关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002
3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
1．1新农合制度提出的以大病统筹为主
重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。
1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销
但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；
（2）上级核管办在审查资料时
会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；
（3）在没有第三方监督核准的情况下
医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。
2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范
2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程
是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。
2．2强化信息监管、改进服务流程
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。
2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构
设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。
2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构
具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。
3规范商业保险机构服务管理
完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展
3．1合理确定职责
提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。
3．2提高经办服务质量和效率
强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。
3．3加强监督管理
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
一、公费医疗药品报销范围不够合理
现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。
2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。
3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。
二、具体操作有诸多不便
1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。
3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。
4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。
三、医疗单位工作难度加大
医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。
1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。
2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。
3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。
四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。
2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。
3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。
五、一些费用收取欠科学
1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元，最低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。
2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。
一、公费医疗药品报销范围不够合理
现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类,看门诊,甲类能报销70%,乙类要在扣除10%之后才能报销70%,实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种,其中甲类药店436个,乙类药1006个,甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后,甲类药所占比例还不到25%。
2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药,却都划为乙类药品。
3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的也分出了甲、乙类,不利于医生因人施药,及时治疗。
二、具体操作有诸多不便
1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别审,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查,每个病人结账最快的要40分种,复杂点的要半天时间。
3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说,则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀,所以有的患者只好作罢。
4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点,不利于患者及时治疗。
三、医疗单位工作难度加大
医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件,对医疗单位(医院)来说,则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面,给医疗单位增加了一定的负担与难度。
1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例,该医院实行医保专门增设一个科室,新增5名工作人员,除新增人员经费外,每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元,杂项费1000余元。
2、工作量增加。实行医保后,从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时,还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握,最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。
3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。
四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
1、医保机构下达的费用控制定额,医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支,对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务,医院将指标分解到各科室,但从执行情况看,难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势,费用飚升,难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例,如用效果比较好的干扰素,一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例,60%的科室超定额。
2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账,需扣10%的结算预留金,视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为,此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展,对此小医院反应最为强烈。
3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够,一些患者对医保政策、医保用药不甚了解,加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚,医务人员的解释工作不到位,医护人员与患者之间的纠纷时有发生。
五、一些费用收取欠科学
1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元,按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元,最低的也要650元。近年来,除行政机关和少数事业单位略为加薪外,大多数单位收入减少,这实际增加了个人负担比例。
2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前,退休职工的医药费报95%,癌症病人全报。实行新政策后,经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工,患糖尿病,有两个孩子下岗,老两口退休工资只有600多元,每月需从生活费中拿出100多元买药治病。
六、参保单位对患者支持不够
【关键词】 医疗保障；政策；研究状况
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（简称《建议》）明确提出，破除公立医院逐利机制、全面实施城乡居民大病保险，建立更加公平可持续的医疗保障制度，并把加强基本医疗服务体系建设，提到了构建社会主义和谐社会主要任务的高度。医疗保障作为社会保障结构中牵涉面最广的组成部分，已成为理论界关注的重大课题。
一、医疗保障研究成果的统计与分析
1、数量统计状况
本文以医疗保障政策为关键词，以2006年-2015年为时间限制条件，通过对万方数据库的数据进行检索，共检索到3647篇相关文献，按照学科分类，医药卫生学科有1920条相关信息，占53%，经济学科占其中的28%，政治法律学科占7%，社会科学占其中的6%，科教文体、工业技术所占的比例相同，为1%。按各学科所占的比例，选取了其中有代表性的96篇文献进行归纳分析，在这96篇论文中，其中有38篇核心论文，23篇普通论文，22篇学位论文以及3篇会议论文。
2、年度分布状况
改革开放以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1994年在职工医疗保险“两江试点”；1998年底在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革；2003年开展新型农村合作医疗制度试点；2009年城镇居民医保制度在全国全面推进。
随着医疗保障改革轰轰烈烈的进行，医疗保障政策研究有了更丰硕的成果，年度分布如表一，2009年以前，每年只有10篇以下的论文，表明医疗保障政策研究还处于起步阶段。2009年达13篇，2011年多达16篇，是研究成果最多的一年。究其原因，首先，2009年国家出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，指出了改革的五项重点，国家的政策导向引起了社会各界对医疗保障政策的关注；其次，广大学者对医疗保障及政策有了更深刻的理解。
二、医疗保障政策历史研究状况
众多学者对于医疗保障政策变迁阶段的划分有一定差异，这是由于划分依据与方法的不同。林淑周对影响医疗保障制度变迁的因素进行了补充――医疗卫生服务机构及个体思想观念。[1]帅李娜则根据丹尼尔斯的医疗保健工作分配理论将我国的医疗保障政策分为三个发展阶段：建国～20世纪80年代，计划经济时期的医疗保障制度；20世纪80年代到90年代，经济转型时期的医疗保障制度；1996年～2020年，市场经济时期的医疗保险制度。[2]比帅李娜的研究更为细致，依据不同时期医疗保障参与人承担医疗保障费用的不同和参与人结构的不同，孟晓丽将其划分为四种均衡状态：一是“家庭保障”型制度（20世纪初～20世纪中期）；二是“集体保障”型制度（20世纪五十年代～七十年代）；三是“自助保障”型制度（20世纪八十年代～九十年代）；四是演进中的“混合保障”型制度（20世纪末至今）。[3]
三、医疗保障政策内容研究
随着“全民医疗保险”目标的提出，国内学者从多个角度探讨了城乡医疗保险政策一体化的发展问题。
1、城乡医疗保障一体化的必要性和可行性研究
随着我国经济社会的转型，论者们普遍认为现阶段建立城乡医疗保障一体化是大势所趋。目前学者一致认为：一是城乡医疗保障一体化有利于实现公平医保；二是有利于提升医疗管理和服务水平；三是有利于实现劳动力的合理流动；四是有利于推动“二元社会结构”的转型；五是有利于解决“三农”问题。[4-5]此外刘玉娟认为实现城乡医疗保险政策一体化的时机与条件均已成熟，并且总结了实现城乡医疗保障一体化的基础：政治、法律、经济基础等。[6]
2、城乡医疗保障一体化过程中的问题研究
城乡一体化医疗保障制度改革是解决我国城乡居民医疗保障问题的必由之路，但是受多种因素制约，目前该制度的实施还存在一定的问题。杜达俊通过城乡横向比较发现，我国城乡医疗保障体系长久以来受到城乡二元社会经济结构的影响和制约。[7]面对我国严重老龄化的现状，李靖指出在现有的医疗保险缴纳水平不变的基础上，需要支付的医疗保险金逐年上升，将会导致空账现象的发生。[8]宁岩从医疗保障可持续发展的角度出发，认为医疗保障立法方面存在着不足。[9]温桂珍根据我国目前医疗保险的现状，总结了医疗保障制度发展面临的困境：一是管理体制不顺；二是经办能力不足；三是统筹层次较低。[10]
3、城乡医疗保障一体化过程中的对策研究
针对以上问题众多学者进行了探讨，从文化的角度出发，王春光认为统筹城乡医疗保障，最根本的是要改变传统城乡二元分割分治的观念，树立城乡一体化发展的新思维。[11]李靖以新疆地区的医疗保险制度为例指出，必须要实行支付比例逐渐趋于一致的报销制度，才能体现出医疗保障制度的公平性。[12]针对“城职医保”逆向再分配的现象，王晓玲强调要有效解决有保险无保障、缴费与待遇水平不一致的问题。[13]郑玉秀创新性的提出农民终结路径， 即提高农民素质积极发展非农业，推进医疗保障一体化的进程。[14]
四、医疗保障政策比较研究
对国外医疗保障政策的研究主要集中在对美、日、智利以及欧洲国家医疗保障政策经验借鉴方面，其研究思路基本相同，即在介绍和比较不同国家医疗保障政策及主要运行机制的基础上讨论对我国的启示意义。
张开金对部分国家慢性病医疗保障政策进行比较，得出以下启示： 一是要合理确定医疗保险的保障范围，二要逐步建立单独的筹资机制，三要改革费用补偿机制等。[15]李新平教授选择了OECD国家作为研究对象，并基于DEA、SFA法，对OECD国家医疗保障制度的运行情况、效率进行定性分析和测算排名。[16]乌日图在分析比较四种典型医疗保障模式的基础上，强调我国在巩固社会医疗保险制度主体地位的同时，不断发掘市场医疗保险的潜力。[17]从社会公平的角度出发，丁少群指出各国农村医疗保障政策的成功之处就在于立足国情，稳步推进，缩小二元差距。[18]
【参考文献】
[1] 林淑周.中国农村医疗保障制度变迁原因及其启示[J].福建行政学院学报，2008（5）68-73.
[2] 帅李娜.中国基本医疗保险制度研究――基于丹尼尔斯医疗保健公平理论为基本分析工具[D].华中师范大学博士论文.2013.
[3] 孟晓丽.中国医疗保障制度变迁的演化博弈论[D].兰州大学硕士论文.2012.
[4] 姒健敏.早日实现全民基本医疗保险统一待遇.中国人大委员论坛.2009.
[5] 刘允海.尽快实现医保城乡统筹是大势所趋――访全国政协社会和法制委员会副主任[J].中国医疗保险，2012（3）8-9.
[6] 刘玉娟.城乡居民基本医疗保险一体化运行研究综述[J]. 广西财经学院学报，2012（1）112-114.
[7] 杜达俊.城乡医疗保险政策一体化研究[D].吉林大学硕士论文.2014.
[8][12] 李靖.城乡一体化医疗保障制度存在的问题及对策分析[J].投资理财财经，2014.120-121.
[9] 宁岩.构建城乡一体化基本医疗保障制度的困难与对策探析[J].中国卫生经济，2011（6）33-35.
[10] 温桂珍.我国城乡基础医疗保障均等化的障碍及其对策[J].传承，2007（8）91.
[11] 王春光.统筹城乡医疗保障制度的新思考[J].农学学报，2015（2）124-130.
[13] 王晓玲.城乡医疗保障“一体化”制度困境与体系重构[J].深圳大学学报，2015 （32）111-115.
[14] 郑玉秀.实现我国医疗保障一体化的路径及制度设计[J].学术交流，2014 （1）37-40.
[15] 张开金.部分国家慢性病医疗保障政策分析及对我国的启示[J].中国卫生政策研究，2011（3）23-26.
[16] 李新平.医疗保障制度的效率分析：OECD国家的经验和启示[D].南开大学博士文.2013.
[关键词] 中药炮制；知识产权；惠益分享；专利制度；商业秘密保护
[中图分类号] DF523；R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0172-05
[Abstract] With the accelerating pace of economic globalization， the international community has reached a consensus about strengthening the legal protection of traditional intellectual property rights. Because of the lack of mandatory standards of Chinese medicinal herbs preparation， irrational research focus and the documentation of knowledge of traditional Chinese medicine， the intellectual property protection system of China is not adaptable to the Chinese medicinal herbs preparation which is a unique technology in the field of traditional Chinese medicine， especially in the patent system and the business secret protection system. In view of the issues about the protection of intellectual property of Chinese medicinal herbs preparation and the system of benefit-sharing， this paper puts forward the countermeasures of reinforcement theory research， published compulsive standard of Chinese medicinal herbs preparation and the establishment of traditional Chinese medicine databases & key technology classification management system.
[Key words] Chinese medicinal herbs preparation； Intellectual property rights； Benefit-sharing； Patent system； Trade secret protection
随着经济全球化进程的不断加快和我国经济的快速发展，学术界对加强以中医药为代表的传统知识法律保护已取得共识。中药炮制作为中医药知识产权有形资源和无形资源的重要桥梁，其蕴含的理论和信息是实现中药材物质与中医药知识产权进行交流的关键因素，因而具有巨大的经济价值。我国现行知识产权制度是以专利制度为核心构建的，其在中药炮制领域具有现实的不适性，无法实现对中药炮制知识产权的法律保护。惠益分享制度为重新构建和塑造中药炮制知识产权法律体系提供了新的思路。
1 中药炮制的传统知识产权属性
1.1 中药炮制概念的提出及发展
在中医药悠久漫长的发展过程中，中药炮制成为我国中医药资源中一个独有的制药技术和工艺。中药炮制是指以中医药理论为指导，根据辨证施治用药的需求和调剂、制剂、贮藏的不同要求，对中药材加工处理的技术和工艺的总称。中药炮制在中医药悠久漫长的发展过程中逐步产生并随着中医药理论的发展而逐步完善，是我国劳动人民和中医先贤长期实践的智慧结晶。炮制，古代也称之为“炮灸”“修治”“修制”“修事”[1]。有关中药炮制的文字记载始于春秋战国时期，成书于战国至秦汉的《黄帝内经・灵枢》中首次载“治半夏”[2]，这表明中药炮制技术在春秋战国时期已有应用。中药炮制工艺一般散见于历代本草专著，其对采摘时节和取药部位等有特殊的要求。
我国第一部制药专著《雷公炮灸论》，一般认为成书于南北朝刘宋时代（一说五代或赵宋）[3]。该书对当时流行的炮制方法进行了系统的总结，其载炮制方法被后人称之为“炮灸十七法”。该书对后世炮制理论和工艺的发展具有重要影响，但本书久已亡佚。至明清时期，中药炮制工艺和理论最终完善成型。明朝缪希雍所著《炮灸大法》为我国第二部炮制专著，该书共载439种中药的炮制方法，并以药物类别分为水、火、土、金、石、草、木等14部分类列举各药物的炮制工艺[4]。明代药物学巨著《本草纲目》中专列“修治”一项。建国后，我国医药工作者在传统中药炮制工艺的基础上，通过研究经炮制加工后中药饮片的生物碱类成分、苷类成分等成分含量的变化，改进并完善中药饮片的现代炮制工艺。
1.2 中药炮制的表现形式
传统中医药理论认为通过炮制能改善甚至改变中药的药性，如改变中药的升降浮沉、归经、补泻润燥等药性，同时可提高方剂疗效、降低药物毒副作用和调整方剂适应证范围。现代药学研究表明，炮制工艺对中药饮片的生物碱、苷类、有机酸、鞣质类等化学成分的含量具有较大影响，相关实验表明炮制工艺具有减毒增效作用，因此炮制工艺为中药饮片生产过程中必不可少的一环节。中药炮制一般分为以下几类：炒法、灸法、煅法、蒸煮法、复制法、发酵法、发芽法和其他制法。在中药炮制过程中，一般会对生药选用特定辅料和特殊的工艺流程进行处理。中药炮制中所使用的辅料一般分为液体辅料和固体辅料两类。常用液体辅料一般为酒、醋、蜜、生姜汁、甘草汁、盐水、麻油等，常用固体辅料为糠麸、滑石粉、米、白矾、豆腐、羊脂油等[5]。
1.3 中药炮制的传统知识产权属性
中药炮制是中医药理论、炮制辅料理论和炮制技术等传统知识和传统工艺的集合体。中药炮制显然属于我国传统知识产权保护范畴，中药炮制本身则兼具了中医药知识产权的有形和无形两种形式。其无形财产不仅包括中医药理论、炮制辅料理论以及专利、专有技术和商业秘密等，也包括以“南樟北祁”为代表的药市所建立的品牌。在传统中药材交易过程中，药帮以童叟无欺、炮制讲究而著称，其无形地扩大了中药炮制的影响力。民谣“药不到樟树不齐”“药不过樟树不灵”即为明证。明清时代较为出名的药帮为樟帮、建昌帮、京帮、川帮。在近代，普通民众最为熟知的当属京帮同仁堂。不同地区的炮制技术具有不同之处。如在炒法中对辅料的选择，南北方即有明显差异――南糠北麸[6]。有形财产体现在必须经过炮制的道地药材、炮制辅料本身、为炮制而设计的器皿和与炮制相关的书籍文献等。
2 惠益分享制度的提出
2.1 知识产权制度保护的目标利益
在传统私法理论中，赋予权利所有人对其产出的智力成果享有独占权是为了保持权利所有人积极创作和研发的动力。现代知识产权法制度创立的初衷之一是加强创新动力，推动社会发展和维护公共福利[7]。商品的价值是在流通过程中体现的[8]，知识产权作为特殊的商品，它的价值仍需在动态的流通过程中实现而非静态的持有实现。因此尊重和保护个体权利人的独占权外，现代知识产权制度更加强调对智力成果的利用和创新，并以此实现促进社会进步和实现公共福利的双赢[9]。私权不可滥用原则是法学的基石之一，个别人和利益集团不当利用知识产权制度实现对中医药知识产品的事实垄断。我国医药知识产权制度的初衷亦未在中药炮制领域实现，减缓甚至阻碍了医学技术发展和社会进步。
2.2 惠益分享的提出及目标
在国际上，将知识产权与生物多样性保护融于一体最为综合化的管制性努力体现在1992年通过的《生物多样性公约》。该公约将遗传资源的惠益分享作为其三大目标之一，该公约的通过与实施标志着国际社会对传统知识的承认已达成了初步共识。根据《生物多样性公约》的规定，每一个缔约国在取得遗传资源时，需征得资源提供国的事先知情同意并负有信息披露义务。规定信息披露的义务是防止未经授权或未给予合理补偿而使用发展中国家的传统知识[10]。印度已在惠益分享制度方面创立了“印度模式”[11]。印度政府于2002 年通过并颁布了印度的《生物多样性法》（Biological Diversity Act），并于2004年出台其实施规定《生物多样性条例》（Biological Diversity Rules）[12]。印度在惠益分享所取得的成就对我国具有极大的参考意义。我国知识产权制度无法协调不同产权行为带来的冲突，一方面是由中药炮制本身的现状导致的，另一方面和专利制度本身的漏洞有关。惠益分享制度为解决现代知识产权制度对中医药为代表的传统知识的保护不力问题提供了新的思路和路径。
3 中药炮制现状
中药炮制在中药与中医沟通中发挥着桥梁作用。经过炮制后的中药已不再是单纯的物，而是包含了中医理论、中药理论、炮制理论和辅料理论等多信息的集合体。中医和中药二者不可分割，以阴阳五行、天人合一思想为基础，凭借治疗效果呈现。同时中药炮制具有群体性和继承性，并以我国传统工艺的加工而具体呈现。
3.1 中药炮制强制标准的缺位
中药材进行炮制的前提即是辨证施治，因此中医的开方配药亦可称之为对患者用药的个性化定制。以当前科学技术水平尚无法通过量化实验或者数据说明不同炮制方法的关键因素为哪些，更无法解释炮制的机制和原理。基于对以上因素的考量，我国政府在国家层面未对中药炮制技术标准进行规定，而是将相关制订权下放至省一级。各地炮制标准的差异是中药炮制知识产权保护中适用标准模糊的原因之一。
3.2 中药炮制研究重心的偏颇
中医用药的一大特色是强调君臣佐使，同一方剂不同剂量的改变则其针对的“证”截然不同。典型的如小柴胡汤，善用小柴胡汤的医家亦被戏称“柴胡先生”[14]。过于强调定量和数据分析而忽视中药炮制原理和疗效的研究重心明显是不妥的。药理学方面过于注重生药性能和有效成分等方面的研究，化学方面多是提纯并发现有效成分，我国学术界已取得了一定成果，典型的如青蒿素的提出和道地药材鉴定方法的改进[13]。然而由于中药材绝大部分为天然物，其成分复杂且有效成分极难确定，因此仅对比研究炮制前后单一成分的定量变化显然是有失偏颇的。
3.3 中药炮制知识文献化及古文献整理的欠缺
我国传统知识大多属于超出原住社群以外的、散播型的传统知识，呈现分散、不特定的状态并具备高水平文献化的特征[15]。由于传统中药炮制的高度文献化，传统中药炮制技术可分为三类：一类是已经公开且很容易掌握的技术；第二类是虽已公开，但不易被掌握，需要由某些特定的人进行操作的，如一些毒性药材的炮制技术；还有一类是不适宜公开的、特殊的炮制技术[16]，典型代表为云南白药、漳州片仔癀。中药炮制的高度文献化致使确定中药炮制知识产权主体的边界较为模糊且难以确定。此外，我国对中医药类文献的整理工作不够充足，更未建立中医药传统知识的数据库，致使我国民众对中医药存在着认识的误区，阻碍减缓了中医药在国际间的传播。
4 中药炮制知识产权保护的困境
我国政府先后出台了许多关于知识产权的法律和行政法规，但尚未有针对中药炮制的专门法。相较于其他类型的知识产权保护，中医药知识产权保护一直是我国知识产权领域的弱项，在中药炮制方面尤为突出，这与中医药作为我国为数不多具有优势领域的地位是不相符的。对中药炮制的保护更多地散见于《民法通则》《专利法》《药品管理法》《中药品种保护条例》等法律中，在实务中更多的是依据国家政策和相关部门规章。
4.1 专利保护制度的困境
我国现行的专利制度为中药提供了保护，但除了中医器具发明专利、中医器具实用新型专利和中医器具外观设计专利外[17]，中药炮制并未进入专利保护的范畴内。
中药炮制的权利主体不符合要求。我国专利制度要求专利的授予对象必须是特定的权利人。绝大部分炮制知识和工艺流程是由中药行业中的不特定人群所掌握的，中药炮制技术的传承和发展是以集体创造、拥有为基础的，具有群体性的特征。因此中药炮制的权利主体不符合专利制度要求。
中药炮制不符合专利制度的“三性”要求。现行专利制度具有较高审查标准――新颖性、创新性和实用性。中药炮制的传承和发展是通过师徒方式进行，外人往往难以探查，甚至可以说部分中药炮制知识和技术是中药炮制行业公开的“秘密”，中药炮制很难达到专利制度的新颖性要求。专利制度中对技术工艺进行公开的要求，与中国传统行业“宁舍一斗金，不传一口春”的传统相违背，中药炮制的专利化也不利于中药炮制的传承与发展。
4.2 非物质文化遗产保护制度的困境
我国政府已于2006年建立了“国家+省+市+县”4级的非物质文化遗产保护体系，其中中药炮制技术作为传统医药种类的一项出现在第一批部级非物质文化遗产名录中。2007年中国中医科学院的王孝涛和中国中药协会的金世元成为该项非物质文化遗产项目的代表性传承人。截至2014年7月16日，我国政府共公布部级非物质文化遗产名录4批，共涉及1372项非物质文化遗产类别。但通过非物质文化遗产保护体系实现对中药炮制的法律保护仍存在若干问题。首先，中药炮制存在主体不适格问题。《非物质文化遗产法》第四十四条对知识产权进行了排除性规定。因此，中药炮制的知识产权保护无法通过《非物质文化遗产保护法》实现。其次，非物质文化遗产保护制度虽对中药炮制传承人进行了规定，将传承人作为中药炮制工艺技术的典型代表而对其权利未进行规定，因而具有象征意义。最后，非物质文化遗产保护制度并未涉及中药炮制被他国组织非法攫取利用的问题，仅就中药炮制的传承和发展问题做出相关规定。
4.3 商业秘密保护现状及困境
商业秘密是指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息（《反不正当竞争法》第十条），很显然中药炮制技术属于商业秘密中的中医药技术信息。商业秘密作为知识产权说被认可始于20世纪60年代，以1961年国际商会（ICC）通过的《保护技术秘密标准条款》为标志[18]。其与著作权、专利权、商标权具有同等作用。
目前我国学术界对商业秘密保护中药炮制知识产权尚存在争论。在实施中药炮制技术秘密保护时，仍面临以下问题：首先是对人的倚重，难以物化。商业秘密的权利客体是非物质性的信息，难以完全物化，对人的依赖程度较高，在涉及中药炮制时尤为突出。具体表现为在不同节气下中药炮制的工艺流程发生改变，工艺流程的调整和辅料种类、物料多少的确定均严重依赖老药工师傅的经验。在炮制过程中老药工师傅的经验化操作对中药饮片的药性影响很大。其次，侵权认定标准模糊。中药炮制权利边界的不确定和中药炮制强制标准的缺位致使难以认定侵权。最后，具有秘密泄露的风险，具有通过合法途径破解的风险，如可通过反向工程进行破解。因此现阶段在中药炮制领域实施商业秘密保护仍具有一定困难。
5 中药炮制知识产权保护的建议
5.1 尽快出台相关法律法规和强制标准
我国尚未有针对中药炮制的专门法，同时部级别的中药炮制技术标准和工艺流程的缺失使得中药炮制知识产权侵权难以认定。虽然《中医药法（草案）》中明确了以中药炮制和传承人享有的知情权和利益分享权，但中医药利益分享制度的建立是一系统工程，对中药炮制的保护仅依靠《中医药法》显然是无法实现的，除此之外也需要配套的法律、法规、规章进行支撑。同时尽快出台中药炮制强制标准不仅有利于加强中药炮制知识产权的保护和质量管控，也可进一步促进我国中药事业的健康发展。
5.2 加强中药炮制理论的研究
中医用药的特点是医药不分家，医家往往也是药家。典型的如医家辨证开方时往往注明炮制方法。中药炮制的目的之一是转化、调整中药材的四气五味及冷热寒凉。可通过对比分析不同炮制工艺流程后中药材的药性、药效的改变及临床疗效的差异性，扩大中医药传统知识在国际间的影响力，加强中药炮制理论、辅料理论等研究是当前保护中药炮制知识产权的务实之选。
5.3 中药炮制技术分级管理制度的建立
根据中药炮制技术属于散播型传统知识的特点对其实行分级管理模式。在具体实施时，可结合中医药传统知识保护名录将中药炮制技术按照一类、二类、三类进行层级管理。中药炮制技术一类为已公开且易掌握的技术；二类为已公开，但流传于特定群体且操作难度较大，如一些毒性药材的炮制技术；三类为不适宜公开的、特殊的炮制技术。通过层级管理，在进一步扩大中医药国际影响力的前提下实现对中药炮制关键技术的管控，从而长期保持我国在中医药领域的优势地位。
5.4 加强对古文献整理并建立数据库
自春秋战国后，中医药便已自成体系。历代中医药流派的学术特点和学术思想以及中药炮制的工艺流程均不同程度地呈现在汗牛充栋的中医药典籍中，其中许多宝藏尚待研发。我国在古籍整理方面已取得了一定成就，如部分学者根据权衡器考证法、货币考证法和黄金密度考证等手段并结合文献论证确定仲景方中的用药度量衡古今折算[19-20]，但与浩瀚如烟的文献相比，仍有许多不足之处。
在进行中医药古籍整理工作时，需加强中医药传统知识数据化的工作。相关研究表明在传统文化知识产权保护中，电子数据库的建设路径更为适合传统知识的知识产权保护[21]，建立中医药数据库也是与将来知识产权更依赖数据化工具的趋势相一致的。国家知识产权局建立的中文版“中国中药专利数据库及其检索系统”（CTCMPD）是典型的传统医药专利数据库，该数据库收录了我国自1985年至今所有的中药发明专利，但与我国古文献中记载的常用中草药、经方、秘方等相比较，该数据库的不足之处非常明显。加强中医药传统知识的数据化具有现实的紧迫性和必要性。
我国专利制度无论是理论还是实务均已取得了高度的发达，对惠益分享制度的研究无意于对抗专利的优势地位，其在知识产权保护是辅的地位。对以中药炮制为代表的中医药传统知识产权的保护，应当是多方面、多层次、多角度、多手段的系统性工程。通过对惠益分享制度的研究可为重塑和完善中医药知识产权法律体系提供新的思路与方法。
[参考文献]
[1] 王延年，刘晓秋.现代中药炮制[M].北京：人民军医出版社，2008：1.
[2] 修彦凤，张永太，王兴发.半夏的炮制历史沿革[J].时珍国医药，2006，17（9）：1774-1775.
[3] 吴皓，胡昌江.现代西方财务会计理论[M].北京：人民卫生出版社，2012：11.
[4] 明缪希雍.炮灸大法[M].北京：人民卫生出版社，1956：1-2.
[5] 程志立，王凤兰，刘剑锋，等.中药炮制技术流变及标准制定的思考[J].中华中医药杂志，2016，31（2）：355-358.
[6] 钟凌云，龚千锋，杨明，等.传统炮制技术流派特点及发展[J].中国中药杂志，2013，38（19）：3405-3408.
[7] 李俊，崔艳新.新一轮国际知识产权规则重构下的中国选择――以知识产权强国建设为目标[J].知识产权，2015（12）：10-16.
[8] 王海明.劳动价值论新探（上篇）[J].华侨大学学报：哲学社会科学版，2014（2）：5-15.
[9] 知识产权强国研究课题组，韩秀成，陈燕，等.对知识产权强国建设的理论思考[J].知识产权，2015（12）：3-9.
[10] 王艳，宋晓亭.中医药传统知识利益分享思路建构[J].河北法学，2013，31（9）：119-124.
[11] 张倩.论遗传资源利用的惠益分享制度[J].知识经济，2015（1）：16-17.
[12] 林燕梅，成功.印度生物遗传资源及相关传统知识获取与惠益分享制度分析[J].贵州社会科学，2014（10）：87-91.
[13] 杨柳，张小溪.传统物质科学知识的筛选：来自青蒿素与古新星表的启示[J].自然辩证法研究，2016，32（1）：119-121.
[14] 朱步先.漫话“柴胡先生”[J].中医杂志，2006，47（12）：949-950.
[15] 张陈果.论我国传统知识专门权利制度的构建――兼论已文献化传统知识的主体界定[J].政治与法律，2015（1）：79-92.
[16] 彭艳，王凡彬.中药炮制技术知识产权保护[J].中国新药杂志，2011，20（4）：305-307.
[17] 董国锋.中医知识产权基本问题研究[J].科技与法律，2011，93（5）：24-28.
[18] 周蕾.中医药商业秘密保护研究[D].南京：南京中医药大学，2015：28.
[19] 何丽清，傅延龄.《伤寒论》方药计量中重量单位的考察[J].上海中医药杂志，2011，45（9）：19-21.
[20] 李宇航，郭明章，孙燕，等.仲景方用药度量衡古今折算标准研究[J].北京中医药大学学报，2010，33（9）：597-600.
关键词：社会公平 城乡医疗保障 政府主导
我国城乡医疗保障体系概述
我国现行医疗保障制度是“3+1”的结构，“3”即指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，“1”是指城乡医疗救助制度。城镇职工基本医疗保险覆盖的是城镇居民中就业者，由职工个人和企业缴费，城镇个体工商户和自由职业者也可参加城镇职工基本医疗保险，但保费由个人全部承担；城镇居民基本医疗保险覆盖的是城镇居民中的未就业者，个人自愿参加，城镇居民基本医疗保险由个人缴费，各级政府给予补助；“新农合”是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患重大疾病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。
公平理论对城乡医疗保障公平性的启示
（一）平均主义学派公平理论启示
平均主义的最早的描述来自于孔子的《论语・季氏》：“有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安，盖均无贫，和无寡，安无顿” 。反映了春秋战国时期人们对上古社会人人平等的部族生活的眷恋和“乌托邦式”的向往。
如果借鉴平均主义公平理论，医疗卫生公平强调的则是每一个社会成员都有相同的机会获得医疗卫生服务，而不是强调享有的医疗卫生保障在经济数量上一定要相等。经济数量相等与机会平等不是一个能够轻易混淆的界定词，在任何时代背景下，绝对的均衡或者平均是不可能实现的。不容忽视的事实是，由于资源与生俱来的稀缺性，我国的经济水平和实力，远不足对所有社会成员实施平均化的医疗保障和卫生服务。
虽然不能保证城乡居民在享受公共医疗卫生资源受到绝对数量上公平的对待，但是平均主义公平理论也有其值得借鉴的优点，即，政府主体应该尽力缩小城乡居民享受医疗保障服务和资源之间的差距。与其追求不科学的、绝对的平均，倒不如坚持实事求是的辩证方法，因地制宜，制订出相对公平的医疗保障制度，为农村老百姓提供切实可靠的保障。
（二）自由主义学派公平理论启示
美国哲学家约翰・罗尔斯以其政治哲学名著《正义论》系统阐述了公平正义理论。罗尔斯认为，为实现社会公正的目标，必须确定一个在实际生活中全社会都能够严格遵守的正义理论，这一理论社会大众都能够认可并且通过订立契约来达成一致。它包含两个方面：首先，所有人都享有同样的权利和自由；其次，社会和经济的不平等必须做到，获得最大利益的群体必须是处于最不利地位的人，公共职务和地位向所有人开放，机会平等。
根据罗尔斯公正观点的第一个原则，我国所有合法的中国居民，都享有和其他人同样的与基本自由体系相类似的权利和自由，都能够享受医疗保障服务系统所带来的便利和实惠。从2011年总理政府工作报告中可以看出，过去五年我国积极稳妥推进医药卫生体制改革，全面建立城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，惠及4.32亿城镇职工和居民、8.35亿农村居民。由此第一个原则基本满足。第二个原则，使人联想到社会弱势群体。从我国目前的弱势群体的状况来看，弱势群体的规模较大，主要包括贫困的农民、城市失业的贫困人员、农民工、残疾人、老年人等。其中大多数弱势群体者来自农村。因此，为保证医疗保障制度使得这一弱势群体获得最大利益，改善农村弱势群体的医疗水平也必须考虑在城乡医疗公平在内。
（三）功利主义公平理论启示
英国的法理学家杰里米・边沁是功利主义伦理学的创始人，他在1776年发表的《政府片论》中，对功利主义社会公平观点进行了纲要性的阐述：主张从人的感觉经验而不是理性来确立社会道德公平原则。功利主义者通过对人性的考察和对事实的描述而指出，趋乐避苦是人的行为的根本原因。边沁指出，功利原则指的就是当对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候，应该看该行为是增多还是减少当事者的幸福。“以最大多数人的最大幸福”作为功利主义公平理论的最大原则，是边沁的社会公平理想，也是他立法改革的目标。
功利主义公平理论认为判断行为是否合于社会道德公平，应以行为后果是否能够最大限度地增加人们的快乐或减少痛苦。从该角度来讲，医疗保障的初衷基本上是满足的。但是作为新型农村合作医疗制度实施的主导方―政府，在实施这项制度的时候也存在着资金困难的问题。新型医疗政策并非只带给农村居民好的实惠，故，公平的医疗保障机制所作出的决策也应该将功利公平主义合理成分考虑在内。
（四）市场主导的社会公平理论启示
亚当斯密在《国民财富的性质和原因的研究》和《道德情操论》中阐述了“看不见的手”模式的主要特征即私有制，人人都有获得市场信息的自由，自由竞争，无需政府干预经济活动。它揭示了自由放任的市场经济中所存在的一个悖论：一只看不见的手，在指导着整个经济过程，在市场主导的社会经济运行中，无需对其过程产生不公平的质疑。
笔者认为，当前我国市场经济发展还不完善、不发达，医疗保障市场并不能如人所愿地发挥较大的潜力和作用。首先，病症诊治是当前新农合功能最强的一环，也是自愿与合作原则下市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年不完备、设施陈旧、人员匮乏及费用高涨等影响，但毫无疑问，病症诊治仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。即市场机制的优越性并未充分体现出来。其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，则会出现市场失灵的结果。
其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于空白状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
解决我国城乡医疗保障不公平现象的政策建议
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促成医疗卫生公平理念在医疗卫生领域最大程度的实现，是当前建设和谐社会亟须解决的问题。在推进统筹城乡医疗保障体系建设的实践中，要遵循从城市市情和农村乡情、发挥政府主体作用、统筹而不统一、多方共同参与等原则。
（一）构筑城乡一体化医疗保障体系
中央政府要坚持实施城乡医疗保障一体化的政策导向，统筹城乡医疗保障体系，改变重城轻乡的医疗保障政策，实现城乡医疗保障体系的融合汇通，建立一个覆盖全民的、一体化的和谐社会主义医疗保障体系。这一体系不仅突出实现了社会公平、保障了农村公民的基本健康权益，更能够缓解由于体制分割所造成的利益集团分化和由此产生的矛盾。
（二）加大中央财政对农村医疗基础设施的投入
第一，增加中央财政支出对农村医疗卫生体系建设的投入，建立医疗卫生经费保障机制。第二，加强农村医生全科医学教育和再培训。农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能等与全国医生的标准还相距较远，需要提高其医疗水平。第三，积极探索农村社区医疗卫生服务。在有条件的中心村建立规范的社区卫生服务站，以中心村社区卫生服务站带动村级卫生整体医疗水平。
（三）建立城市支援农村的长效机制
各级政府应着力构建城市医务人员深入基层工作制度，改善乡镇卫生医疗设备，建立农村卫生人员培养制度，以提高农村常见病、多发病的诊疗水平。落实城乡对口支援和巡回医疗工作站的长效管理机制，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、合作管理等方式，使对口支援及巡回医疗活动制度化、规范化、见成效，从而建立城市支援农村的长效机制，推进城市医疗卫生资源向农村延伸。
（四）加强农村医疗保障立法工作
今后政府应逐步设立《中国农村基本医疗保障法》、《新型农村合作医疗保障法》、《农村医疗救助法》等相关法律法规。依法规范医疗卫生管理服务机构和监督机制、各级政府财政责任和救助对象、救助基金使用范围和受益人资格条件、发放标准和补偿办法等。通过立法，明确中央及各级地方政府在农村医疗保障中的管理责任和财政责任，从根本上指导和监督各利益主体的行为，从而确保农村医疗保障体制的权威性和高效性。
（五）多渠道筹集农村医疗保障资金
我国农村人口基数较大，仅依靠国家财政来开展农村医疗保障工作，显然是不现实的。政府应该广辟渠道，通过多种方式筹集医疗保障资金：一是深入调查，调整各级财政的支出结构；二是政府应广泛吸纳社会捐助，社会捐助资金扣除必要的日常管理经费和工作人员的工资之后，按固定比例归入省级财政掌控，再按各县实际参合人数所占总体比例相应划拨给各县，进入到新农合基金中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用；三是吸纳合格标准的民办医疗机构加入到合作医疗定点单位。
综上所述，我国农村医疗保障作为农村社会保障制度的重要组成部分，无论在制度构架还是组织运行方面，都离不开政府的支持和扶助，这已经从我国农村合作医疗的发展历程中反复得到验证。因此，政府应在农村医疗保障制度体系构建、出资扶助、运行监督和部门协调等环节中有所作为。
参考文献：
1.约翰・罗尔斯.正义论[M] .社会科学出版社，1988
2.吴忠民.社会公正论[M].山东人民出版社，2004
3.王盼.卫生服务的公平与效率[J].中国卫生经济，1988（11）
4.王延中.试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J].战略与管理，2001（3）
5.朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学，2000（4）
6.魏众，B.古斯塔夫森.中国居民医疗支出不公平性分析[J].经济研究，2005（12）
7.赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，2007（7）
8.崔惠玲，李彦敬.我国卫生费用投入及分配的公平性分析[J].上海经济研究，2001（1）
9.尹力.我国卫生总费用的走势和建议[J].中国卫生经济，1999（18）
10.李玲.全球视角下的中国医改[N].文汇报，2007（12）
11.闫菊娥，张静.我国城乡居民健康公平性分析[J].卫生软科学，1998（6）
12.张鹭鹭，胡善联，魏颖，傅征，李刚，吴明.区域内医院医疗资源配置公平研究[J].中华医院管理杂志，2000（5）
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