关键词：血液科；临床教学；临床技能培养
临床实习教学是医学生理论联系实践的桥梁，也是培养学生临床思维及操作技能的重要教学阶段。血液病学作为一门较强专业性的学科，其发病率低，内容抽象，病种繁多，病因难辨，专业术语复杂难记。对实验室依赖较大，腰穿、骨穿等实际操作多，医治环节变化快。在工作中要求临床医生不仅具备扎实的基础理论知识，还必须具备全面的专业技能。针对血液科专业的特点，培养扎实的基本理论，熟练的临床专科操作技能，加强实习生临床思维以及医患沟通能力是培养学生实践能力的关键，为其以后从事临床工作打下良好基础。因此，如何提高实习生的临床技能是值得认真思考和探索的重要课题，我们从实际出发，认真总结教学工作中的经验和教训，从基础理论、操作技能、临床思维、医患沟通的培养方面总结教学方法，以期提高血液内科临床实习教学效果。现就这一问题谈谈自己的体会。
1 培养扎实的医学基础理论知识
血液病学与病理、病生、分子生物学、免疫学、细胞遗传学等联系紧密，我们结合血液病学的专业知识和临床实践，向学生着重阐明血液病的临床特点，如血液病的病因、病理、发病机制、常见临床表现、诊断要点，实验室常见检查，血象、骨髓象等，使他们初步认识血液内科工作的专业性和复杂性。在实习过程中，针对具体疾病的患者，从病因、病理，临床表现到诊断，鉴别诊断及治疗详细地进行讲解，对明显的症状、体征及治疗方案进行提问，促使学生记忆深刻，也鼓励他们多看书学习，随时引导和启发学生思考，并与基础理论知识相结合，使其更好的掌握本学科的理论知识。结合实际提出问题，更能激发学生主动学习的热情，更好的巩固理论知识，使记忆更加深刻和牢固。
2 强化临床实践技能的锻炼
临床实践技能主要包括病历书写、询问病史、体格检查，骨髓穿刺和腰椎穿刺术等。询问病史、体格检查是临床医生，特别是内科医生重要的基本技能。结合血液科的特点，我们要求学生认真、务实地采集病史，以急性白血病为例，询问病史，重点询问贫血、出血、感染、浸润四大症状，家族史和职业史都有涵盖。体格检查中重点主要是肝脾、淋巴结肿大的触诊手法，对一些阳性体征如淋巴结肿大、胸骨压痛等指导同学多练习，为内科学打下良好的基础。在实习期间，尽量安排实习生进行骨穿、腰穿等基本操作，详细讲解相应操作的适应症、禁忌症及注意事项。在操作过程中放手不放眼，每次操作后进行总结，及时纠正错误及不足之处。重点培养他们的动手能力，使理论知识与临床实践得到了良好的结合。病历书写是另一项重要的基本技能，我们按国家的病历规范，要求每个同学认真写好病历及各项医疗文件，并在老师指导下完成分管病床患者的诊疗，并制定治疗方案，开出医嘱，做好各种治疗操作记录，出院病历的整理等全套工作。熟记常用临床各项检验正常值、临床意义及常用药物的剂量是提高临床诊治水平的一个重要环节。我们结合查房讲解和分析、提问，不断加深同学们的记忆。促进其临床实践技能的提高。
3 加强临床思维能力、创新能力培养
临床思维能力是建立在主要通过对患者的细心观察，症状、体征、检查结果的基础上，对疾病诊断的踪迹，分析，判断过程。培养正确的思维模式可以避免以偏概全或对疾病分析的遗漏。详细的病史采集、全面的体格检查是临床分析思维的基础，总结病史及辅助资料，强调诊断学基础知识的同时，要求通过资料归纳、理出要点、分析总结及合理检查，培养学生建立一种规范性的临床思维模式，使其在这种思维的指导下既明确诊断也达到能力的锻炼和提高。血液科是一个较新的学科，面临许多问题和难点需要解决，引导并培养学生运用知识、分析和解决问题的能力，从而促进学生创新性思维的发展。随着医学发展的日新月异，创新不仅在血液病本身，也在血液病相关诊疗的新技术，新理论、新方案，也表现在对旧方案的改进与思考。
4 培养医患沟通的能力
医患沟通的目的是建立相互融洽、理解、信任、支持的医患关系，医护人员做好医患沟通，不但可为治疗疾病提供信息，提高疾病的治愈率，也有利于临床教学工作的顺利进行，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。在医疗工作中，人性化的关爱和良好的语言表达能力，协调沟通能力，可赢得患者和家属的信任和支持配合。首先带教老师要加强自身医德修养，对患者关心体贴，采集病史时态度和蔼，体格检查手法轻柔，注重患者的隐私权及知情权，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境。对患者提出的各种各样问题要耐心解释，切忌大声呵斥、简单粗鲁，敷衍了事。通过潜移默化培养学生的人文关怀精神和良好的医德医风。
总之，血液内科危重患者多，病情复杂，如何在临床实习教学中让实习医生较为全面的掌握并提高临床技能水平，在血液内科的临床教学工作仍存在难点，并不断面临新的问题和挑战。我们应从实际出发，认真总结临床教学工作中的经验和教训，以提升实习医师临床技能为工作重心，在实习过程中培养学生的综合临床思维能力和专科实践能力，培养医患沟通能力，为将来的临床工作奠定坚实的实践基础。
【关键词】管床责任制；实习护生；临床护理带教
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0249-01
实习是护生从课堂迈向临床的重要环节，临床护理教学则是护理理论知识课堂教与学的继续，是将理论知识转化为实践能力必不可少的过程[1]，实习护生是未来护理队伍的有生力量，护理核心能力的提高应该从护生教育开始[2]。培养护生胜任日后独立工作的能力。管床责任制护理模式是指责任护士上班时应负责当班所分管患者的全部治疗、护理、健康教育，要对“ 主管患者”给予健康需求、心理需求、生活照顾，主动了解病情等[3]。为了更好的培养护生为病人提供高质量的护理服务的能力，我们在带教过程中将实习护士加入管床责任小组，取得了较好的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象我科2014年2月-2015 年2 月临床护理带教中共接收66 名实习护生，均为毕业实习，女59 名、男7名，年龄17-22 岁。其中本科12名，大专54名。随机分成实验组和对照组各33 名，两组实习护生性别、年龄分布、学历程度等方面比较差异无统计学意义（P 0.05）
1.2 方法 带教方法科室选取科室工作5 年以上，有护师以上职称，热爱护理专业并有丰富临床带教经验的教师对两组护生进行带教。对照组采用连续排班责任制组，在连续性排班模式下实行的责任制护理模式。实验组采用加入管床责任制，在连续性排班模式下实行护士管床责任小组护理模式，将实习护生加入责任小组中。入组后即由带教组长分配主管床位，安排4 张主管床位，同时要求实习护生除负责当班所分管患者的护理、治疗及健康宣教外，对所管床位需达到“九知道”，即知道患者床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果。无论实习护生上班时跟值哪个班次，都应该对所分管床位的患者给予足够的关注，随时查看医嘱、护嘱，了解医生治疗方案及护理要求，定期查房了解患者病情变化及心理状况。同时要求检查及落实所管床位新收患者的入院宣教、可在多思考、多看书、观看指导老师的护理操作后适当实施。
1.3. 评价方法 为了检验管床责任制教学法的可行性和实用性。对两组学生进行出科考试。考试内容包括笔试、口试、护理技能操作、护理病历书写（两组考试内容一致）。实习结束前.采用同卷调查形式了解两组护生对教学效果的评价。
1.4统计学处理 数据采用SPSS 15.0 统计学软件处理，计量资料采用t 检验，率的比较采用χ2 检验。以P
2 结果
3 讨论
3.1 “管床责任制”有利于提高实习生对疾病的认识程度、自信心、学习主动性，提高实习生医患沟通技巧[4]。传统带教模式大多为带教老师“一对一”带教，采取“我讲你听，我做你看，你做我看”的带教方法，虽然教师想把更多的知识传授给学生，但学生往往不知所措，不能充分发挥自己的能动作用，使教学达不到预期效果[5]。管床责任制教学法教学模式改变了以往以带教老师灌输知识为主导的局面，护生需自己查找相关资料并通过结合病人的临床实际、教师指点才能得出正确答案，增强了护生的沟通交流能力、健康评估能力、分析决策能力、健康教育能力和技术操作能力提高了护生学习自主性。同时，管床责任制教学法始终围绕病人的病程进行讨论和分析。综合分析了病人的心理及社会背景。使学生建立了以病人为中心的整体观，与此同时，也与患者之间建立了良好的护患关系，提高了患者满意度。学生在教师的指导下.利用图书馆和网络收集资料，拓宽了学习思路.获得了新知识.提高了收集信息和利用信息的能力.提高了护理病历的书写能力，从而使学生的综合素质得到了提高.为今后临床护理工作莫定了良好的基础。在一系列管床教学活动过程中.学生的团队合作精神逐渐得到培养。同时临床教师在与学生互动的过程中，教学水平不断提高，教学案例逐渐完善，教学模式日益成熟，为以后的临床带教打下基础。在管床过程中，有很多的护生感觉有压力可能与他们对临床工作不熟悉，对文献阅读量较大等有关。这些情况随着教学的继续深入最终可以克服。
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[关键词] 留学生；医学教育；内科学；诊断学；教学查房
[中图分类号] RG42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0111-05
Teaching effect in the internship of internal medicine， clinical practice and educational ward round for oversea medical students
ZHAO Xinyan HU Doudou
Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University the Second Affiliated Medical Institution of Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] With flourishing of Chinese economy and internationalization， more and more oversea students mainly from developing countries come and study medicine in Chinese medical university. It is a new， challenging topic in the field of medical education. Medical universities for oversea students' education and tracning in China are facing with these challenges as well as opportunities. The aim of this international medical training program should not solely focus on making profit but more importantly to bring up responsible doctors for patients of their own countries. This paper shares the teaching experience in the internship of internal medicine for clinical practice and summarizes the difference between Chinese and western medical education systems so that we can make necessary improvement in training of oversea medical students and in turn to benefit for patients.
[Key words] Oversea student； Medical education； Internal medicine； Physical diagnosis； Educational ward round
目前，在我国学习的外国留学生，尤其是发展中国家的留学生越来越多，如何才能做好留学生的教育和培养是我国医学教育发展中的一个新课题，也是临床带教老师面临的一个重要任务[1-2]。为此，笔者根据工作实践，探讨了留学生教学中存在的问题及应对措施，现报道如下：
1 医学留学生教学面临的机遇与挑战
教育不应该以赚钱为目的，医学留学生教育更不应以赚钱为目的。为全世界（主要为发展中国家）培养治病救人的临床医生（西医）是严肃的、容不得一丝马虎的全新命题[3]。实际上越来越多的留学生来到中国，承载了很多意义：留学生们可以零距离地体会我国改革开放及经济建设的成果，零距离地体会中华民族的善良与热情以及我国良好的社会治安状况，弘扬与宣传我国的传统文化及价值观。实际上留学生教育打开了一扇让世界深入了解中国的窗户。这些深度交流必然促进中国改革开放事业的健康发展，促使我国与世界接轨，融入国际教育体系。
尽管各医学院校竞相开设留学生院，如雨后春笋，在此过程中有些医学院校的教学质量出现了严重问题，教育部针对留学生教学出现的问题开展了专项调查。实事求是地讲，就目前各医学高校的师资状况，能够百分之百胜任医学留学生教育的院校并不多[4]。参与教学的老师临床经验丰富，然而授课教师大多都没有经过系统的、全面的、西方式的医学教育（以英文教材为载体）是问题的关键，即中文学医要以英文授课（“赶鸭子上架”）对很多医学基础学院的教师及临床医生均是挑战。很多老师上课只会照读幻灯片上的文字，无法与学生互动交流，下课夹起教案赶紧“逃离”教室以规避回答不出学生提问的尴尬。精彩的教学内容与方法是使学生积极主动参与的必要条件，照本宣科必然无法满足学生们的需要，学生们的高期待与现实的落差导致他们的不满，甚至被欺骗的感觉，间接影响了我国的形象，不利于树立负责任大国的战略构想。因此，医学留学生教育难度大、任务重，必须谨慎对待[5]。
2 我国与西方发达国家的医学教育差距
目前我国医学教育的主要问题在于医学基础知识与临床知识的脱节。讲授医学基础课程如解剖学、生理学、生化学及病理学等科目的老师大多非临床医生，因此，能够主动把基础知识与临床意义相联系的教师不多。割裂医学基础知识与临床的联系，必然导致基础课枯燥乏味。与之相对，国外的医学教育授课教师大多有临床背景，因此，从临床角度讲授医学基础知识更加到位，更容易被学生理解并接受，自然而然地帮助医学生过渡并成长为临床医生。
我国医学教育的另一为问题为重科研轻教学。毋庸置疑，医学科学研究对推动医学事业的发展意义重大，科技创新是使我国屹立于世界的关键。然而，培养优秀的医学人才是推动医学事业发展的保障。目前的晋升制度多以发表了多少篇SCI文章为导向，教学质量占的比重很低，这使得很多老师重视科学研究，轻视医学课堂教学，真正的大专家、大教授多为医学研究而羁绊，不能亲自为学生授课实为医学教育的灾难，大师们的做人、做学问的方法是培养出优秀医学人才的保障。与之相对，西方国家教授非常重视教学，资深专家从不轻易放弃对医学生的教育，这值得我国的教育及卫生行政部门深思。
此外我国教育的普遍问题是功利性较强，拔苗助长，过于注重结果而轻视过程教育，医学教育更需要文化沉淀，育人比技术更重要，尤其是培养医学生的过程包括医学专业技能以及职业道德，即如何做一名负责任的医生。留学生的教育更该如此，医疗技术再好，医德医风不好，同样是失败的。
另外，我们应用的教材相对陈旧，这是因为我国教材更新率低，周期长。即使是再版教材重复内容也较为严重，没有及时将国际的最新指南、研究成果等内容更新入教材，这样学生学习的知识到临床阶段已经相对陈旧。与之相反，国际的教育制度非常重视教材的更新，向学生传递最前沿的医学知识。
还有，我国医学高等教育全部采用传统的三段式，即基础、临床、实习三段，这是一种由医学教学家Flexner于20世纪20年代初总结欧洲和美国医学教育办学经验教训而倡导的模式。该模式的不足为学生接触临床较晚，人为割裂了临床知识与临床实践。对于留学生而言，与患者面对面沟通的机会本来较少，加之语言不通，更不利于他们增加感性认识以提高对医学的兴趣。自20世纪60年代起美国率先将上述三段式改为两段式，即基础和实习阶段，以各种形式尽早接触临床，对他们今后的实习以及将来的临床工作都有不少裨益。由于以上原因造成的留学生临床实践机会较少是目前我国留学生教育面临的普遍问题。因此，留学生临床教育中如何改进“临床实践”关乎我们教学质量[6]。
由此可见，搞好留学生教育容不得一丝马虎，容不得急于事功，更不能拔苗助长，清楚了解我国医学教育与发达国家间的差距，可以针对这些不足下功夫，迎头赶上。
3 首都医科大学国际学院2007级物理诊断学成绩分析
2007级招收的留学生是首都医科大学国际学院的第一届，物理诊断学是留学生们接触到的第一门临床学科，更是桥梁学科，因此学校与各学院都非常重视此项工作，充分沟通、协调。物理诊断学考试分为理论部分（70%）与技能操作（30%），监考老师与带教老师为两个不同的团队，充分落实“考教分开”原则。本届学生共103人参加了物理诊断学理论及技能考试，总平均成绩为77分，其中优秀（>85分）13人；良好（70～85分）76人，及格14人（60～
表1结果显示，留学生技能考试成绩明显好于理论考试成绩，特别是成绩达到优秀的分别为48.5%及4.9%，约相差10倍，差异有统计学意义（P < 0.05）；技能考试成绩良好的同学比例亦显著高于理论考试，差异有统计学意义（P < 0.05）。导致理论成绩与技能考试成绩相差悬殊的原因包括：其一，理论授课缺少统一的教材，即讲大课，学生们复习有些无从下手，抓不住重点；其二，授课老师英语表达能力参差不齐，很多老师照本宣科，一字不差地读幻灯，导致教学枯燥乏味，留学生不能理解诊断学的精髓；其三，与学生缺少互动，不能及时了解学生学习知识的薄弱点，日积月累，漏洞越来越大。与理论课相反，物理诊断教学是“小课”，带教老师往往深入到学生当中，手把手地纠正学生的“视、触、叩、听”手法，与学生充分沟通与交流，及时发现学习过程中的难点，多示范、多解释，学生掌握的就扎实，成绩就好[7]。
表1 首都医科大学附属国际学院2007级物理诊断学成绩分析
[n（%），n=103]
4 提高理论授课教学质量的建议
在学生与老师这对矛盾的对立统一体中，老师是主动的，占主导地位，因此学生成绩不好，老师负主要责任，没有学不好的学生，只有教不好的老师。理论授课老师必须集全学校乃至各个附属学院之力选拔，够资格的教师才能有授课资格，在授课前，试讲是必须的，授课老师所讲章节必须是该老师的主要业务方向，例如不能学心内科的去教骨科，学科跨度太大，课是上不好的。此外，国外有很多医学视频资料可以借鉴，如Kaplan系列讲座，这些讲座言简意赅，主题明确，很容易为学生理解并掌握。关于学生所用的教材不建议各学校自行编写，目前市面上的很多新编教材，质量一般，隐患很多，翻译痕迹很重，各学校应该根据自己的特点，选用国际上知名的教材为我所用，不乏是一种高效率的策略。
授课时多媒体课件务求思路清晰，插入生动的图片、照片和动画，既节省了时间，又使教学内容生动易懂，增强教学的直观性。多媒体课件切忌满篇字，无重点，老师照幻灯片一字不差地阅读，这样的理论授课很难让学生满意。授课老师需要具备较高的英语口语表达能力与听力水平，特别加强英语口语练习，对本学科所涉及的医学专业名词，要做到胸有成竹，并熟悉掌握在讲解过程中要经常运用的英语表达方式和句型，多与学生互动。另一方面，也应积极鼓励留学生系统学习中文，掌握中文有利于与患者沟通交流，更好地利用我国丰富的医疗资源[8]。
教师应该了解学生的文化背景，熟悉他们的民族与文化，消除异国文化与国情的陌生感，从而创造一个亲切、和谐的教学氛围。例如可以告诉学生巴基斯坦拥有如阿波杜斯・萨拉姆教授这样的诺贝尔获奖者，通过这样的情感教学可以激起学生们的民族自豪感与学习的积极性[9]。
5 留学生临床实习面临的困难
5.1 与患者语言沟通障碍
患者中能讲英文的人很少，绝大多数患者根本听不懂英文，尤其是带有印度语、巴基斯坦口音的英文更难理解。多数留学生无法和患者深入交流与沟通，无法获取第一手临床资料，特别是病史资料，因此无法做出正确的诊断与治疗方案，这势必会影响实习的质量。要求患者都能讲英文这是不现实的，因此千方百计提高留学生的汉语口语教学至关重要，特别是提高具有“实战”意义的汉语教学更为重要。此外，笔者尝试两种组合：其一，对于汉语基础较差的，可将留学生与我国七年制研究生结合成互助小组，留学生向中国学生学习问病史、查体等技能；中国学生向留学生学习英文与思维方式，通过这样的取长补短，收到良好的效果。其二，对于汉语基础较好的留学生，可把他们与汉语口语较差的留学生组合在一起，一起采集病史，这样可以查漏补缺，也可以收到较好的教学效果[10]。
5.2 患者不配合、不理解
由于肤色不同，文化差异，并且留学生多来自发展中国家，部分患者不愿意配合留学生工作。临床带教老师预先选择好合适的患者，做好解释工作，争取患者的最大支持与配合。同时，教育留学生要着装整洁、行为稳重、举止端庄、树立爱伤观念及行为规范，从而建立患者对自己的信任。
5.3 临床医生工作繁忙，没有认真指导留学生工作
很多留学生抱怨进入临床学习，带教老师很忙，没有时间与之沟通，留学生只能在病房闲逛，久而久之他们便放弃了临床实习，变为自学，实为无奈之举。其实“临床无处无教学”，带教老师应该与学生多沟通、多交流取长补短，共同进步。
6 临床实习与教学查房的重要性
临床实习是实现医学基础知识与医学实践技能衔接的桥梁，是医学生培养过程中一个非常重要的环节。首先临床工作要面对病情复杂的患者及随时出现的病情变化，使得临床实习成为了一个生动、形象、真实、多变的教学环境，便于学生在实践中灵活运用所学理论知识。其次，临床实践能使学生体会到角色的转换，不仅能提高医学生实践及病历书写的能力，而且能够对医德、医风进行培养。
而教学查房则是临床实习的核心部分。教学查房顾名思义，整个查房以教学为目的，从而验证医学理论，使学生从理论走向实践，最终得到对疾病的全面认识。教学查房针对典型病例、体征进行查房，让学生全面了解病情，在此基础上培养临床思维。教学查房中老师对所学知识的提问，能使学生对疾病进行系统总结及回顾，加深对知识的理解；教学查房过程中老师对所学知识的补充与扩展，能使学生对疾病的前沿进展有所了解，拓宽对疾病的认识；教学查房中老师对技能操作的演示，能使学生对操作技能进行规范化掌握，促进临床技能的提高。由此可见，教学查房是对医学生基础知识以及临床技能提高的一个重要的手段。
7 目前教学查房存在的问题
其一，带教老师的英语水平参差不齐，导致留学生对某些临床实习课程积极性不高。因此，带教老师应提高自己的公共英语水平，积极组织参与交流讨论，消除交流障碍。其二，目前缺乏对留学生临床思维的培养及重视。因此，带教老师应通过梳理疾病的基础知识，讲解疾病的诊断及相关的鉴别诊断，逐渐培养留学生对临床重点内容的把握及发散能力，提高临床诊疗水平。其三，教学查房是医学生接触临床工作的开始，带教老师应通过言传身教方式对留学生的医德医风进行培养，为留学生今后的临床工作树立良好榜样。其四，留学生教学查房缺乏规范性及计划性，突出的问题表现在：由于临床医疗工作繁忙，部分科室将医疗查房与教学查房合二为一；由于医疗工作具有突发性、不可预测性的特点，因此教学查房在一定程度上容易受到影响，表现为临时取消或正在进行的教学查房草草了事。其五，教学查房针对性不强，主题不突出，特别是针对留学生的教学查房经验不足，无法及时了解学生们的需求[11]。
8 留学生教学查房具体方法
相对于国内学生而言，留学生思维活跃，兴趣点广泛，更加喜欢互动式教学，带教老师更应该注意对教学方法的选择，使留学生在实习过程中大获裨益[12]。
8.1 选择病例，指定学习内容
在带教过程中，带教老师首先要帮助留学生选择与学习内容相关的病例，在选择病例时应注意以下两点：①带教内容明确：针对带教内容选择相关的病例，有针对性地对所学知识进行加深及巩固，拓展留学生的思路，掌握疾病的相关鉴别诊断。②选择患者需具有代表性：选择的患者最好有完整的病史、病变过程、临床表现以及辅助检查结果典型，能配合相关的病史询问及体格检查[13]。③采用“以病例为中心，以问题为基础（problem-based learning，PBL）的探索式课堂教学模式可明显增强学生的学习兴趣。PBL在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，通常采用以学生为中心的小组讨论或教学，每组有一名老师，在小组讨论中起引导作用[14]。
8.2 英文查房，教学互长
留学生的所有课程均采用英文教学，要求带教老师不仅具有良好的公共英语基础，而且具备专业英语听、说、读、写能力。教学查房过程中，流畅的英语口语十分重要，有助于带教老师与学生的交流与沟通。本研究的留学生多来自发展中国家，口语发音相对欠标准，更需要带教老师与留学生之间加强交流与互动，使留学生真正地参与进来。此外，英文病历书写也是一项基本的技能，要求带教老师能够广泛涉猎相关的经典英文教材，掌握更多的专业词汇并灵活运用写作技巧[15]。
8.3 同学间互助式教学，激发学习兴趣
询问病史是了解患者病情、指导诊断及治疗的最基本手段。由于语言沟通障碍，留学生无法单独接触中国患者进行病史采集。在带教老师的组织下，可以将中国学生与外国留学生结成一对一的学习互助小组。通过这种方式，中国学生可以帮助外国留学生询问相关病史病情，而留学生可以帮助中国学生提高听说能力，在交流中扫除语言障碍，并掌握最常用最基本的医学术语。
其次，中外学生相互讨论，共同参与诊断及相关疾病的鉴别诊断。在这个环节中，由于留学生思维灵活、自我学习及解决问题的能力较强，可以发散中国学生的临床思维[16]，激发自学能力。中外学生互帮互助、共同进步，更加全面地掌握疾病病因、发生机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗以及疾病预后。
8.4 动手参与，提高操作技能
临床操作技能包括全身体格检查及特殊有创操作。教学过程中，首先通过观看教学视频等多媒体方式，使学生了解基本步骤、注意事项及操作顺序。其次学生之间可以结合相关的病例进行重点部位重点检查以及专业的专科检查。床旁实践可以进一步提高学生的动手能力[17-18]。
8.5 强化循证医学在教学实践中的作用
循证医学（evidence-based medicine）强调任何医疗决策的制订都应遵循和应用科学证据。留学生的培养需要包括培养循证医学观念。阿迪拉・艾山等[19]指出，通过循证医学教育（问题选取-证据搜索-证据考核-证据使用-效果评估），可以完善既往教学的不足，主要总结为如下几点：提高学生学习主动性与积极性，养成终生学习的习惯；有助于鉴别能力的培养，辨证批判地看待文献的内容，客观地看待权威意见，踏实地阅读文献，实事求是地根据临床病情，从容不迫地选择治疗方案。
8.6 标准化患者（standardized patients，SP）的应用
SP是指通过对患者或正常人标准化、系统化培训，使得他们能够准确表现某种疾病患者的临床表现与体征，从而可用于临床教学与考核工作中。其优点包括：克服真患者不愿意配合的问题；难以找到需要的病例问题；SP可提供较为全面系统的临床信息，有利于提高留学生临床实践能力[20-22]。
临床教学查房虽然是医学生培养过程的一重要部分，但是通过教学查房，能够提高学生的医患沟通能力，调动学生的临床积极性，使留学生深入临床实践，进入角色，在实践中发现问题，加深对所学知识的理解及记忆[23-27]。目前教学查房中虽然存在一定的问题，但相信通过对教学方式的改进，留学生临床教学工作会更加规范与健全，使更多的留学生从中受益。
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妇产科学专业属于临床医学专业，通过5年的理论学习和临床实习，学生需要保持临床医学专业基本特色和要求，同时具备妇产科学专业特色。可以从以下几个方面加以完善:
(一)加大人文知识学习
医学生综合能力是指具备人文知识、专业知识、社会适应能力和沟通能力。［1－3］在课程学习时，安排系列人文选修课包括医学发展史、医学导论、医学心理学、医学伦理学、卫生法学、人际关系与沟通技能、循证医学和医学思维与创新等课程，培养学生吃苦耐劳的精神，为人民服务的优良品德，以及良好的沟通能力，让学生了解社会，懂得医生的特殊社会角色和地位，充分理解医生的职责是救死扶伤，解除人类病痛。在教学过程中始终将医学素质教育贯穿其中，培养他们追求正确的职业价值观和社会责任感，具有诚实、严谨和正直的科学态度。一旦进入社会，能够很快适应医生的角色。在学习临床课过程中，设定师生交流的固定时间，促进教师和学生学习过程的交流。在强化人文课程学习的同时，强化外语学习，并设置包括临床研究方法、医学专业英语、临床医学进展、英语网络自学等课程，为将来学生自主学习能力的培养打下基础，有助于促进知识的全面发展。
(二)理论课模块的建立
临床医学专业学生进入学校后，如何在有限的学习时间内安排辅修内容学习，而且不影响临床医学专业主要课程学习，这是医学教育存在的共同矛盾。辅修妇产科学专业学生在进入大学三年级临床课学习妇产科课程时，可以把妇产科学一门课程拓展为妇产科学课程模块，妇产科学课程模块包括产科学、妇科学、妇产科手术与治疗学、生殖医学与计划生育，通过妇产科学课程模块的学习，拓展辅修学生的妇产科专业知识，夯实妇产科学基础知识，提供最新妇产科学知识进展，使辅修妇产科课程的学生在妇产科知识结构方面达到住院医师水平，有利于毕业后从事临床工作。
(三)加强课程学习过程中评估
国内医学生学习过程中往往存在这样的情况，一门课程的学习只在课程结束时进行一次考试，平时缺少对学生知识掌握程度的评估和监控，有些学生往往平时不注意知识的积累，只是学期末才突击，因而知识的掌握往往不尽如意，为了改变这种状况，在辅修妇产科学生妇产科模块课程学习过程中，最终成绩由多个部分构成，在课程学习过程中安排两次测验，各占总成绩20%，期末考试占60%，以促进学生自我努力，不断学习。
二、临床实践教学模式
医学生综合能力培养包括人文知识、专业理论知识和实践技能。临床实践技能包括临床疾病诊断和处理能力［6，7］。实践教学是培养合格临床医师的关键途径，同时也是医学教育中的难点。在教学过程中主要采取以下措施来提高学生的实践技能。
(一)调整现有的教学大纲和教学计划
紧紧围绕执业医师考试内容和教育部和卫生部颁布的《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》，调整和安排理论考试模式、题型使其与执业医师考试接轨。建立了妇产科学试题库、试卷库从而使得考教分离，并优化教学资源，鼓励教师开展引入PBL教学法，在妇产科课程开展以临床病例为主导的教学法以提高教学效果，使学生觉得妇产科课程学习生动有趣;融合临床医学基础课知识如解剖学与妇产科手术，组织胚胎学与妊娠、流产、不孕症的发病机制、临床表现和临床处理联系起来，有助于临床理论知识的贯穿和了解，并易于掌握。
(二)安排学生参加暑期社会实践，早接触临床
安排学生在大二和大三暑期到医院了解和熟悉医院的工作流程，体验医院工作氛围，特别是与病人的沟通技能，通过暑期在医院的短期社会实践，让学生了解妇产科工作的复杂性、严谨性，同时也为后期的妇产科课程学习打下基础。安排学生参与查房、门诊及手术，通过早接触临床病例，使学生得以改善理论学习与实践脱节的情况，在临床实践中增加感性认识，增强责任感和爱心，培养与病人交流的能力，同时激发学习兴趣，培养他们主动了解和掌握临床技能的意识。
(三)实施四级技能培训
当前，社会医疗环境不太宽松，学生在临床动手机会明显减少，为了给学生搭建一个良好的临床技能学习和训练平台，培养学生动手能力，在教学过程中设置了临床四级技能培训，将基础护理学、诊断学、内科学、外科学、妇产科学及儿科学常用诊疗技术整合分成四级培训内容，在技能实验室进行内外妇儿各项临床操作培训，突出临床技能的基本功训练，体现临床技能培训的阶段性、层次性和整体性，在不同的学期开设不同的训练课程，让学生在进入临床实习之前就通过训练初步熟悉临床技能。
(四)实习前培训
在进入长达一年的临床实习之前，对学生进行短暂的实习前培训，内容包括实习前教育，再次利用模拟器具强化临床基本功训练和规范化培养，有利于学生进入临床后能很快进入实习医生的角色，适应临床工作。
(五)强化临床技能培训
辅修妇产科学生按照实纲，在妇产科科室实习长达4个月，强化妇产科临床技能培训，分别安排在妇科、产科、计划生育手术室轮转，实行导师制一对一带教，使其完成实习教学计划规定的实习任务，熟练和掌握妇产科临床基本操作技能，出科考试包括妇产科临床基本理论和基本操作技能如产科的四部触诊、骨盆检查、妇科的双合诊、后穹窿穿刺等。
三、多种考核模式
辅修妇产科学专业方向的考核包括理论和实践能力考核。除以上多种理论考核方法，在临床实践环节采取以下方法来评估实习过程和结果。
(一)监控实习带教质量
每年至少召开一次辅修妇产科专业的专业指导委员会会议和辅修妇产科专业学生座谈会，了解和发现学生培养过程中存在的问题和不足，及时予以调整和完善培养体系，使教学和管理更科学化和合理化。在学生一年的临床实习期间，要求实习学生按照实纲完成相应的临床工作，如20份以上临床病历的书写，参加外科、妇产科手术及内科、儿科操作，具体到每一项操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺的数量、参加手术的种类和次数，所有这些操作均需记录在实习手册上，并要求老师签字。
(二)分阶段考核及综合
在实习期间，进行三轮理论实习考试，考核通过不同时间、不同科室实习所需掌握的临床诊断、鉴别诊断及处理能力，最终作为实习理论毕业考试成绩，毕业考试不及格则延长实习时间推迟毕业。
(三)毕业前培训和考试
[关键词] 医学实习生；临床思维能力；外科学教学
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科学实习教学中，对实习学生临床思维能力的培养非常重要，为此，在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施，通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果；通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组，选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行，教学内容以实纲为准，两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似，两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后，由老师进行现场带教，问病史、查体，选择合适的辅助检查，提出初步诊断及治疗方案，教师介绍本人的一些诊治经验等。
1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法
1.2.2.1 以学生为主体，以临床病例为中心，结合问题导向学习（PBL）进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学：提出问题；获取患者资料；讨论疾病情况；分析总结。步骤如下：①提出问题：由带教老师针对本次患者的具体情况提出3～5个问题，问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体，通过询问病史，查看相关检查，获取患者有价值的临床资料。③学生3～5人为1组，围绕带教老师提出的问题进行分组讨论，要求每位同学积极发言，结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点，形成本组的讨论结果。④分析总结，教师结合各组的讨论结果，点评各小组、点评讨论内容，讲授本次课程内容的难点、重点。
1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分，教师和学生都能熟悉患者病情，准备必要的临床影像材料，如X线片、心电图、CT片等，全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确，教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚，重点、难点突出，结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划，引导学生归纳总结学习内容，注意临床思维能力的培养。
1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度，科领导及带教老师要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，鼓励实习医师积极发言，要求实习同学认真做好总结。
1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容，既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展，使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣，增加专业知识，开阔临床思维空间。
1.2.2.5 以素质为导向，加强人文教育。在临床带教工作中，始终贯彻、体现服务的精神，让患者满意的理念，提高学生的人文素质。
1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合，注意患者病情和理论知识的结合；注意辅助检查和临床思维的结合，提高实习生的学习兴趣，加强外科基本技能操作训练。
1.2.3 临床思维能力考核
1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力：①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。
1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生，在实习前进行临床思维能力考核，实习结束后再次进行临床思维能力考核，对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。
1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷，采取便利抽样的方式，在上述2个医院中进行，调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员（比例为2∶1∶1∶1），每个医院调查100人；调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目，每个题目下设4～10个答案选项，要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。
1.3 质量保障
本次研究所应用新的外科学实习带教方法，在实施前对带教老师进行培训，统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计，问卷指标筛选要慎重，并进行预调查，并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后，EpiData3.0建立数据库，双人录入。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较
实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比较差异无统计学意义（t = 0.87，P > 0.05）；实验组实习后临床思维能力考核成绩为（79.52±4.83）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 14.20，P < 0.05）；对照组实习后临床思维能力考核成绩为（73.25±4.69）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 9.09，P < 0.05）；实习后实验组和对照组比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 实习生临床思维能力调查
本次研究共发出调查问卷200份，回收192份，结果显示，65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般，27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是：改革带教方法、加大考核力度，带教老师重视。
3 讨论
3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性
临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料，结合医学理论知识，用自己的思维判断、分析、综合，达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师，直接面对的是患者，要战胜的是疾病，虽然目前医疗科学技术日益先进，各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等，但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊，如何从这一症状入手，找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法，这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4]，在患者错综复杂的临床表现中去伪存真，在种类繁多的诊断方法中择需录取，在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6]，同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗，导致患者误诊误治，作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段，一定要注重正确临床思维能力的养成，这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展，极大地促进了医学技术的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易，但却削弱了实习医生的临床思维能力[7]，这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如：B超、CT、ECT、X线等，却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值，因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。
目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8]，首先是目前大的医疗环境，医患关系日趋紧张，患者强烈的自我保护意识，医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益，把医疗安全放在首位，这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了；其次，作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重视对实习医师的培养，实习医师的带教老师多为医院的医师，对教学的方法、教学内容等研究较少；再者，由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习，在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。
3.2 新的外科学实习带教方法的特点
在临床实习教学中外科学所占比重较大，外科学是一门实践性很强的学科，大部分的外科疾病都需要手术治疗，外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10]，但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”，在外科实习教学中，让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体，把教师讲授为中心变换为临床病例为中心，把学生授课为基础的学习方法（LBL）变换为PBL学习法，同时加强基本制度建设，注意营造学术讨论的氛围，注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合，显著地提高了学生的学习积极性，激发了学生的学习兴趣，有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。
3.3 对本次研究结果的分析及建议
本次研究结果显示，临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力；新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议：①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低，这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强，不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力，但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力，是实习生认真对待、刻苦学习的前提，要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结，结合具体情况加以完善、改进，再加上制度的建设保障，相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力，为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。
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【关键词】内科学；教学模式；见习；临床思维
臨床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法，正确的临床思维是理论和经验在具体患者身上的结合。临床见习作为联系理论课与临床实习的桥梁，在医学生临床思维的培养中有着非常重要的作用，临床见习带教方式的优劣直接影响到医学生的学习兴趣和理论及实践知识的掌握。随着高科技成果在临床上的广泛应用，一些医学生认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不很重要[1]。而事实上，临床医生的思维方法，是造成误诊的一个重要主观因素。因此，应当加强实践教学中医学生临床思维的培养。
1对象与方法
1.1对象以本院本科医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为试验组，开展内科学实践课的教学改革；选取同年级的医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为对照组，在内科学实践课中只采取传统的教学方法。两组学生均学习了内科学、诊断学、药理学、病理学、解剖学等课程。
1.2内科学见习教学改革准备阶段
1.2.1教学师资团队建设成立以内科各专科主任为专家的督导组，选择具有丰富专业知识和临床经验、表达能力强的内科各系统疾病专业有中级以上职称的医生承担内科学见习教学任务，组建内科学见习教学小组；每次上课前进行集体备课，提高教学教师的整体水平，构建一支高水平的师资团队。
1.2.2编写内科学实践课教学配套教材在参照《内科学》理论课教学教材的前提下，根据内科学临床见习教学的需要，编制出难度适宜、操作可行的《内科学》实践课教学教材。主要包括病史采集、体格检查、内科学常见辅助检查分析、临床操作指南及病例分析（各系统3～4个）等。
1.2.3购买和自建《内科学》教学多媒体资源根据本教学模式的需要，课题组购买了一批高质量的《内科学》教学多媒体资源（视听教材、网络课件或网络课程）；并发挥自身的优势，创建有特色的《内科学》教学网络资源，搭建《内科学》实践教学资源平台。
1.3内科学见习教学实施阶段
1.3.1内科学见习教学集体备课在每次内科学见习教学课程一周，本教学小组全体教师举行集体备课，先由一人试讲，然后进行讨论，统一本次教学实践课的教学目标、教学内容，特别要统一本次课中如何提高学生的临床思维能力。
1.3.2课前培训在开始实践课的教学前对即将参加课程的试验组进行课前培训。内容包括：本教学模式的必要性和意义、本教学模式的方法和教学流程、在教学中学生应该如何配合。鼓励学生复习基础课如病理生理、病理等知识，为正式开展内科学见习教学改革做好准备。
1.3.3课前要求将学生分成6～8人一组，每次课前一周先告诉学生本次课程的内容、需要操作的内容及需要讨论的案例。并根据本次课的内容提出数个问题，要求学生课前先预习相关的材料，小组长组织组员查阅期刊和网络资源，进行自学和小组协作性学习。在每次实践课程中，要求每组推举一个成员来汇报对问题的学习情况。
1.3.4床边实践教学以病例为中心，培养学生如何采集病史并抓住主要症状，对学生提问过程中出现错漏的地方进行纠正；培养学生如何进行规范性的体格检查从而获得阳性体征，对操作遗漏或不规范的地方进行点评并示范性教学；培养学生如何通过症状体征和必要的实验室检查结果得出可能的诊断，培养学生分析产生症状的可能病因，结合内科学理论知识，帮助学生从症状、体征及实验室检查结果几方面结合进行疾病诊断的能力；同时还应培养学生如何与患者沟通，强调职业道德与人文关怀。要求学生床边汇报病史，并提出初步诊断、鉴别诊断及初步的诊疗计划或诊疗中遇到的问题及进一步的处理措施等。不足之处由其他学生补充，老师最后进行总结，指出优缺点。
1.3.5模拟诊疗教师组织学生进行角色扮演，分配式教学，由学生分组分角色進行医患交流，并对病史及体格检查情况进行汇报。设置医生查房，向家属交代病情及医生病例讨论等情景模式，让学生扮演不同的角色，自然地融入到学习的环境中去，从而使原本枯燥乏味的教学变得生动有趣，令学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又学会了针对内科学常见病例进行思考、交流和表达。
1.3.6总结教师进行提问，与学生进行讨论并总结（总结病史、诊疗情况），整个过程教师结合病例穿插复习病理、病生等基础知识，部分内容运用多媒体配合进行教学及总结，加深学生对所学病例的临床知识和专业能力的理解，同时学生的口头表达能力也得到了有效的锻炼。
1.4效果反馈与评价、总结阶段
1.4.1在本教学模式开展的中期和结束后分别向学生和教师发放《内科学见习实践课教学改革质量问卷》和举办教学情况座谈会，并根据师生的意见调整教学内容及改进教学方法，修正和完善教学模式，对学生反映好、教学效果显著的教师、教学方法进行推广。
1.4.2课程结束后，用问卷形式和临床操作成绩和笔试考试成绩等指标来评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间的教学效果的差异性。
1.5统计学处理采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生对教学效果的评价为了评估教学效果，在学生的内科学课程结束时，举行学习经验交流会，发放授课质量评估表和问卷调查表，反馈对本次内科学临床见习教学模式的意见与建议。共发放调查问卷60份，回收60份，问卷回收率100%。结果显示，这种以提高临床思维能力为出发点的内科学临床见习教学模式深受欢迎，教学过程中融合了床边实践教学及模拟诊疗等实践方法，经过强化训练后，学生能从多方位把理论知识应用于实践，其对知识的运用程度、对疾病的诊断能力、自学能力及学习积极性等都明显提高，临床思维能力也较前提高。70.00%的学生认为通过培训以后对疾病的诊断能力得到提高，另外80.00%的学生认为经过系统学习后疾病的治疗能力提高了，认为临床思维得到明显提高的学生占58.33%，认为临床思维有提高的学生占19.17%，学生的学习积极性及兴趣、自学能力和对知识的记忆能力在得到提高的同时，学生们（75.00%）普遍认为自身发现问题解决问题的能力也得到了提高。但同时还有小部分医学基础比较差的学生认为这种教学模式对其提高不大，而且由于本教学模式要求学生课前预习、复习及讨论，31.67%的学生认为学习负担增加，对以往所学知识的运用无明显提升，对疾病的诊疗及发现问题解决问题的能力无明显提高。但从总体效果判断，该教学模式达到了提高学生临床思维能力的教学目的。见表1。
2.2教学改革对学生学期末成绩的影响在内科学见习课程结束后，对试验组和对照组两组学生进行临床操作考试和理论考试（包括病例分析题）评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间教学效果的差异性。数据表明，对照组学生操作考试平均成绩为（78.49±7.53）分，试验组操作考试平均成绩为（81.20±6.59）分，试验组操作考试成绩优于对照组（P=0.039）；对照组学生理论考试平均成绩为（74.03±7.99）分，试验组理论考试平均成绩为（76.75±7.23）分，试验组理论考试成绩明显高于对照组（P=0.040）；对照组和试验组的不及格率分别为8.5%、3.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着科学得发展，许多特异性强、敏感度高、新的检查方法不断应用于临床，为临床医生在临床上诊治患者带来了很大的帮助，但部分医生过分依赖影像学检查及实验室检查，忽视基本功的培训，不利于临床思维能力的提高。医学生临床思维能力的培养是一个综合问题，造成医学生临床思维能力欠缺的原因也是多方面的，既有学生主观学习方面的原因，也有教师客观授教方面的原因[2]，概括起来，主要包括以下几个方面：（1）基本思维能力的欠缺是根本原因。据福建医科大学第一临床医学院的一项研究表明，医学生临床实习前对临床思维能力的培训认知不足，仅16.93%的学生认为非常需要，实习后认为非常需要培训的学生比例提高到55.03%[3]。由于学生实习前对临床思维能力认识不足，因此在基础学习阶段对思维学习和训练不重视，很难有较强的临床思维能力。这既有学生的原因也包括教师的原因，教师在教授基础课时只注重专业基础知识的教育，没有向学生灌输加强思维锻炼对于以后提高临床思维的重要意义。（2）临床实践中思维能力培养不足是直接原因，如教学方法的陈旧、临床带教老师的自身素质、实习生的不重视等。另外，目前不少医学院校的带教方式除了少部分时间的病例示教外，大部分时间为病历书写和讨论，教师所讲内容主要为教科书内容，虽然能明显提高学生对书本知识的理解，但因为缺乏实践，学生仍较少参与，积极性不高，制约了教学质量的进一步提高[4]。
医学生良好临床思维能力的形成是一个综合的过程，要形成正确的临床诊断，提高临床思维能力，除掌握医学专业知识、收集正确的临床资料外，还须拓宽自己的知识面，积极投身于实践，在实践中学会分析解决问题。《内科学》教学的任务是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能。所以，在内科学实践教学中将医学理论和临床实践有机地结合起来，采用多种教学方式，培养医学生的临床思维能力具有重要意义[5-8]。现在，内科系统各临床科室、肿瘤科、外科及妇儿等科都很重视医学生临床思维能力的培养，并且尝试用各种不同的方法提高教学效果[9-12]。
在前期成功探索以病例为中心CaseBasedStudy（CBS）的医学教学模式在内科学见习中的作用的基础上[13]，并结合其他院校的教学方法[14-18]，在《内科学》见习课进一步深化教学改革，加强医学生临床思维能力的培养。通过本次教学改革，将临床思维能力培养的理念渗透至内科学临床见习中，注重学生理论知识及临床实践两方面的培养，在教学过程中结合病例综合讲述基础知识、临床知识、体查及辅助检查等，从而使学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又初步学会了用临床思维进行思考。内科学教研室适当购买和自创了内科学实践课程教学资源，使现有的教学资源配置得到了优化。师资队伍的建设在医学教学中起着重要作用，加强师资队伍建设是提高医学教育水平的重要环节[19-20]。本次教学改革也逐渐转变了教学管理者以及教师的教育教学观念，教师的整体素质得到进一步提高，建立了适应《内科学》实践课教学的师资队伍，大大加强了师资力量。在教學过程中，通过不断探讨案例式教学和PBL教学方法的融合，探讨可行而高效的教学模式。调查问卷表明，这种以提高临床思维能力为出发点的内科学临床见习教学模式深受欢迎，学生对知识的运用程度、对疾病的诊断能力、自学能力及学习积极性等都明显提高，临床思维能力也较前提高。试验组操作考试和理论课考试成绩均比对照组明显提高，充分证明了这种教学模式的效果。因此，本院采用多元化的教学方法，建立内了科学临床实践教学的新模式。初步成功地把案例式、PBL教学方法及模拟诊疗法结合模式应用于内科学的临床见习实践教学，值得在以后的实践教学中进一步推广及优化。
临床实习是每一名医学实习生医学生涯中进入临床一线之前最为重要的一个过程，短暂的一年临床实习是医学生学习的重要阶段;是医学理论和临床实践相结合的重要阶段;是高等医学教育的重要组成部分;是医学生成长为临床医师不可逾越的阶段。在此过程中，医学生通过接触患者，把教课书上的理论知识应用于临床实践中， 培养临床逻辑思维能力、动手操作技能和临床科研意识，使所学的理论知识在实践中得到强化和升华，为毕业后从事临床、教学、科研及相关工作打下坚实的基础［1］。消化内科作为医学生的主干课程《内科学》的重要组成部分，一直以来都是临床实习的重点科室之一。我科按照实习手册的要求，结合我科的实际，经过多年的实践，逐步摸索出一套成熟的方法，积累了经验。
1 消化内科临床实习中存在的问题
1.1 实习学生自身存在的问题近年来严峻的就业压力和随之而产生的持续火热的考研（报考研究生）热， 也使得临床实习受到不同程度的影响［2］。初试或复试没有通过者，面临着更大的就业心理压力，开始到处联系就业单位，准备就业面试；而对于部分不考研的学生而言，就业的压力依然存在，结果使一年的临床实部分就随着考研、择业而渡过了，难以保证有效的时间和精力进行临床实习。
1.2 医院管理和带教老师存在的问题目前，对临床实习生的管理采取的是学校与实习单位共同管理。随着医学院校的扩招，医学生越来越多，医学院校不断增加实习医院。实习学生在实习的前半阶段在一所医院实习，后半阶段在另一所医院实习，由于各医院的医疗、教学、科研水平不同，带教及管理意识也有一定的差异，这可能会使实习生对消化内科等传统的非手术科室实习产生一定的负面影响。另外个别带教老师只带不教或只教不管，造成管理和教学脱节。医院在实习生的考核仅限于带教老师的评语；出科考核流于形式；医院的临床医生重视医疗和科研、轻视教学也是一个不容忽视的普遍现象；医院管理和考核多以医疗和科研指标为主；在教学方面的考核时注重数量、忽视质量，结果使得临床医生难以将有限的精力向临床实习教学工作方面倾斜；近年来医患关系的紧张及现有的法律法规没有明确实习医生的法定地位，也使得医学生临床实习遭遇到了较多的尴尬；有些医院害怕出现医疗纠纷，要求所有的医疗管理、医疗记录和医疗操作都由本院有执业医师资格的医师进行，将临床实习等同于临床见习，失去了临床实习的真正意义，实习质量不断降低［3］。
2 提高消化内科临床实习带教质量的措施
2.1 做好岗前教育做好岗前教育，使临床实习生树立正确的世界观、人生观、价值观。带教老师重点讲述医德规范、医院规章和医疗工作制度，总结历届实习生的实习情况，指出存在问题并引以为戒。结合医院的实际情况，提出具体的工作要求和注意事项，使实习生树立全心全意为伤病员服务的思想，从而更好地完成实习任务。进入临床实习是从课堂式的学习为主转变到临床实践与理论相结合式的学习，要直接接触患者、陪属，因此岗前教育对于实习学生适应从学生到准医生角色的转化是很重要的。
2.2 提高带教老师队伍整体素质教师的素质直接关系到带教质量，出科前一周对每位学生进行“双向测评”，即“老师对学生”“学生对老师”的测评，建立学生反馈意见表。多和学生沟通，了解他们的思想动态。出科前还要进行出科理论知识、专科知识及操作技术考试。根据测评结果、意见反馈，组织老师进行研讨会，评选优秀带教老师，让他们现身说法，讲述自己的带教经验，以便于大家互相学习。其主要目的是激发带教老师和临床实习生的学习热情，提高实习质量。
2.3 注重培养临床实习生临床思维能力临床带教不仅要实习医师尽可能全面掌握知识点，还应注重培养其临床思维能力。带教老师在查房和病例讨论等活动中应注意用启发式的教学方式，引导学生进行正确的思考，培养其临床思维能力。对有些问题带教医师可不必马上给出答案，而是指导学生查阅相关资料和最新文献，培养其发现问题和解决问题的能力。
2.4 加强临床实习生管理，保障实习顺利进行实习生刚入消化内科，带教老师要向学生讲述消化内科实习的要求，包括医院的规章制度、实习生的管理制度及管床、值班等要求，强调学生也是医生，必须尽到管好病人及解决病人问题的职责，不得脱岗，值班要勤跑腿，经常巡视病人；鼓励学生和患者交流，调动学生的积极性。总之，临床实习带教，既要有良好的医院环境及尽职尽责的教师，又要有实习生本身学习的自觉性，只要充分调动了医院、老师、学生的积极性，才能圆满完成实习任务，为学生毕业后更顺利地进入临床工作打下良好基础。
2.5 在带教过程中，教育引导学生要有同情心，学会关心体贴病人，教会他们与病人沟通的技巧。对刚进入临床实习的学生不能制定太高的目标，让他们有有成就感。对学生取得每一点细小的成绩都要给予充分的肯定和鼓励，激励其不断追求新的成就，特别是对那些动手能力差、学习缺乏主动性的学生，要多鼓励，培养其自信心，帮助他们树立成就意识。
2.6 选好带教方式针对每位学生的性格、学习态度、心理适应水平等来选择适应他的带教方式。重点在于思想引导，培养他们的主动思考能力。对学生进行入科理论知识考试，内容以书本上的知识为主，根据得分制定带教计划。结合带教过程中学生的表现，不断更新带教方式以便于学生掌握知识为准。专人带教，以便于讲解知识全面具体。采取在临床带教中将书本知识穿插于每一次科内讲课及技术操作中的方法，使学生对书本知识有了进一步的了解，调动了他学习的兴趣。
总之，整个实习过程中，教与学是一个互动过程，良好的自身索质，丰富的理论知识，娴熟的专业技术，正确的教学方法，是每一位带教老师成功教学的基础。
参考文献
［1］ 任新玲,李圣清,柏长青. 军医大学本科生内科实习中的教学困境与对策探讨［J］西北医学教育，2006，14（3）：335-336
关键词：临床带教 骨科 导师负责制
研究生是未来的医师和医学专家，其培养质量关乎我国医学事业的未来。近年来，临床医学在诸多方面有了飞速的发展，这些都对医师的综合素质和研究生的培养质量提出了更高的要求。临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。
骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力。研究生要具备医德高尚、作风严谨、具有较高诊疗水平和较强教与科研能力，毕业时要掌握本学科和相关学科的专业知识和技能。
科研究生进入临床学习后，对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，学生如何转化成医生，研究生如何更快的成为合格的住院医师，是摆在研究生和带教老师面前的难题。为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果。
对专业型硕士研究生的培养目标是使之成为具有医、教、研高素质的医学人才。负责其临床指导的医师不仅要传授知识，更要通过临床实践启发学生如何去发现问题并自主解决问题，使学生由被动学习变为主动学习，对提高专业型硕士研究生的自主学习及研究能力具有实际价值。
“导师负责制带教模式”具体实施主要通过以下两种形式：
第一，基于具体患者的临床学习：学生针对具体病人，提出问题，并自主加以解决。在医疗查房时，负责医师在病区内选择具体患者，启发学生自主分析患者存在的主要问题，使学生在展示自身临床思维和专业知识程度的同时，还能发现当场尚不能明确的问题。之后学生通过一定时间的自学、思考，再选择时间在小组内进行讨论，对问题进行合理的分析与阐述。
第二，基于专业问题的临床学习：学生针对有代表性的临床现象或特殊疾病或一些学术观点，提出问题，并自主进行系统的知识整理和表达。这种形式转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座、报告的做法，使学生在知识的学习过程中由听者变为讲者。负责医师积极鼓励学生基于临床实践，细心观察，发现具有代表性的临床问题，并对与之相关的解剖、生理、病理、临床表现、辅助检查以及治疗等方面的知识进行系统收集、归纳，通过多媒体形式在小组内进行专题讲座，最后就有关内容再进一步展开讨论。
我科为进一步实践“导师负责制带教模式”，进行如下实验。
资料与方法：
第一，一般资料。本次实验对2013年8月至2014年6月在我科实习的48名本科实习生随机分为观察组与对照组。两组年龄、性别方面无明显差异。
第二，方法。对对照组实习生采用常规带教，观察组实习生采用导师责任制带教模式，导师责任制带教是指：将带教医师科内聘为“学生带教导师”，他们每人每批负责带教一名学生，并对该生进行专业理论讲解和临床实践带教。两组实习生实习时间相同。出科前对两组实习生常规考核。分别比较两组学生实习前后骨科理论知识与实际操作能力。
第三，数据统计学处理。采用SPSS13.0统计软件分析，数据用X（-）±S表示，两组间比较采用t检验，P
结果：两组学生均顺利完成实习工作，均参加出科考核。实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平变化情况
两组学生实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平情况见表1：一，两组学生实习前骨科理论知识水平与实际操作水平比较无显著性差异（t=23.42，P=0.86）；二，实验组学生实习后成绩普遍高于对照组，其数值比较有显著性差异（t6=32.91，P
骨科学是外科学中的重要组成部分之一，课时长内容多。骨科疾病的诊断和治疗需多学科的知识。因此，学生应掌握基础的知识，老师更应在带教过程中把理论知识整合到疾病的讲解和手术中，使学生能够形成整体的认识。临床实习阶段，学生的学习环境由教室变成病房，学习对象由刻板的书本变成鲜活的病例，这一切的不同都会激发实习生的学习热情。带教老师应当借助学生的这种热情，培养他们良好的学习习惯。
我科“导师负责制带教模式”总体思路是在负责医师的整体把握和指导下，促使学生从床中发现问题，充分运用现代化文献资料查阅途如图书馆、文献检索系统以及网络等，进行资料收、自学、归纳，最后回到小组中进行充分的讨论，或讲座形式进行交流从而达到获得医学知识、积累床经验、提高学生综合素质的目的。具体经验是：导师遴选，要求老师必须具备扎实的理论基础和临床技术，且每位指导老师明确带教计划。每轮带教导师与学生随机分组、一对一。入科开始，由带教老师带领学生熟悉科室环境，了解科室的专业特点及相关要求等，在临床实践中耐心传授骨科理论知识及实际操作要点。学生的各项诊疗活动均由其导师指导。双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由考评组评定实习生的成绩，由实习生评议导师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。
对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。
病历书写方面，入科伊始，就告知实习生病历书写是临床中一项基本工作，病历书写不是简单的文字工作，是从事医学实践必备的、重要的基本技能，它反映了临床医师的临床思路，书写病历的过程事实上是临床思考的一个过程。
