一、汉寿县农村卫生发展历程及现状
汉寿县农村卫生的发展历程经历了奠定基础（*年至*年）、快速发展（*年至*年）、停滞滑坡（*年至*年）、改革恢复(*年以来)四个阶段。由于体制不顺，机制不活等原因，*年农村卫生事业发展陷入低谷，近年来，由于各级党委政府高度重视，通过加强领导，增加投入，强化管理，大胆改革等举措，汉寿县乡镇卫生院的建设有了可喜变化。
（一）基础设施得到改善。农村卫生事业纳入全面建设小康社会的总体规划后，各级财政在资金紧缺的情况下，逐年加大了对农村卫生事业的投入。近三年来，中央、省、市、县各级政府相继投入资金1000多万元，用于汉寿县农村卫生基础设施的改善。继*、*年蒋家嘴、酉港等中心卫生院、疾控中心、传染病隔离病区经过维修改造旧貌换新颜后，*年，汉寿县又有坡头、洲口等22所乡镇卫生院启动国债资金建设项目，蒋家嘴、坡头、沧港3个血防站启动基层重点血防站建设项目，今年10月底全面竣工后，农村卫生基础设施面貌将有不同程度的改观。
（二）运营机制初显生机。汉寿县从*年起大力推行乡镇卫生院运行机制改革，先后对全县29所乡镇卫生院758名工作人员实行身份置换，启动劳动社会养老保险；采取院内集资、社会融资、租赁经营、承包经营等多种方式，复兴了一批己分散解体的乡镇卫生院；合理配置农村卫生资源，实行县乡对口帮扶，扶持中心卫生院硬件、软件建设，使全县所有建制乡镇卫生院恢复了机构，80%的乡镇卫生院恢复了生机，坡头、酉港、军山铺等卫生院业务领域不断拓展，业务收入年年攀升，呈现了一派欣欣向荣的景向。
（三）基本职能逐步恢复。汉寿县目前已经形成了以县级医疗卫生机构为技术指导中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络。为强化乡镇卫生院基本医疗和防保职能，汉寿县建立了院长、专干工资与绩效挂钩制；防保、妇幼专干实行考核选聘；并对全县206名乡村医生进行了资格考试、认证。一些严重威胁农民健康的传染病、地方病、慢性病得到了有效防治，乙类传染病发病率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率得到有效控制，逐步缓解了农民就医难的状况。
二、汉寿县农村卫生存在的突出问题及原因
（一）突出问题
汉寿县农村卫生事业的发展经过不懈努力虽然取得了一定进步，但也存在着严重不足，这些亟待解决的问题如任其自流，势必阻碍农村卫生事业的发展步伐，甚至危害农民群众的生命安全。
1、低水准设施，医疗设备缺乏且普遍老化。一是阵地破旧。全县大部分乡镇卫生院始建于20世纪70年代，房屋破损严重，危房面积达9050平方米，业务用房功能不全，国债项目资金投入毕竟有限，要达到乡镇卫生院建设“适用、够用、管用”的要求，维修改造所需资金缺口较大。个别乡镇卫生院因资不抵债房产拍卖后，仅单纯保留了1—2间防保业务用房，回收重建困难重重。二是设备简陋，29所乡镇卫生院X光机、心电图机、B超机齐备的不到10所，能自主完成下腹部外科手术和产科救治措施的只有6所，内、外、妇、儿科基本医疗科目开设齐全的只有8所。
2、低素质从业，医技队伍分散且层次不高。全县乡镇卫生院共有医技人员1230人，因体制变迁、身份置换等诸多原因，目前在岗的412名医务人员中，具有大专学历仅占10.2%，具有中级职称任职资格的仅占9.8%，且高学历、高职称普遍集中在蒋家嘴、龙阳镇等毗邻城区的乡镇卫生院，年龄结构也基本达40岁以上，近些年来，他们很少进修培训深造，知识老化，技术队伍出现了青黄不接，形成断层。
3、低水平管理，资源配置失衡且隐患重重。医疗服务走向市场之初，缺乏宏观调控，准入把关不够严谨，造成了农村诊所、药房等设置过多过滥，许多乡镇人口不过1—2万人，但乡镇政府所在集镇包括卫生室、个体诊所、药房、计生站等涉医涉药机构竟达10家之多，形成恶性竞争。这些机构从业人员素质普通偏低，无证行医、非法行医、超范围行医现象突出，存在不少医疗安全隐患。
4、低效益经营，基本运转艰难且功能脆弱。近年来虽然推行了运营机制改革，但部分乡镇卫生院欠缺有知识、有水平的管理人才，仍固守坐等行医的经营方式，导致基本运转效益低下，整体功能脆弱。目前，有相当部分卫生院居然不能进行七八十年代就能做的胃、胆囊及阑尾手术。防保工作重点没有得到有效保证，为维持生存，乡镇卫生院注重经济指标而往往忽视了公共卫生职责的履行，一些乡镇防疫、妇幼专干或因创收任务较大将工作重心转移，或因经济待遇低下责任心不强，下基层少，甚至主观臆造报表数据应付上级检查；村级妇幼、防保员因工作经费没有保障，不愿从事无效义务劳动，乡村疾病预防、妇幼保健等工作根本得不到有效落实。
（二）原因
1、历史原因
80年代后随着经济体制改革的不断深入，我国原来坚持的“以农村为主”的卫生工作方针发生了变化，农村卫生工作在舆论上出现了一些误导,政策上出现了一些摇摆,致使原有农村合作医疗逐步解体。医疗服务走向市场，农村卫生工作一味强调市场属性,片面强调“断奶”而忽略了其公益事业属性，卫生保健商品化而相应的医疗保障机制尚未建立，导致了一方面乡镇卫生院“以医养医，以医养院”，生存发展陷入困境，公共卫生服务逐渐低质量、低效率；一方面农民群众“看病难，住院贵”，基本医疗需求无法保障，因病致贫、因病返贫十分突出，严重制约了农村经济发展。
2、现实原因
近几年，汉寿县财政对卫生事业投入虽然逐年递增，但仍在财政一般预算支出的3%以内，可以说是捉襟见肘，严重不足。在常德市九个区县市中，汉寿县卫生事业经费排名第九，历史欠帐较多。市场经济的竞争态势决定了农村卫生院要生存发展，就必须不断改善办医条件，创优就医环境，提高服务水准，然而在政府投入严重不足前提下，这就不得不依靠举债。据统计，今年乡镇卫生院建设项目完成后，29所乡镇卫生院累计债务达460万元（新一轮建设有资金缺口70万元，将新增债务70万元），这就意味着在今后的发展过程中他们要带着沉重的包袱运行。
3、内部原因
（1）管理缺位。体现在三个方面：一是政策环境发生重大变革后，政府对卫生事业的发展未完全承担起公平责任，没有迅速建立适应现阶段农村发展的医疗保健制度；二是前些年卫生行政部门对卫生的管理模式未及时进行适应性调整，重城市医疗轻农村卫生，重事务管理轻业务指导；三是一些农村卫生院改革行动迟缓，不能主动适应医疗市场竞争日趋激烈的实际，办院体制僵化，经营模式粗放，不能抵御个体诊所等因素对市场带来的冲击，发展陷入被动。
（2）人才匮乏。医疗市场的放开使个体医疗经营户与在职医务人员的经济收入产生了巨大差距，不少乡镇卫生院技术骨干走出院门，另起炉灶，自立门户，在削弱卫生院技术力量的同时也拉走了很大部分业务；毕业分配的大学生因害怕农村条件艰苦不愿到卫生院工作，人才引不进；卫生院每况愈下的效益与上级医院年年上升的培训费形成了反比，昂贵的培训费用让一些家底薄弱的卫生院无力承受，只能望而兴叹，使卫生院人才培训成了纸上计划，个别卫生院克服困难培养的技术骨干往往学成未归就己“孔雀东南飞”，另栖待遇好、报酬高的“新枝”。卫生院内部“近亲繁殖、家族鼎立、各自为政、各谋其利”的现象十分普遍，形成了人才匮乏和人员过多并存的尴尬局面。
（3）市场混乱。20世纪九十年代开始，区域卫生机构设置无长远规划，县级卫校盲目扩大招生规模，大批卫校学生为就业迅速饱和了个体医疗市场；卫生院解体下岗的职工为谋生纷纷自开诊所；部分离退休人员因待遇低也重操旧业,跻身个体医疗行业,个体诊所如杂草般无序蔓延，挤占了有限的农村医疗资源。这些诊所人员素质、设置条件良莠不一，参差不齐,有些根本不具备行医资格，造成了医疗市场混乱局面。对乡镇卫生院的建设与恢复有很大的冲击。
三、建议及对策
当前，党中央、国务院高度重视农村卫生事业发展，以中发[*]13号文件下发了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，各级政府也相继出台了一系列加强农村卫生工作的政策措施，我们应加倍珍惜并努力抓住这个历史性机遇，整合力量，加大投入，强化管理，积极探索，实现农村卫生事业跨越性发展。
（一）理顺体制，从机制上规范卫生院的管理。农村卫生是一项社会系统工程，必须树立“政府举办、一乡一院”的牢固观念，对乡镇卫生院要重新“四定”。
定性：政府举办，一乡一院，非营利性全民事业医疗机构。
定位：自主经营、自负盈亏、县乡共管、以县为主。
定责：职责范围为辖区内医疗服务，预防保健及疾病控制等公共卫生职责以及主管部门和县政府确定的临时工作任务。即承担辖区内预防保健责任，疾病控制责任，卫生健康知识宣传责任，上级主管部分下达的有关任务和作为公共卫生事业网络基层单位应承担的其他责任。
定编：根据辖区服务人口的数量确定工作量，在此基础上确定卫生院规模，核定编制数。编制数分两种：一种是事业性质的公共卫生编；一种是事业性质的医疗服务编；前者是硬性规定的规范化管理的编制，应从紧核定；后者是具有指导性的编制，按照卫生院的发展状况，每年核定一次。
（二）增加投入，建立农村卫生融资机制。一是充分发挥政府投入的主渠道作用，卫生事业增长幅度不低于同期财政经常支出的增长幅度，保证县级疾控、妇幼、卫监等履行公共卫生的职能单位的基本设施建设经费和基本工资、社保、医保的集体缴费部分，乡镇卫生院要实行定项补贴，严格落实预防保健经费，妥善解决村防保队伍报酬；二是不断探索社会融资新机制。保证乡镇卫生院公共卫生职能，医疗经营推广公办民助、能人领办等多种经营模式，积极开展医疗帮扶，县直医疗卫生单位每年帮助一批乡镇卫生院加强“三项建设”，开展合作经营，从而形成多渠道、多形式的融资格局。三是鼓励乡镇卫生院自主投入的积极性。采取以奖、项目倾斜等多种形式鼓励长期注重自我积累的乡镇卫生院（如军山铺卫生院），增强他们自主投入的积极性。
（三）建好阵地，完善农村卫生服务体系。进一步加强县、乡、村三级卫生服务网络建设，积极争取各级政府、部门支持的同时，多渠道吸引社会资金，使农村卫生服务体系逐步实现房屋、技术、设备及管理“四配套”，发挥整体效能。大力推行乡村卫生服务一体化管理，引导乡镇卫生院与村卫生室进行联合经营，实行乡村一体化，乡镇卫生院对村卫生室在业务、行政、财务、药品上实行统筹管理，为汉寿县顺利推行新型农村合作医疗制度搭建好平台。
（四）深化改革，激活农村卫生资源。积极推行乡镇卫生院人事分配制度改革，提高办院效率，乡镇卫生院院长打破地域身份限制，实行公开选聘，医技人员实行竞聘上岗，推行能者上，庸者下的动态用人体制，不断提高业务水平；分配上全面推行按劳分配优劳优得的分配机制，实行档案工资和执行工资分开，效绩挂钩，拉开收入差距，充分调动职工积极性；丰富服务形式，走出院门，送医上门，以优质、便捷的服务赢得农民群众的支持。
1.1研究对象
2011年4—9月，综合考虑我国各地的经济发展水平、地理位置等特点，从东、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、贵州和云南6个省市，每个省按经济发展水平和地理位置分层抽取2个区县，并根据经济发展水平和地理位置选取一定有代表性的乡镇和村，累计共调查6个省市12个区县48个乡镇卫生院，每个卫生院抽取15名卫技人员为研究对象，其中包括全科医生、防保人员、护士、医辅医技、药房等人员。
1.2研究方法
采用自行设计的机构调查表和问卷进行调查，内容包括基本情况、继续教育现状、继续教育存在的问题及继续教育的需求。共发放问卷720份，回收问卷719份，有效回收率为99.9%。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行描述性统计分析，计数资料以相对数表示。
2结果
2.1卫生人才队伍基本情况
乡镇卫生院医务人员男女比例为1∶1.7;年龄20～39岁者占68.7%，50岁及以上者仅占8.1%;大专学历占47.6%，本科学历仅占16.7%，尚有1.4%为初中及以下学历;职称士级和师级分别占32.8%和31.0%，副高及以上职称仅占2.3%，尚有15.3%没有职称;全科医师占22.3%，护士占20.9%。
2.2卫生人才队伍继续教育现状
乡镇卫生院医务人员的继续教育机构有县级医疗机构(42.4%，305/719)、区县行政部门及其委托单位(29.6%，213/719)、地市级医疗机构(23.1%，166/719)等。乡镇卫生院医务人员参加短期多次培训者占56.0%，参加定期集中专题学习者占20.9%，而参加函授、远程教育、组织专家教授到农村实地培训、传统医学师承形式的培训者仅分别占9.0%、7.4%、3.1%、0.9%。49.6%的乡镇卫生院医务人员2010年累积培训时间≤30学时，24.3%累积培训时间为31～50学时，仅7.5%累积培训时间＞90学时。仅有18.3%的乡镇卫生院医务人员对继续教育状况比较满意或很满意，48.0%满意程度一般，尚有33.7%表示很不满意或不太满意。
2.3卫生人才队伍继续教育存在的问题
乡镇卫生院医务人员认为继续教育中存在的主要问题有:教学缺乏实际操作技能的训练(66.1%，475/719)、培训或学习时间短(54.2%，390/719)、教学内容针对性不强(44.1%，317/719)等。
2.4卫生人才队伍继续教育需求
2.4.1培养人选来源
医务人员认为乡镇卫生院卫生人员的合适人选有:医学院校毕业的普通大学生(59.2%，426/719)、通过上级卫生局招考的人员(48.1%，346/719)、上级医疗机构对口支援的医务人员(43.3%，311/719)等。
2.4.2继续教育内容需求
有63.5%的医务人员认为乡镇卫生院最需要的医学专业是全科医学，19.7%认为是临床医学，12.7%认为是中西医结合专业，仅2.8%认为是中医学专业。医务人员认为最需要补充的专业知识有:全科医学知识(82.5%，593/719)、西医专业知识(44.1%，317/719)、疾病预防控制(38.7%，278/719)(见表4)。
2.4.3继续教育方式需求
42.9%的医务人员希望能组织专家教授到农村实地培训，33.4%希望能参加定期集中专题学习，而仅8.4%希望能短期多次培训。
3讨论
3.1乡镇卫生院卫生人才继续教育中存在的问题
3.1.1乡镇卫生院尚未形成完善的继续教育体系
继续医学教育是乡镇卫生院卫生人才主动获取、更新医学知识的过程，是一种终身性的医学教育。医学继续教育的根本目的是为了提高培训对象的医疗卫生服务能力。卫生部根据新医改方案出台了《关于加强卫生人才队伍建设的意见》，提出“加强农村卫生人员在职在岗培训，对农村乡镇卫生院在职在岗卫生人员每5年进行全员岗位培训一次，将培训结果作为岗位聘任与年度考核、职称晋升的重要依据。每年要有1名乡镇卫生院技术骨干人员到县级以上医疗卫生机构进修。用3年时间，培训乡镇卫生院医疗卫生人员36万人次”的目标。然而目前在农村尚没有建立起完整的乡镇卫生院继续教育体系，并没有相应配套的对乡镇卫生院卫生人员接受继续教育情况的具体组织管理、考核、登记、评估等一系列实际操作的规定，很难使乡镇卫生院将继续教育情况与考核、岗位聘任和职称晋升等相关工作挂钩。由于培训时间较长，乡镇卫生院人手少，工作任务繁重，再加上缺乏对乡镇卫生院继续教育的有效监督，使得一些乡镇卫生院和医务人员都不重视培训。
3.1.2继续教育内容缺乏针对性，效果不理想
调查结果显示乡镇卫生院医务人员认为继续教育中存在的主要问题有:教学缺乏实际操作技能的训练、培训或学习时间短、教学内容针对性不强。继续教育内容的设计脱离了培养目标和农村卫生工作的实际需要，缺乏实践性和针对性，使得继续教育效果不理想。一些乡镇卫生院医务人员反映在培养方面主要问题是继续教育没有针对性，专家讲的听不太懂，讲的内容和需求不对口，继续教育效果不太大。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。对于继续教育内容，全科医学知识和公共卫生知识是乡镇卫生院医务人员希望补充的主要知识，这也和乡镇卫生院承担公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的功能定位有着密切的联系。同时，心理、中医和法律知识也是他们想了解的知识，在今后组织的继续教育中，应关注这些知识的补充。
3.1.3继续教育机构单一，形式缺乏多样性
本次调研结果显示，承担乡镇卫生院卫生人才继续教育的主要机构仍然是以县级医疗机构和县级卫生行政部门委托的单位为主，继续教育形式以短期多次的培训为主。而依据文件提出的利用多种资源，采用多种形式的培训尚没有深入开展起来。究其原因，从各级机构承担的职能来看，县级卫生机构是培训的主要承担机构，而各高、中等医学院校和城市卫生机构对于乡镇卫生院的培训，只是一种社会责任，并没有充分调动起高、中等医学院校和城市卫生机构对基层卫生人才培养的积极性。
3.1.4继续教育与需求脱节，难以调动积极性
从乡镇卫生院继续教育现状和需求来看，目前对乡镇卫生院卫生人员的继续教育现状与其需求之间存在着一定的差距，很难调动培训对象参加培训的积极性，被调查的乡镇卫生院医务人员有近80%的人对目前继续教育状况的满意度不高。培训和需求之间的差距主要体现在以下几个方面:(1)他们更希望通过组织专家教授到农村实地培训或定期集中专题学习来获得相关知识，而不是通过短期多次培训的方式获取知识。(2)随着当前农村居民健康需求水平的提高，乡镇卫生院卫生人员所需医学知识也在向多样化发展，除了希望获得和其服务功能相关的全科医学、西医和疾病预防控制知识之外，他们还希望能接受中医、法律法规、医学心理学等方面的知识。这一差距表明，当前实施的农村继续医学教育采用的思路以强调供方居多，而对需方要求的满足体现不足，没有将继续教育的目标同农村居民的需求、农村的环境特点和培训对象的需求相结合。
3.2乡镇卫生院卫生人才培养的对策建议
医学教育分为医学院校教育(学历教育)、毕业后教育和继续医学教育三个阶段。乡镇卫生院卫生人才培养策略应主要从上述三个方面三轨并进。
3.2.1加强全科医学专业建设，为乡镇卫生院培养适宜的专业人才
2010年国家发展和改革委员会、卫生部、中央机构编制委员会办公室、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合颁布的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会［2010］561号)，提出要“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设”，并制定了“从2010年开始，3年内培养6万名全科医生，到2020年培养30万名全科医生”的目标，目标的实现任重道远。全科医学是乡镇卫生院卫生人才培养最需要的专业，但是教育部一直没有将全科医学作为本科生和研究生培养的专业(学科)目录，这也是基层卫生人才培养源头上的短板。实现全科医学专业和学科的建制是首要工作，在教育部新颁布的《学位授予和人才培养学科目录(2011年)》中，提出对一级学科采取了指令性管理办法，二级学科采取指导性管理办法。这也为未来将全科医学纳入二级学科目录开了口子，可以在临床医学一级学科下，研究探索增设全科医学二级学科。同时，高等医学院校要积极开办全科医学专业，发挥为乡镇卫生院培养全科医学人才的作用，通过正规医学学历教育，即国家订单定向免费培养医学生的形式为基层培养全科医生。
3.2.2完善毕业后教育，健全乡镇卫生院卫生人才培养体系
我国的毕业后教育主要包括住院医生规范化培训、专科培训和全科医师培训。全科医师培训是在深化医药卫生体制改革的背景下产生和发展的，以培养社区医生为主的基层医学教育途径，是农村基层卫生人才毕业后教育的主要途径。早在1999年卫生部就开始重视全科医师的培养，颁布了《全科医师规范化培训试行办法》(卫科教发［1999］第610号)，提出了为社区培养全科医师的思路。然而由于种种原因，乡镇卫生院卫生人才的毕业后教育体系尚没有建立起来。从乡镇卫生院卫生人才的培训需求来看，他们需要通过规范化的培训来提高自身的专业知识和技能。从医学教育的角度来看，毕业后教育阶段的规范化培训也是优化医生知识结构、提高技术水平、保障医疗质量和医疗安全的重要举措，将逐步成为医学院校毕业生转变为一名合格医生的必经阶段。因此将毕业后教育阶段的培训纳入乡镇卫生院卫生人才培养体系中是完善农村卫生人才培养体系必然要求，也是将学历教育和毕业后教育有力衔接的内在要求。
3.2.3完善继续教育体系，创新继续教育形式
一、卫生院管理的指导思想及目标
1、指导思想。以邓小平理论和“*”重要思想为指导，认真贯彻以人为本的科学发展观，从我县农村经济和社会发展实际出发，深化乡镇卫生院体制改革，以满足农村居民公共卫生和基本医疗服务需求为目的，以提高医疗卫生服务质量为核心，以加快乡镇卫生院基础设施建设和规范管理为手段，不断完善农村卫生服务体系，促进我县社会主义新农村建设。
2、主要目标。到20*年农村卫生和农民健康的主要指标达到第二个十年初级卫生保健规划目标；巩固、完善、发展新型农村合作医疗制度和医疗救助制度；乡镇卫生院建设基本达到省定标准；卫生技术人员均有执业助理医师以上执业资格和初级以上技术职称；巩固、发展乡镇卫生服务一体化管理；提高农村居民健康水平，传染病发病率、孕产妇死亡率、婴儿死亡率达到省定标准；提高医疗质量，确保医疗安全，不发生一、二级医疗事故。
二、卫生院和防保组织的布局与调整
3、全县设置乡镇卫生院20所，其中中心卫生院5所，一般卫生院12所，防保型卫生院（分院）3所。茶洞镇中心卫生院更名为边城镇中心卫生院，原窝勺乡卫生院调整为花垣镇卫生院，原大河坪乡卫生院调整为边城镇中心卫生院分院，原大龙洞乡卫生院调整为补抽乡卫生院分院。其他（中心）卫生院按原设置不变。
4、原乡镇卫生院防保所（组）调整为乡镇卫生院公共卫生服务与管理办公室，院长兼任办公室主任，由卫生院统一管理。
5、卫生院人员、业务、上拨经费等由县卫生局统一管理，房屋建设和设备配置由县卫生局统一规划安排。
三、卫生院的主要职责
6、卫生院（含分院）的共同职责：以公共卫生为主，为农村居民综合提供预防、保健和基本医疗服务。承担所在乡镇的公共卫生管理职能，监测并及时报告和协助处理传染病疫情与突发公共卫生事件，协助上级卫生监督机构实施卫生监督，开展健康教育，参与和指导爱国卫生运动，开展预防接种。对乡村医生进行业务培训、指导并管理村卫生室。是新型农村合作医疗的定点医疗机构。
7、中心卫生院：除上述共同职责外，同时开展常见病、多发病的诊治，能诊断和及时处理休克与循环、呼吸、泌尿系统功能衰竭等急危重症，具备常见传染病防治、产科难产和农药中毒、食物中毒的抢救能力。可开展一类手术，有条件的可开展二类手术。对突发公共卫生事件提供医疗救治服务或适时转诊。运用中医药对常见病开展预防和治疗。
8、一般卫生院（分院）：除上述共同职责外，开展农村一般常见病、多发病的诊治，能对常见原因引起的休克及一般急危重症作出初步诊断和进行抢救或适时转诊。有条件的可开展一类手术。能正确处理产科顺产、诊断和应急处理难产或及时转诊。具备诊治一般传染病和抢救农药中毒的能力。运用中医药对常见病开展预防和治疗。
9、防保型卫生院（分院）：除上述共同职责外，能开展一般常见病的诊治。能对常见急症作出初步诊断并实施抢救或及时转诊。具备对高危孕妇的筛查能力和对农药、食物中毒的一般抢救能力。
四、卫生院人事管理
*、卫生院实行“三定”（定编、定员、定岗）管理。县卫生局根据《*省乡镇卫生院基本设施与人员配置指导标准》和《*自治州人民政府办公室关于转发州卫生局等单位深化乡镇卫生院人事制度改革意见的通知》（州政办发〔20*〕15号）精神，按照县编办、人事、财政等部门确定的基数，核定各卫生院病床编制、岗位设置、人员编制。对编制内聘用人员实行卫生事业机构差额预算补助管理。
11、卫生院院长由作风好、懂技术、懂政策、会管理、民主意识强的人担任，原则上应具有大专以上学历和中级以上职称，能力突出并得到群众公认的可破格聘任；县卫生局对院长实行聘任制和任期目标管理责任制。院长经本人申请，通过民主、公开、公平竞争，择优产生候选人，由县卫生局聘任并签订聘任合同。根据合同赋予院长人事、分配、业务等经营自。副院长由院长提名，经民主测评，县卫生局审批，院长聘任，并签订聘任合同。院长、副院长任期每届一般5年，胜任职务的可连续聘任。
12、县卫生局根据院长德、能、勤、绩、廉制定目标任期考核内容，定期或不定期考核，考核结果与院长的工资报酬、个人评先评优等直接挂钩。对达到任期目标或年度目标完成良好、成绩突出的院长实行奖励；对达不到任期目标的院长，或因工作失职造成严重失误的，按照程序解聘院长职务。
13、乡镇卫生院院长离任时要接受县卫生局的财务审计。
14、卫生院科室（或组）负责人由院长聘任，任期为2-3年，工作成绩突出的可连续聘任。
15、卫生技术人员、管理人员及工勤人员实行全员聘用制，由院长按工作需求设置岗位和聘用条件，按岗聘人，并依法签定聘用合同，报县卫生局审批备案，纳入编制内人员管理。卫生技术人员、管理人员及工勤人员聘用期一般为3年，聘用期考核在基本称职以上的可续聘，在聘期内不称职的按州政办发〔20*〕15号文件规定可以解聘、辞聘。
16、公共卫生服务与管理办公室的防疫、妇幼专干由乡镇卫生院院长推荐、县疾控中心和县妇保院审核，县卫生局审批，乡镇卫生院院长聘任，聘用期5年，胜任职责的可续聘。
17、副院长和防疫、妇幼专干、专职会计的职数由县卫生局确定。编制内人员的调整按聘用有关规定进行，临时聘用卫生人员要严格执行编制规定，并报县卫生局审定备案。
18、县卫生局制定卫生院人才培养规划，鼓励卫生技术人员参加医学学历教育和在职进修学习，提高学历层次和临床技术应用水平，学习进修期间卫生院要帮助解决待遇和学费问题。鼓励、支持在职人员自学，开展“三基”训练，提高医学理论水平和操作技能，更新知识，提高卫生队伍整体技术素质。
五、卫生院公共卫生服务与管理
19、按照《*省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定》要求，设立公共卫生服务与管理办公室，院长兼任办公室主任；配齐防疫、妇幼专干和卫生监督兼职人员；落实本乡镇的疾病控制、妇幼保健、食品卫生、职业卫生、学校卫生、健康教育、爱国卫生、村卫生室管理等具体工作。
20、做好疾病预防控制工作，对本乡镇发生的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、不明原因肺炎病例等突发公共卫生事件应及时了解情况，按法定时限以最快的通讯方式报告县疾控中心，并及时采取控制措施。
21、设立传染病诊室，接诊留验发热、腹泻及其他需要隔离的传染病人和疑似传染病人，并做好与院内感染相关的安全防护、消毒、隔离和医疗废物处理工作。
22、规范预防接种，落实儿童计划免疫工作。设立预防接种门诊，按免疫程序和疫苗使用原则及接种方案开展儿童计划免疫，“五苗”接种率以村为单位达95%以上，卡、证、册填写符合率达*0%；对预防接种发生的异常反应和疑似异常反应要及时处理并报告县卫生局和县食品药品监督管理局；按规范要求做好一、二类疫苗的储藏、运输、使用等环节管理，并做好疫苗采购、使用的详细记录。
23、协助县疾控中心和皮肤（麻风）病防治所认真开展结核病、艾滋病、人禽流感、地方病、慢性非传染性疾病、麻风病、职业病等疾病的监测及防治工作。
24、加强孕产妇系统管理，做好高危孕产妇筛查工作。对育龄妇女要及时掌握孕情，建立《孕产妇保健手册》，孕妇产前检查不少于5次，产后访视不少于3次，积极动员住院分娩，住院分娩率达80%以上；对高危孕产妇，除落实产前检查、产后访视措施外，要实行个案管理，适时追访，落实住院分娩、抢救和转院措施，确保高危孕产妇安全。
25、加强儿童系统管理，做好儿童生长发育监测工作。对儿童定期开展健康体检，建立儿童健康档案，搞好体弱、病儿童的治疗、营养补充的指导等工作；对新生儿要开展疾病筛查，采取有效措施，降低5岁以下儿童和婴儿死亡率。
26、受县卫生局或县卫生监督所委托，对本乡镇传染病防治、食品卫生、职业卫生、公共场所卫生、学校卫生，以及村卫生室和个体诊所的执业资格、执业行为进行日常监督；协助县卫生监督所开展对生产、经营健康相关产品的从业人员进行健康检查，加强卫生法规、卫生知识的培训。
27、负责组织、实施本乡镇乡村卫生服务一体化管理。对村卫生室公共卫生服务和初级基本医疗进行指导、管理，对乡村医生实施业务培训并开展工作检查和年度考核，为落实乡村医生劳务补助提供依据。
28、协助县爱卫办搞好以改水改厕为重点的农村环境卫生综合整治和“卫生村”创建活动、以灭鼠为重点的除“四害”工作；重视健康教育工作，设立卫生知识宣传专栏，普及健康知识，提高农村居民健康知识知晓率。
六、卫生院业务工作管理
29、严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和规章。卫生院各类卫生技术岗位由具备执业资格并经注册的卫生技术人员上岗执业，做到依法行医，依法开展各种诊疗活动。严格按照《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展医疗卫生服务。
30、卫生院要建立健全医疗、护理、医技、预防、妇幼保健等各项业务管理规章制度和操作规程，严防医疗事故和差错的发生，防止院内交叉感染，提高防病治病工作质量，确保医疗卫生服务安全。
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《医疗机构执业许可证书》注册科目设置科室（岗位），按服务量大小配备卫生技术人员。加强门诊、住院、医技、护理的医疗质量管理，认真执行首诊负责制和分级护理制，坚持查房、会诊、交接班以及疑难病例讨论、转诊等制度，确保抢救设备完好和急救药品齐备，做到危、急、重症病人及时、有效处理和治疗。
31、加强护理工作，配齐护理人员，落实护理操作规程，完善分级护理；加强手术室、产房、治疗室、供应室的建设与管理，认真落实消毒隔离制度和污水、污物无害化处理措施。
32、严格执行《药品管理法》，严禁使用过期、淘汰、伪劣、变质药品。对麻醉、精神、医用毒性、放射性药品实行“四专”（专人、专柜、专账、专处方）管理。
33、建立健全门（急）诊病历和住院病历编号制度，按时完成病历书写，护理记录、辅助检查结果报告单要及时归入住院病历。凡住院治疗病人均应书写病历。病历书写合格率中心卫生院达95%以上，一般卫生院达90%以上；按规范要求做好入、出院病人及门诊就诊登记。处方、病历按规定要求妥善保管。
34、完善手术、麻醉、输血、特殊检查治疗、放射治疗、化学药物治疗等患者知情书面签字记录，防止医疗纠纷。
35、卫生院要规范医疗处方文书，按照卫生部《处方管理办法》的规定印制，处方医师按规范要求书写，做到项目清晰完整，用药合理，剂量正确，调剂无误。处方书写合格率达98%以上。
36、按照《*省乡镇卫生院中医科建设标准》加强卫生院中医科建设，提高中医药服务水平。
37、卫生院是新型农村合作医疗的定点医疗机构，要严格执行新型农村合作医疗的政策、制度和管理规定，认真执行收费项目、收费标准、补助程序及报销范围。严格控制自费药品、自费检查项目，切实降低群众就医负担。
38、按照《统计法》和《卫生统计管理办法》的规定做好卫生信息及业务基本统计工作，规范门诊、住院、传染病、防疫、妇幼等业务管理的基础性登记统计工作，并按时上报。
七、卫生院财务、固定资产（物资）及后勤管理
39、卫生院要按照《医院财务制度》、《医院会计制度》、《事业单位财务规则》和《事业单位会计准则》等规章，建立健全符合本卫生院实际的财务管理制度，坚持预算管理，统一收费，统一核算，统一分配。
40、根据财务管理需要设置财务室。中心卫生院配备专职财务人员或专职会计；一般卫生院和防保型卫生院至少有2名财务兼职人员。财务专职人员必须取得会计从业资格证书或具有从事会计工作三年以上经历。
41、在编制预算时要坚持以收定支、量入为出、收支平衡和不编制赤字预算的原则，上级拨款和业务收支节余分配留有一定比例的收支节余积累，严禁分光用光。医疗、药品、其他等各项收入要及时清算，当日入账，按时存款，确保资金管理安全。支出要按照权限建立“一支笔”审批制度，严格按照人员经费、公用经费等国家规范的会计核算科目执行。对万元以上房屋维修、设备购置所用资金，要经过县卫生局审批，避免盲目性和随意性。
42、卫生院要严格按照《现金管理暂行条例》的规定办理现金收支业务，不属于现金开支范围的业务应通过银行办理转账结算，严禁出借银行账户，每月核对一次，确保账目相符。有专职或兼职人员管理固定资产，建立“三账一卡”管理责任制，做到账账、账卡、账物相符。对药品和物资的购买、验收、领用、保管要定期盘点清查，防止损失。固定资产的处理要经县卫生局审批，不得随意处理。
43、加强设备管理和使用，做好医疗器械、仪器设备的保养和维修，规范操作规程，确保完好率和使用率，为临床医疗提供服务。
44、卫生院要加强完善科室（或院）核算和内部分配管理机制。在确保国有资产增值的前提下，实行绩效工资制度。实行绩效工资制度要与岗位风险、技术水平、医疗质量、医德医风和完成工作任务的优劣等业绩挂勾，量化考核，拉开分配档次，向临床一线和业务骨干倾斜，充分发挥业务骨干的积极性。
45、严格执行《*省医疗服务价格管理暂行办法》等收费标准，杜绝乱收费。对编制内已聘卫生人员实行养老、医疗、失业等保险制度，要按时足额缴纳单位和个人保险金。按《税法》规定缴纳个人所得税。
46、加强安全保卫工作，做好重点设备、试剂、特殊药品、危险物品和现金的保管及管理，落实防火防盗措施，确保卫生院人员、财产安全。美化环境，搞好室内外清洁卫生，保持院容院貌干净整洁，创造一个整洁、优美、安静、舒适的医疗环境。
47、为建立改善卫生院基本设施条件的长效机制，由县卫生局按业务收入对卫生院统一提取一定比例的（6-*%）房屋新（改扩）建、设备更新（除低值易耗品）、院长和卫生技术人员培训资金，由县卫生局专户（银行）专账管理，统筹安排，统筹使用，按院结算，以利卫生院的长期稳步发展。
八、卫生院的行政管理
48、乡镇卫生院是县政府举办的非营利性医疗卫生机构，是政府实行差额补助的全民事业单位，其资产属国有，由县卫生局实行行业管理。人事、财务、业务由县卫生局主管；党务、政务由当地乡镇党委、政府主管。
49、卫生院负责制定本乡镇卫生发展规划和年度工作计划，报当地政府和卫生局审批后实施。
50、卫生院党组织、院长要向当地党委、政府报告工作和突发事件，县卫生局对院长的变动要征求当地党委、政府的意见。
51、卫生院实行院长负责制，统一管理、统一经营。中心卫生院和一般卫生院要建立院务管理委员会，由院长、副院长、科室（组）负责人组成，对重大事项进行集体决策；实行院务公开，定期召开全体职工会议或职工代表会议，通报本院相关情况。
对于这次座谈会，局里很重视，我看得也很重。先前，我曾就乡镇卫生院的现状及发展作过一些调查，粗略地了解了一些情况，并且约请部分熟悉卫生院工作的同志围绕卫生院的发展相互交流了看法，前几天，局里又专门组织部分县区卫生局分管领导，由市局冯峰副局长带队到南方一些搞得比较红火的乡镇卫生院进行参观考察，在经过比较、筛选之后，从不同的角度和侧面又总结了我市一些好的典型。
上午，我们先请省卫生厅基妇处韩东副处长从宏观的角度为大家作了辅导报告，使同志们对中央有关农村卫生工作现行政策有了清楚的了解，对下步加快乡镇卫生院发展增强了信心。大家反映，多少年没受到这样的高层次教育了，收获很大。单县终兴等11个乡镇卫生院院长分别介绍了他们各自发展的成功经验和做法。他们的介绍尽管角度和侧面不一样，但有一个共同的特点，就是有较强的事业心、责任感，追求执著，自强不息不畏难，开拓创新求发展，业绩都很显著。他们是我市乡镇卫生院系统土生土长的典型，经验和做法实实在在，启发性较强，可学、可看、可借鉴。这些单位的经验是我们卫生系统的宝贵财富。下一步，我们要采取多种形式推广这些经验，使其发扬光大，在各卫生院生根、开花、结果，成为全市乡镇卫生院走出困境，加快发展的一大动力。
同志们处于基层第一线，工作环境不好，生活条件差，待遇又很低，为医院的生存发展，为员工能吃上饭，日夜操劳，费心费神，舍小家，为大家；舍亲情，为众情；为事业的发展而拼搏，为百姓的健康而尽力，日复一日，年复一年，兢兢业业，默默奉献，可谓有功劳、有苦劳、有疲劳。大家在基层工作真不容易!对此，我代表市局党委及市局全体同志向大家表示崇高的敬意!并通过你们向常年奋战在农村基层第一线的医务工作者表示诚挚的问侯!
全市近200名乡镇卫生院长聚集一起，共商生存发展、图强大计，这在我市以往不曾多见，机会难得。我想利用这次机会，讲三个问题：
一、简要通报市局上半年主要工作情况，以便上下沟通，加强市局与基层的联系
今年4月14日，市委、市政府召开了全市卫生工作会议。这次会议，确定了2005年度所要重点抓好的九项工作。会后，围绕落实问题，市局采取了一系列措施，比如，实行局领导包县区责任制、中心工作调度制、重点工作督查制、经常性工作汇报制等，使各项工作进展有条不紊，环环相扣，扎实推进，初显成效。在整个工作的摆布上，市局有这样一个总体思路，就是在不影响日常性工作的前提下，一个时期侧重一个重点，集中精力思考，组织精干力量实施，如无非常特殊的情况，不推不拖，如期完成。按照这个思路，今年以来，我们突出抓了以下有一定影响力的工作：
一是4月份专题研究农村卫生室规范化建设，明确提出了全面提升农村卫生室服务能力的“六统一”建设标准。市局直接在开发区搞试点，6月28日，全市农村卫生室规范化建设现场会在开发区如期举行，从而拉开了全市村卫生室规范化建设的序幕。目前，这项工作势头很好，有几个县区，特别是牡丹区进展较快，标准普遍达到要求。
二是5月份举行纪念5·12护士节大型文艺演出。由于精心谋划，加之卫生系统人才济济，我们这一台节目的演出品位、演出水准和演出质量、演出效果，都大大超出我们的预想，来自26个单位的400名医护工作者演员，在市电视台800平方米的演播大厅载歌载舞，以悦耳的歌曲、优美的舞姿讴歌和赞美白衣天使，实况录像播出后，不仅给全市护士们献上了一份珍贵的节日礼品，而且还给广大观众奉献了一份丰盛的娱乐大餐，收到很好的社会反响。市电视台专司晚会演出的人士称：以系统演出来看，卫生系统的这台节目是近年来最好的。很长我们的士气!
三是6月份组织万名医务工作者支援“三夏”。这是我们医务工作者保持共产党员先进性、践行“三个代表”重要思想，为农民群众身体健康办实事、做好事的具体行动。市局提出这个要求后，各级医疗机构，反响很积极，热情很高，包括我们卫生院，都组织了精干的医疗小分队，进村入户，为群众送医送药。市局还组织有关专家，编写了“卫生防病科普知识”，印制10万份免费发给群众。据不完全统计，在整个活动期间，全市共下派医务工作者11000人次，为群众免费诊疗28万人次，免费发放药品价值28万余元。我们的这一举措，收到很好的社会正面效应。说句实实在在的话，为群众免费送点药、测测血压、做做心电图、讲解些防病治病常识，对我们来说，是举手之劳，不是多麻烦的事，可对于我们的农民群众来说，实际意义可大不一般，他们把这些举动看成是党和政府对群众的关心、爱护。由此可见，在党和政府与人民群众之间，我们卫生系统这个桥梁作用是多么重要。象这样有利于党、有利于政府、有利于群众，又有利于我们卫生事业发展的事情，今后，我们不仅要在“三夏”、“三秋”等农忙季节搞，而且要作为拓宽业务面的经常性工作常年搞，并做到持之以恒，形成一种制度。
四是7月份全面启动农村改厕工作。中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确提出，大力开展爱国卫生运动，要以改水改厕为重点。总书记在“中央人口资源环境工作座谈会”上，提到改善农村卫生环境问题时，特别强调要因地制宜地推进改水改厕，并明确提出，这既是广大农民改善健康状况、增强体质的一件大事，也是广大农民提高文明程度、加强农村社会主义精神文明建设的一件大事，务必坚持不懈地下大力气抓好。市领导也很重视。5月24日，杜昌文市长到市卫生局调查研究时要求要全力推进农村改厕工作。6月11日，他又带领相关人员专门到牡丹区靳楼村逐户实地查看改厕情况，并明确提出争取用三年的时间在全市基本完成改厕工作。为推动整个面上的改厕工作，市局确定在东明县长兴乡董庄村搞试点。7月28日，全市农村改厕工作现场会在东明召开，拉开了全市农村改厕的序幕，之后，市局又举办了改厕技术培训班，为各县区下步大规模改厕培训技术骨干。这项工作，以农村卫生室为带头示范点，正逐步全面展开。
五是8月份开展两项较大的工作。①围绕“一高一低”，采取措施，最大限度地缓解群众反映强烈的看病难、看病贵问题。造成目前群众看病难、看病贵特别是看病贵的问题，原因是多方面的，那些把群众看病贵原因全推到医疗机构的说法是片面的、不公平的。但从主观上看，我们这个环节上也有很大的责任，群众的反映，社会的舆论，在很多方面是对的、是符合实际的，我们应该承认，比如医疗费用过高、开方提成、药品购销吃回扣、滥检查等，这些都加大了病人的医疗成本。基于此，市局在先进性教育活动中明确提出，要围绕提高医疗服务水平、降低医疗费用，采取措施，最大限度地缓解和解决群众反映强烈的看病贵问题。在经过反复调研和征询方方面面意见的基础上，市局刚刚启动两项工作：第一，对二级以上医疗机构实行用药(主要新特药)首位淘汰制，单病种实行最高限价；第二，对下岗特困职工实行医疗费用优惠。这些，都下发了文件，已付诸实施。下一步，还将陆续出台一些措施，为解决群众看病贵问题，做出我们医疗环节上应该做的工作。②专题研究乡镇卫生院发展问题。这就是我们开的这次座谈会，相信这次座谈会能给大家一点启示，对大家的工作有所益处。
尽管上半年我们做了一些有益的工作，而且收到较好的社会反响。但是也存在着不少问题和差距，有待于我们下一步采取措施，处理好、解决好。
二、认清形势，增强做好卫生院工作的信心和决心
据有关资料表明，目前就全国乡镇卫生院具体情况而言，总的评价是三个三分之一：三分之一经营较好，吃饭不成问题，尚有实力扩张和提升能力；三分之一勉强吃上饭，但发展后劲明显不足，生存的威胁越来越大；三分之一人走、门关，处于倒闭境地。我想，这个评价也较适合我们的情况。从我市卫生院的情况看，经营好的确确实实有一批，据统计，年收入100万元-200万元以上的有31个，200-300万元以上的有10个，300万元以上的有8个，最高的是单县终兴镇中心卫生院，年收入达到428万元。另外，象单县黄岗镇中心卫生院、郭村镇卫生院、蔡堂镇卫生院、徐砦镇芦目卫生院，曹县庄砦镇卫生院，牡丹区小留镇中心卫生院，巨野县巨野镇城关卫生院等年收入很可观，都在300万元以上，不仅吃饭没问题，而且还有用于发展的资金。但从总体而言，我市乡镇卫生院发展面临的形势还是相当严峻的，困难还是相当大的。生存难以为继，员工吃不上饭的单位占有不小的比例。全国乡镇卫生院普遍存在的人才匮乏，设备简陋，房屋破旧，基础设施落后，资金短缺的问题在我们这里不少卫生院都存在，而且在有些方面还比较突出。这些问题的存在，很大程度上影响和制约了乡镇卫生院的发展。
这些困难，我们应该正视它，但是我们不能被它所吓倒!我们从另一个侧面来看乡镇卫生院发展的形势，有利条件还不少，加快发展的机遇大大存在，只要我们认清了形势，把握住了机遇，乘势而上，我们乡镇卫生院走出困境，实现大发展的希望还是有的。对于这点，我们必须树立信心和决心。
当前，乡镇卫生院发展的有利条件很多。中共中央、国务院对农村卫生工作高度重视，专门下发文件。总理在十届全国人大二次会议上明确指出“要切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加强农村医疗卫生基础设施和农村卫生队伍建设。”并逐年加大对农村卫生工作的投入。8月20日，省卫生厅下发《贯彻<中共山东省委、山东省人民政府关于实施十项民心工程>的意见》，打算从2005－2007年3年间，对全省360处中心卫生院进行改造，达到国家建设的标准。今年，省政府投资3000万元，先改造60处，我市有31处被列入名单。国家卫生部从今年起，连续5年安排专项资金用于农村卫生基础建设。同时，国家拟加快进度，在农村尽快建立新型合作医疗制度。山东省2006年建立新型合作医疗的县区要达到80个，2007年要发展到100个。为筹集农村新型合作医疗的资金，除群众、省市县乡政府筹资部分外，中央财政还要拿出一块扶持资金。市委、市政府也多次明确，要加大对农村卫生基础设施建设的扶持力度。:
综上所述，尽管我们乡镇卫生院发展面临着很多困难和制约因素，但是发展的机遇和有利条件还是有的。对此，我们一定要有信心，有决心，发挥主观能动性，立足一个“干”字，大干，苦干，巧干，拼命干，以我们全体员工的共同努力，开创乡镇卫生院的新局面。
三、振奋精神开拓创新加快乡镇卫生院发展
医疗卫生工作关系到人民群众的身体健康和生老病死，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。因此，自防治非典以来，党和政府高度重视医疗卫生，特别是公共卫生工作，加大投入，改善基础设施，提升整个医疗卫生系统的医疗、预防、保健能力。
乡镇卫生院是整个医疗卫生事业的重要组成部分，是农村服务网络的枢纽，担负着为辖区内和周边地区的群众提供医疗、卫生防疫、保健康复、计划生育技术指导、地方病防治等卫生服务。特别是象我们市这样经济欠发达地区，880万人口，730万在农村，广大农民群众身体健康和生老病死的重任义不容辞地就落在我们乡镇卫生院肩上。我们的农民兄弟经济不富裕，他们期盼质优价廉又温馨的医疗卫生服务。从目前我们乡镇卫生院的现状看，距农民群众的要求还有不小的差距，工作的潜力还很大。因此，无论从乡镇卫生院所处的地位看、从农民群众的需求看，还是从医院的生存看，我们各位当院长的有一百个理由干好，没有丝毫的借口不干。在这方面，我市不少卫生院提供了很好的范例，今天会议上发言的仅是他们当中的代表。市局希望大家以这次座谈会为起点，振作精神，鼓足干劲，紧抓发展不放松，好的，百尺杆头更进一步，跨进全省的先进行列；中不溜的，要迎头赶上来，不仅要吃上饭，还要具备加快发展的实力；差的，万万不可泄气，要自强，要图强，院长要带领员工唱好《国际歌》，从来没有救世主，医院发展，大家吃饭，最终还要靠自己。这样，在全市卫生院系统形成一个大干快上、事业蓬勃发展的局面。为此，我代表市局提几点要求：
(一)要迅速掀起一个大参观、大学习、大讨论的高潮。现在，党和政府高度重视农村卫生工作，并要逐年加大对基础设施建设的投入，可以这样讲，我们乡镇卫生院面临千载难逢的发展机遇，机遇一定要抓住。请院长们回去之后，首先统一班子的思想，先把领导层的劲鼓起来，然后，组织全体员工开展大讨论。大讨论要有针对性，不能空对空。比如，比较好的单位，要防止差不多的自足情绪滋生，引导大家围绕如何更快发展谈思路、提建议；稍差一点的单位，要组织中层以上的干部到我市搞得较好的卫生院参观学习，本地典型最具有说服力。对照先进找差距，先找思想上的差距。俗话说，只要思想不滑坡，办法总比困难多。我想，只要院长们组织、引导得当，经过参观、学习、讨论，大家的思想肯定会受触动。通过参观、学习、讨论，统一全体员工对卫生院当前形势的认识，看到发展的大好前景，从而增强生存的信心，坚定图强的决心，激情满怀地投入到工作中去。
(二)要创新思路，增强医院的吸引力。诸位院长长期从事医疗和医院管理工作，有丰富的管理理论和管理实践，我长期从事政治工作，对医院管理是外行，对医疗业务更是一窍不通。给大家讲医院管理可谓“班门弄斧”，但通过到乡镇卫生院实地调查、学习先进管理经验、听取农民群众反映，我受到启发，也形成了一点想法，概括为“一个理念”、“两个变”。
所谓一个理念，就是“感动服务”理念。一切为了人民的健康是我们整个卫生系统的服务宗旨。构建和谐社会，要求我们的医疗服务要坚持做到以人为本，那么我们的医院就必须以患者为中心、以健康为中心。由于传统观念影响群众生活水平的提高，农民群众一旦生病，既使小病小恙，也往往是进大医院，致使我们不少卫生院门庭冷落。没有患者的医院是生存不下去的，患者是上帝。只要我们千方百计提供质优价廉的服务，就能增强医院的信誉和吸引力，多数群众是不会舍近求远的。有个医院管理专家把医疗服务分三个层次：基本满意-满意-感动，他把感动视为理想化的服务状态。他说，当我们的服务使患者被感动的时候，他和他的亲属便成为医院的忠诚客户，不但自己有病要来，还会把医院介绍给他人。反之，如果1个患者对医院愤愤不平，从光环理论观点看，他至少向10个人发泄不满，而每一个人再向10个人传递这种不满，如此循环，会给医院形象带来很大损害，导致大量病源流失。我认为这位专家讲得很好，很有道理，这种感动服务的理念很值得我们采取。使患者感动，是多方面的，尤其是温馨体贴的人文关怀，更容易感动人。所以，在我们乡镇卫生院患者不多的情况下，院长们一定要在这方面多动脑筋，围绕患者及家属的感动神经，探索一些服务方式和服务行为。
所谓“两个变”，一是变在院里坐诊为下村巡诊。坐诊是必要的，也是不可少的。从目前我们农村的实际情况看，组织一定数量的医生轮流下村巡诊也不失为一种扩大病源的好办法。农民群众忍耐力很强，小病小恙一般不看，硬是抗着，结果不少酿成大病，给本人和家庭带来沉重的经济负担和精神负担。如果我们有计划地定期下去巡诊，一些本来不想看病的也看了，小病治好，大病及早发现。利用下村之机，可印制一些医患联系卡，印上医生护士的联系电话，广为散发，以吸引乡镇范围内的群众有病找卫生院。今年“三夏”期间，我们在全市范围内开展了声势浩大的下乡巡诊义诊活动，社会效益很好，党和政府树立了形象，广大群众得到了实惠，类似这样的活动，今后我们还要多搞，希望各乡镇卫生院都要踊跃参加。二是变重治疗为医防并重。乡镇卫生院除去医疗治病外，同时还担负着防疫等公共卫生服务责任。据调查，相对治病来讲，疾病预防是不少乡镇卫生院的薄弱环节。要使群众不生病、少生病、晚生病，我们必须多做预防工作，以村为单位，为村民免费建立个人健康档案(可划分年龄段)，定期给他们查体，尽量避免他们得大病，不得大病，得小病，不是还来找卫生院吗？同时，要采取多种方式，大力宣传防病常识，使广大群众懂得“要想奔小康，首先要健康”的道理，积极参与政府号召的爱国卫生各项活动。
1.1调查对象
抽取2013年10－12月接受湖南省卫生厅统一举办的“湖南省乡镇卫生院医生培训班”医生206名(每家卫生院1名),具有广泛性和代表性。
1.2调查表设计
本课题组通过查阅大量文献,在经过5位相关专家(3位教授、2位副教授)论证后,自行设计调查问卷,其内容主要包括三部分：①医生基本信息,包括年龄、性别、职称、学历、学习背景；②中医药知识知晓率调查,题目为闭合式,共10个题目,内容主要涉及中医药基本知识,如中医藏象、五行、八纲辨证、六淫、辨时给药、中医养生等知识,答对赋分为“1”,答错或不答赋分为“0”,超过2个题目未回答者视为无效问卷,满分为10分；③中药及中医适宜技术的应用及需求情况,内容包括中药及中医适宜技术的应用情况、迫切需要学习的中医适宜技术等。调查均采用封闭式提问,调查前进行预调查,一般10min可完成答卷,根据预调查反馈的信息,调整问题后,Cronbach'sα系数为0.84。
1.3调查方法
调查前,统一培训10名调查员,根据每期乡镇卫生院医生培训人数的50%随机现场发放问卷,以无记名方式,当场填写并检查后回收；若发现未填写或缺项,则当场要求补填。共调查4期,每期调查人数分别为49、51、53、53名,共发放问卷206份,回收有效问卷206份,有效回收率100%。10d后随机抽取15位乡镇卫生院医生重测,重测信度为0.86。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行分析,采用描述性统计、秩和检验等统计方法,P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1中医药知识知晓率
乡镇卫生院医生中医药知识知晓率(答对的题数/总题数)为63.83%,其年龄、性别、学历、职称均对中医药知识知晓率的影响无差异(P＞0.05),但其学习背景对中医药知识知晓率的影响有差异。
2.2中药及中医适宜技术应用情况
乡镇卫生院医生中药及中医适宜技术应用情况不容乐观,仅有20.39%的医生经常采用中药治疗疾病,不足20%的医生经常使用中医适宜技术治疗疾病。
2.3迫切需要学习的中医适宜技术
不同医生对中医适宜技术的需求不一,大多数医生希望学习针灸、推拿、敷贴、拔火罐、刮痧等操作协助治疗疾病,96.60%的乡镇卫生院医生希望学习一种或多种中医适宜技术来帮助诊疗疾病。
3问题与对策
《中医药事业发展“十二五”规划》强调要开展乡村医生中医药知识和技能培训,但本调查发现,湖南省乡镇卫生院中医院校毕业的医生仅占21.84%,接受过西学中培训的医生为18.45%,说明中医培训及中医继续教育的范围太窄。本次调查发现,乡镇卫生院医生具有“四低”特征,即低学历、低职称、低中医药知识知晓率、低中药和中医适宜技术使用率。学历和职称是反映乡镇卫生院专业技术人员的工作能力的指标之一,本次调查的206名医生中,81.55%的医生学历为中专和大专,90.29%的医生职称为助理医师和医师,这与同类调查的数据较为接近。另外,乡镇卫生院医生中医药知识知晓率仅为63.83%,且具有中医背景的医生中医药知识知晓率要高,由此可见中医院校教育及中医继续教育的重要性。在低中医药知识知晓率的前提下,仅有少部分人经常采用中药及中医适宜技术治疗疾病。众所周知,中医适宜技术在治疗疾病方面不仅能够节省医疗费用,且不良反应小,疗效显著。临床研究表明,中医适宜技术不仅可以配合西药较迅速、较长时间地控制血压,还能明显改善高血压患者不适症状。因此,不少乡镇卫生院医生希望学习一种或多种中医适宜技术以帮助诊疗疾病。基于乡镇卫生院医生的“四低”特征及乡镇卫生院医生迫切希望学习中医适宜技术的情况,建议卫生主管部门为乡镇卫生院医生提供中医继续教育的机会,使乡镇卫生院医生提高学历、职称、中医药知识知晓率、中药和中医适宜技术使用率,达到提高临床治疗水平和降低基层医疗费用的目的。为此,笔者认为可从以下3个方面进行。
3.1开展网络远程教育及对口援助,拓宽中医药继续教育的渠道
目前,我国常用的中医药继续教育渠道为各类研修班、学习班、学术讲座、学术交流及脱产进修等,但我国乡镇卫生院医生数量少、日常工作繁重,加之高昂的培训费用等,导致大部分乡镇卫生院医生无法离岗学习,进而影响中医继续教育的开展。而网络远程教育可打破时间和空间限制,使乡镇卫生院医生可随时随地学习,能有效帮助其提升学历和职称,提高中医药知识知晓率,并可节省费用。另外,卫生主管部门可指定省、市中医院对口援助县中医院及乡镇卫生院,定期选派中医药专家赴基层讲学,安排中医骨干到基层历练并指导县中医院及乡镇卫生院在中医适宜技术开展中遇到的问题。
3.2合理选择中医药继续教育内容
根据乡镇卫生院医生呈“四低”的特征和迫切希望学习中医适宜技术的现实状况,在进行乡镇卫生院中医继续教育时,应首先夯实乡镇卫生院医生的中医基础理论及基本知识,再开始加强中医适宜技术(针灸、推拿、刮痧、火罐等)的培训,以实际满足乡镇卫生院医生的迫切需要。
3.3以农村地区疾病为导向,创新中医药继续教育方式
方 法
在区卫生局的统一领导下，抽调专业人员进行培训，按照《医院感染管理部分》评价标准项目及指标，实行现场查看，询问等方式，逐一进行对照考核。
结 果
医院感染知识培训：考核中发现，医务人员在医院感染知识方面，对新的法律、法规、规范、行业标准，技术指南等了解不够，知识老化陈旧，消毒，灭菌概念不清。医院感染管理人员多兼职，无医院感染管理小组，职责不明确，未结合医院实际建立医院感染管理制度和相关科室消毒隔离制度，有的制度未做到及时更新。
消毒药械和一次性医疗用品的管理：抽查临床科室的样品与器械科核对购入产品的相关证件及招标记录，发现大部分医院没能做到统一采购，有的证件不全。一次性使用医疗用品有过期现象。
治疗室、处置室、换药室的医院感染管理：清洁区与污染区分区不明确，物品摆放混乱，未做到无菌物品，一次性医疗用品，清洁用品分开存放。手卫生设施不到位，无流动水洗手设施，水龙头数量不够，无干手设施，无快速手消毒液；医务人员在职业防护中，无隔离衣，无护目镜，无冲眼设备；存放皮肤消毒液的容器没能做到每周灭菌2次，同时更换消毒剂；无菌敷料缸未注明开启时间，不能保证24小时内使用；注射时一人一针一管一带的执行率不到位；隔离技术操作不规范；地面的清洁未做到湿式清扫；空气消毒时，紫外线灯安装不规范，未做到及时清洁，辐射强度的测试未检测，照射时间记录不详实等。
医疗废物的管理：医疗废物能做到由市医疗废物处置中心统一回收处理，但因各个乡镇卫生院地域分布广，不能做到两天1次地回收。医院内医疗废物管理规章制度，工作流程，工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案不健全；医疗废物分类不清；存放医疗废物的容器、包装袋不符合要求，大部分为民用筒和民用包装袋，无利器盒，医疗废暂物存处多为临时设置，医疗废物的警示标示不规范，转运登记及交接内容、项目记录不完整。
手术室产房等重点部门的管理：布局不合理，三区划分不明确，无隔离手术间和隔离产房；无菌物品管理不规范，物品摆放混乱，大部分医院将手术用品放置在手术间内；无统一管理的供应室，灭菌器械多为手术室人员兼管，灭菌器及操作流程不符合要求；有的灭菌物品用消毒薰箱进行灭菌，有的部分器械用消毒液浸泡等。
讨 论
医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从患者入院到患者出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、患者及进入医疗机构其他人员的管理等，任一环节发生漏洞，都有可能导致患者发生医院感染[1]。乡镇卫生院属于一级医院，在医院感染管理方面存在溥弱环节，需引起卫生行政部门的高度重视。新医改方案中，国家致力于发展农村三级卫生体系，农村乡镇卫生院是最重要的一级，特别是新农合政策实施以来，一级医院的患者数及经济状况有所好转，但仍存在着人才的问题、贫困人口问题、经费投入不足等社会问题。表现在医院感染管理方面，最突出的是缺乏必要的基础设施，如清洗设备、消毒设备、监测设备、卫生冼手设备等；18个乡镇卫生院的床位20～50张，大部分是由护理人员兼管医院感染工作，由于人员紧缺，护理队伍不稳定，护理人员多流动，在医院感染学习方面没能做到及时系统的培训和学习，导致新知识、新技术、新理念等没能及时更新，同时医护人员对最基本的消毒隔离、无菌技术操作，该遵守的操作规程、常规等医院感染措施落实不到位。
医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用[2]。目前乡镇卫生院无上级行政部门统一验收的合格的消毒供应室，给医院感染管理工作带来了隐患。
因此，农村基层医院的医院感染控制工作主要是在于观念的转变，领导重视，组织保证，培训学习，基础设施投入，基本措施到位，基本流程规范，同时加强检查和督导，是加强医院感染预防和控制工作的关键。
参考文献
关键词：乡镇卫生院;人事管理;问题;对策
乡镇卫生院作为县、乡、村三级医疗网络中枢，与县级医疗单位和村卫生室上下关联、有效配合，形成县、乡、村三级医疗网。随着人民生活水平的提高，乡镇卫生院的服务水平与人民迫切希望就医环境改善的矛盾突出。根本上说，这种矛盾突出与乡镇卫生院人事管理工作存在缺陷有很大关系，因此乡镇卫生院传统的人事管理面临巨大挑战。
一、乡镇卫生院人事管理工作中的突出问题
1.乡镇卫生院人事管理工作重视程度不够
科学技术日新月异，各行各业都打响了人才争夺战，人才是第一生产力在当下社会体现的淋漓尽致。每年都举行的国考、省考、市考、县考、村官、事业单位招聘等各种官方组织的权威考试为国家、省、市、县、乡、村输入大良高素质、高学历的合格人才。相比之下，乡镇卫生院招聘时间间隔长，人才断档情况明显，高学历、高素质卫生专业技术人才输入不足。乡镇卫生院基本上没有配备专门人事管理人员，简单的把人事管理工作看成员工考勤、保险管理、工资管理及岗位调整，没有把人事管理工作放到战略高度来抓。
2.乡镇卫生院人事管理制度落后
乡镇卫生院目前仍沿用多年前人事管理制度，编制不足，空岗不能及时补充，人事管理只能等、靠，缺乏卫生院自主性。不能满足乡镇卫生院关于疾病控制、卫生安全监督、妇幼保健和健康教育、健康促进等多项基础医疗卫生工作的要求，岗位通常是一人多岗，顾此失彼。目前乡镇卫生院薪酬制度不灵活，工作绩效评价流于形式，缺乏激励机制。一部分人仍然固守“大锅饭、铁饭碗”思想，不愿改革。人才优惠政策迫于各种原因落实难。比如从2010年起，国家发改委、卫生及省委、教育部、财政司、人力资源社会保障部5部委联合推出了农村订单定向医学生免费培养项目，定向生毕业后绝大多数能按时报到，但相关待遇及编制问题成为他们能否长久扎根服务基层的关键因素。相对基层来说，农村订单定向医学生是高学历、高素质的新鲜血液，只有落实优惠政策，才能把真正高学历、高素质的优秀人才留在基层，服务基层。
3.乡镇卫生院职工自我效能感差、离职率高
乡镇卫生院工作重点在为基层百姓提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术等“六位一体”的公共卫生服务和基本医疗服务。基础保健、健康体检、健康教育等是主要工作。基本药物统一采购，部分乡镇卫生院缺医少药，小病在基层诊治康复的愿望实现起来不容乐观。种种原因导致原来乡镇卫生院重要岗位上的业务能手，为了实现个人价值增强自我效能而离开，并加入到向医疗环境更优越的上级医院流动。乡镇卫生院离职率居高不下，年老的基层医务工作者力不从心，缺乏干劲。基层卫生院专业技术人员总数不足，结构不合理。
二、改善乡镇卫生院人事管理工作的几点建议
1.各级主管部门加大对乡镇卫生院人事管理工作的重视
从卫生院本身来说，配备专门人事管理人员，不能某一职工身兼数职导致无暇顾及人事工作。各级主管部门要高度重视乡镇卫生院人事管理工作，要把乡镇卫生院人事管理工作放在基层医疗卫生健康事业发展的战略高度。每年向社会上公开招聘具有卫生专业技术资格的人员，建立健全人才招聘机制。要珍惜人才，爱护人才，吸引大学本科及以上毕业生到乡镇卫生院工作。创造良好条件，使高学历医疗卫生专业人才“下得去，留得住，用得上”。特别是国家免费培养的订单定向生，落实优惠政策，使他们真正能留在基层，而不是迫于协议合同而完成服务期。
2.改善乡镇卫生院原有的人事管理制度
推进乡镇卫生院原有人事制度改革。实施人员编制动态管理，作为乡镇卫生院人事工作管理专员定期向上级主管部门报告乡镇卫生院人事情况，为能够及时补充关键岗位的人才空缺提供依据。建立科学有效的薪酬体系，多干多得，激发乡镇卫生院人才工作积极性。完善进修制度，乡镇卫生院管理人员要定期派出业务骨干去同业先进单位进修学习，同时在进修人员工资及生活补助方面给予支持。真正把人才的开发和激励培养放在重要位置。
3.提升乡镇卫生院职工自我效能感
只有提升乡镇卫生院职工自我效能感，才能激发乡镇卫生院医疗工作者的工作热情，在医疗工作中充分发挥主观能动性。乡镇卫生院要在保证完成基层百姓预防、保健、康复等工作的工作同时，逐步提高医疗水平。完善基本药物采购管理，根据需求充实乡镇卫生院药物采购品种，改变缺医少药局面，让小病在基层诊治康复的愿望落到实处。将乡镇卫生院专业技术人员晋升与业务能力挂钩，让真正的业务能手的工作付出与待遇水平相匹配。从各方面提升乡镇卫生院职工的自我效能感，有效减少乡镇卫生院卫生专业技术人才流失、保证乡镇卫生院人事管理工作的稳定。综上，乡镇卫生院绝对是基层医疗网不可或缺的重要一环。乡镇卫生院人事管理工作关系着基层卫生事业的长久发展。基层医疗事业的发展是关系亿万百姓的利国利民事业。建立完善的乡镇卫生院人事管理制度是卫生院及各级主管部门必须长期坚持的战略目标，不能一蹴而就，必须各有关部门相互配合，扎实推进。
在政策支持下，全国各地乡镇卫生院陆续进行了改革。2010年4月以来，沈阳市于洪区大兴乡卫生院进行了综合医改。改革主要集中在财政投入、药品、公共卫生服务等领域。大兴乡卫生院属于区属乡镇卫生院，占地1632平方米，地处城乡结合部，服务辖区内户籍人口数13711人，服务半径3公里，综合医改后，大兴乡卫生院重新回归了公益性质，减轻了农民的医药负担，为农民提供了更为完善的公共卫生服务。
（一）加大了对乡镇卫生院的财政投入
大兴乡卫生院原属于差额拨款型事业单位，新医改前，政府每年拨款金额在40万元左右，主要用于退休人员全额经费补助、在职人员差额经费补助。而药品收入，心电图、化验等技术性收入作为自身盈利收入。新医改后，在“坚持公共医疗卫生的公益性质”的指导思想下，按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，政府加大了对农村基层卫生机构的投入力度。从2010年开始，于洪区政府对大兴乡卫生院的财政拨款增加到90万元左右，2011年财政拨款达118万元，用于医护人员的全额工资发放、药品零差率销售后的药品补偿、预防免疫等公共卫生服务等方面。作为新农合定点医疗机构的大兴乡卫生院，每年获得来自政府的稳定的新农合基金支付，使其更好的为参合农民开展医疗服务。综上，新医改后，财政全额投入，改变了过去卫生院自主经营、自负盈亏的状态，卫生院工作人员获得了稳定的工资待遇，卫生院开展医疗服务也有了长期的经费保障，乡镇卫生院回归公益性质，医疗卫生重新作为公共产品向农村居民提供，为农民送来了福音。
（二）完善药品采购制度
医药负担过重、农民难以承受，一直以来都是广大农民“小病扛、大病拖”的主要原因。新医改方案出台后，政府举办的基层医疗卫生机构全面实施国家基本药物制度。其使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，最终按照购进价格实行零差率销售。按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《沈阳市于洪区基层医疗卫生机构建立国家基本药物制度实施方案》的要求，2010年4月大兴乡卫生院实施了药品改革。全部配备和使用国家基本药物142种和省补充药物74种，由辽宁省统一招标采购、统一定价、统一配送、全部实行零差价销售，并纳入新农合报销范围。此项举措改变了过去大兴乡卫生院药品自主采购、加价销售的状况。药品收入由过去占卫生院总收入的60％到目前的零收入，由地方财政全额补助。药品价格平均下降25％－50％，以头孢曲松注射液为例，价格由每支10元下降到5．5元。结束了长久以来乡镇卫生院“以药养医”的困境，减轻了农民的看病负担。在对大兴乡当地居民做的100份问卷调查中，有95份有效问卷表明，超过50％的乡民认为新医改后药品收费水平低。
（三）规范医疗卫生服务行为
2009年，为配合新医改，卫生部《国家基本公共卫生服务项目》正式出台，包括城乡居民健康档案管理、预防接种、健康教育等9项内容。其中，建立居民健康档案管理是重要的创新项目。近年来，辽宁省落实了人均基本公共卫生经费25元的补助政策，同时开展了9类国家基本公共卫生服务项目，农村居民健康档案规范化电子建档工作也在开展中。在政策支持下，大兴乡卫生院每年获得公共卫生补助经费30多万元，在原有的公共卫生服务项目基础上，重点开展农村居民健康档案规范化电子建档工作。每年为所在辖区的农民进行1次健康体检，对高血压患者、糖尿病患者、中老年人、妇女四类重点人群进行跟踪寻访，2011年建档率由上一年的30％达到60％以上。目前，乡村居民电子化健康档案的建立还处于起步阶段，随着其深入开展，将会推进医院的信息化建设，为患者跨地区、跨级别就医带来极大的便利。
（四）开展新农合支付方式改革
为控制次均医疗费用的过快增长，2011年，《沈阳市巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》强调，“乡级定点医疗机构实行支付方式改革，按照单病种、按人头定额或按床日结算的办法，其中乡级单病种种类不少于40种。定点医疗机构对农民按比例垫付报销。”大兴乡卫生院开展新农合支付方式改革以来，单病种的治疗费用、住院总费用等被要求限价，有效控制了卫生院开大处方、乱收费的问题。卫生院获得政府的新农合基金支付金额从2008年的72万元下降到2011年的32万元。同时，参合农民在乡级卫生机构就医的报销比例明显高于市、区、县级医疗机构，最高报销比例达80％。这样的制度设计不仅给农民带来了实惠，有效减轻了农民看病就医负担，也对乡镇卫生院的发展起到了很大的促进作用。综上，大兴乡卫生院从2010年综合医改至今，在政策支持下，总收入逐渐增加，医疗费用逐渐降低，公共卫生服务进一步强化，医疗服务总人次逐渐提高。
乡镇卫生院存在的问题
实践证明，综合医改是值得肯定的，但是任何一项改革都不可能做到尽善尽美，新医改后，乡镇卫生院的发展依然面临很多困难与挑战。
（一）乡镇卫生院医疗设备落后、基本设备缺乏
医疗设备落后、基本设备缺乏是我国乡镇卫生院一直以来普遍存在的问题。赵琦、赵根明等人（2009）按区域划分抽取全国54个乡进行调查指出，“乡镇卫生院医疗设备简陋陈旧，仅仅拥有开展常规检验的仪器，缺乏急诊急救和简单手术必备的装备，一些设备平时利用率较低。”尽管近年来，各级政府开始重视卫生院的设备建设，但是总体而言，设备设施建设的进展比较缓慢，设备简单且更新慢。同时，上级也没有根据实际情况对乡镇卫生院所需的基本仪器设备进行投入。大兴乡卫生院也面临上述问题，大兴乡卫生院目前拥有500maX光机、彩色超声诊断仪、生化分析仪、心电图机各1台，其中，X光机、心电图机分别使用了8年和10年，这些设备长久未进行更新，并且缺少如CT、胃镜等日常设备以及救护车等急救设备。在对当地乡民进行访谈中，一位乡民这样反映：“乡镇卫生院的设备不行，检查也不准确，我们前往大医院仍需要重复检查，所以我们有了小病才到乡卫生院，大病就直接去市里了”。医疗设备较差的问题直接影响了卫生院的医疗水平，一些患者只能无奈选择上一级医院就医，“看病难”的问题仍未解决。#p#分页标题#e#
（二）卫生院药物适用品种少、疗效不显著
新医改后，全国各地的政府办乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售，尽管药品的价格大幅降低，但是也带来了药品种类的缺乏、药品质量的降低等问题。以大兴乡卫生院为例，在实行新医改之前，共有250多种药品，这些药品全部由医院自主选购，在按比例加价之后，卫生院的药品种类、价格与市场上各大药房售卖的情况基本相同，治疗效果较为明显。新医改后，大兴乡卫生院必须通过省采购平台，在网上选购国家基本药物和省增补药物，不可通过其他途径采购其他药物。2011年，大兴乡卫生院共采购了全国统一基本药物307种以内的142种，省增补210种以内的74种，共216种药品。与医改前相比，大兴乡卫生院药品种类变化幅度高达80％，药品种类减少30多种。一位卫生院工作人员这样反映：“我们的药品都是通过网上采购的，但是网上出现的药品种类太少了，一些药品即使我们想采购可厂家却不再生产了，网上的这些药品很多市面上都没有见过，我觉得疗效也不是很好。”在对当地居民做的问卷调查也显示（表3），尽管大部分人认为乡镇卫生院的药品可以满足需要，但是仍有近50％的农民认为药品无法满足自己需要，可见药品问题依然严峻。
（三）医疗卫生服务质量较差
乡镇卫生院的医疗卫生服务包括基本医疗服务及公共卫生服务两部分，然而，在实际开展基本医疗服务工作中，乡镇卫生院普遍存在医疗技术薄弱，医疗卫生服务质量较差等问题，尤其是外科手术、妇产科保健、急诊抢救等方面。“个别卫生院由于技术力量薄弱，连最常见的阑尾炎、疝气、剖腹产等都不能开展，一些内、儿科，常见的急、危、重症病人的抢救更难以胜任，满足不了当地人民群众的医疗保健需求”。对大兴乡当地居民的调查也显示，48．4％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平高，病情可以得到好的医治；42．1％的乡民认为卫生院医护人员技术水平一般，病情可以得到基本医治；9．5％的乡民认为卫生院医护人员技术水平差，病情无法得到医治。可见，有近50％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平一般或落后，病情无法医治或仅得到基本医治。同时，在开展公共卫生服务领域，大兴乡卫生院医护人员工作往往流于形式。农村居民健康档案电子化建档工作中，虽然建档率有了很大提高，但是关于村民的身体健康情况信息的准确度还不高。一位卫生院管理人员反映：“我们的医生护士下到各个村为村民做体检，比如身高、体重、血压这些数据，就简单的填上了，也没好好的去测量，一些数据是不准确的。”乡镇卫生院医疗卫生服务质量较差的问题与农村居民日益增长的医疗卫生服务需求不相适应，还是不争的事实。
乡镇卫生院存在问题的原因分析
通过实证调研发现乡镇卫生院在医疗设备、医疗卫生服务、药品等领域存在诸多问题，产生上述问题的主要原因在于：
（一）财政投入仍然不足
“农村公共医疗卫生服务具有较典型的公共物品特征，仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置、最大限度的增进社会福利，政府对农村医疗卫生服务的提供负有不可推卸的责任。”新医改后，乡镇卫生院获得了政府的全额拨款，开展医疗卫生服务工作有了稳定的、充足的经费支持，但是，作为外溢性强、效益不明显的准公共物品的农村医疗卫生服务，对经济增长的贡献不明显。在市场经济体制下，地方政府受盲目政绩观的影响，加之长久以来形成的“重城市、轻农村；重县城、轻乡村”的观念，财政对于农村医疗卫生的投入依然不足，这些也制约了乡镇卫生院硬件水平的提高，以及医疗卫生服务工作的顺利开展。数据表明，“2009年全国卫生总费用达17541．9亿元，其中，城市11783．0亿元，占67．2％；农村5758．9亿元，仅占32．8％；人均卫生费用1314．3元，其中，城市2176．6元，农村仅为562．0元。”同时，农村医疗卫生的硬件设施投入往往会占政府财政预算的很大比重，地方政府作为理性经济人，在没有强制政策的约束下，自然也不会将资金投入到卫生设备的更新、医疗设施的改善上。政府对农村医疗卫生服务投入不足，长期形成的城乡医疗资源分配不合理，成为农村基层医疗卫生水平难以得到提高的主要原因之一。
（二）基层医护人才队伍建设落后
在基层医护人才质量建设上，由于缺乏相应政策支持，长久以来，乡镇卫生院医护人员无论在工作环境，还是在工资福利方面都与市级医院差别较大，很多本科生或优秀人才不愿意下到基层卫生院工作，而有一定知名度、专业技术较强的骨干力量，也想办法调离，卫生院难以留住优秀的人才。数据显示，“2009年全国乡镇卫生院的卫生技术人员中，具有本科学历的只有5．3％、大专学历占33．4％、中专学历占52．7％、高中及以下学历占8．6％，而研究生学历为0％”。同时，我国针对乡镇卫生院医护人员的专业培训较少，开展的培训也缺乏计划性、针对性，流于形式。很多乡镇卫生院也没有上级医院的对口支援，无法形成“一帮一”、“一帮多”的良性互动，卫生院医护人员的技术水平难以提高。在基层医护人才数量上，由于我国缺少扩大农村医护人员数量的约束性政策，乡镇卫生院普遍存在编制不足、人员流失、基层医护人员整体数量匮乏的问题，导致了卫生院人手不足，制约了乡镇卫生院医疗服务质量的提高。数据表明，在卫生技术人员的数量上，“2010年全国平均每千人口的卫生技术人员数为4．37人，其中，城市7．62人，农村仅为3．04人；全国平均每千人口职业（助理）医师1．79人，其中，城市2．97人，农村仅为1．32人；全国平均每千人口注册护士1．52人，其中，城市3．09人，农村仅为0．89人。”
（三）基本药物制度处于起步阶段，且不完善
“美国战略与国际问题研究中心报告指出，在中国实施基本药物制度是一项制度创新，实施地区基本药物价格下降，居民获得实惠”。然而，我国的基本药物制度还处于起步阶段，基本药物在遴选、供应、配送、采购等环节出现的矛盾逐渐凸显，成为乡镇卫生院配备的基本药物品种较少、疗效不显著的主要原因。在药物品种遴选方面，“《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》共有307种，品种数远低于2009年各乡镇卫生院临床应用600个日常用药种类”，而且，由于各方利益驱动，寻租等行为出现，一些疗效不理想的药物品种也被遴选在内，并出现品种垄断现象。在药物供应、配送、采购等环节，在国家严格限价政策下，一些利润微薄的药物逐渐失去生存空间，生产企业以各种理由拒绝生产中标的基本药物，同时，部分质优价廉的基本药物，配送商认为没有利润也不愿意配送，并且各乡镇卫生院采购的药品必须进入省级招标采购平台，药品的品种及生产商、配送商所选范围大大变窄。最终造成了乡镇卫生院无法配备医疗常规用药，药品的质量大打折扣，影响了用药人群的用药方式。#p#分页标题#e#
新医改背景下加快乡镇卫生院发展的建议
针对新医改后乡镇卫生院发展存在的突出问题，结合调查实际及国家宏观情况，提出以下六点建议，旨在加快乡镇卫生院的发展，使其更好的服务于广大农民，并推动农村医疗卫生事业的发展，为新医改的不断深化奠定基础。
（一）加大政府的财政投入，完善投入机制
乡镇卫生院的发展离不开政府的财政支持，尤其是在新医改后，卫生院各方面的资金基本都来源于政府拨款，因此，政府应该明确自身的责任，根据各卫生院的实际需求，有针对性的增加对卫生院的财政投入。首先，加大对卫生院基础设施、基本设备的投入。各级政府可将卫生院基本建设补助项目纳入财政预算，保证卫生院每年有固定的经费用于增添及更新医疗设备、改善基础设施等。其次，加大对卫生院人员经费的投入。国家应适当提高乡镇卫生院医护人员的工资待遇与福利水平，使其与城市同级医院的基本工资大致持平，保证卫生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共卫生经费投入。各地区应从实际出发，考虑乡镇卫生院所在辖区的人口、实际工作量，按照人均基本公共卫生服务经费不低于20元的标准，逐步增加卫生院公共卫生服务经费。在增加财政投入的基础上，可适当放宽社会资本投资办乡镇卫生院的门槛，扩大和丰富农村医疗资源。在保证每个乡镇有一所政府办的公益性质的卫生院的基础上，鼓励社会有实力的企业、基金会、商业保险机构等社会力量投资非公益性质的乡镇卫生院，使其与政府办乡镇卫生院形成一定的竞争，调动政府办乡镇卫生院的积极性，使其更好的开展医疗卫生工作。
（二）提高乡镇卫生院的硬件水平
政府应通过增加硬件设施的投入，保证每个乡镇卫生院拥有开展日常医疗诊断的设备，如：彩色超声诊断仪、生化分析仪等，重点为乡镇卫生院配备救护车等急救设备，并支持乡镇卫生院改善门诊室、观察室、病房等的基础设施，从而提供病人舒适的就医环境。同时，在乡镇卫生院硬件条件改善上，应注意走“小而全”的发展道路。乡镇卫生院的设备更新、购置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，应最大限度地避免“贪大贪尖”、“贪大求洋”的攀比情况的出现。小而全，意味着乡镇卫生院在提高硬件条件的同时，注意不要向大医院的模式发展，立足于乡镇卫生院以解决农民常见病、多发病为主的功能，配备先进的、小而实用的医疗设备。
（三）加强卫生院人才队伍建设
医护人员的素质高低直接影响着卫生院服务能力与水平，因此，需要采取多种措施，培养优秀的卫生技术人才，加强人才队伍建设。第一，通过政策法规保障人才建设。国家应制定相关的政策鼓励院校毕业生到基层工作，为农村服务；建立并完善县区级及以上医院定点帮扶乡镇卫生院工作制度；对于长期在乡镇卫生院工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策上给予倾斜。第二，卫生院组织开展多种形式培训。卫生院应通过统一规划，对卫生技术人员进行专业培训，加快培养培训全科医生，并加强现有职工的继续教育，提供其进修深造的机会，尤其是选送一批年轻医护人员到县级以上医院学习，并邀请专家坐诊、带教，指导卫生院医务人员开展医疗活动。从而提高卫生院整体的医疗水平。
（四）完善基本药物配备使用制度，满足农民的用药需求
乡镇卫生院的药品问题与广大农民的切身利益密切相关，为此，应完善国家的基本药物制度，切实满足农民的用药需求。首先，国家应适度扩大基本药物品种，建立一个更大的基本药物目录，使各地区针对自身的用药习惯、用药需求，选择一定数量的药品作为卫生院的基本药物。其次，在基本药物遴选中，国家应该对基本药品的质量进行严格审核，选择质量合格、疗效显著、价格合理的药品选入基本药物目录，杜绝权力寻租的问题，防止药品品种的垄断。再次，药品监管部门加强监管，使药品在招标、生产、供应、配送等环节全部处于药品监督部门的监管之下，使乡镇卫生院可以配备质优价廉的基本药物。最后，建议实行允许非基本药物进入卫生院药房，“实行目录内药品100％报销，非目录内药品报销比例降低或自费。”的政策，扩大卫生院药品种类，保证农民日常用药需求。
（五）创新医疗服务模式，探索双向转诊模式
乡镇卫生院要树立大卫生、大服务观念，探索创建“乡村一体”、“六位一体”、“双向转诊”的新型服务模式。在政府支持下，各村建立起标准高、设施齐全的卫生服务站，乡镇卫生院与各村卫生服务站相互联动，密切配合，定期组织医务人员在乡村开展巡回医疗，对行动不便的患者实行上门服务、主动服务，使医护人员在时间和空间上与农民融合在一起。在此基础上，乡镇卫生院应积极探索集预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的服务模式，改变过去以医疗为主体的服务模式，认真开展全方位的医疗卫生服务。同时，乡镇卫生院应着力创建双向转诊的医疗服务模式。由于乡镇卫生院在医疗设备和技术条件方面的限制，可以将一些无法确诊及重病的患者转移到县、区及以上的医疗机构进行治疗；上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，重新让患者返回所在辖区乡镇卫生院进行继续治疗和康复，从而保证农民“小病不出门、大病及时治、病后有康复”。
（六）加强卫生院的内部管理与监督
加强乡镇卫生院的内部管理与监督，保障其良性运行与发展，需要做到以下三点。第一，强化卫生院人事管理制度。建立以聘用制和岗位管理为基础的用人机制，引入竞争机制，所有人员在核定资质后实行双向选择、竞争上岗、全员聘用。院长的选拔要做到公开、公平、竞争，择优聘任作风好、懂技术、善管理的人员担任院长。第二，建立激励性的分配制度。乡镇卫生院应认真贯彻落实以岗位责任与绩效为基础的分配制度，使卫生院人员收入与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂钩，充分调动广大医务人员工作积极性。第三，加强医疗质量管理与监督。乡镇卫生院应该把提高自身医疗质量作为首要任务，加强医德医风建设，规范医护人员的医疗行为，注重培养医护人员高尚的职业道德，提高技术水平。政府也应尽快完善卫生法律法规，建立健全农村基层医疗卫生标准体系，完善药品监管、公共卫生服务等规范，使乡镇卫生院开展日常工作处于国家法律法规的严格监管之下。#p#分页标题#e#
