发布时间：2023-03-20 16:17:52
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的农村医疗保险论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：医疗社会保 小康社会 城乡
1 建立新型医疗社会保障制度
1.1建立医疗社会保障制度是保证社会稳定的需要
农民工由于文化、技能水平低，在城市难以进入收入较高且比较稳定的岗位就业，多数人收入微薄。农民工进城的主要目的是打工挣钱，改善家庭经济条件，他们即使受到疾病侵扰，面对昂贵的医疗费，大多不会及时就医诊治。一旦病情加重，面对高昂的医疗费用，少数农民工会铤而走险，无形中给社会稳定埋下了不稳定因素。我国现行城市医疗社会保障是以二元户籍制度为依据，只针对城市人口实行，并以单位为依托，以有固定单位和工作稳定性较强的人群为主要实施目标。因此，广大仍属农村户口、流动性强的农民工群体被排斥在外。实事上，农民工是城市中各类疾病的高发群体。农民工工作环境差、劳动时间长、劳动强度大，是传染性疾病和心脑血管疾病的多发群体，健康状况处于危险之中，生命安全受到了严重威胁，其医疗保障问题成为社会稳定过程中一个亟待解决的重大问题。当农民工合法权益得到保障，就业有了保护， 强烈的逆反情绪就会得以缓和， 犯罪案件也会因此大为减少， 这样就能增加社会稳定因素促进社会的稳定。
1.2建立医疗社会保障制度是保证社会公平和正义的需要
“看病贵”、“看病难”己经成为当今中国的一大社会问题。问题的症结在于是否有一个健全的医疗保障体系。全民医保的建立正是解决“看病贵”问题的一个好办法。一旦所有民众都获得了医疗保障，医疗费用就可以在所有人之间分摊，而不是仅由病人负担，对每一个病人来说看病自然就不贵了；低收入者也不会因为费用问题而对医疗服务望而却步；保障的组织者也就成为医疗服务的购买者，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解[1].目前相对于城市来说，农村医疗保障覆盖面窄，保障程度低。农村居民个人医疗负担与其实际承受能力不相适应。然而优质医疗资源主要集中在城市，农村卫生基础设施总量不足，水平较低。建立医疗社会保障制度，使农村人民也能和城市人民享受同样的医疗社会保障。我国的城乡的医疗保障公平性有待于进一步的改善和加强，随着农村社会经济的进一步发展，以及城市化的进程不断加快，农村社会保障必将融入城镇社会保障体系，使农民的医疗保障达到较高的水平。
1.3建立医疗社会保障制度是实现城乡一体化的需要
建立医疗社会保障，应该给农民国民待遇，但社会保障的“城乡统筹”不等于“城乡统一”[2]。农民进城务工， 主观上是为了增加收入、摆脱贫困， 但在客观上却促进了城市化和现代化的进程。现在我国已经发展到工业化中期，具备了由二元结构向更高水平一元结构过渡的条件。社会保障作为这种结构转换一个方面的内容，就是要通过“城乡统筹”逐步走向“城乡统一”。但是我们应该看到，这种结构转换是一个相当长的历史过程，发达国家大多曾为此跋涉了约半个世纪。所以，在今天立即实行社会保障的完全“城乡统一”无异于拔苗助长。政府是举办国家社会保障计划的主体。但问题是，如果我国马上就实行完全“城乡统一”的社会保障计划，政府有无足够的财力来负这个责任呢？这几年在进行城乡统筹就业、农村养老保障和农村医疗保险方面的试点，效果都不好。工作的阻力恰恰来自农民，农民对此普遍不理解、不热心，甚至公开抵制。因此，现阶段社会保障工作，要分清轻重缓急，循序渐进，逐步缩小城乡差距，最终实现城乡医疗社会保障的一体化。
2 建立我国医疗社会保障制度的基本思路
2.1建立健全我国农村医疗社会保障
建立稳定的农村养老保障制度， 逐步改变传统的以家庭养老为主的养老方式。进一步完善农村医疗保险制度， 扩大报销额度， 减少报销审批程序。这需要政府加大资金的补贴力度以充实医疗保险基金[3]。
建立健全我国农村医疗社会保障可以加强工业对农业、城市对农村的支持，扩大农村投资。我国农村处于长期的贫穷阶段，农村经济发展落后，资金来源不足，必须凭借政府、企业、事业单位等外来资金的注入才能更好的发展。为了提高资金使用的规模效益。资金投入应优先投入到条件较好、具备一定实力的乡镇，通过改善基础设施，增强经济发展能力，强化其对周围乡村的辐射、带动功能。要制定优惠政策，鼓励城市资金投向农村，特别是结合农村廉价的劳动力资源和丰富的农产品，设立农产品加工企业，使投资获取丰厚的回报[4]。
建立健全我国农村医疗社会保障可以完善转诊制度，合理分流病人。资源分配时制定相应的倾斜政策，使其流向农村、社区及初级医疗机构，积极开展社区初级医疗卫生保健，充分发挥各级医疗保健网的作用，尤其要充分利用初级医疗机构，为更多的人提供服务，缓解目前大医院就医困境，也可以节约就医份费用，充分利用卫生资源[5]。
建立健全我国农村医疗社会保障必须加强全科农村卫生人才的培养。要发展农村卫生事业，需要教育动员一批医科大中专毕业生到农村去，充实农村卫生机构。具体可以采取教育动员，政策优惠，机制灵活的方式吸引与留住医科大中专毕业生人才。通过报效国家，服务社会，服务人民的思想教育，提高大学生的思想认识，教育引导大学生到农村去为农民服务，实现自己的理想价值[6]。
2.2建立健全城乡一体化、农村城镇化医疗社会保障体系
由于我国社会经济发展的非均衡性，在制定基本医疗的统筹层次和保障水平时，要综合考虑收入差异，确定有弹性、有差别、有地区特点的缴费标准，因地制宜、因人而异，不搞一刀切。
二元社会体制下城乡有别的卫生服务供给方式所导致的国家对农村的卫生服务供给严重不足，客观上加大了农业和农村经济发展的成本，使农业这个弱势产业在市场竞争中处于更加不利的地位，同时也使农村和基层政府在提供超过自身财力的卫生服务过程中形成了大量的债务。为适应城乡一体化发展的要求，农村卫生服务的供给应由依靠农村和基层政府提供转向以国家提供为主的政策目标[7]。要加大国家投入力度，要把卫生资源公平地分摊于城市和农村，同时建立农村的医疗保险、失业保险和养老保险制度，实现农民在卫生服务领域享受到和城里职工同等的国民待遇。
2.3让困难企业、弱势群体和农民工参加社会保险，满足多层次医疗消费需求
困难企业及其职工不能像普通企业那样按时足额缴纳社会保险费，因此享受社会保险待遇成了问题，影响了社会保障覆盖率的扩大[8]。解决这个问题，可采取分类别、分程度、多渠道参加社会保险的办法，即根据不同的缴费能力，采取不同的办法，制定不同的待遇标准。例如基本医疗保险，对于有部分缴费能力的企业，可实行住院费用统筹和保一定的病种；对于完全没有缴费能力的企业，地方财政有负担能力的，可由地方财政出资，建立住院统筹基金和保一定的病种；地方财政没有负担能力的，在单位组织、个人自愿、政府同意的原则下，可采取个人缴费形式参保，建立住院统筹基金或保一定的病种。农民工一般应以个人参保为主，并要防止他们的逆选择风险，例如年轻健康时设法逃避参加基本医疗保险，年老多病时积极参加基本医疗保险。解决办法有：缴费以社会平均工资为基数，消除因收入不确定带来的风险；享受社会保险待遇有一个等待期；缴费只有达到一定年限，达到法定退休年龄时才能享受退休人员的社会保险待遇[9]。
由于社会医疗保险方式有其相对独立性，相对于整个医疗保障体系建设而言，社会医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成，具有与基本医疗保险不同功能的另一种保障方式。总之，基本医疗保险和补充医疗保险应相得益彰，实现效率和公平的统一。
2.4医疗社会保障辅助电子系统的建设
随着计算机和网络技术的普及，各种信息系统开始投入使用。建立覆盖全体公民的社会医疗保障信息系统，注册公民个人帐户，该帐户的号码与每个人的居民身份证号码一致，由国家卫生部统一电子化管理。这样，公民无论到国内任何地方工作，都可以按规定由雇主和自己向个人帐户注人当时工资一定比例的社会医疗保险金，并可按规定程序和条件领取杜会医疗保险金[10]。
2.5突出政府在医疗社会保障体系中的主导作用
卫生部部长陈竺强调，强化政府责任与投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。中央和地方都要大幅度增加卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府投入兼顾医疗服务供方和需方。事实上，百姓企盼医疗卫生服务应由政府主导，其本意是希望政府对医疗卫生承担起更多的责任，从而更好地实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。政府的责任是什么？应该是出资、筹资、监管和政策支持，而非亲自办医。因此，实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性的关键虽然是筹资方式，但在组织形式上，则更应强调竞争性。■
参考文献
[1]孙波.我国城乡医疗社会保障公平问题研究.大连理工大学硕士学位论文.2006，32.
[2]张德元.“城乡统筹”不等于“城乡统一”[J].社会科学报，2003（10）：21.
[3]王慧霞.社会保障与和谐社会[J].人文社科，2007，8：137.
[4]陈少晖， 廖添土. 新农村建设与财政支农机制创新[J].福建师范大学学报（哲学社会科学版），2007，1：105-108.
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[6]程孝文.试论新农村建设中的卫生人才培养策略[J].中国卫生事业管理.2007，4：269.
[7]李长江.新农村运动：城乡一体化[J].农村经济， 2005（7）：7213.
[8]罗元文，赵文祥.建立与小康社会相适应的社会保障体系[J].市场与人口分析，2004，10（5）：27-32.
[9]郑功成.中国养老保险制度的未来发展[J].劳动保障通讯，2003，（3）：22-27.
关键词:医疗需求;影响因素;医疗服务
中图分类号:R197.1文献标识码:A
我国农村医疗需求具有重大的研究价值,通过对医疗需求进行分析,可以有效地促进农村居民医疗需求,也可以为国家采取各种措施提供一定的现实依据。本文对农村医疗需求影响因素进行综述,以提高对于农村医疗需求的了解。刘天锡等人通过专题调查研究,在《宁夏居民医疗卫生服务需求研究》一文中详细说明了宁夏居民医疗需求状况。调查结果显示,宁夏居民较过去5年,医疗卫生需求量增加,说明随着卫生事业的快速发展和经济生活水平的逐步提高,人们健康意识的总体水平也较过去明显提高。农村居民医疗影响因素主要包括内部因素和外部因素。
一、内部因素
(一)个性特征。马晓荣对健康需求的实证研究得出了农村居民健康需求的影响因素有性别、年龄、教育程度等。而医疗需求与健康状况具有最直接的关系,因此将性别、年龄、教育程度等个性特征认为是影响农村居民医疗需求的内在原因。
另外,健康价值观也是影响农村医疗需求的一个方面。健康价值观,简言之便是对待健康所持的观点。农村居民的经济收入比较低,某些农村居民的生活甚至处在贫困中,长期处在这种贫困状态影响了人们的社会和心理特征的发展,这些特征包括相信命运、不能持续地维持满意的生活、健康价值观低下(认为得病不是异常情况)。
(二)收入状况。不同经济水平地区居民医疗需要存在明显差异。低经济水平地区居民医疗需要更高,但由于低经济水平地区居民的收入普遍不高,支付能力有限,他们的医疗需求反而较低,即表现为“高需要,低需求”。任苒、张琳等在2001年对辽宁农村医疗保健需要、需求和利用进行样本调查。调查的结论得出,不同经济水平地区居民医疗服务需求有所不同,低经济水平地区居民需求较低。调查针对三类地区,其中第三类地区经济水平最低,一类和二类经济水平相差不大。三类地区中,第三类地区住院率最低,这是与医疗需要的指标分析结果相悖的;门诊需求中,需求最高的是经济发达地区。这种医疗的“高需要、低需求”现象与国际上一些同类研究的结果是一致的。从门诊和住院医疗服务需求结果的一致性中基本可以确认,由于支付能力的有限,经济水平低的地区居民的医疗需求受到了抑制。另外,根据张娜的硕士论文中对江苏省淮安市C区X镇进行调查发现,X镇村民大病医疗费用(包括药费、治疗费、交通费等在内)平均额在1万元左右,相当于一个3口之家1年纯收入的总额。家庭经济水平较差的只能选择到县区医院看大病,家庭经济水平较好的才有能力到市省一级医院看大病,大病的支出是普通农村家庭难以承担的。
收入状况对于医疗需求的影响是直接的,收入状况低的居民由于支付能力有限,他们的医疗需求相对较低。
二、外部因素
(一)农村的医疗卫生服务。农村的医疗卫生服务分为三个层次:一是公共卫生服务,包括健康教育,对各处传染病、地方病的控制与预防,公共卫生建设以及妇幼保健等;二是基本医疗,是指能够保证农民基本健康的、多发病的诊断、治疗,也包括门诊和住院服务;三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务。这里谈到的是农村医疗卫生服务的第二个层次――基本医疗,即讨论农村基本医疗卫生服务对于农村居民医疗需求的影响。我国的农村基本医疗卫生服务影响农村居民医疗需求,主要体现在以下四个方面:
1、农村基层医疗机构服务水平。农村基层医疗机构服务水平低使得农村居民医疗需求降低。我国大部分农村地区都有乡镇卫生院和村卫生室,但是相应配套的医疗设备不够完备,不能全面满足农村居民看病的需要,阻碍了农村居民的医疗需求的增加。以安徽省16个“新农合”试点县为例,尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用,但由于乡镇卫生院服务水平太低,60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。
2、农村医疗人才。农村医疗人才匮乏,无法满足农村居民医疗需求。据统计,我国农村乡镇卫生院技术人员具有本科以上学历的不足10%,而高中及以下学历的不足50%,和城市医院人才构成形成鲜明对比。乡镇卫生院、村卫生室及个体乡村医生是满足农村居民医疗需求的重要卫生资源,但是他们所受到的专业训练不够,专业素质水平还有待进一步提高,提高他们的整体专业素质水平是满足农村居民医疗需求的重要保障。张娜的调查还发现,X镇的医护人员技术水平较低,目前X镇基本上一个村庄有5～7名乡村医生,但受过正规医学教育的不足30%,另外全镇取得医师主治以上技术职称的仅有4～5人。镇卫生院的医护人员中,近80%中专学历及以下,大学毕业者很少,并且有一定技术的医护人员流失严重。
3、农村医疗卫生服务价格。农村医疗卫生服务价格水平过高也影响着农村居民的医疗需求。医疗卫生服务价格包括药品价格以及看病医疗费用,两者的过快增长,使得农村居民对健康需求降低。农村地区的信息来源有限,对药品的价格水平了解不多,使得某些不法乡镇卫生院、村卫生室等卫生服务站以及药店抬高药价获取利益。药价抬高,一方面使农村居民蒙受损失;另一方面压抑了农村居民的医疗需求。现在农村居民存在的“看病难,看病贵”、“因病致贫”等现象的本质也就是价格问题。激发农村居民的医疗需求,将“高需要”转化为“高需求”的出发点便是控制医疗服务的价格。
4、农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度。农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度不够高也是影响农村居民医疗需求的一个因素。农村居民对医生的信任度和满意度取决于医生的医术水平,尤其是他们对突发性疾病或者对大病的处理水平。农村居民对农村医疗卫生服务机构和乡村医生的信任度不够,认为他们的资质或者专业技术水平不高,对他们的医术水平持怀疑态度,以至于有病不去就医或者大病选择市级以上的医院,这些都影响了他们的医疗需求。
(二)农村医疗保障体系。农村医疗保障体系对与农村医疗需求的影响尤为巨大。农村医疗保障体系主要包括农村医疗救助、农村合作医疗制度。
1、农村医疗救助。农村医疗救助是影响农村医疗需求的重要因素,它的逻辑起点是使属于脆弱人群的贫困农户不丧失重要的资产――劳动力,主要针对没有能力参加社会医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及在最低生活保障线以下的贫困者,对其实施的医疗费用减免,保障其最低医疗需求。农村医疗救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等;救助方式以减免医疗费为主,还包括慈善医院、临时救助,以及与医疗保险制度的结合等。农村医疗救助计划对农村医疗需求具有一定的影响,它使得农村居民由于农村医疗卫生服务价格影响的医疗需求得到释放,使得农村居民一定程度上减轻了由于收入状况不好导致医疗需求低的状况,使他们能够获得必需的医疗卫生服务。
2、新型农村合作医疗制度。2003年的《意见》指出,新型农村合作医疗制度是指由各级政府引导,农村居民参加、集体扶持、财政资助相结合,以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。它是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制,并以县为单位管理由政府主导来组织推动,重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题,是一项农民的初级医疗保障制度。新型农村合作医疗制度在广大农村正处于推行阶段,以大病统筹为主,主要在于解决农村居民“看病贵”、“因病致贫”的问题,它较传统的农村合作医疗制度具有众多突出特点,比如稳定的筹资机制、高效监管机制等。新型农村合作医疗制度与农村居民的生活息息相关,它运行的好坏将会直接影响到农村居民的医疗需求。
(作者单位:重庆大学建设管理与房地产学院)
主要参考文献:
[1]刘天锡等.宁夏居民医疗卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志,2001.7.
[2]马晓荣.我国农村居民健康需求的实证研究[D].南京农业大学硕士研究生学位论文,2008.
论文关键词：农村 社会保障 制度创新
十六届三中全会提出的“五个统筹”中，统筹城乡发展居于首位，要形成城乡区域协调发展的社会制度环境，实现城乡经济社会的良性互动。然而我国现行社会保障制度存在着严重缺陷，主要表现在：一是城市居民社会保障水平的高福利状态与农村居民的救济型低水平的保障并存；二是城乡隔绝的社会保障制度，使市场经济条件下的人才资源优化配置难以形成。当前我国社会保障制度改革与建设的重点在于：在加大对城市社会保障制度改革与完善力度的同时，应在新农村建设的过程中，着力加强农村社会保障制度建设，努力提高农村居民的社会保障水平。
1我国农村现行社会保障制度存在的问题
1．1制度体系不健全，保障项目较少
一是社会保险制度严重缺位。传统的农村合作医疗制度步履维艰，而新型农村合作医疗制度尚在全面推广阶段；工伤、生育、失业三大社会保险制度至今尚未在农村建立。二是社会救助制度体系不完善。目前农村主要局限于基本生活救助，医疗救助制度基本没有建立，教育救助、住房救助等不普遍。三是社会福利体系残缺不全。目前只有部分经济实力好的地区还依稀保存一些敬老院和福利院，大部分地区该项制度体系已经瘫痪。
1．2保障标准低，总体水平不高
新型合作医疗保障水平不高，而且由于是保大病住院，使得相当部分参保居民由于交不起首次人院费而不能住院，进而无法享受医疗保障，新型合作医疗能否真正解决农民因病致贫致穷的问题不容乐观。
2建立和完善农村社会保障体系的迫切性和可能性
2．1建立和完善农村社会保障体系是经济社会持续发展的内在要求
随着我国各项改革的深入进行和城市化水平的不断提高，农民工队伍不断壮大，人口流动增强，要求尽快建立并完善农村社会保障制度加强城镇社会保障制度改革，建立健全农村社会保障体系，已是中国经济社会持续发展的内在要求。
2．2建立和完善农村社会保障体系是广大农村居民的迫切需要和期待
随着我国人口老龄化日益显现，农村人口老龄化问题更为突出，农村社会保障问题日益严重。传统的家庭养老功能日益弱化，农村养老风险不断加大。部分农村老年人养老保障无着落。保障农民的基本生存权和身体健康是建设社会主义新农村的基本前提。
2-3建立和完善农村社会保障体系已经具备一定的实践经验
第一，专题解决农民工社会保险问题。如北京市建立了农民工医疗保险和工伤保险制度，体现了“低费率、广覆盖、保当期、保大病”的原则，适应了外地农民工“年纪轻、流动性大”的特点。第二，加强农村医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫矛盾。江苏省常熟市出台了新的医疗救助实施办法，重点解决困难群体的医疗保障问题，在很大程度上缓解了农村居民因病致贫、因病返贫的矛盾。
3我国农村社会保障体系需要创新的重点
3．1农村社会养老保险制度需要重新定位与制度创新
今年国内已有部分省市率先启动了新型农村养老保险的试点。这意味着，政府将为新型农村养老保险部分“买单”。建立“低费率、广覆盖、能接续、可持续”的新型农村养老保险制度。
3．2继续完善农村合作医疗制度，实行分类保障，适时与城镇合作医疗保险接轨
推行新型农村合作医疗制度是政府积极投入农村社会保障事业的体现，有效缓解了农民“看病难、看病贵”问题，遏制了农民“因病致贫、因病返贫”现象，基本达到了“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的目标。
3．3加强服务网络平台建设，实行网络化管理
在乡镇(街道)设立社会保障综合管理服务机构，统一负责所在地社会保障事务，包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚等的相关事务。
论文关键词：农村；农民；社会保障
近年来，随着社会主义市场经济体制改革的全面展开，我国的社会保障体系也进行了重大变革，逐步改变了原来城市居民由企业保障、农村居民由集体保障的格局。当前我国社会保障体系改革的目标就是努力形成适合我国生产力水平、资金来源多渠道、保障方式多层次、权利与义务相统一、管理和服务社会化的社会保障体系。但是，我们也要看到，这一场正在进行的社会保障制度的改革，对于农村的广大成员来说，仍然未能彻底改变其所处的无保障或低保障的状态。如果这个问题长期得不到解决，将形成巨大的社会隐患。下面，就加强和完善农村社会保障制度谈几点粗浅看法：
一、建立和完善农村社会保障制度的现实意义
(一)是贯彻“以人为本”的科学发展观、维护农民生存权和发展权的客观需要
生存权是人权的基本内容，它是作为社会个体的人生存所必不可少的权利，是基于人类生存本能而自然产生的。农民作为社会主要劳动者，应享有与城市居民一样的生存权和发展权，这是受到我国法律保护的。但是，目前我国事实存在的城乡社会保障“二元制”的结构，使农民的生活处在风险较高的状态之中，占总人口70％左右的农民社会保障费支出仅占全国社会保障费总支出的1l％，而占总人口30％的城镇居民支出却占全国社会保障费的87％，这对农民是不公平的，是对农民权利的一种剥夺，同时也与我国当前大力倡导的“以人为本”的科学发展观精神相违背。
(二)是加快城镇化进程、缓解农村人地关系紧张状况的必要措施
人地关系高度紧张是我国农村的基本矛盾。当前农村约有3．5亿剩余劳动力，其中有1．2亿常年外出打工，剩下的2．3亿则滞留在土地上。尽管国家为转移农村剩余劳动力做了很多努力，但我国城镇化进展却依然缓慢。这其中除了户籍制度没有完全放开外，另外一个非常重要的原因就是农民没有社会保障，以他们微薄的工资根本承担不起在城市生活的社会成本，等他们残了、病了、老了，还是要回到农村。这样就导致了两种矛盾：一是农民工虽然进了城，但他们赚了钱也不在城里消费，都带回家养家、盖房，对城市经济带动不大；另一个就是尽管种田已经无利可图，但他们宁愿选择抛荒也不愿放弃土地承包权，因为土地是他们最后的依靠。这种情况对当前一再倡导的农业要实现规模经营是一个极大的障碍。
(三)是落实计划生育政策的物质基础
长期以来，我国计划生育工作的重点和难点都在农村。计划生育政策难在农村落实并不是因为农民文化水平低、觉悟低，而是因为农民没有社会保障，“养儿防老”是他们的一种现实选择。当前我国农民的养老、医疗问题除了靠自己的积蓄解决一部分外，更多的都是靠子女保障，子女越多，日后的保障系数就越高如果赋予农民切实的养老医疗保障，农民是不愿意多生养子女的。因此，要顺利落实农村计划生育政策，当务之急就是要尽快完善农村社会保障制度。
(四)是扩大内需、推动经济良性发展的重要举措
当前我国农村的储蓄率居高不下，但农村消费水平不高，农民有钱也不敢花的原因是农村缺乏一个令广大农民放心消费的社会保障制度。农民担心的是一旦他们失去劳动能力，养老和医疗问题就得不到保障，所以农民要“积谷防饥”，为未来打算。这样就失去了农民这个庞大的消费群体，扩大内需的政策很难收到显著效果，国家经济发展也缺乏持久的拉动力。目前，世界金融危机仍不见底，对我国的经济影响依然存在，中央适时提出了扩内需、保增长的战略思想，而扩大国内需求，最大潜力在农村。因此尽快建立完善农村社会保障制度，解决广大农民的后顾之忧，促进农村消费，是应对金融危机、促进经济平稳较快发展的一项重要举措。
二、农村社会保障中存在的问题
(一)保障资金严重不足
农村保障包括资金保障和服务保障两大系统，而资金保障在两大系统中具有关键的作用。当前我国农村社会保障存在的主要问题就是保障资金不足。其原因有二：一是国家财政的投入与人民生活水平普遍提高的状况不适应。国家对农村民政社会保障的投入，核定的社会救济费，其保障能力只有原来的一半甚至三分之一。二是烈军属优待、五保供养采取农村负担的方式，单纯实行农民负担，难以提高优抚和五保供养标准。
(二)保障覆盖面窄
一种情况是农村民政对象应保未保的现象普遍存在。据统计，全国农村有300多万“三无”孤老残幼人员，应保未保的有l5万人，约占总数的5％。另一种情况是在农村城镇化和农村剩余劳动力转移的过程中，一部分农民处于社会保障的真空地带。大量失去土地的农民离土不离乡，原农村社区内的保障已很难起到保障的作用，而在目前城乡分割的劳动体系和社会保障体系下，他们无法取得与城市居民一样的保障权利。
(三)保障体系不健全
目前我国农村社会保障体系不健全的主要表现有四个方面：一是目前农村最低生活保障的标准仍然很低，二是农村社会养老保险资金的保值增值问题尚待解决，三是一些地方因合作医疗解体而使早已被消灭或控制的地方病、传染病再度发生甚至流行，四是农村社会保障机构的组织和制度效率低下。从当前的情况看，广大农民群众的基本要求和愿望就是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”。然而农村最低生活保障制度、医疗保险制度、养老保险制度的现状从各方面看都无法满足农民的需要，这严重制约了农村社会保障工作的发展。
(四)农民的失业风险正在产生并加剧
农民失业风险的产生与加剧，成因有三：一是耕地少，大部分农业劳动力的大部分时间处于闲置状态，并难以向非农部门转移；二是由于市场风险和自然灾害等，土地收益难以维持基本生活；三是完全脱离土地的农民和家庭增多。事实表明，农民所特有的土地保障功能正在弱化，这乃是农民失业风险产生与加剧的根源所在。
三、进一步完善农村社会保障制度的建议与对策
(一)多渠道筹措农村社会保障资金
解决资金不足，从根本上说，就是要建立起适应市场经济发展需要的、多渠道筹集社会保障资金的机制。一是要求国家投入资金，包括救灾、特困户生活救济和优抚补助；二是为了弥补国家投入的不足必须开辟新的税源，征收社会保障税；三是要建立个人帐户，不论集体补助多少或有无补助连同个人缴费全部记在个人名下；四是要鼓励农民积极参加各种商业保险，如商业性养老保险；五是要通过有关政策和大力发展集体经济，强化农村集体对保障资金的投入；六是要采取政府积极引导和自愿相结合的原则，在一定范围内推行强制性养老保险和养老储蓄。
(二)着力抓好社会互助活动
中华民族具有扶贫济困的光荣传统。虽然我国农村几经变革，但这种传统的互助行为一直延续下来，并有所增强，传统社区互助活动为农村社区保障实施提供了可接受的社会基础。在抓好社会互助活动上，一是要大力宣传社会互助的意义及好人好事，并采取激励手段提高人民群众的参与率；二是要拓宽社会互助的领域，要注重对社会互助活动的引导，使募集到现金、衣、被的管理和发放落到实处，确保社会互助的效能得到充分发挥；三是要坚持生活救济与生产扶持相结合的原则，通过建立“救灾扶贫基金”、“村民互助储金会”等基层群众性基金组织，从资金及技术、信息上扶持社保对象，兴办经济实体或其它生产项目，增强自我保障能力。
(三)建立健全三项制度
在农村社会保障制度中，需要建设的具体制度很多，但就目前而言，广大农民的基本要求与愿望是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”，因而农村最低生活保障、农村养老保险和农村医疗保险三项制度建设是重点。第一，建立健全最低生活保障制度。农村最低生活保障制度是国家和社会为保障收入难以维持最基本生活的农村贫困人口而建立的社会救济制度，完善该制度，一是要科学确定最低生活保障线标准，二是正确界定最低生活保障对象。第二，建立健全农村医疗保险制度。目前我国农村的医疗保险大致有合作医疗、统筹解决住院费、预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最为普遍的形式。实践表明，农村合作医疗是广大农民通过互助救济，共同抵御疾病风险的好办法。在这方面，一是要正确选择合作医疗的形式及内容，二是要合理补偿医疗费用。第三，建立健全农村社会养老保险制度。随着我国老龄化程度越来越高，农村养老问题变得曰益突出和紧迫。在这方面，一是要正确规定养老保险资金的筹集和缴纳方式，二是要切实做好养老保险基金的管理及保值增值工作。
(四)土地政策必须具备兼顾公平与效率的灵活性
我国农村联产承包变革普遍坚持了土地福利性均分的原则，把土地作为保障农民基本生活需要的主要手段。执行好土地政策，一是必须坚持农村家庭经营制度，这是保持农村土地分配福利性质的需要；二是要严禁违法征地行为，严格控制征地规模，为农民留足可以生存的土地：三是停止“四荒地”拍卖，由政府征用农村社区中集中连片的“四荒地”用于生态环境恶劣地区“整体搬迁”的移民开发，将稀缺的土地资源用来作为社会保障的重要手段，避免土地分配的两极分化。通过这些措施可以有效强化农民特有的土地保障功能，最大限度地降低农民的失业风险。
(五)大力加强社会保障立法工作
关键词：基本医疗保险；居民医疗支出；公平；效率；差异性
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2017年3月16日
近些年来，我国基本医疗保险制度不断改革与完善，对居民医疗支出的影响较大，进而影响居民健康与生活水平。对此，许多理论及实践工作者进行了较多研究，成果颇丰。本文对这些研究成果进行了梳理，以便为深入研究提供参考。
一、关于基本医疗保险对居民医疗支出公平性影响的研究
（一）基本医疗保险对城乡及不同地区居民医疗支出公平性的影响。魏众、古斯塔夫森（2005）利用2002年大样本家调查资料发现城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，城乡医疗支出水平差距较大。并且认为居民医疗支出的不公平主要是由于地域上的差异造成的，东部地区平均医疗支出最高，国家应该采取措施引导医疗补贴流向西部城市。刘汉辉、廖直东（2014）利用2007年中国家庭收入调查数据对城镇居民与乡城移民在医疗支出上的差异进行了非线性分解，发现两类居民的医疗支出水平差距完全不公平，对城镇居民而言，参加医疗保险只有财富效应，但对乡城居民而言，参加医疗保险有助于他们参与医疗支出，建议政府应该着力进行医疗保障制度改革及户籍制度改革。王上铭（2014）用泰尔指数方法分析了我国31个省市2003～2011年的卫生资源分布状况，发现我国医疗卫生资源地区分配不公平，特别是医疗卫生技术人才在北京等大城市比贵州等西部地区密集得多，同时全国各省的居民人均医疗保健支出差距比较大，但近十年来有缩小的趋势。高建民等（2014）通过分析比较陕西省新医改实施前与实施后6年内的居民人均现金卫生支出变化，发现城镇居民和农村居民在医疗经济负担方面存在不公平，农村居民的医疗经济负担要高于城镇居民，新医改并没有起到减少城乡医疗经济负担差距的作用，建议陕西省应统一新农合与城镇居民医保报销比例。周书美等（2015）分析了2007～2013年居民人均现金卫生支出的变化趋势，发现的人均现金卫生支出逐年增加且历年高于全国水平，新医改实施后城镇居民的医疗负担水平略有下降，农村居民的医疗负担水平没有下降反而有所增加。黄晓宁、李勇（2016）对CHNS 9年的农村居民截面数据进行分析后认为中部和西部地区的医疗负担在逐渐加重，新农合降低中部和西部居民的医疗支出经济负担效果明显。
（二）基本医疗保险对不同特征居民医疗支出公平性的影响。胡金伟等（2008）通过研究新型农村合作医疗保险对参保人的受益公平性发现贫困人群医疗支出获得政府补助的比重高于富裕人群，特别是住院补助，起到了减少社会贫富差距的作用。解垩（2009）利用中国健康与营养调查数据，检验了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，研究发现高收入人群的健康状况更好，利用了更多的医疗服务，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等状况。王翌秋等（2011）利用CHNS的调查数据发现新农合在降低老年人群自负医疗支出方面效果显著。许玲丽等（2012）研究了城镇老年居民产生医疗支出时医疗保险的风险分担作用，发现当老年人发生随即健康波动r，社会医疗保险统筹基金对大额医疗支出的风险分担的比例可高达77%。郑超（2012）研究认为我国的基本医疗保险增加了老年人的医疗支出总费用，同时也在一定程度上减轻了老年人的个人医疗经济负担，减少了“因病致贫”、“因病返贫”的现象。秦矗2012）指出参保人群中低收入人群所占比例较高且就医人次高于普通居民，但是负担医疗支出的能力较低，因此应该对低收入人群的自付医疗支出方面给予更多的关注。张晨（2014）等从糖尿病患者人群的视角发现基本医疗保险对部分慢性病采取优惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的个人支付比例低于一般疾病患者。周钦、刘国恩（2014）认为医疗保险显著降低了老年人群及慢性病人群的自付医疗支出，但是对外地户口人群和低收入人群的作用不明显。胡世明等（2015）认为是基本医疗保险把人群分为“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”，三类人群的医疗支出报销比例由高到低，且在总额上递减，由不同基本医疗保险引起的医疗支出报销比例的不同本身是一种不公平的表现。黄晓宁、李勇（2016）认为人群年龄状况不同，医疗负担有不同的表现，参加新农合的中青年及老年人群的医疗负担显著降低且中青年中已婚人群医疗负担也显著降低。
二、关于基本医疗保险对居民医疗支出效率影响的研究
（一）基本医疗保险对居民医疗支出补偿效率的影响。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、宁满秀、刘进（2014）及吴惠萍（2015）认为基本医疗保险制度的支付机制使得参保人没有了后顾之忧，在信息不对称的情况下过度消费造成了医疗费用的增加与医疗资源的浪费，产生大量的道德风险，会降低基本医疗保险对医疗支出补偿效率。
奎潮（2008）运用malmquist指数方法研究了我国基本医疗保险基金的动态效率，认为基本医疗保险基金在运行初期缴纳和支出不平衡，医疗费用支付存在时间滞后的现象。曹莉（2009）对我国31个省区的新农合基金的运行进行了效率测算，发现我国新农合保险基金运行效率较好，低效率程度不大，中部地区运行效率相对最低。黎娜等（2010）通过对滁州市城镇和农村医疗保险基金数据进行分析，发现基金运行情况良好，参保人员报销金额在逐年提高。
傅强辉等（2014）从异地就医与医疗费用结算方面入手，研究了影响社会医疗保险异地结算效率的因素，发现医保政策、结算程序、信息系统、保险经办人员的专业能力及监管机制会对社会医疗保险异地结算的效率产生影响。申曙光（2014）对我国社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率进行研究，认为“多种标准”模式能提高我国社会医疗保险制度运行效率，减少不合理的医疗支出。丁玲等（2014）认为新农合资金有限，对疾病的补偿水平低。付晓等（2016）提出利用信息化手段预警骗取医疗保险基金支出的违规行为，从制度上加强医保基金的安全性，提高基本医疗保险制度监管效率。宋菲菲（2016）指出黑龙江省现行基本医疗保险的付费方式是按服务项目付费，这种付费模式降低了医疗资源及医疗服务的利用率，容易造成医疗支出的不合理增长，建议黑龙江城乡基本医疗保险应该建立多种可以灵活转变的偿付机制。
（二）基本医疗保险对居民医疗支出投入产出效率的影响。黄枫和甘犁（2010）研究了医疗保险对城镇老人健康死亡率的影响，研究显示医疗保险促进了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病为对象进行了单病种的微观实证分析后发现参加城镇职工基本医疗保险的患者的医疗支出带来医疗效果的改善要低于自费患者，得出城镇职工基本医疗保险制度降低了大病医疗的投入产出效率，会使社会医疗资源逆向调节的结论。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向匹配和双重差分相结合的方法对城镇居民基本医疗保险的作用进行评估，发现城镇居民医疗保险没有显著促进城镇居民的健康，但是显著促进了老年人和低收入人群的卫生服务利用。张书尹等（2013）界定了医疗保障制度效率的概念，认为医疗服务与医疗保障效果即国民健康都是宏观上医疗保障制度效率的产出变量。潘杰等（2013）认为城镇居民医疗保险在增加医疗卫生服务利用的同时并没有增加其自身的经济负担且显著提高了个人健康水平。任向英、王永茂（2015）认为新型农村合作医疗制度降低了农民的医疗成本，显著提高了参合者的健康水平。陈华、邓佩云（2016）实证分析后认为城镇职工基本医疗保险会增加医疗支出，对参保患者的短期健康状况有所提升，对参保患者的长期健康状况提升更加明显。
三、关于不同基本医疗保险对居民医疗支出影响差异性的研究
（一）不同基本医疗保险对居民就医行为引导的差异性。基本医疗保险制度下就医行为的不同可能会引起医疗价格与医疗次数的变化，从而影响医疗支出。刘国恩等（2011）采用22个省的调查数据，建立65岁老年群体的医疗需求模型，分析认为医疗保险提高了老年人的就医率，但是并没有改变就医选择行为，城镇居民基本医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式。王大海（2013）认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，其他医疗保险则对患病居民的就医主动性无显著影响。唐绍禹（2014）实证结果也显示城镇居民基本医疗保险对居民患病时是否选择就医没有显著影响。任向英、王永茂（2014）研究发现新型农村合作医疗保险提高了患者去乡镇及县级医院就医的比例，降低了去县级以上医院的就医比例。刘明霞、仇春涓（2014）经过实证研究得出基本医疗保险显著提高了老年人群的住院率和住院支出的结论，其中城镇职工医疗保险比城镇居民和新农合提高的比例更大。孙逸男（2015）发现新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险提高了居民的患病就诊率，而城镇职工基本医疗保险则对于居民的患病就诊率起显著负向作用。王森（2015）认为在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。经姗姗、李勇（2015）认为城镇职工基本医疗保险提高了患者去乡镇医院的概率，城镇居民医疗保险提高了患者去社区卫生服务机构就诊的概率，新型农村合作医疗保险提高了患者去基层医疗机构就诊的概率。
（二）不同基本医疗保险分担居民医疗支出的差异性。王欢、苏锦英等（2009）研究认为城镇居民医疗保险的保障水平高于新型农村合作医疗，新型农村合作医疗的筹资补助水平虽然仅相当于同地区城镇居民基本医疗保险的补助下限，但是各级政府的财政补助比例高达80%。刘洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治隽顺钦蚓用窕本医疗保险对医疗服务利用和医疗支出的影响，得出医疗保险增加了医疗服务利用，但是并没有降低大病医疗支出的结论。仇雨临、黄国武（2013）认为城镇职工医疗保险筹资和待遇支付水平都大大高于新型农村合作医疗保险，一些地区的城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平方面也高于新农合，城乡医疗保险水平存在明显差异。王大海（2014）实证研究发现城镇职工基本医疗保险显著增加了居民的医疗支出，新型农村合作医疗保险显著降低了居民医疗支出，而城镇居民基本医疗保险则没有显著影响。肖营营（2016）认为新型农村合作医疗保险覆盖的老年人群的个人自付医疗比例低于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险。
四、评述
以上分析表明，研究我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响的文献较多，且多从微观实证的角度进行求证，有较强的地域性与差异性。在公平性方面，相关研究认为在基本医疗保险制度下我国东部地区居民医疗支出最高，中部地区与西部地区农村居民的医疗支出经济负担在逐渐加重，且各地区城乡居民医疗支出差距明显，农村居民医疗支出负担要高于城市居民。另外，高收入人群与低收入人群、老年人群与青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本医疗保险所带来的福利程度不同。在效率方面，研究主要从补偿效率与投入产出效率角度分析了基本医疗保险对居民医疗支出的影响。从中提出了基本医疗保险的信息不对称与道德风险、基金运行效率、制度运行效率、监管效率对医疗支出补偿效率的影响与健康水平、卫生服务利用状况对医疗支出的投入产出效率的影响。在不同基本医疗保险对医疗支出的影响差异方面，分为了不同基本医疗保险引导就医行为的差异与分担医疗支出状况的差异。部分专家认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，且在机构选择上更倾向于基层医疗机构，城镇职工基本医疗保险对患病居民的就医主动性有显著性负影响或无显著影响，城镇居民基本医疗保险对患病居民的就医主动性无显著影响，基本医疗保险在患者对就医机构的选择上起到了较好的政策引导的作用。在分担居民医疗支出方面，分析认为虽然城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的待遇支付水平高于新型农村合作医疗保险，但是新型农村合作医疗保险在实践中确实起到了降低居民医疗支出的作用，城镇居民基本医疗保险虽然没有降低居民大病医疗支出，但是增加了居民对医疗服务的利用。
综上所述，专家学者从不同角度对我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响进行了有益探讨，其中关于公平性与效率方面的研究文献较多，关于差异性的文献较少。文献多采用了定性分析与定量分析相结合的方法，微观实证研究部分较多，具有科学性与代表性，对明确我国医疗卫生制度改革方向，对完善医疗保障政策具有指导意义。
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[论文摘要]失地农民社会保障问题是个经济问题，更是我国城市化进程中的稳定问题。探索适合我国失地农民特点的社会保障制度，解决失地农民的社会保障问题，是影响农村繁荣与稳定的关键，也是促进城市化稳健发展的重要环节。
“三农”问题是社会主义现代化建设的根本问题，其核心是农民问题，农民问题的中心则是土地问题。在没有建立起一套完善的保障农民就业、医疗、养老等保障体系之前，土地必将是“农民社会保障的载体”。然而在城市化进程中，政府部门征地权的滥用以及失地农民社会保障制度的缺失等，失地农民成为无地、无业、无保障的社会弱势群体，如何解决失地农民保障已成为我国社会发展中一个不可忽视的问题。
一、失地农民的现状
失地农民是一个国家城市化过程中必然出现的一种正常的社会现象。土地是农民一切生存的希望和资本，扮演着生产资料和社会保障的双重功能。随着我国工业化和城市化进程的加快，越来越多的耕地被征用，产生了数量众多的失地农民。
有关资料表明（注：《2000多万农民下岗谁来关心失地农民的命运？》）。上个世纪90年代至今，至少造成我国农村2000余万农民“下岗”。按照《全国土地利用总体规划纲要》，2000年至2030年间占用耕地将超过5450万亩，失地或半失地农民将超过7800万，这意味着失地农民的队伍将继续扩大。
据本人实地调查，福建泉港区2005年可耕地面积9.81万亩，人均耕地0.29亩，自新土地法实施以来经批准农转用面积6924亩，已征用耕地5637亩，随着项目的投建预计今后每年要征用土地2000亩以上。据泉港区政府不完全统计，因重点项目建设共有2.5万农民完全失去土地。
二、我国农村社会保障体系存在的问题
由于我国长期实行城乡分割的管理体制，中国的被征地农民他们的社会保障仍然存在政策法规不健全、保障制度不适应等问题。
1．社会保障覆盖范围窄。在我国目前的农村社会保障体系中，保险项目上以养老保险和医疗保险为主，保障对象上以救灾救济和社会福利的对象最广，而救灾救济的条件过于苛刻，基本上只有灾害救济和五保户、孤儿以及少量贫困家庭才能享受到微薄的救济金，失地农民由于不符合救济条件而无法享受到救济。
2．土地补偿方式不科学。征用土地的基本补偿方式有两种：一是以现金一次性补偿；二是“以地换社保”的终身补偿。目前，我国大部分地区采取第一种形式对失地农民给予补偿。主要由于以现金补偿简单直接，便于操作，减轻工作人员负担。对于失地农民而言，失去土地等于失去最稳定的生活来源，从短期来看农民得到补偿款后可以衣食无忧，一旦失地农民花费完所得的补偿款后，便没有生活来源，生活再次陷入困境。
三、构建失地农民社会保障体系
农民失去土地的保障，也不享有城市居民的社会保障，成为一个边缘群体。对于日益增多的失地农民，无论从何种角度政府都应更多地考虑失地农民今后生存的困难，积极构建一套完整、方便、可行的失地农民的社会保障体系。
（一）构建失地农民社会保障的原则
1．保障项目逐步推进。城乡一体化的社会保障体系是保障制度建设的最终归宿。将失地农民纳入此保障体系会产生政策和财政风险，必须慎行。按照失地农民遭遇风险的程度不同，可以依次建立养老保险、是失业保险、医疗保险，最后再考虑其他保险。这些保障项目的逐步推进有利于减缓政府一次性投入过多资金所产生的财政压力。
2．社会公平原则。土地是农民的命根子，谁都不会轻易把自己的命根子交给别人。如果农民失地后得不到合理的补偿，就会遭到福利损失。政府在征地过程中，必须尊重失地农民的权益，公平对待失地农民。
3．区别对待原则。依据《土地法》中土地补偿费和安置费的总和不超过土地被征用前三年平均年产值的1030倍的规定，实际征地补偿标准之间拉开的档次最多不超过3倍，而肥沃地与一般耕地、非耕地之间的收入差距却可能高大十几倍，会导致补偿的不公平。因此，政府征地后要切实给予较高的补偿标准，并区别对待，拉开档次，以提高肥沃耕地的补偿成本。
（二）构建失地农民社会保障的对策
1．建立合理的征地补偿和利益分享机制。被征用土地本身的赔偿应根据其最佳用途估价，农村土地转变成非公益性建设用地后土地迅速增殖，但征地部门给予农民的补偿只是土地价值的小部分，更多的收益落入政府或企业的腰包。土地征用补偿应引入市场机制，充分考虑农村经济发展和农民收入增长的实际，以农民征地补偿费全部进入社保后能领到的城市居民最低生活保障金为参照来提高补偿标准。同时要建立多样化的征地补偿机制，可以“以地换地”用被征用地附近的土地与农民交换；可以用债券或股权方式补偿失地农民，逐步建立“经济补偿、社会保障、就业服务”三位一体的新模式。对于公益性用途的土地征用行为，政府要为失地农民建立最低生活保障基金，全方位保障失地农民的利益。
2．对于我国目前的情况，一下子健全失地农民的社会保障体系还有点困难。从重要性角度看，目前失地农民的社会保障体系应以养老保险、失业保险、医疗保险为主。
（1）养老保险。农民目前的养老方式主要是依靠子女，这种方式主要靠家庭责任和道德约束来实现，具有一定的风险和缺陷。养老问题一直是农民最关心的问题之一，尤其是农民失地后这个问题更加突出。高额的医疗费用支出，对失地农民来说更是巨大的压力，因病致贫的现象在农村处处可见。因此，今后的养老保险具体办法可为：用征地中土地补偿安置费及土地转用后的增殖收益作为失地农民社会保障金的主要来源，建立由国家、集体和个人共同承担的资金筹措机制，逐步将失地农民中符合政策条件的人群纳入社会基本养老保险。
（2）失业保险。首先提出一个合理的失地农民的失业保险方案：设立一个失业保险过渡期，如以24个月为限，在这个期间内政府从征地补偿费中扣除一部分作为失业保险基金，个人不再交纳失业保险费，同时政府出资对失地农民进行培训并提供就业信息，过渡期结束后，如有就业愿望并努力找过工作仍失业的农民，就发给其失业救济金。在被征地劳动人口未能就业或是就业后又失业的情况下，政府有义务为其提供不超过24个月的失业救济，领取失业救济满24个月仍未就业的人员，进入最低生活保障制度。
（3）医疗保险。基本医疗保险是失地农民社会保障制度建设的重点,应该引起政府的高度重视。建立健全被征地农民农村医疗保险制度。医疗保险的基金可采用政府出资一部分，征地补偿款中筹集一部分，失地农民所在村组织出资一部分的形式。
3．健全失地农民的法律保障机制。失地农民作为社会的新弱势群体，政府必须从法律上对失地农民社会保障权益做出明确规定，加快建立《失地农民社会保障法》；执法部门也要加大执法工作力度，对依法订立的土地征用合同，要保证其依法履行。
参考文献
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[2]范欣、黄艳萍，《完善农村社会保障制度改革》[J]《经济论坛》，2005.14.
关键词：大病医疗救助 公共物品 准公共物品
中图分类号：F062.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-067-03
医疗救助是国家建立的为保障救助对象获得基本医疗卫生服务的一种救助制度，是我国社会救助制度体系的重要组成部分。它主要通过对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴和对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助等方式实施救助。
一、大病医疗救助制度的现状和问题的提出
（一）制度的完善
近年来，随着国家深化医疗卫生体制改革进程的加快，我国的医疗救助体制也不断发展完善。我国于2003年开始推行医疗救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原卫生部、人社部、财政部等部门在全国14个省、273个市县开展了重特大疾病医疗救助试点工作，并在此基础上于2015年出台了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（下文简称《意见》），要求“以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度p轻困难群众医疗支出负担。”《意见》的出台，将试点工作中的成功经验进行了固化和升华，对医疗救助制度进行了顶层设计，完善了我国社会救助体系，为更好地发挥医疗救助救急难作用奠定了政策基础。
（二）新制度的特点
一是要求2015年底前合并城市医疗救助制度和农村医疗救助制度，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益；二是对救助对象进行了合理界定，明确最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，还要求逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人群以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围，积极探索对因病致贫家庭重病患者实施救助；三是进一步明确了资助参保参合、门诊救助、住院救助的重点；四是要求提高救助效率，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。
（三）我国医疗救助的现状及存在问题
目前我国现行的医疗救助主要采取三种方式：一是资助参保参合。即对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。二是门诊救助。主要是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象进行救助。三是住院救助。即对救助对象的基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用给予救助。财政部公布的数据显示，仅2014年全国就实施医疗救助1.02亿人次，支出资金254亿元，其中中央财政补助资金141亿元。资助参保参合、门诊救助、住院救助人均救助金额分别为80元、144元、1723元，重点救助对象年救助限额内，住院自负费用救助比例普遍达到60%。2009年至2014年，各级财政医疗救助资金超过1000亿元，救助水平不断提高。但是全国城乡医疗救助资金总收入中，中央财政投入约占63%，地方财政投入约占32%，社会捐赠占比不到5%。在政府投入中，中央财政投入占了大头。
从总体上来看，我国医疗救助没有建立起稳定、规范、多渠道的筹资机制，数据分析显示目前的医疗救助筹资主要依靠政府投入，社会捐赠没有发挥应有作用。如何健全筹资机制，拓宽筹资渠道，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制，是当前亟待研究解决的问题。
二、经济学视角下的大病救助体系
（一）公共物品和准公共物品
1.公共物品的概念与特征。经济学对“公共物品”的定义并不统一，使用最广泛的是萨缪尔森的《公共支出的纯理论》中所述：公共物品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”公共物品的一般特征为：非竞争性、非排他性和外部性。
所谓非竞争性是指对公共物品的消费不会随着人数的增加而减少，即对该物品消费的边际成本为零，即使人数趋向于无穷大也不例外。例如国防就是一种公共物品，有了国防的保卫，人们才能无忧无虑地生活。任何公民对国防的使用都不会导致其他公民对其使用的减少。
所谓非排他性是指公共物品的所有权为社会全体成员而非特定个人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能将其分割至个人或排除某些受益人。同样以国防为例，要把某些国民排除在国防以外，这几乎是不可能做到的。
所谓外部性，指某一经济主体的经济活动导致其他经济主体获得额外的经济利益。公共物品主要具有正外部性，它使全体公民或社会受益。仍然以国防为例，随着国防力量的加强，国家综合实力得到提升，更加有利于全体公民安居乐业。
2.准公共物品的特征与分类。随着对公共物品研究的深入和发展，其理论内涵也进一步完善。生活中的一些物品并未完全具备公共物品的三个特性，而是只有其中一个或几个，例如只有排他性或只有非竞争性，这样就很难将它们归类到公共物品或者私人物品。因此经过进一步研究，经济学家给出了准公共物品的特征和分类。
准公共物品一般具有不完全的竞争性和不完全的排他性。大致分为以下几种：一是具有排他性但不具有竞争性。例如桥梁、公路，这一类公共物品的消费会随着人数的增加而出现拥挤的现象，当突破临界点的时候，该物品将被破坏，会损害所有消费者的利益。二是具有竞争性但不具备排他性。例如草原、矿山等，这一类公共物品当一些人使用它时，就与其他的消费者形成了竞争关系。在现实生活中，是通过收取费用、办理开发许可证等方式来实现排他的，收费或办证是为了解决不排他而产生的拥挤。在我们日常生活中准公共产品十分广泛，日本经济学家植草益按照准公共产品竞争性和排他性的强弱程度把它们分为两类：一类准公共产品排他性强但竞争性弱，如医疗、教育、保险等；另一类准公共产品竞争性强但排他性弱，如森林、草原、养老院、扶贫等社会福利服务。
（二）大病救助的准公共物品属性
从以上对大病救助和准公共物品的分析可以看出，大病救助具有准公共物品的属性，非排他性属性较为明确，大病救助是面向全部社会成员为对象的，救助资金的所有权不属于任何一个人，在政府给定的财政拨款中，所有的社会成员都有同等的机会可以享受资助。竞争性的分析较为复杂，在当前筹资机制不够完善、渠道较为单一、供给明显不足的情况下，竞争性明显存在，因此政府采用行政手段规定了重特大疾病医疗救助对象，并且将22个病种（儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、裥吞悄虿 ⒓卓骸⒋诫窳选⒍童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症）列入重特大疾病医疗救助保障范围。确定大病救助的准公共物品属性后，有助于我们运用经济学原理对其进行分析并寻找相应对策。
三、经济学视角下现行大病救助体系存在的问题分析
在对准公共物品的研究中发现，由于准公共物品的不完全排他性和竞争性，决定了它的有效供给不能依靠单一供给模式一劳永逸，政府没有市场的效率优势，市场不能像政府一样维护公众利益。因此准公共物品的供给问题涉及政府、市场、非营利组织之间的分工和协作、政府对市场和非营利组织的规划、政府政策的制定、上下级政府之间的权利边界划分、政府自身的治理等问题。从公平和效率的角度，政府致力于促进社会公平和最大程度地提供救助的同时，难以避免低效率和能力不足问题；而市场在提高效率的同时，无法避免不公平性。但是非营利性组织具有双重特性，它既能像市场那样，实现效率势，又因其非营利性，能向政府一样维护公众利益。因此，充分发挥非营利组织的优势，能够使准公共物品的供给更加灵活、更有效率。政府、非营利性组织和市场三种供给模式分别有各自的供给优势和不足，它们都不可能独立承担准公共物品的全部供给任务，必须分工和协作相结合。
（一）大病医疗救助资金供需差距较大
《意见》规定大病救助的范围仅仅局限于部分病种，而大病种类不下数百种，由于病种的限制，有很大一部分困难患者得不到妥善的救助。而且，对于大病医疗救助的救助资格认定和救助审批环节也较为繁琐，要提高救助效率，必须从简化资格认定和审批流程，缩短获救助周期，提高救助时效性等方面展开探索。
（二）大病医疗救助筹资渠道单一，亟待拓宽
医疗救助作为保障基本民生的“安全网”，是国家保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会和谐稳定的重要举措，所以在筹资方面有其自身的特殊性和必然性。医疗救助资助金主要来源于政府财政拨款，其他筹资方向所占比重很少。但依赖财政拨款带来的问题是救助服务的质量与水平跟地区经济发展程度、财政水平相挂钩，如若出现政府财政压力，经济波动，将会大大削弱医疗救助作为社会“安全网”的作用。另外财政支出的灵活性较差，在应对突发疫情、灾害的情况下很难做出及时有效的反应，大大降低了救助的效率和质量。因此，拓宽筹集渠道，鼓励和引导社会捐赠，尝试探讨多元化、多渠道筹资机制势在必行。
（三）救助方式与救助对象实际需要不匹配
事后救助为现阶段的主要救助形式，但在患病或出现困难之初才是最需要救助的时候，事后报销的滞后性和延时性会使很多需要救助者得不到及时的救治，难以保证救助的效率和质量。而救助条件的局限也将很多需要救助者挡在了救助群体之外，救助需求难以得到满足。
（四）医疗卫生资源供给不足
我国的医疗卫生资源存在发展不均衡、配置不均匀的问题，由于城乡差距的存在，农村医疗卫生事业发展相对滞后，卫生资源的不足表现在硬件和软实力两个方面，基层医疗卫生机构医疗设备陈旧，药品等物资不足，缺少检查、急救、生命支持等诊疗设备，根本无法满足当地群众医疗健康需求，对重大疾病的诊治能力更加不足；另一方面，基层卫生医疗机构专业技术人员医疗技术和水平偏低，综合素质普遍不高，加之由于收入等原因人才流失严重，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍尚在逐步建设过程中。医改倡导的按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的分级诊疗服务体系尚在逐步建设和完善过程中，所涉及的医疗资源共享、检查结果互认、医疗卫生信息化建设等基础尚且薄弱。这些问题的存在导致医疗卫生资源供给不足、配置不均、效率不高，难以满足人民群众日益增长的健康需求。
（五）救助资金的管理和使用等相关制度尚不健全
大病医疗救助资金缺少专项使用规定，仅仅对医疗救助使用的方式，适用对象做了界定，缺少专项救助资金使用方向、筹资渠道及保值增值的规定，各相关部门的权责尚未完全明晰，对于如何高效地使用医疗救助资金，将资金的筹集、管理、使用统一起来缺乏完善的制度规定。
四、改进对策研究
（一）结合地方特点，建立健全实施办法，加大各级政府投入力度
《意见》的出台虽然有一定的指导意义，但如果政策要落地，还需要结合当地经济社会发展情况，需要因地制宜的地方实施办法的有力支持。目前在整个医疗救助筹资中，占比超过60%的中央财政补助资金实际上是按照奖补结合的原则，“补”是根据需要，越困难越需要补助的地区补助越多；“奖”是根据工作成效，救助的人越多、救助成效越明显的给于奖励性资金。但仅靠中央补助是不够的，省级和市级财政也要有针对性地加大对本行政区域内经济困难地区的医疗救助补助力度，财政预算要从县级政府开始，更加符合当地实际。
（二）合理拓宽资金筹集渠道，充分利用社会资源
在《意见》中要求各地要鼓励和引导社会力量通过慈善、社会捐助等渠道筹集资金；提倡和鼓励由政府建立重特大疾病医疗救助基金，有条件的地方，可在州市级统一建立重特大疾病医疗救助基金，为全面开展重特大疾病医疗救助提供资金保障。例如省财政可以视每年福彩公益金的筹集情况，从省级留存的福彩公益金中安排适当资金用于全省重特大疾病医疗救助补助，市财政从本级福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病医疗救助资金。
（三）对资金需求进行科学测算
各地应该综合考虑当地救助对象的数量、患病率、救助标准、医疗费用增长等情况，结合本地基本医疗保险、大病医疗保险的报销情况，有针对性地、科学地测算资金需求，掌握资金筹集的需要，再进行合理的筹资规划。
（四）政府多部门建立协调联动机制，构建多层次、全方位的救助体系
医疗救助和其他社会救助制度一样，是政府的重要责任，但由于救助资金的准公共物品属性，决定了它的筹集必须要调动非营利性社会组织等积极参与，形成政府主导、社会参与、各方面救助资源有机衔接的合力，积极构筑保障基本民生的“安全网”。扩大救助的覆盖面，增加救助的灵活性，积极探索经常性救助、紧急救助、临时和专项救助等多层次、全方位的救助方式和形式，单靠医疗救助无法解决的问题，可通过其他社会救助形式协调解决。
（五）完善相关配套措施
除了“开源”（健全筹资机制），还要“节流”（减轻困难群众医疗费用负担）。着力解决“看病贵”问题，严格控制医疗费用的快速增长。在整个医疗保障体系中，通过上游控制好费用增长，中游加大基本医疗保障覆盖面，才能有效减轻处于下游的医疗救助的压力和负担。控制医疗费用增长是一个复杂的系统工程，最新的公立医院改革措施中“药品零加成”正是降低医疗费用的其中一项有效措施。
（六）大病医疗救助资金的监管和风险管理有待加强
对大病医疗救助资金的监管需要进一步加强，除了从制度上进行引导和管控，还要建立多部门的相互约束机制，坚决杜绝基金违规操作，降低基金风险；加强与社会非政府组织的联系，利用商业保险的再保险等手段，让放入社保基金专户中的医疗救助资金也能够高效运作，以期达到保值增值、规避风险的目的。
（七）加强对大病救助的相关研究
通过对相关文献资料的查阅，国际上对大病的救助主要有商业医疗保险主导、国家医疗保险主导和社会医疗保险主导三种基本制度模式，具体操作主要有：设定个人自付封顶线与自付比例、制定特殊医疗制度、充分发展商业重病保险。各国均在财政及医保基金收支可持续的前提下，通过政策倾斜和财政支持等手段来帮助弱势群体减轻医疗负担。而国内学者的研究集中于从大病医疗救助概念界定、大病医疗救助的范围、大病医疗救助资金的筹集、大病医疗救助支付、大病医疗救助制度构建等角度，下一步应该加大对在筹资方式中如何引入社会资本、社会捐赠、商业医疗保险等方面的研究。
五、展望
近年来，医疗救助在为群众解决医疗负担方面所发挥的积极作用是明显的，但是此项工作的实施目前任然存在着一些突出的问题，主要表现在救助水平不能完全满足群众的实际需求，制度落地、配套制度的建设及制度的衔接有待加强，在拓宽筹资渠道，引入社会力量参与救助方面尚需努力。面对当前日益严峻的医疗救助形势，如何更好地统筹使用有限的救助资金，改善医疗救助模式，完善救助体系，更好地解决现有救助中存在的问题是值得继续研究的重要课题。
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（作者挝唬涸颇鲜∏靖市第一人民医院 云南曲靖 655000）
（一）农村社会救助制度的概念
农村社会救助制度，是社会救助制度在农村的具体体现，它是针对因各种原因不能维持最低生活水平的农村居民，由政府按照预先设定的标准和家庭状况调查的结果，给予一定的物质援助，从而保障他们最低的生活水平。
在我国，农村社会救助制度是国家和集体对没有法定抚养人、丧失劳动能力、没有生活来源的老年人、残疾人、未成年人等农村困难群体，采取物质帮助、扶持生产等多种形式，对这些弱势群体的日常基本生活给予帮助的一项社保制度。
（二）我国农村社会救助的主要内容
我国农村社会救助项目繁多，主要包含有农村最低生活保障、农村五保供养制度、农村医疗救助、农村灾害救助和农村扶贫开发五部分内容。
1、农村最低生活保障制度。所谓农村最低生活保障，即对于那些人均纯收入没达到该地区最低生活保障标准的农村居民，政府会给他们提供金钱和物质方面的帮助，并且来保证他们日常生活的一项社保制度。
2、农村医疗救助。农村医疗救助制度主要帮助的对象是那些生活比较困难，没有参加新型农村合作医疗保险的条件的农村困难人群，政府给他们提供一些财政技术上的扶植并且发动社会慈善捐助的力量来提供专项帮助和资金支持给他们，让他们在生病时可以得到基本的医疗服务，来维持基本生存能力的医疗保障制度。
3、农村灾害救助制度。灾害救助是指当公民由于自然灾害难以维持最低的生活水平，生活陷入困境时，由国家和社会紧急提供资金和物质等资源来保证他们的生存需要的社会救助项目。它既包括灾害发生时对灾民的紧急援助，也包括灾后重建过程中对灾民基本生活的保障。
4、农村五保供养制度。农村五保供养制度是指政府对农村“三无人员”（即无法定抚养人，无劳动能力，没有收入来源的老龄人、残疾人、未满十八周岁的孩子）给予最基本生活保障的一项社会救助制度。保障范围主要是保吃、保穿、保住、保医、保葬（未成年保义务教育）的五保供养。
5、农村扶贫开发。农村扶贫开发是指“在国家的帮助和扶持下，对贫困地区的资源和环境进行开发，调整当地经济结构和改善生产条件，发展商品经济，走出一条切合实际又富有地方特色的发展道路。通过经济的发展，提高当地农民的自我发展能力和生活水平，让他们走上自我保障的道路。
二、我国农村社会救助制度存在的主要问题
（一）制度建设不规范，执行不到位
主要体现在：一是制度自身设计不精细、不全面。例如对低保对象的收入水平的核定和救助标准的确定没有一个精准的制度来判定和规范。二是制度执行不到位。“招呼保、福利保”等现象屡禁不绝，这直接影响了低保的公平性。
（二）财政投入不足，救助标准偏低
我国经济的快速发展让财政收入逐年剧增，然而政府对社会救助的投入增长则相对缓慢，这就导致以财政拨款为主的社会救助资金较少，救助标准依然偏低。社会救助落后与经济发展造成困难群众的生活需要难以满足，从而出现了“接受了救助但依然贫困”的现象。
（三）政府单唱“独角戏”，社会参与度不够
我国现行的农村社会救助制度，在资金的投入和日常的管理中，几乎都是由政府一手包办，唱“独角戏”。主要体现在三个方面：一是救助资源分散，没有有效整合。二是资金来源单一。三是民间组织的力量没有得到充分的发挥。
（四）救助方式单一，缺乏开发型救助
农村社会救助的目标仅限于保障救助对象的基本生活，以物质救助为主，而没有通过制度化的方式，提高救助对象的能力，让他们自救以谋求长远的发展。社会救助手段缺乏通过投资方式来为救助对象提供自我发展所需的各项资源。
（五）制度缺乏法律保障，法制建设滞后
目前我国的社会保障主要依靠政府的行政命令和政策指示来推动，而社会保障的发展则需要相关的法律法规做基础。社会保障立法不是一朝一夕的事，也不能随便草率地进行。只有社会保障相关法律逐步建立起来，社会保障制度才能真正落地生根，广大公民才能更好的享受社会发展带来的福利。
三、完善我国农村社会救助制度的政策建议
（一）规范制度运行，打造公正透明的“阳光救助”
要打造公正透明的“阳光救助”，就必须规范农村社会救助制度的运行，可以从两个方面入手：一方面要对救助对象进行科学的识别和分类，对于他们的需求差异，给予不同的方法来施救，最大化满足其需求。另一方面要对最基础的生活救助与其他专项社会救助有明确的界定，因为每个救助对象对生活资源的需求是各不相同的，有的需要基本生活救助，有的则需要教育、医疗等专项救助。因此，我们要讲专项救助的覆盖范围适当扩大，也就是将需要生活救助之外的边缘困难人员也纳入专项救助范围。这样才能真正充分发挥各项社会救助资源的作用和功效，确保社会救助资源公平公正地运用，从而实现“阳光救助”的总体目标。
（二）保障救助资金，增加政府转移支付
社会救助资金属于国民收入再分配过程中的社会福利基金，主要由省级甚至中央政府负责筹集和发放。要实现资金的高效利用，就要加强中央和省级财政资金的转移支付，加强对地方资金的保障和使用自主权，减轻市县级财政的资金供给负担。在转移支付过程中，还要针对地区发展水平高低对资金进行合理安排，以解决社会救助资金总量不足和分配不均的问题。
（三）救济主体多元化，推动社会公益组织参与
社会救助的社会性就决定了其主体必然是多元的。社会组织可以通过自愿捐赠来整合分散的社会资源，增加农村社会救助资源的总量。社会组织数量众多，这让他们可以对多样化的救助需求做出反应，加强社会救助的实际效果。社会组织强烈的创新冲动可以在不断提高自身竞争力的同时提高资源的使用效率，弥补政府在资源使用和分配上低效率。总之社会组织参与已经成为社会救助发展的必然选择。
（四）坚持救助和扶贫开发相结合
针对贫困地区，国家应该加大资金投入，保证资金来源，对他们进行社会救助，实行救济性保障。对于另外一些生活水平较低，但是自然条件和环境相对较好的地区，可以考虑通过开展劳务输出和发展特色农业，来减缓农村贫困问题。
（五）进一步健全社会救助法律、法规
目前我国社会保障相关的立法还很不完善，层次和架构也较低，社会救助作为社会保障体系重要组成部分，也面临着同样的问题。要实现社会救助工作的“三化”，即法制化、规范化、科学化，就必须尽快建立完善社会救助的法律、法规，让法律为社会救助事业保驾护航。
