关键词：临终关怀；生活质量；Palliative care ；Quality of Life
生命关怀学科起源于20世纪60年代，该学科针对重症晚期患者，应用现代医疗手段，控制患者的症状，减轻患者的痛苦，从而达到提高其生活质量的目的。它重视患者的生理疾病，同时加强对患者心理、社会灵性问题的关心，建立一套完整的医疗护理系统，是一种充满人性化的医疗服务模式。近年来，生存质量（quality of life，QOL）的概念在我国日益受到重视，并已逐渐将生存质量评分表应用于临床及科研工作之中作为评估病情、计算预后、判断疗效或评价医护服务的指标[1-5]。本研究旨在对昆明市某医院关怀科晚期癌症患者及晚期非癌症患者进行生存质量调查，运用晚期病患者生存质量量表（QOLC-E），比较两类患者的生存质量状况，探讨两类患者对临终关怀的需求，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象 选择2010年1月～2013年12月昆明市第三人民医院关怀科住院患者1132例，患者均意识清楚，言语正常。患者基本情况见表1，比较差异无统计学意义。
表1 两组患者的一般资料
1.2方法
1.2.1 调查工具 生存质量采用晚期病患者生存质量量表（QOLC-E）进行评估。QOLC-E主要由4类正面项目（食物关注，支持，生活价值，医护关注）及4类负面项目（身体不适，负面情绪，疏离感，存在困扰）组成。量表根据质量高低依次评0～10分，得分越高表示生存质量水平越高。QOLC-E在香港已经过信度及效度检验，具有良好的可信性及有效性[6]。
1.2.2 调查方法 调查人员（主要是护士）均经过统一的辅导技巧的培训，在患者病情稳定时进行访问。并告知患者所有的数据只作研究用途，有关个人数据均给予保密处理。
1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件包，对分类计数数据进行χ2检验，分组计量数据进行t检验。P
2 结果
2.1 整体QOL 晚期非癌症患者得分（5.56±2.33），比晚期癌症患者（6.48±2.12）低，差异有统计学意义（t=-2.12，P
2.2 身体不适 晚期非癌症患者在身体不适方面的评分（5.59±2.26）高于晚期癌症患者评分（4.62±2.15），差异有统计学意义（P
2.3 饮食问题 在食欲和对食物的满意这两个指标上，晚期非癌症患者得分为（5.28±2.38）和（6.18±2.09），晚期癌症患者得分为（5.19±2.27）和（6.17±2.12）两组患者评分间差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 负面情绪 两组患者在情绪低落、伤心难过2个指标得分及总得分间差异均有统计学意义（P0.05）。
2.5 疏离感 两组患者觉得害怕去想以后的日子、觉得给别人带来麻烦2个指标得分及总得分间差异无统计学意义（P>0.05），而寂寞这个指标得分差异有统计学意义（P
2.6 支持 两组患者觉得世界充满爱和关怀、得到支持及关心两个指标得分间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.7 生活价值 两组患者在觉得自己活得有价值、觉得做人有意义2个指标得分及总得分间差异有统计学意义（P0.05）。
2.8 存在困扰 晚期非癌症患者在感到无助的评分（4.81±3.64）低于晚期癌症患者（6.62±3.61），差异有显著性意义（P0.05）。
2.9 医护关注 对于医疗决定的参与程度这个指标，两组患者评分见差异有统计学意义（P0.05）。
2.10 QOLC-E平均分 两组患者的QOLC-E平均分没有明显差异，晚期非癌症得分为6.46±1.59，晚期癌症得分为6.78±1.25（t=-1.51，P>0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 正面类项目差异 晚期非癌症患者在生活价值类别的评分比晚期癌症患者高，差异有统计学意义。生活价值包括的6个项目中，觉得自己活得有价值、觉得做人有意义这2个项目存在统计学差异。晚期肿瘤的患者，常常已经失去了手术机会，且多有转移及重要脏器的侵犯，加上化疗的毒副作用，患者疲乏、疼痛及失眠等症状较严重，日常生活受到严重影响。此外，本研究中晚期癌症患者年龄比晚期非癌症患者年轻，所患疾病使其不得不离开工作岗位或者无法履行家庭职责，使患者感到生活得没有价值或意义，生存质量较差。也正是因为上述原因，晚期癌症患者对医疗决定的参与程度的评分比晚期非癌症患者低，对治疗的依从性较差。
3.2 负面类项目差异 晚期非癌症患者在身体不适方面的评分高于晚期癌症患者，可见晚期癌症患者主诉身体不适症状较多。在晚期癌症患者中高达75%的病员有疼痛，而在有疼痛的患者中，40%～50%的患者的疼痛程度是中度或重度，25%～30%的患者的疼痛程度是极为严重或难以忍受的[7]。这种持续不能缓解的疼痛给患者带来极大的痛苦，严重影响到患者的生活质量。然而晚期慢性非恶性疾病患者多误认为疼痛是衰老的"自然现象"，并且不相信疼痛可以避免，往往不愿告知别人，这就是晚期慢性非恶性疾病评分较高的主要原因。
晚期非癌症患者在负面QOL评分较晚期癌症患者差。晚期非癌症患者带病生存期长、病程转归复杂，患者身心需求呈现明显的长期性和复杂性特点。尤其该类疾病晚期的患者，日常生活能力损害，甚至出现严重的定向障碍，需要更多的支持才能完成日常生活，且不同非癌症患者有不同的躯体症状负担，如中风和其他神经系统疾病患者出现吞咽困难等。他们感到情绪、伤心难过、寂寞、无助，比晚期癌症患者存在更多的困扰。相反，晚期癌症患者虽然受到癌痛、治疗不良反应的影响，但他们大多仍具备基本的生活自理能力。因此，晚期非癌症患者的负面情绪较晚期癌症患者多。
3.3 评分相近的类别 晚期非癌症跟晚期癌症患者的生活质量评分相近的类别有3个：正面类项目有饮食问题、医护关注，负面类项目有疏离感、存在困扰。表明在临终关怀的服务下，无论患者所患何种疾病，医护人员及患者的家属都会全力照顾他们，满足他们的需求，给予他们全方位的支持。
临终关怀的宗旨是"以人为本"，目的是提高患者的生存质量，减轻他们的痛楚，帮助他们安详地走完人生，维护他们的尊严。不管是癌症还是非癌症患者，只要到了晚期阶段，医疗的策略核心应该由治疗转为舒缓疗护。通过本调查研究，我们从多方面了解2类疾病患者的生活状况，并可根据他们的需求，制定个性化的临终关怀医护方案，从而提高患者的生活质量。针对晚期癌症患者，我们可以从癌痛控制和提升生活价值方面加强护理，帮助患者更积极的面对生活；对于晚期非癌症患者，则应从生活照护和心理上给予他们更多的支持，帮助他们减少负面情绪，保持良好的身心状态，提高生存质量。
参考文献：
[1]刘荣海.生命质量及其在慢性非传染性疾病防治中的研究进展[J].实用预防医学，2003，10（2）：266-268.
[2]刘艳红，贾林，潘锦瑶，等.肝癌患者的癌因性疲乏与生存质量的分析[J].广州医学，2004，35（2）：36-37.u
[3]刘红朝，董芳永.脑肿瘤患者生存质量的评估[J].中国临床康复，2002，6（10）：1396一1397.
[4]李迎春，胡传来，陶兴永，等.中老年人生存质量的调查分析[J].中国全科医学，2005，8（11）：，903.
[5]李艺，唐亚梅，刘军，等.广东地区鼻咽癌放疗后放射性脑病患者生存质量的研究[J].中国全科医学，2005，8（7）：561.
>> 临终关怀护理进展 晚期癌症患者的临终关怀及护理进展 社区老年癌症患者的临终关怀护理 晚期癌症患者社区临终关怀护理探讨 临终关怀护理探讨 浅谈临终关怀护理 临终关怀的护理 社区临终关怀26例体会 浅谈临终关怀的护理体会 临终关怀的护理体会 浅谈临终关怀与护理 肿瘤患者的临终关怀护理 老年患者临终关怀护理体会 晚期肿瘤患者临终关怀护理 浅谈临终关怀及护理 癌症患者的临终关怀护理 扩张型心肌病患儿临终关怀的护理进展 社区护理工作中的临终关怀实践 社区针对老年恶性肿瘤患者开展临终关怀护理效果探讨 浅谈在社区卫生服务中开展临终关怀护理的重要性 常见问题解答 当前所在位置：l.
刘喜珍. 老年人的临终需求及其临终关怀的伦理原理[J]. 中国医学伦理学， 2007， 20（4）： 48-51.
Sepúlveda C， Marlin A， Yoshida T， et a1. Palliative care： the World Health Organization’s global perspective[J]. J Pain Symptom Manage， 2002， 24（2）： 91-96.
Department of Health. End of life care strategy-promoting high quality care for all adults at the end of life[R]. 2008. https：//www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/attachment_data/file/136431/End_of_life_strategy.pdf.
Gomes B， Higginson I， Calanzani N， et al. Preferences for place of death if faced with advanced cancer： a population survey in England， Flanders， Germany， Italy， the Netherlands， Portugal and Spain[J]. Ann Oncol， 2012， 23（8）： 2006-2015.
Grunier A， Mor V， Weitzen S， et al. Where people die： a multilevel approach to understanding influences on site of death in America[J]. Med Care Res Rev， 2007， 64（4）： 351-378.
Stajduhar KI， Davies B. Variations in and factors influencing family members’ decisions for palliative home care[J]. Palliate Med， 2005， 19（1）： 21-32.
朱孔东， 王革， 谭景琛. 社区卫生发展及筹资与补偿政策[J]. 中国卫生经济， 2007， 26（7）： 18-20.
蔡明， 王国斌. 对肿瘤患者临终关怀的思考[J]. 医学与社会， 2007， 20（6）： 9-10.
钟宁， 孙伟， 王海琴. 社区卫生服务中心实施临终关怀的SWOT分析及策略研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（31）： 3589-3591.
朱利军. 浅谈社区临终关怀的护理工作[J]. 医药前沿， 2012， 8： 284-285.
辛喜萍. 社区临终关怀服务的护理与实践[J]. 青海医药杂志， 2013， 43（3）： 73-74.
孙旭海， 路奇， 金琳， 等. 晚期癌症患者社区居家临终关怀服务效果观察[J]. 中华全科医师， 2013， 12（11）： 904-905.
赵玉蓉. 浅谈癌症患者的社区护理[J]. 心理医生（下半月版）， 2012， 18（10）： 251.
刘春玉. 社区护理学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 159-160.
邓若云， 葛文娥， 丁振华， 等. 音乐疗法辅助吗啡减轻肿瘤患者疼痛的效果[J]. 中华现代护理， 2010， 16（30）： 3624-3625.
Bradt J， Dileo C， Grocke D， et al. Music interventions for improving psychological and physical outcomes in cancer patients[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2011 Aug 10；（8）：CD006911. doi： 10.1002/14651858.CD006911.pub2.
Huang ST， Good M， Zauszniewski JA. The effectiveness of music in relieving pain in cancer patients： A randomized controlled trial[J]. Int J Nurs Stud， 2010， 47（11）： 1354-1362.
刘琳琳. 临终关怀的护理进展[J]. 中国社区医师：医学专业， 2011， （35）： 274-275.
于海燕. 社区临终护理研究[J]. 按摩与康复医学， 2012， 3（14）： 140-141.
陈爱鱼. 晚期癌症患者的临终关怀护理[J]. 基层医学论坛， 2012， 16（8）： 1066-1067.
曹韵贞. 名医会诊艾滋病[M]. 上海： 上海文化出版社， 2006： 23-25.
谢新永. 老年肿瘤患者临终关怀护理的探讨[J]. 实用医技杂志， 2008， 15（4）： 518-519.
周玲君. 癌症患者临终关怀准入系统的构建研究[D]. 上海： 第二军医大学， 2009： 33-34.
The Royal College of Nursing. The community nursing workforce in England[EB/OL]. [2012-05-05]. .uk/direct.
肖丽， 孟凡红. 探讨影响社区护理服务内容的因素[J]. 中国农村卫生， 2013， 6（2）： 208.
李映兰， 欧阳玉燕. 我国的临终关怀模式探讨[J]. 现代护理， 2002， 8（11）： 880-881.
蔺晓贤. 21世纪中国临终关怀事业展望[J]. 浙江中医学院学报， 2001， 25（6）： 73-74.
陈春燕， 罗羽， 谢容. 当前我国临终关怀模式存在的问题及对策[J]. 护理管理杂志， 2005， 5（2）： 26-28.
刘晴暄， 陈竹卉. 国外临终关怀发展动向[J]. 中国社会工作， 2013， 15（21）： 26-28.
孙晓， 田梅梅， 施雁. 社区护士社区护理相关技能实践现状及培训需求调查[J]. 中华现代护理， 2012， 18（33）： 3974-3979.
邹敏， 徐燕， 袁长蓉. 三甲医院护士姑息护理知识掌握现状的调查[J]. 护理研究， 2006， 20（12）： 3133-3134.
宋莉娟. 英国社区护理人员培养和使用的启示[J]. 护理杂志， 2013， 30（22）： 60-62.
陈秀明. 长春市社区护士姑息护理认知现状的调查[D]. 长春： 吉林大学， 2011.
卫生部. 中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J]. 中国护理管理，2012， 12（2）： 5-8.
卫生部. 2012年推广优质护理服务工作方案[J]. 中国护理管理， 2012， 12（5）： 5-6.
施捷. 上海3年内完成临终关怀服务全覆盖[N]. 新民晚报， 2014-4-24（A6-7）.
唐美芳. 在社区开展临终护理的重要性[J]. 中外医疗， 2010， 29（24）： 132.
张玉. 对社区内建立临终关怀机构可行性的调查与研究[J]. 健康必读（下旬刊）， 2012， （12）： 4-9.
【关键词】 临终关怀；善终教育
随着我国人口结构的老龄化，我国将成为世界上最大的老龄化国家。据预测到2025年，中国人口中几乎14%将是老年人，其中80岁以上的高龄老人数量增长迅猛，老龄化高峰将于2030年前后来到并将持续20余年[1]。临终病人数目日益增多，呼唤着临终关怀。中国是个有着自己独特文化背景的国家，临终关怀很大程度受传统文化的影响，尤其是保守、负性观念的影响，束缚了临终关怀的发展。进行临终关怀的“善终”教育，转变人们的观念，促进临终关怀事业的发展是很有必要的。
1 临终关怀与善终
临终关怀一词源于中世纪，又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀（hospice care）是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、以及政府和慈善团体人士等人员）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。
善终：把事情的最后阶段工作做完做好，指好的结果，好的结局；亦指人正常的死亡，老死，而不是死于祸患，死于刑戮或意外的灾祸。引申为无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途。善终服务（Hospice），指为垂死病人及其家属提供全面的照顾。
2 死亡观的影响
中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们对死亡的看法也是受这些思想的影响，对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度[2]，甚至不可在言语中对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征，因此听吉利语、说吉利话也就顺理成章。而西方文化主要受基督教的影响，基督教由耶稣之死来升华对“天堂”、永生的信念，他们认为死亡就是昄依天父（returning to the heavenly father in peace）。他们这种对死亡的看法比中国人传统的看法积极。中国人对死亡的讳莫如深，使人们无法在日常生活中接受死亡，“善待”死亡，面对死亡较多表现出的是恐惧，而非面对现实的接受。
如何在中国这个有着独特文化背景的国家因地制宜地开展适合我国国情的善终教育应是我们医务人员的当务之急。杨晶等人对北京某两所三级甲等医院从事临床工作的医护人员436名进行死亡观的调查显示，在家中能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%[3]，多数人认为晦气、不吉利。因而，对医护人员进行死亡教育是迫切需要的，医护人员正确的死亡观是开展临终关怀的基础，护士对临终关怀的认识限制了临终关怀的发展。随着老龄人口日益增多，越来越多的病人最后的家是医院的病房。最后接触的人是护士[4]。根据英国国家统计局对死亡率的统计，有超过一半的临终病人会在医院度过他们生命的最后时刻[5]。病人的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转向以护理为主的照护。临终护理体现着新的生命理念，善终照顾的是人，而不是病，它突出质量，而不是寿命[6]。
3 善终教育
3.1 护士教育 救死扶伤是医护人员的天职，救命要尊重生命，善待生命，热爱生命，热爱生命是否就意味着义无反顾的拒绝死亡呢？完整的生命过程应该包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实，完整的尊重生命应包括尊重死亡。可见，发展临终关怀，对护士传统的思维定势有一个强大的冲击。需要我们彻底更新观念，自觉地进行自我死亡教育，目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习准备死亡，接受死亡，面对死亡；还可帮助医护人员认识到临终关怀是对生命性质和死亡意义系统深刻理解基础上的专业服务。树立起正确的临终关怀观，主动给予临终病人无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地到达生命的终点。
有人做过本科护生死亡观、死亡照护意向及其影响因素的调查，发现不同年级的护生死亡认识态度及照护意向存在着差异[7]。研究中发现大三护生对死亡的态度最为客观积极，可能的原因是这些学生们刚刚学习过死亡伦理课程，对死亡有着较为深刻的认识。可见，死亡教育对临终照护起到直接的促进作用。
教育的内容包括临终护理的目的、特点、对护士素质的要求；临终病人的生理，心理特点，临终病人家属的心理特点，病人各种躯体症状的护理等，知识涉及心理学、伦理学、社会学、宗教、护理学、营养学等学科。有研究发现：采用自编教材对全科护士进行临终护理知识培训及考核。一年的回访结果，社会反响良好，临终患者家属问卷满意度由过去52%提高到97%[8]。
3.2 病人教育 善终教育就临终病人而言，首先要增强临终病人追求幸福的意识。临终病人最容易丧失生存的意义和追求幸福的勇气，伴随而来的是一系列负性心理表现。帮助临终病人克服这些心理困扰，寻求生命意义，提高其临终期的生命品质，才能有尊严的死去[9]。
幸福通常是一种使人心情舒畅的境遇和生活，这种生活能给人一种称心如意的感觉。常人对于幸福的追求偏重于物质方面，而临终病人对于幸福的追求更偏重于精神方面，例如：疼痛得到缓解是一种幸福；得到医护人员和社会的关注与尊重是一种幸福；临死之前完成心愿是一种幸福；能在家人的陪伴下走完人生的最后一程也是一种幸福。因此，护理上应注意多陪伴，多关注，引导临终病人多回忆人生中美好的记忆，帮助了却其未了心愿等。
有人调查分析恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求结果显示[10]：得知病情真相后，73.1%表现出消极的心理反应；当谈到死亡时23.1%的病人感到恐惧，31.7%的病人表现为悲伤，15.3%的病人认为解脱，29.8%的病人表示能自然面对。因此，教育病人时应根据不同的情况采取不同的内容与方式：对于恐惧型病人可因势利导，循循善诱，通过语言文字图像，采用语言开导法或释疑解惑法[11]，解除病人因为对死亡的无知引起的恐惧；针对悲伤期的病人难沟通的特点，护士应注意多满足病人的非语言行为需求，将其注意力转移到与大自然的融合，宁神静志。鼓励病人做喜欢的事情，和病人讨论他们感兴趣的话题，从中获得满足的体验；对于解脱型，护士不能放弃心理关注，教育病人“人命至重，有贵千金”，所以不要放弃自己，“夕阳无限好，不怕近黄昏”，死亡是庄重的、无遗憾的。重视“死亡意识”和“意义感”[12]在这一期病人的应用；对于平静面对型的病人应充分尊重，适当肯定，采用顺情从欲法，顺从病人意志和情绪，尊重病人的一切合理的安排[11]。
3.3 家属教育 护士应指导临终病人家属参与护理工作：除了为病人提供精心的护理外，亦应重视其家属的作用。家属对临终病人的心理状态、生活习惯、性格最了解。在临终病人的内心深处，家属的关心和照顾是其他人不可替代的[13]。
人生最大的悲哀莫过于失去亲人，面对即将离开的亲人，临终病人家属的内心是极度压抑的。在护理临终病人过程中，心理负担和经济负担往往打乱原本的生活秩序与工作秩序。护士应充分理解和同情临终病人家属，鼓励其表达心中的压抑，选择适当的行为方式排解负性情绪，可采用家属座谈会的教育方式指导病人家属之间互相安抚、支持、交流，安排好工作与生活，缓解压力；其次，护理人员应向临终病人介绍患者的病情和发展过程，可能出现的变化，让家属充分了解治疗、护理过程和效果，并让其参与护理计划的制定。教导家属简单的护理技术，让家属参与基础护理，如：喂饭、翻身、擦浴、按摩等。使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉，同时让患者感受到亲人的关怀。这样可以让病人与亲人一起度过临终的美好时光，形成良性互动，促进彼此心理健康[8]。
临终病人备受煎熬，陪伴探视人员多，往往很难遵守医院的探视等各项制度。为此，临终病人的病房以小单间为宜，根据病人的性格、喜欢布置病室，可摆放绿色植物、盆景及自带生活用品；浴室、卫生间齐全，尽量家居化，护士要指导家属尽量给病人以家庭的温暖，满足临终病人安全感的需要。
3.4 社会教育 临终关怀的深层价值主要体现在对自我生命之安顿、社会道德建设之促进以及国家福利事业之启示这三个维度[14]。临终关怀是一种“全人”、“全方位”、“全过程”的护理关怀，需要医护人员、病人家属及社会人士的积极参与。家人无声的陪伴，朋友的一句贴心问候，医护人员的细心照料，都是在对临终病人实施关怀，都是在帮助临终者获得“幸福”[9]。
对于临终护理，整个医疗保健系统还没有形成一个统一的积极的善终大环境。这势必影响本来数量就不多的从事临终护理事业人员的士气，削弱我们发展临终护理的观念力量，起了一个消极涣散的不良作用[15]。发展有利于临终关怀的善终大环境，仅仅靠医生、护士是远远不够的，它需要整个社会系统人员的共同努力。
有研究显示，在临终关怀知识来源方面，大部分来自于广播电视、报刊杂志，说明大众媒体在临终关怀科普教育中影响较大[10]，应利用各种媒体广泛宣传临终关怀知识和开展国民的死亡教育。使大部分临终病人能较快接受现实，减少心理痛苦，战胜自我，当死亡不可避免时能泰然处之。
美国自1960年起开始在学校教育中实施死亡教育，英国、法国、日本等许多国家目前也在进行相应研究，并在其大、中、小学开设了临终关怀及死亡教育课程[16]。但是我国对死亡教育的研究起步较晚，很多人对死亡教育不理解、不认可，处于边探索边实践阶段。
临终关怀随着人口老龄化的发展，慢性病人数的增多，人们对生活质量的追求以及对有尊严死亡的愿望越加强烈[17]，社会对临终关怀服务的需求日益增加。作为一项有待深入拓展的金色黄昏事业，临终关怀是我国21世纪健康发展的大趋势，需要整个社会的共同参与。关键是形成正确的死亡观，而教育则是形成观念的重要途径。要想帮助临终病人“善终”，达到人生“幸福”，家庭和谐，社会文明。临终关怀知识的普及是基础，只有将知识进行广泛而有效的宣传，才能使大多数人真正了解这项事业，才能将临终关怀的初衷实现于病患者的期望。
参考文献
[1] Gunten CF.Financing palliative care.Clinics in Geriatric Medicine，2004，20（4）.
[2] 靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学.中国医学伦理学，1996（6）.
[3] 杨晶，张金环，刘玉春，等.医护人员对待死亡及临终关怀的调查.中华护理杂志，1998（10）.
[4] 冯国琴，谢华琴.癌症晚期病人的临终护理[J].全科护理，2009，7（9B）.
[5] 牛洪艳，王培席，周新明，等.从利物浦护理路径看我国临终护理的发展方向.护理研究，2011（2）.
[6] 张鹏.临终关怀的伦理困境及重构[J].求索，2007（11）.
[7] 加那克斯·乌述尔，侯晓静.护理本科学生死亡观及其照护意向的现场调查.中国实用护理杂志，2010（10）.
[8] 李桂馨，康筱玲，高彦滨，等.临终护理知识在晚期肺癌患者中的应用.临床肺科杂志，2008（10）.
[9] 刘锦秀.临终关怀与幸福悖论.医学与社会，2009（1）.
[10] 赵锦秀，赵秀梅，罗羽.恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调查分析.西南国防医药，2009（1）.
[11] 罗珊，王芳，徐静静，等.中西医结合应对临终患者的心理.中医临床研究，2010（22）.
[12] 刘超，郭永玉.死亡意识、意义感在临终关怀中的作用[J].心理研究，2010（1）.
[13] 王云.60例晚期肿瘤患者临终关怀护理的探讨与分析.吉林医学，2011（8）.
[14] 迟西琴.从以人为本看临终关怀的当代价值.中国医学伦理学，2012（2）.
[15] 丁焱.临终关怀发展中的伦理问题.中华护理杂志，2000（10）.
（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。翰林医学论文网免费提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服qq:88970242.后台工作qq：928333977）
【摘要】
以采用现象学研究法解释肿瘤科护士在护理临终病人时的经验历程，采用立意取样，以半结构式的深入会谈法对四所省级医院10 位肿瘤科护士进行访谈。对访谈的资料采用阅读、分析、反思分类、提炼五个步骤进行分析，提炼出主题。肿瘤科护士对待死亡的态度影响临终关怀涵盖3个主题：分别是情绪反应、认知表现、行为表现，因素有：宗教文化、病人死亡时的情景、护理病人死亡的经历、怕面对与死亡有关的护理工作、病人死亡对护士身体和生活的影响、丧失至亲的痛苦体验、职业神圣感有关。
【关键词】 护士 死亡态度 临终关怀 现象学 肿瘤科
护士在临终关怀中担任着重要角色，但大多数护士面对病人的垂死过程往往存在着焦虑、失落、恐惧心理，她们会有意或无意地躲避病人，这无形中增加了病人的孤独感和被抛弃感[1]。实际工作中，护士害怕面对垂死和死亡病人的护理，她们不喜欢有病人在自己班内死亡，有逃避、厌恶临终护理工作的现象。本次研究采用质性研究中的现象学研究方法，描述杭州市四所省级医院肿瘤科护士临终护理的经历，以期为今后量性研究肿瘤科护士对待临终病人死亡的紧张，提供基础。
1 对象与方法
1.1 对 象
采用立意取样的方法从杭州市四所省级医院肿瘤科工作的注册护士中选取10名护士作为研究对象，条件为：工作年限分别为5年以下、5~10年、10~15年、15年以上;本人自愿同意参加本研究;有过护理病人死亡的经历;能用普通话表达经历;有助于了解研究主题;能协助达到研究目的的护士。10位护士中位年龄27.5岁，基本情况见表1。
1.2 访谈员培训
采用质性研究中的现象学研究法。在本次研究前先组成研究小组，小组成员曾接受过专门的质性研究方法的培训，掌握了访谈技巧、半结构式的深入会谈法的资料收集和分析的方法，于2003年9月选取2例研究对象作预访谈，将资料撰写成文，共同反复阅读、分析。2004年11月开始正式访谈。
1.3 资料收集
采用半结构式个人深入访谈法收集资料，根据年龄、护龄、经历选择访谈对象。访谈前先向四所医院护理部和所在科室的护士长申请并征得同意，共选取10名进行访谈。
根据事先拟订的访谈指引进行访谈，访谈指引涉及以下问题：(1)你第一次接触濒死病人(或其他人)是什么时候?请你详细说明当时的情形，你当时的感觉,你当时是怎样处理的?(2)请描述你印象最深的一次护理濒死病人过程中：你当时看到了什么?你的感受是什么?你做了些什么?你的感觉是什么?你看到病人的死亡过程是怎样的?(3)根据你的护理经验，你觉得这段时间病人需要什么帮助?你觉得由谁来提供帮助最合适?为什么?(4)你在护理濒死病人时，希望有谁来帮助你?为什么?你觉得有哪些原因会影响你对病人的护理?为什么?(5)在你的护理工作中是否经常遇到临终病人? 每次有什么不同?每次有什么相同?(6)每一次护理死亡病人，带给你的感觉是什么?(7)你觉得死亡是什么?(8)死亡对你意味着什么?(9)如果再次遇到濒死病人，你会怎样去做?为什么?
访谈本着自愿、保密和方便的原则，双方预定会谈时间、地点;向受访者详细说明研究目的、方法及保密原则,说明现场录音的必要性，以获得同意后签署知情同意书，采用无记名的方式对访谈内容进行描述和分析。
访谈场所是受访者自己选择的安静的自然场所，访谈时充分运用有效沟通技巧鼓励研究对象描述其面对死亡时的体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评价。访谈内容在征得参与者同意后全程录音和适时记录，认真倾听并仔细观察访谈过程中受访者的情绪变化。
通过反复听取录音、阅读记录，将录音资料整理成誊写本，采用编辑分析型的方式对资料进行反复阅读、分析、反思、编码、归类和提炼主题的方法进行分析。
2 结 果
本研究中10名护士均为女性，均无宗教信仰。将每一个受访者对临终病人的护理经历中相似的含义分类后，用研究者的语言归纳形成了三个主题，即：情绪反应、认知表现、行为表现。受访护士面对患者死亡表现的态度如表2。
护士面对患者死亡的情绪反应主要包括：哀伤反应、失落感、痛苦感、心情郁闷、身感疲惫、焦虑、恐惧、厌恶，其中以哀伤反应为最高(占100%)。
护士面对患者死亡的认知表现主要包括：感觉晦气、世俗观念、消极回避、能正性面对，其中以感觉晦气为最高(占100%)。
护士面对患者死亡的行为表现主要包括：怕面对与死亡有关的护理工作和对日常生活的影响，这两方面的表现率相同(占90%)。根据本研究所呈现的结果提示，护理人员在临终关怀工作中，存在着矛盾心理，对死亡的认知既有正性的一面，又有负性的一面，表现出心情郁闷，情绪低落，身感疲惫的生理心理不适反应。在临终护理工作中，护士对死亡的认知表现直接影响到工作中的情绪反应与行为表现，而情绪反应和行为表现会直接显露护理人员对临终病人的关怀质量。访谈时，所有受访护士认为死亡是不可抗拒的自然规律，有生便有死，有死才有生，但也认为碰到病人死亡是晦气的，不吉利的，需要去烧香或买等方式消除晦气，这些观念不仅影响临终关怀工作，同时也影响着护士的心身健康。
3 讨 论
肿瘤科护士对待患者死亡的态度，影响临终关怀的因素是护士的情绪反应、认知表现和行为表现，而认知表现、情绪反应和行为表现三者之间又相互联系，相互影响，即不同的认知表现会产生不同的情绪反应，不同的认知表现和情绪反应又有不同的行为表现[2]。
3.1 与认知表现有关——受死亡观的影响
死亡观，即对死亡的认识和立场，是人形成死亡态度及其相关行为的根本因素[3]。护士的死亡观受众多因素影响，10位参与者虽然都无宗教信仰，但也受其周围世俗观念的影响，由于宗教文化对死亡所形成的那种神秘、敬畏、害怕的色彩，极大地渲染了死亡的可怕性，导致了护士对死亡的恐惧，影响了护士的死亡观。传统文化观念对护士有着深远的影响,包括佛教的轮回和因果报应的观点及道教的“顺乎自然”的观点[4]，儒家的生死观及基督宗教的观念[5]。由此体现出不同的宗教观念会引导人们(护士)思考不同的死亡认知[6]，护士对死亡的认知所产生的情绪既有逃避、恐惧和不幸感的负性情绪，同时把这种情绪所产生的行为一直带入临终关怀工作之中。
3.2 与情绪反应和行为表现有关
在临终关怀工作中，护士对死亡的认知直接影响着护士的情绪，而情绪又能直接激发和指导行为，但受下列因素影响。
受病人死亡时的情景影响：参与者认为病人在死亡前后所弥漫的伤感、悲凉的气氛常常使人不寒而栗，其表情、身体异味、家属的悲伤情景导致护士产生悲哀、害怕、恐惧、反感等负性情绪。有研究显示大多数护士经历这个过程后会情绪低落、心情郁闷[7，8]。
受护理病人死亡的经历影响：每个参与者认为在第一次接触死亡病人时都非常害怕、恐惧，但随着护理死亡病人的经历增加，其恐惧心理逐渐少，慢慢感到习以为常。有研究显示随着护士接触过危重患者越多，死亡恐惧越低，持回避态度的越少，其负性情绪也就降低[7，9~12]，而负性情绪的降低，护士护理临终病人的主动行为就增加，这有助于提高临终关怀的质量。
受病人死亡时对护士身体和生活的影响：参与者认为做得久了，觉得有身感疲惫的感觉，心情不痛快，情绪会低落，对有些事情就提不起兴趣，这是由于病人在死亡前的护理工作繁忙而紧张，长时间持续这种体力和脑力劳动，会使护士身心疲惫、筋疲力尽，影响工作和生活，表现出焦虑、忧郁的负性情绪[8]和强烈的失落感[13]。这种低落的情绪和行为也是影响临终关怀质量的因素。
受职业神圣感的影响：护理人员常因抱着助人、救人，并使经历生与死的人能更舒适、更没有伤害的理念，在护理濒死病人时是持续地面对着分离、焦虑、挫折、失落及死亡，护士的这种敬业精神仍无法阻挡病人一日一日的消逝，那种无力阻挡病人死亡的专业无能与无奈感，面对着濒死病人和家属强烈的情绪感受，也会表现出相同的焦虑不安，感受到相同的无助、无用等挫折感，使护士产生了失落无助的负性情绪，这种情绪所产生的行为影响临终关怀的质量。
受丧失至亲的痛苦体验的影响：访谈资料显示所有受访者均有丧失至亲的痛苦经历，虽然她们的亲人离世已有多年，但在谈及丧亲过程时，受访者仍然无法控制个人丧失至亲的悲伤情绪，均出现流泪、哽咽、暂停叙述等表现。哀伤感受不是随着时间的推移而完全消失，在工作中，哀伤的感受、触景伤情的现象仍然会发生[14]。受访者认为看到病人的死亡情景会联想到自己亲人的死亡，或者是联想到自己也有可能发生的经历，觉得难以接受，并且认为越少接触死亡越好，避免自己碰到晦气、不吉利的事情给自己带来伤心、失落，为此，多数护士不愿意选择在临终关怀病房工作。
3.3 开展临终关怀教育的重要性
临终关怀现已经逐渐被重视，既往的医学教育存在一定的缺陷，忽视了社会人文学科的教育，只注意培养医生、护士诊断治疗疾病和延长生命，而对治疗无效病人的照护技术给予的关注却很少，使护士对临终关怀尚无完整的概念，以致实践中感到困惑。资料中反应出参与者临终关怀知识的不足，在面对临终病人有关生死问题的讨论时，会故意岔开话题，回避病人的问题，答非所问，不知说什么好，无法与病人真正讨论预后及死亡情况，参与者认为接受心理学和死亡观等方面的教育对护理工作和濒死病人有帮助[7，13，15~17]。
所以，建议今后在护理教育中及早增设临终关怀课程，而在职护士可以通过专题讲座、培训班、网络、杂志、书籍等方面的学习途径进行自学和互学，获得死亡教育知识，在面对死亡时，保持合理的态度，坦然探讨和面对死亡，这不仅有利于护士自身的身心健康，更是增进临终关怀质量的根本。
【参考文献】
[1] 李向东. 护理与临终关怀[m].北京:北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社,1998.
[2] atkinson等著. 孙名之，梁实勇，葛鲁嘉, 等译. 心理学导论[m]. 台北：晓园出版社，1994.521-1038.
[3] 米光明, 郭清秀, 赖建强. 1393名居民死亡态度与死亡教育调查分析[j]. 中国健康教育，1994，10(6)：14.
[4] 董平, 王晓燕. 道家生死论与临终关怀的文化对策[j]. 医学与哲学,1995,16(9):172.
[5] 吉广庆. 中西方文化之死亡观探析[j]. 山西中医学院学报,2000,1(3):42.
[6] 徐宗良.略论中国传统死亡观[j]. 中国医学伦理学,1995,44(6):47-48.
[7] 孙建萍, 吕巧云, 牛建华. 临终护理中护士心态的调查分析[j]. 中华护理杂志,1996,31(3):159.
[8] 曾四元, 罗惠玲. 病人死亡对护士心理健康影响的调查[j]. 护理研究,2003,17(7):751-753.
[9] 杨晶, 张金环. 医护人员对待死亡及临终关怀的调查[j]. 中华护理杂志,1998,33(17):605-607.
[10] 杨晶, 张金环, 刘春玉. 医护人员对待死亡的态度及影响因素的调查分析[j]. 护士进修杂志,1999,14(4)：48-49.
[11] payne, dean, kalus. a comparative study of death anxiety in hospice and emergency nurses[j]. jonrnal of advanced nursing, 1998，28(4):700-706.
[12] 张拓红, 王晓春, 梁鹏程. 医护人员对待死亡和垂死患者的态度及与其经历的关系[j].中国社会医学, 1995, 57(2):51-53.
[13] 简雪冰, 余颖仪, 蒋丽冰, 等. 镜湖医院护士对病患死亡的冲击之探讨[j]. 澳门护理杂志, 2003，2(1):34.
[14] 邱秀渝. 临终护理[m]. 台北：汇华图书出版有限公司, 1998.141-174.
[15] 黎群武. 西方死亡观与医学观的历史对照[j]. 医学与社会, 2003, 16(5):41-44.
[16] 顾艳秋. 护理人员死亡态度及面对濒死病人因应行为之探讨[j]. 安宁照护会讯, 1999，35:29-39.
关键词 舒缓疗护 研究进展 中医中药 综述
中图分类号：R48 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0015-04
当今社会经济迅猛发展，生活水平不断提高，人们不仅希望能够活得健康幸福，更希望可以舒适安宁、有尊严地度过人生最后旅程。而面对人口老龄化进程的不断加剧，癌症患者数量持续上升，舒缓疗护（palliative care）已成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求[1]。舒缓疗护首先要重视患者的尊严，通过提供缓解性疗护、疼痛控制和对症处理改善患者的余寿质量。随着人类社会的进步和医学科学的迅速发展，舒缓疗护作为社会文明的重要组成部分，越来越受到关注，且近年来已有了较大的发展。
舒缓疗护的概述
定义
2008年世界卫生组织（WHO）给出的最新定义：为那些对治愈性治疗无反应的晚期患者，给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量。其相关术语还包括：舒缓护理、善终服务（中国香港）；安宁疗护（中国台湾）；姑息护理、临终关怀、缓和护理（内地）等。在2012年上海制定的《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》中，确定了将临终关怀科名称改为舒缓疗护。
服务目的及原则
舒缓疗护主要针对治愈性治疗无反应之末期病患，为其提供积极的人性化照顾，有效控制症状而使其保持舒适，减少或消除烦恼、焦虑和恐惧等不良心理状态，提高生活质量。同时，为家属提供包括居丧期在内的心理关怀、生理关怀、咨询及其他服务项目，尽力缓解家属相关负面心理及生活压力，帮助家属尽快走出失去亲人的悲伤。服务应以舒缓疗护为原则，临床不以延长患者的生存时间为主要目的，而以对患者生理、心理、社会等方面的全面疗护为重，提高患者临终阶段的生命质量。
国、内外的研究进展
国外的研究进展
现代舒缓疗护起源于1967年英国西塞里・桑德斯博士创办的圣克里斯托弗宁养中心，为病患提供临终关怀服务。作为全世界舒缓疗护组织学习的典范，相关舒缓疗护工作在世界各地相继开展起来。
美国舒缓疗护事业的发展始于1971年，美国耶鲁大学创建了第一所临终关怀医院，1974年美国创建了第一个临终关怀方案，并于1983年通过政府法律。到目前为止，美国的舒缓疗护相关组织在50个州正运行和计划的临终关怀项目已超过3 100个[2]。加拿大是世界上最早开展舒缓疗护教育的国家，1975年在蒙特利尔创办了第一家临终关怀院―加拿大皇家维多利亚临终关怀院，建立至今，相关学术氛围持续活跃，现已拥有一整套相对完善的教学体系，在师资力量、课程设置、考核标准等方面已趋成熟。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，1990年，日本山口红十字会医院成立了临终关怀研究会。目前在日本有215个舒缓疗护单位，大约有500个医院舒缓疗护团队。但专业化的家庭舒缓医疗保健服务是该国的弱项。
国内的研究进展
国外的经验和成果对中国发展舒缓疗护起到了积极地推动和促进作用，为我国的“本土化”舒缓疗护服务建设提供了参考。
中国香港从1982年起开始推行舒缓疗护，九龙圣母医院首先成立关怀小组，为晚期癌症患者及家属提供善终服务。其后基督教联合医院、南朗医院等医疗机构也相继开始提供舒缓疗护服务。目前中国香港12间公立医疗机构开设舒缓疗护服务，共有252张床位，居亚洲第二位[3]。
中国台湾学者谢美娥在1982年撰文首先介绍了舒缓疗护。1983年，天主教康泰医疗基金会成立癌症末期患者居家照顾服务，首先开创了中国台湾地区舒缓疗护居家服务。1986年中国台湾马偕医院主办了第一次舒缓疗护学术研讨会，之后出版了《安宁辽护》杂志，大力推动舒缓疗护事业的发展[4]。之后中国台湾通过开展舒缓疗护宣传指导、教育培训和学术研究，并且不断制定相关制度及立法，逐步完善了舒缓疗护的有关工作。
大陆学者张燮泉于1986年首先刊登译文介绍了国外的垂危患者医院，文中提到了舒缓疗护的理念。而最早出现在大陆地区的舒缓疗护机构，是1988年7月天津医学院成立的第一个“舒缓疗护研究中心”[5]。此后，全国各大城市及地区纷纷因地制宜地成立了不同类型的舒缓疗护服务机构。另外，从2001年开始，由李嘉诚基金会捐资，相继在全国各地成立了20家“舒缓疗护”宁养院。至今，该基金会已捐资2 000万人民币用于贫穷的晚期癌症患者[6]。目前，中国大陆已相继创办舒缓疗护相关机构约200家，从业人员的数量在40 000～50 000 [7]，这确实给诸多临终患者及其家属带来了福音。
服务模式及团队构成
目前舒缓疗护的服务模式呈现多样化，依据服务形式与对象，可包括住院、居家探访、日间舒缓服务、顾问医疗队服务以及哀伤辅导服务等[8]。而综合各国情况，舒缓疗护的团队组成可大致分为全科医生、护士、临床护理专家、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者、法律顾问、志愿者、药剂师、营养师、家属等[9-10]。在这一方面，由于种种原因，内地舒缓疗护团队的构成明显少于发达国家及中国香港。
服务评价指标
虽然舒缓疗护属于非治愈性临床医疗行为，但仍应找到相关的疗效指标将服务质量进行量化，从而对服务疗效进行客观评价。目前常用的评价指标有生活质量、临床结局、患者或家属满意度、医疗资源的利用等。其中，因舒缓疗护是提高患者生活质量的干预借施，故患者生活质量的评分可直接评价舒缓照护服务质量[1]，临床常用的量表如生活质量核心量表（QLQ-C30），是目前应用最广泛的测量癌症患者生存质量的量表。而临床常用的临床结局包括患者疾病的严重程度评分和生存期评估量表有《临终病人病情（生存期）评估单》[11]、《癌症患者症状评估表》[12]等。临床观察可根据实际情况选择适合的评价指标。
干预内容
明确了舒缓疗护的目的，把握好服务原则，制定适合的干预措施。一般情况下，临床接收患者后，先进行病情评估，内容涉及生理、心理、预计生存期等，然后根据不同情况，给予适当、及时的舒缓治疗和护理。临床在具备常见末期疾病（包括恶性肿瘤等）诊疗护理技术及设备的基础上，开展相关疗护项目，具体包括24 h呼叫值班服务、舒缓疼痛（三阶梯镇痛）及其他对症处理（如镇静、抗惊厥、止呕、通便、利尿等）、医疗指导、技术性护理、个人保健与护理、社会工作服务、心灵及宗教上的支持、物理治疗、职业治疗、语言治疗、对面临死亡的患者及其家属的感情支持与帮助、对丧失亲人的家属的支持与关怀、中医中药等。
我国舒缓疗护存在问题及面临困境
舒缓疗护服务资源缺少
鉴于中国特殊的国情，舒缓疗护机构并没有如西方国家形成产业化的运作模式，舒缓疗护服务覆盖面很小，而专业舒缓疗护机构数量有限，大多数医院尚未开展舒缓疗护服务项目，即使有医院能够提供相关服务，其服务资源占机构医疗资源的比例也很有限。有调研发现，目前医疗机构的舒缓疗护床位占核定床位比例较低，业务用房与设备严重缺乏，部分舒缓疗护服务设施陈旧，缺少体现舒缓疗护服务特色的音乐疗法、谈心室、关怀室和自动化淋浴设备等[13]。
资金匮乏
世界卫生组织要求其成员国将医疗卫生费用的比例提高至国民生产总值的5%以上，但参考近年来中国医疗卫生投入与国民生产总值的比例[14]，中国医疗卫生的投入始终没有达到世界卫生组织的要求。我国的政府投入和所接受的社会支持都是极其有限的，这样大大制约了舒缓疗护的发展[15]。
缺乏专技人员及专管人员
目前国内舒缓疗护的事业刚刚起步，相关研究不多，高等医护院校也还未建立相应的专业，没有材，相关从业人员的技术职称序列亦未建立。从而导致临床缺乏掌握专业知识技能的医务人员及管理人员。实践中更是缺乏有效的内部运行机制、系统制度和管理措施、标准化的护理程序、标准与指南等。
对舒缓疗护认知不够
中国整个医疗卫生保健系统还未形成相对统一的环境[16]，多数人没有从伦理道德的层次上认识舒缓疗护，或仅仅是知道而不是支持。另一方面，传统观念也影响着医务工作者对舒缓疗护的认知，使他们不能见死不救，而继续给予让病患有失颜面、徒增痛苦又毫无实际意义的救护措施，这显然与“不以延长临终患者的生命，而以提高患者的生活质量”的舒缓疗护原则相悖。
法规和制度政策方面支持不足
我国目前有关舒缓疗护的法律法规、质量标准还未完善，舒缓疗护还处在无法可依和无章可循的初步阶段。政府对舒缓疗护的管理和制度政策的缺失及不能配套，使不少开设舒缓疗护服务的医疗机构陷入了尴尬的境地。相关的行政机构和学科系统仍有待进一步建立。
讨论
舒缓疗护是近年来针对临终患者的新型医学行为模式，与常规的医院治疗护理相比，舒缓疗护在临终关怀中更能体现出较好的优越性[17-18]。而面对种种问题和困难，今后要进一步加强舒缓疗护的相关建设。笔者提出以下建议：①合理利用现有资源 在现有医疗资源基础上进行整合改造，利用医院病房的原有人员和设备，经过适当培训，可较快地开展工作。此外，在社区医疗机构的支持下，居家舒缓疗护也具有其特别的实用意义[19]。②多元化筹集资金 舒缓疗护事业是一项带有明显公益性的事业，除了政府应加大财政投入外，还可采用发行、社会及个人捐助、商业医疗保险等方面进行筹资。同时，制定相关的资金管理制度，相关机构和从业人员应加强监督、监管。③加强人才培养、认证和管理 末期患者存在许多复杂的病情及心理问题，需要舒缓疗护专业技术。因此，要开展大规模的相关专业培训，提高疗护工作人员的认知及相关技能。培养专业管理人才，建立相应的服务规范，并加强认证机制，强化舒缓疗护的队伍，从而提高服务质量。④加强法规政策支持 应尽快立法，为舒缓疗护的开展确立法制依据和提供法律支持[20]。舒缓疗护需要有政策上的支持，制定规范化的建设标准和制度，完善服务标准，从而促进舒缓疗护事业的健康发展。
值得关注的是，中医中药对于实现“以人为本”的舒缓疗护具有不可取代的地位。相比现代医学，中医开展舒缓疗护可以提供给临终患者及其家属更为人性化的服务。中医是以自然科学知识为主体，将古代哲学的阴阳学说、精气学说、气化学说及儒、道、释等宗教思想，与中医固有的理论和经验相融合，深入阐释人体疾病的原因、病机和生命现象。在祖国医学的理论指导下，历代医家在长期临床实践中总结出各种行之有效的疗护方法，如中医情志疗法、五行音乐疗法[21]、口服中药汤剂或中成药以及药物敷贴、贴脐、芳香疗法、针灸、火罐、耳穴、穴位注射等其他中医适宜技术，这些方法与现代医学对症治疗相结合，相辅相成，可作为干预疾病末期患者的有效措施，为患者带来身体和心理上的舒缓体验。另一方面，我国百姓普遍存在“西医治不好看中医”的观念，使不少临终患者对中医疗法也抱有一定的期望，如此对患者恢复积极的心身状态起到了不同程度的作用[22]。
参考文献
刘颖颜， 陈利群. 舒缓照护的研究进展及思考[J]. 上海医药， 2013， 34（8）： 10-14.
施永兴， 王光荣. 中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M]. 上海： 上海科技教育出版社会， 2010： 196.
席淑华， 周立. 香港医院临终服务见闻[J]. 护理杂志， 2000， 17（4）： 54-55.
孟宪武. 临终关怀[M]. 天津： 天津科学技术出版社， 2002： 8-148.
王斌全， 赵晓云. 临终关怀的发展史[J]. 护理研究（中旬版）， 2007， 21（9）： 2443.
余秀君， 李虹， 李晓华. 临终关怀的护理进展[J]. 华西医学， 2003， 18（3）： 430-431.
苏永刚， 马娉， 陈晓阳. 英国临终关怀现状分析及对中国的启示[J]. 山东社会科学， 2012， 26（2）： 48-54.
陶红梅. 香港舒缓护理见闻[J]. 中国实用护理杂志， 2008， 24（11）： 73-75.
滑霏， 袁长蓉， 徐燕. 美国姑息护理政策模式及其对我国的启示[J]. 护理杂志， 2006， 23（11）： 39-40.
黄晶. 上海市社区肿瘤姑息照护全科团队人员组成和功能研究[D]. 上海： 第二军医大学， 2008： 12-13.
毛伯根， 严勤， 谢懿珍， 等. 临终病人病情评估表的初步编制[J]. 中国医疗前沿， 2009， 4（19）： 4-6.
Cleeland CS， Mendoza TR， Wang XS， et al. Assessing symptom distressin cancer patients： The M. D. Anderson Symptom Inventory[J]. Cancer， 2000， 89（7）： 1634-1646.
罗维， 施永兴， 庞连智. 上海市登记注册舒缓疗护机构的资源及服务功能的调查分析[J]. 中国全科医学， 2010， 13（6）： 1787-1790.
杜乐勋， 赵郁馨， 刘国祥. 建国60年政府投入和卫生总费用核算的回顾与展望[J]. 中国卫生政策研究， 2009， 2（10）： 15-18.
王玉梅， 肖适崎， 冯国和. 我国临终关怀发展中有关问题探讨[J]. 中国社会医学杂志， 2006， 23（3）： 180-182.
杨建兵. 在我国推广舒缓疗护的必要性及其伦理原则[J]. 中国医学伦理学， 2001， 14（6）： 25-26.
钱伟峰. 舒缓疗护在缓解晚期癌症癌痛方面的应用价值[J]. 中国社区医师， 2013， 15（20）： 98-99.
沈彩芳， 曹燕亚. 居家舒缓疗护对临终患者生活质量影响的对比研究[J]. 上海医药， 2012， 33（16）： 35-37.
孟宪武. 人类死亡学论纲[M]. 西安： 陕西人民教育出版社， 2000： 47.
龚震晔， 陈立今. 上海临终关怀机构卫生资源及服务现状的调查与分析[J]. 上海交通大学学报（医学版）， 2013， 33（8）： 1155-1158.
余瑾， 谢芹. 音乐治疗及其在精神心理康复中的应用[J]. 中国康复医学杂志， 2006， 21（5）： 461-463.
文献资料显示，我国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一[1]，胃癌发生的原因多样，多与不良的饮食习惯及长期酗酒及吸烟等有关[2]。由于胃癌早期症状轻微难以发现，所以晚期胃癌患者容易产生抑郁、焦虑、绝望等心理应激反应，影响临床治疗和护理，使患者生存质量下降[3]。本研究旨在探讨晚期胃癌患者的心理状况，使用科学有效的护理干预，改善患者的心理状况及生存质量。
1 材料与方法
1.1 临床资料
选取我院2011年5月～2012年5月晚期胃癌患者88 例做为研究对象，患者年龄分布为54 -71岁，平均年龄60.2±1.34岁。
1.2 方法
对目标患者入院前后的心理状况和生活质量进行对比。
1.3 统计学方法
所得数据均使用SPSS18.0进行统计分析，本研究使用描述性统计学方法。
2 护理干预
2.1 心理护理
叮嘱患者家属要与患者进行沟通，减轻患者的心理压力，使患者树立与病魔做斗争的信心，延长患者的生存期[4]。
2.1.1 亲情感化。
护理人员要与患者家属进行及时的沟通，利用亲情驱赶患者心上的阴霾，使患者积极配合治疗，用信心支撑患者，已达到缓解患者症状，延长患者的生存时间[5]。
2.1.2 保持良好心态及情绪。
心态的好坏对于晚期胃癌患者来说极为重要。护理人员应指导患者对疾病和病情发展有清楚的认识，保持正确积极的心态面对疾病，除却负担和顾虑，以开朗心情面对生活。
2.2 疼痛护理
疼痛是晚期胃癌患者常见的症状，控制疼痛的方法一是药物控制，一是非药物控制[9]。患者要按时给药服药。
2.3 营养支持
胃癌是长期慢性消耗性疾病，应补充足量的碳水化合物、蛋白质和维生素，少食多餐，不增加胃负担，忌食冷、硬及过热的食物，以免损伤胃黏膜。此外，肿瘤患者还应多食新鲜蔬果，摄入足够的维生素C，增加营养[13]。
2.4 临终关怀
在患者临终阶段，医护人员除了要减轻患者的疼痛外，最重要的是对患者进行心灵的关怀，使患者安详、舒适的度过最后的人生阶段[14]。
3 结果
3.1 患者入院前后心理状况比较
从表1可以看出，患者入院前后焦虑、抑郁情况有较大的差异，经过护理干预，88 例患者焦虑及抑郁状况有较好的缓解。
3.2 护理干预前后患者生活质量评分情况
数据显示，护理干预前后患者生活质量评分有差异，经过科学有效的护理干预，患者生存质量有较大的提高。
4 讨论
晚期胃癌患者恐惧绝望，极易产生轻生的心理[15]。本研究数据显示，患者入院前，心理状况较差，悲观、焦虑、绝望，经过护理干预后，这种不良情绪得以转化，患者积极配合治疗。入院时，重度焦虑抑郁患者数量较多，出院时，重度焦虑和抑郁的患者的情绪得到了缓解。数据说明，把患者的消极心态转化为积极的健康情绪，配合治疗，可以较好的改善患者的生存质量，为延长患者的生存时限提供良好基础。
晚期胃癌患者应受疾病折磨时间长，生存质量较差[16-17]，入院时，患者食欲差，没有精神且不与医护人员交流，已经失去了生活的信心的患者占很大的比例，通过科学的护理干预，患者慢慢对疾病有所了解，积极的配合治疗。
科学的临终护理不仅可以改善晚期胃癌患者的生活质量，还能使患者积极面对疾病，促进患者的治疗，延长患者生存时间[18]。
参考文献：
[1] 安雅兰.22例老年死亡病例的临终护理回顾分析[J].华北煤炭医学院学报，2011，3（6）：769-770.
[2] 吉新华，焦娇，张红莉.癌症晚期患者的临终关怀[J].中国误诊学杂志，2005，5（1）：163-164.
[3] 朱莉.晚期胃癌患者的心理及临终护理[J].中国医药导报，2011，8（17）：109-112.
[4] 胡文芳.心理行为干预对晚期癌症病人情绪的影响[J].心理医生，2010，27（10）：33-34.
[5] 林爱雪，林爱娥.恶性肿瘤病人围手术期抑郁焦虑影响因素分析[J].护理研究，2007，21（6）：514-515.
[6] 雷璐.恶性肿瘤患者14例临终护理[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（8）333-333.
[7] 山惠萍.120例晚期癌症病人的临终护理[J].全科护理，2011，9（34）：3158-3159.
[8] 郑连雪，王清馨.晚期胃癌病人生活质量的调查[J].护理研究，2009，23（7）：599-600.
[9] 崔赛辉，龚美元.癌症患者生活质量和社会支持状况调查分析[J].中国医师杂志，2010，12（6）：859-860.
[10] 李蕾帆.胃癌化疗病人生活质量及睡眠质量的调查研究[J].全科护理，2012，10（5）：385-386.
[11] 赵兰凤.癌症晚期患者的临终护理[J].中国社区医师，2012，14（6）：311-311.
[12] 关桂荣.癌症晚期患者的临终关怀及心理护理[J]. 中国社区医师，2010，12（32）：233-234. Guan Gui-rong.
[13] 杨汝娟，吴德香.临终护理知识在晚期肿瘤患者中的应用[J].医学理论与实践，2011，24（21）：2619-2620.
[14] 李佩娜.护理美学在临终护理活动中的应用[J].护理实践与研究，2011，8（21）：101-102.
[15] 安爱芝.临终关怀与护理研究[J]. 护理实践与研究，2010，7（22）： 104-104.
[16] 王晓璐，王丽媛.系统论在晚期癌症患者临终关怀与护理中的应用[J].护理杂志，2010，27（7）：539-540.
【关键词】：医学人文教育护理临床教学
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02
随着现代医学护理模式的转变与社会经济的发展，人们对生命的价值、观念及尊重都发生了巨大的改变，一方面要求护士在维系人的生命与健康的同时，要懂得人、理解人、关怀人，另一方面要求护理教育者加强护理专业学生的人文素质教育[1]。
1医学人文教育的概念
医学人文教育是指在医学教育过程中对医学生进行人文教育，使医学生在掌握医学知识的同时拥有人文情怀，让医学生具备广博的专业知识与精湛的医学技能，拥有敬畏生命、关爱生命的理念来面对患者[2]。医学人文教育就是针对医学生培育医学人文精神、提升医学人文素质，培养与提高医学人文执业技能，使其成为具有较高医学人文素养的医务工作者的教育形式[3]。
2医学人文教育在护理临床教学中的研究方法
2.1调查研究，通过问卷调查及统计学工具，了解受培护理群体的人文素养现状。陈少如[4]运用此方法明确了护士职业价值观在人文关怀认知与人文关怀能力之间的中介效应，为护理管理者制定系统的人文关怀能力培训策略、改进临床护理教学质量提供理论依据。
2.2通过文献研究法、观察法、访谈法构建新的人文教学系统。高晨晨[5]的研究尝试开发了一套集护理人文关怀叙事素材和配套叙事教学实施方案为一体的护理人文关怀叙事教学系统，为在临床护理实践教学中开展人文关怀教学和培训提供教育资源。
2.3实验研究，通过随机对照方法评价不同教学方法对临床护理教学对象的人文素养教学的影响。陈艺[6]等通过实验研究探讨人文护理关怀教学模式在护理临床教学中的开展与效果。
3醫学人文教育在护理临床教学中的教学方法
3.1PBL（problem-basedlearning）教学法指在教学过程中教师针对教学内容提出问题并引导学生开展小组讨论，最终达到传授知识的目的。以小组讨论为主要形式的PBL教学能够更好地构建医学生的价值观，使其认识到临床医学需从科学与人文两个维度考虑[7]。
3.2混合式教学法（BlendingLearning）就是要把传统学习方式的优势和数字化、网络化学习的优势结合起来，，既发挥教师引导、启发、监控教学过程的主导作用，又要充分体现学生主动性、积极性与创造性。张异凡[8]等研究表明混合式教学，将护理人文关怀的重点内容贯穿于多种形式的培训中，对新入职护士的人文关怀能力培养具有重要的促进意义。张璨[9]等的研究表明混合式教学法在发挥教师教学主导作用的同时，充分体现学生学习的主体性地位，是提高医学人文课程教学的有效模式。
3.3情景教学法是指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的、以形象为主体的生动具体的场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生的心理机能得到发展的教学方法。潘晓女等[10]研究表明实施人文护理情景教学，对提高带教质量有积极意义。
4医学人文教育在护理临床教学的问题探讨
4.1护理临床教学医学人文教育应该贯穿于护理受训人员教学的全过程，包括见习，实习，规培，低年资培训等的临床相关过程，相关研究也需要对过程进行全面的研究探索。
4.2护理临床教学人员要不拘于形式，不断尝试各种教学方法，综合各个教学方法的优点进行临床教学，探索最有效的教学途径。
4.3医学人文教育是一个跟实践相结合的教学活动，要求护理临床教学在实践过程中去实施和提高，所以对带教老师要求有足够的人文素养的同时还能够在工作过程中对学员进行教育和启发。
[关键词]临终关怀； 护理
[中图分类号] R248.9[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-155-01
1 对于临终关怀的认识及应有态度
1.1 对于临终关怀事业的正确认识
临终关怀起源于20世纪60年代,英国的桑德（D.C.Saunders)在回顾和总结自己一生的护理生涯时,她认为病人的生命终究挽救不了,但全可以减轻病人身体的痛苦和心灵的哀伤。我们的社会还不至于穷到不能提时间、爱和金钱来帮助人们安然去世。对于那些身陷恐惧和忧愁之苦,而我们有可以解除其痛苦的法,我们不需要杀他们。[1]让自愿性的安乐死合法化将是一种不负责任的行为,它会妨碍我们对于老弱残障和临终者的真正尊敬和负责任。
死亡是人的必经之路，如何让人们幸福地离开世界是全人类都想理解与追寻的事业。临终关怀对于提高生命质量，解决社会经济，卫生资源分配等问题具有重要的现实意义。[2]
这也符合了社会的发展和辩证唯物主义的生死观的历史选择性。
1.2 对于护士自身职责及在临终关怀中的角色任务
作为护士，在临终关怀中有着重要位置，肩负为病患减少痛苦，给予心理支持，维护其死亡尊严的职责。要秉承高尚的职业道德，使患者最后的人生旅程减少痛苦，消减死亡给予人的惊恐和折磨。护理人员良好的心理承受能力和正确的死亡观是开展临终关怀的必要条件。[3]
1.3 对于临终关怀对象和家属的真诚态度及理解
以人为本的角度出发,从临终者家属的需求来更进一步对病患的护理与照顾。以晚期癌症患者家属为例，他们认为最重要的需求是:确保患者得到好的医疗与护理 ；其次是能让患者家属希望获得更多的信息 ,而大部分家属对医护人员协助尸体料理的需求率较高 ,说明家属在失去亲人的伤痛中 ,希望得到帮助并满足习俗的要求 ,也是对死者人格的尊重和自身心理的安慰。[4]护理人员应具备良好道德素质文化修养，对患者极尽关怀，对家属据实以告，共同努力用最恰当的方式做好对临终病人的护养，需将诚挚之心升入灵魂。
2 关于临终关怀的各方面心理问题
2.1 社会人群对临终关怀的看法
患者的临终阶段, 实际上是由医疗为主的治疗转变为以护理为主的照护。这充分体现了人道主义精神。人们都抱有“逝者魂安，生者心慰”的意识。[5]临终关怀的社会关注度也日益增加，人们遥想自己的将来以后，这是不可回避的。社会人群从家庭到个人都寄予临终关怀深入地人性化地发展和完善。
2.2 对于临终关怀病人的心理把握
临终关怀病人多为自身不能自理，患有晚期癌症或无法救治成活，一些老年人或老年痴呆病人等等多样性复杂性病症的有一定能力或机体缺陷的病患。作为医护工作者更应深刻认识这一严重性，竭尽所能地照料，成为患者在最后生存的精神寄托和支持。
2.3 对于病患家属的心理沟通及安慰
患者临终, 其家属会有不同程度的心理负担, 对其进行关怀是不可缺少的。护士应根据临终患者各种心理给予疏导和鼓励,建立相互依赖与合作关系,当家属得知病人失去康复希望时,除了做好家属的心理疏导,做好病人的生活护理, 减轻病人疼痛,也是对家属的关怀和安慰。死亡是病人痛苦的结束,同时又是家属悲哀的高峰,护士必须认真进行尸体料理, 使病人清洁、整齐、安详地离去。这才可使家属得以接受现实，理解医护工作者。
3 其他护理
临终关怀会产生令人心安和温暖生命的强烈作用，让善良和感动蔓延。
3.1 临终关怀的重点工作是护理
临终关怀强调患者及家属情感、 心理、 社会、 经济和精神需要,由患者家属提供基本的日常照护,并由临终关怀机构常规地提供患者和家属所需要的各种临终关怀服务。[6][7]临终关怀注重姑息护理，是为生命即将结束的患者及其家属提供全面的身心照护与支持。于是临终关怀的工作重点则转移到护理上面。[8]
3.2 多采取理性治疗,专业执行工作不放弃病人.
基本原则上临终关怀机构都采取护理尤其全身护理为主，以姑息治疗的方式来对待临终者。通过提供缓解性照料、 疼痛控制和症状处理以改善患者余寿的质量 ,并将对其尊严的关心作为最重要的问题之一。[9][10]护士要理性地进行保守姑息的需要治疗，对与病患的生理反应做出正确的判断及采取有效措施如疼痛控制，要专业而严谨，为病患带去生命最后的宽慰。
3.3 临终关怀工作中的感性护理
护理的感性过程在于，从事临终关怀的护理人不是单一存在于生命的末端，而是带着人性关怀对病患进行照顾。明确护士在临终关怀过程中除主要为照护者的责任还兼有、 心理疏导者、 健康教育者、研究者、协调者等。[11][12]同情心的培养有助于抚慰极度悲伤和痛苦的病患。[13]研究结果表明 ,在病人的疼痛情境，护士在护理的过程中经常处于同情细致的心理心灵活动。[14]这是可贵而必须的。
4 对于临终关怀工作的经验总结及事业展望
4.1 护理工作者的收获
护士的实践中得到人文关怀的深刻的领悟和成长。家属的理解与肯定对护士起到了鼓舞作用,护士指出工作虽然辛苦、 压力大,但是得到了家属的认可,认为自己从事的是一项有意义、有价值的工作,对此项工作更有信心。[15]
4.2 临终关怀的现状
随着世界各国人口老龄化和人们对死亡观念的转化及卫生服务的发展,人们对临终关怀的需求日益增加。临终关怀是一种立体化、社会化的服务 ,是医护人员,针对现代医学治愈无望的病人,为其缓解极端痛苦,维护致死尊严,增强对临终生理、心理的积极应对能力,帮助临终者安宁走完生命的旅程和对临终者的家属提供居丧期在内的生理、心理关怀。[16]越来越多的老人和癌症患者迫切呼吁临终关怀。各种临终病人日益增多,受现有医疗卫生制度的制约及人们的传统思想的影响,家庭临终关怀护理成为一种普遍的需求,家庭、社区临终关怀护理可实现患者真正意义上的有尊严的死亡,体现了生命价值与质量 ,是实现临终关怀护理内容的理想形式。[17]
4.3 对于临终关怀的积极推广设想
临终关怀机构绝对有积极推广的必要。临终关怀机构的增加，由于工作人员的需要，不仅能为中国老龄化趋势的问题保证老有所养，还可缓解一部分人的就业问题。基于临终关怀长期性，需求性，必然性集于一身并急需发展的事业，我们是主张和呼吁政府深入此课题来讨论探索及在一定程度上的建设。但在全世界范围内，经济所需的支持，特别是国家政府的巨大医疗财政支出问题成为不可逃避的现实。特别是结合我国国情，发展中国家医疗经济的匮乏状态是不可能短时间解决的。我们作为医护工作者也有必要将临终关怀或死亡教育的宣教付出努力。然而在社区内的宣传会存在中国人自身的传统观念，对死忘的避而不谈等导致搁浅。可是在医院里可定期对此话题开设讲座吸引在医院的病人或家属了解并争求意见。当然我们更希望的是推广家庭护理，希望家属能传承中化民族的美德，对家人的照顾更是责无旁贷。如若护理工作者，定期去“家访”，对其病症及护理的一定指导，必要性地作疏导心理，排遣伤心等的人性化工作，发挥“天使”的本领，这将大大减少患者家庭的负担，也节约人力资源，减缓专业人员紧张的问题。于此，也将仁爱的思想传播，在人的心中种下爱心种子。在社会生活中体现出各个职能人员的作用，对生命的负责的态度和人道主义精神。
参考文献
[1] 萧瀚；什么是真正的临终关怀.关于安乐死[J].开放时代,2001.11.
[2] 丁晓军;安乐死与临终关怀刍议On Euthanasia and Hospice .[J]甘肃政法成人教育学院学报，2005.04.
[3] 谭文京，杨宇清，任卫红；护理人员对待死亡及临终关怀态度的调查[J].现代护理，2005，11.
[4] 洪秀萍；晚期癌症患者家属需求的调查分析[J].护理杂志，2006.6.
[5] 陈长金；临终护理的进展[J].医学文选，2004.10.
[6] Fell owesD, GoodmanM,Wilkins on S,et al.District nurses’views of themarie curie nursing service[J]. Nurse Times,2003, 99 (14):342 35.
[7] Gage B, Susan CM, Kristen C, et al.Important questions for hospice in the next century[ EB /L] [2000 - 03].
[8] 刘霖 ,袁长蓉，徐燕；死亡教育与姑息护理[J].护理杂志，2006.6
[9] Mary E,Betty R F. Pnlimive care nursing education: Opponunity forg2er ont ol ogical nurses[J].J Geronto Nurs, 2005,31 (7): 452 46.
[10] 滑霏 ,袁长蓉 ,徐燕；美国姑息护理政策模式及其对我国的启示[J].护理杂志，2006，11
[11] 凌云霞 ,黄晶 ,李若惠 ,商艳霞 ,殷春红；我国开展临终关怀护理的影响因素[J].护理杂志，2008.2.
[12] 孙建萍,吕巧云；临终护理中护士心态的调查分析 [J] .中华护理杂志,1996 ,31 (3) :26227.
[13] 姜雁；临终服务中护理人员的角色[J].国外医学?社会医学分册 2003年9月 第20卷 第3期.
[14] 李惠玲 郎黎筱 沈利敏 陈惠芬 李红 霞 黄回 陈胡安琪；护生在临床安宁照护情境中的体验[J].中华护理杂志 2006年 5月第41 卷第5期.
[15] 魏誉民，余婷，谢凤兰，钟慧珍；护士在护理临终病人中的真实体验[J].中华护理杂志2007年4月第42卷第4期.
