随着我国人体器官捐献事业的不断推进，器官获取组织（OrganProcurementOrganization，OPO）运营管理面临新的挑战。OPO的公益性质使其不能采取市场化的手段进行经营发展[1]。为适应器官捐献事业高质量发展的要求，OPO必须实行合理的成本管控。既往OPO在成本管理方面积累了一些成功的经验[2]，但总体而言，还处在传统成本管理阶段。价值链分析是一种具备高度战略意义的成本管理工具[3]。本文拟以价值链理论为指导，全面分析OPO的内部价值链与外部价值链，并就OPO成本管理提出建议和优化方案。
1成本过高阻碍器官捐献事业发展
我国已成为位居世界第二的器官捐献大国[4]，伴随着公民自愿捐献器官案例数量的增加，专职于器官捐献工作的OPO应运而生[5]。器官捐献高速发展的十余年里不可避免地出现了一些问题，并且因各地区器官获取成本测算模式和医保政策不同，不同地区器官移植受者的自费额度存在较大差异。
1.1成本过高对器官捐献工作的危害
我国的器官捐献与发达国家相比差距明显，移植器官缺口很大。在有机会获得移植治疗的患者中，部分因经济条件不允许而丧失移植机会，社会弱势群体面临正当权益被剥夺的可能，有失正义公平。此外，一些OPO所依托的医院背负着过重的运营成本，无法为OPO持续发展提供足够的资金支持，最终也会影响器官捐献的数量和质量。
1.2器官获取成本攀升的主要原因
造成捐献器官获取成本攀升的原因复杂多样。首要的是OPO及其所依托的医疗机构管理者没有从战略高度上认识到成本管理的重要性，忽视了OPO的发展壮大与其所处的行业环境的关联性，未综合考虑社会经济发展水平、卫生事业规划、医保政策改革以及器官捐献方和接受方对器官获取成本的影响[6]。同时，也没有在OPO长期发展规划中细化成本管理，未将成本管理同全国器官捐献与移植的发展方向、学科建设、技术创新和拔尖人才培养等整合[7]，以至于当前OPO成本管理远不能适应器官捐献事业可持续健康发展的需要[8]。此外，OPO管理人员对行业竞争对手的持续关注不到位，不重视与其他高水平OPO的横向对比，也未进行上下游合作方（即捐献者家庭、捐献医院和移植医院）的价值分析。长此以往，难免会出现成本管理纰漏，不但无法获得高质量的管控，而且会削弱整体上的核心优势。其次，OPO成本管理效能低下。大多数OPO的成本管理停留在科室层面，未对参与捐献工作的其他科室产生的关联成本进行内在联系研究，没有细化器官捐献流程中的各个作业环节，成本控制目标不明确，量化指标设置不科学，满足于事后成本管理[9]，无法及时获知成本支出的合理性，难以在成本发生之前进行实时管控；业绩评价和绩效考核的指标集中在成功捐献案例数量上，成本分析力度不足，分析角度存在偏差，分析层次浅；财务部门作为成本管理的责任主体，在成本管理中欠缺明确的授权，成本控制约束力不强，财务人员主观能动性较差，数据统计汇总不全，限制了OPO成本管理效能的稳步提升。第三，OPO的不良运作造成器官获取成本不断升高。人体器官本身是无价的，器官捐献的基本原则是自愿、无偿，但器官获取过程中必然产生成本和费用[5]。以往由于有关器官捐献财务管理的监管缺位，个别OPO自我约束能力日趋减弱，成本控制不够严格，而移植器官的供给不足，使得等待器官移植的患者只能被动接受。更应引起重视的是，OPO在器官捐献中处于主体地位，其往上和卫生健康行政部门的博弈，会影响到卫生健康行政部门财务管理政策的制定。
2价值链成本管理促进器官捐献高质量发展
随着时展，成本管理的核心逐渐趋向于价值管理。1997年张旭波等学者将美国管理学家迈克尔•波特创立的“价值链”理论引进国内[10]。波特教授认为企业是由“设计-生产-销售-发送”等多个环节组成的统一体，不论是生产型企业还是服务型企业，都会开展生产产品、提供服务、销售及其他支持主营业务等活动，所有这些活动共同构成企业的价值链[11]。
2.1价值链成本管理理论内涵
成本管理要有利于企业价值链的构建和优化。不同行业价值链中的价值构成可能略有不同，价值创造过程中也并非每一个环节都能创造价值，其中，能够创造价值的经营活动是价值链上真正具有战略意义的重要环节[12]。当然，不增值环节并非毫无意义，即使不增值环节无法带来效益，也不能简单省略，组成价值链的每一环节都存在关联性，并且相互作用，任何环节的成本管理都会影响整体价值。以价值链理论为导向开展成本管理，就是要立足长远，统筹全局，不仅要关注自身内部的价值链，更应重视外部环境的影响[13]。要借助全面的财务数据，细分各个关键环节，构建特有的管理会计体系，对价值链上的各个战略环节设置专业财务指标，更要与供应商和客户建立长期的友好协作关系，充分利用上下游企业（客户）的有效资源[13]，在竞争中明确自身定位，借鉴优秀同行的成本管理经验，发现并解决成本劣势，改变竞争策略，发挥本企业的独特优势，促进企业整体效益的提升。
2.2价值链成本管理对OPO工作的现实意义
成本管理一直是医院日常管理工作内容。实施成本管理绝非一味地降低和压缩成本，相反，保持合理的成本驱动可以实现成本的优化，实现价值最大化[14]。作为特殊的公益性医学专门组织或机构，OPO所追求的成本管理绝不是简单意义上的高经济收益，这与OPO的公益属性不相符，若过度关注成本控制，盲目压缩成本，极有可能导致捐献服务质量下降，属于低效的成本管理。患者价值是医院价值链的最终体现[15]。OPO运行成本既有人工、设备、试剂耗材等显性成本，也有许多隐性成本，如沟通协调、信息传递、组织管理等，这些隐性成本是各个价值活动之间的粘合剂，通常难以被计量。价值链理论视角下，OPO的一切价值活动都需要进行优化整合重组，要突破OPO的组织架构边界，将成本管理的范围拓展到横向价值链和纵向价值链上，将各价值活动之间的联系也纳入到成本管理范围，不仅要使OPO内部价值活动之间更具联系性，还要与行业内其他OPO、捐献医院、捐献者亲属以及器官移植受者建立更为紧密的联系，克服传统成本管理的片面性，使得成本管理更加科学全面。我国OPO建设仍处于初级阶段，建设水平参差不齐，制度化和规范化管理亟待完善[5]。加强成本管理有利于OPO内部管理决策更加趋向于科学化、规范化，坚持以人文本，合理掌控自身运营成本，规范成本支出项目和支出标准，创新预算管理和绩效管理工作，将精细化成本管理措施落到实处，使OPO拥有更多资源来改善捐献服务水平，更多地应用新技术，增强捐献器官产出能力，提高捐献器官质量，在政策大环境下谋求发展[16]，降低捐献器官临床使用价格，减轻器官移植受者的经济压力，缓解社会矛盾，充分彰显器官捐献工作的公益性[17]，实现OPO的健康可持续发展。
3基于价值链理论的OPO成本管理优化对策
OPO应该在政府区域卫生规划框架内，遵照卫生健康行政部门所确定的器官捐献财务管理政策，遵循价值链管理理念，优化内部资源配置，通过开展器官捐献服务获得对消耗的补偿，把保障人民健康权益放在第一位[18]，依靠不断提高器官捐献率和器官利用率获得长期的成本优势，全方位控制成本。
3.1降低内部成本
作为器官获取成本诱因链中的主体，OPO内部成本的有效控制能够最大程度地影响总体成本的控制。努力降低内部成本，就是要尽可能弥补或剔除捐献服务流程中的低能环节，将捐献器官临床使用费控制在合理水平。首先是人、财、物的合理投入与配置。人力资源是OPO发展的基础，OPO要根据服务区人口规模、潜在捐献者数量、五年发展规划等，科学设置OPO内部岗位，按岗设人、按岗用人，实行扁平化管理[19-20]，人员充实到服务区巡访一线，人员分工不能太细，更不能通过裁员、扣除工资来实现人力资源成本的控制。器官捐献离不开脑损伤判定，但是，为保证器官捐献符合伦理要求，OPO内部不允许配置脑损伤判定专家团队。为此，OPO所在医院管理者应积极协调，在神经内科、神经外科、麻醉科、影像科和神经电生理科等科室支持下，组建一支高效运转的脑损伤判定队伍，随时满足器官捐献工作的需求[21]。器官捐献牵涉到专用设备配送、潜在捐献者转运和捐献器官运输等医疗支持工作，对此类非医疗专业性工作可以整体委托专业运输服务公司办理，看似增加了临床支持工作的投入成本，但却能有效提高OPO整体服务水平。其次，运用绩效考核引导员工控制成本。员工的行为与效率是影响成本的重要因素[22]。OPO要积极推动OPO文化建设，合理布局器官捐献协调员的职业远景，构建以捐献者亲属为核心的服务思想，最大限度保证服务能力和捐献者亲属的需求相协调，在现行绩效考核以工作量为主的基础上嵌入成本管控指标[23]，在保障捐献器官质量的前提下，充分利用优势资源，实施差异化战略，明确不同服务区域、不同岗位以及不同器官捐献协调员的成本管理指标，尽可能降低耗费，把成本任务节点目标计入考核范围，制定对应的奖惩措施，奖罚分明，最大程度地提升每个捐献服务小组成本管理积极性。第三，借助信息化手段，实现科学管控。应设立专职的会计职位，分析不同地区OPO之间和同一地区不同协调小组之间各个年度的成本管控数据，在掌握成本组成以及变动趋势的基础上，推行全面预算管理，制定各项费用的精细化标准，将各个捐献服务小组列为基本的成本核算单元，构建多元化层级项目成本核算体系[24]，搞好与成本控制相关各个环节的规划和管理，科学合理地使用药品、耗材等资源，发现问题或漏洞及时纠正，并持续不间断地完善，严格管控非业务性开支和资产购置行为，严格审核招待费、会议费、交通费、通讯费，差旅费报销标准要清楚细化，杜绝投机取巧、公款私用，尽可能减少支出漏洞。
3.2扩大成本管理范围
OPO不应局限于器官获取手术这一生产制造环节的成本控制，而应从价值链角度出发，适当扩大成本管理范围。捐献医院及其重点科室位于OPO纵向价值链的上端位置，而OPO的下游服务对象是具有器官移植资质的医院及其所管理的等待移植患者，OPO应与上下游保持紧密衔接，保有长期通畅有序的渠道。器官捐献在国内已经不是一个新鲜的事物，但在公众人群中的认知程度仍偏低[25]。借助各种媒体力量，构建网站以及公众微信等现代平台，不断推送器官捐献政策，通过典型案例推广“器官捐献、生命延续”理念，使器官捐献逐渐深入人心，形成接受和支持器官捐献的社会公众基础。器官捐献又是一个多学科融合、共同支撑的新生学科，捐献案例的产生离不开重症医学科、神经内科、神经外科、急诊科，针对这些科室的医务工作者的宣传推广，能提升医务人员协作意愿，帮助OPO发现更多的潜在案例，且能与家属进行初步的沟通[26]。由主管医师向潜在器官捐献者家属介绍病情时提出器官捐献，家属更容易理解，能起到事半功倍的效果，这是提高OPO总体服务能力，降低成本非常有效的方法。我国自开展公民逝世后器官捐献工作以来，一直实施捐献者家庭困难救助政策，这是因为我国现阶段基本医疗保障体系尚不健全，国家层面上器官移植大病医保制度还未建立，各地因病致贫医疗救助制度不够完善，完成器官捐献后除了给予缅怀纪念、荣誉表彰等精神激励外，给予存在困难的捐献者家庭人道救助，符合我国医疗救助政策中有关“完善医疗救助体系，引导社会力量参与医疗救助”的相关政策[27]。但是，实践中器官捐献者困难家庭的人道救助极易与经济激励相混淆，若OPO救助额度过大，可能导致器官获取成本逐年增加。应该清醒地认识到，无论是否限定形式或金额的激励都不是一种正向激励，即使很小金额的经济激励也可能会对贫困人群造成引诱，短期内对部分人群有吸引作用，由OPO直接实施经济激励可能导致人道救助“污名化”，诱发公众信任问题，反而会抑制人们的捐献行为[28]。因此，针对器官捐献行为给予的任何形式直接或变相经济激励均应明确禁止，不得列入OPO器官获取成本[29-30]。当然，为捐献者家庭支付丧葬费用没有违背自愿无偿原则，完全能够得到民众支持，可以纳入OPO正常成本，只是执行中应注意支付额度不得超出国家民政部门的保障标准和各地区经济支付能力。目前，OPO价值链中唯一现金流入点便是移植医院向器官移植受者代收的器官获取费。器官移植受者愿意支付器官获取费的唯一目的是接受移植治疗、恢复健康。高昂的器官获取费用极大程度上阻碍器官衰竭患者的医疗选择，所以，OPO必须要通过科学的成本管理，依靠先进的器官功能维护修复技术和贴心的人文关怀，提高潜在捐献案例成功转化率，增加捐献成功率、器官产出率和利用率，在保证不降低移植器官质量的前提下，提升器官获取消耗的补偿能力[31]。OPO还应从潜在捐献案例发现的环节开始就要保证器官捐献服务的质量和效率，并在捐献器官评估、维护、获取和保存运输过程中要与移植资质医院建立良好的合作关系，如果得到移植资质医院的支持，尽早明确捐献器官是否接收，可以节约大量人力成本和器官弃用所带来的额外成本。
3.3健全行业监管
严格的财务监管不仅是成本管理制度化的有力保障，而且是节约成本的有效途径。器官捐献是一个在政府监管下有序竞争发展的公益性行业[27]。器官捐献服务的性质和特点决定了器官捐献服务可以引入市场机制，但绝不能市场化。卫生健康行政部门应在OPO设置和建设方面发挥主导作用，同时加强对OPO设置、服务流程、运行细则和捐献器官质量标准等方面的监管，确立“核定收支、以收抵支、超收上缴”的基本财务制度，使器官获取成本的降低获得足够的政策支撑[30]。2021年国家卫生健康委员会、国家发展改革委员会等七部门联合制定并《人体捐献器官获取收费和财务管理办法（试行）》（以下简称《办法》），明确了捐献器官获取的成本构成，并要求各省卫生健康行政部门制定统一的捐献器官获取收费标准[32]。《办法》的出台为OPO的成本管理提供了充分的政策依据，为器官捐献行业自律和OPO的健康发展打下了坚实基础。建议全面推行“财务负责人委派制”，即由卫生健康行政部门委派财务负责人参与OPO年度预算方案制定、财务收支计划、重大资金支出等活动，体现卫生行政主管部门对OPO财务监管的重视和决心，也能获得真实的器官捐献一线关键财务数据，在此基础上，可以进一步完善OPO成本管理制度，形成控制器官获取成本的长效机制。实施成本管理需要建立和完善经济责任追究机制。在完善会计信息系统的基础上，充分发挥OPO所在医疗机构纪检、审计、财务等部门的监督作用，采取不定期的事前、事中、事后监督检查，监控器官获取费用的收取与支出，严格考核内部质控制度执行情况，把财务审计结果与员工激励相挂钩。同时，充分发挥医学会、医院管理学会、医师协会等学术团体的作用，加强捐献器官的质量监督检查，创造以价格和质量为基础的OPO之间的公平竞争环境，避免器官捐献事业的发展过程中大起大落、政策缺乏稳定性的局面出现，坚决取缔不符合高质量发展要求的OPO，最终实现优胜劣汰，以及器官捐献服务高质高效的长远目标。加强器官捐献从业人员的职业道德教育，规范职业道德行为，对OPO的生存与发展非常重要。承认和看重器官捐献协调员个人的正当利益，是激励器官捐献协调员积极性的重要杠杆，但不能把等价交换原则无条件地推广到器官捐献服务中去。奉献是器官捐献从业人员职业道德的基本要求，要把追求个人合法权益与弘扬无私奉献精神统一起来，以精湛的医疗技术和先进的医疗手段实现职业道德[33]。OPO要加强员工勤政廉洁教育，坚持教育、制度、监督并重，本着“管好员工、爱护员工、预防为主”的原则，对所属员工实行跟踪督察、教育引导的全方位动态管理，查纠不正当交易行为。
4结语
新时期OPO成本管理不仅是复杂的经济学问题，而且还是典型的社会性难题。器官捐献的基本准则是社会效益最大化，而不是经济效益的最大化，但社会效益的实现也需要经济效益作为保障。实现OPO经济效益和社会效益相统一的有效途径之一是推行价值链成本管理理念。价值链成本管理方式拓宽了成本管理的范围，能更全面科学地评价OPO内外部价值活动，并指导实现OPO长远目标和成本持续降低。OPO的成本管理要在政府加强管制的基础之上，按照器官捐献行业特性，根据所在OPO的实际需求有序开展，对器官获取过程进行连续的成本管理，全员参与，全面合理地控制价值链上各个项目成本，优化整体服务流程，抑制器官获取成本的过快上升，降低捐献器官的临床使用价格，积极承担社会责任，充分彰显OPO的公益性。OPO的成本管理要切实保障捐献与移植服务安全，绝不能以牺牲捐献器官质量来减少成本支出。
作者:李羽抒 王栋 杨顺良
