关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度
今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。
一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题
（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全
有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。
会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。
（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位
有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。
首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。
（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化
会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。
二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因
社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。
（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重
目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。
（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑
首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。
（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少
医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。
三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策
（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度
1、严格预算控制，加大预算的约束力度
社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。
社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。
2、强化基金控制约束，加大财务管理力度
在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。
3、开发医疗保险付费预警监管软件
县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。
（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制
各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。
建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。
（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关
探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。
（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行
目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。
【关键词】 医院药品管理； 内部会计控制； 会计核算分析； 业务流程控制； 内部监督
药品管理内部会计控制是医院为了提高药品会计信息质量，保护药品安全与完整，确保相关法律、法规和规章制度贯彻执行而制定和实施的一系列自我调整的控制方法、措施和程序。只有高度重视药品管理内部会计控制环境和制度建设，加强并完善其各项经济业务及相关岗位的控制，才能从源头和制度上保证药品在医疗活动中良性运转，医院业务活动有效进行，预防、发现并纠正错误与舞弊现象，保证药品会计信息的客观、准确、及时（王洪生，2009）。本文对医院药品管理内部会计控制中存在的问题进行了系统分析，并提出了相应对策与改进建议，旨在通过加强药品管理内部会计控制环境、药品采购预算执行分析、药品业务流程控制、药品管理内部监督与评价、药品会计核算控制等，提高药品占用流动资金的使用效率，减少药品积压浪费，加强药品业务活动各环节会计信息的准确性和真实性，为医院领导者作出科学的决策提供重要依据，不断提高医院经济效益和社会 效益。
一、医院药品管理实施内部会计控制的重要意义
药品是医院开展医疗业务活动的重要物资保障，药品管理也就必然成为医院管理的核心内容，其内部会计控制的强弱将直接影响医院整体内控水平的高低。因此，医院领导层和各科室都要进一步深化对药品管理内部会计控制重要性的认识。
（一）保护药品安全
药品安全是医院药品管理工作的重点，通过对药品进行内部会计控制，使各相关科室各负其责，各相关人员之间相互联系，相互制约，提高资源配置的效率，保证药品完整与安全，防止贪污、滥用、盗窃、毁坏等不法行为发生，保障医院医疗业务活动正常进行。
（二）保证药品会计信息真实可靠
内部会计控制的有效执行是保证药品会计信息真实、可靠的重要条件。在医院药品管理中，内部会计控制对药品的会计核算流程有着严密的控制措施，如定期对药品清查盘点、账务核对、指标分析等，及时发现问题、解决问题，减少或挽回医院药品的损失，保证会计资料准确、客观、及时地记录医院药品的业务活动。
（三）提高医院社会效益和经济效益
医院的社会效益和经济效益与内部会计控制密切相关。内部会计控制是医院加强药品管理的有效措施，其建立与完善充分保证了医院流动资金的合理使用，增强了医院的自我约束能力。在保证医院健康发展的基础上，有利于强化医院药品管理，实现医院社会效益和经济效益双丰收的目标（赵海泉，2012）。
二、当前医院药品管理中内部会计控制现状及存在的问题
（一）药品内部会计控制制度实用性差，缺乏可操作性
由于医院主观上对药品管理内部会计控制制度不够重视，建立的内部会计控制制度也没有结合本院药库、药房的业务特点，因此，在日常工作中执行起来有一定的困难，内部会计控制在药品管理中难以充分发挥其作用。有的医院简单地以一般性的药品管理制度和财经法规来替代内部会计控制制度，或直接生搬其他兄弟医院的药品内控制度，忽视了本院药品管理的具体情况，这样建立起来的内控制度与本院药品管理相互割裂、互不衔接、缺乏可操作性，所能发挥的堵塞漏洞、防范舞弊、规避财务风险的作用十分有限。
（二）药品采购预算控制弱化
药品采购预算控制是药品管理内部会计控制中的核心。医院预算控制随着预算改革的推进得到了一定程度的加强，但是药品采购预算仍相对较弱，科学性和计划性不强。采购中心与药库、药房、临床科室、财务部门之间缺乏有效的沟通与协调，这也就意味着药品采购预算没有科学合理的依据，采购的随意性就比较大，采购品种、采购数量、采购成本等就得不到合理的控制，采购预算调整时有出现，缺少对药品需求、药品库存、药品临床使用情况的分析和预测，达不到“定额管理，定量供应”的控制要求，削弱了药品采购预算的约束控制能力。
（三）药品会计基础工作薄弱
医院药品会计人员是药库、药房与财务部门的联系纽带，对药品核算和监督起着非常重要的作用。但是，有的医院并没有在药房设立单独的会计岗位，药品会计人员的工作职能仅仅局限于会计核算上，普遍缺乏医疗药品知识，对药品的名称、性状、价格、有效期以及功效性能等不甚了解，起不到对药品管理、监督和会计控制的作用。有的甚至对其所处的药品会计岗位的职责内容都不是很清楚，对药品购、销、存等相关票据审核不严，会计核算不合规、不合法，随意使用药品会计科目等，使得药品会计信息严重失真。
（四）药品管理相关岗位分工控制不到位
不相容职务相互分离是药品管理内部会计控制的一个重要方面。目前，由于医院编制有限，人员较为紧张，药品管理相关岗位分工控制不到位，普遍存在不合理兼岗现象。例如：药品采购人员兼任药品预算编制工作，药品会计兼任批准付款工作，药品质量管理人员兼任询价比价、药品在库管理工作等等，这些都是明显违反法规、与内部会计控制制度相违背的，极易产生暗箱操作、营私舞弊等不法行为，造成药品管理内控上的漏洞。
（五）药品信息管理系统安全性差、更新迟滞
由于药品管理的信息化，药品相关业务记录都被保存在信息管理系统中，这一变化给药品管理内部会计控制带来了安全隐患。一旦药品信息管理系统用户权限设置不合理，药品相关数据就有可能被权限之外的人员修改，而且数据的修改难以被察觉。医院没有将药品信息管理系统的开发、维护、操作纳入内部会计控制的范围，忽视了系统内部各权限之间、系统维护和使用之间的不相容关系，从而造成药品会计信息的安全隐患。另外，药品信息管理系统的使用人员只会使用系统中的固定程序，无法对系统维护和操作提出更高的要求，对系统设计和使用中出现的问题难以提出建设性意见，导致药品信息管理系统更新迟滞。
（六）财务和药品业务流程脱节
财务部门平时对药品管理只起到会计核算和付款的作用，对药品采购预算、药品验收入库、药品库存管理、药品领用等日常工作参与较少，对药品业务的具体流程不甚了解，导致财务和药品管理流程中各业务的办理相脱节，从而也无法对药品管理相关部门实施必要的内部监督和有效的内部会计控制。
（七）缺乏药品管理内控监督考核机制
医院药品管理内部会计控制的落实，需要建立相应的内部监督和内控评价体系，发挥审计部门的审计职能。但有些医院的内审机构与财务部门平行，依附于医院领导层，缺乏权威性和独立性。在审计内容上，对药品管理内部会计控制评价和建议涉及的不多，无法起到监督药品资金使用、发现药品管理内控缺陷的作用。同时，医院重药品实物管理，轻内部会计控制，缺乏考核与药品管理内部会计控制制度挂钩的监督机制。
三、加强药品管理内部会计控制的对策及改进 建议
（一）构建有效药品管理内部会计控制环境
1.加强道德规范和行为准则建设
道德规范和行为准则是药品管理内部会计控制环境的重要组成部分，直接影响到药品业务流程控制的运行和实施。药品相关部门应根据自身情况加强道德规范的建设，形成规章制度，明确其行为的道德标准、利益冲突的处理方式，不仅要对职工工作纪律、精神规范、组织管理、违反行为准则的处理办法作出明文规定，还要将诱发职工不道德行为、不诚实的动机降到最低。良好的道德规范和行为准则所构成的内控环境不但有助于药品管理内部会计控制的有效执行，还能弥补一些环节因成本因素而未能建立内控制度的不足。
2.处理好内控环境中“人”与“制度”的关系
药品管理内部会计控制的过程是不断发现漏洞、堵塞漏洞的循环过程，也是“人”与“制度”不断协调、不断平衡的过程。随着医院药品业务流程的日趋复杂，“人”与“制度”的互动关系也愈显重要，处理好他们之间的关系，对药品管理内控效率的提高、目标的实现及作用的发挥起着事半功倍的效用。
（二）增强药品管理内部会计控制的适应能力
药品管理内部会计控制是根据业务活动的各个环节来具体执行的，药品业务活动的不断变化势必会对内部会计控制提出新的要求。例如：随着医院信息技术的发展，药品会计核算的程序和方法都较之前发生了根本性的变化，对内部会计控制环节、岗位人员、设计原则等都提出了新的要求。药品会计业务记录控制在手工环境下，主要通过职责分离来进行安全控制。而在信息技术环境下，医院将药品业务记录数据都存储于药品信息管理系统中，并对系统程序和硬件设备进行安全保护控制。运用信息系统存储扩大了药品管理内控的范围，包括对业务会计数据记录的访问控制、数据存储介质的安全控制等。药品管理环境的变化导致原有的内部会计控制流程已不在适应新增的控制内容，从而影响了内控的有效性。因此，为了适应药品业务活动的变化，医院应不断调整和完善药品管理内部会计控制，以增强其适应能力（林万祥等，2009）。
（三）药品采购预算控制
1.建立药品采购预算执行分析制度
采购中心应建立采购预算执行分析制度，定期与财务处共同召开预算执行分析会议。对预算的执行情况进行月度或季度分析，通过对相关数据采用比较分析、比率分析、因素分析等方法，找出药品实际支出数与预算数之间的差异，包括有利的和不利的，重点对差异的原因认真分析，并提出有效改进措施，确保药品采购预算分析及时、科学、合理，保证预算有效执行，为提高药品资金使用率、改进和优化药品预算控制流程提供支持。
2.建立预算考核制度
为了较好地发挥药品采购预算控制的作用，还应在预算执行过程中建立预算考核制度，坚持预算控制与考核控制相结合，落实奖惩措施，防止预算流于形式，失去应有的控制力。通过收集预算考核的反馈信息和相应的调整控制，随时发现并纠正药品实际支出与预算支出的偏差，实现采购预算的事前和事中控制。
（四）药品业务活动控制
为保证药品的安全完整，应对药品入库、出库和库存严格控制，不断完善药品保管制度、人员牵制控制制度和限制接触控制制度。一是药品入库时，验收人员要对入库药品及时登记数量、金额明细账，便于与药品会计的明细账核对。药品采购人员不得兼任药品验收人员，药品保管人员不得兼任药品会计人员，严格遵循不相容岗位相互分离的内部会计控制制度。二是药库药品发出时，严格贯彻“先进先出”、“近期先出”、“易变先出”、“按批号出库”的原则，登记好生产批号、有效期限及出库日期，变质和过期药品严禁发出。药库与药房应定核对药品账目，保证月末时药库药品发出明细账与药房药品领用明细账相符。三是要定期对库存药品进行盘点清查，建立健全药品毁损、失效、偷盗的责任追究制度和控制制度，由分管院长、财务处、审计部门、药库等人员组成清查盘点小组，定期对药品进行现场实物盘点。对于药品种类繁多的医院，可以运用ABC法进行盘点核对工作，即将库存中全部药品进行ABC分类：A类药品的品种数量少且占用资金巨大，此类药品管理不善将会给医院带来极大的损失，应每月盘点一次；B类药品的品种数量较多，占用资金较多，每季度盘点一次；C类药品则品种数量繁多，占用资金较少，每半年盘点一次即可。对A、B、C三类药品分别确定不同的盘点误差率，超出允许误差范围的将纳入医院药品管理内部会计控制范围，及时查找原因。这样既能保证重点又能照顾一般，便于医院经济有效地使用人力、物力、财力实施内部会计控制。具体盘点流程控制如图1。
（五）重视药品管理内控信息的传递与沟通
医院应建立起网络化的信息交流平台，确保信息获取及时、处理正确、利用高效，保证医院内部信息和外部信息沟通渠道畅通，促进药品管理内部会计控制的有效运行。通过建立必要的信息传递与沟通机制，使采购中心人员、药品保管人员、药房发药人员、财务处门急诊收费人员、住出院结算人员、药品会计人员、财务会计人员、临床科室相关护士人员等药品管理相关部门中的每个成员都能了解内部会计控制的内容，正确地进行自我定位，清楚自身在内部会计控制过程中所承担的责任和扮演的角色，理解自己所负责的工作与其他相关部门人员工作之间的联系，在执行内部会计控制时，把所了解的重要信息及时向上级传递和沟通，为药品管理者提供完善内部会计控制的合理建议（黄国成、张玲，2010）。
（六）加强药品信息管理系统控制
将药品信息管理系统开发、维护、使用等活动都纳入到内部会计控制的范围，重视它们之间和系统内部各职务之间的不相容关系。通过对系统使用人员权限分配和使用控制，确定相关人员对所需药品会计数据的访问权限，实现相互牵制，确保药品会计信息输入、输出、处理的准确性和安全性。还应加强药品信息管理系统安全性的控制，有效防止来自病毒感染、计算机黑客、硬件失灵等风险，维护系统正常运行。与此同时，药品信息管理系统要跟上医院环境的变化，不断满足医院需求，例如：新《医院会计制度》中药品会计核算较之旧制度有了较大的变化，这就要求药品信息管理系统及时更新，不仅要与规范的药品管理流程相适应，还要与新《医院会计制度》的会计核算准则相适应，保持药品会计核算的准确性。
（七）加强药品会计核算分析控制
1.采取数量金额双重核算
对药品在医院流转的各个环节实行数量金额双重核算，既能反映和控制药品的进价，又能反映和控制药品的数量，还能够及时发现药品缺溢状况，并对缺溢药品的具体名称、数量和价格了如指掌，充分发挥会计控制的监督职能。同时采用实物和货币两种方式对药品的增减变动和结存情况进行核算和监督，有利于实现账账之间、账实之间相互衔接、相互控制。按照药品的品名、规格等设置数量金额明细账，便于医院统计药品的年销售额、分析药品库存规律、合理与采购环节对接，采取有效措施优化药品库存结构，降低购入成本。
2.注重药品各项财务指标分析
医院应注重加强药品财务指标分析，编制药品动态分析表，定期对各项衡量药品的财务指标进行核算分析。通过对药品平均库存、药品资金周转率、药品盈亏率、药品损耗率等指标进行横向、纵向的比较分析，为医院管理决策者提供准确的会计信息。新《医院会计制度》实行后，在结转药品成本时要加强与药品收入的配比分析，使药品收入和药品成本在医院经济活动中的比重趋于合理，确保医院健康发展（魏钦海、潘小亮，2011）。
3.药品相关单据管理控制
医院应加强药品相关单据的管理控制，要求药品供货商的发票随货到，药品发票与随货同行单一同作为药品会计和财务会计账务处理的依据。若出现货到发票未到的情况，可对药品进行暂估入库，待发票到后再以发票价格入库，将暂估金额冲销，这样可有效避免发票未到的药品还未做入库账就被领用，导致药品入库、出库账目不匹配的情况。
4.药品会计信息质量控制
为了保证药品会计信息的质量，医院要对药品所有业务活动准确、及时、完整、系统的予以反映并进行监督。通过对药品业务的收付记账控制、日常会计处理控制、明细账簿控制、盘盈盘亏处理控制等手段，确认、记录、汇总、分析和报告药品相关业务，确保药品会计资料的真实性和完整性。
5.加强药品账务核对控制。
药品会计人员每月末编制药库药品进销存报表、药房药品进销存汇总表、药品未付款统计表、全院科室领用药品汇总单，报财务处，财务会计根据报表数据进行账务处理，及时与药库、药房的明细账及实物进行核对，定期对账，实地盘点，保证账账相符、账实相符、账表相符。
（八）药品内部会计控制风险评估防范
医院在识别药品管理内部会计控制风险时，应关注药品内控相关人员的职业操守和专业胜任能力、药品活动业务流程、药品信息管理系统的维护和使用、药品会计核算的准确性等因素，持续并反复对药品管理内控风险变化相关的信息进行识别、评估和分析。根据情况的不断变化，综合运用风险回避、风险降低、风险转移、风险承受的方法对药品管理内控中的各种风险进行全面控制和防范，及时调整应对风险的策略。
（九）强化药品管理内部监督与内部会计控制 评价
医院应建立健全内部监督制度。一方面，在药房设立专职的药品会计人员，实行业务上归财务处管理，人事上由药剂科领导的双重管理模式，加强财务处与药剂科之间的相互牵制、相互监督。另一方面，要明确审计部门与药品相关部门之间的关系，在对药品管理内部会计控制进行内部监督时，应对药品入库、药品领用等日常业务流程的整体情况进行全面的、常规的、动态的日常监督，对内控中的关键控制环节，如药品采购、药品盘点等进行专项监督，尤其是对关键岗位相关人员进行针对性的监督检查。通过对内控的运行情况实施日常监督和专项监督相结合的监控，及时发现内控中的不足，提出科学、合理的建议，不断完善药品管理内部会计控制制度，提高其有效性。
医院除了强化药品管理内部监督外，还应不断地对药品管理内部会计控制的运行质量进行评估，对内控设计和内控行为进行评价。仅仅靠药品相关管理部门和人员自主执行内部会计控制是不够的，日常工作中会因部分低素质人员的舞弊行为导致内控失效。因此，必须对药品相关部门及相关人员执行内部会计控制制度的情况进行评价，促使医院管理层对药品管理内部会计控制充分重视，促使内部会计控制根据药品内外环境变化不断被完善，促进药品相关管理部门之间不相容职务相互分离、药品接近限制、药品账实相符等控制环节的配合与协作（黄国成、张玲，2010）。
总之，药品管理内部会计控制是一个不断完善、动态调整的过程，医院应根据内控环境的变化，不断调整内部会计控制的程序、内容和方法，不断完善药库、药房、财务处、采购中心、临床科室等相关科室之间相互制约、相互联系、相互补充、相互监督的内部牵制和监督制约机制，以预防控制为主，把问题尽可能消灭在萌芽时期。对于药品管理内控中的薄弱环节和重点环节，要给予特别关注，进行重点控制。这样才能达到维护药品安全，确保药品质量，合理控制库存，提高药品占用资金的使用效率，保证会计信息真实完整，不断向药品管理最优化和医院社会效益、经济效益最大化的方向发展。
【参考文献】
[1] 王洪生.企业内部会计控制相关问题探讨[J].中外企业家，2009（13）：76-78.
[2] 赵海泉.浅析企业内部控制制度在财务管理中的作用[J].现代经济信息，2012（8）：113.
[3] 林万祥，魏利娟.试论内部会计控制及其局限性[J].会计之友，2009（5）：60-61.
市卫生局成立**会医疗卫生保障领导小组，全面负责全市**会医疗卫生保障的协调指挥工作，领导小组为临时协调机构，下设办公室负责日常事务，**会和残奥会结束后，领导小组工作自动终止，我市的卫生保障工作转入常态管理。
（一）领导小组组成
组长：何一天
副组长：张乐鸣、王仁元、干爱玲、邹鸣飞、胡建华。
成员：许伯强、高巍、周学群、胡农、章国平、李冠伟、蒋建伟。
领导小组办公室由市卫生局应急办牵头负责，领导小组下设卫生监督组、传染病防控组、医疗救治组、应急协调组、物质保障组和监察组。卫生监督组由卫生监督处牵头，传染病防控组由疾控处和妇社处牵头，医疗救治组由医政与中医处牵头，应急协调组由应急办牵头、物资保障组由规财处牵头，监察组由监察室牵头。
（二）各工作小组职责
1、办公室职责:负责**相关的医疗卫生保障工作的日常组织协调和预案制定工作。
2、卫生监督组职责：负责全市**相关的卫生监督工作。
3、医疗救治组职责：负责全市**相关的医疗救治工作。
4、传染病防控组职责：负责全市**相关的传染病防治工作。
5、应急协调组职责：负责全市**相关的突发公共卫生事件应急处置及反恐和预案起草工作。
6、物资保障组职责：负责协调**相关的医疗卫生保障工作的物资和经费的保障。
7、监察组职责：负责监察**相关的医疗卫生保障工作相关职责的落实执行情况。
二、市级医疗卫生机构分工
（一）市卫生监督所
负责**相关的食品、饮用水、餐饮卫生的监督和管理，指导、督查**火炬传递经过的5个区（市）的食品、饮用水、餐饮卫生监督工作。
（二）市疾病预防控制中心
负责**相关的传染病防控和实验室检测工作，指导、督查**火炬传递经过的5个区（市）的传染病防控和实验室检测工作。
（三）市急救中心
负责与**相关的各类医疗急救工作。
（四）第一一三医院
负责与**相关的核应急医学救援。
（五）市第一医院
负责与**相关的化学中毒医学救援工作和外籍（地区）人员的医疗救治工作。
（六）李惠利医院
负责与**相关的群体性伤亡事件的医疗救援工作。
（七）市中心血站
负责与**相关医疗救援的血液保障工作。
（八）市级应急后备医院
市第二医院、宁大附属医院、市妇儿医院、市中医院、市传染病医院、市康宁医院。
三、市级卫生应急机动队和物资储备
（一）市级卫生应急机动队
1、市级2支公共卫生应急机动队和5支医疗救援机动队在实施**会医疗卫生保障期间处于待命状态。
2、市级医疗救援机动队救护车必须携带外伤（包括枪伤和爆炸）、烧伤和中毒救治的常用器械和药品。
3、市疾病预防控制中心和市卫生监督所的现场检测车必须配好设备和试剂待命。4、市疾病预防控制中心应急机动队做好生物恐怖的应对准备。（二）应急物资储备
各地各单位做好相关的抢救、解毒、消杀药品、器械和防护用品的储备。
五、信息报告
突发公共卫生事件和相关信息、传染病疫情依据现有有关规定执行，与**有关事件信息报告要求如下：
（一）事件报告单位
各县（市）、区卫生局，各级各类医疗卫生机构等为责任报告单位。
（二）报告事件的界定
1、我市参加**火炬传递人员或所居住、活动场所发生的传染病疫情、各类中毒事故和人员伤病事件。
2、我市发生的与**会外籍（地区）运动员、游客有关的传染病疫情、各类中毒事故和人员伤病事件。
（三）报告方式、时限与程序
1、责任报告单位在获得相关信息经初步核实后，应当在1小时内以电话或传真等方式向属地或上级卫生行政部门报告信息;
2、对重大、敏感的事件信息责任报告单位必须在常规报告的同时1小时内直接报告市卫生局应急办；
3、各级卫生行政部门在接到相关信息的报告并经核实后应立即书面报告同级人民政府。
六、事件处置
（一）突发传染病疫情的现场处置
1、责任单位：市疾病预防控制中心、市卫生监督所、市急救中心；
2、定点医院：市传染病医院；
3、现场处置程序：
（1）积极组织救治病人，隔离传染源；
（2）追踪密切接触者，根据需要分别进行隔离、留验、医学观察和健康随访；
（3）根据疫情规模和危害程度，确定疫点、划分疫区；
（4）采取消杀灭等卫生处理方法，切断传播途径；
（5）根据疾病的特点，采取预防接种或预防服药，宣传教育等方法保护易感人群。
关键词 医院财务 财务会计 内部控制 控制管理
一、前言
近些年来，伴随着国内医疗体制改革工作的不断深入，医疗市场中的竞争环境开始变得愈发的激烈，越来越多的医疗机构都开始逐渐加入到划分医疗市场的队伍当中。在此基础之上，针对医院原有的财务会计内控管理工作展开进一步的完善，不仅可以从根本上增强医院的风险控制水平，同时还可以从根本上减少国有资产的流失情况，对社会经济水平与医疗行业的可持续发展均带来了较为明显的促进作用。
二、信息化管理下医院内部控制的现状
如今，信息化管理模式在医院管理中得到了较好的应用，三级医院普遍具备了功能完善的HIS、LIS、PACS、人事管理、财务核算和资产管理等业务系统，有效地支持了医院运行。这些系统相互对接使财务内控系统也得到了较好的实施，但在医院内部财务控制过程中，仍然存在着不足之处，具体如下：
第一，医院信息各系统数据偏差医院现有的人事管理、采购、财务核算等信息系统很多是为了本部门管理需要分别开发的应用，系统多、系统端口对接不全、数据共享性差。各部门在执行内部控制时采集的数据由于统计周期、统计口径的偏差，造成医院财务内部控制不能有效发挥应有的作用。
第二，医院财务管理人员对信息化财务内部控制的认知程度不足财务管理人员的认知，对信息化管理缺乏深层的认知，对信息化管理有着错误的认知。相当一部分的管理人员仍然存在管理模式和理念陈旧的问题，不符合当前医院财务管理的要求，与信息化管理下医院内部财务控制的目标存在着较大的差距。
第三，医院财务内部控制制度不完善，医院财务内控的信息化管理水平普遍不足，医院内部财务控制制度和监督机制不够健全，对财务控制风险的认知不足，财务内部控制中存在着诸多的漏洞，财务信息化管理无法落到实处。制度的不完善，导致医院内部控制力度不足，财务信息缺乏真实性、全面性、时效性，加上监督机制的不健全，导致内部控制管理不力，财务管理各个环节衔接不牢。
三、医院财务会计内部控制所存在的问题
（一）医院的财务会计控制意识较弱
财务会计控制意识较弱是影响医院财务会计内控水平进一步提高的主要原因，国内很多医院的财务会计工作者本身的控制意识就比较薄弱，从而在开展内控管理工作时仅仅停留于表面的理论层面，难以对内控工作的进一步深入带来全面的促进作用。
（二）医院的内部稽核制度不完善
绝大多数医院的财务会计中的内部稽核制度并未发挥出其应用的价值，不仅在日常的财务管理工作中难以表现出应有的权威性，同时还无法对医院的财务部门展开全面的监督。纵观我国绝大多数医院的内部稽核管理现状来看，很多稽核人员均为从其他岗位中临时调动过来的，极为容易出现执行者与控制者的双重身份现象，从根本上增加了会计管理工作的难度。长此以往，稽核人员就不能够在日常的管理工作中及时的发现问题和不良状况，从而在年度和年终考核中难以给出针对性较强的建设意见。
（三）医院的财务会计信息失真严重
目前，国内很多医院在开展财务会计内控工作时存在着较大的局限性，从而让财会信息的真实性难以得到保证。此种现象不仅严重影响到了医院财务会计工作的整体质量，同时还阻碍了财会工作的有序推进。医院财会信息现象具体表现为数据信息凭证缺失、财务工作者以及财务收支数据弄虚作假等。
四、完善医院财务会计内部控制的相关策略
（一）进一步强化医院的财务会计控制意识
为了能够进一步提升国内医院的财务会计控制管理水平，医院的管理者要将提高医疗工作者的财会控制意识设为未来工作中的重中之重。首先，院方领导要强化内部财会人员的专业素质，经常性的举办一些以财务会计控制为主题的教育活动；其次，医院的管理人员还要进一步加大对财务部门的管控力度，一旦发现有不良的经济行为要立即做出严肃处理。
（二）进一步完善医院的内部稽核制度
通过上文中的介绍可知，医院的内部稽核工作不仅能够有效贵规避在经营中所出现的各类风险，同时还可以从根本上提升医院的监督和检查力度。基于此，医院领导要在日后的稽核管理工作中进一步加大对内部监督力量的配备，在全面提高监管工作人员综合素质的同时尽可能地去满足内部监管工作的实际需求。除此之外，医院领导还要根据现行的内部稽核制度内容来对稽核标准展开科学化的调整和优化，确保稽核人员在工作过程中可以做到有章可循和有理可依，从根本上为医院财务会计内部控制管理水平的提高带来有效的促进作用。
（三）进一步提升医院财务会计信息的真实性
财务会计信息是确保医疗机构内部资金顺利运转的一项重要保证，因此确保财务信息数据的真实性是财务会计内控管理的主要任务。可以丝毫不夸张地说，会计信息的真实与否不仅关乎医院会计工作能够正常开展，同时还会对医院风险规避与控制水平的提高带来直接性的影响。为此，笔者总结了如下两点方法来提升医院财务会计信息的真实性：首先，院方领导者要对原有的会计机构任职制度和职位设置展开科学化的调整，确保各个财务会计部门中的各个职务都能够发挥出应有的价值；其次，院方领导要进一步规范财务会计部门的核算工作内容，并责令所有财务会计工作者必须要将财务数据的原始凭证妥善的保留起来。
五、结语
信息化管理模式应用以来，我国医院的财务管理效率得到有效提高，但在财务内部控制管理过程中仍然存在不足之处，医院应对内部控制管理过程中存在的问题，采取相对应的解决措施，重视财务信息化管理，建立健全内部控制和监督机制，完善财务信息化管理终端，以更好地贯彻落实财务内控信息化管理，促进医院的综合发展。
（作者单位为西安思源学院）
参考文献
[1] 张进.浅析医院财务会计内部控制问题的成因及相关对策[J].行政事业资产与财务，2012（5）.
（一）会计人员整体素质不高
以当前我国医院发展情况来看，有很多会计人员缺乏专业文凭或专业职称，甚至有些会计“半路出家”，没有会计证，会计队伍整体素质偏低。近年来，很多年轻的高素质、高水平会计人员加入到医院的会计和审计队伍中，会计人员素质有所提高。但是由于平时的工作繁忙，医院极少为他们提供培训机会，没有更多学习新知识的时间，缺乏工作中的主动创新性及责任感，甚至有些会计人员无视会计法律法规的存在，主观弄虚作假，造成会计信息失真现象严重。
（二）对内部会计控制的监督检查不力
一方面是内部监督，是医院的内部审计。内部审计是单位自我独立评价的一种活动，可以协助医院管理当局监督其他控制政策和程序的有效性，促成好的控制环境的建立。内部审计机构的建立及工作目标的确定是出于单位自身挖掘内部潜力、加强内部管理的需要。但相当部分的医院领导不重视医院内审，认为多此一举，有些领导是为了自身的考虑，认为限制了自己的领导权利。大多数医院的内审都是走走形式，涉及的内容不痛不痒，只为应付上面的检查和职工代表大会的问责。根本无法发挥医院内部审计的重要作用；另一方面是外部监督。目前已形成了包括政府监督和社会监督在内的医院外部监督体系，然而其监督效果却不尽如人意。
（三）我国医院信息化系统使得内部会计控制面临新的挑战
随着信息化的不断发展，如今的财会人员已从繁琐的记账中解放出来，但是大多数财会人员只停留在应用层面，即懂财务知识又懂计算机信息技术的财务人员很少，他们对医院财务的信息系统如何更规范、更高效提不出合理的建议。
二、完善内部会计控制的措施
（一）齐抓共管，强化内控意识
医院管理层要对医院内部控制制度有深刻的认识和重视。医院领导对内部控制的态度，是影响医院内部控制有效性的关键，是医院成功实施内部控制的必要前提。医院的内部控制不是医院财务部门的事情，而是涉及到医院的各个方面，需要全院职工齐心协力、共同执行。从医院领导做起，医院的一切管理工作，都要从建立和健全内部控制入手，医院的一切经济活动都不能超出内部控制之外。
（二）实行不相容职务相分离
不相容的职务主要包括授权批准与业务经办分离、业务经办与会计记录分离、会计记录与财产保管分离、业务经办与业务稽核分离、授权批准与监督检查分离等。只有明确岗位职责、权限，确保不相容职务相互分离，合理设置岗位，不由同一部门或同一人办理同一业务的全过程，才能分清责任、奖罚分明。职务分离是内部控制的重要手段之一，实施职务分离控制可以有效防止因权限集中、职务重叠而造成的贪污、舞弊和决策失误。
（三）建立有效的会计系统
实施会计控制是内部控制制度的关键，进行会计制度设计时不仅要确定合理的会计核算程序、科学的会计凭证制度、完整的账簿登记制度和周全的财产清查制度，还要加强会计人员之间的相互监督，对重要岗位进行定期轮换和交接，以减少风险，使内部会计控制形成良性循环。
（四）强化内部审计的控制
认识到内部审计在医院经营管理中的重要作用，设立单独科室，确保内部审计的独立性、有效性、权威性。内部审计的重点，应从过去的内部监督逐渐转变为分析与评价，尤其将管理与效益作为今后审计工作的重点。在审计方法上，应避免事后审计的弊端，改为事前审计与事中审计相结合，加强医院的全过程管理与全方位监督，及时发现医院内部会计控制中存在的问题并积极解决，以提高会计信息的有效性，降低经营风险。
（五）提高管理者和执行人员的素质
我国医院一方面应增强关键人员和相关人员人员的福利待遇，授予更高的权利。另一方面还应建立针对相关人员的岗前培训、在职人员定期或不定期再教育制度，以确保相关人员工作规范、正确实施；另外应加大业绩考评力度，对不胜任者予以坚决撤换。同时应加强相关人员的职业道德教育和业务培训。从而确保我国医院内部控制得到自上而下的切实贯彻，真正落实到实处。
（六）加强信息系统控制，实现内部控制新突破
【关键词】医保内控 精细化管理 信息系统
【摘 要】目的：为规范临床诊疗行为，适应多样化的医保监管模式，我院于2013年8月实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手，对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。本文对我院对内控信息化建设进行详细阐述，并信息化前后医保费用拒付情况进行比较分析。方法：通过Wilcoxon符号秩和检验，对2013年2-7月和2014年2-7月医保拒付金额、月均违规单据数以及月均医保拒付率等几个指标进行比较。结果：各指标的P 值均小于0.05，两年同期相关指标的差异具有统计学意义。结论：内控信息化建设有助于规范诊疗行为，有助于医院的持续健康发展。
1 医院内部精细化管控的背景根据新医改“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法”的要求，围绕医疗保险展开的对医疗服务行为的监管越来越受到重视。
2014年，我院医保病人医疗费用已达全院总医疗收入的63.7%，医保基金已经成为我院重要的收入来源。但医保对我院的医保拒付费用一直占医保总费用的较高比例，可能的原因包括药品超量、药品适应症不符；诊疗项目重复收费； 基础信息处方诊断、处方科室、处方医生不上传等。
为此，为了适应新医改的形势、减少医保拒付费用，医院加大信息化建设，实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手， 结合医保规定对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。
2 基于信息化的医院医保精细化管控
我院的医保精细化管控体系将医生层面的事前提醒、事中预审与医保管理层面的事后质量追踪相结合，实现实时、全程、高效、无缝隙的医保智能管控体系。
2.1 实施方法
该智能管控体系是由HIS提醒系统与智能审核系统相结合的双系统管控体系。
将医保政策、物价收费规范逐条嵌入HIS管控系统中，对临床诊疗过程中涉及有医保限制或规定的治疗用药予以政策提醒。
将医保政策、物价收费规范编译成医保质量审核软件，利用毫秒级审核引擎，对每张处方的每个项目进行快速、全面的完全审核。
两者协同，使医生在诊疗过程中能够及时获得相关医保政策，实时发现的违规现象，实时修整，不断规范临床诊疗行为，提升工作效能，完善医院医保管理。
2.2 政策依据
医保精细化管控体系以浙江省基本医疗保险的政策文件为基础，利用浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险3大目录(药品目录、诊疗项目目录、疾病目录)等规定形成智能审核规则(见表1)。
2.3 管控环节与内容
医保精细化管控体系从就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开。其中就诊前、就诊中涉及的管控点为医生工作站、护士工作站、医技计费系统，就诊后的管控主要为医保管理系统服务。详见图1。
就诊前，HIS 系统能将患者的历史就诊信息事前推送给医生。例如病人近3个月在不同医疗机构的就诊信息、剩余药量等信息，提供患者是否患有特种疾病等功能，供医生在本次就诊下达医嘱时参考。
就诊中，医保精细化管控体系对医生开具的医嘱根据医保政策进行审核与指导。医嘱下达后，处方信息立即进入智能审核系统。审核系统根据普通门诊、特种疾病门诊、住院等不同就医方式，对临床诊疗过程中用药、检查、治疗等医嘱进行审核。假如处方信息有违反医保相关规范，医生即时得到提醒，并允许修改或阻止该医嘱。
就诊后，智能质量跟踪系统能将违反医保相关规范的处方进行分类供汇总，作为医保管理部门展开管理活动的依据。
3 分析方法
2013年2月，杭州市医保局对医院医保费用的管理从原先手工抽样审核转变为依托于信息化系统的逐条审核。2013年8月起，我院启用院内信息化管控系统，对临床诊疗行为进行实时管控。结合上述市医保、我院的信息化系统实施进程，本研究的分析时段为2013、2014年的2-7月，分别代表市医保局进行信息化审核后我院临床诊疗行为精细化管控前、后时段。研究数据源于市医保局每月给医院的医保拒付费用表。管控成效体现在违规单据数目、拒付金额、拒付率。其中拒付金额比率为当期拒付金额占医保申拨金额的比例。在管控前后的差异比较中，运用spss19进行统计学检验。
4 信息化下医院医保精细化管控的成效分析
4.1 违规单据数目
图2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市医保局对我院的违规单据数目图。
2013、2014年2-7月月平均违规单据分别为4836条、1906条，从图1中明显看出2013年每月违规单据数目均高于2014年。用Wilcoxon符号秩检验I比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.028，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的违规单据不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.2 医保拒付金额
2013、2014年2-7月被杭州市医保拒付的医疗费用总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元， 2013年每月拒付金额均高于2014年同期（见图3）。用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.018，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付金额不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.3 医保拒付金额占医保申拨费用的比率
2013、2014年2-7月医保拒付费用比率分别为0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（见图4）。Wilcoxon符号秩检验中，近似概率P 值为0.042，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付率不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.4 医保拒付费用结构
医保拒付医疗费用初分为药品费用、诊疗项目费用、医用材料费用三部分。图5分别是2013、2014年2-7月医保拒付费用结构图。2014年3部分拒付医疗费用均有大幅下降，这意味着医护人员的临床服务行为逐渐规范。
4.5 医保拒付原因分析
结合表1 中的医保智能审核规则，对医保拒付扣款的具体原因进一步分析。
图6 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中药品费用的构成图。超限定支付范围、重复开药、违反项目匹配、超量开药、超限定疗程是最主要的五种药品费用拒付因素。相比2013年，2014年5种因素的拒付费用均有所下降，下降的拒付费用分别为6.74万元、3.43万元、3.90万元、0.36万元、2.57万元。其中尤其突出的是因超限定疗程导致的扣款，2013年2-7月为2.61万元，2014年同期几乎完全得到了控制（为0.04万元）。
图7为2013、2014年2-7月医保拒付费用中诊疗项目费用的构成图。重复开药、超限定频次、超限定支付范围、违反项目匹配、单据重复数据异常是最主要的五种治疗项目费用拒付因素。相比2013年，2014年五种因素的拒付费用也均有所下降，下降的拒付费用分别为16.35万元、8.72万元、5.72万元、3.79万元、0.47万元。图8 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中材料费用的构成图。违反项目匹配是导致2013年 2-7月材料费用拒付的最主要因素，高达22.72万元，而2014年同期降至1.23万元，故2014年2-7月材料费用拒付金额非常低。在医保拒付的其他材料费用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分别为3 . 5 0 万元、2.07万元）的原因是2014年存在单价较高的材料拒付费用，6个血浆分离器的拒付金额为1.21万元。如不考虑这6个血浆分离器的拒付金额，则前后两年的其他材料费用相当。
5 结论与讨论
医保精细化管理的目的是促使临床合理诊疗的同时也保证了医保基金高效利用。但是不可否认的是临床中依然存在诸多不合理之处，比如对药品或服务项目的重复收费，将不在医保支付范围内的药品或服务项目纳入医保，材料使用与诊疗服务不匹配等。面对庞大的医保数据，纸质的审核难以囊括所有的不合理之处，而需要信息化[1]、精细化[2-3]的审核。在医保基金监管部门加强对医院医疗服务行为的监督管理下，医院也需要建立的内部信息化管控系统。用药、诊疗服务、材料使用均与医生的医嘱密切相关，医嘱是决定这三者是否实际发生的源头。鉴于医嘱在减少医保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能审核系统就是围绕医生医嘱这一源头，从事前、事中、事后对医嘱进行全方位的管控。
医保精细化管控至今， 我院医保管理取得了显著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付条数分别为4836条、1906条，用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，其P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月医保拒付总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元，Wilcoxon符号秩检验的P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月月平均医保拒付率分别为0.55%、0.33%，Wilcoxon符号秩检验中P 值为0.042，小于0.05的显著性水平，二者的差别具有显著的统计学意义。
图6-8中的数据说明在进行医保精细化智能管控后，我院医护人员在用药、诊疗服务、材料使用方面均更加符合医保的规定：减低了药品超限定支付范围、重复用药、超限定疗程的现象；明显减少了诊疗服务重复收费情况；材料使用与诊疗服务密切相关，材料的使用应与患者得到的诊疗服务相匹配，智能管控后材料与服务不匹配的现象几乎完全得到了避免。这些改变意味着我院不合规定的临床诊疗行为得到了控制，有助于医院的长远发展。
医保精细化管控体系给临床医务人员、医院医保管理者、院领导等的日常工作提供了便利。本文在系统介绍我院推进精细化管控系统的背景及其具体做法，并利用管控系统前后的数据进行比较，以评价管控系统的成效，为今后共作提供改进的依据。在成效评价中，本文在描述性分析的基础上进行了统计学检验，这种结合统计学的评价避免了结论的随意性。本文将2013、2014年2-7月作为精细化管控前后的对比时期，虽然在医院运行中难免存在其他管理措施影响着医保拒付情况，但是依托于信息系统的精细化智能管控是期间最大的影响因素，因此认为2013、2014年2-7月的比较结果能够反映精细化智能管控的成效。
参考文献
[1] 付超,寇斌,魏星.住院医生工作站在医保信息化中的应用叨[J].计算机时代,2012(4):68-69,72.
[2] 赵建中,詹群生.基于信息化的医院成本管控精细化[J].中国卫生经济,2005,30(6):66-69.
一、加强城乡基层卫生服务体系能力建设
以提升城乡居民对基层服务的依从度为重点，强化政策措施的有效激励作用，加强能力建设，扩大服务供给，努力提高基层首诊比例。
1、进一步完善基层服务体系。深入贯彻落实省、市六部门《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》精神，加强城乡基层医疗卫生机构基础设施改造建设和基本设备更新添置，切实加大标准化建设力度，2016年，城北社区卫生服务中心各项工作全面正常开展。
2、大力推进基层契约服务。城市社区卫生服务中心实施家庭医生制度，启动家庭医生服务模式创新试点，扩大乡村医生签约服务实施覆盖面，以村卫生室为单位，乡村医生签约式服务覆盖面达50%。强化签约医生的主体责任，将基本公共卫生服务与基本诊疗服务有机结合，提供全过程的健康管理服务，切实增强城乡居民对基本医疗和公共卫生的受益率和获得感。对开展个性化签约服务的全科医生（乡村医生），可根据相关协议获取合理额外报酬。
3、提高基层机构建管水平。积极开展全国“群众满意的乡镇卫生院”创建，年内力争建成全国“群众满意的乡镇卫生院”3-5个、省示范乡镇卫生院1个、省示范村卫生室3-5个。
4、推动乡村卫生机构一体化管理，乡镇卫生院领办村卫生室比例达到75%。落实村卫生室定额补偿政策，对实施基本药物制度的村卫生室，按每年不低于1万元的标准安排运行补助，每个乡村医生按每年1万元的标准安排定额补偿，建立乡村医生医疗责任险，积极探索工伤保险。
二、扎实开展国家基本公共卫生服务项目
以增强城乡居民对基本公共卫生服务项目的感受度为重点，强化服务对象健康管理的导向作用，做细做实服务项目，提高服务规范程度。
1、提高项目补助经费标准。将项目人均经费标准提高至不低于45元，推动项目资金在基层特别是村级的落实。
2、加强条线间综合协调。健全市级专家技术指导组和项目考核专家库，加强督导和培训。完善基本公共卫生服务项目考核细则，统一基本台帐。定期组织专业公共卫生机构人员下基层服务和指导，建立健全基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制。
3、建立项目联系点制度。加强对一些重点工作和薄弱环节的干预性研究，探索更有效的项目组织管理和服务模式，及时推广基层好的做法与经验。
4、推进防治工作融合。以电子健康档案应用为载体，改进服务方式，促使基本公卫生服务项目开展与重kk点人群个性化健康管理相结合，增进项目实施效果。广泛宣传基本公共卫生服务项目内容，扩大项目实施社会影响力。
5、改进绩效考核方法。加强对基本公共卫生服务质量的监测、评估和考核，按照规定标准设立村级基本公共卫生服务补助资金池，对于乡村医生提供的基本公共卫生服务补助，实行按月预拨、打卡发放、季度考核结算。基本公共卫生服务经费财政补助提标部分，主要用于全科医生（乡村医生）签约服务。积极做好省级、部级考核迎查工作。
三、加强疾病预防控制体系建设
1、加强基础设施建设。
加快推进市疾控中心迁址建设和乡镇规范化防保组（所）建设，全面改善服务条件、提升服务水平。
2、加强疾病预防控制人才队伍建设。各医疗卫生单位要加强基本公共卫生服务人员的配备，把年轻、专业性强、责任心强的人员充实到防保队伍中。市疾控中心在加大对基层人员培训的同时，积极参加省、市各项培训项目，组织突发公共卫生事件应急演练，提升现场流行病学、实验室检测、监测评价、信息管理、业务指导等核心能力。
3、建立健全“医、防、基”三位一体的工作机制。进一步明确疾控、综合医院和基层医疗卫生机构疾控工作职责，按照上级统一部署，全面落实疟疾、艾滋病、精神病、高血压、糖尿病的“三位一体”建设。各医疗单位要落实专人负责，确保各项疾病防控措施落到实处。
四、强化重大传染病等防控工作
完善结核病、艾滋病、疟疾、麻风病防治服务体系，健全疾控机构、定点医院、基层医疗卫生机构分工协作机制。狠抓血吸虫病防治，完善监测体系，落实标本兼治，深化联防联控，年内达到血吸虫病消除标准。艾滋病防治方面，保持全人群检测覆盖率达10%以上，支持社会组织参与艾滋病防治，强化青年学生、男性同性人群艾滋病综合干预，遏制艾滋病经性途径传播。加强学校结核病防控工作，开展结核病综合防治服务试点，努力降低肺结核患者医疗费用负担。及时、有效应对输入性疟疾疫情，年内通过消除疟疾省级考核评估。强化麻风病疫情监测，及早发现新病例，预防和减少畸残发生。继续做好碘缺乏病等重点地方病的监测、控制工作，巩固丝虫病等重点寄生虫病成果。
五、保持传染病防控的平稳态势
认真贯彻落实《传染病信息报告管理规范（2015年版）》，在医疗机构推行基于HIS系统实现传染病监测报告，提高传染病信息报告质量，加强重点传染病防治年部署、季调度、月评估、周分析，做好霍乱、人禽流感、出血热、登革热、流感、感染性腹泻、手足口病等重点传染病防控工作，防范埃博拉出血热、中东呼吸综合征、寨卡病毒病输入。进一步完善传染病监测系统，逐步建立病原学监测网络，及时有效处置突发传染病疫情。
六、落实预防接种规范管理
深入贯彻落实省卫生计生委关于提高预防接种服务水平的相关规定文件，组织开展预防接种规范管理专项活动，提高预防接种的科学化、规范化、精细化管理水平，全市预防接种门诊建设达标率100%，建制乡镇数字化接种门诊建成率达到85%，已建成的数字化接种门诊达标率90%以上，努力建设群众满意的预防接种门诊。调整脊髓灰质炎疫苗免疫策略，将一剂次脊灰灭活疫苗纳入常规免疫程序，完成二价脊灰减毒活疫苗替换三价脊灰减毒活疫苗。进一步落实扩大儿童免疫规划，确保以乡镇为单位儿童预防接种率保持在95%以上。推动预防接种异常反应保险补偿工作，做好疑似预防接种异常反应的监测报告、调查诊断、鉴定、补偿和善后处置工作。完善第二类疫苗采购供应管理和预防接种服务。
七、加强慢性病综合防控和口腔卫生工作
巩固省级慢性病综合防控示范区成果，完善居民死因监测、肿瘤登记、营养与慢性病相关监测制度，提高监测质量和信息化管理水平。推进健康建设，启动全民健康生活方式第二阶段行动，加强人群合理膳食指导，会同盐务局继续开展全民减盐行动。抓好慢性病防治重点项目，提高高血压、糖尿病患者的管理干预水平，在重点人群试点癌症、心脑血管病等重点慢性病早期筛查和干预。进一步开展儿童口腔疾病干预项目，如期完成第四次全国口腔健康流行病学调查任务。继续做好学生常见疾病与健康危险因素监测以及学校环境卫生监测。
八、推进严重精神障碍管理治疗工作
落实严重精神障碍患者救治救助管理工作，进一步提高患者检出率和管理率，患者检出率要达到3.8‰，在册患者管理率保持在90%以上。完善严重精神障碍信息系统建设，进一步提升信息化管理水平。加强人员队伍建设，抓好专业人员培训，落实转岗培训和增加执业范围培训任务。建立精神卫生专业机构、疾控机构、基层医疗卫生机构三方协作配合的工作机制，落实患者住院治疗、居家管理、社区康复的有效衔接。加强易肇事肇祸等严重精神障碍患者社区管理工作，着力推行“四帮一”管理模式。
九、加强卫生监督体系建设
1、健全卫生监督执法网络。推进卫生监督分所规范运行，加强村卫生监督信息员队伍建设，完善卫生监督协管服务。
2、提高监督执法信息化水平。规范监督执法信息报告，加强监督执法现场检测设备的应用和管理，充分发挥卫生监督数据信息作用，辅助行政决策，提供公众服务。
3、加强卫生监督队伍建设。积极参加省、市组织的有关培训工作，抓好内部常规培训，提高卫生监督执法水平，打造卫生监督复合型人才。
十、突出卫生监督执法重点，加强日常监督管理工作
1、公共场所卫生监督。一是组织实施省、市公共场所卫生重点监督检查计划，重点监督检查游泳场所、住宿、沐浴、美容美发等公共场所及集中空调通风系统的卫生管理制度落实情况，抽检室内空气、顾客用品用具、水质以及集中空调通风系统卫生质量。二是继续开展公共场所量化分级管理，住宿场所和游泳场所达到100%，城区美容美发场所达到100%。三是组织开展辖区内公共场所单位日常监督检查，覆盖率达100%，户次率不低于200%，依法查处违法行为。
2、生活饮用水卫生监督。一是组织实施省、市生活饮用水卫生重点监督检查计划，重点监督检查集中式供水、居民住宅区二次供水的卫生管理和水质情况。二是组织开展辖区内供水单位日常监督检查，覆盖率达100%，户次率不低于200%，依法查处违法行为。组织实施饮用水卫生监督监测与抽检工作，分析饮用水卫生状况，保障市民饮水健康。
3、学校卫生监督。组织实施省、市学校卫生重点监督检查计划，重点监督检查学校教学环境、传染病防控、饮用水的卫生管理情况，抽检教室采光照明和水质；开展学校卫生综合监督评价。完善学校卫生监督档案管理，加强与教育行政部门联系，建立学校卫生工作沟通协调、部门联动机制。
4、涉水产品和消毒产品生产企业监督。组织实施省、市涉水产品重点监督检查计划，重点监督检查使用水质化学处理剂的水厂。对辖区内涉水产品、消毒产品生产企业日常监督检查覆盖率达100%。
5、放射卫生监督。组织实施省、市放射诊疗重点监督检查计划，加强放射工作人员健康监护管理，督促有放射诊疗行为的医疗机构建立防护管理制度、落实放射卫生防护措施、完善放射工作场所警示灯及警示标识、配备受检者防护用品等工作。加强日常卫生监督检查，依法查处违法行为，覆盖率达100%，户次率不低于200%。
关键词：项目预算监控；中医药；信息安全
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.002
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0004-04
Abstract： With constant development and application of new generation information technology such as big data， cloud computing and Internet of Things， traditional management style and thought patterns of TCM are being changed. It is particularly important to introduce information security into budget management of TCM projects. This article discussed security factors in TCM budget monitoring platform， organized key contents of information security construction， built information security model for monitoring platform， and analyzed security strategies for the construction of TCM budget monitoring platform， with a purpose to guarantee effective implementation of budget information management measures of TCM projects.
Key words： project budget monitor； traditional Chinese medicine； information security
信息化是经济与社会发展的创新驱动力。大数据、云计算、物联网等新一代信息技术的不断发展和应用，加快了我国中医药信息化建设的步伐，改变着传统中医药管理方式和思维模式。随着信息技术在中医药行业各业务的深入应用，信息加密、病毒防护、身份鉴别、访问控制、入侵防范、数据保护等安全问题越来越突出。中医药项目预算监控平台（以下简称“监控平台”）作为中医药重点信息化工程，构建了国家、省级、基层单位三级信息网络平台，覆盖全国31个省、3000余家基层单位，对信息安全工作提出了更高的要求。为此，笔者以监控平台安全建设为基础，深入分析影响监控平台的安全因素，从安全保护等级确定、信息安全模型构建、物理环境和网络体系创建、自身安全策略制定、数据传输通道建立、安全管理制度、人员培养等方面探讨信息安全的应用。
1 中医药项目预算监控平台安全隐患分析
1.1 项目预算信息
中医药项目预算是反映中医药事业发展政策的具体措施，主要涉及项目经费分配、预算执行、组织实施、项目绩效等信息，若预算经费信息被篡改，将影响中医药行政部门的权威性和可信度，易造成基层单位项目经费下达与执行数据不符[1]。预算执行是反映项目建设单位经费使用和任务完成的具体体现，若执行数据被篡改，将影响预算执行过程监管的精准性，造成对项目建设单位执行能力和效率的决策失准。
1.2 监控平台
监控平台的数据中心承载着中医药项目预算监控数据的计算、信息资源管理与服务等主要功能，支持数据安全存储，提供持续可靠的信息服务，其安全对信息服务和运行能力提升至关重要。
1.2.1 物理因素 监控平台所应用的服务器、交换机和路由器等网络设备，以及防火墙、入侵检测、漏洞扫描等安全设备都运行在数据中心，保证这些设备的安全是监控平台稳定运行的前提。若遇盗窃、突然断电等，监控平台将无法运行。
1.2.2 网络体系 监控平台网络体系设计不规范、不能满足业务发展需求，交换机、路由器等网络设施和防火墙、网络审计、行为管理等安全设备的选型、部署、使用、管理与中医药项目管理业务处理能力和安全需求不协调，安全策略规则不符合中医药项目预算管理流程，安全设备不能有效监测和防御，易出现中医药项目经费监控数据不准确、监控手段不灵敏、监控时效性不强，使中医药管理部门科学决策受影响。
1.2.3 系统服务器 监控平台服务器运行着数据库、系统软件及电子签章等，存储了所有中医药项目预算实时监控数据，是监控平台运行的关键设备。其操作系统和数据库易存在默认的、多余的、长期不使用的、共享的账户，用户口令长度和复杂度不符合等级保护要求，各类补丁未能及时更新，这些均容易给网络黑客破坏监控平台服务器创造条件，导致监控数据丢失、数据库信息被篡改等。
1.2.4 信息系统 监控平台除依赖于网络安全、操作系统、数据库等安全措施外，其自身也需部署相应安全策略，如用户身份识别、口令长度和复杂度控制、用户访问权限和粒度设置、用户登录与操作痕迹的不可否认性、最大并发会话连接数等，这些因素均是监控平台信息系统在开发设计阶段需要考虑的。
1.3 监控信息传输
监控平台在互联网和局域网中同时应用，互联网传输易遭受黑客和恶意软件攻击，存在诸多人为因素破坏的潜在威胁。监控平台在国家层面、省级、基层单位之间的数据传输依托互联网，如何保证数据的完整性、抗否认性、准确性，需要重点考虑，如采用加密、访问控制、安全认证等措施；部级平台和省级平台内部使用的安全性取决于单位内部网络体系安全建设[2]。
1.4 用户终端
监控平台采用B/S模式，用户终端涉及全国中医药项目建设单位，且无需运行任何程序，但终端的安全短板效应依然会影响监控平台整体安全防护能力，如操作系统漏洞、防病毒软件缺失、USB Key丢失、帐号/密码泄露等，易给攻击者假冒合法用户进行某些破坏动作留下可乘之机。
1.5 系统管理维护
监控平台覆盖范围广，用户复杂、水平参差不齐，若无健全的安全管理制度，特别是安全管理或使用人员操作手册缺失，易产生人为的误操作等；系统管理员、安全保密管理员、安全审计员的职责不清、人员不明，安全策略管理手段缺乏，易造成监控平台运行维护的混乱；数据备份与恢复管理缺乏，易引起备份数据的不可恢复、监控数据的永久丢失；系统应急预案和演练缺乏，一个很小系统安全问题可能出现监控平台长时间瘫痪、数据丢失等。
2 中医药项目预算监控平台的安全措施
2.1 确定监控平台安全保护等级
监控平台建设初期，我们分析中医药项目预算管理的信息化和安全防护需求，邀请中医药财务、信息安全、信息技术等领域专家规划和设计网络拓扑结构和体系框架，确定监控平台的应用覆盖面、预算管理业务依赖性、系统数据敏感度、平台服务范围等。监控平台业务信息和系统服务受到破坏时，所侵害客体是国家和各级中医药管理部门、中医药项目建设单位，中医药项目预算管理和执行信息篡改、不准确，将会严重影响国家和各级中医药管理部门的公信力和权威性，业务信息破坏达到严重损害程度，所以，业务信息安全保护等级确定为第三级。监控平台主要为国家和各级中医药管理部门、中医药项目建设单位提供系统服务，当其遭到破坏时对使用人员损害程度比较有限，所以，系统服务安全保护等级确定为第二级。根据信息系统安全保护等级由业务和系统服务安全保护等级较高者决定的原则，最终确定监控平台安全保护等级为第三级[3]。
2.2 构建监控平整安全防线
2.2.1 监控平台信息安全 模型在监控平台信息安全等级第三级的基础上，我们结合开放式系统互联（OSI）安全体系结构、分布式动态主动模型PPDR（策略、保护、检测、响应）等信息安全模型结构，从中医药项目预算管理业务的需求出发，保障预算管理与执行信息的安全可靠，建立了一套较为完善的中医药项目预算监控平台信息安全模型。在系统部署层面，采用B/S/S服务器级连接模式，通过WEB服务器将外部终端与数据服务器隔离，防止非法入侵者通过系统漏洞直接获取预算数据。在数据传输层面，在平台服务器端与客户端之间部署防火墙和基于SSL协议的VPN通道，引用电子签章、数字认证等数据加密手段。在数据存储层面，采用安全性较为完善的SQL Server数据库系统，所有预算相关数据存储均进行加密，采用磁带机等进行数据的自动备份，防止数据库服务器遭受意外攻击或损坏后可能产生的安全隐患。在表示应用层面，运用S-HTTP协议分离CA认证与应用界面，严格区分前后台系统，应用层数据须经加密认证后再由传输层传输。在平台内部网络层面，配备安全管理平台，采用防火墙、入侵检测、漏洞扫描、网络审计、防病毒等安全技术，实现实时全方位监控[4]。详见图1。
2.2.2 创造安全的物理环境和网络体系 部级、省级监控平台分别部署在国家中医药管理局和各省中医药管理部门机房，均具备一定的安全物理环境，按照三级等级保护要求完善安全措施，如为部级监控平台数据专门配备气体灭火器，增装机房专用空调，部级和省级监控平台使用的所有服务器、安全设备等粘贴统一的监控平台专用标识。
针对中医药项目预算管理需求，基于互联网建立国家、省、项目建设单位3级信息网络架构，划分部级、省级等不同安全域，统一制定安全管理策略。在部级监控数据中心部署防火墙、入侵检测、漏洞扫描、主机监控与审计、网络安全审计等；在省级监控数据中心部署防火墙、网络安全审计、防病毒系统等，共同监测、抵御和防范病毒木马和黑客等各种攻击、入侵行为及非法访问和操作等，做到非监控平台使用人员进不来、看不到、看不懂。在服务器和数据库安全防护方面，及时更新操作系统和数据库的补丁、漏洞，删除或停用默认、多余和共享的账户，特别是测试阶段所使用的账户和已经撤销的机构账户，只开放监控系统用到的服务器端口，数据库帐号由监控平台数据库管理员负责。在数据保护方面，部级平台采取磁带库和服务器备份双备份方式，省级平台采取服务器备份方式。
2.2.3 实施监控平台自身安全策略 监控平台采用基于角色的访问控制（RBAC）安全模型，做到信息操作轨迹可追溯。用户管理员将监控平台用户分别授予部级用户、省级用户、基层单位用户、系统管理员、安全保密管理员、安全审计员等角色组，各角色组和角色之间具有角色互斥关系；角色管理员针对不同角色分配给监控平台数据的查询、增加、修改、删除、退回等操作权限。如国家中医药管理局人员被授予部级用户角色，只能操作部级平台，授予查询和退回各省报送数据，不能修改和增加省级、项目建设单位报送的数据。针对监控平台财务数据的高保密性，用户身份验证采用基于数字证书的双向认证并结合静态口令认证的USB Key，口令要求字母、数字、符号两者以上组成的8位以上长度。严格监控平台账户访问和操作规则，口令输入错误超过5次立即锁定，30 min后方可再次登录，30 min无操作监控平台的账户自动退出，避免无关人员攻击或操作监控平台。
2.2.4 建立安全可信的数据传输通道 监控平台是基于互联网进行数据传输和通信，如何确保预算数据下达、预算执行数据上报、预警信息通报等过程中信息不被泄露或篡改，监控平台通过部署SSL VPN设备和PKI系统，利用SSL安全套接层协议对监控平台预算信息进行加密，在服务器端和客户端建立虚拟专用网络，应用数字证书和私钥进行用户数字认证和身份确认，从而保护在互联网上预算数据传输的安全性、完整性、机密性。同时，搭建基于CA认证的统一身份管理平台，在PKI系统的基础上，将电子签章、电子签名技术与CA数字认证技术相结合，统一将用户信息存储在身份认证服务器，实现各级各类用户身份的统一强鉴别认证和访问控制，保证监控平台数据的真实性和使用人员的不可否认性[5]。
2.3 建立监控平台安全管理制度
信息安全“三分技术、七分管理”。在监控平台建设过程中，成立监控平台信息安全管理领导小组，统筹规划监控平台的信息安全，设立信息安全工作小组，全面负责监控平台信息安全措施的执行和监督，要求省级监控平台由专人负责信息安全维护。制定监控平台操作手册、安全设备管理、账户与密码管理、用户访问控制、监控数据存储管理、监控数据分析与利用规范、运行维护手册、数据备份与恢复方案、应急预案、风险评估等一系列25个安全管理制度，编制防火墙、入侵检测、漏洞扫描、VPN设备等安全策略，做到监控平台的每个环节、每个操作都有据可依、有章可循，最大限度地降低安全风险。设立监控平台系统管理员、安全保密管理员、安全审计员，定期开展部级和省级监控平台信息安全事件应急预案演练，创造信息安全应急技术支撑队伍和保障条件。
2.4 加强信息安全管理技术人员培养
高素质的信息安全技术队伍是信息安全保障体系的智力支撑。开展监控平台管理和使用人员的操作培训，将监控平台信息安全建设和后期运行维护纳入监控平台管理与技术人员培训主要内容，建立多层次、多形式、多途径、重实效的信息安全人才培养机制，培养监控平台管理和使用人员安全意识、职业道德和责任心，规范用户合法合规操作。委托监控平台开发单位和信息安全专业机构定期举办培训班，开展系统安全使用、电子签章、CA认证等专业技术培训。
3 结语
中医药项目预算监控平台是“中医药信息化建设‘十二五’规划”的重要任务之一，其信息安全保护不容忽视，信息安全管理与技术体系建设已成为不可或缺的重要组成部分。作为管理者和使用者，应充分认识信息安全的重要性，在设计、开发、建设、运维的各个阶段，强化信息安全技术和管理措施的落实，建立完善的信息安全策略和管理制度，做到事前预防、事中监控、事后应急，保障监控平台的安全稳定运行，有效提高中医药项目经费预算管理的科学性，为中医药行业其他应用系统信息安全建设提供借鉴和参考。
参考文献：
[1] 田双桂，沈绍武.中医药项目预算管理信息化需求探讨[J].中医药管理杂志，2013，21（8）：802-803.
[2] 李继珍.重视中医药发展时期信息安全问题的探讨[J].中医药管理杂志，2012，20（4）：391-392.
[3] 肖勇，沈绍武，田双桂，等.中医药项目预算监控平台信息安全等级保护实践[J].医学信息学杂志，2014，35（9）：7-11.
