录[2]。
2.2 饮食护理。由于骨折疼痛，长时间卧床，加上年老体弱，消化功能不良，应给蔬菜水果、豆浆、排骨汤等易消化吸收的食物，以增强营养。嘱患者多饮水，保持清洁口腔，适当进行腹部按摩，保持大便通畅，减少便秘的发生[3]。
2.3 疼痛护理。疼痛是绝大多数骨科疾病的共有症状，又是许多骨科疾病的首发症状。术后 24 h 内患者疼痛尤为明显。镇痛药的合理 使用，可减轻 患者痛苦，帮助患者康复，降低应激反应，减少分解代谢，减轻心血管负担，避免由于怕痛怕动而导致的血液黏稠度升高、血栓形成。因此，术后给予患者疾病相关知识告知及心理安慰，使其树立战胜疼痛的信心。患者疼痛难忍时指导患者合理按压止痛泵（芬太尼），遵医嘱合理口服止痛剂，如泰勒宁。必要时遵 医嘱给予止痛剂肌肉注射，如高乌甲素[4]。
2.4 心理护理。股骨干骨折发生后，病人多出现不安、恐惧等负面情绪，要针对性地做 好患者思想 疏导工作，在精神上给予安慰，生活上给予照顾，做好各种宣传教育，建立良好的护患氛围，从而树立起战胜疾病的勇气和信心。
2.5 便秘护理。股骨干骨折的患者由于卧床时间长，及骨牵引等因素限制了肢体活动，常导致胃纳差、肠蠕动减慢，食物在消化吸收过程 中运行时间较长，水分过多吸收，造成大便干结导致便秘。入院后即指导患者多吃含纤维素多的蔬菜、水果，必要时应用润肠通便食疗处方，如 蜂蜜60g，麻油30g，加糖或盐少许，开水冲服，早晚各1次。同时结合腹部顺时针按摩疗法，便秘的问题一般都能很好得解决。
2.6 功能锻炼。鼓励患者术后早期进行功能锻炼，有助于促进血液循环，促进肿胀消退，减少肌肉萎缩，减少关节僵硬和畸形的发生，可以促进骨折愈合正常进展和塑形。护理人员教会并指导患者有规律地进行循序渐进的功能锻炼。
3 结果
本组股骨干骨折患者102例均经过医治及护理，效果比较满意，其中膝关节活动功能优63例，良30例，中5例，差4例。除7例合并多发骨折不能进行主动功能训练外，其他患者膝关节伸屈范围达90°以上，优良率达92.8%[5]。
4 出院指导[6]
4.1 室内经常通风，保持空气清新，经常到户外活动多晒太阳，讲究 个人卫生，防止感冒。
4.2 指导双下肢肌肉和关节活动训练及负重，逐渐增加训练时间及强度，术后3个月根据复位情况患肢可逐渐负重，由双拐杖一单拐杖一 弃拐杖。
4.3 3个月内应平卧或半卧位为宜，不盘腿，不坐矮凳子，站立时患肢外展。6个月内患肢避免内收及 内旋动作。
4.4 合理膳食，保证营养，避免体质量过度增加。
4.5 每2-3个月回医院复查患肢D R 片，视病情决定负重及取出内固定时间。
5 体会
作为医护人员中的一员，只有当病人真正的从病魔中康复才是对我们最大欣慰。也使我们认识到自己只有在知识的海洋中不断的开拓进取才能让病患及家属对我们充分的信任，从而建立良好的医患关系，才能取得事半功倍的效果[7]。
参考文献
[1] 林霞.股骨干骨折病人的围手术期护理.中外妇儿健康.2011.19.7：319
[2] 张朝霞.中西医结合护理股骨干骨折患者的体会.中国社区医师.2012.14.31：200
[3] 王亚鸣.老年股骨干骨折患者的护理要点.基层医学论坛.2013.17.21：2856
[4] 谢志伟.股骨干骨折患者围手术期护理.内蒙古医学杂志.2012.44.8：1002
[5] 司瑞.老年股骨干骨折的康复护理.中国实用医药.2011.6.27：214
[关键词] 骨盆骨折；舒适护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-136-02
骨盆骨折是一种严重的创伤，除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，还伴有不同程度的休克，合并血管、神经、尿道、膀胱、直肠和女性生殖器的损伤等。在抢救休克成功后，如何做好基础护理，降低死亡率，提高治愈率，舒适护理就显得尤为重要。现对138例骨盆骨折患者舒适护理的体会报道如下：
1 临床资料
2006年1月~2007年12月，我科共收治138例骨盆骨折患者，其中，男性91例，女性47例，年龄15～66岁，平均45.7岁。系车祸压砸伤、房屋倒塌、塌方等所致。
2 舒适护理
2.1生理舒适护理
生理舒适主要指患者身体的感觉舒适。身体的直接感受及环境的因素可影响生理上的舒适感。护理人员针对患者的病情，营造温馨舒适的住院环境，如:病房合适的温度、湿度和采光，这些可使患者感受到家庭般的温馨与和谐，适时陪同家属探视，指导家属鼓励患者配合治疗。密切观察患者饮食起居等卫生习惯，激励患者采取积极、力所能及的生理活动。及时处理由于疾病或药物不良反应引起的各种躯体上的不适。
2.2心理舒适护理
骨盆骨折的患者都是在毫无思想准备的情况下意外受伤，起病急，同时患者又各有自己的特殊情况。所以，患者都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感，迫切想了解病情，担心自己会致残。针对患者在治疗中产生的各种心理问题，及时给予心理疏导，鼓励家属积极参与和制定护理计划[1]。向他们讲解疾病有关知识及各项治疗、护理的重要性，使他们消除紧张情绪，保持乐观情绪，以取得其配合，并帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.3的舒适护理
骨盆骨折，骨盆环尚保持完整， 骨盆牵引必须持续3周以上，由于患者长期卧床，活动受限，所以要防止并发症发生。患者床铺要保持平整、干燥、无碎屑，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。骨盆分裂移位时，须行悬吊， 吊带的宽度要适宜，牵引时必须双侧同时牵引，防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。骨盆一侧上移，可行股骨髁上骨牵引。复位后维持牵引或包石膏裤固定，并坚持上半身的锻炼和下肢的按摩和锻炼。
2.4疼痛的舒适护理
患者在生理内在需求中，把无痛放在需求首位[1]。骨折后，患者疼痛剧烈，疼痛刺激可使患者出现焦虑、烦燥、失眠甚至无助的状态。护士应注意倾听患者的疼痛主诉，评估疼痛的位置、程度、性质、持续时间及间隔时间，以及使疼痛加剧和缓解的因素等，采取有效缓解疼痛的方法。改变患者对疼痛的认识，纠正过去认为“患者疼痛是应该的，患者应该忍耐”的陈旧观念，鼓励患者疼痛时应报告医护人员，医护人员有责任采取各种措施缓解患者的疼痛。我们在采用心理疗法、物理疗法的同时，重点应用患者自控镇痛给药(PCA)系统，让患者根据自己疼痛的程度，酌情按压PCA泵的键钮，自行注射一定剂量的镇痛药物，从而使患者有一种主动参与感，用药总量少，镇痛效果好，有利于患者全身情况的恢复，显著降低了疼痛带来的不舒适感。
2.5 社会舒适和灵魂舒适[2]
患者原本有一个健全的身体，有正常的工作、生活能力，突如其来的意外让患者悲观、绝望，担心成为家人的累赘、社会的负担，护士应积极寻求家属和社会对患者的支持。护理人员应为不完全瘫痪的患者传授日常生活自理技能，如穿衣、洗脸、吃饭、独自使用轮椅;对于截瘫大小便失禁的患者，教会患者家属使用尿套及会阴清洁;教会患者及家属处理各种日常生活问题的技巧。
3 结果
通过对骨折患者实施舒适护理，收到了良好的效果。138例骨盆骨折患者中，有30例恢复良好，能自行处理日常生活问题；108例完全恢复，重返工作岗位。
4 讨论
4.1舒适护理提高了医疗服务的内涵
1998年萧丰富提出了舒适护理模式，它通过对护理活动和舒适的研究使人在心理、生理、社会交往等方面达到愉快的状态或降低不愉快的程度，目的是使患者身心处于最佳状态[3]。通过全程舒适护理，提高了护理人员的全面素质，改善了护患关系，体现了整体护理的多元性、文化性、系统性及人文主义。
4.2舒适护理更适用于骨盆骨折患者
骨盆骨折患者原本有一个健全的身体和健全的肢体功能，由于意外事故致残，心理特殊、情绪复杂，舒适护理对此类患者更为重要[4]。舒适护理是主动过程，反过来又促进舒适水平的提高，在护理过程中，舒适护理贯穿于全过程，最大限度地恢复功能，防止并发症，促进早日康复，提高患者及家属的满意度。
[参考文献]
[1]陈庆珊，翁琼英.跟腱患者的舒适护理[J].南方护理杂志,2005,12(7): 32-33.
[2]俞蓓霞.颈椎骨折伴四肢瘫痪患者的呼吸道护理[J].实用骨科杂志，2001，8(4):317.
[3]余敏.脊髓损伤患者的舒适护理[J].南方护理杂志,2005,12(12):29.
1临床资料
20例患者均为股骨颈骨折患者,其中男9例,女11例;年龄70～90岁,平均77.8岁。
2护理
2.1病情观察老年患者生理机能退化,常合并内脏器官的损害。由于创伤的刺激,可诱发或加重心脏病、高血压、糖尿病,发生脑血管意外,所以应多巡视,尤其是夜间。与内科医师做好会诊工作,及时治疗内科疾病,为术前做好准备。
2.2疼痛的护理通常人们认为止痛药有成瘾性,所以坚持忍耐疼痛,因此病人常受疼痛的折磨。了解引起疼痛的原因,做好病因治疗,采取预防性给药、定时给药及技术性镇痛等护理并观察治疗效果,及时调整护理方案。
2.3心理护理孤独、失落、抑郁、悲观是老年人常见的心理反应。由于社会角色的改变以及疾病的影响,如骨折或牵引而导致病人长期卧床,造成老年人活动受限,生活无法自理,需依赖他人,成为家人的负担。因而,有些老年人要求出院或拒绝治疗。老年患者一般都盼望亲人来访,护士要提醒家人多来看望,例如带些老年人喜欢吃的食物;对丧偶或无子女的老年患者,护士应倍加关心,不要直接呼号、姓名,应以长辈的尊称,让患者感到亲切,人格受到尊重;老年患者一般都有不同程度的健忘、耳聋和眼花,护士要勤快、细致、耐心、周到;老年患者的生活方式刻板,看问题也有些固执,除治疗饮食的需要以外,要尽量照顾他们的饮食习惯;尽量创造安静、舒适的环境,鼓励做一些力所能及的活动,以促进机体早日康复[1]。
2.4牵引护理
2.4.1牵引保持头低脚高位,床尾垫高,患肢足尖朝上,足跟悬空, 窝垫实,防止褥疮及腓总神经压迫,由医生做牵引,以保证牵引到位。
2.4.2观察对牵引患者做好床旁交接班,及时交接患肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动、末梢血液循环及肢体活动情况等牵引引起的神经、血管症状的记录。教会患者做患肢功能锻炼的方法及程度、频率,肌肉按摩及被动活动关节,促进血液循环,保持肌力和关节的正常活动度,防止肌肉萎缩、关节僵硬。预防下肢深静脉血栓,减少并发症的发生。
2.4.3牵引针孔护理防止针孔感染,每日用75%酒精滴针孔处2次。如针孔感染,应及时清洗伤口,给予换药。
2.4.4预防肺部感染嘱咐牵引患者进行全身活动,如扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身,护士及家属给予叩背,以改善呼吸功能,防止坠积性肺炎。
2.4.5防止压疮指导病人及家属压疮的预防,保持床单及牵引局部皮肤的清洁、干燥,在骨突起部位垫棉垫或悬空,每1～2 h翻身轻叩背1次,按摩皮肤受压部位,防止压破皮肤,每日应以温水擦洗2次,夜间也应定时更换,病人及家属应修剪指甲防止划伤皮肤。
2.4.6防止泌尿系感染及便秘鼓励患者多饮水,每日应摄入约2 000 mL以上的水分,增加排尿量,清洁尿道,如有导尿管应2次/d会护理和膀胱冲洗以预防泌尿系感染。长期卧床牵引会使消化系统功能发生改变,肠蠕动减慢,易发生便秘。应调节饮食,多吃含纤维素多的食物、蔬菜和水果,保持1～2 d排便1次,如果3 d以上未解大便,可给予缓泻剂。给患者示范指导在床上利用便盆排尿、排便(方法:两臂屈曲,双肘关节支撑,健侧下肢屈曲,支撑、抬高臀背部)[1]。
密切观察病人全身情况,加强护理,保证牵引效果,达到治疗目的,防止发生各种并发症。
2.5术后护理术后的护理基本与牵引护理相同,但有以下几个不同点。
2.5.1预防深静脉栓塞术后的患者由于限制,活动少,血液回流不畅,以及手术中的失血,血液浓缩,易引起静脉血栓形成,造成深静脉栓塞。术后保持伤口引流管通畅,避免血液淤积;避免在下肢同一侧反复穿刺,尽量避免在患侧进行静脉穿刺输液及静脉注射刺激性药物;术后给予低分子右旋糖酐以防止血小板聚集,改善微循环。如下肢深静脉血栓形成,忌做按摩,膝关节不能主动屈曲,以防止血栓脱落引起肺及其他器官栓塞。
2.5.2防止切口感染术前准备要充分,特别是手术部位及会的皮肤要清洁,汗毛清理干净。术后要应用足量有效的抗生素并注意保持切口敷料清洁、干燥,换药要严格无菌操作,保持负压引流通畅并防止引流管脱落,避免引流管挤压、扭曲、倒流等,同时还要严密观察负压引流液的颜色、性质、引流量,发现异常及时报告医生。
2.5.3功能锻炼帮助及指导患者功能锻炼是骨折治疗和护理的重要环节之一。没有积极、正确、合理的功能锻炼,即使复位固定都很满意,也往往得不到良好的功能,因而应及时指导患者进行功能锻炼,最大限度地恢复伤肢的功能,减少骨折并发症的发生。原则是以促进骨折愈合,恢复机体固有的生理功能为目的,必须在医护人员的指导和帮助下,依据患者不同的伤情特点、内固定种类和全身情况选择个体化的康复训练方法直至患者肢体功能恢复。股骨颈骨折行股骨头置换术后的患者应防止患肢内收、内旋;而行骨折切开复位内固定术的患者应防止患肢外旋,临床常用“丁”字鞋来固定患肢,患者术后2周内应禁止侧卧位,只有各个环节护理到位,才能使患者早日康复。
3健康教育
股骨颈骨折的患者应多食含钙丰富的食物,防止骨质疏松,促进骨折愈合,继续功能锻炼;股骨头置换术后的患者应避免增加体重,减少下肢负重活动的时间及剧烈程度,这样可延长人工关节使用寿命;日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸,如厕用坐式而不用蹲式,不做盘腿的动作,不坐矮椅或沙发,不要弯腰拾物,禁止爬坡;警惕感染的发生:若关节局部红、肿、热、痛等不适,应及时复诊。
4讨论
随着老龄化社会的到来及交通事故的不断增加,股骨颈骨折发生率将随之增高,高龄者由于反应能力差,骨质疏松、股骨颈脆弱、髋关节周围肌群退变,不能有效抵消髋部有害应力,如走路滑倒、床上跌下、下肢突然扭转,甚至无明显外伤时都可发生骨折。由于该部位特殊、病程长、卧床时间长、并发症多,对护理要求很高,难度较大。我们通过上述护理方法,我科患者住院期间无感染,各种并发症发生率低,大多患者可以恢复自主生活能力,通过我们的努力提高了护理质量,加快了患者的康复。
【关键词】老年病人；股骨颈骨折；术后护理
【中图分类号】R473.61 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4395-02
股骨颈骨折多发于老年人，随着人类寿命的延长，股骨颈骨折的发病率逐年上升。目前，手术仍是较有效的治疗手段【1】。老年人全身多种脏器功能下降，机体应急能力、代偿能力差，户外活动减少，末梢神经传导速度低下，内分泌方面的变化，骨与关节退行性变，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等多种疾患，因此骨折后合并症也增多【2】。所以股骨颈骨折患者的术后护理显得尤为重要。
1 临床资料
2012年3月至2014年3月以来我科收治需要手术的老年股骨颈骨折患者84例，其中男35例，女49例，年龄65～91岁。其中螺纹钉固定术19 例，三翼钉固定术14 例，Moore 型人工股骨头置换32 例，全髋关节置换19例。
2 术后护理
2.1 病情观察 术后均给予持续心电监护，密切观察病人生命体征变化，麻醉恢复程度，动态记录引流液的量及性状，观察病人患肢有无疼痛、肿胀，皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，以及感觉、运动情况。术后卧床期间均予采取患肢外展中立位，并抬高约300【3】。
2.2 预防并发症
2.2.1 预防褥疮 定时翻身是预防褥疮最简单的方法，应每隔2小时为患者翻身1次。翻身时避免拖、拉、推，建立床头翻身卡，向患者解释翻身的重要性，以取得患者的合作。避免使用破损便盘，以免擦损尾骶部皮肤。骨骼隆突处用50%乙醇按摩或每日给予温水擦浴，促进血液循环。最好采用充气床垫，夏天可用凉液垫，以减少软组织受压。保持床褥的清洁、干燥、平整。加强营养，可给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强机体的抵抗力。患者回家后，告诉患者
家属尽量按住院期间护士教的护理办法照顾老人，并定期回访患者。
2.2.2 预防坠积性肺炎 由于疼痛限制了老年患者的变换，长期卧床导致坠积性肺炎。每日应定时给患者叩背，叩背时手呈握杯状，由胸廓的底部向上轻叩，3～4次/d，5～10min/饮；指导患者每日定时吹气球、深呼吸、作有效咳嗽，增加肺活量，必要时雾化吸入以利痰液排出。在进行护理操作时，要注意患者的保暖，以防患者受凉。
2.2.3 预防便秘 老年患者长期卧床由于活动量减少容易出现厌食，摄入纤维素和水分减少，胃肠活动减弱，加之不习惯床上排便，易出现便秘。可指导患者多食清淡可口、营养丰富含纤维素高的食物，多食水果、蔬菜等。提供合适的排便环境及姿势，指导患者进行腹部按摩。腹部按摩应按顺时针方向，延着结肠走向，从右下腹开始环形按摩至左下腹，每日按摩1次，每次按摩5～10 min，以促进排便。必要时按医嘱给服缓泻药物。
2.2.4 预防泌尿系感染 护士要耐心向老年患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2 000～3 000 ml。对不愿喝白开水者，根据病情可选用果汁、茶水等。做好留置导尿患者的护理，会阴护理2次/d，保持引流通畅，注意观察引流量、性质，并记录。尽可能不采取留置导尿，因留置导尿可增加尿道感染率，应鼓励并指导患者床上自行排尿【4】。
2.3 术后康复护理
2.3.1 早期康复护理（6 h ～ 7 d）。术后穿防旋鞋，患肢外展中立位。术后生命体征平稳后，我们教会老年病人在下肢制动情况下行患肢肌肉自主、充分的等长舒缩锻炼。开始3 次/ d，5 min / 次，收缩5 s，舒张3 s。以后逐渐增加次数和延长时间，从每日数次到数十次，10 ～ 15 min / 次，以可耐受为度。疼痛缓解后，协助病人进行小范围髋、膝、踝关节屈伸活动，8 ～ 10 次/ d，5 ～ 10 min / 次。踝关节背屈、跖屈和旋转运动，目的是防止足下垂和下肢深静脉血栓形成。2 d 后协助病人进行下肢直蹬或纵行叩击，防止因卧床而出现的骨质废用性萎缩。
2.3.2 中期康复护理（8 ～ 14 d）。仰卧位屈髋屈膝运动（主动为主，被动为辅），8 ～ 10 次/ d，10 min / 次。侧卧位外展运动，一手托病人臀部，一手托膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫软枕，禁内收内旋。
2.3.3 晚期康复护理（2 周以后）。根据全身情况及存在骨质疏松症的程度决定何时下床活动及负重量的大小，一般术后2 周指导患者持双拐下床，负重重量约10 ～ 15 kg。行走步幅不宜过大，一般为20 ～ 30 cm，移动的速度< 20 步/ min。初始2 次/ d，5 ～ 10 min / 次，以后视情况逐渐增加行走次数，延长行走时间，锻炼以肢体不感疲劳为标准。术后8 ～ 12 周，X 线摄片有大量的骨痂生长，可以完全负重【5】。
3 体会
通过对术后老年股骨颈骨折患者进行积极的护理具有加快患者康复速度，可以提高患者的生活质量和生存率。
参考文献
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