临终关怀的英文翻译是“hospice core”，“hospice”原指基督教为朝圣者准备的休息场所，后来逐渐演变成“济贫院”、“招待所”等意思，20世纪才形成了现代临终关怀的概念。世界卫生组织（WHO）对临终关怀的定义：“临终关怀指的是一系列照护方法，它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量”。1967年桑德斯建立了圣·克里斯托弗救助院，标志着现代临终关怀运动的兴起，之后在美國、加拿大、香港等60多个国家和地区相继开展起来。口’
2临终关怀的价值
根据世界卫生组织（WHO）对临终关怀的定义，临终关怀不仅仅通过医疗技术手段和临床护理手段来缓解患者的痛苦，它还通过心理护理和社会服务等方面的途径关怀和照顾患者。对于临终病人，任何医疗技术和药物已经无法治愈缓解疾病，走向死亡已经不可避免，虽然现代医疗技术可以完美地解决病人身体上的痛苦折磨，最关键的心灵上的痛苦却没有药物可以缓解或抑制，临终关怀追求的是更高层次的看护，使病人的身、心都解除痛苦。它不仅提高临终病人的生活质量，而且也致力于帮助提高病人家属的生活质量，使家属得到慰藉。临终关怀体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一，是医学人道主义精神的升华，是对人基本权利的尊重，展示了当今人类情感的真诚，标志着人类文明已经进入到一个更高的阶段。临终病人的心态发展一般为5个连续期；否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。悲伤、情绪波动起伏大是临终病人普遍的心理状态。在生命的最后阶段，临终病人内心充满恐惧与不安，除了疾病本身给身体带来的苦痛，心理上的痛苦比前者给病人带来更巨大的不适和痛苦。另一方面，临终病人的家属和朋友同时也在在心理上饱受折磨，面对亲人、朋友的离世，巨大的悲痛往往使亲朋好友在心理和身体上都容易出现问题，留下难以磨灭的伤痛和阴影。
尽管临终关怀无法从根本上延长临终者的生命，改变即将死亡的本质，但是临终关怀却能够在一定程度上维护临终患者的尊严，医护人员、志愿者、护工等对临终者无微不至的照顾和关心在很大程度上缓解了临终患者和家属的心理负担。
3我国临终关怀事业发展及现状
1988年10月天津医学院在美藉华人黄天士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，它标志着中国开始了临终关怀的研究与实践，在其带动下，临终关怀机构在上海等地相继创办。
通过翻译外国临终关怀的相关外文文献、建立临终关怀机构到举办相应的讲座培训，这一系列举措促进了临终关怀事业在我国的发展。虽然同西方发达国家的临终关怀事业相比，我国起步较晚，存在一定的差距，但是临终关怀服务越来越受到我们的关注和重视。
4我国临终关怀事业发展现存的问题
4.1传统观念的影响
我国受几千年传统文化的影响，大多数人极度避讳谈论死亡。儒家认为，“人命至重，有贵千金”。受这些观念和生命神圣论的影响，许多中国人对自身生命充满了崇拜，身体发肤，受之父母，不可损毁。赡养、孝敬老人，为老人送终，历来是中华民族的传统美德，因此面对处在临终状态的老人时，即使已知各种救治和抢救已经无法挽救老人的生命，为了孝道，儿女们依然会花费大量的财力竭力抢救。
4.2资金支持不足
医院不能依靠临终关怀服务来盈利，因此，如果没有政府财政和慈善团体充足的资金支持，医院较难去大力支持发展该项目。
4.3护工和志愿者缺乏
护工和志愿者在国外的临终关怀机构起到了非常关键的作用，相比之下，我国的护工大都迫于经济压力才从事该职业，缺乏对临终关怀事业的热心和爱心，并且志愿者团队仅在业余时间从事志愿活动，缺乏一定的稳定性和长期性。
4.4医护人员整体素质不高
由于缺乏专业的临终关怀培训，医护人员没有掌握系统的完善的临终关怀知识，从而降低了临终关怀服务的总体质量。
关键词：肿瘤患者；临终关怀；护理体会
中图分类号：R473.73 文献标识码：C 文章编号：1673-7210(2009)12(c)-101-04
随着医学模式由传统的生物医学向生物一心理一社会模式的转变。现代医学护理模式已从传统的治疗和护理疾病范围扩展到从生到死的整个生命过程，更注重整体护理和人的生命质量，尽可能让临终患者有尊严且安宁地逝去。因此，在医院现有体制和医疗资源条件下，在重视有治疗价值生命的同时，如何使晚期肿瘤患者有尊严地、不留遗憾地离开人世即成为护理的重要观念价值取向。而“疾病谱和死因顺位的改变，恶性肿瘤等慢性疾病的患病过程和死亡过程明显延长，加上晚期恶性肿瘤患者昂贵的医疗费用与低质量的生存状态，这些都使得临终关怀成为一种迫切的需求”。江苏省灌云县人民医院肿瘤科2008年1～12月对收治的20例肿瘤患者实施了临终关怀护理，根据晚期肿瘤患者生活不能自理的特点，在实际护理工作中灵活地运用临终关怀知识及其伦理原则，尊重患者，尊重生命，用责任心、爱心、细心、同情心去关怀临终患者及其家属。实践证明。临终关怀护理更有利于密切医患、护患关系，使医护人员树立高度的责任感和同情心，尊重患者的人格，让他们在生命的最后阶段，仍然保持生命的尊严，感受着人间的爱走完生命的最后旅程。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肿瘤患者20例，男14例，女6例，年龄19～73岁，入院次数1～8次，住院天数1～79 d，所有病例均根据病情给予综合性对症支持治疗。
1.2 肿瘤疾病本身的特点
①临终期。由于肿瘤原始部位、恶性程度、转移速度、医疗护理文件、患者精神心理状态等因素的不同，其临终期限长短不一。②疼痛程度。由于恶性肿瘤本身生长与浸润迅速或转移相应的部位，会产生剧烈的、残酷的疼痛。如颅内肿瘤的剧烈头痛、肝癌胰头癌引起的无法忍受的上腹痛、骨转移引起的骨痛、关节痛等。③营养状况。恶性肿瘤是一种迅速消耗的疾病，随着癌细胞对正常组织的吞噬和化疗药物毒性作用及放射治疗的剧烈反应。恶性肿瘤晚期大多出现营养不良，甚至恶液质，严重地摧残患者的身体和个人尊严。
1. 3临终期肿瘤患者的生理特点
晚期肿瘤患者常常伴随着单个或多个脏器衰竭和生命体征紊乱，主要表现为：①严重而持久的疼痛，其造成的极大痛苦，是其他类型临终患者所不常见的；②呼吸功能减退，有潮式呼吸或间停呼吸等；③循环功能衰竭，伴有皮肤湿冷、肢体末梢发绀等；④胃肠蠕动减慢，有食欲差、恶心呕吐、便秘、口干等；⑤肌肉张力减退或消失，表现有大小便失禁，不能自主活动等；⑥意识状态改变，产生感觉、知觉障碍。这些生理变化同时伴随着相应的心理变化。
1.4 临终期肿瘤患者的心理特点
美国库伯勒・罗斯(Kubler Ross)把临终期患者的心理反应分为五个阶段，即否认期，愤怒期，协议期，抑郁期，接受期。这五个阶段可因患者而异，在顺次上可有差异，可能反复，也可能停在某一阶段。这要求护理人员根据临终期每个患者的个体差异，包括性别差异、性格差异、认知差异和社会文化差异等特点进行护理。而对于晚期肿瘤患者来说，无论是对自身病状知情或不知情，都将使患者承受长期剧烈的精神折磨，极易加重患者的心理恐惧。乃至导致患者采取自杀的行动或者要求实施“安乐死”，发生此种情况的多于其他类型临终患者。
1.5 肿瘤患者临终关怀的护理
从恶性肿瘤晚期患者的临终期特点可以看出，患者无论在精神上还是肉体上都承受着巨大的痛苦，因而，护理工作在临终关怀中占有极其重要的位置。临终关怀在临床上并非是一种治愈疗法，而是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及照护。以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。进入临终期的患者其各项生命体征都趋于衰竭，通过医护人员的照护可以使患者在生命的最后阶段舒适、安宁地面对死亡，减轻身体和精神的痛苦，相对地提高临终患者的生命质量。在生命伦理视阈中，临终不是消极等待死亡，而是完整人生不可或缺的一部分。不仅要给临终者的生命以时间，更要给临终者的时间以生命。因而临终关怀被赋予了一种生命伦理的精神意义。为此，对脑肿瘤患者的临终关怀护理应着力于以下几个方面：
1.5.1 心理护理 在整体护理模式中，心理护理在临床中有其重要的地位与作用。要做好晚期肿瘤患者的临终护理，必须深入了解分析患者的心理状况，对不同心理反应采取不同的护理措施。患者进入濒死阶段时，开始为心理否认期，这时患者往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救生命。当患者得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当患者确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时患者反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般说来，濒死者的需求可分三个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，患者最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴并给予精神安慰和寄托，对美(如花、音乐等)的需要或者有某些特殊的需要，如写遗嘱、见见最想见的人等等。患者亲属都要尽量给予患者这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。而护士应首先多与患者沟通，关心爱护他们，把临终者看成是一个身、心、灵的整体人，是一个正在完成他全部生命过程中重要阶段的人，给患者以真诚的关心，使患者信赖护士，然后进行心理疏导，医护人员应抓住患者的心理特点，细心观察他们的行为、表情、神态、眼神、体态姿势等非语言行为，探求、了解其心理状态及其变化，鼓励患者与疾病斗争，增强生活的信心，给予精神上的安慰和生活上的关心。尊重患者意愿，帮助他们从死亡的恐惧和不安中解脱出来，建立良好的心理状态。应该帮助患者和家属共同面对现实，正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律。通过与患者及家属推心置腹的交流、讨论，使患者对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数，同时也增强了患者对医护人员的信任感、安全感，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护患者的尊严。
1.5.2 生活护理 晚期肿瘤患者多有循环和呼吸衰竭，或同时伴有多脏器功能衰竭、免疫力降低。护士应认真做好各种管道的护理，勤翻身、叩背，预防压疮、肺炎等并发症，同时向家属或保姆讲解临终前患者生活护理的内容和意义，有计划、有步骤地指导家属或保姆做好临终前患者的生活护理，包括洗
澡、更衣、患肢的被动运动等。同时，要注意生活中的饮食护理。因晚期肿瘤患者体质衰弱，咀嚼能力和消化能力每况愈下，因此，笔者根据患者的饮食习惯和特殊要求。提供适合其口味、易于消化、营养丰富的食物及良好的就餐环境，餐前半小时协助患者大小便，及时清除呕吐物和排泄物，协助患者洗手、漱口，整理好房间。意识障碍、吞咽困难的患者留胃管鼻饲，对于一些处于弥留之际的患者，不再有进食欲时，不强迫患者进食，不按自己的意愿增加患者的痛苦。
1.5.3 舒适护理 临终关怀不追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制患者的症状。这样，姑息治疗和安宁护理成为肿瘤患者临终关怀的主要手段。因而，临终关怀护理的主要任务不是治愈疾病，延长寿命，而是减轻痛苦，让患者舒适，提高生存质量。舒适护理的目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适、灵魂舒适。患者在临终阶段，医务人员的主要任务是自己或指导患者家属运用多样化的方式控制症状、减轻痛苦。重视和相信患者的主诉和其他常见症状，并给予相应的处理。对于确实无法就治的患者，护理人员尽量少打扰患者，不做各种体检，停止一切有创性治疗，以免引起患者的痛苦和愤怒。同时，应当看到，环境因素在对晚期肿瘤患者舒适护理中的作用，晚期肿瘤患者的房间要光线充足、温暖、整洁和安静，并摆放一些患者平时喜爱的鲜花和物品，让患者最喜爱的人陪伴，使患者多享受一份人间情谊，安详地度过余生。
1.5.4 生死观教育 生死观是影响乃至阻碍我国临终关怀事业发展的一个重要的因素。生死学成为当代一个有着深刻意义的学科延伸，而与其相关的临终关怀医学和临终关怀护理则是对护理的一种有价值的伦理回应并在一定程度和意义上赋予了护理人员的主体性地位及相应的角色转变。这样，与肿瘤患者临终关怀护理相适应的护理人员已经不再是传统意义上纯医学的实施护理，而是要从广义的生死观教育层面来理解临终关怀护理。生死观教育是实施临终关怀的一项重要内容，也是现今较为薄弱的一个环节，包括对晚期肿瘤患者及其家属的教育问题，其目的在于帮助濒死患者树立正确的死亡观，突破对死亡的恐惧和不安，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”，达到让生命“活得庄严，死得尊严”，“生如春之灿烂，死如秋之静美”。一方面，对临终患者家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应患者病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程和时间，减轻悲伤程度，认识自身继续生存的社会价值和意义；另一方面，应该让临终者逐渐认识到。既然现阶段医学对肿瘤还没有彻底攻克，以祛除病因、改善功能和恢复健康为目的的侵入性治疗，不仅给家庭造成巨大的负担，而且影响到医疗资源的优化配置。死亡教育的内容是非常广泛的，诸如死亡标准、死亡价值、死亡态度、死亡时机、死亡地点、死亡方式以及死后丧事服务等。
1.5.5 社会支持和社会需求的满足晚期肿瘤患者的社会需求也是临终患者的需求的一个重要组成部分。由于人都是生活在社会中。具有社会性，病前在社会大舞台上充当不同的角色，而很多肿瘤患者是社会及家庭的栋梁。因此，晚期肿瘤患者有时不能及时转换成临终患者角色，甚至拒绝角色的转变，往往有很多社会需求，诸如事业上的未尽心愿、治疗疾病的经济问题、解决单位及同事间的未了事宜、家庭中亟待处理的问题、良好的医患关系以及自己逝后的事情等，对上述诸多社会需求，都要给患者一个圆满的、切实可行的答复，使患者能够以平静、良好的心态面对现实，积极配合治疗，体面且有尊严地走完人生的最后之路。由于多数癌症的预后较差，患者一旦确诊患癌，部分患者本人及家庭成员不可避免地产生消极悲观情绪，但外表又要保持乐观，形成一种十分矛盾的心理，此时社会关系不但不能帮助患者缓解精神压力、打消恐惧和焦虑心理，反而形成额外负担。因此，在护理临终患者的过程中，临终关怀护理人员应该详细了解患者的社会学特征，“解决临终者及其家属的有关社会问题并寻求社会的支持”
2 对肿瘤患者临终关怀护理的认知与体会
2.1 肿瘤患者临终关怀护理的人文本质与伦理精神
临终关怀不再纯粹是医务人员如何运用药物延缓患者的生命，减少患者身体痛苦的过程，也不是“对临终患者和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。仅驻足于医疗技术层面的“临终关怀”，忽视了临终关怀的要义――伦理关怀和哲学的终极关怀，即只注重临终患者的躯体解痛，忽视了患者心灵的安顿，忽视了家庭亲情关怀，忽视了患者自我关怀的重要性。这种从单一角度出发的临终关怀模式其实失去了临终关怀的本原意义。临终关怀护理是一门涉及医学、心理学、社会学、伦理学、哲学等多学科的边缘学科和医学事业，它要求从事该工作的人员具备较高的素质，具备包括生理、心理、伦理和哲学等多学科在内的知识和高超的医疗、护理技能。
临终关怀护理是一项助人的医学专业，有其独特而深厚的道德属性。其本真要义在于它的人文本质与人性化关怀。临终关怀与人文护理有着内在的契合性。临终关怀照护的重点不再是延长寿命，而是丰富生命，追求生命品质。其基本人文理念是“四全照护”，即全人照顾――身、心、灵之整体护理；全家照顾――心存病患、关怀家属；全程照顾――伴病患至临终，引导家属度过低潮：全队照顾――结合医生、护士、心理师、社工师、物理治疗师、职能治疗师、宗教人士及义工等，共同照顾病患及家属。因而，Leininger认为护理的本质是关怀。没有关怀就没有护理。而关怀是医学人文和生命伦理精神的充分体现。其任务超越原有的只对疾病本身进行护理的范围。因而，肿瘤患者的临终关怀已不仅仅是一个技术性医疗领域的问题，而更是一个涉及医学道德、医学文化和医学伦理精神的特殊问题，因而需要护理人员深入地介入患者的生活场景或境域之中，体现临终关怀护理中的医学人文精神和医学文化本质。
2.2 肿瘤患者临终关怀护理中存在的问题与伦理困境
基于以上对肿瘤患者临终关怀护理本质的认识。笔者体会到，在对肿瘤患者临终关怀护理实践中，不仅应该在人文和伦理的视阈中来理解临终关怀护理。而且现实地面临着一些伦理两难困境，这在一定程度上成为肿瘤患者临终关怀护理的一种障碍性因素。①保护性医疗与知情权之间的伦理冲突。由于我国实行的是一种保护性医疗制度，对临终患者采取保护性措施，不能把真实病情告知患者，以减缓其不安、急躁、烦闷情绪心理，而患者则常常反复追问医生自己的病情如何，甚至要求护理人员提供自己的病历，这样就置护理人员于两难境地，由此衍生第二种伦理困境。②医疗卫生资源配置使用中的伦理困境。无论是患者的暂时不知情，还是当患者意识到或间接知悉自己的病情，都可能要求家属带自己到大医院进行复查甚至是进一步治疗。以图否认客观存在的病情。“否认性”的结果期待对临终患者来说，是缓解沉重打
击、减轻心理压力的缓冲剂。这样则可能出现临终期脑肿瘤患者的生命维持中的治疗和护理费用与生存期之间的比率、医疗资源的合理配置与现有医疗卫生资源有限性之间的伦理困境。③肿瘤患者临终关怀护理在临床上仍然可能出现“过度医疗”和“试验性”医疗与患者利益之间的冲突的伦理问题，护理人员在确切知道这些医疗方案对于临终期肿瘤患者来说不可能起到改善功能的治愈效果，在这样的境遇中，护理人员将遭遇“应该配合执行医嘱”与“首先维护患者利益”的两难。因而，解决以上伦理困境亟需寻求一种伦理约束、制度与政策支持和伦理论证，以及与临终肿瘤患者的专业化护理以及临终关怀事业的整体发展相适应的合理化、人性化l临终关怀护理模式，这需要在社会学的、心理学的、医学的和生命伦理学等领域探索新的理论资源。为新的生命观和医疗护理良知提供伦理论证或辩护。这是以“照护”和“关怀”为主要取向的临终护理整体性、本土化特点的要求。
Abstract :Based on reviewing its history ， the present situation of research on psychological supportive therapy in the hospice care was analyzed. The ideas of death and social - family cultural backgrounds are the fundamental dimensions of research onpsychological supportive therapy ， and the relations between ideas of death and mental health of medical staff and family members are in the prominent position. The variety cultures which result in different fears of death should be paid much attention during develop the native hospice care theory.
1 临终关怀的心理支持系统现状
临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科，目前在国内外受到越来越广泛的注意和重视。我国的临终关怀事业以崔以泰的“对死亡和濒死的态度”的调查研究起步[ 1 ] ，期间经历怀疑、拒绝再到现在的开始接受，取得了一定的发展。采用临终关怀的姑息治疗是作为放弃积极治疗之外的一种护理工作，而护理目标则是帮助病人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，坦然面对死亡。我们在对四川部分医院进行访谈的基础上编制问卷，在全省范围内对180 家医院进行了开展临终关怀服务的调查， 收回有效问卷164 份。结果显示， 仅有22. 6 %的医院提供临终关怀服务，11 %的医院曾经尝试开设专门的临终关怀护理病房，但是在实践中病人及家属的接受程度和经营状况都不甚理想而停止了此项服务。在所有开展过此类服务的医院主要采取附属于医院的临终关怀病房，尤其是在肿瘤等专科设立病房的模式(68 %) ，家庭或社区的模式，以及独立的临终关怀机构非常少。这表明目前我国的临终关怀开展的困难较大，病人的接受程度还是较低。
通过对相关的文献的查阅，我们发现，国外的临终关怀服务机构由政府或私人资助，由医生(兼职) 、护士、营养师(兼职) 、心理学工作者(兼职) 及社会工作者共同组成健康团队，承担着病人在临终关怀服务中心住院期间以及出院后的护理照顾和健康指导。国内目前无论是研究还是临床实践，更多是从护理的角度开展，少数从心理与精神卫生角度的研究或讨论则要么停留在一种现象的描述和归纳，要么直接引用国外一些心理学在临终关怀方面的理论来解释。我们的问卷调查证实了这一判断，从事临终关怀服务人员中73. 2 %是医学背景专业医生及护理人员，66. 7 %的医院认为目前此类人员对心理学等知识的掌握较差。这让我们明显感觉临终关怀目前在心理学研究领域没有引起重视，对从业人员亦缺乏必要的心理学培训和死亡学的教育，这当然也就不能有效地建立相应的心理支持系统。
2 死亡观念与社会系统文化的影响
处在临终状态的患者是一个特殊的社会群体，身体本身的原因、来自社会环境的应激、社会支持资源的匮乏等因素都可能使他们面临较多的心理健康问题。人类在即将死亡的临终时刻，大多数的心理表现是焦虑和恐惧，这是人类对死亡的基本态度。国外资料表明， 临终关怀者病人表现出以焦虑抑郁为主的适应障碍。害怕濒死和死亡，以及解决不了的悲伤问题，是普通人群中焦虑的主要起因。当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，甚至个体差异也是非常大的。在对死亡的心理学研究方面，弗洛伊德的精神分析理论尝试用人格结构来解释死亡恐惧，认为死亡恐惧除了对外部危险的反应外，亦是一种内部过程，即是发生在自我与超我之间的某种东西[ 2 ] ;贝克尔则是从社会心理层面深刻地剖析了我们的死亡恐惧和伴随着的焦虑[ 3 ] ，另一位在心理学研究中比较有影响的是库伯勒- 罗斯( Kubler - Ross) 在1969 年的《论死亡和濒死》中总结了濒死病人的5 个心理反应阶段即否认、愤怒、交易、抑郁及接受，尽管这样的一种划分被批评忽视了个体的独特性，因为这些反应受年龄、文化程度、性格、社会背景、经济等多种因素的影响[ 4 ] 。但无疑，这些先行者的工作，让我们开始关注和理解人类的死亡及蕴含的心理焦虑。相对西方的犹太教和天主教等对帮助信徒对抗或消除死亡焦虑，我国类似的宗教死亡观念的受众群体是非常少的，在医院提供的服务中，基本上也不考虑宗教的因素。
处在垂死状态的患者的焦虑状态带有敏感多疑的特征，这样的心理特征同时是和社会因素密切相关。社会学的研究表明，中国社会与西方社会在价值观上最大的差异是对于家庭的观念。西方国家重个体，轻家庭;中国人重家庭轻个体。同时，传统文化中儒、释、道等宗教的生死观与死亡态度影响着国人对死亡及濒死的认知[ 5 ] 。中国传统的儒、释、道三家更重视本位之生死观与生死智慧，我们可以认为这是一种传统的临终关怀，比如以儒家义理来说，个人固可在临终之际，在家属亲友之间得到慰藉，也可进而呈现人之主体价值，不为恶疾所限;道家则认为关怀应该是一体的关怀，唯有生死意义的了悟，才能带来身心真正的转化，否则单纯减轻生理、心理、社会的痛苦与负担的作法，是无法真正解决临终者的问题的。临终关怀模式的选择的问卷中，排除经济因素的考虑，临终者倾向于选择以一个家庭为中心的照顾模式，这样的选择是因为其心理需求的社会价值已经降低，更多考虑的是家庭的价值。但是，不能忽略的是选择也和整个社会系统文化弥漫着对垂死者过程和垂死者的焦虑和误解相关，我国仍然处于缺乏死亡教育的文化传统和社会环境中，我们的社会文化理论倡导的是一种避免讨论死亡与临终的问题，缺乏对病人临终状态体验的关注，这样的社会现实常常使濒死病人处于有意或者无意地处在被社会隔绝。在我们的调查中，临终关怀人员面对病人问及死亡问题时51. 3 %的人采取的是回避和减少接触的态度。因为我们的社会系统赋予疾病的某种“隐喻”，当处在垂死的状况中，通常我们会有意无意地降低了垂死者的社会价值，而尽量避免与他们的接触。尤其当这种疾病是和某种不体面的原因相联系时(比如AIDS) ，它所引起的冷漠和患者的焦虑就更为明显。苏珊?桑塔格就曾尖锐地指出这种“面对疾病时的冷漠，包含着疾病带来的重大的后果的一种，会增加患者的疼痛”[6 ] 。因此，当继续停留在医院进一步接受临终关怀时，也许就会面对着这样的一种双重疼痛，而这一结果恰恰和临终关怀的初衷相悖。
3 心理支持系统中存在的问题
随着人口老化，疾病慢性化及癌症高居国人十大死亡原因之首，死亡的阴影与讯息，不断冲击国人的日常生活与生命价值观，因此强化医学等学科领域的人文关怀，提升精神生活境界与扩展生命视野，成为整个社会转型中重要的课题。
3. 1 医疗观的转变
由于当代医疗科技的目的在于治愈病人，医院更多倾向于比较积极的治疗救护，在建立良好医患关系的前提下，每日由主管医生和责任护士与患者进行交谈，倾听其诉说，掌握患者的心理状况，利用心理科学知识给患者以同情、解释、鼓励和保证; 并教给患者一些应对及缓解恐惧和焦虑的方法。现代意义的临终关怀的主要特色就在于不以技术而以人性为主的医疗思考方式，以改变只见病体不见病人的传统医学作法，这和心理支持系统是相吻合。不过，这种违反主流医疗体系的作法，除非有很强的实证效果与学术基础，否则很难得到医学界真正的支持。我国从80 年代就开始关注临终关怀，将这一事业作为医学人道主义的重要体现。但实际上，我国医务人员更多地把临终关怀视为对病人临终前肉体痛苦的控制，调查中41. 4 %的医院把临终关怀的重点放在疼痛控制，高于重视心理服务(36. 1 %) ，而实际上，对于身处生命末期的病人和关爱他们的亲人来说，心理的痛苦更可怕。临终关怀则正是促使全民从以救治(cure) 为本位的传统医疗观向以关怀照顾(care) 为本位的新时代医疗观转化的尝试，冀望通过联结当代心理学与医学等知识，使临终关怀服务者兼具心理学训练，能掌握临终者的心理活动及发展规律，从而更有针对性地进行心理支持及疏导，以缓和与解除病人对死亡的恐惧和不安。
3. 2 死亡恐惧的心理过程的本土化研究
从心理发展角度来看，平静地对待临终是一个人人格结构的产物，对死亡恐惧的研究和死亡教育正是培养我们有意识地选择对恐惧的承受，而临终关怀本身既体现了环境关怀，也反映了临终者从第一次诊断到临终阶段贯穿整个过程的控制的策略，以及人际支持。如何以科学的精神与方法，打破死亡的社会禁忌，积极探索死亡的学问，提升国人面对死亡课题理性的思维层次，避免陷入哲学的混沌境域，或可化解生命的不安与自在面对个人生死的历程。有关临终关怀的学术研究，国外已经有很多相关的研究，但未必适合中国的状况。因为中国有迥异与西方的习俗、思想和文化背景。前面分析了死亡观念与社会系统文化等观念使得病人在面对死亡时的恐惧有其自身的心理特点，因此临终关怀中对死亡的讨论与哀伤的处理方式则肯定有差异。
调查中有77. 3 %的医院对加强从业人员的心理学与死亡学教育的持支持态度，因此，我们认为对于中国的临终关怀事业来说，需要有更多心理学工作者的参与，避免认识上的偏差，从而建立起积极有效心理支持系统，这对于缓解患者身体疼痛、提高生活质量有着双重的意义。问题是，在家庭结构日渐崩解的今天，医院成为临终的主要场所，传统的临终关怀是否仍有存在的价值? 对于现代意义的临终关怀还能提供何种贡献? 当我国的临终关怀模式出现了倾向家庭护理的模式时是否能真正反映临终者的需要? 这一系列亟待解决的问题提醒我们在借鉴国外研究和传统的观念时，需要进一步立足本土与现实，分析与比较中国人的心理特点，从而切实提供能够适合中国人的临终关怀服务。
参考文献
[ 1 ] 崔以泰， 黄天中. 临终关怀学理论与实践[M] . 北京: 中国医药科技出版社， 1992 :9.
[ 2 ] 车文博. 弗洛伊德文集⑥[M] . 长春:长春出版社，2004 :5.
[3 ] 恩斯特?贝克尔. 拒斥死亡[M] . 林和生，译. 北京: 华夏出版社，2000 :11.
[ 4 ] 罗伯特. 卡斯顿鲍姆. 垂死状态. 李 维，译/ / 李 维，张诗忠. 心理百科全书(人格发展卷) [M] . 上海:上海教育出版社，2004 : 353 -376.
关键词：社区卫生；临终关怀；生命质量
社区临终关怀服务的发展是社会文明与进步的标志，因此，使临终关怀得到进一步的普及是十分必要的[1]。
1临终关怀需要认识的概念
1.1临终关怀的含义 指对于生存时间有限（6个月或更少）的患者提供姑息性和支持性的医学措施，进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病发展的进程。是医务人员运用医学、护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终患者及家属提供生理、心理、社会等方面的全面照护。
1.2临终关怀的服务理念 临终关怀是以对症为主的照料服务，通过全面的身心照料，减轻病人的痛苦，让其获得心理、社会的支持。从事这项服务工作的负责人都具有教授、主任医师的职称，且具有留学美国、英国、澳大利亚等国家的工作经验和知识。他们把外国先进的理念、技术和服务规范带到中国，是这项学科的奠基人和研究者，培养了一批这样的专业人才[2]。
1.3临终关怀的意义 临终关怀体现了人道主义的精神，无论是患者，还是家属及医护人员，都坚持唯物主义的观点，坦然面对死亡，直面现实。面对无法医治的情况，能合理分配和利用有限的医疗资源，缓解卫生资源的无谓消耗，体现卫生服务的可及性、公平性[3]。对于一些家庭，可以摆脱沉重的医疗负担，安慰子女和家人，是解决临终患者照料困难的一个途径。
2我国临终关怀现状
中国的临终关怀事业还处于初级阶段，2003年，邸立军[7]等人经研究发现，认为可以坚持为临终患者提供相应的照护的医务人员所占的比例为50%，51.4%的临床医护人员指出应该重点减轻生存期
3临终关怀中的几个主要目标
3.1有效止痛，提高生命质量 在癌症患者的临床症状中，以持续性的剧烈疼痛最为常见，其发病原因为放、化疗刺激，或肿瘤细胞迅速累及附近器官组织以及骨骼等。有数据资料指出，在癌症患者中，存在中重度疼痛的患者人数所占的比例可高达80%，此外，将近30% 的患者往往需要承受着疼痛的反复折磨，且得不到有效的缓解，致使患者产生焦躁、恐惧、绝望等心理障碍，也可以使病人家属产生绝望，明显降低生活质量[5]。
3.1.1按阶梯给予止痛药 要结合患者的病情特点和具体疼痛表现来选择适宜的止痛药物。临床上多以非阿片类药物最为常用，其中的代表则为阿司匹林，若难以实现止痛的效果，或患者的疼痛持续恶化，可依据实际情况加用适量的弱阿片类药物，此类药物的代表为可待因。如果患者的疼痛表现仍未有好转，则需代之以强阿片类药物，此类药物的代表为吗啡，也可依据实际情况与非阿片类的药物联用[6]。
3.1.2疼痛的心理护理 告诉患者疼痛是一种常见的病理状态，指导患者使用放松技术，如疼痛加剧时做缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，与患者共同讨论感兴趣的问题，回忆过去愉快的事情来分散患者的注意力，去除患者的烦躁和忧虑。此外，与家属一起布置舒适的家庭环境，使患者获得安全感、舒适感。
3.2心理护理 临终癌症患者在面对死亡时，可出现各种严重的心理障碍，如悲观、绝望以及恐惧等，所以在临终关怀阶段，心理护理始终占据着不可忽视的地位。首先要对临终癌症患者的实际心理状态进行了解和掌握，以为心理护理工作提供坚实的基础，要加强和临终患者之间的沟通和交流，以全面地把握患者的心理状态，在此基础上，为其提供有针对性的心理护理。
3.3生活护理
3.3.1保持患者的舒适度 护理人员要注重对临终患者进行全面的生活护理，并要教会家属适当的生活护理的方法，要始终保持患者的床铺的整洁和衣物的洁净，要保持良好的通风条件和采光条件，加强患者的口腔护理工作，也可对患者进行局部按摩，以帮助患者放松心情，提高其心理健康水平。
3.3.2及时地补充营养成分 临终患者由于病症的折磨普遍表现为体质消瘦，伴有明显的营养不良表现，因此需要及时地补充高蛋白质以及高热量食物，患者的饮食需要坚持清淡、易消化的原则。针对伴有口腔溃疡的患者，需要加强口腔护理工作，可使用适量的局麻药，缓解患者的疼痛，以促进其正常进食。针对恶心、呕吐现象较为严重的患者，可使用适量的止吐剂，如有必要可对其进行补液治疗，并对其酸碱失衡、水电解质紊乱等现象进行纠正。
3.3.3预防压疮 护理人员应定时协助家属为患者翻身，并对患者的受压部位进行按摩，以有效地促进患者的血液循环， 并要对患者的皮肤情况进行全面观察，以及时地发现异常现象。
4对家属的护理指导
在对临终癌症患者进行家庭护理的过程中，也要注意对患者家属进行适当的心理护理。在患者的治疗中，其家属往往需要面临较大的经济负担，同时也需要承受失去亲人的巨大痛苦，同时还需要全面地做好患者的护理工作，因此其身心压力往往较大。因此，护士要与家属进行良好的沟通，在合理的范围内，尽量满足家属的要求。指导家属配合做好护理工作，同时让家属不做无谓的精力、体力的消耗，保持身体健康，给患者以积极的影响，使患者临终阶段保持一个比较正常的心态[7]。
5临终关怀的内容及模式
5.1以患者为工作的中心 在临终关怀的过程中，患者及其家属始终是临床护理的中心。由专业团队成立专门护理小组，结合临终患者的病情特点和心理状态，为其提供全方位的护理和关怀，主要内容有生理护理、病情艰苦、心理护理以及社会支持等，也要做好家属的心理护理工作，帮其渡过哀伤期，增强其心理承受能力[8]。
5.2以家庭为单位 属于居家护理的一种，主要是借助于亲情的力量为临终患者带来温暖，主要是由家人负责临床患者的日常护理工作。
5.3提供团队服务 属于一种集体合作性的临床护理服务模式，其人员组成为主治医生、责任护士、社会工作者、营养师、心理专家、康复师、卫生员、志愿者以及牧师等。通过团队人员的相互配合和相互补充，可以为患者提供全面的护理，有助于患者的症状得到有效控制。
社区卫生服务的重点在于以家庭为单位，将患者视为全部工作的中心，并且其提供全面和综合性的医疗卫生服务，因此，在我国，社区卫生服务应该成为最可及的临终关怀服务模式[9]。
6亟待解决的问题
体现在人们固有的死亡观念能否改变，面对死亡的来临， 是否做好了死亡前的准备在伦理孝道方面，能否为老人竭尽全力尽好孝道。面对传统医学理念的影响，是否为他们提供了姑息性的治疗，以控制症状，解除痛苦。对个别医院管理机制的不建全，是否得到行政部门的重视和支持。各级部门机构之间能否保证协调和沟通，以及社会支持的力量是否强大，对于专业护理人员的培养，是否下力气去完成，让他们具有深厚的人文社会科学知识，娴熟的业务技术，再有就是对临终关怀机构数量不足，硬件条件不够等因素的考虑。
7临终关怀发展的展望
早在1992 年时任卫生部部长陈敏章就说过： "要将临终关怀视为医疗卫生领域的一项重要内容，并要对其进行相应的发展规划，以保证其沿着健康的轨道良性发展"。伴随着社会经济的发展和医疗卫生事业的日益成熟，人们对社会卫生保健体系的关注普遍增强，有研究指出，在医疗卫生体系中必须同时涵盖基本组成部分，既要有预防和临床治疗，也不能缺乏临终关怀。近年来，现代医学生理学以及心理学等学科日益成熟，社会医学模式也正在发生着巨大的变化，这些变化均为临终关怀的发展提供了全面的支撑和保障。黄海珊等人在2006 年提出，要构建符合我国国情的临终关怀模式，加强临终患者及其家属的死亡教育，对伦理环境进行相应的改善，不断加强服务机构的各项工作，并逐步实现临终关怀的体系化和规范化以及制度化。中国临终关怀服务将朝着" 理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化"的目标发展[10]。
总之，临终关怀是一个节省费用的有效照料方法，是解决临危患者家庭照料困难的重要途径。因此，发展临终关怀事业，还需要政府及各方面社会力量的支持推动。
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【摘要】
以采用现象学研究法解释肿瘤科护士在护理临终病人时的经验历程，采用立意取样，以半结构式的深入会谈法对四所省级医院10 位肿瘤科护士进行访谈。对访谈的资料采用阅读、分析、反思分类、提炼五个步骤进行分析，提炼出主题。肿瘤科护士对待死亡的态度影响临终关怀涵盖3个主题：分别是情绪反应、认知表现、行为表现，因素有：宗教文化、病人死亡时的情景、护理病人死亡的经历、怕面对与死亡有关的护理工作、病人死亡对护士身体和生活的影响、丧失至亲的痛苦体验、职业神圣感有关。
【关键词】 护士 死亡态度 临终关怀 现象学 肿瘤科
护士在临终关怀中担任着重要角色，但大多数护士面对病人的垂死过程往往存在着焦虑、失落、恐惧心理，她们会有意或无意地躲避病人，这无形中增加了病人的孤独感和被抛弃感[1]。实际工作中，护士害怕面对垂死和死亡病人的护理，她们不喜欢有病人在自己班内死亡，有逃避、厌恶临终护理工作的现象。本次研究采用质性研究中的现象学研究方法，描述杭州市四所省级医院肿瘤科护士临终护理的经历，以期为今后量性研究肿瘤科护士对待临终病人死亡的紧张，提供基础。
1 对象与方法
1.1 对 象
采用立意取样的方法从杭州市四所省级医院肿瘤科工作的注册护士中选取10名护士作为研究对象，条件为：工作年限分别为5年以下、5~10年、10~15年、15年以上;本人自愿同意参加本研究;有过护理病人死亡的经历;能用普通话表达经历;有助于了解研究主题;能协助达到研究目的的护士。10位护士中位年龄27.5岁，基本情况见表1。
1.2 访谈员培训
采用质性研究中的现象学研究法。在本次研究前先组成研究小组，小组成员曾接受过专门的质性研究方法的培训，掌握了访谈技巧、半结构式的深入会谈法的资料收集和分析的方法，于2003年9月选取2例研究对象作预访谈，将资料撰写成文，共同反复阅读、分析。2004年11月开始正式访谈。
1.3 资料收集
采用半结构式个人深入访谈法收集资料，根据年龄、护龄、经历选择访谈对象。访谈前先向四所医院护理部和所在科室的护士长申请并征得同意，共选取10名进行访谈。
根据事先拟订的访谈指引进行访谈，访谈指引涉及以下问题：(1)你第一次接触濒死病人(或其他人)是什么时候?请你详细说明当时的情形，你当时的感觉,你当时是怎样处理的?(2)请描述你印象最深的一次护理濒死病人过程中：你当时看到了什么?你的感受是什么?你做了些什么?你的感觉是什么?你看到病人的死亡过程是怎样的?(3)根据你的护理经验，你觉得这段时间病人需要什么帮助?你觉得由谁来提供帮助最合适?为什么?(4)你在护理濒死病人时，希望有谁来帮助你?为什么?你觉得有哪些原因会影响你对病人的护理?为什么?(5)在你的护理工作中是否经常遇到临终病人? 每次有什么不同?每次有什么相同?(6)每一次护理死亡病人，带给你的感觉是什么?(7)你觉得死亡是什么?(8)死亡对你意味着什么?(9)如果再次遇到濒死病人，你会怎样去做?为什么?
访谈本着自愿、保密和方便的原则，双方预定会谈时间、地点;向受访者详细说明研究目的、方法及保密原则,说明现场录音的必要性，以获得同意后签署知情同意书，采用无记名的方式对访谈内容进行描述和分析。
访谈场所是受访者自己选择的安静的自然场所，访谈时充分运用有效沟通技巧鼓励研究对象描述其面对死亡时的体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评价。访谈内容在征得参与者同意后全程录音和适时记录，认真倾听并仔细观察访谈过程中受访者的情绪变化。
通过反复听取录音、阅读记录，将录音资料整理成誊写本，采用编辑分析型的方式对资料进行反复阅读、分析、反思、编码、归类和提炼主题的方法进行分析。
2 结 果
本研究中10名护士均为女性，均无宗教信仰。将每一个受访者对临终病人的护理经历中相似的含义分类后，用研究者的语言归纳形成了三个主题，即：情绪反应、认知表现、行为表现。受访护士面对患者死亡表现的态度如表2。
护士面对患者死亡的情绪反应主要包括：哀伤反应、失落感、痛苦感、心情郁闷、身感疲惫、焦虑、恐惧、厌恶，其中以哀伤反应为最高(占100%)。
护士面对患者死亡的认知表现主要包括：感觉晦气、世俗观念、消极回避、能正性面对，其中以感觉晦气为最高(占100%)。
护士面对患者死亡的行为表现主要包括：怕面对与死亡有关的护理工作和对日常生活的影响，这两方面的表现率相同(占90%)。根据本研究所呈现的结果提示，护理人员在临终关怀工作中，存在着矛盾心理，对死亡的认知既有正性的一面，又有负性的一面，表现出心情郁闷，情绪低落，身感疲惫的生理心理不适反应。在临终护理工作中，护士对死亡的认知表现直接影响到工作中的情绪反应与行为表现，而情绪反应和行为表现会直接显露护理人员对临终病人的关怀质量。访谈时，所有受访护士认为死亡是不可抗拒的自然规律，有生便有死，有死才有生，但也认为碰到病人死亡是晦气的，不吉利的，需要去烧香或买等方式消除晦气，这些观念不仅影响临终关怀工作，同时也影响着护士的心身健康。
3 讨 论
肿瘤科护士对待患者死亡的态度，影响临终关怀的因素是护士的情绪反应、认知表现和行为表现，而认知表现、情绪反应和行为表现三者之间又相互联系，相互影响，即不同的认知表现会产生不同的情绪反应，不同的认知表现和情绪反应又有不同的行为表现[2]。
3.1 与认知表现有关——受死亡观的影响
死亡观，即对死亡的认识和立场，是人形成死亡态度及其相关行为的根本因素[3]。护士的死亡观受众多因素影响，10位参与者虽然都无宗教信仰，但也受其周围世俗观念的影响，由于宗教文化对死亡所形成的那种神秘、敬畏、害怕的色彩，极大地渲染了死亡的可怕性，导致了护士对死亡的恐惧，影响了护士的死亡观。传统文化观念对护士有着深远的影响,包括佛教的轮回和因果报应的观点及道教的“顺乎自然”的观点[4]，儒家的生死观及基督宗教的观念[5]。由此体现出不同的宗教观念会引导人们(护士)思考不同的死亡认知[6]，护士对死亡的认知所产生的情绪既有逃避、恐惧和不幸感的负性情绪，同时把这种情绪所产生的行为一直带入临终关怀工作之中。
3.2 与情绪反应和行为表现有关
在临终关怀工作中，护士对死亡的认知直接影响着护士的情绪，而情绪又能直接激发和指导行为，但受下列因素影响。
受病人死亡时的情景影响：参与者认为病人在死亡前后所弥漫的伤感、悲凉的气氛常常使人不寒而栗，其表情、身体异味、家属的悲伤情景导致护士产生悲哀、害怕、恐惧、反感等负性情绪。有研究显示大多数护士经历这个过程后会情绪低落、心情郁闷[7，8]。
受护理病人死亡的经历影响：每个参与者认为在第一次接触死亡病人时都非常害怕、恐惧，但随着护理死亡病人的经历增加，其恐惧心理逐渐少，慢慢感到习以为常。有研究显示随着护士接触过危重患者越多，死亡恐惧越低，持回避态度的越少，其负性情绪也就降低[7，9~12]，而负性情绪的降低，护士护理临终病人的主动行为就增加，这有助于提高临终关怀的质量。
受病人死亡时对护士身体和生活的影响：参与者认为做得久了，觉得有身感疲惫的感觉，心情不痛快，情绪会低落，对有些事情就提不起兴趣，这是由于病人在死亡前的护理工作繁忙而紧张，长时间持续这种体力和脑力劳动，会使护士身心疲惫、筋疲力尽，影响工作和生活，表现出焦虑、忧郁的负性情绪[8]和强烈的失落感[13]。这种低落的情绪和行为也是影响临终关怀质量的因素。
受职业神圣感的影响：护理人员常因抱着助人、救人，并使经历生与死的人能更舒适、更没有伤害的理念，在护理濒死病人时是持续地面对着分离、焦虑、挫折、失落及死亡，护士的这种敬业精神仍无法阻挡病人一日一日的消逝，那种无力阻挡病人死亡的专业无能与无奈感，面对着濒死病人和家属强烈的情绪感受，也会表现出相同的焦虑不安，感受到相同的无助、无用等挫折感，使护士产生了失落无助的负性情绪，这种情绪所产生的行为影响临终关怀的质量。
受丧失至亲的痛苦体验的影响：访谈资料显示所有受访者均有丧失至亲的痛苦经历，虽然她们的亲人离世已有多年，但在谈及丧亲过程时，受访者仍然无法控制个人丧失至亲的悲伤情绪，均出现流泪、哽咽、暂停叙述等表现。哀伤感受不是随着时间的推移而完全消失，在工作中，哀伤的感受、触景伤情的现象仍然会发生[14]。受访者认为看到病人的死亡情景会联想到自己亲人的死亡，或者是联想到自己也有可能发生的经历，觉得难以接受，并且认为越少接触死亡越好，避免自己碰到晦气、不吉利的事情给自己带来伤心、失落，为此，多数护士不愿意选择在临终关怀病房工作。
3.3 开展临终关怀教育的重要性
临终关怀现已经逐渐被重视，既往的医学教育存在一定的缺陷，忽视了社会人文学科的教育，只注意培养医生、护士诊断治疗疾病和延长生命，而对治疗无效病人的照护技术给予的关注却很少，使护士对临终关怀尚无完整的概念，以致实践中感到困惑。资料中反应出参与者临终关怀知识的不足，在面对临终病人有关生死问题的讨论时，会故意岔开话题，回避病人的问题，答非所问，不知说什么好，无法与病人真正讨论预后及死亡情况，参与者认为接受心理学和死亡观等方面的教育对护理工作和濒死病人有帮助[7，13，15~17]。
所以，建议今后在护理教育中及早增设临终关怀课程，而在职护士可以通过专题讲座、培训班、网络、杂志、书籍等方面的学习途径进行自学和互学，获得死亡教育知识，在面对死亡时，保持合理的态度，坦然探讨和面对死亡，这不仅有利于护士自身的身心健康，更是增进临终关怀质量的根本。
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临终关怀是指为临终者提供全面的照护，包括医疗、护理、心理、精神等方面，使临终患者的生命受到尊重，病痛得到缓解和减轻，心理得以安慰，生命质量得到提升，同时，也使得临终患者的家属能够更好地面对亲人离去的现实，减轻他们的伤痛。临终关怀服务的对象包括在医学上已经被判明无法治疗，存活期可能只有6个月左右的临终患者，和由于身体机能衰退几乎要到达生命结点的老年人。做临终关怀的护士往往需要更多的爱心、耐心、细心，尽量满足患者或者老人的需求，尽量让他们拥有更多的快乐。
1 人文关怀护理
1.1 温馨环境的营造 温馨舒适环境管理是重要的护理活动，适宜的轻音乐、光线、温度、湿度能提高环境的舒适度。要尽量把临终患者安排在单人房间，一般温度保持在18℃~22℃，湿度保持在50%~60%。房间的布置尽量家庭化，让患者感受到家庭式的关爱，得到精神上的安慰与满足。
1.2 心理需要的满足 临终患者心理过程分为否认、愤怒、协议、忧郁、接受等5个阶段。否认期应耐心倾听患者感受，充分表示理解;愤怒期允许患者宣泄不满情绪，满足其合理要求;协议期尽可能减少不适症状，给予止痛治疗;忧郁期鼓励患者树立信心，与疾病作斗争;接受期注意保持环境安静，尽量不打扰患者。同时护士要运用体态语言，耐心倾听患者的诉说，通过自然的微笑、同情的眼神、温柔的动作，向患者表示理解和关爱。与患者交谈时语气应亲切缓慢，鼓励临终患者家属和朋友多陪伴患者，减少患者孤独感和心理恐惧，尽量满足患者临终前的心愿。心理护理：要帮助患者树立信心。因势利导，调动患者积极的心理因素，帮助克服其消极的心理因素。争取患者信任，增强患者的安全感，稳定情绪，解除焦虑。注意分散患者注意力。建立“舒适家庭病房”，因为舒适可使心理生理异常减轻到最低程度。
1.3 心灵需要的实现 让临终患者回顾自己的生活史，刻意地协助他找出其中的意义，这对患者是一种很好护理心灵的方法。临终患者常会对死亡问题提出质疑，因此要给予正确的解释，使其心灵得以安宁。
1.4 家属的关爱 人文关怀护理的另一个心理护理对象是患者家属。家属在照顾临终患者过程中消耗了大量精力，心理压力大，对即将失去的亲人很悲痛，护士与临终患者家属应经常沟通，掌握其心理变化并进行安慰，帮助家属分析、认识患者死亡是必须面对的现实，从而使家属情绪得到有效的抚慰。
2 结论
癌症给患者造成心理、精神上的伤害,使整个机体应激能力降低,影响疾病的恢复。随着生物-心理-社会医学模式的转变,肿瘤患者不仅需要高超的医疗护理技术,更需要人文关怀。因此,通过注重护患沟通,融洽护患关系,注重健康教育等,使患者认识到自身的价值,增强战胜疾病的信心,对促进疾病康复有极其重要的意义。
临终关怀是一项尊重生命，充满人性化的学科，随着社会文明的不断提高，相信其接受度和认可度会越来越高。
参考文献
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关键词：高职实习护生；核心能力；岗位需求；评价体系；评价指标；构成要素
随着医学模式的转变，护理范畴的扩大，护理岗位的细化，优质护理服务的进一步开展，强化护士的核心能力迫在眉睫。组织层面的核心能力最早是Prahalad和Hamel于1990年正式提出［1］，2003年国际护士会（ICN）首次提出护士核心能力是护士为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的特别知识、技巧、判断力和个人特质［2］。核心能力是相辅相成、互相影响的。一种能力可能是其他能力的基础，也可能影响其他能力的形成和发展。护士核心能力的培养是一个长期的过程，不仅需要学校环境，也需要后续医院环境的共同努力，实习护生的核心能力将成为满足日益高涨的岗位需求、护理行业高质量人才的核心竞争力。通过查阅文献发现，目前高职护生的核心能力尚没有标准的评价指标体系，本研究旨在探讨构成高职实习护生核心能力的构成要素和初级框架。现报告如下。
1对象与方法
1．1对象
选取宝鸡市3所三级甲等教学医院临床护理管理者30名和临床骨干带教老师60名、宝鸡市高职护理教育管理者30名，共120人，年龄35岁～60岁，平均45．2岁；男48人，女72人；教授12人，副教授18人，护师32人，主管护师28人，副主任护师10人，主任护师5人，主任医师6人，副主任医师9人，带教老师分布在内科、外科、妇科、儿科。
1．2研究方法
1．2．1高职实习护生实际能力是否满足岗位需求的调查
采用自行设计的问卷进行调查，将问卷发放给120名调查对象，通过填写问卷方式进行，当场收回。问卷收回率为100％，收回的问卷均为有效问卷。
1．2．2核心能力要素的汇编
通过文献检索，根据泰勒的教育评价理论，参照Liu等［3］对中国注册护士核心能力的要求，北美护理学会对护理毕业生核心能力的要求［4］，胡晓林等［5］经3轮专家咨询分析论证后构建的“护理本科实习生临床能力评价指标体系”，杨玉美等［6］采用德尔斐法构建本科实习护生核心能力的指标及评价标准，并结合高职实习护生的特点，通过筛选拟定出了高职实习护生需要具备的核心能力框架，该框架由10个一级指标、20个二级指标组成，以此为基础制成问卷，发给120名调查对象，根据被调查者的意愿进行选择，可以多选，最后统计每个项目被选的总人次数，选取一致率在50％以上的要素。回收有效问卷120份，最终确定一级指标、二级指标的核心能力构成要素。
1．2．3行为事件访谈法
访谈由受过专业训练的主要研究人员组成，并配备1名记录员。在明确一级、二级指标后，设计访谈提纲，比如：“您认为二级指标下设的三级指标条目可以有哪些？您为什么会提出 这几条？在日常工作中，您觉得提出的这几条能力指标是如何很好地帮助护理工作的？有没有与这有关的成功或失败的案例？”等，通过和120名调查者面对面的访谈，讨论下设的三级指标的条目。汇总后将重复率高（超过50％）的条目最终保留。
1．2．4统计学处理所
有数据用SPSS17．0统计软件进行分析，统计学方法为描述性分析、χ2 检验。
2结果
2．1高职实习护生实际能力与岗位需求满意程度的调查临床护理管理者、护理教育者、临床带教老师认为高职实习护生实际能力与岗位需求满意程度差异无统计学意义（P＞0．05），其中3．3％的临床带教老师和6．7％的护理教育者认为高职实习护生实际能力满足岗位需求；20．0％的临床护理管理者和21．7％临床带教老师以及10．0％护理教育者认为高职实习护生实际能力完全不能满足岗位需求
2．2高职实习护生核心能力一级指标要素在拟定的护生核心能力一级指标中，临床护理能力、专业素质能力、沟通协作能力选择率
2．3高职实习护生核心能力二级指标要素在拟定的护生核心能力二级指标中，最终被保留下的要素分别是心理素质、沟通能力、临床实践、协作能力、人文素质、评判思维、专业技能、理论知识、自主学习
2．4高职实习护生核心能力三级指标条目通过与120名调查人员之间的访谈、记录，集中汇总，保留重复率超过50％的条目，最终确定高职实习护生核心能力三级条目共30条。
2．5高职实习护生核心能力初步框架
3讨论
3．1基于岗位需求的高职护生实际能力有待提高通过调研临床护理管理者、临床带 教老师、护理教育者，发现高职实习护生的实际能力不能满足竞争激烈的岗位需求，带教老师普遍反映高职护生动手能力差、理论知识不扎实、心理素质欠佳等，而高职护生大多数也感到自己在临床工作中适应能力差，力不从心，很难施展拳脚，这样将不利于社会发展的需求，不利于护理专业的发展。同时学习护理专业的学生越来越多，学历要求也越来越高，高职护生如何能在激烈的竞争中脱颖而出，提高核心能力便成为制胜的法宝。那么什么是核心能力，基本要素包括哪些，是高职护理教育者培养高质量护理人才的风向标。所以，明确高职护生能力要求，分析核心能力要素，构建符合高职实习护生核心能力评价指标体系成为关注的重点，这样才能更好地培养适应岗位需求的高质量的高职护理学生。
3．2构建高职实习护生核心能力初级框架通过查阅大量文献，发现针对高职护生核心能力的相关研究甚少，至今没有一个系统的、实 用的核心能力评 价标准。所以构建出一套符合高职学生的核心能力标准体系是十分有必要的，能够指导高职教育者更好地输送高标准的高职实习生，不仅能够提高高职学生的就业率，也能增强病人、临床老师对高职学生的满意度和认同感。本研究立足于现有的国内外护生核心能力指标的文献研究，通过一系列问卷调查、访谈、归纳总结，初步形成了高职实习护生核心能力的初级框架（包括3个一级指标、9个二级指标、30个条目）。但本研究由于时间有限，经验不足，尚存在很多问题，要成为一个有价值的标准体系，还应不断修订和完善，所以后续还需进一步的反复征求专家意见，不断探讨、论证、修订，最终争取形成一套科学、合理、规范、可操作性强的高职实习护生核心能力评价指标体系。
参考文献：
［1］佟术艳．美国高等护理教育标准［J］．护理研究，2000，14（4）：183－184．
［2］胡晓林，王世平，游桂英，等．护理本科实习生临床能力评价指标品质检验［J］．华西医学，2010，25（7）：1349－1351．
【摘要】目的：探讨晚期肿瘤患者的护理措施，使晚期肿瘤患者达到最高可能的生命质量。方法：对48例晚期肿瘤患者实施心理护理、生活护理、家庭护理等等。结果：48例临终患者在生命的最后阶段安祥、满意地到达生命的终点。结论：临终关怀可增强患者对临终生理、心理状态适应能力，能减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护患者的尊严，同时对患者家属予以精神上的支持，帮助晚期肿瘤患者安宁走完生命的最后历程。
【关键词】晚期肿瘤；临终关怀
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2008)12（B）-0073-01
癌症晚期病人作为一个特殊的群体，是临终关怀的主要对象。临终关怀是为生命即将结束的患者，提供全面的身心照顾和支持。其宗旨是减少患者的痛苦，增加患者的舒适，提高生命的质量，维护临终患者的尊严，让临终患者在有限的时光里，安详、无憾的到达生命的终点。患者的临终关怀同样包括对家属的安慰和关心，并做到日后随访，帮助其家庭正常生活的恢复。2007年1月～2008年1月，我们对48例癌症晚期病人进行临终关怀护理，取得了较好的效果，现将经验介绍如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组男27例，女21例，年龄最大84岁，最小21岁，平均年龄53岁。肺癌18例，肝癌13例，乳腺癌6例，胃癌1例，肠癌3例，淋巴瘤6例，鼻咽癌1例。
1.2护理方法
1.2.1营造舒适的环境临终作为人生的最后阶段，关怀的目的是实现“优死，安乐”，因而，临终关怀十分注重患者的生活美化，使其在“有生之年”活得更加逍遥自在，以此来慰藉患者的心灵。临终关怀病房的环境要求主要包括:设家庭化的病房；宽敞明亮的活动室；危重病房的设置；家庭式的厨房；适合临终关怀的陪护制度等。医院应当给晚期肿瘤患者提供单间病房，温暖整洁、光线充足、空气清新，将对患者有意义的物品根据患者意愿摆放。暂时不用的抢救器材应搬出病房，尽量为患者提供一个方便、安静、轻松的家庭氛围，减轻不良心理对患者情绪的影响。
1.2.2做好患者的心理护理首先要了解患者的复杂心理变化，通过观察和交流的方式，给他们“定位”，结合各期的心理特点，给予相应的心理支持和心理疏导。通过临床实践我们发现，五期心理特征中数二期愤怒期的心理护理难度最大，这时患者一种对立情绪，不愿接受。在我们护理过的患者中约占40%的有过拒绝治疗、甚至怒骂医护人员的经历。我们的做法是除了要学会宽容、忍让，让其宣泄外，还经常让得到患者信任的护士多给予鼓励，耐心解释，使他们顺利地渡过这一时期。在同患者接触时，要重视患者心理变化，但也不能忽视患者的感情、意愿和想法，要仔细和耐心倾听患者的意见和希望，帮助他们完成最后的要求。
1.2.3生活护理临终患者料理生活，及时更换衣服、床单，把皮肤上的血迹、胶布痕迹擦净，把床头桌上的物品摆放整齐，护士应千方百计为患者着想，把患者的痛苦和不适降到最低限度。①补充营养。临终患者一般都体质消瘦，营养不良，应给患者提供高热量、高蛋白质饮食。口腔溃疡的患者进食前进行口腔护理，并局麻药，以免因疼痛进食。恶心、呕吐的患者饭前可给予止吐剂，严重者及时补液，防止水、电解质紊乱，不能进食的患者可行静脉高营养。②预防褥疮。护士应定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环，保持床单干燥、平整，交接班时注意查看患者的皮肤情况。[1]
1.2.4疼痛护理晚期癌症持续不能缓解的疼痛可波及患者的情绪及心理状态，从而出现对死亡的恐惧和绝望。因此解决疼痛问题对于晚期癌症患者的生活质量及临终前的关怀治疗影响很大。WHO已将控制癌痛列为第3种抗癌手段，并制定了“癌痛治疗计划”。在护理上采取的措施有：①正确评估患者的疼痛程度；②学习并遵循WHO推荐的3阶梯止痛治疗原则，提供定时、定量、个体化的治疗，并依据疼痛情况不断予以调整；③积极采取非药物止痛方法，如放松、分散注意力、冷热敷、按摩、针灸等；④侵入性检查和治疗使患者在最后的日子里注定痛苦、恐惧。对于不必要的穿刺及检查应避免；⑤在护理操作时，动作轻柔，避免额外伤害，输液时避免重复穿刺而增加患者疼痛；⑥对患者及其家属进行有关疼痛治疗的教育。
1.2.5家庭护理临终患者的家属处于即将失去亲人的悲哀中，他们同样需要关怀和安慰，帮助他们树立正确的生死观，主动说明患者的心理状态及有关知识，可以避免因家属的不安而加重患者的情绪反应，并鼓励家属配合护理工作。有时让家属做一些简单的护理工作，患者的感觉比护士做的舒服一些，主要是心理上感觉自己没有被亲人抛弃，家属仍疼爱我、关心我，有一种亲切感、安全感，但不可过分依赖家属，因为他们毕竟不是受过训练的专业人员[2]。
2结果
本组接受临终护理的48例临终病人从入院至死亡为21～169天，均平稳地渡过临终期，在有限的生命岁月中，我们为病人创造温馨舒适的就医环境，营造了和谐温暖的气氛，增强了病人心理治疗效果。使病人在轻松、愉快的气氛中积极配合治疗，通过临终护理手段，延长了病人的生存时间，使其平静离去。经过精神支持，临终病人家属的悲伤程度也有不同程度的减轻。病人家属对护理人员的工作非常满意。提高了临终关怀的质量，使临终患者能舒适、安详、有尊严地度过人生的最后旅程，同时使临终患者家属的身心得到保护[3]。
3讨论
通过对48例癌症晚期患者的护理，作者体会到临终关怀是社会发展的需要，也是人类文明的一个重要标志，为患者安详地走过人生最后旅程提供了良好的条件。细致入微的基础护理，疼痛的有效控制以及患者、家属的心理支持可以最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的疼痛，提高生命的质量，平静地走完生命的最后阶段，临终关怀也再现了人与人之间的温情，使患者及家属感受到人道主义的光辉。护理人员要具有高度的同情心和责任感，掌握熟练的基础护理技术和各种肿瘤专科护理的方法，根据患者的病情特点，给予相应的护理措施，以提高晚期肿瘤患者的生命质量。
参考文献
[1]王淑英，王彩云.临终护理的现状与进展[J].中华护理杂志，2004，39(4)：281-283.
