【关键词】乡村医生;解剖学;临床;应用
【中图分类号】R322-3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-148-1
2005年我校成为全省乡村医生学历教育培训基地之一,对基层无学历卫生技术人员开展中专医学学历教育。笔者承担培训学员的对人体解剖学的教学有了新体会,突出了这门课程在临床上的实用性。
乡村医生在临床工作中,他们时常感到知识老化,知识结构不合理,掌握的技能已不能完全适应现代医学的要求。对现代以解剖学知识作为基础的新型临床治疗手段、方法了解甚少[1]。在临床诊断和治疗疾病上缺乏系统的理论知识指导,只知其然而不知其所以然。乡村医生的角色特征决定其工作性质的最大特点是实用性,对理论知识的掌握程度直接会影响临床诊断的准确性。在解剖教学中注重解剖知识的实用性和针对性,根据临床需要选择教学内容。在解剖学的学习过程中,乡村医生学员最关心的是在临床工作过程中如何应用解剖学知识解决实际问题。因此我们在制订教学计划时,必须把握以临床工作需要为中心、为临床服务,体现实用性的原则[2]。
解剖学知识临床检查和治疗中的应用,对于一些临床工作应用较广,实用性大的重要内容。例如,直接看到的眼睛结构主要包括的有角膜、虹膜、瞳孔、巩膜、结膜,由此引申在临床上进行眼睛检查时瞳孔对光反射、角膜反射及结膜、巩膜的检查;胸腹部标志线对胸腹腔脏器的体表定位,结合临床对心脏浊音界的叩诊,肝、脾、胆囊的定位方法,肝、脾肿大分度。常用的气管切开部位、食管和男性尿道的3个狭窄的部位和临床意义、心的位置、常用的动脉压迫止血点和临床常用穿刺的静脉名称和穿刺部位等,这些都是他们日常工作中经常用到的知识,则详细解释,有针对性地重点介绍。
许多临床新的检查技术和治疗方法都应用了解剖知识:冠状动脉造影是诊断心脏冠状动脉结构和功能直接和可靠的方法。使用心血管造影专用设备进行显像和摄影,用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部,分别置入左、右冠状动脉口,注入少量造影剂,使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影,可以发现各支动脉狭窄病变并且估计病变程度;近十余年开发的冠状动脉内支架术的治疗使冠心病治疗发生了根本性的变革,目前全世界每年有上百万、我国每年有上万例冠心病患者接受介入治疗,大大减少了病死率,提高了生存质量。这些检查和治疗方法都是在乡镇卫生院见不到的。使其了解解剖学知识作为基础的新型临床检查和治疗手段,激发学员学习的积极性。
断层解剖在B超诊断中的应用。许多学员身兼数职,有的还兼任B超检查工作,在这项工作中,解剖学知识更能体现在声像图中的应用价值。超声波发射到人体内,当它在体内遇到界面时会发生折射和反射,并且在人体组织中可能被吸收而衰减。因为人体各组织器官的形态、结构及质地不同,因此,其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同,B超探头扫查方向改变时,能采集到不同实时声像图。根据器官之间的形态结构及毗邻关系,结合不同器官折射和反射及吸收超声波量不同分析不同实时声像图,并与异常声像图座进行对比。例如:肝胆超声,肝脏正常声像图形态及大小在上腹部作纵断层,肝脏为类三角形,膈面圆钝而下缘成锐角。正常肝脏的轮廓清晰,光滑而平整。肝右叶厚度小于14cm,左叶厚度小于6cm。做与探头扫查方向一致的切面,结合肝的正常形态结构理解B超的每一个实时声像图,并与病理声象图比较。肝囊肿在肝内表现为囊壁很薄圆形或椭圆形,无回声的暗区;肝硬化声像图特点肝脏的大小和形态:肝变小,边缘凹凸不平。门静脉扩张。转移性肝癌声像图特点:肝内多发圆形肿块,其大小多数相关不大。肿块与周围肝组织分界清楚,并有周边弱回声晕,又称“牛眼征”等。这些都是正常肝组织结构发生了病理变化。这不仅使学员学习解剖知识,弥补了理论的欠缺,同时对B超声像图有了理论的支持。
乡村医生入学时的医学基础参差不齐。有些学生过去只是上理论课,没上实验课,有的有实验课也仅接触一些教学模型,没能见到真实的解剖标本和尸体,而我们的办学条件相对较好了,成立了生命科学馆,有脏器整体标本,有各切面的断层解剖标本,通过断层解剖观察使学员从不同层面、不同角度掌握解剖学知识,解决临床中出现的疑问。重视接受教育对自身专业水平的提高,使乡村医生结合临床应用学习解剖学知识,从而提高教学效果。
参考文献
静脉注射（Intravenous injection）是通过运用输液器把血液、药液、营养液等液体物质直接注射到静脉中，达到治疗效果的一种医疗手段。目的是将不宜口服或肌内注射的药物，通过静脉注射给药，并迅速发挥药果达到治疗目的。静脉注射是西方医学发展以来，一直都被患者和医护工作者认可，并被广泛运用于临床治疗的一种辅助治疗手段，无论是常见疾病还是疑难杂症，无论是婴幼儿还是老弱妇孺，常见治疗给药基本都是通过静脉注射完成。但是，在临床治疗中，因为各种因素往往过于注重治疗效果和结果，忽视了静脉注射过程的临床护理。下面，本文将结合静脉注射临床护理中的意义、存在的问题及对策，作一浅析并结合临床实践提出应对措施。
1 强化静脉注射临床护理的重要意义
护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。静脉注射临床护理工作质量更是直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。因此，强化静脉注射临床护理，对提高医疗服务水平，挽救病人生命，减轻病人痛苦，有着十分重要的作用和意义。
1.1 强化静脉注射临床护理是提高医疗服务质量的重要途径
强化静脉注射临床护理是践行全心全意为人民健康服务宗旨的本质要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院服务质量、惠及广大患者的有力措施。因此，要从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，充分认识加强静脉注射临床护理工作的重要意义，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高医疗服务质量，推进医护工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务。
1.2强化静脉注射临床护理是规范护理操作技术的重要基础
静脉注射是临床给药的重要途径，也是护理工作中的一项基本操作技术，其技术如何，直接关系到提高医疗护理质量，改进服务态度的问题。特别对肥胖、休克、浮肿、小儿等病人，提高静脉穿刺成功率是十分关键的。只有通过巩固日常操作技术，并熟练运用于临床操作，才能确保逐步实现护理操作的规范化，因此，规范护理操作技术必须强化静脉注射临床护理管理。
1.3强化静脉注射临床护理是建立良好护患关系的重要保障
随着我国医疗体制的逐步健全与完善，以及人们的医学常识和维权意识日益增强，病人与家属对医护人员的要求也越来越高，患者及家属的自我权益保护意识越来越强。静脉注射是临床护理中的一项重要工作，与患者接触最密切，易引起纠纷、控诉。因此，强化静脉注射临床护理工作对建立良好的护患关系，优化护患关系，防范纠纷十分重要。在静脉注射临床护理工作中，必须强化服务意识，改善服务态度，提高服务质量，优化护患关系，确保有效防范护理纠纷。
2 常见静脉注射临床护理中存在的问题
2.1静脉注射临床护理管理有待规范
随着国家一系列医护管理措施的出台和医疗管理水平的不断提升，临床护理管理工作也有了很大提高。但是，静脉注射的临床护理和管理还不是十分规范。虽然在护理操作技术中规定了一些静脉注射规范性的操作程序，但在实际临床工作和管理中，由于种种原因，静脉注射这一基本操作技术的管理尚不规范。
2.2 静脉注射护理人员操作技术有待提高。
静脉注射主要是通过静脉用药的途径，将药物快速输送到全身，以达到治疗疾病、抢救危重患者的目的，是护理人员主要的护理技术操作之一。实际工作中，由于疏于对静脉注射操作技能的系统培训，错误的存有“练多了就熟了”、“干多了就精了”等认识，致使一些静脉注射中“疑难杂症”的出现，即遇到身体状况较差的婴幼儿、老年人、肥胖症等时就“无从下手”了，或是制造“千疮百孔”后紧急求援“高手”的局面。
2.3 静脉注射临床护理服务意识有待增强。
实施静脉注射中由于医护人员直接接触患者，也使得这一阶段中成为抓好护患关系重要节点，静脉注射过程中的服务意识和质量将直接影响护患关系。有些护理人员存在“做一天和尚撞一天钟―得过且过”的思想，在其当班过程中不能很好的实施保护患者静脉、患者心理疏导等措施，只是一味的认为只要当班中没有出现护理差错就好，实施静脉注射过程中存在“那个血管好就扎那个”、“我打我的针，你住你的院”等错误思想，缺乏超前地服务意识。
3 改善静脉注射临床护理的应对措施
3.1 完善制度，进一步规范管理
要进一步加强护理管理制度建设，完善管理机制，强化对护理管理人才和学科带头人管理，完善任职标准，加强培训，创造宽松条件，加快培养一批业务精、善管理的复合型管理人才和学科带头人。建立健全制度管理机制，以完善的制度和措施规范护理操作行为。
3.2 强化操作技能培训，逐步提高护理操作技能
静脉注射基础护理对病人的康复、提高危重病人救治的成功率、降低病死率都是至关重要的。在过去的护理教育中静脉注射基础护理虽已得到了重视，但重视力度还不够，要大力加强对护理工作者静脉注射基础护理能力的教育培养，使她们能从思想上重视强化基础护理操作，从业务上胜任基础护理，为将来的工作奠定基础。
3.3 继续职业道德及服务理念教育
努力培养一支爱岗敬业，忠于职守，对工作具有高度责任心护理工作者队伍。要更新护理观念，改变护理教育模式。护理人员不仅必须具备本专业纵向知识结构，还要学习相关学科知识，即必须具备T型结构才能满足多元化护理的需求。
参考文献
[1]李立安 《静脉输液治疗中应注意的问题及建议》，中国医院药学杂志2007年27卷第2期.
1.1临床需要
西医临床医生也应用中成药来治疗疾病主要是因为他们在临床工作中深刻体会到中成药可以弥补西药的不足,中西药配合使用能大大提高临床疗效。因此,西医院校设置中医学这门课程是临床工作的实际需要,而且必须重视西医院校中医学教学,使未来的西医专业人员在学习西医知识的同时,也兼学中医知识,为他们在日后临床工作中使用中医药知识打下一个坚实基础。
1.2科研需要
有调查结果显示,在医学科研领域,有许多西医从事中西医结合的科研工作,其中高级职称者最多。这表明,高级职称者在努力带头从事中西医结合的科学研究,而且许多中、初级人员也在努力跟上。而要从事中西医结合科研工作的前提,对于西医工作者而言,首先就要懂得中医。因此,西医院校设置中医教学也是科研工作的需要,为有志于以后从事中西医结合科研工作的学生提供进一步学习、研究、发展的基础。
2、明确学习目的,激发学习热情
在正确认识西医院校设置《中医学》这门课程的必要性后,可以让学生明确学习中医学课程的目的。通过这门课程的学习,不是让学生达到精通中医理论的程度,而是在掌握现代医学理论的基础上能灵活恰当地运用中医方法治疗疾病及开展科学研究。具体有三方面:首先是西医专业学习中医学,可以为以后的临床工作多提供一种有效的治疗手段;其次是可以运用扎实的现代医学知识研究中医的本质,促进中医与现代医学的结合,推动中医发展;其三是通过研究中医,可以推动现代医学的进步。这样,就能够提高学生学习中医的思想认识,明确学习目的,激发学习中医学的兴趣。
3、改进教学方法,提高教学质量
3.1改进教学技巧
中医学这门课程中需要记忆的内容比较多,要想使学生在较短的时间内理解并熟记这些知识点,教师必须在上课技巧上多下功夫。在教学过程中,我们可以采用趣味教学方法帮助记忆,提高学生的学习兴趣。如中药学教学中,“穿山甲王不留,妇人吃了乳长流”等,这些趣味教学方法,既活跃了课堂气氛,又能加深了理解、记忆。又如在方剂教学中,汤头歌诀也时因拗口难以掌握,而形象的趣味记忆法可以化难为易,如小青龙汤,可记为“少将为妈甘心下跪”,其中少(为白芍)将(为干姜)为(为五味子)妈(为麻黄)甘(为甘草)心(为细辛)下(为半夏)跪(为桂枝),通过运用趣味法记忆,使中医学中枯燥的理论、概念变的生动有趣,有助于学生对所学内容的掌握。
3.2增加实验教学
中医是实践医学,应该增加实验教学的方法,来丰富和发展教学手段。通过实验教学,能够使中医学中原本抽象、深奥的知识变得直观、易懂。如脉诊,理论看似简单,实质上是最难学、最难懂的。因此,必须要经过长期的临床实践,而且要细心揣摩、研究才能掌握。通过脉象模拟手实验教学,能够让学生学会正确的切脉方法,训练切脉技能,体会常见脉象的指感特征,使之能在短时间内掌握中医常见典型脉的诊脉技术。这样就大大降低了中医教学中脉诊的难度,能够较大幅度地提高教学效果。
3.3运用多媒体教学
运用多媒体教学,能充分发挥学生的感官功能,直观而又生动地把疾病的临床症状及诊疗方法等等,系统地传授给学生。同时,也能够激发学生想象力,引导他们多动脑,勤思考,活跃课堂气氛,从而加深其对知识的理解合记忆。这种形象生动的教学方式改变了学生对中医理论比较枯燥、难以理解的看法。比如舌诊教学中,我们把临床上收集到的各种典型的舌像一一展现在学生的面前,从而能使学生进一步理解和掌握学习内容。
3.4运用病案教学法
病案教学是一种医学实践教学方法,能将中医学课堂理论教学与临床实践有机结合起来,加深学生对所学知识的理解和记忆,提高学生应用知识的能力。同时,在中医学教学中利用病案举例讲解疾病,利用病案引导学生对病案进行诊断及治疗,使学生学会如何进行临床思维,能提高学生辨证论治的能力,为学生进入临床实习和临床工作打下一个良好的基础。
4、优化教学内容,充分理解教材精髓
在授课学时没有办法增加的情况下,只有优化教学内容,才能更好的完成教学目标。首先,要根据教学基本要求对教材内容进行适当删减,对各个部分的学时数进行适当调整。着重讲解中医基础理论部分,中药、方剂、针灸、内科的学时数可适当减少学时。授课过程中一定要保持中医学理论体系的科学性和完整性,始终贯穿中医学的整体观念和辨证论治两个基本特点。其次,针对不同专业的培养目标,重点精讲与本专业有密切联系的内容。如临床医学专业,侧重于讲解四诊技能和辨证处方规律,让学生理解从中医学角度该如何去诊断和用药。对于授课教师,一定要深刻领会教材精髓,传授最简单、最实用、最有效的知识;要用通俗的现代语言去解释晦涩、抽象的中医概念;要引导学生加深对知识的理解和横向联系,提高学生运用所学知识解决实际问题的能力。同时,要结合现代中西医结合的新进展及解剖、生理、病理知识去进行分析、阐述,使学生从不同的角度去学习、理解中医学。
一、从临床应用出发，激发学生的学习兴趣
古人云：“师者，传道授业解惑也”。教师对于学生最直接的优势就是专业知识，一名优秀的教师，除了具有必备的基础知识外，还必须具有相应专业技术能力，具备渊博知识的教师自然可以赢得学生的好评，从而带动学生更好地学习。解剖学在医学中的重要地位，决定了解剖学教师除了具备扎实的解剖学专业知识外，还要具有相当的临床知识。由于学生兴趣和对知识的渴望使他们经常想得到一些与解剖知识相关的临床知识，并以此来加强对解剖学知识的理解能力，丰富自己知识面，进一步增强学习效果。如果解剖学教师能够举一反三，把基础知识和临床实践紧密结合起来，并以此来描述医学知识领域的博大精深，学生不仅掌握了解剖学基础知识，还会进一步被专业课的知识吸引。比如讲胆囊和胆囊动脉时，可以利用胆囊炎手术切除胆囊时，如何找到胆囊三角和胆囊动脉，胆囊动脉来自于何处，如何判断，结扎错误会有哪些情况出现等；再如当讲到周围神经的尺神经时，举例屈曲的肘关节不小心碰到硬物时，有时会感觉到前臂一阵阵的麻木，是因为硬物撞击到位于尺神经沟内的尺神经的缘故等，以此来增加学生对解剖学基础知识的理解和记忆。所以，这也要求解剖学教师除了书本理论知识之外，还要经常深入临床，实践专业能力，提高专业知识素养，真正把枯燥理论知识形象于临床实践中，达到学以致用，事半功倍的效果。
二、运用先进的教学手段吸引学生的眼球
传统教学方法，教师在讲授过程中未能给学生以独立思考与独立活动的机会，学生缺乏主动性、独立性和创造性。解剖学是一门形态学学科，在解剖学教学中，直观、形象的教学工具必不可少。当然，可用的辅助工具有很多：挂图、模型、尸体、标本以及教学录像等。这些教具的使用，更加直观、形象，学生从平面挂图到模型、标本，从教学录像到解剖尸体等，不但满足了好奇心，而且还开阔了视野。特别值得一提的是随着近年来新技术的不断发展，教学工具呈现出多元化的发展，其中最具代表性的就是计算机辅助教学（CAI）的广泛应用。多媒体CAI课件动画和视频的应用，可以将枯燥、抽象、难懂的理论赋予直观、生动、形象，易于理解，充分调动学生多种感官获取知识的能力，增强学生的学习兴趣。例如，在讲解脉管系统时可以利用多媒体动画模拟血液循环过程；在讲神经系统传导通路时，利用动画模拟神经冲动传导过程。将动态不易直接观察到的教学内容，得以充分的表达，既调动了学生的学习兴趣，产生形象直观效果，又加深了学生的理解和记忆。
三、加强实验教学环节是巩固所学知识的重要途径
学生学习的知识不单单局限于课本和图片，这样的记忆不但肤浅，而且容易忘记。所以我们要求学生要学会理论与实践紧密结合起来，也就是落实到具体事物的真正把握上，实验课便是这一转换过程的重要环节。在解剖学教学中，如果能恰当地运用比喻，使抽象的概念形象化，便有助于学生对问题的理解与记忆。在实验课上，要求学生把理论中所学的重要结构，在模型、标本、尸体或者自己身体上要找到，达到真正的心领神会。比如：讲骨性标志时，在骨架上找到，再到自身或同学身体上找到，定位准确，记忆深刻。
【关键词】中职，解剖课，教学
解剖学是一门研究正常人体形态结构及其发生发展规律与功能的科学，是医学教育中最重要的基础课程之一。恩格斯曾经说过：“没有解剖学就没有医学”，这句话精辟而概括地反映了人体解剖学在医学科学中得作用和地位。医学生学好人体解剖学的重要意义可见一斑。本人在担任中等卫生职业学校担任解剖学教师，在教学和临床实践工作中，深刻地明白学好解剖学的重要意义。解剖学研究的是正常人体的形态、结构，名词多，记忆量大是其特点。但这并不意味着学好它就必须靠死记硬背，而是重视实验，珍惜每次实验机会，将学到的理论知识与解剖标本、模型的观察结合起来。同时注重活体的触摸和观察，充分利用其直观的印象促进自身对知识的理解、记忆。在中专教学中，解剖学往往是一个难点，教师教起来费力，学生学起来费劲，很多学生在对解剖学的学习过程中，总是翻开书了然，闭了书茫然。那么，如何才能搞好解剖课的教学工作呢？
一、解剖课对教师的要求
解剖学既然是一门基础学科，学校就要充分重视教师的选择。我们许多教授解剖学的老师已经习惯于一本书，一张挂图，一支粉笔，一个模型就完成教学工作，或者是理论课上教师一口气讲完45分钟了事，然后，学生在实验课上被动的看模型或者尸体。教师了然，学生茫然。课上完，学生也没有真正掌握到东西。这种教师也好，教学方法也好都是目前医学中专中普遍存在的问题。
我们许多学校的基础课都没有选择具有一定临床知识的教师，尤其是对于解剖课的教师选择，应该具有比较丰富临床内、外科知识的教师，特别是外科专业。这种教师在教学过程中才可能更结合于临床应用。有的人，平时吹牛谈天一套一套的，但真正站到讲台上的时候，就慌了神，不知道怎么讲课，也不知道如何驾御课堂的45分钟；有的干脆照本宣科，念完了事；有的草草勾划一下重点，然后要求学生自己看书… …结果是学生乘兴而来，失望而归。应此，选择的解剖学教师，应具有一定演讲能力和演讲水平，知识面广，善于旁征博引，也才能更好地引导学生对解剖学乃至医学感兴趣。
二、解剖课教学方法的选择
解剖课有很多种教学方法，作为教师要善于合理运用，合理的进行搭配，解剖课教学就会显得生动，学生也会非常喜欢这门课。常见的教学方法有很多种，常见的有启发式教学，包含联想教学和结合教学等。
启发式教学就是教师要善于引导学生积极思考，培养学生的探索能力。比如我们在教授“肌学”一章中，可以要求学生设想日常生活中的东西加以比较，什么部位的肌肉组织最发达，什么部位的肌肉组织分布最少等等，比如腹部肌肉，为什么对腹部器官可以起到保护作用，是因为腹部的几组肌肉肌纤维方向不一致，形成了网状结构，再带学生看腹部实际的肌肉分布情况，学生对腹横肌，腹直肌，腹外斜肌等就可以掌握得很好。
学生自己对解剖这门课是很陌生的。教师在教学中要善于总结，归纳，要帮助学生学会怎样学习。归纳出一定的解剖歌诀，表格，每一堂课开始前要对上一节课的内容进行温习，抽查。既是一种及时的复习过程，又是对学生的间接督促。每一堂课结束前，一定要对本次课进行总结，归纳出重点，同时又要给学生留出一点时间消化，提问。学生在课后也才可能有针对性的学习。
三、解剖课对学生的希望
中专学生，大多是从初中毕业上来，年龄相对偏小，大多在14～16岁之间，中专生活要求住校，这部分学生要面临自理生活，同时又要面对与初中时代不一样的人际关系，学习氛围和学习课程，课业相对陌生而繁重。很多学生都会表现出非常的不适应。而解剖学全书需要掌握和了解的名词约有3000多个，很多名词，晦涩难懂，学生掌握起来十分困难，一部分学生就会产生厌学心理。
这就要求我们的解剖学教师要把平时抽问与临时辅导相结合，多引导少批评。善于站在学生的立场思考问题，讲课时多运用问答式交流方法。有时甚至要与学生打成一遍，消除学生因为学不懂而产生的自卑心理。让学生觉得你是朋友而不是长辈，他要喜欢你这个人才会更喜欢你教授的这门课。
四、如何安排教学重难点
按照大纲要求解剖课教学的重点特别多，但是许多重点对于临床应用和学生参加执业医师考试又完全用不上。因此，我们作为解剖课教师就要在教学活动中结合临床工作中的实际应用，进行讲授。比如：在大纲里面，大隐静脉相关内容并不是掌握内容：“大隐静脉在穿隐静脉裂孔前接受的五条属支：①股外侧浅静脉，接受股外侧部的浅静脉支；②股内侧浅静脉，接受股内侧部的浅静脉支；③外静脉，引流阴囊部（或大）的浅静脉血；④旋髂浅静脉，接受腹壁下部和股上部的浅静脉血；⑤腹壁浅静脉，收纳腹壁下部的浅静脉血。”但是，我们临床中有一个非常重要的疾病叫做“单纯性下肢静脉曲张”，需要行“大隐静脉高位结扎加剥脱术”，手术中就必须要结扎大隐静脉在穿隐静脉裂孔前接受的五条属支，因此，在讲授“大隐静脉”一节中，就要花一点时间讲授这五条属支和手术方式，一者学生会很感兴趣，二者学生以后在学习外科学相关内容时掌握更容易一些。
“藏象”是中医理论体系一个重要术语，它揭示了中医学认识人体不仅关注于“藏”本身，而且注重考察“象”，把“象”放在医学研究的重要位置。《黄帝内经》作为中医学奠基之作，不仅确立了“以象测藏”的研究方法，而且构筑了庞大的藏象体系，为后世界定“象”提供了理论基础。
综观《黄帝内经》全书，从正面论及五藏之“象”者，主要集中在《素问・金匮真言论》、《素问・藏气法时论》、《素问・宣明五气》、《素问・阴阳应象大论》、《素问・六节藏象论》、《灵枢・九针论》等篇，其他篇章亦有述及。五行与五脏等人体之象及自然之象的关系认识见表1。
五行五脏五体五官五华五液五神五志五脉五声五动五味五色五音五臭五季五气五方五星木肝筋目爪泪魂怒弦呼握酸青角臊春风东岁火心脉舌面汗神喜钩笑扰苦赤徵焦夏火南荧土脾肉口唇涎意思代歌哕甘黄宫香长
夏湿中镇金肺皮鼻毛涕魄忧毛苦咳辛白商腥秋燥西太
白水肾骨耳发唾志恐石呻栗咸黑羽腐冬寒北辰
由表1可以看出，《黄帝内经》把人体之象与自然之象结合起来，构筑了天人一体的藏象功能系统。该系统把纷繁复杂的生命现象用五行加以规范，划分为五个功能体系。每个体系以五脏为中心，联络六腑、五体、五官、五华、五志等，并与自然界五方、五气、五季、五色、五味等相结合，体现了人自身的整体性以及人与自然的统一性，是《黄帝内经》整体思想的集中体现。
《黄帝内经》五行藏象系统涉及面很广，包括了体象、神象、脉象、声象、味象、色象、时象、位象等。以体象为例，五脏各有体表联系的器官组织，其精气多少、功能状态如何往往可通过体表组织的形态、功能得以体现。如心开窍于舌，心的功能正常与否可通过舌的色泽、动态反映出来；再如肾其华在发，发的质地、色泽、生长状态是肾中精气充盛与否的外在标志。由此可见，五体之皮肉筋骨脉、五华之毛唇爪发面、五官之鼻口目耳舌，也包括五液之涕涎泪唾汗，皆可视为五藏之“体象”，是五藏精气和机能显露于体表的客观标志。
“神象”包括了“五神”和“五志”。“五神”系神魂魄意志，“五志”指喜怒忧思恐。中医认为人的精神情志活动以五藏精气为物质基础，故将其分属五藏，而有“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志”及“(肝)在志为怒，(心)在志为喜，(脾)在志为思，(肺)在志为忧，(肾)在志为恐。”之说。因此可根据精神情绪的状态测知五藏精气有余、不足及其机能状况。《灵枢・本神》篇有云：“肝气虚则恐，实则怒。……心气虚则悲，实则笑不休”[1]，说明情绪的异常反映了五脏的虚实，是辨证的线索之一。
五藏之象还包括了和望闻问切密切相关的的声、味、色、脉、动等诸“象”。如五色应五脏，肝色青，心色赤，脾色黄，肺色白，肾色黑。《灵枢・五色》曰：“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”[1]。五色与五脏的对应关系一方面源于五行推演，如肝属木，木色青，故青色属肝。另一方面，主要基于古人对生理病理现象的长期观察。《黄帝内经》指出：“夫精明五色者，气之华也”[2]，认为五色是五脏气血彰显于体表部位的特定表现，故辨五色有助于把握五脏的机能状态。
五脏功能随着季节变换会出现一些盛衰变化，如肝旺于春、心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬，受其节律性变化之影响，脉象在春、夏、长夏、秋、冬等季节也进行“微调”，表现出“春脉微弦、夏脉微洪、长夏脉微软弱、秋脉微浮、冬脉微沉”之特点。《黄帝内经》根据五脏应四时规律，将五脉分属五脏，“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石”。后世在此基础上进一步提出五脏平脉，所谓“心脉浮大而散，肺脉浮涩而短，肝脉弦而长，脾脉缓而大，肾脉沉而软滑”(《诊家枢要》)[3]。清代黄宫绣在《脉理求真》中将五脏平脉与所应部位结合起来，明确提出“五脏不同，各有本脉。左寸之心，浮大而散。右寸之肺，浮涩而短。肝在左关，沉而弦长。肾在左尺，沉石而濡。右关属脾，脉象和缓”，为凭脉辨析五脏生理病理打下基础[3]。《素问・玉机真藏论》描述了五脉太过与不及皆可致病。“帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如?岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁肽满。……秋脉太过与不及，其病皆何如?岐伯曰：太过则令人逆气而背痛，愠愠然；其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音”[2]。说明五脉太过、不及分别对应五脏不同的功能状态，是五脏病变的真实反映。《四诊抉微》引张石顽语：“夏脉钩，见于左寸，包络之火自旺也。或见于右寸，火乘金位也。……肾脉石，若诸脉不石，左寸独石者，水气凌心之象；右关独石者，沉寒伤胃之象”[4]。说明五脉所现部位不仅有助于明确病变脏腑，而且对推断病机也大有启发。
《黄帝内经》把五味、五音、五声、五动分别与五脏相配，使五藏之象拓展到声、动、味、嗅诸方面，为四诊提供了依据。如五藏味象：酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入肾；五藏声象：肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻；五藏变动之象：肝在变动为握，心在变动为忧，脾在变动为哕，肺在变动为咳，肾在变动为栗。以上诸象对诊断五脏病证颇具借鉴价值。《中医治愈奇病集成》引述一例，患者自觉口咸，如含盐口中，伴头晕乏力，纳谷不香，带下清稀。根据见症结合味咸属肾，辨为脾肾不足，投以温肾健脾之剂取效[5]。王庆其教授治一患每于睡梦中嬉笑怒骂，诸法鲜效。根据心在声为笑，“神有余则笑不休”，断为心气实而神有余，投以清心泻火安神之剂使证情得到改善[6]。
《黄帝内经》藏象系统除上述诸象外还涉及到时象和位象。由于人是自然的一部分，自然界季节变迁、昼夜更替、地域转换势必对人产生影响，使其在生理病理上表现出一定的时空特性。
五脏的时间特性，主要反映在生理、病理的周期性节律方面。如随着四时更替，五脏功能可出现周期性变化：肝旺于春，心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬。这种变化是和自然界阴阳消长、五行休旺同步的，故以之可了解五脏功能状态、推断病情轻重预后，诚如《素问・藏气法时论》所言“合人形以法四时五行而治，……五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也”[2]。五脏的四时节律对发病亦有影响，《素问・咳论》在讨论咳证发病时指出：“五脏各以治时感于寒而受病，……乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”[2]。说明同样寒邪所感，发于不同季节则受病部位不同，发于春者病位在肝，发于秋者病位在肺，发于冬者病位在肾，提示根据四时节律可对不同季节发作的病证作出脏腑定位，提高辨证的准确性。
一日之中也可出现与一年相类的节律性变化，故《灵枢・顺气一日分为四时》将一昼夜四分之，提出“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”[1]。朝即平旦前后，相当于寅卯辰时，与一年的春季相类，为肝气偏旺的时区；日中相当于巳午未时，类似夏季，为心气偏旺的时区；日入对应申酉戌时，与秋季相类，为肺气偏旺的时区；夜半对应亥子丑时，类似冬季，为肾气偏旺的时区。根据五脏在日周期内的变化时区，可通过观察疾病发作或加剧的时辰，推知病在何脏，进而从该脏求治。如咳嗽一症，五更咳剧者，多为木火刑金；昼午咳剧者，多为心火乘金；黄昏咳剧者，乃肺金自病。故治疗方面“切不可见咳治肺，而置咳时所旺之脏不顾”[7]。五藏时象除四时节律、昼夜节律外，还包括了运气节律及子午流注十二时辰节律，兹不赘述。
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五脏空间特性的表现之一便是五脏与五方相通应，“肝应东，心应南，肺应西，脾应中，肾应北”。这种相通应的关系，是以五行为中介、以取象比类为手段建立起来的。如以肝为例，肝属木，木具升发之性，自然界东方系日出之所，亦有升发之性，故二者相通应。“心应南，肺应西”等皆与之类同。由于古代确定方位是“面南而立”，左为东，右为西。故肝应东、其性升发可表述为“肝生于左”；肺应西、其性肃降可表述为“肺降于右”。心属火应南，肾属水应北，由于阳主表而阴主里，故也可表述为“心布于表，肾治于里”。由此不妨推测《素问・刺禁论》“肝生于左，肺降于右，心布于表，肾治于里”等有关五藏位象的认识实滥觞于五脏应五方的关系。
综上所述，《黄帝内经》藏象系统中囊括了方方面面的“象”。“象”的界定是以整体观为指导，以五脏为线索，联系人体形、窍、志、液、华、色、味及自然界的位、时等展开的，它揭示了生命过程的整体性和生命活动的联系性。就人体而言，人体有五大系统，五大系统内部以五脏为中心，联系六腑、五体、五官、五华等，形成一个有机的整体。这种整体性的建立是以经络系统为中介，以精气血津液为基础的。其中，精气血津液是五脏之“象”形成的内在基础。由于五脏的精气血津液灌注于体表，荣养相应的器官组织，才使五脏与体表密切了联系，使其在生理病理上息息相关。另一方面，“神”的正常也有赖于五脏精气血津液的濡养。《灵枢・本神》篇有云：“肝藏血，血舍魂，……脾藏营，营舍意，……心藏脉，脉舍神，……肺藏气，气舍魄，……肾藏精，精舍志”[1]。《素问・阴阳应象大论》言“人有五藏化五气，以生喜怒忧思恐”[2]。皆说明“神”的产生是建立在精气血津液的基础之上。此外，人体的色、脉、声、动等现象也离不开精气血津液的维护。《素问・脉要精微论》述及声诊时指出“五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也”[2]。说明气盛和气衰可引起声音的变化。《中藏经》指出脉象主要反映了气血的变化，“脉者，乃气血之先也。气血盛则脉盛，气血衰则脉衰；气血热则脉数，气血寒则脉迟；气血微则脉弱，气血平则脉缓”[8]。(《中藏经・脉要论》)可见，人的体、神、色、脉等诸象都以五脏精气血津液为内在基础，精气血津液的有余、不足，或运行障碍都可从“象”上得以反映。《灵枢・决气》篇所谓“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚”[1]，即是五脏精气血津液不足时的病理之象。
五脏除和系统内诸要素息息相关外，还和自然界之气存在相通应、相收受的关系。五脏的时象、位象即反映了天人的统一性，是五脏之气顺应自然变化进行消长的必然结果。由此可见，中医“藏”、“象”关系的精神实质是整体观念，正是在整体思维的指引下，中医采用了不打开黑箱的方法研究人体，将“象”与“藏”有机地结合起来，以“以象测藏”为指归，全面展开对生命现象的考察和对生理病理现象的探索，由此完成了对生命、健康、疾病本质的揭示，确立了中医学独特的理论体系和临床诊疗体系。
1 参考文献
［1］李生绍，陈心智点校.黄帝内经灵枢［M］.北京：中医古籍出版社.1997:20,57,69,79.
［2］傅景华，陈心智点校.黄帝内经素问［M］.北京：中医古籍出版社.1997:9,25,30,38,61.
［3］元・滑寿等著，郝恩恩，张慧芳，孙志波校注.脉学名著十二种［M］.北京：中医古籍出版社，2004：20,370.
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［8］汉・华佗撰，吴昌国校注.中藏经［M］.南京：江苏科学技术出版社，1984：9.
收稿日期 2007-01-18
【关键词】实践教学； 动手能力
【中图分类号】R169.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-219-02
《经络腧穴学》是中医学中一门重点学科，是理论与临床的纽带课程。学好经络不但能加深对中医基础的理解，丰富中医诊断的内容，同时也是临床治疗的重要手段，尤其在针灸和推拿的治疗中的应用。《经络腧穴学》因其直观性、实践性、科研性等特点，决定了实践教学在教学体系中应占有的重要地位。与课堂理论教学相比，实践教学更贴近临床实际，更容易培养学生的创新思维和实践能力。近些年来，我们在《经络腧穴学》实践课教学方面做了一些有益的探索。上好一次实践教学课，要做好准备，明确课程进程，把握好每部分的目的与要求，根据要求组织教学。具体过程如下：
1复习导引――明确直观目标，复习经络理论基础
实践教学绝不是单单的比划和演练，上好一节直观课首先要明确教学的目标，在经过直观教学以后学生应达到怎么样的程度。例如让学生通过本次教学，要能掌握并在体表划出所要求经脉的循行，同时能运用所学的腧穴定位方法，准确迅速的定位出重点腧穴，并能做到举一反三。因此直观教学之前复习完整的经脉循行，尤其要学生重点的掌握经脉的体表循行，就显得格外重要。课本中，十二经脉的循行线大部分并不明确，在教学过程中应具体出每条经脉的循行部位，实践教学复习过程中，重点对关节、经脉折点等部位进行复习明确，要求学生掌握这些重要的体表标志，同时，也要对各经的腧穴复习，主要以复习定位和取穴方法为主。例如足太阴脾经，经脉中只表明进入腹部，属脾络胃，但在教学和复习中应将其体表的具体循行部位标注清楚。即冲门―府舍―关元、中极（任脉）―腹结―大横―下脘―腹哀―日月、期门（胆经、肝经）―食窦―中府―大包。在实践教学中，除了让学生复习经脉的具体循行部位，重点复习起点（隐白）、第一跖趾关节、内踝、胫骨内侧、膝关节胫骨内侧髁、腹股沟股动脉、肚脐、肋间隙等。通过对这些体表位置的复习定位，一方面能加深学生对经脉循行的理解，另一方面为接下来的实践做好铺垫。
在学生掌握经脉循行的基础上，尽量多运用图片、多媒体等手段，更直观形象的展示经脉的循行，让学生对经脉的循行有直观的认识，为随后的联系做好基础。
2演示联系――注重教师演练与学生练习相结合
实践教学重点是教师的引导和学生的演练。在掌握经脉的循行后，教师应在学生体表演示经脉的循行，着重强调循行经过的重点部位，腧穴的选取步骤。老师的演示形象直观，能手把手的教导学生运用所学知识在体表的操作。教师在演示过程中，可以同时加入对体表标志的讲解和运用。例如胸部对肋骨的定位，胸骨角、、心尖等的定位和应用，腰背部时对脊柱棘突的定位，肩胛上角、肩胛下角、髂嵴高点、髂后上棘的定位和应用。让学生在学到具体的经脉循行的同时，能掌握定位的方法和途径。
教师的演示是为更直观的为学生展示经络，学生的练习是培养动手能力的关键。学生的练习不能是粗放的，教师应加强督促指导，同时做好纠错和解惑。现在学生较为普遍的存在几个问题。1、动手不积极，对于老师布置的练习任务置若罔闻，学生中眼高手低现象较为明显。2、对体表标志和骨度的应用不够熟练，表现为教师演练过程中能完成取穴，自己练习过程中又不能准确定位。正是在教学中存在各样的问题，因此在联系过程中，教师更应该发挥监督指导作用，要做到随时观察，及时纠正，手把手教学，多强调取穴方法，多教授取穴技巧，努力提高学生的动手能力和融会贯通的能力。
3检测小结――做好课堂检测和课后小结
练习结束要做好课堂的测试和总结工作。课堂测试能直观反应出实践教学的成果。课堂测试的方法多种，常用的方法有，抽组检测法，在学生练习组中随机抽调几组同学，有教师口述，学生动手点按来检测学生的学习情况；同学互相纠错法，将在课堂已分好的组重新组合，重新组合的两人互相动手点按所学内容，发现问题；整体练习法，全体同学做好准备，有教师把课堂所要求内容口述，然后学生然老师口述内容进行操作，老师在口述巡视过程中掌握学生的学习情况。方法不同各有偏重，在教学中可根据各班学生的学习特点，因材施教。
一次好的实践教学，需要教师从课前准备到课后小结每个过程都认真的思考准备。《经络腧穴学》是中医基础课程中与临床密切相关的一门课程，教学中理论知识是学好经络的基础，培养学生良好的动手能力才是经络教学中的目的所在。实践教学在《经络腧穴学》教学中运用的是否恰当，实践教学的效果如何，直接影响学生的学习成果。重视实践教学，重视培养学生养成勤动手、会动手、动好手的良好习惯，为以后中医临床的教学，特别是针灸和推拿的教学打下坚实的基础。
参考文献
【摘要】学好解剖学是医学生成为一名合格医生的基础条件。然而，此学科的特点是内容多、名词术语多、概念多。医学生们学起来容易感觉无味、抽象、难学、难记，难以深入的理解。这些都大大降低了医学生们的学习兴趣和积极性，从而影响到教学质量。为提高解剖学的教学质量，笔者在积累了多年的教学经验后，经过深入的思考和总结，对如何提高解剖学教学质量进行了一定程度的探索。
【关键词】解剖学;教学;质量
对于医学生来说，学好人体解剖学其重要性不言而喻。然而，解剖学内容繁杂，需要记忆的知识点非常多，记忆起来又有非常大的难度，这些很容易造成课堂的枯燥无味，引起学生的厌学心里，降低学生学习的积极性，从而大大降低了解剖学的教学质量。因此，如何提高解剖学的教学质量，使学生具备更加牢固的解剖学知识成了当前解剖学教育需要亟待解决的问题。笔者根据自身多年的教学实践，进行了深入的总结和思考，对如何提高解剖学的教学质量也有了一定的探索，现综述如下。
1 了解学生，准确把握学生心里
多年来，通过对入学新生的调查，笔者发现：①绝大多数新人学考生在高考前都全力以赴地复习文化课，多数学生入学前必备的生物学基础知识储备不足或没有储备。②很多学生都怀着一种走过高考后如释重负的感觉，认为大学生活应该是轻松、自由的，对学习也抱着一种玩的心态，在课堂上常表现出坐不住、厌学、甚至不学的情况。
针对以上两个现象，笔者认为，要准确把握学生心里，对症下药，以达到“治疗”的目的。第一：要循序渐进，不可操之过急。第二：要端正学生的学习态度。
2 认真钻研，提高教师素质
只有具备了丰富的知识和经验后，方能做到授人以渔。因此解剖学教师要想获得较高的教学质量，首先必须提高自身的素质。解剖学概念多，名词多，记忆多，又枯燥繁琐，这就向授课教师提出了很高的要求。教师除了有较高的语言艺术外，课堂上绘图讲解也十分重要，如在讲解非常重要的解剖结构及毗邻关系时，教师在黑板上用优美工整的板书，用简洁、准确的线条，形象地勾画出所要讲述的解剖结构和毗邻关系，对加强学生的学习印象是非常有利的。
3 灵活采用多种教学手段，增强课堂授课效果
3.1 采用案例教学法:“案例教学法”(case method)又称“苏格拉底式教学法”，是英美法系国家法学院最主要的教学方法[1]。案例教学法早就应用于医学课程的教学中，并取得了比较好的效果。经过笔者的亲身实践，解剖学作为一门医学的基础学科，将“案例教学法”运用于教学过程，也能收到很好的效果。这能大大的激发学生学习的积极性，增强课堂的吸引力，提高学生的学习成绩，同时也丰富了学生的临床知识。
3.2 结合多媒体进行教学:多媒体教学中，多媒体课件将图片、文字、动画融入其中，通过图文并茂的方式加强教学的直观性和趣味性，可以充分发挥学生的主动性，把思维过程展现在学生面前，有效地提高了学生的学习兴趣，对学生理解、掌握知识有相当大的作用。
3.3 互换角色:长期以来，人们对于学生和教师概念都有着非常明确的区分，认为在课堂上老师和学生之间不应该存在互换角色的可能。其实不然，教师和学生应该通过一定的方式，在课堂上进行合理的角色互换。比如说，教师可以挑选一些相对来说比较容易理解和掌握的内容，让学生以组为单位，进行“备课”，然后再选择一名代表，以教师的身份到讲台上给其他学生进行讲解。通过这种方式，可以使学生在“备课”的过程中掌握知识，又可以加强学生的团队意识和合作精神。
3.4 鼓励提问、鼓励质疑:以肝门静脉系的教学为例，教师在着重讲授肝门静脉系的组成、结构特点及其属支后，提出讨论题――肝门静脉系与上、下腔静脉系之间存在哪些吻合？为什么肝硬化门脉高压患者会出现呕血、便血、脐周静脉曲张等现象？教师对学生提出的见解采用引导式的反问形式，同样以解答问题的方式让学生进行思考和回答，在保持学生积极性的同时又让学生自主的去理解和解决问题。
4 丰富课余生活，组建第二课堂
4.1 自建模型:自建模型教学法是笔者经常采用的一种教学方式。可以让学生在课下，以组为单位组建人体解剖模型，然后让同学们根据创建的模型在课堂上对与模型相关的解剖知识进行讲解。这种方式不仅增强了学生的动手能力，也可以使学生在建设模型的过程中加深对理论知识的理解和掌握，对于激发学生学习的积极性和主动性有着巨大的帮助。
4.2 成立学习合作小组:合作学习模式是一种符合现代教育心理学理论的教学模式，是指学生在没有教师直接参与情况下，自己组成一个学习小团体进行学习，小组内学生之间相互依赖、相互沟通、相互合作，从而达到共同获取知识，并将知识运用到实践中的目标[2]。经实践证明合作学习教学模式有利于调动学生的主观能动性，提高学习效率；有利于培养学生的学习技能；有利于培养学生的团结协作能力；有利于增进学生学习的自主性等。
4.3 激发学生的创新能力:解剖学虽然比较难学、难记，但是要是善于发挥创新思维，对所学知识进行系统的梳理，有可能就会收到事半功倍的效果。比如说，可以通过自编句式整齐，朗朗上口的歌诀来提高对知识的记忆。例如对上肢浅静脉与下肢浅静脉的记忆，可编写如下：上肢浅静脉“外头内贵，源于手背，肘横正中，腋肱深归”；下肢浅静脉“大隐前内走，小隐走外后，大隐注入股，小隐注月国处”。通过这样的方式，在提高教学效果的同时，实现了对学生创新精神和实践能力的培养。
综合上述，提高解剖学教学质量，应该以学生为先导，以提高教师自身素质为基础，注重对教学方式和教学观念的转变，结合所在院校的办学条件与办学特点，灵活采用“案例教学法”、鼓励学生进行提问和质疑、适当采取互换角色的教学模式、充分发挥第二课堂的作用，结合多媒体技术等教学手段进行教学，以期最大限度的提高解剖学的教学质量。
参考文献
