作为一名奋战的临床一线的中心医院人，在努力完成本职工作的同时，我常常思考当下临床工作中存在的一些问题，所面临的一些困难，以及我院心血管病学科建设的未来方向。现在，我把自己的观点向您作一次详细的汇报。
一、我国心血管疾病的流行现状。
当下，心血管疾病已经成为我国最严峻的公共卫生挑战。2016年6月国家了“2015年中国心血管病报告”，报告指出我国心血管病危险因素流行趋势明显，冠心病发病人数持续增加，未来10年这一趋势仍将得到持续。目前我国共有心血管疾病患者2.9亿，心肌梗死患者280万，心衰患者450万，心血管疾病占城乡总死亡原因的首位，2014年统计数据显示心血管死亡占农村居民死亡总数的44.6%，城市居民死亡总数的42.5%，意味着每5例死亡就有2例死于心血管疾病。这还仅仅是全国平均数据，东北地区因气候寒冷，居民普遍高盐饮食，其实际发病率和致死率估计将显著高于全国平均水平。心血管疾病的高发病率、高住院率、高死亡率导致社会公共卫生支出的快速增加。2004年以来我国每年急性心肌梗死的住院费用年均增速达32.02%，2014年急性心肌住院费用达到133.75亿元。心血管疾病的社会经济负担已成为重大的公共卫生问题，随时我国人口的老龄化，可以预见未来这一负担将会进一步加重。
二、 我市当前心血管病学科建设的格局
我院是鞍山市较早开展心血管介入诊疗的单位之一，过去长期走在救治心血管病危重患者的前列。心血管介入技术是救治急性心肌梗死、心源性休克等危重患者最有利的武器，能快速有效地挽救濒临死亡患者的生命，代表了一家医院心内科的高水平。近年来随时其他医院治疗技术的快速发展，我院的技术优势正面临严峻挑战。目前鞍钢总医院为我市唯一的胸痛中心，2017年鞍钢总医院一共完成各种冠状动脉介入手术（PCI）1004例，急性支架置入手术350例。我院两个心内科病房去年一共完成PCI共300余例，我们病房去年完成急诊手术70余例。急诊救治危重心血管患者强调时间就是心肌、心肌就是生命，快速开通梗死的罪犯血管能最大程度挽救坏死心肌，在挽救患者生命的同时，也减少存活患者未来恶化为心力衰竭的风险，节约了可能因心衰反复住院治疗产生的治疗费用。从两方面看，均能产生积极的社会效益和经济效益。研究显示，越早开通梗死血管效果越好，患者获益越大。鞍钢总院为患者开辟绿色通道，从入院到开通梗死血管（D to B）平均70分钟左右。我院目前无具体数据，但因为人员配备相对不足等客观原因，目前仍达不到这一水平。今天我们应该正视这样的现实：无论从手术数量上，还是完成质量上，我们较兄弟单位都有了较明显的差距。
三、目前我院存在的一些问题
在平时的临床工作中，我总结出我院目前存在的一些具体问题如下。第一，床位总数不够。我院目前有两个心血管专科病房，床位数一共85张。目前远远无法满足患病群众的就医需求。特别是从海城、台安、岫岩等周边地区转诊至我院的危重患者，因床位紧张，有时无法及时的收入病房诊治。有些住院困难的患者迫不得已转至其他医院继续治疗，这等于我们把宝贵的发展的机会拱手让给了竞争对手。是我们赖以生存的资源的流失。一家医院、一个科室口碑的建立，需要我们几代人多年不懈的努力，毁掉一家医院、一个科室的声誉，可能仅仅需要一两件小事。第二、专业化的医疗设备不足。我们医院导管室配备有两台DSA血管造影机、一台IABP（抢救心源性休克患者用）、以及其他设备。近年来介入技术快速发展，血管内超声（IVUS）等设备已经在全国三甲医院大量配备，作为介入手术常规设备在使用。冠脉血流储备分数（FFR）也逐渐往基层医院推广，这些新设备的应用，为保障患者的手术安全发挥的重要作用。当下专业设备的缺乏已经成为我们开展日常工作的瓶颈。第三、心血管内科专业技术人员缺乏。医院要发展，人才是核心。我院临床一线工作人员平均年龄偏大，专业从事心血管内科诊疗工作、拥有正高、副高级职称的专业技术人才绝对数量偏少，同时缺乏心血管专科护士，专业技师，也是制约学科发展的重要因素。第四、专业团队建设跟不上。医学发展越来越精细化，临床诊疗工作不是一个人的单打独斗，往往需要团队的配合，包括临床医师、护士、影像学医师、技师、甚至护工的通力合作才能完成。目前在各个环节的沟通上，往往存在交流不畅的情况，延误了对患者的救治。
危险因素与心血管事件链
1991年Dzau和Braunwald率先提出了心血管疾病的发展过程是从各种心血管危险因素到终末期心血管事件和死亡的心血管事件链，揭示了动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的本质。心血管疾病起源于心血管危险因素，随着危险因素数量的增加、靶器官损害的出现、以及心血管合并症的发生，患者总体心血管危险性也在逐步增高，未来10年内发生心血管事件的危险性可＞20%。INTERHEART研究揭示了各种心血管危险因素与心脏事件的关系。该研究显示，吸烟、脂质代谢异常、高血压和糖尿病决定了患者发生急性心肌梗死的危险性是90%。
随着心血管领域循证医学的发展，针对各种心血管危险因素的治疗指南不断更新，新药不断应用于临床，临床医生对各种危险因素的病理生理特征和危害性的认识也逐步加深。然而，作为心血管危险因素的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖的罹患率仍然在不断升高，人群的吸烟率在包括我国在内的大多数国家中居高不下。因此，多年来对心血管疾病防治的巨大花费所换来的回报非常有限。
心血管危险因素防治中的问题与思考
近年来，更新的高血压和脂质代谢异常的治疗指南强调应根据患者的血压、胆固醇水平，并结合其他心血管危险因素、靶器官损害或心脑肾合并症，对患者的心血管总体危险性进行评估，以此作为对患者进行心血管危险分层的主要依据，从而决定降压和调脂的策略、治疗目标等。
迄今为止，虽然心血管循证医学的发展为规范心血管疾病及其危险因素的诊治，已经做出了其他医学领域所无法比拟的巨大贡献。然而几乎所有的临床试验仅仅针对单个(极少数试验针对多个)危险因素(或靶器官损害)进行干预，试验过程中对其他的心血管危险因素、已经存在的靶器官损害或心血管合并症只维持常规治疗，这些临床研究虽然可以有效控制某个危险因素，如血压或胆固醇，但是对患者总体心血管危险性的影响非常有限。
因此，在目前的治疗理念和治疗模式下，针对单个心血管危险因素的干预，不可能全面降低患者的总体心血管危险性，也就不可能真正有效地降低患者总体心血管危险。
与此相似的是，很多临床医生在处理患者时，依然习惯头痛医头、脚痛医脚，人为地将各个危险因素与患者的总体心血管危险割裂开来，而且过分依赖药物对危险因素的控制。在一些大的医疗中心，分科越来越细，高血压、糖尿病、脂质代谢异常分属不同的专科，这种“属地管理”的模式显然不利于对患者总体危险性的控制。患者常常要分别就诊来处理各个心血管危险因素，医生通常仅仅针对某个或某几个危险因素进行干预，而对存在的其他危险因素或靶器官受损视而不见或治疗不到位。同样，针对各种危险因素的治疗指南也由不同领域的专家分别制定，而且相互之间也没有密切沟通。虽然各种指南均强调对患者总体危险性的评估，但对同一患者，不同指南的危险分层可能得出不同的结果，让基层医生和广大患者莫衷一是。
心血管危险因素综合控制的落实与实践
对心血管危险因素的综合控制，需要对目前心血管疾病预防理念和治疗模式的变革。需要将降低患者总体心血管危险性作为治疗目标进行综合干预。卫生管理部门应组织心血管科、糖尿病、肾内科、神经科等学科的专家共同制订出针对各种心血管危险因素的综合指南；临床医生需要在综合性诊治指南的指导下，掌握心血管总体危险性的评估方法，以及更广泛的心血管病防控知识，打破亚专科的界限，除了对患者的血压、血脂、血糖指标进行评估和治疗以外，还应让患者得到包括合理饮食、戒烟、控制体重、规律运动、情绪放松等在内的全面的健康指导。
制定防控指南 国内外心血管界已经认识到目前心血管疾病防控模式存在的缺陷，欧洲心脏学会在2003年已经制定旨在针对多种心血管危险因素的综合指南；国内由胡大一教授组织和发起、多学科专家共同合作发表的《心血管疾病一级预防中国专家共识》，阐述了从患者的十年心血管事件风险的预测，到血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等心血管危险因素的全面管理，为心血管危险因素的综合控制和心血管疾病的预防提出了适合于国人的综合防治策略；美国心脏学会(AHA)战略规划工作委员会了《定义并制定促进心血管健康和减少疾病的国家目标》，提出至2020年，使全美心血管健康改善率达20%，同时使心血管疾病和卒中引起的病死率降低20%。该文对心血管健康进行了明确定义，并详细阐述了实现目标的步骤和建议：普及理想的健康行为(不吸烟、体重指数＜25 kg/m2、适当的体力活动、合理的饮食结构)，并且达到理想的健康状态(在未接受医疗干预的情况下，总胆固醇水平＜200 mg/dl，血压＜120/80 mm Hg，空腹血糖＜100 mg/dl)。这些战略目标的实现，在降低国民的总体心血管危险性中所起的作用是不言而喻的。即将发表的《美国心血管多重危险因素综合防治指南》将整合对血压、血脂、血糖的控制以及治疗性的生活方式改善等诸方面的内容，成为心血管危险因素综合控制和心血管疾病防控的纲领性文件。
[关键词] 东方医院；医疗保险；住院费用；医保支付；疾病
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0147-05
[Abstract] Objective To analysis the diseases situation based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital， discuss the major diseases by the medical payment， put forward hospital control key parts of medical expenses and links， to achieve the balance of every year hospital medical insurance and the total amount of payment. Methods From January 2012 to December 2014， related data of medical-insured patients in our hospital were given analysis， based on cost of payment of annual hospital medical insurance， the whereabouts hospitalized medicare payments were analyzed， relative higher proportion of departments and disease of annual medicare cost occupy were selectively analysed. Results The hospital pay total cost and medicare payment costs were increased year by year， which tumor disease and coronary heart disease payment of the total costs and health insurance payment costs accounted for more than 30.0%， and medical insurance payment accounted the proportion of 76.0%. The top two payment of the total cost of health insurance payments departments were oncology and cardiovascular medicine that accounted for more than 32.0%， the proportion of Medicare payments was also more than 76.0%. Conclusion Dongfang Hospital inpatient medical insurance payments for the main support are cancer disease and coronary heart disease. It is required to improve the treatment of tumor diseases， coronary heart disease， cerebral infarction and diabetes disease increase measures to reduce the average hospitalization days， the proportion of drug costs， and accelerate the turnover of beds.
[Key words] Dongfang hospital； Medical insurance； Hospitalization expenses； Medical insurance payment； Disease
随着人们生活水平的日益提高，人们对医疗卫生服务需求也不断增长。实现“低水平、广覆盖、多层次、多方负担、统筹结合”的基本思路是医保支付的目标，不过当前医疗费用的过快增长是我国政府和社会关注的热点，如何有效地控制医疗费用的不正常上涨，已成为当前我国医疗保险（医保）事业的重心[1-2]。一种好的医保支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内，刺激医疗机构提高卫生服务效率，又能减轻居民经济负担，创造更多的社会价值[3]。我国现阶段实行的是典型的二万元化医疗保障体系，包括新型合作医疗保险、城镇职工医疗保险、商业医疗保险、城镇居民医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等[4-5]。但是医保度实施中涉及到一个敏感而重要的问题就是医疗费用的控制，要保证医保费用的效率最大化，就必须确保医保费用支付的合理性[6]。特别是当前住院定额的确定涉及到多种因素，并没有一个确定住院定额的量化标准，同一疾病在不同级别的医院诊治，医保费用和个人支付的费用都不一样，也使得医保支付方面存在不公平的现象，导致工资低的人大量参保，工资高的人不愿意参保，可能会影响参保人的积极性，影响基金的运行安全[7-9]。本研究分析了基于东方医院（以下简称“我院”）住院患者医保支付情况的疾病情况，论述住院患者医保支付的主要疾病，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节，以达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集我院2012年1月～2014年12月住院患者的病案资料，纳入标准：住院天数超过2 d（包括2 d）的患者，纳入科室包括肿瘤科、心血管内科、脑病科、骨科、呼吸病科、脑外科、周围血管科、内分泌科、血液科、消化科；病种包括肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病、支气管、骨折等。排除标准：由于经济原因在病情还未稳定的情况下要求出院的患者，以及记录信息不完整的患者病案。其中2012年的病例数为10 733例，2013年的病例数为11 973例，2014年的病例数为12 288例。
1.2 调查内容
根据患者的住院科室与疾病类别进行分类调查分析，同时记录患者的性别、年龄、住院天数、支付总费用、医保支付费用，计算医保支付全院比例、医保支付比例。
1.3 统计学方法
将所有调查的病案数据用office access 2010建立数据库，对住院患者医疗费用按不同科室与疾病类别等进行描述性统计，以医院每年医保支付费用为基础，对住院医保支付费用的去向进行分析，重点分析年度医保费用占用比例较高的科室与疾病，分析结果导出为Excel表格。
2 结果
2.1 住院患者不同病种的医保支付情况
经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。见表1。
2.2 住院患者不同科室的医保支付情况
按照科室进行分类分析，2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。通过年度医保支付费用情况逐年对比（科室及疾病），肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为主要支出。见表2。
3 讨论
在当前我国医保支付体系中，城镇已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保障体系，农村实行的是新型合作医疗保障制，两者在保障城乡居民医疗需求方面起到了积极作用，但是也存在一些不可忽视的问题，需要后续进行完善与改进[10-11]。而我国医疗改革的成功与否，关键在于政府的补偿机制能否到位以及医保支付方式的科学合理，因此寻找到适合我国特色的支付方式，对医改的成功与否意义重大。
当前医保支付费用与医疗支付总费用的上涨固然有老龄化、患者渴望得到更好的医疗服务质量、物价上涨、医疗技术进步等原因，但在医院管理方面，控制药品滥用、减少重复或过度的医疗也是医院方降低费用的有效途径[12-13]。而作为管理医保支付的部门，可以考虑使用分型理论来控制医疗费用的不合理上涨，合理支付医院所产生的医保费用[14]。本文借助病例分型的理论体系，采取了科室与病种的两种方法比较医保支付的核心指标，目的是强化疾病分类的管理理念，同时分析患者住院情况，剖析医保支付费用产生的真正原因。本文经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占在32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。说明肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为医院总费用与医保费用的主要支出。
医保支付的形式对医疗卫生服务供方的行为和具有较强的作用，支付制度的改革与完善是控制卫生费用的有效方法。而对肿瘤科与心血管内科患者住院医保支付费用的影响因素进行研究，找出其主要影响因素，采取针对性对策和措施，可以将医保支付费用控制在一个切实合理的范围内，对医院合理分配和有效使用医疗资源、采取合理的经营行为、提高医疗质量具有积极的意义[15-16]。单病种医疗费用的管理是医院经营工作中的一项重要内容，其主要是通过强化单病种及参保患者的费用管理及控制，降低药品费及手术材料费在总收入中的比重，进一步调整费用结构，适当提高检查、治疗费在总收入中的比重，使医院的参保医疗收入结构更加趋于合理和完善[17]。单病种医疗费用的管理也可以更具体、直接地对肿瘤科与心血管内科患者诊治情况进行质量控制，并及时纠偏，不仅可以提高医疗质量管理水平，还能相对准确地进行质量评价，从而控制医疗费的不合理增长。同时需要引入病例分型质量费用管理，以病例分型为核心，将所有疾病医疗服务量纳入标准化管理，能有效评价医疗质量及费用，强化内部管理，促进整体医疗服务质量提高；也此举有利于引导医务人员对不同病情的患者，避免小病大治、急病慢治，能够发挥引导规范诊疗行为的目的[18]。比如某某地区对某市12家定点医疗机构出院病例数据进行分析显示肿瘤科与心血管内科的医保支付占比很大，病例分型后同病种同型病例，医保支付占比有所减少[19]。而病种支付标准也要体现动态性，即要根据时间调整变化，要根据物价指数、医疗收费标准、医疗技术的发展等的变化等因素进行动态调整。最后需要依法管理执行医疗保障制度，随着筹资水平和参保覆盖面的扩大，逐步提高统筹比例；完善和提高肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病等疾病的治疗，加大措施降低平均住院天数、药品费比例，加快床位周转[20-21]。
综上所述，2012～2014年度基于东方医院住院患者医保支付都以肿瘤科与心血管内科患者为主要支出，逐步提高统筹比例和病例分型管理、单病种医疗费用管理能有利于医院控制医疗费用，达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。
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心脏外科
孟旭医生：现为北京安贞医院心脏外科副主任、第九病区主任、主任医师、博士后导师、中华医学会胸心血管外科学会全国常委、中国医师协会心外科分会常委、瓣膜病学术委员会主任委员、世界微创心外科协会理事、北京胸心血管外科学会常委、北京器官移植学会委员、北京高级卫生职称评审委员会委员、科技部国际合作评审专家、中央保健会诊专家。他擅长治疗瓣膜病、冠心病、房颤及多种心血管外科疾病，尤其在心脏移植手术领域有着丰富的临床经验。
孙立忠医生：现为北京市大血管疾病诊疗研究中心主任、北京安贞医院心脏外科五病区主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会心血管外科委员会常务委员兼副秘书长、中华医学会北京分会胸心血管外科学会常务委员、中国医师协会心血管外科常委兼副总干事、中央保健会诊专家、全国卫生专业技术资格考试专家库成员、中国社会工作协会孤残儿童医疗救助顾问团成员、中华医学会及北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，享受国务院特殊津贴。他擅长诊治各种疑难复杂性心脏病，如复杂性先心病、瓣膜性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、重症瓣膜病、严重的冠心病及冠心病合并颈动脉狭窄或腹主动脉瘤等。
心脏内科
周玉杰医生：现为北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长、主任医师、教授、心血管博士后、博士生导师、中国生物工程青年委员会常委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、美国心脏病学院院士（FACC）、美国心律协会会员(FHRS)。他擅长应用药物及介入疗法治疗冠心病，尤其擅长应用药物及射频消融术治疗心律失常。
吕树铮医生：现为首都医科大学心脏病学系主任、北京安贞医院心内科首席专家、主任医师、教授、中国医促会心血管分会主任委员、中华中西医结合学术委员会委员、国家保健局老年心血管委员会副主任委员、北京心血管病学会副主任委员、中华医学会事故鉴定委员会委员、北京市科研奖励基金评审委员会主任委员，享受国务院特殊津贴。他是我国知名的心血管病专家，在诊治冠心病、心律失常、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病及疑难性心脏病方面有丰富的临床经验及独到的见解。
马长生医生：现为北京安贞医院心内科主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会心血管病分会副主任委员兼秘书长、中国医师协会心内科医师分会副会长兼总干事、中国生物医学工程学会常务理事兼心律分会主任委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会常务委员。他是我国心内科的学科带头人之一，曾应邀到国内300余家医院进行指导教学工作，擅长做经皮冠状动脉支架术、经皮二尖瓣球囊成形术及心脏内科疾病的介入治疗，尤其擅长应用射频消融术治疗心律失常。
小儿心脏中心（北京市儿童心血管病中心）
刘迎龙医生：现为北京安贞医院小儿心脏科主任、主任医师、教授、博士生导师、全国政协常委、九三学社中央委员、国家科委科技成果评定委员会委员、中华医学会科技成果评审委员会委员、卫生部高级职称评定委员会委员、《求医问药》杂志顾问。他擅长诊治儿童先天性心脏病、房缺、室缺、四联症、肺动脉闭锁、心内膜垫缺损、大动脉转位、三尖瓣下移等疾病。
金梅医生：现为北京安贞医院小儿心内科主任、主任医师、教授、中华医学会儿科分会小儿心血管学组成员、中华医学会心血管分会结构性心脏病学组成员、中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会常委、北京优生优育协会常务理事、北京市人口与计划生育委员会病残儿医学鉴定专家、北京市介入治疗质控专家委员会委员、中国红十字会爱心工程国际先心病培训中心专家指导委员会委员、北京市妇幼卫生专家组成员、北京市高级职称评审专家、北京市医疗事故鉴定专家、北京市及朝阳区疫苗接种不良反应鉴定专家。她从事小儿心血管疾病的临床及科研工作近30年，对小儿先天性心脏病的诊治，特别是先天性心脏病的介入治疗有着丰富的临床经验。此外，她还擅长诊治神经感染、神经免疫性疾病、颅脑外伤、急性脑血管病、缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒等疾病。
血管科
医生：现为北京安贞医院血管外科主任、主任医师、教授、研究生导师。他从事血管外科的临床及科研工作20余年，有深厚的血管外科理论基础和丰富的临床经验，擅长各种血管外科常见病、多发病的诊断、介入治疗及手术治疗。
胸外科
区颂雷医生：现为首都医科大学肺癌诊疗中心副主任、北京安贞医院胸外科主任、主任医师、教授、中华医学会北京分会胸外科委员会委员、北京医学会胸外科学分会肺癌专业学组委员、北京医学会胸外科专家委员会委员、中华医学会北京分会器官移植专业委员会青年委员。他擅长做肺癌切除术、胸腔镜手术、纵膈肿瘤切除术及肺移植等手术。
张志泰医生：现为北京安贞医院主任医师、教授、博士生导师、中央保健会诊专家、国家医师资格考试命审题委员、国家突发公共卫生事件专家咨询委员会委员、中华医学会器官移植学分会委员、北京胸心血管外科学会委员、中华医学会医疗事故技术鉴定专家、北京医学会医疗事故技术鉴定专家，享受国务院特殊津贴。他擅长诊治各种气管及支气管疾病、先天性肺部疾患、肺动静脉瘘、肺发育不全及食管狭窄等疾病，尤其擅长肺癌、食管癌的综合治疗及肺移植手术。
呼吸内科
关键词：PBL教学法 LBL教学法 心血管内科 医学教学 临床见习
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（c）-0108-03
当前我国社会在处于全面发展的科技时代，社会需求不断扩大和提高，医疗质量不断提升，医学技术不断发展前行，教学质量也日益成为社会关注的焦点，教学方式逐步趋于国际化。医学教育分为医学基础理论知识和临床实践教学两部分，临床实践教学更是贯穿医学教育的关键环节，是医学生培养的重要组成部分，是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。心血管内科学由于其覆盖疾病面广，表现复杂，包含信息量大，诊治困难，一直是内科学临床教学中的重点内容，也是教学难点所在。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们突破传统，结合医学教学和临床实际，对相关课程进行新的医学教学改革，逐步学习西方开放式教育，在本科生的临床见习教学中逐步开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于问题式学习模式，是20世纪60年代美国Barrows 教授创立的一种自主学习模式，最早起源于医学教育中。该学习模式提倡将学习设置于复杂的、有意义的情境之中，让学习者通过相互间合作解决真实性问题，并在学习的过程中，强调对学习中的问题本身的思索， 也就是将学习隐含于问题背后的科学知识之中，从而获取解决问题的技能，培养自主学习的能力、激发终身学习的动力[1]。在临床医学教育中，PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心思想是将问题作为学习的起点，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。PBL教学法是一种新颖教学方法，PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战[2]。该研究结合近年来PBL教学法在本科生临床见习教学中的具体应用情况，综合分析PBL教学法在心血管内科临床见习教学中所取得的效果。
1 研究方法
1.1 方法
1.1.1 临床教学对象：新疆医科大学2009级全日制五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分为两组，实验组与对照组，每组60人。于2012年10月―2013年5月，实验组进行了PBL临床见习教学试验，对照组仍继续传统教学实习，两组均采用人民卫生出版社的第7版《内科学》作为标准教材。
1.1.2 病案专题：①心力衰竭；②冠心病；③心律失常；④心绞痛；⑤心肌梗死。每个病案设计讨论题目分别为10题，共50道题。
1.1.3 教学方法
PBL实验组，入科时课题负责的带教老师用事先准备定好的多媒体教学，介绍PBL教学法的相关内容，让实验组的同学对PBL的组织形式和教学特点有一定的了解。授课前老师将临床典型资料、授课目标及问题提供给同学，课前要求学生查阅相关资料，学习有关知识，找出解决问题的答案。教学查房时再现临床典型病例，要求一名同学进行问诊、体格检查，结合其辅助检查后汇报病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗方案情况。老师以问题为基础进行引导，学生讨论发言，最后由老师进行系统归纳总结、针对学生存在问题对疾病进行系统的补充讲解。旨在通过问题的引导，提高学生积极思考，主动解决问题的能力。
LBL对照组，以传统授课为基础的教学方式，辅之以多媒体教学，按照疾病概述、病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断鉴别诊断、治疗顺序思维模式授课，其教学程序与教材一致，实行以课堂讲授为中心，学生被动参与的方式，最后到病房示教典型病例以及体格检查。其目的是使学生从老师授课中获得知识，通过不断的记忆、模仿，提高学生解决临床实际问题的能力。
1.2 PBL教学效果评估
1.2.1 同学对预设问题讨论准确率测定依据各组对专题病案各个问题的中心发言结果进行评定，具体分为：完全准确、大部分准确、部分准确、错误。统计4种结果的次数，除以总发言人次得出每次专题讨论准确率、大部分准确率、部分准确率、错误率，汇总并统计总准确率（完全准确率+大部分准确率）。
1.2.2 同学对实际教学的满意度测定测评结果分为：完全满意、大部分满意、部分满意、不满意，汇总并统计总满意度（完全满意+大部分满意）。
1.2.3 学生出科前，相关疾病知识的理论知识的笔试，试卷满分100分，汇总平均成绩和相应标准差。
1.3 统计学分析
采用最新的SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（M±s）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），P
2 结果
2.1 讨论准确率两组间比较实验组与对照组比较完全准确率、总准确率明显增高（P
2.2 学生满意度两组间比较，实验组学生的完全满意、大部分满意人数均明显高于对照组，总满意度明显增高，差异有统计学意义（P
2.3 学生测试成绩比较实验组测试成绩明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P
3 结论
随着医疗技术的提升，医疗质量的提高，医学生的培养已经受到更多的重视和关注，医学教育需要更好的与国际同步，需要根据我国医学院校的自身特点，整合欧美的新兴推广的教学法，通过医学教育改革，临床教学的实际应用情况，更好的归纳总结出一套适用于中国医学教育的教学方案。
PBL教学法是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法，并逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[3]。但对于我国大多数高等医学院校来说，目前多依旧延续传统的以授课为基础的教学方法（1ecture-based learning，LBL），以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的传统教学模式。它突出了教师在教学过程中的地位和作用，忽视了学生的主体性和能动性，导致医学生进行机械性的被动记忆，而不能完全理解学习内容，使医学生认为心血管内科学的内容繁琐，学习难度大，从而影响了心血管内科学教学质量的提高[4]。随着我国医学教育事业不断加速发展，医疗卫生改革的提出更加突显了医学教育在和谐发展中的战略地位。教学改革将成为医学教育教学工作的主线，面对前所未有的发展机遇。
我校自医学教学改革以来，引在吸取国外先进教学经验的基础上，开展PBL教学法，较以往的传统教学方式，明显改善了教学气氛和环境，对提高学生的学习积极性有一定帮助。单纯就本研究来说，PBL教学实验组学生的讨论准确率，总满意度，出科笔试成绩均明显高于传统授课的对照组，差异有统计学意义，可以说明PBL教学法在心血管内科的临床见习教学中较传统教学法有一定优势，综合我校PBL教学法的实际应用情况和其他院校的实际经验，具体优势分析如下：
（1）促进了理论教学与临床实践的紧密结合：PBL教学中教师结合教学大纲的重点和难点，以病例为人手点，提出切实可见的临床问题，实际模拟临床实践中的个案处理，学生在解答和讨论时可以充分结合自己的基础知识背景，从生理、病理学的角度，深入分析临床情况发生的病理基础，并结合心血管内科学的学习内容给出合理的诊断、治疗措施。整个过程就是临床的思维套路，自然而然的将临床实践和基础知识联系起来[5]。
（2）增进了心血管专业理论与其他相关学科知识的融合运用：PBL教学法从实际病例出发，给出的都是活生生的临床案例，让学生有足够的时间和空间进行综合分析，从而全面思考，将患者作为有机整体，分析症状出现的各种可能性。在探索具体疾病的病因时，需要学生复习以前学过的临床其他学科的知识、基础医学知识、甚至心理学等方面的知识，并在图书馆及互联网查阅相关的参考书和参考文献。由此，学生的分析能力和综合能力得到锻炼，从而达到对问题的全面认识。
（3）提高了学生学习的兴趣和积极性：PBL教学法使学生们有了身临其境的“预备”医生的体验，使学生觉得目前所学的一切知识，在未来的临床实践中都有用武之地，极大地激发了学生专业学习的热情。授课教师也通过这种授课方式活跃了教学气氛，用现身说法的形式提高了学生对老师的尊敬感，也使学生对即将到来的临床实践充满憧憬。在系统整理所学的知识的同时，逐步建立科学的思维方法和提高自身的创新能力。
（4）加强了团队协作和医患沟通的能力：学生通过小组和病例讨论，表达能力显著提高，同时也为今后的医患沟通打下基础。作为一名心血管专业的学生，除了要面对急重症患者的抢救，还要面对那些看似健康的患者在数小时内可能发生的突发生命危险，与患者和家属的适宜沟通就显得更为重要，争取到家属的理解、信任和配合，就等于赢得了最佳的诊疗时机。
PBL教学法在我国仍处于初步开展和尝试阶段，虽然优势明显，但在实际的日常教学内容、方法、手段的运用上仍存在一定问题，需要我们紧密结合自身教学的实际情况，不断的进行总结和改良。在日常教学中，积极开展PBL教学法，在提升教学质量，提高学生理论知识、临床技能、综合能力的同时，全面提高带教老师的教学技巧和临床工作水平。随着医学教学改革的逐步推进，PBL教学法会得到很多的肯定和发展，更科学合理的临床应用，培养出更优秀、更全面、更具有知识创新意识和医患沟通能力的新时期的医学生。
参考文献
[1] 钱宗杰，李全忠.PBL教学法结合病例讨论在心血管内科学教学中的应用[J].北方药学，2012（5）：117.
[2] Yaqinuddin A.Problem-based learning as an instructional method[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：83-85.
[3] 薛凌，万义增，田晓惠，等.PBL教学方法在心血管内科临床实习中的应用研究[J].医学信息，2013，26（8）：101.
2017年5月20日，“2017年第二期总医院心脏康复学习班”在北京如期举行，在这次学习班分设的“心脏康复流程探讨”分论坛上，总医院心内科主任陈韵岱教授系统回顾了该院心脏康复的年度收获，令与会者获益匪浅。
这次学习班结束后，本刊记者深入采访了陈韵岱教授，她详细介绍了三一医院正式启动心脏康复工作以来所取得的经验和感悟。
探索适合中国国情的
心脏康复模式迫在眉睫
采访一开始，陈韵岱教授便坦率地说：“我们医院于2015年6月开始部署、10月正式启动了心脏康复工作。在经历2年多的实践与思考后，应该实话实说：这项工作有难度，具体怎么做，路径并不清晰，大家都在摸着石头过河。”
陈韵岱教授接着介绍说：“目前，国际上的心脏康复模式有几种，例如欧洲主要是以康复中心和社区项目互相结合的模式，日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国是以市场为主导、国家部分支持的模式。鉴于中国医疗体制的特殊性，探索适合中国国情的心脏康复模式迫在眉睫！”
谈及近期他们医院这方面工作的开展情况，陈韵岱教授认为，“做好人群定位与分层，明确干预目标及效果”是重点。她表示，在过去的一年多时间里，由医疗、护理、无创心电检测团队及物理治疗师共同组成的三一医院心脏康复团队，一共完成了2000余例心脏康复评估与治疗，其中绝大部分为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者。在冠心病、高血压、心力衰竭等众多患者中选择从PCI术后患者着手，这是三一团队深思熟虑后的决定――只有做好人群的定位与分层，才能找到明晰的临床路径，明确干预的目标及效果。
陈韵岱教授表示，冠心病患者心脏康复的重要性和迫切性不言而喻。根据《2015年中国心血管病报告》，目前全国有心血管病患者2.9亿人，心肌梗死患者有250万人。2015年，中国PCI数量接近60万例/年，居于全球第二。然而，仅通过PCI和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大的经济负担和劳动力损失；而运动康复及二级预防在发达国家得到了蓬勃发展，已成为PCI术后治疗的重要辅助手段；但在中国，心脏康复在过去很长一段时间内被大家所忽视。在冠心病患者中，如何安全、有效地开展心脏康复工作，是摆在大家面前的重要课题，包括调动患者与医护人员的积极性，探寻临床路径与规范化流程，开展临床研究工作等。”
陈韵岱教授继续说：“我认为，在开展心脏康复工作的起步阶段，选择合适的人群非常重要。心脏康复不应等到疾病终末期才去做，应该针对高危人群，更早期地进行干预，把康复工作前移。有研究表明，以\动训练为基础的心脏康复可改善心肌梗死患者的临床预后，心脏康复获得指南Ⅰ类推荐。这也是三一医院团队锁定PCI术后患者的重要原因；而且目前三甲医院最大的患者群体即为冠心病患者群体，做好冠心病患者的心脏康复工作，才能够完成冠心病的闭环管理，真正做到全程、全面的预防和干预。在摸清PCI术后患者康复评估和治疗流程的前提下，再做心功能不全等重症患者才能最大限度提高心脏康复的有效性和安全性。随着心脏康复工作的推进，患者心血管疾病预防和治疗知识储备的增加，治疗性生活方式改变和运动治疗将更易于向高血压、糖尿病及代谢综合征等人群推广和应用。”
改善临床结局是心脏康复的
最大意义
在采访中，陈韵岱教授认为，“结局”与“随访”是三一医院心脏康复团队最为关注的工作。“怎样评估心脏康复的效果、能否改善患者预后、能否改善生活质量、哪些患者获益最多、如何优化不同人群的康复评估和治疗方案，这些问题都需要用我们中国人自己的证据给出答案。”她表示，心脏康复工作的“可贵”不在于“量”，而在于“精”。很多医院都希望尽快启动心脏康复工作，那么在配备基本的“硬件设施”――也就是场地设备之前，要预先设计并通盘考虑“具体怎么做，收集哪些数据，怎样评估效果”等问题。说到底，数据最终目的是为“结局”服务的。医疗资源是有限的，只有真正改善心脏症状、降低心血管事件，才最能体现心脏康复的价值。
她接着说：“目前心脏康复工作在全国蓬勃发展，相关学会也做了大量引领性的工作。相信今后也会组织更多高质量、多中心的临床研究。只有做好研究设计和随访观察，才能及时发现问题，并尽快做出调整与改进，确立真正适合我国国情的流程及临床路径，使更多心血管病患者获益。”
陈韵岱教授强调：“运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容。国外研究表明，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血运重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高患者日常生活质量。然而，在实际操作层面，心脏康复的落地仍面临很多现实问题。为解决诸多技术、体系、设施以及实施方案等方面的困难。2016年7月，我和广东省人民医院陈纪言教授、总医院韩雅玲院士等联合了《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，阐述了PCI术后运动康复的简明流程，对低、中、高危患者分别推荐了具体的康复程序。”
“为什么要制定这个专家共识？”陈韵岱教授解析说，“因为在运动康复的实际操作中，很多困难是躲不开的。医疗不是保健行业，保证安全与质量是头等大事。各级医院在心脏康复的落实过程中难以一步到位，应结合实际情况量力而行；要重视团队建设，齐心协力；充分应用自身优势整合资源，合理借力；建立质量管理体系，力抓质控。”
谈及心脏康复未来的发展方向，陈韵岱教授认为：“未来心脏康复的发展方向应该是让心血管病患者真正回归家庭、回归职场、回归社会。低危患者居家康复，中高危患者在早期院内康复治疗后，向居家康复过渡。互联网医疗和可穿戴设备蓬勃发展，我们可以借助智能化的网络平台，远程监测患者的生命体征，并给出及时的反馈与指导。另外，家庭随访也非常重要，没有跟进就看不到远期结局和患者的真正获益。”
陈韵岱教授还认为，如何提高患者依从性，减少脱落，是今后开展工作的最大瓶颈，也是全球心脏康复共同面临的问题。三一医院目前建立了闭环式全程管理系统，该系统打通了院内康复与居家康复的连接桥梁，大幅提高了患者黏性，使他们回归家庭后也能获得有效管理。相关的临床研究正在进行中，并引起了国际心血管专家美国心脏学会前任主席Sidney C. Smith等人的关注。
据记者了解，2016年6月27日下午，美国心脏学会前主席Sidney C. Smith，美国运动医学会认证的著名临床运动生理专家、心脏康复专家Glenn Schweighardt来到三一医院，在陈韵岱教授陪同下，参观了该院成立不久的心脏康复中心，就心脏康复中心的发展与陈韵岱教授进行了深入交流。
另据记者了解，心血管内科是三一医院最大的临床科室。在陈韵岱教授的带领下，其心血管介入治疗走在了国内领先行列，每年开展介入手术7200例，其中PCI 4000例，急诊PCI 400余例。自成立心脏康复中心以来，该中心与医院心理科、康复科及营养科携手共建，目前共有12名医生（包括3名专职心脏康复医生）、2名运动治疗师、3名技师及3名专职心脏康复护士，主要为心血管疾病患者提供心脏康复评估及运动治疗等支持和服务，积极优化心脏康复评估与治疗的临床流程，从院内心脏康复及居家心脏康复两大方面入手，探索了心脏康复与治疗的发展模式。
在采访中，陈韵岱教授介绍说，三一医院院内心脏康复评估主要涵盖三大方面的内容。第一，详细的病史采集、物理及诊断评估和量表（西雅图心绞痛量表、SF-36量表等）评估；第二，运动耐量评估，即评定患者的心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能；第三，心理、营养状态及戒烟评估。通过上述评估，为患者制定个体化的心脏康复处方，处方以循证药物为中心，同时涵盖运动、营养、戒烟及心理等方面的内容。关于康复地点，三一医院心脏康复中心根据上述康复评估结果，对患者进行危险分层，对高危患者实施监护下门诊或居家康复，对中危患者实施监护下居家康复，对低危患者实施居家康复。
此外，三一医院心脏康复中心还观察了中国PCI术后患者心肺运动试验相关指标的特征，探讨了影响PCI患者术后运动耐量的影响因素。他们还针对心肺运动试验的流程、分析方法及结果判定展开相关研究，为中国PCI术后患者如何实施该项检查提供了新证据。院内I期、II期康复治疗及居家康复治疗也在规范实施中，并取得了较好的临床效果。Smith教授和Schweighardt教授对总医院心脏康复中心的工作非常感兴趣，并给予了高度评价。他们认为：“目前探索的模式可操作性强，具有较高的科学和社会意义。”
当前，发展心脏康复学科已是大势所趋，而中国心脏康复治疗仍处于起步阶段。陈韵岱教授对此表示：“三一医院心脏康复中心将汲取欧美心脏康复经验，为中国心脏康复诊疗规范化和标准化收集研究数据，并结合中国国情，积极探索和开拓中国心脏康复发展的新思路。”
探索学科空白，
在国内率先开展“介入”研究
据记者了解，现任总医院心内科主任、老年心血管病研究所所长的陈韵岱教授2000年在意大利米兰圣多纳托心脏中心深造，是北京市冠心病重点学科主要专家之一。她从事冠心病介入治疗18年，近5年诊治复杂冠心病患者3000余名，手术成功率达99%。她带领的学科在复杂冠心病介入治疗和冠脉腔内影像技术上具有较强特色。出任科室带头人8年来，她麾下的科室现已发展成为共14个部门，集医疗、保健、科研、教学为一体的综合性研究型科室。科室现为国家重点学科，北京市重点学科、心血管内科专业博士和硕士学位授予点，系临床医学博士后流动站、国家卫生计生委和总后卫生部介入培训基地。2014年通过中国胸痛中心认证。作为军队最高级别医院的心血管内科，他们的科室拥有国内最完善的心血管疾病诊疗技术。科室主办的《Journal of Geriatric Cardiology 》是全军唯一一本被SCI收录的杂志，也是全国心血管领域第一个被收录的杂志。
目前，陈韵岱教授担任全军心血管内科专业委员主任委员，中华医学会心血管病分会常委委员、秘书长、女性学组组长；亚太心脏联盟委员女性心脏委员会主席；中国医师协会心血管分会常委；北京医师协会心血管内科专科医师分会副会长；美国心脏病学会委员、欧洲心脏病学会委员、欧洲动脉粥样硬化学会委员。国家863科技课题及国家自然基金评审专家。《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收录）等多家专业学术期刊的主编、副主编、编委。
作为博士研究生导师，她还承担着3所高等医学院校的研究生带教工作，先后培养了博士后、博士和硕士研究生50余人；主办了两个国际知名会议，个人演示授课240余次，共培养各地医院骨干人才121名。
山西晋煤集团总医院(原晋城矿务局总医院),始建于1958年,40多年来,在企业的大力投入和全院职工的共同努力下,目前己建成集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合医院。医院编制床位530张,设25个临床医技科室,年收住病人6000多人次,年平均手术3000余台。全院职工630人,其中研究生15名,副主任医师以上职称高级技术人员52名。
总医院资金充足,设备精良。现固定资产达一亿多元,其中医疗设备8000万元,数字式血管造影机、放疗设备、高压氧、碎石机、钦激光、有电视胸腔镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、气管镜、胆道镜、纤维喉镜、鼻内窥镜、胃镜、肠镜、宫腔镜、阴道镜等系列内镜;有彩色B超、心功能、肺功能、脑功能脏器监测设备。并拥有全省最先进的SIEMENS1.5T超导核磁共振、GE64排螺旋CT全身彩超心脏彩超、日立7170型全自动生化分析仪、人工肾高压氧舱、DR数字胃肠机等大型进口医疗设备;有运动平板肺功能动态心电动态血压脑电图肌电图电测听脑循环等监测设备;有大型C臂心脏血管造影设备肿瘤放疗设备泌尿系结石体外碎石及钬激光超声刀等先进设备。
突破行业融入社会
总院目前是山西医科大学、长治医学院等6所高等医学院校的临床教学医院,是晋城市城镇职工医疗保险定点医院和晋城市工伤急救定点医院。院内设有中华创伤学会、中国煤矿创伤学会晋城研究所和《基层医学论坛》、《东万基层医学论坛》杂志晋城编发站和国家安全生产管理局矿山医疗救护晋城分中心。
今天的晋煤总医院不仅保持了自己的企业医院的行业特点和特色,又能很好地融入社会,能有今天的发展和成就,“突破行业、融入社会”的发展理念至关重要。也因如此,晋煤总医院的医疗服务有能力在完成晋煤集团公司医疗保障任务的基础上,广泛覆盖晋城市220万百姓及周边区域。
强调文化富有成效
医院文化建设是医院发展中的软实力,一个医院的发展和对社会的影响取决于医院文化,一个医院的医风、医患关系、医疗水平以及医务人员的综合素质都归结于医院文化。最近通过国内各大媒体,看到很多关于晋煤总医院在“3.28”矿难医疗救援中的新闻报道,作为医院来讲,这样的影响力就是来源于医院的文化,更准确来讲是来源于一个晋煤总医院的日常文化建设和独具特色的文化氛围。2010年山西省医院文化年会将在晋煤总医院召开时,他由衷地为总医院感到高兴,指出这是晋煤总医院文化建设富有成效的又一印证。
重视人才视野开阔
晋煤总医院重视人才培养技术力量雄厚科室设置齐全副主任医师以上高级医务人员119名在职和在读硕士生28名博士生2名设有心胸外科普外科泌尿外科骨科神经外科显微外科烧伤整形科神经内科呼吸内科内分泌科心肾内科消化血液内科CCU感染病科中医科妇产科(妇科产科计生)儿科(新生儿儿内科)眼科耳鼻咽喉科口腔科康复科皮肤科急诊科麻醉科重症监护中心(ICU)MRICT室检验科放射科等32个临床医技科室其中神经内科神经外科骨科心血管内科检验科MR室是晋城市重点学科。病人满意是医院工作的标准百姓放心是医院不懈的追求晋煤总医院将不断进行多方位改进不断以新的技术服务医德信誉为晋城人民的医疗健康事业做出应有的贡献。
提高水平声誉良好
只有每个医务人员的技术水平都得到提高,才有医院整体水平的进步。晋煤总医院在过去的发展中通过一系列文化理念的提升、管理措施的完善和办院条件的改善,形成了自己独有的底蕴,所以才有了社会对晋煤总医院广泛的赞誉。
总医院不断引进新技术,开展新项目。从1993年至今是晋城地区唯一能够开展体外循环心内直视手术的医院。同时在脑深部肿痛切除、高血压脑出血的早期手术治疗、断肢再植、复杂皮瓣移植、关节置换、电视腹腔镜手术、前列腺电切、心脑梗塞超早期溶栓、甲亢同位素治疗、扩大宫颈癌根治、白内障超声乳化、气管食管异物取出、食管支架、内脏血管介入治疗等,达到省市先进水平,并获得多项省、市科技进步奖。总院1993年被卫生部授予山西省首批二甲医院和国际爱婴医院。2001年在全省首家医院通过ISO9001:2000质量体系认证,2001年通过ISO14000环境体系认证,2003年通过国家职业安全健康体系认证,2003年成为中华医院管理学会评定的全国百姓放心示范医院。
创伤急救是总医院的强项,不仅有完善的应急机制,而且有一支训练有素、技术过硬的技术队伍,在应对突发公卫事件时出诊迅速、抢救及时、成功率高。20世纪90年代初即建立的重症监护(ICU)科,装备了数百万元先进的设备,己成功抢救了数千名危重病人。
坚持发展前景喜人
在科学发展观的理论中,发展是第一要素。任何问题都要用发展的眼光、发展的方法来解决,晋煤总医院在李树峰院长的带领下,已经打造出一个非常具有特色的品牌医院。目前“医、教、研”相结合的发展思路必将迎来晋煤总医院未来的高水平和大发展。晋煤总医院在过去的这些年,尤其是近8年来对山医大的建设和发展,特别是人才培养方面给予了大力支持,院校之间实现了优质资源互补和教学相长,今后,院校双方将进一步加强和巩固这种合作关系。这种合作不是搞一般的、泛泛的或表面的合作关系,而是要建立一种双方都尽全力、全新的、通力合作的关系。山医大要利用自身大学的优势,为医院在科研、教学等方面提供帮助。医院作为医疗机构,要利用医疗活动实践的优势,在学生的技能培训和教学基地建设上发挥作用。只要院校双方通力合作和资源互补,必定能达到院校双赢的目的。
摘要目的：探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法，以提高护理质量,保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。方法：针对医院感染管理存在的问题，加强医院感染管理规范监测，完善医院感染管理制度及标准操作规程，再造流程保障安全，制定医院感染管理质量考核标准。结果：通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施，医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：在日常护理工作中应用医院感染管理持续质量改进可预防与控制血液净化中心感染事件的发生，对提高护理质量，保障血液净化治疗安全有着积极的作用。
关键词 ：血液净化中心；医院感染管理；持续质量改进
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069
血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段，随着技术的成熟，收治范围也逐渐扩大，感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。据相关文献报道，血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。这对护理质量也提出了更高的要求。我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理规范及血液净化标准操作规程相关要求的基础上，积极探索医院感染控制与持续质量改进方法，取得了较好的效果。现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料通过对医院感染管理持续改进工作的实施，对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较，将2012年10月~2013年10月持续质量改进后透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作为干预组，将2011年10月~2012年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作对照组进行分组比较，比较项目包括：（1）空气培养细菌菌落监测合格率（n=360）。（2）手卫生培养细菌菌落数监测合格率（n=480）。（3）物体表面培养细菌菌落数监测合格率（n=48）。（4）反渗水内毒素与细菌培养结果的比较（n=24）。（5）透析液内毒素与细菌培养结果比较（n=94）。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法为了加强对血液透析质量安全的管理，促进医院感染管理质量的全面提高，对科室存在问题分析如下：
1.2.1布局不合理血液净化中心的建筑布局流程不符合医院感染控制的相关要求，各区域的物品标识不清 ，在治疗区域设置的医务人员手卫生设备配制不符合要求，存在非感应式水龙头、无干手物品的现象。
1.2.2人员管理力度不到位护理人员掌握和遵循血液净化中心感染控制制度和规范的意识不够、各项技术操作不规范、未能正确掌握标准预防和职业防护的措施。据报道，约30%的医院感染是由手卫生工作不到位而引起的，正确执行手卫生是最基本、最简单、最有效的控制病原体传播的手段［2］。
1.2.3感染管理监控组织与感染监测制度不健全、不完善虽然科室成立了医院感染管理持续质量改进小组，但并未发挥实质作用。发现问题时不能及时分析原因，不能定期对血液透析质量进行评估，持续质量改进的措施落实及监督不到位，这都直接影响了患者治疗效果增加发生医院感染的机会。
1.2.4透析设备的管理随着透析患者的急剧增多，透析安全是极其重要的。从水处理系统到透析机的使用保养及消毒都涉及到微生物的污染环节和风险。运水管道内的管腔死角死腔、消毒方式的选择、消毒效果都会影响细菌的繁殖和生长。
1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用残留透析液的现象。（2）使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等未按规定分类放置。（3）感染垃圾存放袋无封口贴，锐器盒有存放过满、使用时间过长等现象。
1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隐患环节，护理工作流程贯穿于护理管理的方方面面，在临床实践中不完善的护理流程直接影响到患者的治疗效果以及对医疗服务的满意度。
1.3干预方法持续质量改进是标准化、科学化的质量管理体系。应制定持续质量改进的措施并在实践中不断调整、实施。
1.3.1完善血液净化中心布局在设置基本功能区域的基础上，区分清洁区与污染区。设置普通患者治疗区和隔离患者治疗区，感染患者使用的设备和物品有明确标识。在血液净化治疗区内设置手卫生设施，如感应式水龙头、手消毒液、洗手液、干手物品。
1.3.2护理人员管理对护理人员进行医院感染管理知识的定期培训，细化了各类人员的职责，增强护理人员的感染控制意识。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的规范，严格遵守标准预防与手卫生。在认真执行标准操作规程的过程中，实施管理规范化、流程条理化、程序标准化。使之能够有效的预防医院感染，保证服了务质量［3］。
1.3.3健全制度完善组织建立由科护士长 感染管理小组、感染控制护士组成的感染控制组织，在护理部及院感科的指导下，依据“医疗机构消毒技术规范”完善了相关的制度，规范了感染管理，这对控制患者医院感染，降低患者医院感染的发生率起到了主导和关键的作用，也是目前医疗机构医院感染预防控制工作中的主要环节之一［4］。
1.3.4透析设备的管理
1.3.4.1水处理系统为了确保透析患者的安全，对透析用水严格要求，可减少和维持血液透析患者的微炎症反应等相关并发症［5］。每个月定期对水处理系统进行消毒维护与保养，每次消毒后需测定消毒剂的残余浓度，由专人负责并做详细记录。根据美国的AAMI标准，对透析用水的水质监控标准为：细菌菌落数<200 cfu/ml，内毒素定量<2 EU/ml［6］。
1.3.4.2透析机严格分区使用分为普通治疗区、隔离治疗区、急诊患者相对固定机器，分机透析。每次治疗结束后对透析单元进行处理，严格遵循一人一用、一消毒、一更换的原则。我科常用的有化学消毒剂浸泡式消毒和热化消毒的方式，想要做到从根本上杜绝微生物的生长是不可能的，但是必需做到控制，早发现早预防、及时发现及时预防，最终达到或实现预防式微生物的控制［7］。
1.3.5透析用品的管理残留透析液禁止合并使用。使用成品商购的透析液，与人工配制的透析液相比，既减少了中间可导致污染的环节，又减轻了工作人员的工作量。加强工作人员感染管理及职业防护的学习，指导正确使用锐器盒、医疗垃圾封口贴，加强监督管理力度。使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等严格按规定分类，合理存放，医疗废弃物按规定进行无害化处理。
1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可质量持续改进发展的关键所在。护理人员对原有流程进行分析，用“扬弃”的观点，不断审核专业工作，对必要环节进行持续改进，改革不合理的地方，重新设计护理流程，并将各项流程制定成册，实施流程再造［8］。实施再造流程要求护理人员人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的为患者服务。
1.4资料收集监测资料的收集由科室感染管理监控护士完成，按照《医疗机构血液透析室管理规范》的要求每个月对透析液及透析用水进行细菌菌落数的培养及内毒素定量监测。每季度对血液进化中心的空气、物体表面及部分医务人员的手进行细菌菌落计数的培养。实施持续改进措施后所得的监测资料仍然按照统一的指导标准完成。
1.5统计学处理采用spss 13.0统计学软件进行分析。计量资料组间比较采用t或t′检验，计数资料组间比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组空气培养细菌菌落监测合格率比较（表1）
2.2两组手卫生培养细菌菌落数监测合格率比较（表2）
2.3两组物体表面培养细菌菌落数监测合格率比较（表3）
2.4两组反渗水监测结果比较（表4）
2.5两组透析液检测结果比较（表5）
3讨论
完善的护理管理可促进质量的持续改进，针对存在的问题不断地分析、总结提高，把监测与预防始终贯穿在整个日常医疗护理过程中，使感染管理质量得到了有效的改善和提高，促进血液净化感染管理的持续发展。这对确保长期透析患者的治疗质量尤为的重要。
再造流程以及标准化操作规程（SOP）的实施，使各项护理工作流程化、标准化、护理规范化。血液净化中心护理人员认真落实SOP以及严格执行各项规章制度，规范护理行为、严格执行无菌操作技术，能有效预防血液透析医源性感染的发生，提高了血液净化专科护理服务水平，为患者提供更优质的专科护理服务起到了积极地作用。
本研究的结果直接影响到患者血液透析的效果，因此，在临床工作中，护理质量需要持续改进，需定期对存在问题进行分析判断，制订不同的措施方案来进行改进，使患者透析更加顺利有效。我们的治疗理念也由维持生命转变为提高生活质量，最终达到促进患者回归社会的目的。
4变异分析
本研究表3当中两组物体表面细菌培养细菌菌落数监测结果无统计学意义。针对其结果相关人员进行经验总结、细致认真的分析，认为其干扰因素可能是样本总量不够，统计时变异较大。但从合格率上来看总体是上升的。这为我们在下一步的课题研究总结了经验，以便改进和完善临床研究的路径。
5结论
近年来，随着卫生部对医院感染管理工作越来越重视，我们体会到医院感染对医院质量管理的重要性，对于重点科室的监控工作日益加强，血液净化中心作为医院重点监测科室，此次通过持续质量改进工作的实施，使我院血液净化中心感染管理工作取得了较大的成绩。持续质量改进是一个循序渐进的过程，它注重过程管理 、环节质量控制 ，以质量体系的改进为重点，以优质降耗为核心、而医疗安全是关键［9］。医院感染管理工作重在专业技术人员的素质建设及专业技术的培训，提高医务人员对医院感染管理的认识，充分调动他们在预防和控制医院感染管理中的积极性，以提高护理质量，保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。这对保障血液净化治疗的质量和安全有着积极的作用。
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