运用实地调查研究的方法对贵州省铜仁市松桃苗族自治县(简称松桃县)乡镇卫生院发展现状进行了分析，松桃县乡镇卫生院存在业务用房不足、医生专业性欠缺、新农合发展滞后、村民缺乏保健意识等问题，应加强硬件建设、医疗队伍建设、新型农村合作医疗建设，提高居民健康意识，开展预防保健等工作。
关键词:
乡镇医疗;松桃县;乡镇卫生院;新型农村合作医疗
少数民族地区医疗事业的发展一直受到国家的重视，如何提升民族地区基层医疗水平也成为民族经济亟待解决的问题之一。通过实地走访和发放调查问卷，本文对贵州省铜仁市松桃苗族自治县(简称松桃县)乡镇医疗卫生现状进行了分析，从乡镇基本医疗卫生工作的实际情况出发，提出针对性对策建议，以期不断提升少数民族乡镇卫生院的整体服务能力和水平，进一步满足少数民族地区居民的基本医疗卫生需求，全面提升少数民族地区人民的身体素质。
一、松桃县乡镇医疗卫生发展现状与问题分析
松桃县共辖28个乡镇，509个行政村，总面积3409平方公里，总人口75万，是铜仁市面积最大、人口最多的县。本次调研涉及11个乡镇，分别是蓼皋镇、普觉镇、孟溪镇、甘龙镇、迓架镇、牛郎镇和九江乡、正大乡、长坪乡、妙隘乡、永安乡，辖172个行政村，区域总面积为1017．6平方公里，人口总数305877人，其中少数民族为141331人，占比46．2%。调查主要采取问卷调查、访谈调查等方法。问卷调查主要针对乡镇卫生院和村民进行。发放乡镇卫生院调查问卷11份，回收11份，回收率100%;发放村民调查问卷200份，回收198份，回收率99%。访谈调查主要针对县卫生和计划生育局工作人员和乡镇卫生院的医务人员，特别是医务人员工作在医疗一线，能够清楚地反映医疗卫生服务工作的开展情况。调查发现，145名、73.2%的村民把乡镇卫生院作为生病后的首选医院，可见乡镇卫生院在民族地区村民医疗卫生方面的重要作用。
1．医疗机构设置情况分析
乡镇卫生院普遍存在房屋紧缺，业务用房不足的现象，卫生院基本用房情况见表1。这些房间包括诊室、输液室、治疗室、药房和病房，11所乡镇卫生院落共有床位数303张，每千人口拥有床位数为0．99张，远远低于全国平均水平3．63张(2000年统计数据)。医疗设备老化，设备简陋，基本医疗设施不完善，卫生院医疗设备情况见表2。相对于几年前，乡镇医院的医疗设备还是有一些改善，但仍然不足，设备欠缺，个别设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，对患者的检验或化验结果很难做到准确无误，高端技术与设备又吸收不进来，相关辅助检查不能开展，治疗手段欠规范，效果欠佳，不能满足农民疾病诊断的就医需求，致使很多患者倾向于到县城以上的医疗机构去治疗。
2．医疗服务质量情况分析
从医务人员配备看，各乡镇卫生院医务人员普遍紧缺，多数医生身兼多职，承担护士、医技、工勤人员多种角色，一旦需要出诊，卫生院就无法运转，各卫生院的人员分配见表3。可以看到多数卫生院医师缺乏，医学院校的毕业生更倾向于去大的三甲医院工作，不愿意回到基层工作，造成现在医科学生就业形势严峻而基层医院人才匮乏的局面。从调查来看，医务人员学历普遍偏低，专业技术水平有限，卫生院职称、学历情况见表4。表中职称百分比为初级以上人员占总人数比例，学历百分比为中专以上学历占总人数比例，可以看到，高级职称和本科以上学历占比较少。由于卫生院的医务人员大多是中专毕业，本科层次较少，外出学习进修的机会又不多，导致医务人员的水平不高，能医治多发病、常见病的卫生技术人员尤其匮乏。在提供的医疗服务方面，由于卫生院能提供的辅助检查有限，直接影响医生对病情的判断，降低了诊疗水平;加之医务工作者的能力有限，致使卫生院能给广大村民提供的医疗服务也是有限的，只能接诊一些常见的疾病，例如感冒等上呼吸道感染、胃肠疾病、慢性支气管炎、高血压，外科只能处理一些简单的小外伤，严重一些的疾病基本上都转到上一级医院诊疗［1］。
3．新型农村合作医疗情况分析
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过调查、访谈发现，绝大多数农民都参加了新型农村合作医疗保险，对新型农村合作医疗持满意态度，说明农民群众自愿参合的积极性较大。但是也有的农民持观望态度，感觉新农合就诊的乡镇医疗条件落后，在资金筹集和机制运行管理等方面存在不足，导致参加合作医疗的意愿不强［2］。
4．农民防病、保健意识情况分析
绝大多数村民不做定期检查，缺乏保健知识和意识。在问卷调查中，有126名、占比63．6%的村民根本不做定期检查，主要因素有认为自己很健康，没必要做(101人);费用太高(54人);感觉不方便，乡镇卫生院设备不全，得去县级以上医院体检(62人)。村民普遍缺乏预防疾病的意识，获取健康知识的意识不强，总认为得病没什么大不了，从而导致小病拖成大病，最后无力承担昂贵的治疗费用，导致严重后果。农民很少能参加一些健康咨询，不知道很多疾病是可以预防的，也不知道有些慢性病是可以通过保健知识延缓病情发展的，广大农民亟需普及健康教育。
二、提升松桃县乡镇医疗卫生水平的对策建议
在农村三级医疗卫生服务网———县医院、乡镇卫生院和村卫生室中，乡镇卫生院是卫生保健网络建设中的枢纽，是新型农村合作医疗制度实施和发展的重要平台。目前，松桃县的县镇医疗机构无论从基本硬件设施与医疗技术水平方面，还是服务能力方面均不能满足农民医疗卫生服务的基本需求，针对上述问题，本文提出以下四方面针对性对策建议:
1．加大医疗卫生硬件设施投入
基础设施和医疗设备的滞后，严重制约了乡镇医疗服务的质量。地方政府应该加大乡镇卫生院旧房改造力度，购置必需的检查设备，使乡级医疗机构能基本达到规范化建设标准。同时，中央财政应加大对民族地区乡镇卫生院的资金投入，不断改善其医疗卫生条件，缩小农村与城市医疗条件的差距，首先是缩小在医疗设备方面的差距，购置必要医疗设备，提高乡镇医院硬件设施的总体水平，保障基本检验和化验结果的准确无误，为新型农村合作医疗可持续发展提供有力保障。
2．提高医疗队伍整体水平
医疗队伍人员结构不合理，水平低是制约民族地区乡镇卫生院发展的主要原因。为提高基层医疗队伍的水平，应该首先提高现有基层医务人员的就医水平，为其提供到高水平医院进修学习的机会，以提高现有医务人员的专业水平;加大基层医务人员招聘力度，并提高待遇，吸引更多的医科大学生到基层医疗机构工作，以增加医疗队伍的人员供给，提高医疗队伍整体水平;通过组织对口支持，在医生进修培训、专家指导、医院建设与管理、医生队伍建设等领域开展全面帮扶。应努力要通过技术手段建设，实现资源共享，建立少数民族乡镇卫生院远程会诊系统，使县级医院专家能够直接看到检验、放射等检查结果，及时进行诊断，既减轻卫生院医护人员的工作压力，又能快速提升诊断水平。上一级医院可以通过选派优秀医生担任基层卫生机构的技术指导，采用定期坐诊、技术支持等方式，使偏远地区少数民族群众获得优质的医疗资源，缓解就医难的现状。
3．加强新型农村合作医疗建设
新型农村合作医疗作为惠及农民、适合国情的新型医疗制度，是满足农民健康的基本保障制度［3］。目前民族地区在新型农村合作医疗的发展方面与国家其他地区存在较大差距，民族地区应该不断完善基层农村合作医疗的制度设计，加强宣传，改善乡镇医疗条件，逐步实现新型农村合作医疗的规范化和法制化，为民族地区的农村居民提供适宜的医疗和卫生保障。
4．强化居民健康意识，开展预防保健工作
民族地区农村居民自身健康意识较为薄弱，预防保健工作是提升民族地区医疗水平的关键任务。政府给予一定的补贴给基层卫生机构，卫生机构能够定期派医护人员组织村民进行体检，或者由上一级医院提供免费体检工作。相关部门应定期开展各项医学服务，通过媒体、电台和电视进行健康教育，加强健康知识宣传，增强农村健康意识，提高民族地区农民对疾病的认识度，使农民能够有病早治疗，无病早预防，降低大病、重病的发病率，节约医疗成本，节约医疗资源。开展多种形式的医疗卫生健康知识的活动，在尊重民族特有文化习俗基础上，宣传良好的生活习惯，树立健康生活理念，减少疾病的发生。
三、结语
推动农村医疗卫生事业发展是全面建设小康社会的重要组成部分。少数民族地区农村医疗服务体系建设还存在基础设施薄弱、资金投入不到位、基层卫生队伍素质参差不齐等问题，应该在实践运行中通过加大医疗硬件设施投入、提高医疗队伍水平、加强新型农村合作医疗建设以及强化居民健康意识，开展预防保健等方式进行解决。
参考文献:
［1］孟晓璐．农村医疗卫生状况的调查与思考［J］．河北北方学院学报，2013，29(2):76－78．
［2］董屹，彭迎春．乡村两级医疗卫生服务供给现状及其对医患信任的影响研究［J］．中国全科医疗，2014，17(31):3678－3684．
政协主席、各位委员：
下面我就##区开展新型农村合作医疗工作情况，向各位领导做一汇报：
一、实施新型农村合作医疗制度基本情况：我区现有总人口391366人，其中农业人口274780人，分布在全区16个乡镇和1个街道的275个行政村。由于部分人员外出务工及就学等原因，全区实际应加入合作医疗人数为252092人。新型农村合作医疗工作自2003年12月开始宣传发动，截止到2004年3月底，全区共有67808户的185067人，自愿加入了新型农村合作医疗，农户参合率达81.35％。乡镇村覆盖面100%。市、区、镇村及个人筹集资金额总计1480多万元，均超额完成了市政府下达的指标。
二、开展新型农村合作医疗制度的具体做法：
近年来，黔江区农村卫生改革与发展取得了显著成绩，得到卫生部和市委、市政府的充分肯定，卫生部原部长高强专门作出了批示，新华社、《人民日报》、《健康报》和《重庆日报》等新闻媒体先后进行了专题采访报道。为更好地总结和发掘黔江区在农村卫生工作中的做法和经验，市卫生局组织人员对黔江区进行了调研。
一、科学规划，统筹安排，加强乡镇卫生院和村卫生室基础建设，有效解决农村居民看病难问题
合理布局乡镇卫生院和村卫生室设置。结合全区乡镇和村组建制调整，把原有50多个乡镇卫生院调整为27个乡镇卫生院和3个社区卫生服务中心，并设置了182个村卫生室，保证每个乡镇都有一所政府举办的卫生机构，每个行政村都有1个卫生室。统一规划乡镇卫生院和村卫生室房屋建设。在合理设置乡镇卫生院后，编制乡镇卫生院配套建设规划，统一规划建设项目、统一设计建设标准和统一安排建设时间，对每一个卫生院的业务用房、辅助用房、院内环境和职工宿舍都进行了详细规划，明确了平面布局、建设面积、资金投入及来源。按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，统一设计了全区村卫生室业务用房建设图纸。规划到2008年将全部完成乡镇卫生院配套建设和村卫生室房屋建设。集中实施乡镇卫生院配套建设。
实行“分步实施、资金打捆、一步到位”，按照先中心、次重点和后普通的顺序逐年实施卫生院配套建设，把项目资金、扶贫资金、民族资金、财政专项资金和其他经费统筹安排，同时完成卫生院的业务用房、辅助用房、院内环境和职工宿舍综合配套建设，并配齐X光机、心电图机、B超机、下腹部手术设备和一般检验设备，做到建设一个、配套一个、完善一个、搞活一个。到2005年，全部乡镇卫生院都配备齐了基本医疗设备，15个乡镇卫生院完成配套建设，2006年又新开工建设6个乡镇卫生院。大力推进村卫生室业务用房建设。区财政对每个村卫生室业务用房建设给予5000元补助，并采取三种建设方式。一是“村医出资、政府补助、产权归公、逐年折旧、离任还款”，以乡村医生为主体筹集资金建设;二是以政府补助为主与村委会活动室合并建设;三是由乡镇卫生院、乡村医生、政府三方共同投资建设。新建的村卫生室产权一律归公，乡村医生投入的资金实行“离任退款、滚动运行”。到2005年全区已有120个村卫生室完成业务用房建设，2006年又开工建设30个村卫生室。
二、健全制度，规范管理，大力降低医疗费用，有效解决农村居民看病贵问题
建立乡镇卫生院药品集中询价采购制度。确定乡镇卫生院为药品集中询价采购的主体，每季度组织1次采购。把乡镇卫生院使用的3440种药品和卫生材料全部纳入集中询价采购范围，卫生院财务不支付集中询价采购外任何药品的采购费用。村卫生室药品由乡镇卫生院免费代购，并加贴“黔江区乡镇卫生院集中询价采购药品”标签。每次集中采购前，临时成立药品集中询价采购工作小组，由乡镇卫生院院长轮流担任组长，工作人员由乡镇卫生院民主推荐，在监察、物价和药监等部门的共同监督下，按照规定的程序组织开展采购工作，有效地降低了采购成本。
实行统一药品价格制度。按照集中询价采购药品的价格，根据国家规定西药和中成药15%、中药20%的比例顺加作价，作为乡镇卫生院和村卫生室统一的药品价格。据了解，2006年二季度，黔江区乡镇卫生院药品集中询价采购价平均比国家定价低50%左右，乡镇卫生院和村卫生室的药价比乡镇零售药店低10%以上。实行单病种限额付费制度。黔江区卫生局参照《重庆市医疗服务收费标准》，制定了547种疾病的住院医药费用最高限额，根据实际执行情况每年调整1次。在制定限额付费标准时，首先收集前3年区级医疗机构各病种住院的平均费用，研究确定各病种的平均住院天数和日均费用，加上必要的检查费用，得出初步的区级医疗机构单病种住院限额付费标准，乡镇卫生院下浮20%执行限额付费标准。此外，在单病种住院限额付费的基础上，对31种常见病、多发病实行了单病种定额付费制度，主要针对区级医疗机构。积极开展新型农村合作医疗试点。2006年全区参合农民已占全区农业人口的60.4％。在试点中，主要建立了合作医疗基金风险分担机制，实行基金总额预付制和医疗费用补偿后付制。将新型农村合作医疗基金的35%作为门诊补偿基金、65%作为住院补偿基金，对乡镇门诊基金和住院基金实行年度总额预付，节余滚入下年基金，超支由乡镇财政、乡镇卫生院和区合管办三方分担。参合农民在区内医疗机构就诊，无论门诊、住院一律只支付自费的医药费用，按规定应该补偿的费用由提供服务的医疗机构凭有关手续和资料到区合医办审核报销。实行月门诊次均处方费用限额制度。规定乡镇卫生院月门诊次均处方费用不得超过15元，村卫生室月门诊次均处方费用不得超过10元，乡镇卫生院观察病人临时输液的次均处方费用不得超过40元。
三、锐意改革，创新思路，推进农村卫生管理和运行机制改革，为农村卫生发展注入新的活力
改革乡镇卫生院院长任用制度。黔江区建立了乡镇卫生院院长竞聘制、任期目标责任制和薪金激励制。乡镇卫生院院长通过公开招聘竞争上岗，任期4年，薪金由基本工资、风险工资和奖励工资3部分构成。每年的基本工资为4800～6000元，由农村卫生事业费支付;风险工资为职工人均年工资额的1～1.5倍;奖励工资为卫生院年度经营节余的10%。改革乡镇卫生院人事分配制度。通过各种渠道分流188人，减少了乡镇卫生院无学历和无职称人员。实行全员聘用合同制和“双末位”淘汰制度，卫生人员在全区范围内双向选择、竞争上岗;年度工作考核和理论考试成绩处于末位的人员待岗1年参加学习培训，只享受基本工资，待岗期满重新竞争上岗。在分配制度上，实行以岗位责任制为基础的绩效工资制度，职工岗位工资为300—600元，绩效工资上不封顶下不保底，岗位工资和绩效工作实行总额控制。同时，采取国家、单位和个人分别出资统筹经费，解决了乡镇卫生院职工的养老保险和医疗保险。创新乡镇卫生院财务监管和核算机制。实行乡镇卫生院会计委派制度，把全区的乡镇卫生院划分为9个片区，由区卫生局向每个片区委派1名会计，负责片区内所有乡镇卫生院的会计事务。同时，严格实行乡镇卫生院成本核算制度，以收定支、量入为出、杜绝亏损。在乡镇卫生院每月的经营利润中，先提足固定资产折旧费、事业发展资金、人才培训经费等，然后提取适当比例的积累，剩余的才用于职工分配。#p#分页标题#e#
改革农村卫生事业经费投入方式。区卫生局对农村卫生事业费进行二次预算，经费投入实行“定额”与“定项”相结合，对公共卫生工作经费和乡镇卫生院院长基本年薪等实行“定额”预算，对基础设施建设和人员培训经费等实行“定项”管理。在公共卫生经费划拨上，实行公共卫生服务券制度。通过乡镇政府向免费享受预防接种、孕妇产前检查、产妇产后访视和儿童体检的人群发放服务券，服务对象持服务券到乡镇卫生院接受服务，区卫生局依据回收服务券的数量向乡镇卫生院核算下拨公共卫生工作经费。规范村卫生室管理。财政每年补助每个乡村医生500元经费，采取“三制、四有、五统一”的办法，大力推行了乡村卫生服务管理一体化。“三制”即乡村医生实行资格准入制、聘任制、目标责任制“;四有”即基本医疗服务做到看病有登记、取药有处方、转诊有记录、输液有许可证“;五统一”即统一建设标准、统一管理制度、统一由乡镇卫生院代购药品、统一药品价格、统一收费标准。四是建立了360多人的乡村医生队伍。
健全卫生人员培训制度。制定了详细的卫生人员培训规划，明确了每个职工的培训时间、培训内容和培训目标。建立人才培养基金，从农村卫生事业费中安排一定的经费，从乡镇卫生院的业务收入提取一定的资金，专门用于人员培训和人才培养。在全市率先建立了脱产培训与远程培训相结合的乡村医生培训制度，每月25日定期召开乡村医生视频培训会，每年举办2期乡村医生脱产培训班。
通过几年的努力，黔江区结合当地经济社会发展的实际，在农村卫生投入比较低的情况下，通过大胆改革创新，破解了制约当前农村卫生事业发展的体制和机制上的一些问题，比较好地实现了政府职能、卫生行业发展和群众利益三者的协调统一，探索出了一条经济欠发达地区发展农村卫生事业的新路子。主要成效表现在以下三个方面:
一是人民群众看病难和看病贵的问题得到有效解决，群众对政府卫生工作给予充分认可。农民生病在当地就能快捷方便地就诊，农民医疗费用负担得到缓解。2000年到2005年，全区乡镇卫生院平均住院费用从285元上升到373元，年均增长率仅为5.5%;平均门诊费用从19元下降到14元，下降了26.3%;免疫规划接种率从85%上升到了95%，孕产妇住院分娩率从49.9%上升到了80.7%，孕产妇死亡率从132.8/10万下降到了76.3/10万，婴儿死亡率从25.07‰下降到了17.83‰。
本次调查采取县乡人大联动的方式进行，县人大常委会分四个调研组重点对红椿镇、高桥镇、洄水镇、蒿坪镇、部分医疗机构、县合疗办进行了调研，在调研过程中，到村、组座谈，到相关单位听汇报、查资料，全面了解我县新农合运行的现状。瓦庙、绕溪、界岭、燎原、双安、向阳、高滩8个乡镇人大分别就本乡镇新农合运行情况进行了视察调研。从视察调研情况看，绝大部分农户认为新农合是一项惠民的好政策，有效缓解了农民就医难的问题，农民就医有了最基本的制度保障。但在实施过程中，由于宣传不够深入细致，体制机制有待完善，人口数据不实，政策惠及面窄，干部工作方法简单等因素，致使这一政策在落实中打了折扣，出现了一些矛盾和问题。具体表现在：群众满意度较低，参合积极性不高，干部垫钱较多，乡镇合疗办机制不健全等。在政策宣传方面，被调查的农户对新型农村合作医疗制度有一定的了解，不知道新型农村合作医疗制度的几乎没有，但对政策大都是一知半解，不知道参合、报销等一些运行程序和细节。在参合方面，被调查的农户中，占一半的农户认为是自愿参合的，30%的农户认为是上级政府规定要参加才参加的，还有20%农户认为是乡村干部硬压才参加的。在看病就医选择上，一半以上农户想在乡卫生院及村卫生室看病，一部分农户反映身体健康，一般不住院，住院也自己掏钱看，认为合疗报销手续繁琐、医药费高、少数人反映报销的钱不够车费。还有一部分农户不看病，能拖则拖，能扛则扛。在合疗政策受益面上普遍偏窄，实际受益的农户不多，受惠程度不高。如红椿镇20**年参合14340人，基金配套总额573600元，20**年实际报销205人，报销186243元，占基金总额32.4%，全镇总受益率为1.43%；高桥20**年参合17326人，基金配套总额693040元，20**年实际报销302人，报销277835元，占40%，全镇受益率为1.74%。由于本次调查农户的样本量较少，实际各乡（镇）参合农户的受益面更小。
二、我县新农合在运行中存在的主要问题
（一）、政策宣传不够深入细致。
一是宣传的主体不明确。在调研过程中乡（镇）合疗办工作人员反映，镇、村两级主要任务是按县上下达的收缴任务筹资，一些具体的合疗政策如报销的病种，报销比例，报销程序他们自己也一知半解，所以他们在农户收钱时也给群众说不清楚。然而实施合疗的主要“窗口”——医院，对合疗政策的宣传更少，只是按照上级有关文件执行有关政策，因此导致了看似都在宣传，可效果并不理想，使老百姓对合疗政策一知半解、含糊不清，给合疗工作的开展带来诸多不利因素。
二是宣传口径不统一。在合疗证和参合发票上，明确写着群众有参合自愿的权利，但在执行上要求90%以上的参合率，这种参合自愿和高参合率之间的矛盾使乡村两级在工作中处于两难境地，甚至村干部在收钱时挨骂，说是政策在下面走了样，给基金的收缴带来了阻力。在宣传口径上，收钱时说的农民交10元钱看病可以报销，但乡村干部讲的又根本兑现不了，比如高桥龙潭村任支书反映去年讲的报销人均6元的门诊费，村卫生室垫了600多元，至今未核报，最后村卫生室不得不终止执行这一政策。
三是宣传的形式单一，力度不够。走访时农户普遍反映，只是在收钱时才给他们宣讲合疗政策，其次就是王县长致广大农户的一封信，再没有其他宣传途径和形式，造成老百姓对合疗政策抱过高的期望值，这种高期望值与以农村大病统筹为主的合疗制度之间的矛盾、加之基层干部政策宣讲不到位，在一定程度上挫伤了农民参合的积极性。
（二）配套政策不够到位。乡镇合疗办没有专职工作人员，全是其他工作岗位的同志兼职，无办公场所，无办公经费，无信息化设备，但合疗涉及千家万户，工作量大面广，在如此情况下，很难完成县合疗办按政策下达的各项任务。我们从合疗办了解到止9月底还有10个乡镇（城关、洄水、红椿、蒿坪、高桥、班桃、东木、绕溪、界岭、苗河）参合人员登记表、10个乡镇（焕古、双安、金川、燎原、城关、蒿坪、洄水、班桃、界岭、苗河）合疗基金票据都没有报上来，给合疗办在审核报销时增添了工作难度，也不利于今后全县合疗工作开展。
（三）报销范围窄，农民受益面小。农民交10元钱，他们希望每一分钱都要得到回报，而目前实施的农合制度是以大病统筹为主的合疗制度。调研中，群众反映，一是住院补偿比例总体偏低，补偿的范围过窄，而由住院产生的次生费用很大，加上路费、餐宿费、误工费等，一些人认为花了冤枉钱，就算得到了一定补偿，仔细算算反而不划算。农民受惠程度不高。例如红椿盘龙村李文波在西安唐都医院住院，共花了2万多元，跑了无数次实际只报了7030元；二是缺乏对合疗医院有效的监督机制，高收费、超范围检查、超范围用药的行为无法监督和控制，降低了农民的实际受惠程度的量和面；三是贫困人员虽由民政代交了合疗基金，但是由于无子女照顾，或者是因为交不起医院起付线以下的费用和补偿后的自付费用，导致难以享受到合疗优惠政策；四是普遍反映农村患胃病、风湿关节炎、结核、妇科等慢性病的人多，而这些病又没有纳入合疗范围，交了钱也享受不到合疗优惠政策。
（四）乡镇卫生院服务能力弱，不能满足农民的就医需求
一是基础设施差，条件简陋。如燎原乡群众就医不方便，而乡卫生院只有三张病床，住院租旅社，而且阴暗潮湿（有人说这样的条件好人都要住成病人）。二是医疗设备落后，各乡镇卫生院医疗设备根本无法满足群众的医疗需求，个别卫生院内、外、妇、儿科室不健全，缺乏基本的急救设施设备，病人不放心在这样的医院就医。25个乡镇卫生院只有11个乡镇中心医院有一般的急救设备，其它乡镇卫生院均还是以老“三大件”（血压计、体温计、听诊器）和医生工作经验看病。三是人才缺乏，乡镇卫生院专业技术人才引不进、留不住、各科室普遍缺少专业骨干，群众对基层医院不信任，只能舍近求远。如红椿外科、妇产科都没有技术人员，有b超但没有人会操作；界岭乡人大在联动视察合疗工作时反映，界岭乡卫生院几乎没有开展合疗工作。苗河乡卫生院只有2个人，合疗工作量大面广，满足不了群众就医需要。而全县212个村卫生室基本都是私人个体，更无医疗设备，难以满足群众医疗需求。四是医德医风建设要加强。许多农户反映，同样一个感冒，在乡村医生那只花二十多元，而到定点医院却要花费几百元，一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，小病大看现象时有发生。另外，部分定点医院的医生服务意识差，对新型农村合作医疗制度了解太少，给患者开一些可用可不用的药品，增加了医药费用，有的医院存在空挂床现象，有套取合疗资金的嫌疑。如高桥龙潭村任支书反映他们村在公布的报销名单中有肖天生的名字，但该村并无此人。
（五）人口统计存在误差，基层垫资较多。
我们在调研的几个乡镇都存在人口空挂现象，乡村干部垫资数额较大，如红椿盘龙村，两年垫7640元，高桥龙潭村村干部每人垫资约800元。我们经过走访调查，人口不实有几个因素。一是人已在外多年，但户口在老家，有的已出嫁多年，但又未办户口迁移；二是统计年报有误，因为村人口基数决定着村干部待遇的高低，部分村有虚报人口的现象，这样逐年累计起来的有名无人，有名无户的情况较多，有的甚至是已死亡多年的人口而没有注销。农户参合上面要求按年报人口测算，所以下面垫资较多，这无疑给本已运转艰难的乡镇财政增添负担，严重影响基层政府工作积极性和干群关系。如洄水镇茶稻村共8个组，20**年底公安派出所统计是1843人，但农业普查只有1383人，合疗按1843人的90%算应是1658人，人口空挂275人，最后村上虚拟了一个九组人员名单，合疗款由镇上及村组垫付。
三、对我县新农合工作的几点建议
（一）加强宣传，正确引导，提高农民互助共济意识。农村新型合作医疗是一项新政策，让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断完善和落实的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权力和义务以及报销程序、报销标准、管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。为此，在工作中要深入细致地做好农民的宣传和引导工作，尤其乡镇要扎实做好宣传工作，加大宣传力度，创新宣传形式，扩大宣传途径，正确引导农民积极参合，要把主要精力和工作重心放在给农户宣讲政策上，公开、公正、公平对待每一个参合患者，让他们相信合疗制度，从而提高他们参合的积极性。
（二）核实人口，消除疑虑，据实征收。政府要责令公安部门对人口进行一次清理，该登记的要登记、该注销的要注销。要对各乡镇人口空挂垫资情况进行一次摸底，弄清事实，积极想办法解决问题，以免使乡镇产生新的债务，同时为下一步合疗基金征收奠定基础。
（三）明确职责，完善制度，提高农民参合积极性。县政府要进一步统一思想认识，完善制度措施，保证这一惠民政策落到实处。一是要明确乡镇合疗办人员岗位职责，落实一定的经费，并积极探索创新合疗基金征收新路子。二是扩大报销范围，调动农民参合积极性。农民的风险意识相对较差，更加关注眼前的利益，对大部分农民来说，仅实行住院医疗费用补偿，难以调动他们参合热情。因此可以考虑将报销范围扩大，提高核销比例，并督促医院落实好门诊报销政策，征对农村常见病较多的实际将一些病种纳入合疗补偿范围，增大农户的受惠面。三是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。从调查情况分析，一方面报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。另一方面，确实也出现了基金过多结余现象。去年我县结余基金1300多万元，今年大概要结余800万左右，因此，在已掌握一定信息资料的基础上，根据县情实际，及时调整补偿标准，以提高农民的受益程度。四是要简化办事程序，让农户少跑路，增加农户对合疗政策的信任度。
公安县位于湖北省中南部边缘，荆江南岸，版土面积2257平方公里，辖16个乡镇、431个村、101.4万人，其中农村人口77.3万，农民人均纯收入2885元。20__年，公安县被列为全国八个首批新型农村合作医疗试点县之一，从20__年7月1日起开始实施试点工作。试点中，我们坚持政府引导、农民自愿的原则，加强宣传引导，不断提高农民认识，增加参合率，并在管理上力求规范，在运行上力求有序，较高质量地推进了新型农村合作医疗在农村的深入开展，使农村的医疗保障水平有了较大提高，农民因病致贫的现象大为减少。
一、主要做法：
(一)加强领导、健全网络，构建了比较完善的新型农村合作医疗管理体制。
1、健全组织领导体系。县、乡两级政府分别成立了由政府主要领导任主任的合作医疗管理委员会，村成立了合作医疗管理小组。同时成立了县合作医疗管理委员会办公室，核定编制6人，各乡镇相应地设立了合作医疗经办机构，工作人员按参加合作医疗人数1：20__0的比例配备；并在村卫生室设立了核算员，由乡村医生兼任。注重加强工作专班队伍建设，从20__年起，对乡镇和县直定点服务医疗机构合作医疗专管员实行考试聘用制度，经考试、考核后择优录用。录用的专管员在县合管办直接领导下开展工作，工资待遇由县合管办考核发放，业务上与所在单位彻底分离，不在医疗机构兼职，独立行使监督职能。
2、落实经费保障体系。为切实保障合作医疗工作的顺利开展，县财政将县合管办人员和工作经费按行政事业人员经费标准列入预算，20__年列支20万元，并将乡镇经办机构人员经费按预防保健人员经费标准纳入卫生事业经费预算，20__年列支16万元。今年，县财政还增拨了新型农村合作医疗证改印费用16万元。
3、建立信息网络体系。筹建了公安县新型农村合作医疗网,点击网站就可查询或下载合作医疗各项政策、工作动态、补偿公示等。网站开通以来，点击人数已达43000余人次。同时开发了实用性较强的《公安县新型农村合作医疗应用系统》，对定点服务医疗机构、乡镇合管办实行了计算机联网管理，加强动态实时监测，提高工作效率，减少了失误，堵塞了漏洞。
4、强化责任考核体系。坚持县、乡（镇）两级政府“一把手”负责制，将农民的合作医疗政策知晓率、参合率纳入政府和主要责任人的述职和考核内容，强化政府的引导责任和主要负责人的领导责任。我们还制定了《县财政局合作医疗工作职责》、《农业银行公安支行合作医疗工作职责》、《县农业税务管理局合作医疗工作职责》等，明确各相关部门的职责，用制度强化责任，形成了合作医疗管理工作的合力，推进了科学化管理。
(二)强化监督、规范管理，确保了合作基金的安全平稳运行。
1、不断完善基金收缴方式。20__年合作医疗刚开始进行试点时，有的地方先登记后收费，出现了治病了的愿意交费，没生病的人不愿交费的现象。为有效解决合作医疗统筹费收缴难、效率低的问题，以及农民年初登记年尾不交钱的问题，从20__年开始，我们实行边登记、边签合同、边缴费、边发证的“四边”工作方式，在规定的时间内，一次性完成。今年试行以来运行良好，共有42.7万农民参加了农村合作医疗，农民参加合作医疗个人缴费部分收缴率为100。
2、切实规范基金的管理。严格实行“收、管、支”三分离模式，做到收钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的看不到钱。通过农业银行网上银行系统，加强对合作医疗基金运行情况的实时监控。农民个人门诊基金纳入合作医疗基金统一管理，分乡镇核算。乡镇建立了农民个人门诊帐户台帐，分村记帐，明细到户，精确到人。农民个人门诊帐户可随时到乡镇经办机构查询，做到了县、乡镇、村、农户“四对口”。
3、有效控制不合理医疗费用。我们积极探索并成功实施了五项管理制度，有效地将医疗费用控制在支出能力之内。一是实行住院医疗费总额控制制度。对各级定点服务医疗机构制定了医疗费用总额控制标准，如县人民医院、县中医医院人均医疗费控制在2300元以内；乡镇卫生院人均医疗费控制在1000元以内。凡参加合作医疗人员因病住院人均医疗费超过控制总额的，超过部分由定点服务医疗机构承担。二是实行医疗服务项目限额结算制度。制订了《公安县合作医疗服务项目结算标准》和《手术项目结算标准》，共核定常用医疗服务项目结算标准197项，凡超过规定服务项目结算标准的部分，农民不缴，合管办不补，由定点服务医疗机构承担。三是实行合作医疗用药目录以外的
药品使用比例控管制。合作医疗用药目录以外的药品使用比例，乡镇定点服务医疗机构控制在5以内，县级控制在10以内，市级控制在25以内，超过规定比例的由定点服务医疗机构承担，从补偿基金拨款中扣出。四是实行住院费用一日清单制。住院病人在医院住院治疗时，就诊医院必须将住院病人一日消费卡送到床头，让病人明明白白地消费。五是实行药价公示控管制。县直医疗卫生单位严格执行药品招标采购，乡镇卫生院实行实价进药，村卫生室的药品由乡镇卫生院统一配送。药品一律实行顺价销售，销售价格公开、公示。
3、严格加强对补偿费用的审核监管。推行住院补偿“三级结算审核制”。参合农民在定点服务医疗机构住院治疗，住院时由医疗机构进行资格审查，出院时合作医疗补偿部份由医院直接补偿；乡镇合管办或医院合管科负责对补偿情况进行复审，审查出来的问题由其负责处理；县合管办负责对乡镇合管办或医院合管科上报的结算资料进行审核，对审核出的不符合规定的不予补偿，并责令乡镇合管办或医院合管科限期整改。同时，加强对住院情况的实时监督，做到巡查到科室，核对到床头。实行“四查四看”，一查病人，看是否人、证相符；二查病历，看记录和医嘱执行是否真实；三查处方，看用药是否符合规定；四查服务、手术、检验、药品、材料，看收费是否符合规定。截止20__年12月，共查处冒名顶替行为10起，扣减违规收费、违规补偿金额32073元，处罚定点服务医疗机构1个。
(三)以人为本，合理补偿，让农民在合作医疗中切实得到了实惠。
1、不断调整完善补偿政策。在以收定支、保障适度的原则指导下，我们根据基金运行情况及预测，先后4次调整了有关补偿政策。一是调整住院“起付线”标准。乡镇定点服务医疗机构住院治疗“起付线”由100元调整为50元，地市级医院住院起付线由200元上调至400元，引导病人合理分流；二是扩大补偿范围。将地方病血吸虫病、住院分娩、非人为或不可抗力因素所致的意外伤害等纳入合作医疗补偿范围；三是将中风后遗症、糖尿病、恶性肿瘤、肺结核等七种慢性病实行门诊限额补偿。四是支持和鼓励中医药参与农村合作医疗。将中医医疗机构、组方中药饮片、自制中成药、适宜技术均纳入了合作医疗补偿范围。
2、充分尊重参合农民的权益。尊重患者的择医权，实行合作医疗一证“走”全县，参加农村合作医疗的患者在本县范围内各县、乡（镇）、村定点服务机构就诊，不需办理转诊手续。住院治疗直接补偿，门诊属地报销，让参合农民充分行使自主择医权，防止层层设卡截留病员，消除医疗隐患，并促进了定点医疗服务机构的良性竞争。尊重参合农户的知情权。实行合作医疗公示制，将《合作医疗服务项目结算标准》、《手术项目结算标准》、《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》、《参合住院患者结算流程》、《参合农民权利和义务》等规范性的文件制成公示牌，挂在定点服务医疗机构补偿结算处，方便参合人员对照结算。各级定点医疗机构每月月初将上月在其处住院治疗并获得合作医疗补偿的病患者基本情况及补偿金额上墙公示，接受监督。
3、尽力扩大合作医疗保障程度。为使参加合作医疗的农民享受到合作医疗制度最大的优越性，让农民得到实实在在的实惠，我们推行了住院医疗费用补偿保底制度，从20__年3月1日起实行，在乡镇卫生院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额50的，补偿保底到50；在县二人民医院、县皮肤病防治院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额35的，补偿保底到35；在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总费用30的，补偿保底到30；在县外定点医疗机构住院补偿金额未达到本次住院发生的医药费总额20的，补偿保底到20。另外，我们还推行了二次补偿制度，如果合作医疗基金节当年余较多，则对患者进行适当的二次补偿。如20__年对部分重病患者进行二次补偿60多万元。
4、积极探索门诊合作新方式。20__年，我们在埠河、麻豪口两个乡镇对门诊补偿进行了不同模式的试点。埠河镇实行的是“镇级统筹，合医不合药”的办法，主要是对门诊服务费全免和对常规检查费用减免，但对药费不进行补偿。麻豪口镇采取的是“镇级统筹，既合医又合药”的办法，即对门诊按医疗费的20的比例补偿，并设立封顶线，每次不超过6元；单项检查费在40元以下的按20进行补偿，超过40元部分不予以补偿。一年多来，两个乡镇门诊合作补偿的方式运行基本稳定，体现了“农民互助、政府补助，大病大补、小病小补”的新型农村合作医疗特点，得到了农民的认可。
目前全县参合农民达到43万人，基金运行规模达到1645万元。20__年，在确保人平10元的门诊补偿全部落实的前提下，共有11916人次得到住院补偿，补偿金额680.3万元，列支慢性病补偿、大病救助、二次补偿、健康体检等228.9万元，大病统筹资金节余99.2万元，大病统筹资金有效使用率达到91.5。
二、几点思考
在新型农村合作医疗不断推进的过程中，也不可避免地遇到一些问题，需要逐步加以解决。
(一)合作医疗运行成本逐步增高。据测算，我县新型农村合作医疗在参合率达到60时，人均成本费用达到2.5-2.8元，全县费用支出达到100万元左右。县人民政府在合作医疗的配套费和管理费用方面，已经尽了最大的努力，卫生部门也承担了很大的经济压力，但仍无法满足不断增长的资金需求。公安县是农业大县，是补贴财政，吃饭财政，财力十分紧张，难以满足公共卫生保障体系的投入需求，需要上级部门把县、乡合作医疗工作经费列入卫生事业发展项目，从资金上予以支持。
(二)合作医疗基金面临医疗费用上涨的压力。尽管我们在医疗费用的控制上做了大量的工作，但医疗费用上涨也有其内在的必然因素。如果医疗费用不断上涨，而合作医疗筹资固定不变，最终会导致合作医疗基金不能满足发展的需求。解决这个问题的办法，要么降低补偿标准或范围；要么增加合作医疗筹资标准。随着社会经济的发展，农民增收，后者有较大的可及性。增加筹资标准时，国家补贴部分和农民上交部分都应相应提高。
一、综合改革现状
（一）乡镇苏木机构改革情况
根据区市部署和上级给定的机构编制、领导职数，敖汉旗超前筹划、完善方案、稳步实施。
1、精简了机构。将29个乡镇苏木调整撤并为15个，其中确定中心镇5个、一般苏木乡镇10个，撤并比例为48.3%。根据上级要求和全旗实际，将乡镇苏木党政机构由原来的4个精简为3个，即党政综合办公室、经济发展办公室、社会事务办公室；乡镇苏木事业机构由原来的6个中心（站）精简为3个，即经济发展服务中心、文化广播电视服务中心、计划生育服务中心。新惠镇增设了劳动和社会保障所。将畜牧工作站、林业工作站、国土资源所上划旗里垂直管理。与改革前比，乡镇苏木行政内设机构减少100个，精简68.9%；股级事业机构减少128个，精简78.1%。
2、精简了人员编制和领导职数。上级给敖汉旗行政编制500名（其中科级领导职数107名）、事业编制460名、上划旗直管理事业站所编制135名。改革后，行政编制较改革前的580名减少了80名，精简13.8%；乡镇苏木领导职数由209名减少了102名，精简48.8%；事业编制由1088名减少了493名，精简45.3%。
3、实现了人员定岗与分流。改革前乡镇苏木实有人员2271人，其中公务员427人、事业人员1844人（不含已上划的林业工作站人员92人）。事业单位有1354人参与竞争规定岗位，通过考试、考评上岗550人（含上划垂直管理135人）。分流人员数量居全市旗县区之首，共分流安置1294人,其中提前退休35人、提前离岗232人、离岗内退188人、辞职35人、一次性分流804人。
4、打造了便民服务直通车，转变了政府职能。创新政务公开机制，改进政务公开办法，在全旗上下构建起了以“政务直通车”为载体的政务公开新机制，即：旗有中心、乡有站、村村都有代办员的三级联动、层层代办、上下贯通的政务公开体系和服务体系。各乡镇苏木全部建立了便民服务站，集政务公开与行政审批服务为一体，变原来七站八所多个窗口为一个窗口。在乡镇苏木改革后，对合并后的乡镇仍然保留便民服务站，为农牧民提供代办、行政审批、导政、信息、政策法律及咨询等六种服务。
（二）农村牧区税费改革和乡财旗管情况
1、农村牧区税费改革进展顺利。*年税费改革以前，全旗农牧民实际承担税费总额5623.42万元，人均实际负担税费为110.15元，*年实际向农牧民征收税费总额为4251.9万元，人均税费80.03元，人均承担税费比改革前减少25.12元，减负率为22.7%。*年征收农牧民承担农业税、农业税附加、农业特产税、农业特产税附加共3084万元，与改革前农牧民实际负担5623.42万元比较，减少2539.42万元，人均减少负担59.45元，减负率为53.9%。*年农业税税率下调2.77个百分点，农民负担为1619万元，比改革前减负3904.42万元，减负率为70.6%。*年全部取消农业税，又减负1619万元，农民再没有税费负担。
2、转移支付拨付完全到位。*年上级下达给敖汉旗税费改革转移支付资金3161万元。除教师工资上划外，其余资金全部拨付到乡镇苏木财政。*年上级下达给敖汉旗转移支付资金1143万元，*年下达1189万元，全部下达到各乡镇苏木，用于弥补乡村两级财力的不足。
3、建立村财乡管村用制度。建立村级财务预决算制度，对村级年度收支及年初确定的“一事一议”事项编制计划，在村务公开栏进行公示，经村民代表大会通过执行，年终把执行情况在村民大会上公布，实行村级帐务集体办公制度。对村补助由旗财政下拨到乡镇苏木，再由乡镇苏木下拨到村。
4、全面推进旗乡财政管理体制改革。*年对乡镇苏木实施“定收定支、超收分成、超支不补、结余留用、增人增支、减人减支、政策性增支减收因素按上级财政体制要求定补或上解、一定三年不变”的财政管理体制。*年对乡镇苏木实施了“核定基数、收支脱钩、超收分成、超支不补、结余留用”财政管理体制，重新核定了人员经费、各种保险、公用经费、乡村道路维修费、兵役征集费、村委会补助、动物防疫员报酬、城镇建设维护费、退耕还林、禁牧舍饲工作经费等。计划在超收分成中再让利乡镇苏木2500万元，保证了乡镇苏木工资、保运转和社会事业的发展，并有效地化解了乡镇债务。
5、积极推进“乡财旗管”。*年4月，敖汉旗按照构建公共财政体系的要求，以建立科学、规范、符合乡镇财政管理体制的集中收付制度为目标，推行“预算共编、账户统设、集中收付、采购统办、票据统管”的管理方式，制定下发了《敖汉旗推进“乡财旗管”工作实施方案》，目前各项工作正在实施中。
（三）全旗农村牧区教育管理体制改革情况
1、建立了农村义务教育经费投入保障。制定了《敖汉旗农村牧区义务教育经费保障机制改革实施方案》，将所有农村牧区义务教育经费纳入旗财政预算管理。出台了《敖汉旗农村牧区义务教育经费管理办法》、《敖汉旗义务教育阶段贫困家庭学生补助寄宿生生活费资金发放管理细则》等相关文件。理顺了经费拨付渠道。将所有经费并入“农村牧区义务教育经费保障专户”，所有经费指标下达给旗教育行政主管部门，由旗教育行政主管部门统一核算，按校、分科目设置明细账，严格按标准拨付。*年初落实“两免一补”资金524.2万元，旗财政主管部门直接拨付到各中心校帐户；公用经费指标下达到旗教育主管部门，通过旗教育主管部门拨付到各校。
2、中小学布局调整工作有序推进。*年以来，全旗共撤并学校92所，其中高中2所、初中5所、小学85所。现有学校231所，比*年分别下降30.5%，其中高中5所、初中37所、小学189所，比*年分别下降28.6%、10.3%、31.1%，教育资源得到优化配置。*年，按照撤乡并镇后15个乡镇苏木格局，制定了*年至2010年全旗中小学布局调整规划。
3、学校人事制度改革工作深入开展。从*年起，重新核定教师编制，新增编制438个，鼓励部分教师提前离岗，全旗共审批提前离岗教师547人，对全日制师范类本科生、短缺学科专科生和*年在岗无编人员实行考试聘用，进一步理顺了教育入编渠道。截止今年9月末，全旗在编教师6658人，比最高峰时减少1000多人，教师队伍年龄老化的状况得到了明显改善。
（四）全旗农村牧区医疗卫生体制改革情况
截止到*年末，全旗乡镇苏木以上医疗机构有36个，其中旗直卫生单位7个、中心卫生院10个、卫生院18个、乡镇防保站1个，按级别分二甲医院1个、一甲医院7个。共有在职职工1436人（不含职工医院和防保站），其中卫生技术人员1226人，占职工总数的85.4％。现有编制床位851张。几年来，全旗农村牧区卫生改革不断深化。
1、深化卫生管理体制改革。对旗直医疗机构重新分类管理，确定旗医院、中蒙医院为非营利性医疗机构。医疗机构内部推行全员聘任制、技术职务聘任制，转岗分流、减员增效。在旗医院、中蒙医院推行新进大中专以上毕业生人事制，试用期满达到要求标准者继续聘用。在旗直医疗单位开展“病人选择医生”制度。实行了药品集中招标采购制度。
2、强化村级卫生组织建设与管理。全旗健全了旗、乡镇苏木、村嘎查三级卫生服务网络，实行了“乡村联办”、“村办乡管”管理方式，进行目标化管理。*年把村级卫生机构分为村卫生室和个体诊所，村卫生室承担预防保健任务，定为非营利性医疗机构，享受税费减免政策；个体诊所定为营利性医疗机构，照章缴纳税费，按照“建设布局合理，医疗行为规范，房屋设备达标，人员技术合格”的总体要求，对村级卫生机构进行建设和管理。对基层卫生院采购药品的价格和采购厂家实行审批制度，对基层卫生院院长进行公开选拔，制定目标责任制，对基层卫生院严格执行财务监理制度。
3、新型农村牧区合作医疗试点工作运行良好。*年，敖汉旗作为全市唯一一个新型农村牧区合作医疗试点旗县率先进行了探索。旗委、旗政府把此项工作作为一项“民心工程”，全力以赴抓好组织实施。加大宣传工作力度，通过工作人员入户、张贴标语、《致学生家长一封信》和《致全旗农牧民朋友一封信》等多种宣传方式做好宣传发动工作。各乡镇苏木一把手负总责，乡镇干部包村、村干部包组、组干部包户，深入到村、组、户进行宣传发动，宣传知晓率达到了95％以上。每月通过电视、报纸等媒体，对住院费用补偿金额在3000元以上的病例进行定期公布，对住院补偿情况，及时在村级公示。在资金筹集过程中，旗政府先后3次召开乡镇和部门参加的调度会。严格按照以户为单位自愿参合的原则，确保参合率达到80％以上；旗委、旗政府在机构调查和入户调查的基础上，制定出台了《敖汉旗新型合作医疗管理办法》和《敖汉旗新型合作医疗实施方案》等系列文件。并在充分调查研究和认真分析测算的基础上，将起付线、辅佐检查费用、新型合作医疗用药范围适时作了修订。*年，对报销比例平均提高10个百分点，进一步扩大了农民受益面。在资金管理上，做到钱帐分离、管用分离、收支分离、封闭运行，设立了农??及时存入专用帐户，做到专户存储，专款专用，财政监管。使基金的收缴和划拨实现了银行系统内的循环，保证资金及时到位，且形成了定点医疗机构、经办机构、财政部门和银行互相监督的机制，减少了资金管理上的漏洞。按照以大病统筹为主、兼顾受益面的原则，以收定支，实行大病统筹与家庭帐户基金相结合的模式，在运行程序上，实行“一证通”就诊制度，参合农牧民只要手持《合作医疗证》就能在全旗范围内自主选择定点医疗机构就医。加大对合作医疗定点机构的监管力度，严格控制医疗费用，执行药品最高限价，合理检查、合理用药。两年来,全期共筹集参合资金3889.3万元,到*年11月末,新型农村牧区合作医疗资金共支出2415.4万元,补偿参合农牧民42.69万人(次)。新型合作医疗试点工作的开展，有效地缓解了我旗农牧民因病致贫、因病返贫问题。试点工作得到国家、区市等各级领导和部门的充分肯定。
4、增强了预防保健和处置突发公共卫生事件应急能力。实施了疾病预防控制中心建设项目和传染病区建设项目。疾病预防控制体系和医疗救治体系已经形成。计划免疫“四苗”基础免疫平均报告接种率达97%以上，高于全市平均水平2个百分点，全面推行了计划免疫扩大保偿制。结核病防治先后实施了“世行贷款/英国赠款结核病控制项目”、“全球基金结核病控制项目”、“日本无偿援助结核病控制项目”和“中央财政支持结核病控制项目”。
【关键词】 新型农村合作医疗制度 乡镇卫生院 报销 医疗行为
我国是个农业大国，农村居民人数占全国人数的70%左右，所以“三农”问题一直是我国经济稳定、社会稳定的根基。而医疗保障问题更是解决农民后顾之忧的关键。新型农村合作医疗制度的产生，是解决农民看病难、看病贵的一个重大举措，也是让广大农民直接受益的一项伟大的民生工程。而乡镇卫生院作为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，在新农合制度的实施中起着举足轻重的作用。
一、宝丰县实施新农合制度的基本情况
宝丰县2006年新农合参保人数为240728，参保率58.14%，筹集基金总规模为1335.54万元，2012年参保人数425610，参保率为99.3%，筹集基金总规模12342.69万元。随着筹集资金总规模的迅速大幅度增长，农民的住院补偿费用也得到大幅提高。表1是自新农合实施以来宝丰县乡镇卫生院的住院费用报销比例的情况。
随着新农合报销比例的逐年提高，基本解决了农民看不起病，不敢生病的现状，而随着住院人次的增加，也盘活了乡镇卫生院。新农合制度的实施无疑让农民、医疗机构和药商都获得了丰厚的收益。表2是宝丰县乡级医院近几年的医疗数据。
二、存在问题
1、随着住院补偿比例的提高，病人向上分流的现象凸显。从以上数据可以看出，随着新农合报销比例的逐年提高，农民住院人次得到大幅提升，农民看病难、看病贵的现象得以有效缓解，但是就医流向比例和基金流向比例却在逐年下降。虽然在乡镇卫生院住院的报销比例要高于县级及省市医院，病人在乡镇卫生院的住院人次比例却随着报销比例的提高呈下降趋势，病人向县级及以上医院分流的现象在逐年凸显，同时新农合基金也在向县级及县以上医院分流。也就是说住院的人越来越多，却有更多的人愿意到条件比较好的县级医院或省、市级医院就医。从2008年到2011年，在乡级住院的人次变化不是很大，但在县外就医的人数却已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于县外的基金支出占总支出的40%。
2、报销比例的提高催生过度医疗行为，医患双方互利于此。在调研中我们发现，在乡镇卫生院住院的病人，五保户居多，因五保户住院可享受费用全部报销，所以难免出现他们以卫生院为家，小病大养的情况。还有些病人，本来门诊治疗就可以治好的小病，却办理住院手续，因为门诊治疗报销比例很低，还不如办理住院个人负担的少。还有些病人，本来5天就可以出院的，却愿意再住上两天，为了“使治疗更彻底”，因为多住几天院对个人来说负担的费用很少，而医院又不能催着病人出院，也不愿催着病人出院。这些现象都属于过度医疗行为，对医疗资源和基金都是一种极大浪费。由上表数据可以看出，随着逐年报销比例的提高，人均住院费用在逐年增加。从2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年实行基本药物制度后，所有乡镇卫生院必须使用基本药物目录内用药，并且全部零差价销售。在这样的背景下人均住院费用的较大幅度增加，不能不说有过度医疗行为引发的因素。县级医院人均费用的提高更是明显，从2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。
2012年，由于提高政府资助标准，从2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金筹资总规模有较大幅度增长，所以河南省把乡镇卫生院的报销比例从80%提高到90%，同时县级及省市医院的报销比例也分别提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了预算，宝丰全县第一季度住院人次由去年同期的8185人增长到13449人，同比增长64%，住院总费用比去年同期增长78%，基金支出比去年增长135%，其中乡镇卫生院的住院人次比去年同期增长57%，住院总费用增长54%。可见，补偿比例的提高对农民的住院消费产生了极强的剌激作用，过度医疗现象更为突出。2012年前四个月的基金支出占全年预计总支出的46.5%，全年预计超支3297万元。
3、基本公共卫生服务职能得不到有效发挥。医改的初衷是建立县、乡、村三级医疗服务体系，实现“小病不出村，中病不出乡，大病不出县”，以方便农民看病，缓解城市医院的住院压力。而目前的情况却使基金在发挥它本来的效用的同时，也造成基金的极大浪费。乡镇卫生院的基本公共卫生服务职能旨在提高全民健康水平，把以治为主改变为以预防为主。但现在的乡镇卫生院却因各种原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力来开展基本公共卫生工作，对基本公共卫生服务的工作难免会越来越表面化，最终流于形式。
4、总额预付制度带来新的难题。2012年5月，按照全省统一布署，河南省的新农合支付制度又进行了一次质变性的改革。即实行总额预付制，即结合当年新农合统筹基金总量，测算年度统筹基金预付总额，以收定支。实行“每月预拨、年终结算”，即每月按预付额的90%预拨给医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分的70%由医院自行负担。总额预付制度可以对医保基金在总额上实行控制，使基金的透支风险得到控制。并且给所有的医疗机构戴上了一个枷锁，医院要时刻关注自己的医疗总费用情况，从而达到对患者过度用药、过度检查起到一定的遏制作用，大大约束各种过度医疗行为。尤其在乡镇卫生院，为了有效使用医保机构给自己定的总额医疗费，对过去因为报销比例高而小病大养的病人，得到了医院的主动性控制，规范了乡镇卫生院的管理行为。但同时带来了新的问题：各级医院都担心超支自负，不敢随便接收病人，市里往县里推，乡里也往县里推，县级医院超支现象严重，叫苦不迭。
医疗体制改革作为世界性难题，每一步的改革本就如履薄冰，而我国新农合制度的推行因涉及人员之广，涉及范围之广前所未有，所以出现种种不尽人意，在所难免。
三、解决问题的对策
1、提高基层医疗机构的医疗水平是解决就医分流的关键所在。虽然乡镇卫生院的报销比例远高于县外，但病人分流现象仍如此严重的根本原因在于城乡巨大的医疗服务能力差异。早在2008年，国务院就提出提高乡村卫生队伍水平的意见，并提出三年规划方案，由市级到县里，从县里到乡里，实行下派专业医生进行帮扶，但效果不一。有的医院派出的是技术骨干，对基层医疗机构可以起到很大的支持，并可带动基层医疗服务能力的显著提高，有的医院派出的是医院比较清闲的人员，自然医务能力不佳，不能起到相应的效果。建议让县级医院的所有专科医生实行轮岗制，每月定期到乡里上班一周，并举办培训讲座，对基层医务人员言传身教，并将这种形式予以体制化，最终达到县乡人才一体化。并提高基层医疗机构医务人员的待遇水平，使基层医疗机构可以留往人才，切实提升乡村医疗服务能力。让农民愿意在基层就诊，解决农民看病难之根本，缓解大医院的就医压力。
2、新农合补偿比例的适度与医院垫付医保补偿资金相结合，对农民来说更为实惠。笔者认为，一度地提高报销比例并不是解决农民看病难、看病贵的唯一途径。诚然，提高报销比例，减轻农民个人负担，可以在很大程度上解决农民因病返贫、因病致贫的现象。但农民因病返贫大都因患大病或疑难杂病，被高昂的医疗费拖累，这些医疗费大都产生于大医院。因此在乡镇卫生院实行全额报销对农民来说并不是雪中送炭之举，90%的补偿比例与100%的补偿比例相差无几。而因患大病需要垫付的大额资金也是农民看不起病的一个主要原因。在农村，有些人就是因为不能够一次性拿出几万甚至数十万的医疗费用而得不到有效治疗。如果农民到医院只交付自己应该负担的一部分，无疑会让农民的负担大大减轻，从而使疾病可以得到及时地治疗。在我国部分地区，已经实行医院垫付补偿资金的做法，得到病人的充分认可。所以，报销比例的适度加上医院垫付医保补偿资金，对农民来说应该来得更为实惠。
3、政府加强监管，引导乡镇卫生院的工作重心。随着医改的深入，政府投入也在逐年加大，卫生主管部门每年对乡镇卫生院的考核监督至关重要，通过行政干预手段指引乡镇卫生院的工作重心，监督乡镇卫生院的工作重心，通过考核医药比、门诊转住院的比例、住院人次、住院天数、日均住院费用、人均住院费用等指标可以约束医院的“小病大养”。通过每年两次的基本公共卫生服务考核，对服务质量、群众满意度、健康档案的更新率、百姓对医疗知识的认知度等指标可以督促乡镇卫生院认真做好基本公共卫生服务工作。通过不断宣传医改政策，提高健康教育水平，让老百姓逐渐理解政府购买服务的真正目的，使医改逐步进入正常轨道。乡镇卫生院做为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，所肩负的职能非常重要，在提高医疗服务能力的同时积极开展基本公共卫生服务，做到双管齐下，充分发挥承接县级带动村级的中枢作用，为广大农民的切身健康保驾护航。
4、提高基础管理，积极应对制度改革。新农合实施总额预付制度，其最终目的是为了使医保基金不浪费，发挥其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部门要考虑的问题，也是医疗机构在日常做好总额控制首先要考虑的前提，乡镇卫生院的公益性要求医院不能靠推诿病人来控制医疗费用。这对医院的内部管理提出了更高的要求。首先要对医疗费用由事后监管变为事前控制，变被动管理为自我约束，在内容控制方面下功夫，把医院的压力分解到内部各部门，细化管理制度，规范内部考核指标。在保障医疗质量的前提下把人均统筹费用作为首要考核指标，而不能片面地用住院人次进行考核。其次要对病种结构进行及时、有效地把握，规范诊疗措施，满足病人合理的治疗需求，挤掉一切不合理的医疗费用，强化核算，加强分析和控制，减少医院的财务风险。
【参考文献】
[1] 李永坤：新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思路[J]. 中国医院管理，2004（7）.
一、农村卫生工作
全市农村卫生工作目标是，落实农民健康工程各项任务，规范农村基本医疗卫生服务，实现医改目标要求。
（一）主要指标
1、完成10个惠民示范医院建设任务。
2、创建省级示范乡镇卫生院10个,年底前以县（区）为单位，示范乡镇卫生院的覆盖率达到30%以上
4、创建市十佳健康管理服务团队,每个县(区)至少创成1个。
5、农民健康工程先进县（区）建设单位4个。分别是县、县、县、区。
6、落实乡镇卫生院医务人员务实进修98人。其中，区5个、区8个、区19个、开发区3个、县10个、县25个、县5个、县22个。
7、按照每个行政村或3-5千人口建一个村卫生室。创建20个省示范村卫生室，其中，区、区各4个，县3个，其他县（区）各2个。
8、推进乡村卫生机构一体化管理，全市乡村机构全部达到规范的一体化管理，全面实施乡村医生养老保障工作。乡镇卫生院领办村卫生室的比例达到60%。农村居民电子健康档案建档率达70%以上，老年人健康管理率达75%以上。
9、乡镇卫生机构门急诊人次、住院人次较2012年明显提升。
（二）工作措施
一是全面提升乡村卫生机构服务能力。合理确定乡村卫生机构的服务半径，保障农村卫生服务可及性。认真贯彻落实《乡镇卫生院管理办法》，推进乡级医疗机构达到功能合理、规模适度、服务规范、健康运行的标准；乡镇卫生院的治疗室、输液室、供应室、抢救室、手术室、产科、妇儿保门诊达到规范化。鼓励乡镇卫生院发展特色专科。改善人员配置结构，加大内、外、妇、儿、公共卫生医师的培养力度，完成省乡镇卫生院人员务实进修指标，落实村医不少于两周的培训时间，推动村医向执业助理医师转化。村级卫生机构进一步加强基础设施和配套设施建设，配齐基本设备，对一些环境基础设施建设较差的村卫生室要升级改造。今年创建10个省示范乡镇卫生院，20个示范村卫生室，县、县、县、区积极创建省农民健康工程先进县，扎实推进基层卫生信息网络建设。紧抓市10所惠民示范医院建设契机，加大资金投入，力争把每所惠民示范医院都建设成15分钟健康服务圈中的精品。根据省统一部署，开展乡镇卫生院评审工作。
二是全力推进乡村卫生机构服务转型。各地要坚持“管理覆盖，服务无隙，责任明确”的原则，扎实推进乡镇卫生院健康管理团队服务，确保每个村都有一个团队挂钩，每个片都有责任医生负责，每个慢病患者都有一个医生联系。在管理上做到“五个明确”，即：工作目标、承担职责、服务区域、服务时间、服务内容明确。同时，公布健康管理团队医生电话号码，为群众提供24小时不间断的寻医问药服务。进一步建立和完善健康管理团队服务工作机制和考核制度，建立健康管理团队工作手册和报表，加大考核力度，完善以服务数量、质量和群众满意度为核心的考核机制。深入开展乡村医生签约服务试点。大力开展“市十佳健康管理团队”评选活动，每个县区要确保创建1个，年底市局将予以表彰。农村居民电子健康档案建档率达70%以上，老年人健康管理率达75%以上。
三是做细做实乡村卫生机构一体化管理。进一步建立健全市县乡村“四级联动，逐级下沉”工作机制，带动基层机构能力提升。鼓励县级医疗机构与乡镇卫生院开展业务纵向合作。健全村级卫生机构与乡村医生档案，继续推进法人统一由卫生院长担任、产权统一归卫生院所有，村级机构人员统一聘用，养老保险统一缴纳，药品统一划拔，网线统一到村的“六统一”管理。合理划分乡村卫生机构公共卫生服务职责，切实发挥乡村医生作用，保证乡村医生待遇，稳定村医队伍，保证在职乡村医生养老保险连续参保不间断、退休乡村医生生活补助与城乡居民低保标准相衔接。鼓励有条件地区推进将符合条件乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理。
四是建立健全乡镇卫生院分类管理制度。坚持“分层管理，分类指导，年终考核，总分排名”的原则，综合各乡镇卫生院基础设施建设、基本医疗服务能力、基本公共卫生与重大公共卫生项目完成、新型农村合作医疗管理、乡村一体化管理等业务工作开展情况，年底对乡镇卫生院进行分类通报。鼓励各地对村级卫生机构实行分类管理。
二、基本药物工作
（一）主要指标：
1、所有政府办基层医疗机构规范实施基本药物制度，二三级医疗机构联动实施基本药物制度。在非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，执行各项政策，清河区年底前实施到位。
2、坚持网上集中采购，严格执行采购计划。定期开展对基层医疗机构考核评估，按要求对供货企业实行记分考核，落实相关公示制度。网上采购率、及时回款率达100%。
3、加强基层医疗机构基本药物处方集与应用指南培训，以县（区）为单位确保培训率、合格率达100%。强化基层药师培训，2013年参加省培训药师51人。其中，区7名、区12名、县5名、县10名、县7名、县9名，开发区1名。
（二）工作措施
一是扩大基本药物制度的实施范围。在巩固政府办基层医疗卫生机构规范实施基本药物制度的基础上，推进非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。落实二、三级医疗机构联动实施基本药物制度的各项政策，提高配备使用基本药物的品种及金额比例。
二是加强基本药物采购监管。坚持网上集中采购。做好基层医疗卫生机构考核工作，考核结果纳入综合目标管理，与绩效考核和奖惩挂钩。认真执行省市基本药物采购付款管理办法，加强对采购周转金的管理，根据采购流程，按时结算支付购药货款。加强基本药物采购情况的监测，对医疗卫生机构采购药品的品种、数量、价格、回款、使用和药品生产经营企业参与集中采购、配送等情况进行动态监测，及时掌握采购计划执行情况、药品配送到位情况以及购药货款支付情况等。做好对药品供货企业的考核工作,做到违规必被计分，计分必有依据，并符合程序，各地要按时履行向企业告知与向市卫生局农卫处（药政处）备案制度。
三是加强对医疗机构基本药物使用的管理。充分发挥医疗机构药事委员会的作用，加强用药行为的监督评价，建立健全处方点评、药品使用预警等制度，形成科学用药观念，促进基本药物安全使用，提高合理用药水平。强化对二级以上公立医院配备使用基本药物的监管考核，督促指导二级以上公立医院将基本药物作为首选药物。规范二级以上医疗机构基本药物配备使用。配合省做好短缺药品供应保障，加强需求动态监测，确保群众基本用药。加强对乡村卫生机构的监管，杜绝使用目录外药品，保证药品零差价销售。
四是继续做好对基层医疗卫生机构人员的培训工作。贯彻落实《国家基本药物目录2012版》相关要求，开展《省基本药物增补药物处方集》全员培训，确保人员培训覆盖率和合格率均达100%。组织全市乡镇卫生院药学人员按照省《农村乡镇卫生院药学人员千人培训计划》安排，完成理论培训及临床实践。
五是加强基药管理与服务能力建设。切实加强药政管理队伍建设，进一步健全工作机构和组织体系。各地要切实承担起本部门和本地区基本药物制度政策落实情况的监管责任。做好药品（疫苗）电子监管系统建设工作，提高科学化工作水平。配合国家、省做好基本药物制度监测评价点工作。
三、新型农村合作医疗工作
（一）主要指标
1、农村居民实现应保尽保，人均筹资标准提高到350元,其中，各级财政补助不低于280元。乡村卫生机构门诊报销比力争达到50%，住院实际报销比例比上一年度提高5个百分点。
2、以县区为单位全面启动实施新农合大病保险工作。大病保险实际支付比例不低于50%。
3、县、乡（镇）两级住院政策补偿比达到75%，县级不低于70%，乡镇不低于85%，住院最高支付限额不低于20万元。县外住院人次控制在15%以内，次均住院费用增长幅度控制在5%以内。推进基层首诊与远程会诊系统建设，乡镇卫生院住院人次占比提高2-3个百分点。
4、全面开展肺癌等20类重大疾病保障。加强新农合与农村医疗救助制度的衔接，提高符合救助条件的病人实际费用报销比例。将儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等病种纳入试点范围。
5、全面推进住院按病种、按床/日付费等相结合的混合付费方式，做到支付方式改革医疗机构覆盖率100%、住院病例覆盖率100%。推进定点医疗机构信用等级管理。
（二）工作措施
一是认真落实新农合筹资政策。各统筹地区要做好新农合提标测算工作，协调有关部门落实政府财政补助政策，加快地方配套资金拨付进度，督促各地按照省定标准完成筹资任务。7月底前配套资金要全部落实到位。
二是规范完善新农合补偿方案。以市为单位统一新农合补偿方案。完善门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式，统一实施门诊特殊病种补偿，开展住院医药费用保底补偿，将国家基本药物和省增补药物全部纳入新农合报销药物目录，并提高报销比例。各统筹地区调整后的新型农村合作医疗补偿方案要在6月底前报市新农合管理办公室备案。推进基层首诊与远程会诊系统建设，乡镇卫生院住院人次占比提高2-3个百分点。
三是开展农村重大疾病救治工作。对参加新农合的先天性心脏病、白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类疾病纳入重大疾病范围。各统筹地区要制订提高重大疾病医疗保障水平实施方案，加强费用控制，提高医疗服务质量。按照省部署，将儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等病种纳入试点范围。
四是推进异地就医联网即时结报。加强转外就医管理，建立简便、规范的转诊制度，推行转外就医预约服务，全面开展参合人员省内定点医疗机构就医联网即时结报。推进新农合信息数据标准化。推进符合条件的市级医院进入省级新农合管理信息系统，实施异地就医参合人员就医信息在线全程管理，方便参合人员得到便捷的医药费用补偿。积极实行居民健康卡与新农合服务一卡通。
