文章编号：1003-1383(2012)04-0591-03
中图分类号：G 642 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.063
护理学是一门研究维护、增进、恢复人类身心健康的护理理论、知识、技术及其发展规律的应用科学。它是一门实用性很强的应用科学，如何有效地组织和实施临床护理实习，是护理临床教学的重要组成部分，也是培养合格的护理人员不可或缺的重要途径［1］。护理临床教学是护生将知识转化为实际
能力的关键时期，如何合理和规范地运用现有的教学资源，指导护生更好地将书本上的知识应用到实践中去，培养学生成为综合素质高、实际应用能力强的人才，是我们护理教学管理的一大难题。我院现开放病床654张，多年来一直承担粤东地区多所护理院校大、中专护生的毕业实习任务，同时也承担周边乡镇医院的进修教学任务，护生的素质参差不齐，带教老师自身的知识水平等问题，给临床护理教学带来很大的困难。我院近3年共接收实习护生352名，进修生48人。随着护生逐年增加，我院护理部从2009年起积极顺应护理学科的发展要求，遵循教学管理原则，在总结实践经验的基础上，结合我院的实际情况，构建了一套行之有效的规范化护理临床教学管理模式，使护生实习教学工作步入正规化、制度化，提高了教学质量，取得较好的效果。
一、传统护理临床教学模式存在的问题与后果
1．护理教学管理机制不完善 ①制度的不完善和缺乏专职的护理教学管理人员：在很长的时间内，我院未制订相关的制度，也未配备专职的护理教学干事，导致护理教学内容的实施无法可依，很容易出现脱节，实习计划和目的很容易被忽视。②带教老师与教学管理人员联系脱节：实习护生由护理部安排后直接到各临床科室，再由各科室护士长安排高年资的护士进行带教，而护理部从未对这些带教老师进行集中培训，老师的带教随意性很强，并未根据实纲进行带教，同时，带教老师未能及时将实习护生的实习情况反映到护理部，导致护理部无法了解护生的实际情况，使实习计划不能很好落到实处，影响教学质量。③护理教学资料管理不完善：由于缺乏严格的管理体系，导致相关的教学管理资料发放到科室后，并未给予有效的保管，从而导致教学资料被随意丢失，使教学方面的资料内容成为空白。
2.缺乏奖惩管理体制 对于护理临床教学人员缺乏奖惩机制，使部分优秀的带教老师缺乏积极向上的精神，严重影响了护生的实习状况，甚至使某些护生染上坏习惯，给护理工作带来不良影响。
3.带教老师时间和精力不足 因护理工作繁杂琐碎，且病床使用率周转快以及病人对护理要求的提高，使工作量不断加大，而忽略了理论的讲课和操作的培训。
4.带教老师自身的带教水平参差不齐 ①带教老师自身的知识水平参差不齐，由于护理人员的缺乏，低年资的护理人员也参与带教，导致教学队伍的整体水平下降。②带教老师对护理带教的认识不足，意识淡薄，对带教过程敷衍了事，导致教学质量低下，学生的实际应用能力越来越差。
二、规范的护理临床教学管理模式的建立与实践
1.成立护理临床教学管理组织机构 建立完善的护理临床教学管理机构是取得高水平护理教学质量的前提，我院护理教学工作在主管院长的领导下，成立了护理教学管理机构，构建护理部教学管理组（由护理部副主任担任组长，护理干事担任副组长），成员有科护长（教学片长）、各病区护长和病区教学小组长的分级教学管理模式。
2.相关护理临床教学管理制度的制定和实施 根据我院临床护理教学工作的实际，结合其他医院的护理教学管理经验，护理部教学管理组先后出台和实施了《彭湃纪念医院临床护理教学管理规定（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理实习带教管理制度（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理教学查房制度（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理实纲（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理教学质量评分标准（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理实习操作考核细则（暂行）》、《彭湃纪念医院临床护理实习生住宿管理制度（暂行）》、《首问负责制》、《彭湃纪念医院临床护理实习带教双向评价手册（制度）》等。
3.建立护理带教档案和制定带教计划 护理部教学管理组和临床专科建立护理带教档案，内容包括有护生的基本情况、业务讲座的资料（包括幻灯片和讲课稿）、带教的计划、座谈会记录本等；各临床专科还必须对每一位护生的考核评定（包括理论和技能）有记录，护理部定时进行抽查。
带教计划由护理部教学管理组制定，包括岗前培训和岗位培训计划，护生实习轮转计划，各临床专科必须根据本科室的实际情况制订实习带教计划，并提交护理部备案［2］。
【关键词】 实习生； 自主管理； 临床教学管理
中图分类号 G424.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）13-0144-02
我国高等医学教育目标是要培养高素质的医学专门人才，2009年教育部卫生部联合发文要求“建立以学生为中心的自主学习模式，确立学生在教学中的主体地位，着力推进教学方法的改革与实践”。南通大学附属医院作为南通大学直属附属医院，于2012年开始对临床专业本科实习生推行自主管理方式，医院临床教学管理者以“参与者”或“协助者”身份引导实习生，使实习生从“被动”完成实习任务，变成学会“自主管理”实习期的工作、学习和生活，激发了实习生自立、自创精神，达到了提高医学教育培养质量和提升医院临床教学管理水平的良好效果。
1 自主管理的必要性
1.1 临床专业本科实习生管理中存在的问题
（1）行政式管理的弊端。附属医院的教学管理既是教学工作，更是管理工作。在医院传统教学模式下，医院的教学管理是采取行政式或称单向性的管理模式，即医院教学管理部门“管”实习生，实习生担任“被管”角色，被动地完成实习工作和学习任务。在过了实习“新鲜”期之后，实习生翘班、逃课、被临床老师投诉等情况时有发生，外加就业、考研、医患沟通困难等社会环境压力，医院临床教学工作“越来越难管”。（2）社会对医学毕业生综合能力要求高。近十年来，社会发展对医学人才的需求从数量到质量、从单技能到复合型、从专业人才到德才兼备，这对培养合格的医学毕业生提出了更高的要求。（3）附属医院临床教学质量下滑。实习生工作和学习的消极被动状态直接影响到临床老师实习带教工作，临床老师自身有繁重的业务工作，还要疲于兼顾临床教学工作，临床老师经常反映在病区里“根本看不到实习生”，久而久之，临床教学质量下滑也是必然趋势。
1.2 推行实习生自主管理的意义
（1）自主管理是管理的终极追求。“现代管理学之父”彼得・德鲁克认为，每个人都是管理者，自主管理是管理的终级目标追求[1]。自主管理是遵循以人为本的现代管理理念，以人的自身为主导的自我设计、自预、自我调整的自我实现过程。这个过程能充分重视人性，保护人权，展现自我，发掘个人潜能，尊重和满足自我实现的要求。（2）自主管理是实习期青年成长的内在需求，适应了青年身心成长的客观规律。要成长为一名合格的医务工作者，整个成长锻炼过程都需要有效的自主管理。医学生的实习期是从学生身份到社会人的过渡阶段，他们既是学生又是实习医生，实习期结束即意味着毕业参加工作，这关键的一年要完成学生到医生的角色转换[2]，要求临床实习生应该学会自我管理。从生理上来看，身体已经趋于成熟，精力充沛，他们有理想、有激情，对未来的工作有设想和憧憬，自我意识强烈，渴望通过展示自己的能力获得他人的尊重和认可。（3）自主管理适应了社会发展对医学人才的要求。在世界医学领域医学技术发展日新月异，医学生只有动态适应社会发展变化才能胜任未来的工作。当前我国需要培养创新型人才，医学生除了有很好的专业素养，更需具备独立、自主、创新精神。医院临床教学实施实习生自主管理，是对实习生的自主创新精神的训练和培养，最大可能地挖掘学生自身潜能，综合提升学生素质，使学生具备在毕业后尽快适应社会的能力和胜任未来工作岗位的能力。
2 管理目标
自主管理目标是要把实习生工作、学习及生活的自真正回归学生自己，发挥学生的主观能动性，使学生积极主动地投入到实习中去。而与此同时，医院教学管理者也要转换角色，不是放手不管，而是由“台前”变为“幕后”，以引导或协助的方式帮助并融入实习生自主管理过程。
3 实习生自主管理的实施
实习生在进入临床实习之前已经历过十多年的被动“填入式”学习，若要引导他们接受并适应自主管理，临床教学管理部门要加强与实习生沟通交流，通过科学分成若干小组，开展各类教学活动、宿舍主题活动等，搭建学生自我激发潜力、创造力、自主发挥平台，充分给予实习生展现自我、超越自我的机会。
3.1 科学划分实习生小组
科学合理地分组是保证实习生自主管理得以实施的前提。由于南通大学附属医院临床专业实习生来自不同的院校，实习生们的学习和交流往往以学校为界限，不同院校的学生之间很少交往，有的甚至相互产生冲突。因此，打破原来学校与学校之间的界限，建立新团体是实习生来医院后首先要解决的问题，这也更有利于实习同学实习期间的成长。实习生分组既然保留各学校指定的实组长，但在按排轮转表时，将各院校的同学打散平均分配到各轮转大组中，大组还分成几个中组，中组中再分成若干小组，小组人数一般在8～12人，各大组、中组、小组自行推选组长和副组长各1名，负责本组的管理和联络工作。
3.2 沟通方式-主题会议
实习生在实习期间会遇到很多工作、学习及生活上的问题，有些困难需要医院管理部门来解决，有些困惑需要得到老师的帮助，还有很多问题可能通过学生之间的交流就得获得答案。自2012年6月份以来，临床教学管理科开始实行实习生主题例会制度。每两周1次组长主题例会、每月1次学生主题座谈会是非常有效的沟通方式。每次组长例会都将会有一个主题，如进入临床时的主题为“我如何与实习同学相处”、“我的实习计划是什么”，实习中期的主题为“实习周记应该怎么记”、“我想学习哪些技能”，考研复习时主题为“我怎么协调考研与实习矛盾”，主题一般由临床教学管理科老师确定，除了院部有特殊事项需要布置传达之外，老师负责倾听和记录，大部分的会议时间留给学生，各组长（包括大组长、中组长、小组长）可以提出自己的问题、观点，也可以回答别人的问题。组长还要在会后向本组组员传达例会内容，组员之间的交流及反馈记录须交到医院临床教学管理科备案。每月座谈会的参加对像是组长会以外的学生，这样能确保每个实习生都能得到相互交流的机会。
3.3 开展形式多样的活动
为了充分发掘实习生的自我潜力，搭建学生自主发挥的平台，展示实习同学的个人风采，同时培养团队荣誉感，医院临床教学管理科、医务处、门诊部、党办、团委等职能部门共同开展了各种形式的教学活动和主题活动。自愿者服务活动内容有院外的义务献血及宣传、义诊和院内的导诊、健康咨询等。技能操作比武和PBL教学活动是所有临床专业实习同学以小组团队形式参加的一项活动，活动现场会有专家进行当面点评，点评的同时可以向专家提问与互动。病历书写比赛是抽取活动当月实习同学书写病历由病案专家进行打分评比。文明宿舍互评活动每月开展1次，是由实习同学组成的“宿管委”（宿舍管理委员会）自行组织的互评活动，老师全程参与记录，这项活动每月中旬互评1次，每次评分同学由各宿舍派代表参加，互评结果按高分到低分排序，连续3次排名靠后的宿舍将会被“红牌”警告并进行限期整改。
4 实习生自主管理的实施体会
4.1 实习生自律、自立能力增强
自主管理模式推行以来，实习生的自律、自立意识和能力明显增强，临床老师过去和现在的对实习生评价变化很大，详见表1。实习生良好的学习风貌也同时感染了临床老师的教学热情，学生与老师的沟通交流比以往更多了，临床老师经常为学生开展小讲座。由于主题会议沟通让实习同学之间有了更多了解机会，因此同学之间相处融洽。往年新实习生来院报到后，会发生的不同学校学生之间因为洗澡排队等问题而引发的打架斗殴等冲突现象，近两年来没有一例发生，而出现更多的是同学之间的互助、尊重和理解。
4.2 老师投诉学生情况明显好转
2011-2012年度实习生人数为272人，投诉人数为79人，投诉比率29%；2012-2013年度实习生人数为273人，投诉人数为33人，投诉比率为12%。老师投诉实习生的情况主要包括出勤情况、工作态度等，投诉比率的变化说明2012-2013年度实习生的出勤率及工作态度等方面明显好于2011-2012年度。
4.3 实习生创新能力和团队协作能力提高
实习生“技能操作比武”、“PBL教学”、“宿舍文明互评”等活动，需要实习生既要展示自已，超越自我，又要学会组员之间的相互协作，培养了实习生个人能力与团队协作能力。2012年操作比武和PBL教学活动点评的专家认为，实习同学在活动中表现非常突出，临床思维具有很好的创新性，尤其在一些案例分析上综合分析能力较强。实习生宿舍也一改过去“脏、乱、臭”的现状，每个宿舍都有自己的个性特点，有参加过他们互评活动的年级老师感叹“没想到他们能做得这么好”，走进他们的宿舍，能感觉到他们活泼而温馨的生活气息，紧张而有序的学习氛围。每月一次的宿舍文明互评活动给了实习同学既展示自我风采又能培养团队合作的机会。
推行实习生自主管理方式，让学生学会自我管理工作、学习和生活，这种管理方式不但训练了学生的自律、自立、自创的能力，培养了医院毕生综合素质，而且促使临床教学质量有所提高，附属医院教学管理也变得更加轻松而有效。
参考文献
[1]李青合.构建现代大学生管理制度：基于学生观的视角[J].复旦教育论坛，2011，9（20）：37.
关键词：临床实践教学；培养全面医学人才；教学管理
临床实践教学作为医学教学的最后环节，其水平直接影响医学教育目的实现，即培养全面医学人才的达成。只有不断提高医院实习管理能力，规范临床实践教学环节，及时发现与解决目前临床实践教学中存在的问题，才能使学生顺利、高效地完成临床实践任务，培养出合格的医学人才[1]。
1建立三位一体的实践教学管理体系
临床实践教学涉及面广，管理工作也较繁杂。要合理、科学管理，就必须明确职责。原有的教务处下属实践教学科独立、统一管理存在一定漏洞。由于科室教师与学生不够熟悉，亦不能长期跟随学生在医院进行临床学习活动，因此往往出现学生实习过程中出现问题不能及时发现、发现问题不能及时解决、医院与学生间沟通脱节等问题。因而，我校打破了原有的由教务处下属实践教学科管理的旧体系。建立了由主管教学校长领导的，由临床实训教学部、学生所在二级学院以及医院共同组成的三位一体的实践教学管理体系。临床实训教学部负责临床教学基地的维护与开发、组织修订实习计划与实纲、向各医院下达教学任务、实习过程中的质量监控以及实习结束后的统一考核等。二级学院主要学生的临床教学计划的落实、学籍管理、请销假以及毕业生就业等，辅助医院实习办公室保证学生顺利完成临床实习。医院按学校教学计划组织学生进行临床实践教学，并负责学生实习期间的生活安全等问题。
三方各司其职又紧密结合，将我校临床实践教学的具体工作细化到点，点点对接，确保学生临床实习阶段各个方面的质量。
2加大开发力度，加强内涵建设
根据《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》提出的"加强临床教学基地建设"，以及目前医学教育存在的医学生日益增加，临床教学基地相对不足等问题，我校始终坚持将基地开发、建设列为临床实践教学工作的重点。
2.1整合资源、合理利用，突出特色 对于各级临床教学基地的管理我校一直本着：以附属医院为主体、大力培养非直属附属医院、坚固发展专业突出的教学医院与实习基地。在保持附属医院教学优势的基础上，建立健全非直属附属医院与教学医院教学质量保障体系[2]。
随着新增方向的增加对现有基地提出了新的要求。我们进一步整合资源，建立临床学院与特色模块。对与综合实力强的医院力争将其发展为我校的临床学院，如骨伤临床学院；对与综合实力稍弱但特色突出的医院我们将其组成学科特色模块，由多家医院共同完成教学任务，如中医康复模块、老年特需护理模块。
2.2严格履行程序，开发新的基地，帮助新基地完善实践教学体系 在不断开辟临床教学基地的同时，我们坚持高标准、精细化评估，建立了《天津中医药大学临床教学基地认定测评表》细化基地考察标准并对其进行百分制量化。首先，由该医院提出申请，填写《基地认定测评表》自评；在由学校督导组专家进行考察、评审，合格后方可成为我校教学医院或实习基地。在严格遵守《基地认定测评表》的同时，我们帮助新的教学医院建立和完善教育、教学管理体系，设置负责教学的科教科或教学处；建立教研室；构建各类教学管理文件；组织相关人员进修等。
2.3加强临床教学基地内涵建设 临床教学基地的内涵建设包括教学管理体系建设、教学管理制度建设、师资队伍建设等诸多内容，需要学校和临床教学基地长期坚持、协同合作完成，是高水平带教的保障。
2.3.1加强临床教学管理队伍建设 临床教学管理人员是医院临床教学管理的主体，是各项具体教学管理工作的组织者，也是临床教学的神经中枢[3]。因此，建立一支强有力的临床教学管理队伍是保证临床教学质量稳步提高的前提。定期组织教学医院管理人员参加的教学工作会，进行教学管理培训、传达教育部最新文件，加强管理者的理论水平；定期召开临床教学工作会，使各临床教学基地可以互通有无，交流经验，共同提升教学质量；组织临床教学基地管理人员到兄弟医院考察、学习先进的管理理念、经验与制度等。通过各种培训、学习、交流、观摩，确保临床教学管理队伍的质量。
2.3.2加强教研室建设，充分发挥教研室作用 教研室是医院教学任务的实现机构，承担讲课、带教、管理等多重任务。学校应首先帮助各医院明确教研室职责，建立以教研室为单位的教学团队。由于教研室往往以二级学科为标准划分，因此一个教研室往往包含诸多科室。如内科教研室包含心内科、肾内科、消化科、呼吸科等科室，所以教研室需配备教研室主任统筹安排各科室教学人员配置以及专职教学秘书负责具体教学相关事宜。临床实训教学部不仅需定期参加临床教研室教学工作会、集体备；更需要帮助临床教研室明确教学任务、讲授重点以及与学校紧密联系开展教学改革与研究。
2.3.3培养科学作风，加强队伍建设，提高职业素养，树立教学意识 临床带教医师是临床教学的具体实现者，带教医师素质的高低直接决定学生临床实践学习的成败。首先，我校始终坚持不断培养临床教师提高专业素养，包括专业技能与人文素养。我校临床教学基地通过制定各项制度和常规化考核不断加强临床带教医师的临床专业技能，培养了一只专业过硬的临床带教队伍。随着医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，合格全科医师不只需要具备全面的专业知识和技能，更加需要具备医师的人文素养。我校也很注重对带教医师的人文素养的培训。在教学过程中注重培养学生健康心理；增进学生对患者的人文关怀，改善医患关系；通过教师人文素质的提升培养医学生人文素质。其次，我校注重教师梯队建设，充分发挥老教师传帮带作用。通过观摩教学、授课展示等各种方式帮助新教师建立教学意识、积累教学经验。定期组织参观教学先进医院教学观摩活动，并邀请我校督导组对教学观摩进行监督与指导。
2.3.4开展中医教学查房现状与标准化研究，增强临床教学过程中的质量监管[4] 普及教学查房概念、强化教师教学查房意识。目前，临床教学包括临床、护理等教学受医院条件、经济效益等因素影响教学查房开展情况各有不同。教学查房通过对典型病例的系统回顾和分析，及详细地讲解疾病，是临床与教学的结合，是对课堂教学的补充和延伸，更是提高后期临床教学中实习医生临床专业能力和带教老师的教学水平的重要途径。其目的是解决课堂理论与实践相结合的问题，加深学生对"三基"的理解和掌握为目的，主要针对实习生进行的教学。中医临床教学查房尚不规范，也还没有一套完整的能反映中医临床教学特点的教学查房规范。调研目前各医院开展教学查房的情况、影响教学查房质量的因素；进行中医教学查房标准化研究，以此为点以点带面全面提高临床教学质量。
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一、临床教学存在的问题及解决对策、临床实践教学面临的问题
1.附属医院兼职教师模式的问题
附属医院的临床教师大多为兼职，医疗工作是医院的中心工作，部分老师由于忙于完成临床医疗工作而忽视了教学工作，加之临床工作任务繁重，临床教师精力不足，难以全身心投入教学工作，许多带教老师往往把学生当作劳动力使用，影响了教学质量。临床教学工作评价和激励机制不健全，教学工作与医院医疗工作的回报有差距，使得临床教师教学意识淡薄、积极性不高，影响了临床教学质量。见习老师不稳定，常常谁值班谁带，随意性大、盲目性大，老师水平良莠不齐，手法不一，有些教师自身操作不熟练、不规范，这必然导致学生技能训练不规范，甚至存在错误。
2.教学资源不足、学生实践机会较少的问题
由于医学院招生规模的扩大导致目前学生人数与床位比例相对失衡，教学用病种、病源相对不足，加之病人维权意识增强，不愿配合教学，病房环境难以满足临床见习和实习要求，学生见习常常成了参观医院，或者几十个学生围着一个病人，根本达不到见习效果。《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》颁布实施后，各医院都加强了对医疗事故的防范，临床医生为了减少或避免医疗事故（纠纷）的发生，明显减少实习生动手机会，学生临床实际操作机会较少，实践技能得不到锻炼。
4.就业压力下实习生管理问题
在日益严峻的就业形势下，为了能够更好的就业，大多数实习生都选择了考研，以缓解就业压力。这就导致实习后期学生以牺牲实习时间为代价，为考研作准备，或为就业而奔波忙碌，无心实习，极大地影响了实习时间及效果。
二、解决临床实践教学问题的对策
1.实施临床专职教学秘书及专职教师模式，确保临床教学秩序稳定
自我院成立了教学领导小组，根据临床课程设置建立了26个临床教研室，并设立了专职教学秘书，明确了各级管理人员责任，并制定出了一系列管理规定，使教学管理工作做到了有章可循、有据可查，临床教学工作逐步规范化、制度化。各科室可根据工作量多少，每学年选派出理论丰富、功底扎实的医疗人员担任专职教师，在其担任专职教师期间相对脱离临床工作，专门负责本科班临床理论和见习授课，负责组织科室开展教研活动和实习生带教和管理等工作。通过这一举措，可使临床教师将更多精力投入到临床教学工作中去，确保了教学计划的顺利实施，稳定了临床教学秩序。
2.加强临床教师培训，提高教学水平
学校可以组织临床老师进行教学观摩、操作培训、会议交流，聘请有经验的专家教授进行课堂授课示范、教学查房示范、教学病例讨论示范、体格检查、收集病史等操作示范，使青年教师掌握规范授课及实习带教方法。每年可派出骨干教师到国内外名校进行教学法学习，通过系统化的培训，使临床教师规范教学活动，提高了临床教师教学水平和能力，为确保临床实践教学质量打下了基础。
3.健全临床教学质量监控体系，确保临床教学质量
建立健全教学质量监控体系。按计划组织管理人员对各个教学环节进行检查督导，定期向学生发放教学评价表，保证教学检查工作落到实处。进而对各项检查资料进行统计、分析，及时对教学质量监控结果及时进行反馈，同时还要建立切实可行的激励制度和奖惩办法，将考评结果与科室及教师个人利益挂勾，在医院营造出一种公正、公开、公平的教学环境，通过教学质量监控提高了教师的质量意识和责任意识。
4.顺应形势，科学管理
在解决实习与择业矛盾问题上，学校可集中时间组织学生参加大型专场招聘会，减少学生择业的盲目性和随意性，有效地保证他们的实习时间。对报考研究生的同学除积极引导他们合理安排学习时间，利用小讲课、专题讲座等形式，帮助其进行专业理论知识的复习，缓解这部分学生工作和学习时间不足的压力。还可通过评选优秀实习生等活动，发挥优秀实习学生的模范带头作用，对实习期间表现优秀者授予相应的荣誉称号、在就业方面给予支持、选拔表现优秀学生优先录用，这大大调动了实习学生的学习积极性。
[关键词] 临床基地；教学质量；对策
[Abstract] Clinical practice stage is the important segment in the process of medical education， the bridge between theory and practice in students， the change from passive education to active learning， the spanned phase from students to doctors. The clinical teaching quality is influenced by many factors. This paper analyzes multiple factors which determine the quality of clinical teaching， and finds out the common reasons， in order to lay the foundation for further research. Meanwhile， this paper aims at solving the existing problems and finding out the countermeasures， which help to improve the quality of clinical teaching.
[Key words] Clinical base； Teaching quality； Countermeasures
临床实践阶段是医学教育过程中的重要环节，临床思维能力和实践技能也是在此阶段逐步形成的，为由学生转变成合格的医师奠定基础。近年来，追踪医学生的毕业质量，“临床实践能力较差”[1]成为反馈的重点问题，这种现象应引起高度关注。分析影响实践教学效果的因素，解析产生影响的原因，制订提高实践培养质量的有效对策，对培养一名合格的医学人才有着极其重要的意义。
1 现状分析
医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动；医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。我国2013年招收医学生23.9万人，在校医学生约106.4万人[2]，临床教学基地承担此类人才培养过程中约50%[3]以上的教学任务，决定着医学毕业生的质量。
1.1 国内现状
法律建设是权益有力的保障，但教育类法规在阐述时未规定学生的医疗职责，医疗类法规也是如此，导师医生开展教学工作，学生从事医疗工作。《中华人民共和国执业医师法》规定“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年者”才可以参加执业医师资格考试。《临床医学专业本科教学基本要求》则指出临床医学专业是培养掌握基础医学和临床医学的基本知识、基本理论和基本技能，能够从事诊治疾病的医师以及从事医学教育和科学研究的宽口径医学专门人才的一类专业。2008年教育部原卫生部《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）的通知》（教高〔2008〕9号）中强调，加强医学教育质量监控，是培养高质量人才、更好地为人民提供医疗相关服务和保障人类健康成长的需要。临床实践阶段是医学生向医生转变的重要阶段，使其从知识、能力和素质方面成长为临床医生，该要求对医学教育质量监控提供参照与衡量的标准。当下随着我国对人才需求的变化，根据《中国教育统计年鉴》统计，2003年我国招收医学生11.9万人，在校生41.6万人，到2012年此数据增加到28.2万人和100.6万人。与此同时《中国卫生统计年鉴》显示，2003年我国拥有各级医疗卫生机构80万所，到2012年此数据仅增加到95万所。数据虽然未单独统计教学医院数量，但从总体增长速度来看，医疗卫生机构数量的增长明显低于学生的数量的膨胀性增长。临床实践资源缺乏导致的教学质量下降，在医学生扩招与医疗资源发展相对滞后问题突显后，已经成为亟待解决的主要问题。有学者归纳出临床实践教学资源缺乏，学生临床操作机会减少；毕业后就业压力对实习生的影响逐步加大；考研带来的压力不断提升；管理方式方法的滞后等因素对医学生临床实践质量存在负面影响[4]。其中，教学资源的缺乏在众多问题中位居首位，但资源的补充不是一朝一夕能够完善的，所以有学者认为从教学对象着手，能更快地改善存在的问题。
1.2 国外现状
1984年至今，爱丁堡宣言、医学教育峰会和制订并实施全球通用医学教育标准（包括本科、研究生、继续教育）三项成果已先后面世。美国早在20世纪50年代，就已开始着手临床实习质量考试的标准化和客观性研究，在临床实践教学的课程中加入患者安全内容，重视以患者为中心的理念，着重培养学生的团队协作精神与临床思维[5]。英国则更重视学生与患者沟通技能的培养，提倡早期接触临床，增强医学生博爱、人道的责任感。澳大利亚在医学生培养中强调三大要素协同发展，暨知识、能力、素质，其中以素质为三要素的核心，强调学生综合能力的培养，加强医学人文教育，提升综合能力，培养医学复合型人才[6]。日本各医学院校以6年一贯制为原则，多数医学院校从4年级开始，学生进入临床实习，实行以小组为单位的问题解决型教学，并加强临床技能的演习，以增加学生临床诊断实际操作的机会，并进行资格认定[7]。
? 2 发现问题
目前我国无论从执业法规还是教学规定都只是对医生和学生提出了规范，但是却缺少了对患者配合教学的要求。由于医患关系、伦理道德等因素的影响，教师怕担责、教学意识减弱、管理体系和质量监控的不到位等问题的存在，严重影响着临床教学质量。大型医院（特别是医学院校教学基地）在医学教育工作中承担着大量的任务，只有了解目前影响实践教学质量的因素，才能在人才培养中发挥作用。
2.1 法律法规不健全
普通高等教育由教育部主管，医疗卫生由国家卫生和计划生育委员会管理，由于架构和职能的区别，致使教学和医疗形成两条不同的线条，法律也分别对这两方面进行了单独的阐述。针对医学临床实践教学的特殊性“医疗暨教育，治病与教学同步”，法律不能很好的保护在医疗活动中的带教老师和学生，也没有规定患者配合教学的义务。临床实践阶段出于学习的需要而让学生在病患身上的操作缺乏法律保障，随着患者法律意识增强、医患关系紧张，这些问题将导致患者在接受治疗的过程中不配合教学，直接影响到临床教学质量[8]。
2.2 扩招与临床教学资源的矛盾越演越烈
首先，从硬件上，随着学院办学规模不断扩大，实习任务也日益增加，医院承担的实习生教学任务不断加重，某些学校为了解决此类问题盲目扩充教学基地，导致未达到标准的医院混入，加之医院的声誉导致实习去向不均衡，出现高声誉基地的学生“扎堆”现象出现。其次，从软件上，教师精力投入难以保证，各临床科室的教学工作由临床医师兼职，没有专人负责，医生在医、教、研三线并行的机制中定会做出权重选择，将教学放在第2位或更后的位置已成不争的事实[9]。相应的精力投入有相应的成果产出，缺乏精力投入已严重影响带教效果。
2.3 多头管理反致管理不到位
医学人才培养跨越了教育和医疗两个领域，学生在临床实践阶段身兼学生和医生双重身份，顶着学校与医院的双重管理。学校与医院存在管理模式、管理方法和管理手段的不同。学校追求以学为本，考试的手段最终将学生逼回到书本中；医院把学生视为医生，并参照卫生人员法规管理他们，更是强调自主学习能力的培养，有时学生穷于临床劳作，无暇顾及理论的复习。学校管理关注的是学生的学业问题，而医院却将重点放在学生的临床实践，一个管学一个管做，缺乏有机结合，不能达成功能互补。
2.4 新形式下的医患关系带来的冲击
医学临床实践教学需在教师、学生和患者的密切配合下完成，从某种意义上来讲，患者也是临床教师。患者虽疾病缠身，但疾病相关的资料却隐藏其中，必须通过与患者的深入沟通和开展必要医疗操作才能获取到重要的学习内容，培养出临床思维。部分患者及其家属无法正确理解临床实践教学的意义，不愿履行配合医学教育的职责。随着患者及家属的隐私保护意识增强、法律知识的不断积累、追求更高水平的医疗服务，导致医患纠纷呈逐年上升趋势。患者不愿配合学生的问诊、查体，尤其是抗拒由学生对其开展医疗操作，实习生动手机会越来越少，动手能力越来越差。在某种意义上讲，目前的医患关系已经阻碍到医学教育事业的发展[10]。
2.5 学生自身认识不足，思想准备不到位
学生从大班式授课、被动灌输式接收的模式下，转向小组或一对一式、主动、自主的寻求知识的临床分散式求学模式，学习方式未能及时由被动受教调整到主动学习，没有掌握临床学习方法、思维模式固化、准备不到位等导致主动性学习积极性的下降[11]。临床学习过程中，部分学生认为管着患者，却无诊治疾病的权力，产生了矛盾心理，不能积极主动参与到临床诊疗工作中去，导致积极的学生逐渐演变成在临床科室埋头看教科书，不积极的学生则成天游手好闲、无所事事。另一种现象是，在实习中盲目服从，产生自己是“免费劳动力”的思想，大部分时间用于跟随，缺乏自我学习规划，思维能力得不到较好的锻炼，不能将理论知识与临床实践相结合[12]。
2.6 迫于压力，脱离培养轨道
在实践教学过程中，学生面临着考研、就业的压力，有研究表明，此类压力已成为影响实习效果的第一要素，高达51.83%[13]。一般情况下临床医学专业的实习都安排在学业的最后一学年开展，而临近毕业正是找工作、面试、试工的高峰期，直接冲击着实习效果。还有部分学生以更高学历为目标，或由于现行医疗事业对高学历人才需求的偏好，临床实践期间，备考所占的时间最多，学生争分夺秒的学习，无论在何处只要有空闲都能投身于考研题海之中，临床实习精力投入不足，搁置了本应在此阶段完成的任务，对系统培养造成干扰，严重影响着临床实习的质量[14]。
2.7 临床教学标准难统一，培养学生质量参差不齐
教学基地级别多、分布较散，与医学院校关系复杂，且医院作为独立机构拥有自己的管理制度和体系，学校难以统一所有实践教学基地的教学标准。有研究表明，在不同医院完成实习任务的学生，终末临床技能考试（OSCE）成绩不同，且数据差异有统计意义[10]。研究结果表明，学生在分管的病床数量、受到老师关注与教导、医院对教学的重视程度均无差异的情况下，医院提供给实习学生的实践操作机会、医院临床教学的管理水平和硬件水平三个方面存在差异，会对实践教学质量产生影响[15]。
3 对策分析
随着法律空白等问题的日益突显，教学资源分配与使用等矛盾越演越烈，诸多问题的存在已严重影响到临床实践教学质量，威胁到医学人才的规范培养，有效的对策能够从根本解决问题。法律法规的完善必须从上至下，教学师资和教学设备的完善可以从自身出发，实现教学质量的提升。
3.1 完善法律法规
我国对医师也即临床教师的执业要求有《医师法》，而对临床医生参与带教的规范并无明确的法规可依，可供参考的也只有《临床医学专业本科教学基本要求》、《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）的通知》等条文。原卫生部曾设立课题组对这一问题开展研究，调查研究得出可通过部门政策法规的形式弥补空缺，实现对临床实践教学的规范与保护，同时也能对实施者起到保护作用，并明确相关的义务和责任[16]。希望相关部门法规能尽早面世，对临床实践教学进行规范，也行保障责任。
? 3.2 修改教学计划，顺应时代变迁
现行的实习培养模式已跟不上时展的需求，应合理安排实习时间，解除学生困惑。以往实习培养阶段是放在最后一个学年，刚好与学生考研和找工作等重要时期重叠，针对此种情况，可考虑把教学计划中的选修课调整到倒数第二个学期，此学期可以安排学生自选的“定向实习”，使实习时间更充裕，同时可以缓冲学生就业压力。合理安排实习计划，做到实习、考研、就业“三不误”，给学生更充足的找工和备考时间，将压力分散在不同阶段，让学生能在实习阶段集中精力投入到临床学习中，提升实习质量。
3.3 开拓新资源，加大临床教学基地的建设
医学教学经过长期的发展，已把医院视为教学的有机组成部分。医院是救死扶伤的地方，同时也履行着教学的职能，教学条件和教学能力也成为医院评级的重要指标，医疗机构已不再是单一的提供医疗服务，培育医学人才也成为了它们光荣的使命。但并非所有的医疗机构都符合教学的标准，应建立临床教学基地的准入制度[17]，协助医院完成临床教学基地建设，最大化的将社会现有医疗转变为医学教育资源，提升医院综合竞争力的同时也扩充学校的教学资源，让医疗资源转变成教学资源，教学资源促进医疗事业发展，实现双赢的局面[18]。
3.4 加大投入，升级教学设备
医学实习生动手难、动手机会少、患者不配合是目前医学人才培养的不可忽视的障碍。发展模拟教学已是大势所趋，也能弥补不足，应多途径提供真实的模拟操作机会。近年来医学模型发展迅速，完全可以用于模拟临床，实现教学的需求，但此类产品大多贵重，需教育主管部门、学校和基地重视建设，在基地构件上提供经费资助。应建立模拟中心，为学生提供更多的临床操作机会和能力培养机会，解决动手难题[19]。
3.5 组建高素质的教学团队
师资队伍在保障教学质量中起到关键性的作用，队伍水平的高低很大程度上决定着所培养出来人才水平的优劣[20]。带教老师的选拔必须放在教学改革的首位，新时期新要求，老师必须掌握丰富的专业知识，应该从医德医风、带教责任心上对教师队伍提出要求。应加强现有带教老师的在职培训。医学知识日新月异，老师需站在知识的前沿方能引领学生看得更远。再有，教师应不断探索新的教学方法和手段，注重学生独立思考和自学能力的培养，提倡以问题为中心的学习方法，适当在临床案例教学中加入PBL教学方法。最后，应重视带教老师的考核。老师作为教书育人的始发者，必须严格要求自己，为提高教学质量奠定坚实的基础[21]。
3.6 统一标准，严抓出口关
标准的制订是为了保证所培养的学生质量符合要求，教育的高层次目标是同一层次的人才培养能够产出同等水平的人才，虽然在现实执行中会有偏差，但是“求同”仍是标准制订的最终目标，所以“求同存异”将是统一临床教学基地标准的核心。一个医学教学系统由不同的基地组成，医学院校在这个教育系统中起到决定性作用，应制订纲要性标准，为学生的培养定好规矩，制订流程。同时，应该允许不用的基地可根据自身的特点细化制度，但最终的目的是培养出合格的医学人才。“合格”应该由出口这个最后的关卡来评定。人才的培养多种多样，制度的执行千差万别，严格的出口能让一切的不同趋向统一，达到培养的目的。
3.7 完善教学督导，重视评估体系
质量管理的循环必须有反馈和监督才能获得不断改善，监控临床实践教学的质量最后的管理环节就是构建综合评估体系[22]。一方面构建教学质量评价体系，另一方面是构建督导制度和激励机制。制订确实可行的指导方案，规范管理流程，建立巡访制度，建立学校与实习医院的联系沟通工作是搞好实习管理的前提。有关研究表明，管理中70%的错误是由于不善于沟通造成的。保证良好的教学效果，就是保证人才培养质量，必须加强对教学质量的监控，按计划、有步骤地对教学质量进行评估[23-25]。有学者认为临床教学可引入目标管理思想，把教学任务逐层分解，为教研室制订目标，为每一名承担教学任务的医师建立教学档案，考评结果直接与教师的岗位评聘、工资收入挂钩，能有效提高老师和教研室层面的积极性，从而提高教学质量。综合分析各学者提出的问题和建议，大部分研究都只停留在理论层面，实证研究较少。笔者认为单独由一所高校或一个临床教学基地来完成所有问题的实证研究并不现实，唯有大家合力，逐个击破，各基地以一到两个问题为抓手，开展实证研究，再通过交流平台将成果和经验进行展示，共同学习探讨，才能提高临床教学质量。
“授人以鱼不如授人以渔”，在临床实践阶段，培养出能敏捷地捕捉新知识、灵活分析解决工作中碰到问题的实用性医学人才，才是实践教学最终的目标。医学为保护人们的健康不断发展，医务工作者为人们的健康保健护航，而医学生则是医学与医务工作者沟通的桥梁，教学基地教学质量充当着桥梁重要的基石，只有筑牢基石，掌握影响桥梁质量的因素，才能稳固桥梁，才能让更多优秀的学生到达彼岸成为杰出的医务工作者，为人民的健康作出贡献。
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临床教学存在问题解决对策一、临床实践教学面临的问题
1.附属医院兼职教师模式的问题
附属医院的临床教师大多为兼职，医疗工作是医院的中心工作，部分老师由于忙于完成临床医疗工作而忽视了教学工作，加之临床工作任务繁重，临床教师精力不足，难以全身心投入教学工作，许多带教老师往往把学生当作劳动力使用，影响了教学质量。临床教学工作评价和激励机制不健全，教学工作与医院医疗工作的回报有差距，使得临床教师教学意识淡薄、积极性不高，影响了临床实践教学质量。临床兼职教师，没有接受过正规培训，教学观念陈旧，带教方法单一，常常是经验式教学，见习老师不稳定，常常谁值班谁带，随意性大、盲目性大，老师水平良莠不齐，手法不一，有些教师自身操作不熟练、不规范，这必然导致学生技能训练不规范，甚至存在错误。
2.教学资源不足、学生实践机会较少的问题
由于医学院招生规模的扩大导致目前学生人数与床位比例相对失衡，教学用病种、病源相对不足，加之病人维权意识增强，不愿配合教学，病房环境难以满足临床见习和实习要求，学生见习常常成了参观医院，或者几十个学生围着一个病人，根本达不到见习效果。《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》颁布实施后，各医院都加强了对医疗事故的防范，临床医生为了减少或避免医疗事故（纠纷）的发生，明显减少实习生动手机会，学生临床实际操作机会较少，实践技能得不到锻炼。
3.实践技能考核的问题
对实习学生实践技能考核模式不够全面，传统考试重笔试轻实践、重理论轻技能，造成学生对实践技能学习不重视。另外，实践教学考核缺乏统一量化标准，人为主观的成分较多，难以公平、客观的反映学生水平，这在一定程度上影响了学生实践学习的积极性。
4.就业压力下实习生管理问题
在日益严峻的就业形势下，为了能够更好的就业，大多数实习生都选择了考研，以缓解就业压力。这就导致实习前期学生以牺牲实习时间为代价，为考研作准备，实习后期又奔波于各类招聘会之间，为就业而奔波忙碌，无心实习，极大地影响了实习时间及效果。
二、解决临床实践教学问题的对策
1.实施临床专职教学秘书及专职教师模式，确保临床教学秩序稳定
自2003年我院成立了教学领导小组，根据临床课程设置建立了25个临床教研室，并设立了7名专职教学秘书，明确了各级管理人员责任，并制定出了一系列管理规定，使教学管理工作做到了有章可循、有据可查，临床教学工作逐步规范化、制度化。2005年在大学的大力支持下，我院制定一套在医院设置临床专职教师的方案，根据各科室工作量多少，每年选拔出40余名副高以上职称人员担任专职教师，在其担任专职教师期间相对脱离临床工作，专门负责本科班临床理论和见习授课，负责组织科室开展教研活动和实习生带教和管理等工作。这一举措的实施，使临床教师将更多精力投入到临床教学工作中去，确保了教学计划的顺利实施，稳定了临床教学秩序。
2.加强临床教师培训，提高教学水平
医学院近年来加大了附属医院临床教师正规化培训力度，将附属医院临床教师培训纳入学校师资培训体系，每年大力组织临床老师进行教学观摩、操作培训、会议交流，聘请有经验的专家教授进行课堂授课示范、教学查房示范、教学病例讨论示范、体格检查、收集病史等操作示范，使青年教师掌握规范授课及实习带教方法。每年医院派出一线骨干教师到国内名校进行教学法学习，通过系统化的培训，使临床教师规范了教学活动，提高了临床教师教学水平和能力，为确保临床实践教学质量打下了基础。
3.建立临床教学质量监控体系，确保临床教学质量
2003年我院引入了ISO9001质量管理体系，临床教学工作也被纳入其中，参照医学院教学质量监控体系，我院建立了由医院科教部、临床医学系、临床教研室组成的临床教学质量监控小组。科教部全面负责制订教学监控计划、考核指标、考核标准，印制各类检查记录本（表），如教学意见反馈表、教师试讲评价表、学生评教表、见习带教质量评议表、同行听课评价表、专家评价表等用于教学检查材料。按计划组织管理人员对各个教学环节进行检查督导，由教学秘书定期向学生发放教学评价表，保证教学检查工作落到实处。科教部对各项检查资料进行统计、分析，利用医院《质量考核通报》，每月对教学质量监控结果及时进行反馈，同时还建立了切实可行的激励制度和惩罚办法，将考评结果与科室及教师个人利益挂勾，在医院营造出一种公正、公开、公平的教学环境，通过教学质量监控提高了教师的质量意识和责任意识。
4.改革临床见习模式，拓展实践教学空间
针对医院见习学生过多、见习效果差、学生操作技能得不到锻炼而学院实验用房和实验教学设备利用率低下的现象。着力改革传统临床见习模式，尝试建立多元化临床实践教学模式，将近30%见习课放在临床技能实验中心进行，充分利用医学院临床技能培训中心资源，拓展实践教学空间。各种临床实践课形式拟定如下：
结合典型病历讨论、集中操作训练、录像资料观摩、模拟人训练等多种教学手段，强化学习实践技能与动手能力培养。针对见习时一些疾病临床上不易见到、无法满足学生见习要求的情况，我院组织各教研室精心选择，编制出了典型教学病历100余份，见习时通过小组病历讨论的形式加深学生印象，弥补了临床病例的不足。我院还组织各临床科室拍摄见习教学片、手术操作录像等40余部，购置人卫出版社教学片250余部，通过教学片的使用，使授课内容更加形象生动，收到了良好的效果。针对全身体格检查、外科基本操作以及胸穿、腰穿等学生动手锻炼机会较少的侵入性操作，制订详细的培训计划，组织编写了操作规程和考核评分表，充分利用医学院技能实验中心电子仿真模拟人系统、动物模拟实验室等条件，对每批即将实习学生进行逐项强化培训，培训结束对每项操作进行一对一严格考核，不过关的必须反复练习，直到过关为至，专人责任，确保培训效果。
5.改革临床课考试模式
医学生学习过程的不同阶段有着不同的培养要求，从“以记忆为主的专业知识积累”到“记忆与理解并重的专业思维发展”再到“以联想为主的综合应用能力发展”，临床课程阶段的考试方式和内容也应对学生的临床思维、临床技能、综合应用临床知识解决临床问题等方面进行有效评价以衡量学生真实水平。因此，我们在考试分值比例中提高平时成绩及技能考核成绩所占比例，调动学生在整个学习过程中的能动性。引导学生重视学习过程，注重平时积累，培养学生持续、有效开展学习的习惯。改变以往偏重于基本知识考核的考试模式，重点考核学生对本学科的理解程度，以及对本学科中主要问题的思考和基本知识的实际掌握，即由侧重考核学生“知识接受量”转变为侧重考核学生的“知识接受程度”和“思维能力提高度”。尽量避免过分偏重于对知识的知与不知的测试，要使学生在答题时有一个分析、综合、比较、运用的过程，培养学生的创造性思维和创新能力，推动学生的个性化发展。做到考试内容科学化、考试形式多样化、考试过程常规化、成绩组成灵活化，以改革考试内容及形式达到调整教师教学及学生学习的目的。
在实习生考核方面，我院针以往科室对实习学生出科考核走过场、要求过松、方式简单问题，严格规范了出科考试办法，采取由教学秘书统一管理实习生鉴定表，并交带教老师统一打分的方式，避免人情分。制定了明确的考试大纲，重点考查学生临床技能，特别是实践技术操作、临床思维、分析和解决问题的能力各科室由专人负责实习生考试工作，改变以往考试的随意性。组织科室编写了病例分析型出科试题库，采取闭卷形式随机抽题。对30余项常规操作技能，制定了科学细致的考核评分表，严格评分，由教学秘书监督出科考试过程，并对实习生考核成绩和带教老师病历批改情况进行详细登记，不认真执行的给予通报批评。
6.顺应形势，科学管理
我院在解决实习与择业矛盾问题上，进行了一些积极尝试，集中时间组织学生参加大型专场招聘会，减少学生择业的盲目性和随意性，有效地保证他们的实习时间。对报考研究生的同学除积极引导他们合理安排学习时间，利用小讲课、专题讲座等形式，帮助其进行专业理论知识的复习。临近考试阶段，凭准考证给予其两周假期，缓解这部分学生工作和学习时间不足的压力。医院还通过组织临床实践技能竞赛、评选优秀实习生等活动，发挥优秀实习学生的模范带头作用，对实习期间表现优秀者授予相应的荣誉称号、在就业方面给予政策支持、选拔表现优秀学生优先录用，这大大调动了实习学生的学习积极性。
三、结语
面对越来越严峻的实践教学环境，我院教学管理部门积极拓展教育思路，更新教育观念，创造教学条件，综合应用各种手段，探索出一条解决附属医院实践教学问题的新路子，通过实践取得了良好的效果，确保了临床实践教学质量的提高。
参考文献：
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论文关键词：临床实践;教学质量
国家教育部于2001年《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出:实践教学对提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用，各校要进一步加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程，临床实践是高等医学教育的重要阶段，是培养医学生由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，临床实践教学的质量是医学教育管理工作永恒的主题。如何提高教学质量，使临床实践工作稳步发展，是摆在我们面前一项重要任务。
1适应现代高等教育的发展，实施有效管理方法
质量是高等教育持续发展的基石，随着科技进步、经济发展，社会对人才的需求呈现多元化趋势。高等教育要适应社会的需求，满足不同求学者的需求，促进个人能力的提高，促进个性的发展，所以在管理中要体现质量的发展性和适应性，树立全面素质质量观。我院作为广东省高等医学院校的教学医院，近几年来每年接收400至450名来自不同医学院校的本科、大专、中专医学生，要管理好这些学生，必须要有相应的制度才行。我院设有一名副院长主管教学，设有主管实践教学的科教科，并由一名副主任医师和一名住院医师负责教学管理工作。临床设有内、外、妇、儿、传、五官专业等临床教研室，并配备教研室主任和教研室秘书。根据各校的实习计划，结合本院的实际情况，健全和规范管理制度，完善各项教学规章制度。按实践教学大纲、实习手册，建立了实习出科理论考试与临床技能考试相结合的方法、实习管理办法、医德医风教育、病例讨论办法、教学病例收集、评教及评学制度等。定期召开各教研室主任会议，了解各教研室的教学进度及存在问题，及时调整教学计划，各教研室派一名主治医师指导学生临床实践，加强理论与临床实践沟通，进一步提高学生的临床实践技能。
2多种措施相结合，提高临床教学质量
2.1加强师资队伍建设，提高带教水平充分发挥带教老师的教学主导作用是保证教学质量的关键。强化老师责任，让带教老师理解教学目标、内容和要求，培养学生的职业道德及劳动观，强调通过实习使学生掌握本专业的基本理论和基本技能，在实践中培养学生的临床思维能力、实践技能和创新能力，提高教学质量。
根据我院的实际情况，采取学习培训和学术活动相结合，有计划、分层次举办多种形式的继续教育;因此对年轻老师进行必要的岗前培训及考核让合格者上岗非常必要;高年资医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳人继续教育的计划中川。定期派专业技术人员到上级医院进修学习，鼓励医、药、技、护等人员参加专升本、研究生学习，全面提升了我院带教老师的学历层次、业务素质和带教水平。
2.2配备教学编制为切实保证临床实践教学质量，为社会培养合格的医学人才，本院按床位编制配备了一定数量的教学编制，以减轻临床医生压力.使带教老师有更多时间和精力投人教学。
2.3检查教学质量，严格各科考试实践考核是检查学生是否真正掌握操作技能，是否具备独立工作能力的重要举措，主要从专业理论知识，临床基本诊疗技能及医德医风等方面对学生进行评价。每科实习结束后，要求各科根据学生必需掌握项目严格考试，一丝不苟，精益求精。临床技能考试时选用新人院的病例，让实习医师模拟住院医师身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等列出详细的方案。另外在带教教师的监督下让实习医师独立对患者进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰穿术操作。带教教师对考试结果进行及时分析和讨论，考试结果记人各科实习成绩，不合格者重新学习。
2.4利用现代化手段，提高教学质量随着科学技术的发展，多媒体手段就成了临床教学不可缺少的辅助工具，通过形象的图片，可使学生在短时间内将各种常见病发病机理、临床表现、治疗方案及新进展记住，效果比传统的教学方法好。尤其是电脑及网络的应用，通过Intenr et网我们可以了解到各学科的发展方向，从网上下载下来，到周末各教研室上大课时用，由各科中级以上职称带教老师主讲，主要内容为本学科发展趋势和新技术进展，以进一步巩固学生所学专业知识，拓宽了学生的视野，提高了学生对各专业的兴趣，受到学生的欢迎。
2.5加大教学投入，改革现行分配制度加强临床技能实验室、示教室、多媒体教室的建设，借助现代化的教学手段，弥补医学实习生临床操作机会减少对临床教学质量的影响[51。另外在教学中引人激励机制，医疗、教学、科研均是劳动，都应得到相应报酬。医院在工资分配及晋升上除考虑临床工作及经济效益外，还应考虑到教学工作和科研工作，从而充分调动临床带教教师的带教积极性。
关键词：临床实践;教学质量
国家教育部于2001年《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出:实践教学对提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用，各校要进一步加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程，临床实践是高等医学教育的重要阶段，是培养医学生由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，临床实践教学的质量是医学教育管理工作永恒的主题。如何提高教学质量，使临床实践工作稳步发展，是摆在我们面前一项重要任务。
一、适应现代高等教育的发展，实施有效管理方法
质量是高等教育持续发展的基石，随着科技进步、经济发展，社会对人才的需求呈现多元化趋势。高等教育要适应社会的需求，满足不同求学者的需求，促进个人能力的提高，促进个性的发展，所以在管理中要体现质量的发展性和适应性，树立全面素质质量观。我院作为广东省高等医学院校的教学医院，近几年来每年接收400至450名来自不同医学院校的本科、大专、中专医学生，要管理好这些学生，必须要有相应的制度才行。我院设有一名副院长主管教学，设有主管实践教学的科教科，并由一名副主任医师和一名住院医师负责教学管理工作。临床设有内、外、妇、儿、传、五官专业等临床教研室，并配备教研室主任和教研室秘书。根据各校的实习计划，结合本院的实际情况，健全和规范管理制度，完善各项教学规章制度。按实践教学大纲、实习手册，建立了实习出科理论考试与临床技能考试相结合的方法、实习管理办法、医德医风教育、病例讨论办法、教学病例收集、评教及评学制度等。定期召开各教研室主任会议，了解各教研室的教学进度及存在问题，及时调整教学计划，各教研室派一名主治医师指导学生临床实践，加强理论与临床实践沟通，进一步提高学生的临床实践技能。
二、多种措施相结合，提高临床教学质量
2.1加强师资队伍建设，提高带教水平充分发挥带教老师的教学主导作用是保证教学质量的关键。强化老师责任，让带教老师理解教学目标、内容和要求，培养学生的职业道德及劳动观，强调通过实习使学生掌握本专业的基本理论和基本技能，在实践中培养学生的临床思维能力、实践技能和创新能力，提高教学质量。
根据我院的实际情况，采取学习培训和学术活动相结合，有计划、分层次举办多种形式的继续教育;因此对年轻老师进行必要的岗前培训及考核让合格者上岗非常必要;高年资医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳人继续教育的计划中川。定期派专业技术人员到上级医院进修学习，鼓励医、药、技、护等人员参加专升本、研究生学习，全面提升了我院带教老师的学历层次、业务素质和带教水平。
2.2配备教学编制为切实保证临床实践教学质量，为社会培养合格的医学人才，本院按床位编制配备了一定数量的教学编制，以减轻临床医生压力.使带教老师有更多时间和精力投人教学。
2.3检查教学质量，严格各科考试实践考核是检查学生是否真正掌握操作技能，是否具备独立工作能力的重要举措，主要从专业理论知识，临床基本诊疗技能及医德医风等方面对学生进行评价。每科实习结束后，要求各科根据学生必需掌握项目严格考试，一丝不苟，精益求精。临床技能考试时选用新人院的病例，让实习医师模拟住院医师身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等列出详细的方案。另外在带教教师的监督下让实习医师独立对患者进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰穿术操作。带教教师对考试结果进行及时分析和讨论，考试结果记人各科实习成绩，不合格者重新学习。
2.4利用现代化手段，提高教学质量随着科学技术的发展，多媒体手段就成了临床教学不可缺少的辅助工具，通过形象的图片，可使学生在短时间内将各种常见病发病机理、临床表现、治疗方案及新进展记住，效果比传统的教学方法好。尤其是电脑及网络的应用，通过Intenret网我们可以了解到各学科的发展方向，从网上下载下来，到周末各教研室上大课时用，由各科中级以上职称带教老师主讲，主要内容为本学科发展趋势和新技术进展，以进一步巩固学生所学专业知识，拓宽了学生的视野，提高了学生对各专业的兴趣，受到学生的欢迎。
2.5加大教学投入，改革现行分配制度加强临床技能实验室、示教室、多媒体教室的建设，借助现代化的教学手段，弥补医学实习生临床操作机会减少对临床教学质量的影响。另外在教学中引人激励机制，医疗、教学、科研均是劳动，都应得到相应报酬。医院在工资分配及晋升上除考虑临床工作及经济效益外，还应考虑到教学工作和科研工作，从而充分调动临床带教教师的带教积极性。:
