关键词：临床运动心理学；内容分析；运动表现发展；运动功能障碍；运动功能损害；运动退役
临床运动心理学（Clinical Sport Psychology）是随着体育运动事业的发展而兴起的应用心理学分支，于20世纪80年代萌芽于美国，本世纪初迅速发展并走向成熟。1988年，美国奥林匹克委员会（USOC）建立了临床运动心理学家注册制度。2005年，美国大学体育协会（NCAA）召开了临床运动心理学家大会［1］。2006 年，首部《临床运动心理学》专著出版［2］。2007 年，《临床运动心理学杂志》（Journal of Clinical Sport Psychology）创刊，为临床运动心理学开辟了专门的学术交流平台。2011年，临床运动心理学的东西方观点（Clinical Sport Psychology Perspective West And East）系列丛书出版［3］。
我国的临床运动心理学研究始于20世纪80年代，在广大心理学工作者的共同努力下，已经积累了许多富有价值的研究成果。本研究旨在从基本情况、内容及方法三个方面对我国临床运动心理学研究论文进行分析与评价，以揭示我国临床运动心理学研究的现状，发现其存在的问题，为我国研究者提供参考，促进我国临床运动心理学研究的进一步发展。
一、研究方法
本研究采用内容分析法进行分析。内容分析（content analysis）是一种对文献内容进行客观、系统和定量描述的研究技术，它按照一定维度对论文内容进行系统分类和评判，可提供学科研究状况的基本信息［4］。目前，该方法已被广泛应用于心理学研究
之中。
（一）论文取样
本研究从1981年至2010年的13个目标期刊中选出临床运动心理学论文680篇。心理学期刊包括《心理学报》《心理科学进展》和《中国心理卫生杂志》，体育学期刊包括《体育科学》《中国体育科技》《体育与科学》《北京体育大学学报》《上海体育学院学报》《天津体育学院学报》《西安体育学院学报》《武汉体育学院学报》《成都体育学院学报》和《体育学刊》。
（二）内容分析的维度
本研究参照相关文献［5，6］，按照以下程序设计了内容分析的维度系统：（1）精读2007~2008年《临床运动心理学杂志》的全部文献，初步制订分析维度；（2）对2009年《临床运动心理学杂志》的文献进行试分析，修订分析维度；（3）征求相关专家对内容分析维度系统的意见，修订分析维度；（4）经过培训的研究组成员对2010年《临床运动心理学杂志》文献进行独立分析，分析者的一致性系数在0.83~0.86之间，说明该分析维度系统信度较高，可为研究所用。对评判者容易出现分歧的维度进行讨论，最终达成一致意见。内容分析维度系统由27个因素构成。
（三） 研究过程
由研究者和经过培训且熟练掌握内容分析维度系统的6名研究生对论文进行独立的内容分析，每篇论文有两名分析者。研究者最终录入数据时检查分析不一致的地方，认真核查后加以取舍。
（四）数据处理
采用SPSS 17.0 统计软件对全部变量的频次分布进行描述性分析。
二、研究结果及分析
（一）论文的基本情况
1.论文首作者所属机构
表1.中外临床运动心理学论文首作者所属机构对比（%）
院（所）性质
中国
外国
体育学院（所）、体育教学部
91.7
34.3
心理学院（所）
4.9
37.4
医学、护理、健康学院（所）
0.9
12.1
其他
2.5
16.2
合计
100.0
100.0
表1显示，我国临床运动心理学研究论文首作者主要来自体育学院（研究所）和体育教学部，而心理学、医学、护理与健康学院（所）学者对临床运动心理学研究的参与度极低，这与国外学者相对多元的研究背景形成了鲜明的对比，经分析，这种情况多年来（尤其是2004~2010年间）未出现明显变化。这非常不利于临床运动心理学这门交叉学科的发展。中国临床运动心理学的建立与发展，需要更多临床心理学学者的参与。
2.论文的篇幅
对三十年来我国临床运动心理学研究论文的篇幅统计显示，平均每篇论文篇幅为4.21页，且多年来论文篇幅未出现明显增长趋势。而国外《临床运动心理学杂志》创刊以来的论文平均篇幅为16.5页［7］。这可能是由于国内期刊对篇幅的限制制约着临床运动心理学研究成果表述的完整性，影响学术交流的深度。这一问题希望得到相关期刊的充分理解和重视，以为我国临床运动心理学提供更好的学术交流平台。
3.论文参考文献
对三十年来我国临床运动心理学研究论文参考文献的统计显示，平均每篇有9.63条参考文献，图1显示1995年起参考文献量呈现逐渐增多的趋势，2006年开始平均每篇论文的参考文献量稳定在17条左右。目前，我国临床运动心理学论文参考文献条数不及美国《临床运动心理学杂志》论文参考文献（平均每篇文章参考文献为42条）［7］的一半。参考文献较少导致研究难免低层次重复前人的工作，提供给读者的新信息就相对较少，文章的质量也因此受到很大的影响，非常不利于临床运动心理学研究及学术交流的纵深发展。
图1.中国临床运动心理学论文参考文献发展趋势
（二） 论文内容
1.研究领域
图2.中国临床运动心理学研究领域的发展趋势
图2显示，我国临床运动心理学研究对运动表现发展的研究起步较早，在1994年以前占绝对优势。运动功能障碍研究和心理健康研究在20世纪90年代以后逐渐增长，近年来出现与运动表现发展研究并驾齐驱的现象。由此可以看出，我国运动心理学学者对运动者心理问题的关注，已经逐渐脱离仅以高水平运动员运动表现发展为中心的情况，越来越关注普通运动者的运动功能障碍及全面的心理健康。
表2.中外临床运动心理学的研究领域对比（%）
研究领域
中国
外国
运动表现发展
37.2
17.2
运动功能障碍
31.2
25.3
心理健康
22.6
21.2
运动功能损害
3.5
21.2
学科发展
3.2
13.1
运动退役
2.2
2.0
合计
100.0
100.0
表2显示，运动退役是中外临床运动心理学研究的薄弱领域，与国外临床运动心理学研究相比较，我国临床运动心理研究的突出特点是：对运动表现的发展研究较多，而对运动功能损害的研究较少。运动表现发展研究较多与我国长期以来注重竞技体育发展有关。运动功能损害指运动员存在着明显的临床心理问题，引起其严重的情绪紊乱和行为失调，导致其无法投入训练与竞赛［8］。运动功能损害研究被忽视与我国运动心理学学者大都来自体育学院（研究所），普遍缺乏临床心理学训练背景有关。
2.研究的理论基础
图3显示，我国临床运动心理学研究的理论基础一直以认知行为理论占绝对优势，但近年来出现理论逐渐丰富的趋势。这与国外临床运动心理学研究情况基本一致［7］。认知行为理论在临床运动心理学研究中占绝对优势，与认知行为治疗操作性强，更易于通过实证研究检验有关。
图3.中国临床运动心理学论文理论基础的变化趋势
（三）论文研究方法
1.论文类型
表3显示，与国外临床运动心理学研究相比，我国临床运动心理学论文类型以调查研究报告、文献综述和论述较多，而临床运动心理学的质性研究和实验研究的论文相对较少。这与国内临床运动心理学研究者大多来自体育学院（研究所）有关，他们在日常工作中深刻意识到临床运动心理问题研究的必要性，但由于普遍接受的是体育科学的训练而相对缺乏临床心理学的系统训练，所以，更容易进行调查研究、研究综述和理论性研究，而深入的质性研究和实验研究相对较少。
表3.中外临床运动心理学研究论文类型对比（%）
论文类型
中国
外国
调查研究报告
36.3
32.3
实验研究报告
11.8
15.1
测验研究报告
6.3
6.1
质性研究报告
4.8
19.2
质性+量性研究报告
0.4
2.0
论述
25.7
18.2
文献综述
14.6
7.1
合计
100.0
100.0
2.研究设计
表4显示，我国临床运动心理学病理机制研究与国外一样，存在过分依靠相关设计的现象，而更能确定心理变化机制的实验研究设计与质性研究设计较少。因此，我国临床运动心理学关于病理机制的研究设计有待进一步改善，以便更深入地揭示运动者心理发展变化的内在机制。
我国临床运动心理学论文干预研究以文献综述为主，侧重具体介绍针对性的干预措施，实验研究设计较少，而国外临床运动心理学61.5%的干预研究主要通过实验研究来验证干预的效果。实验研究能为不同方法的干预效果提供充分的证据，有利于提高临床运动心理服务的科学性。因此，我国运动心理学学者应加强心理干预的实验研究。
表4.中外临床运动心理学论文的研究设计对比（%）
研究设计
机制研究（中国）
机制研究（外国）
干预研究（中国）
干预研究（外国）
描述性研究设计
16.0
相关研究设计
44.9
75.0
实验研究设计
10.2
12.6
26.7
61.5
质性+量性设计
0.6
3.1
0.5
3.9
质性研究设计
文献综述
说明
5.1
14.7
8.4
6.3
3.1
21.4
47.1
4.2
7.7
15.4
11.5
合计
100
100
100
100
3.研究被试
表5显示，我国临床运动心理学研究更关注高水平运动员和专业运动员，而国外临床运动心理研究更关注大学生运动员和少年运动员。我国临床运动心理学高度关注高水平运动员和专业运动员，与我国现阶段注重竞技体育的现实有关。青少年是祖国的未来，青少年运动员的心理问题如果得到心理服务的及时介入，就可以避免进一步发展成为心理障碍。如果等到运动员形成了心理障碍再介入治疗，其难度就会很大。因此，我国应加强对少年运动员和大学生运动员的关注。
表5.中外临床运动心理学研究被试对比（%）
研究被试
中国
外国
无
29.0
24.3
高水平运动员
15.9
10.1
专业运动员
11.2
6.1
混合
9.0
8.1
体育专业学生
8.4
2.0
大学生运动员
7.4
20.2
少年运动员
5.9
11.1
学生
6.5
5.1
其他
4.6
13.0
合计
100.0
100.0
4. 资料收集
表6显示，中外临床运动心理学研究在资料收集上的共同之处在于较多采用问卷法和量表法，而较少采用观察法和仪器测验法，不同之处在于我国学者更多采用工作经验法和文献法，较少使用访谈法。我国研究者较少采用非常适合临床运动心理学研究的访谈法收集资料，与他们主要来自体育学院（研究所），普遍缺乏临床心理学的系统专业训练有关。
表6.中外临床运动心理学研究资料收集方法对比（%）
资料收集方法
中国
外国
问卷法与量表法
38.8
38.4
工作经验
20.4
13.1
文献法
19.6
12.1
三种以上方法结合
7.8
16.2
仪器测验法
6.4
3.0
访谈法
2.6
13.1
观察法
1.2
1.0
其他
3.1
7.1
合计
100.0
100.0
5.结果分析
表7显示，我国临床运动心理学研究论文中涉及多元分析的少于国外。心理现象是多层面和多维度的，其影响因素也是复杂多变的。采用多元分析法进行分析，更有助于人们了解变量之间的复杂关系，能更有效地揭示心理现象的本质和发展规律。因此，在未来临床运动心理学研究中多元分析法有待进一步推广。
表7.中外临床运动心理学论文研究结果分析方法比较（%）
结果分析方法
中国
外国
定性分析
42.2
38.4
非多元统计分析
39.0
30.3
多元统计分析
17.9
25.3
定性+定量分析
1.0
6.0
元分析
合计
100
100
中外临床运动心理研究中都尚未出现元分析（meta-analysis）的论文。元分析是对具有共同目的但相互独立的多个不同甚至相反的研究报告给予定量统计分析而综合评价某一主题研究的方法，曾被置于循证医学实践证据金字塔的顶端，目前被广泛应用于心理学研究之中［9］。自临床心理学的实证支持治疗兴起以来，元分析方法在临床心理学研究中的应用呈逐年增长的趋势［7］。元分析对文献的数量与质量都有一定的要求，临床运动心理学研究中尚未出现元分析的论文，可能是由于目前能够支撑元分析的临床运动心理学研究成果有限，也可能是由于研究者统计方法的训练不足。随着临床运动心理学的进一步发展，元分析方法的应用将越来越多。
（四） 中国临床运动心理学研究发展阶段的划分
纵观我国临床运动心理学研究30年的发展状况，可以清楚地看出我国临床运动心理学研究在不同时间段呈现出明显差别。因此，可以对其进行阶段划分，以帮助研究者厘清我国临床运动心理学研究发展的内在线索，并能够据此展望本学科未来的发展方向。
1.中国临床运动心理学研究的起步阶段
1981年到1993年期间是我国临床运动心理学研究的起步阶段。这一阶段的基本特征是临床运动心理学的研究刚刚引起研究者的关注，研究的数量与质量都处于较低水平，具体表现如下：论文数量少，平均每年仅有9.9篇；研究极少得到基金的支持；参考文献量少，许多论文根本没有参考文献；研究内容以运动表现发展研究占绝对优势；最突出的论文类型是说明文（35.5%）；主要采用工作经验法（21%）和文献法（13.8%）收集资料；论文的结果分析方法中定性分析占54.3%，仅有0.7%的文章采用了元分析。
2. 中国临床运动心理学研究的快速发展阶段
1994年到2003年期间是我国临床运动心理学研究的快速发展阶段。这一阶段的基本特征是临床运动心理学研究的数量与质量都表现出快速上升的趋势，具体表现如下：论文数量逐年增多，平均每年25篇；受资助项目出现逐年增长趋势；论文的参考文献呈现逐渐增多趋势；运动功能障碍和心理健康研究逐年增多；研究报告超过理论型论文，说明文的比例下降至24.9%，调查研究报告迅速增加到37.3%；以高水平运动员为被试的论文相对降低，以非高水平运动员为被试的论文迅速上升；经验总结法下降，量表测验法和问卷调查法的应用逐渐增多；定性分析逐渐减少为47.1%，多元分析上升为10.7%。
3.中国临床运动心理学研究的规范阶段
2004年至2010年期间，我国临床运动心理学研究进入成熟阶段。这一阶段的基本特征是临床运动心理学研究的数量与质量都较前两个阶段大幅提高，具体表现如下：年均达45.3篇；平均每年有16.3个项目受到基金支持；平均每篇论文的参考文献量稳定在15.4条；在研究内容上，运动功能障碍、心理健康和运动表现发展三者呈并驾齐驱之势；69.7%的论文为研究报告，说明文进一步减少；以非高水平运动员为被试的论文达到60.6%；量表测验法、文献法和问卷调查法成为最重要的资料收集方法，工作经验总结法的应用萎缩；定性分析减少至33.7%，30.3%的论文进行了多元分析。
三、对未来研究的建议
1. 吸引更多临床心理学学者加盟
本研究结果显示，我国心理学院（研究所）和医学院（研究所）学者对临床运动心理学研究的参与度极低，这非常不利于临床运动心理学这门交叉学科的发展。我国需要吸引更多心理学院（研究所、系）和医学院的临床心理学学者关注运动者的心理问题，只有他们的加盟，中国临床运动心理学才能高质量地发展。因此，建议国家体育总局科研立项为临床运动心理学研究提供一定的空间，并鼓励心理学院（研究所、系）与医学院（研究所）中的临床心理学学者积极申报相关课题，以课题调动临床心理学学者加盟的积极性。另外，体育学院（研究所）要有意识地引进具有临床心理学训练背景的人才，这不仅能够促进临床运动心理学研究的深入，而且也能吸引更多的心理学学者关注临床运动心理问题。
2.加强对运动功能损害与运动退役的研究
本研究结果显示，我国临床运动心理学论文仅有3.5%是关于运动功能损害，而国外21.2%的论文涉及运动功能损害，其研究的十大热点问题中有四个属于运动功能损害，即饮食障碍、情绪障碍、物质依赖和运动损伤后心理障碍。纵观我国极其有限的运动功能损害论文，研究主题主要为与运动相关的攻击（冲动控制障碍），研究类型主要为研究综述与理论分析［10，11］，实证性的临床研究报告极少，仅有杨士荣（2010）就我国运动员的饮食障碍进行了调查研究［12］。因此，建议中国体育总局体育科研项目、国家社科基金项目和教育部人文社科项目以及各地方基金的管理者在编制课题指南时关注运动功能损害问题。同时，专家学者也要主动介入运动功能损害的研究，以提高我国运动功能障碍的干预效果，切实维护我国运动者的身心
健康。
我国临床运动心理学论文仅有2.2%是关于运动退役问题的研究。由于我国现阶段仍然是举国体育体制，且职业生涯规划辅导尚未普及，所以，我国运动员对运动退役的心理准备不够充分，在运动退役时遇到的心理问题就更多。黄志剑和姒刚彦（2008）研究表明：我国高水平运动员对于从事竞技运动事业对自己人生发展的影响认识不足，对运动退役及角色转换的准备不足［13］。王进（2008）研究表明：我国面临退役运动员的自我评价、生活满意度和社会支持认知下降，焦虑和孤独感明显增加，应对退役的策略主要为回避；运动员在退役后的1~2年内社会支持感低，孤独感高［14］。目前，我国运动心理学学者虽然意识到运动员退役相关的心理问题，并就此开展了一系列现状调查、发生机制和对策研究，但针对性的实证干预研究很少，亟待进一步深入研究。
3.丰富研究的理论基础
本研究显示，我国临床运动心理学研究的主要理论基础是认知行为理论。过分依赖认知行为理论有悖于学术研究百花齐放的原则，不利于临床运动心理学研究的繁荣和发展。导致心理问题的原因很复杂，解决心理问题的方法各有利弊，并不存在一种唯一正确且适合于各种情况的理论与方法，不同的人在不同的时间可能受益于不同的处理［15］。跨理论整合研究（transtheoretical integration approaches）是西方临床心理学研究与发展的特点。1991年，《心理治疗整合杂志》（Journal of Psychotherapy Integration）创立，为临床心理学的整合研究提供了专门的学术交流平台。目前，许多治疗师在治疗中采用整合治疗方法［16］。因此，临床运动心理学研究应广开思路，在注重认知行为理论的同时，注意吸纳近年来生理心理学、精神分析和积极心理学研究的成果，开展跨理论的整合研究，进一步丰富研究的理论基础。诚然，后者受到循证实践验证的成果不多，但也正因为如此，它们更需要进行深入的研究。
4.加强临床研究方法的训练
我国临床运动心理学研究在方法上存在诸多问题，包括：质性研究与实验研究较少；研究被试以高水平运动员最多；研究中较少使用谈话法、观察法、仪器测试法收集数据；数据的多元分析较少，未出现元分析论文等。因此，我国运动心理学学者应进一步加强临床研究方法的训练，在开展临床运动心理学研究时注意以下问题：加强质性研究和实验研究的使用；扩大研究样本范围，更多关注青少年运动员；丰富资料收集方法，尤其要多使用访谈法、观察法与仪器测试法；加强多元统计分析；提高研究的规范性，为整合研究成果的元分析作准备。
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【论文摘要】目的通过观察和分析肝硬化腹水患者临床工作中存在的护理问题，总结护理干预经验，更好的指导临床护理工作，提高好转率。方法针对78例肝硬化腹水患者存在的相关护理问题，及时实施相对应的护理对策。结果71例患者好转出院，好转率达91．02%，出院后电话随访2个月，腹水再发生率为0%。结论重点加强肝硬化腹水患者的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对策，临床好转率明显提高。
腹水是肝硬化突出的症状，也是进入晚期的表现之一[1]。由于肝硬化腹水的易复发性，不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。随着肝硬化腹水发生例数的逐年提高，患者发病年龄的逐渐年轻化，肝硬化腹水带给患者生命的威胁也愈来愈被重视，因此，近三年来，我科护理人员在积极主动配合医生做好各项治疗的基础上，重点加强肝硬化腹水患者的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对策，取得了较好疗效，现总结如下。
1临床资料
逐例统计我科2005年1月至2008年4月收治的经B超检查及临床确诊为肝硬化腹水患者78例，其中男67例，女11例，年龄最小28岁，最大71岁，平均（41．5±4．5）岁；腹水复发三次以上者21例，第2次腹水复发者22例，首次发生腹水者35例；在积极保肝、营养支持、利尿、腹水特殊治疗抗感染、纠正酸碱平衡防止电解质紊乱以及预防并发症等对症治疗的基础上，及时加强各个环节的护理，结果71例患者好转，2例自动放弃治疗，5例死亡，好转率达91．02%，出院后随访两个月，腹水再发生率为0%。
2护理对策
2．1加强病情观察护理者应严格按照分级护理制度巡视病房，密切观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、尿量、性格及行为变化、皮肤色泽及温湿度变化等，每日定时在晨起空腹状态下测量腹围、血压、体质量、查看双下肢水肿情况并认真做好记录，准确记录24h出入水量，动态观察腹水消长情况及利尿剂使用是否准确有效，遵医嘱正确采血、定期化验复查患者生化指标，检测有无电解质紊乱等，为医生调整治疗方案提供参考，预防肝性脑病的发生。
2．2加强心理护理肝硬化腹水患者由于极度乏力、纳差、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困难、尿量减少等不舒服症状和自身形象改变，常常产生恐惧、焦虑、自卑、忧伤、疲倦甚至濒死感等，因此，护理者要关心、理解、尊重患者，耐心倾听患者诉说痛苦和不安，取得患者的好感和信任，临床护理中善于运用语言沟通技巧安慰患者，告知患者及家属有关疾病的相关知识，消除患者对疾病的恐惧，指导患者保持愉快的心情，告知保持情绪稳定的积极意义，帮助患者适当参与自我护理，减轻痛苦，增强自信心，提高治疗效果。
2．3加强基础护理，防止口腔感染和压疮的发生
2．3．1肝硬化腹水患者口腔内常伴有肝臭味，大部分患者存在间断性牙龈出血，因此应告知患者及家属注意饮食后及时漱口，或使用软毛刷刷牙，加强口腔护理，保持口腔清洁无异味，预防口腔感染的发生。
2．3．2护理者应告知患者卧床休息的重要性，强调大量腹水患者必须绝对卧床休息，可取舒适或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸，水肿明显者可适当抬高双下肢；定时协助患者翻身，观察受压处皮肤，定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等，阴囊水肿者使用阴囊托，保持患者床铺清洁平整，预防压疮的发生；有皮肤瘙痒者，告知剪短指甲，可用温水擦拭保持皮肤清洁或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒，避免抓伤皮肤防止感染的发生。
2．4注意饮食护理正确的饮食护理是缓解稳定肝腹水患者病情的重要手段[2]。应告知患者及家属听从医院营养师的饮食建议，进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低盐或无盐饮食，限制钠、水摄入，每日摄入钠盐500~800mg，每日进水量限制于1000ml左右，如有明显低钠血症应限于500ml以内[3]。勿进食粗糙、坚硬及带刺食物，防止消化道出血的发生；可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物或严格遵医嘱正确口服氯化钾，预防低钾血症；可适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物，以利腹水消退和体质恢复，但有肝昏迷先兆时应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生；告知患者少食多餐，绝对戒酒。
2．5加强腹水特殊治疗的细节护理
2．5．1责任护士应做好腹腔穿刺放腹水术前、中、后的护理。术前应告知患者及家属腹水穿刺的目的、方法、注意事项以及穿刺放腹水的必要性，消除患者紧张恐惧心理；术中协助医生抽取腹水，密切观察患者的面色、神志，监测心率、血压、腹疼腹胀是否改善及腹水的颜色、性状、量，如有异常立即配合医生进行处理；术后立即协助医生给予穿刺部位腹带压迫，观察是否有渗血渗液、腹带松紧是否适宜以及患者的全身反应等并做好记录。
2．5．2做好腹腔内注药的细节护理。注药前护士应告知患者及家属此项操作的临床意义及效果，消除紧张情绪，保持情绪稳定；操作中加强无菌观念，严格遵守操作规程，确保腹腔内注药的疗效并做好记录。
2．6出院康复指导
告知患者及家属出院后的注意事项及定期复查的必要性和重要性，再次强调虽然腹水已消退，但仍需适当限制钠的摄入，防止腹水再次复发，指导建立良好的健康行为，合理安排日常生活起居，注意休息及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，提高自我护理能力[4]，从而减少疾病的复发，改善患者的生活质量。
3讨论
3．1通过对78例肝硬化腹水患者的临床观察，发现指导患者生活方式的改变和行为的调整是一个持续的、渐进的、艰难的过程[5]，良好健康行为的建立不是一朝一夕的事情，因此建议加强肝硬化腹水患者出院后随访次数及医患联系，及时提醒患者只有持续有效地建立良好的生活习惯及健康行为，才能真正做到预防疾病复发。
3．2通过对肝硬化腹水患者的护理，深刻地体会到患者的住院需求不仅仅是需要先进的检查仪器和高超的医疗护理技术，更需要医护人员的理解、尊重、关怀、健康指导及心理安抚等，因此，护理者在积极配合医生做好各项治疗的基础上，加强对患者的临床观察，善于发现患者存在的护理问题，及时分析，及时提供全方位的护理对策，及时满足患者的心理需求，确实能够促进疾病的康复，提高临床好转率，提高患者的生命质量。
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［3］冯正仪.内科护理学.科技出版社，2001:125-126.
[论文摘要]目的：调查分级护理在临床应用的现状，找出分级护理实施中存在的问题，分析原因并提出建议。方法：随机选取2007年3月至2007年9月在我院内科系统、外科系统、妇科、儿科共19个病区的住院病人1816例，应用自行设计的问卷调查表，指定1名中级职称以上护师到病房进行现况调查。结果：特级、三级护理病人的实际情况与分级护理标准基本符合；一、二级护理病人实际情况与分级护理标准不符合。结论：分级护理内容不完善是临床病人护理级别与分级护理制度不符合的主要原因，应对分级护理内容加以改进，使临床易于操作。
我国的分级护理始于1956年，为张开秀、黎秀芳等老前辈所倡导而成，一直沿用至今。在医学科学和护理理论不断发展的今天，原有分级护理制度中的内容在某种程度上已不能适应现代护理的要求[2]，国内也有同行提出，分级护理的内容已相对陈旧，在临床执行中存在诸多问题。本文通过对我院分级护理临床实施情况的调查，研究分析了执行分级护理过程中存在的问题并提出解决办法。
1对象与方法
1.1对象
随机选取2007年3～9月在我院内科系统、外科系统、妇科、儿科共19个病区住院的病人1816例进行分级护理实施情况调查，其中男961例，女855例，年龄6～78岁，平均年龄43.2岁。调查特级护理病人117例、一级护理病人441例、二级护理病人1012例、三级护理病人246例，本次调查发放问卷1816份，回收1816份，回收率100%。
1.2方法
根据分级护理制度中各级别护理的要求，设定了特级、一级、二级、三级4种问卷调查表。
1.2.1调查内容
（1）病人一般资料：包括年龄、性别、诊断、住院科室。
（2）护理实施内容包括以下6个指标：①巡视病房间隔时间：分为24h专人护理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命体征监测间隔时间：分为15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力评价：分为完全依赖、部分依赖、自理3个层次；④基础护理项目：包括口腔护理、皮肤护理、会阴护理；⑤心理护理；⑥卫生宣教。
1.2.2调查方法
指定1名经过培训的具有中级以上职称的护师深入病房，用各级别护理问卷调查表，评价相应级别护理病人的病情，填写调查表后收回汇总，统计出病人病情与级别护理的符合情况。
1.3符合率的评价标准
特级护理：能够24h专人护理、生活自理能力完全依赖的视为100%符合；一级护理：每15～30min巡视病人1次，生活自理能力完全或部分依赖的视为100%符合；二级护理：每1～2h巡视病人1次，生活自理能力部分依赖的视为100%符合；三级护理：每12h巡视病人1次，每日测体温、脉搏、呼吸2次，生活完全自理的视为100%符合。
2结果
（1）本次调查中有266例病人的病情与其医嘱护理级别不符合,属人为因素导致的，如医生对分级护理认识的差异性和受收费因素影响，其级护理11例、一级护理91例、二级护理141例、三级护理23例。
（2）病人病情与医嘱护理级别符合情况见表1。
3讨论
近几年来，国内对分级护理执行过程中存在的问题进行探讨的人日渐增多，探讨的问题愈加深刻，提出的建议应引起我们护理工作者的重视。本次临床调查结果显示，分级护理制度在临床实施过程中确实存在诸多问题。
3.1分级护理内容不完善,可操作性不强
分级护理制度中有些内容较笼统，临床执行中随意性太大。例如，特级、一级护理对生命体征监测的间隔时间没有具体的规定，本次调查级护理的病人间隔15～30min监测生命体征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一级护理的病人中间隔1h监测生命体征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；没有规定具体的时间范围，形成同样级别的护理，病情监测的时间却相差甚远。
3.2分级护理制度中病情依据和护理要求存在矛盾
分级护理制度中依据病人的病情轻重来决定病人的护理级别，并规定了相应的护理要求。在一级护理中，有时会出现病情与护理要求不符，有些病人需要给予完全的生活帮助，但不一定需要严密的病情观察。本次调查中，骨科一级护理病人51例，其中46例（90.2%）为卧床病人，生活自理能力低，需要完全依赖或部分依赖，护理要求很高，但是生命体征相对平稳，并不需要随时监测，给临床护理级别的选择带来问题，给临床医生和护理人员带来困惑。
3.3分级护理制度中有些内容执行有一定难度，不切合实际[4]
分级护理制度中要求对一级护理病人每15～30min巡视病房1次，该标准既概念模糊，又不可执行。每次巡视病房做什么，全面评估病人病情，还是监测生命体征，是否需要记录，无明确规定。况且，本次调查中有此需要的病人仅为33.4%。再说，假如一个病区有10个一级护理病人，每个病人巡视1次需要5min，那么需要3个护士连续巡视才能完成，此标准适合特护的病人应用。调查又发现一级护理巡视病房时间间隔1h的183例(52.3%)，生命体征监测时间间隔1h的191例（54.6%），每小时巡视时间的例数与每小时监测生命体征的例数接近，因此取消巡视时间的规定，改为病情监测时间更为合理。
3.4分级护理中病情依据滞后
由于医学科学的快速发展，从前的疑难、危重病例，已经能够很好地控制或治愈，例如肾衰竭病人在分级护理中定为一级护理，随着血液透析技术的开展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人还可以继续参加工作。各种制度需要随着技术的不断进步进行修改，否则就会给临床工作带来负面影响。
3.5措施缺乏可操作性
分级护理制度中规定，对特级、一级、二级护理病人要做好基础护理。但由于内容笼统，不同护理级别的病人需求不同，如特级护理病人基础护理需要护士做，而一级、二级护理病人需要护士完全或部分协助。况且不同的疾病需要的基础护理项目不同，如妇产科的病人会阴护理多，神经科的病人则需要口腔护理和皮肤护理。所以，不同护理级别、不同疾病不能一概而论。
3.6医嘱中护理级别不准确
在本次调查中有266例医嘱护理级别与病人需求不符，应为一级护理的病人，医嘱定为特级护理；应为二级护理的病人，医嘱定为一级护理等等，医嘱护理级别不准确的原因仍需要进一步探讨。
4建议
分级护理制度病情依据不可能涵盖所有疾病，建议用生命体征监测时间的长短，作为病情轻重的依据，取消巡视病房时间；另外可以根据病人的自理能力分为不同的活动度，护士根据病人的活动度给予生活协助，病情监测与生活护理应分别分级分度，匹配使用；基础护理项目应根据病人的具体情况分别对待，以便使分级护理制度更实用、便于操作。
参考文献
1丁言雯.护理学基础.北京:人民卫生出版社,1999.263
2刘义兰.对分级护理制的商榷.护理学杂志,2006,21(12):44-45
论文摘要目的：探讨缺血性脑血管病继发癫痫的发病机制、发病类型与梗死部位的关系。方法：回顾性分析2002年8月~2006年10月我院经颅脑CT证实的缺血性脑血管病继发癫痫住院病例48例的发作时间、类型等临床资料。结果：48例缺血性脑血管病继发癫痫病例中，男32例，女16例，年龄38～78岁，平均（62±11）岁，8例表现为首发症状，36例在卒中后1年内发生癫痫,2例在卒中后1~3年内发生。单纯部分性发作34例。结论：本组病例的发生率为18.71%，以单纯部分性发作为主。1年内发生者最多，梗死部位以大脑中动脉供血区多见，抗癫痫治疗有效，同时应处理好并发症。
急性脑血管病继发癫痫并不少见。可发生于卒中时或卒中后几周到几年，可作为缺血性脑血管首发或主要的临床表现。本文分析报道了48例经头颅CT证实的脑梗死继发癫痫者。并对其发生率、发生机理、发作类型与梗死部位关系以及治疗进行了探讨。
资料与方法
本组男32例，女16例，年龄38～78岁，平均（62±11）岁。48例中有12例重度偏瘫，26例轻、中度偏瘫。14例有不完全性或完全性运动性失语。24例在发作后2小时内神经系统症状有一过性加重。
癫痫发作的时间：本组有8例癫痫为卒中的首发症状，2周内发生28例，2周～1年内发生18例，卒中后1~3年内发生2例，多数病人只发生过1次。
癫痫发作的类型：单纯部分性发作占多数，共34例，其余14例为全身性发作。
脑梗死部位与癫痫的关系：经颅脑CT检查发现28例为大脑中动脉供血区梗塞，8例为大脑后动脉供血区梗死，6例为大脑前动脉供血区梗死,大脑前、中动脉交界供血区与大脑中、后动脉交界供血区梗死各2例。34例非腔隙性脑梗死灶平均体积为62cm3，大脑中动脉供血区梗塞灶平均体积70cm3，大脑后动脉供血区梗死灶平均体积为30cm3。不同大小与严重程度的梗死灶所产生的全身性和局限性发作无明显差异，梗塞灶的大小不影响发作的时间和频率，但不同血管供血的梗塞区与癫痫发作类型有关。大脑中动脉供血区梗死以单纯部分性运动发作为主（26例），8例大脑后动脉供血区梗塞灶的患者全部为强直性发作。
结果
本组病人除应用治疗脑梗死药物外均加用抗癫痫药物，经治疗8例癫痫发作均停止，8例持续服用抗癫痫药物半年。
讨论
癫痫的发生率:关于卒中后继发癫痫的发生率国内外报道不一。脑卒中后癫痫的总发生率为10%～14%［1］。国外报道为2%～17%，国内报道为5.16%～13.5%［2］。其差别的主要原因与文献资料中卒中的类型和观察的时间长短不一有关，任群（1985）报告为9.36%，翁武昭（1985）报告急性期（2周内）为4.7%，而我国6城市流行病学调查（1986）报告为16.4%。
据几组大样本病例报告，不同类型脑血管病癫痫发生率是：脑出血为4.5%～17.6%，蛛网膜下脑出血为6.2%～19.2%，脑血栓为3.9%～15.6%，脑栓塞为9.3%～18.2%，TIA为45%［3］。如果以癫痫为首发症状统计者，其发生率为18.1%（方树友等1986年报道），在卒中后6个月~5年的时间统计者，其发生率为9.5%。本组中首发症状者8例，占18.71%，与文献报道相近。一般癫痫的发生率男女无差别。
癫痫的类型与梗塞的部位：文献报道［4］：缺血性脑血管病发生癫痫，以单纯部分运动性发作最为常见，其次为复杂部分性发作，也可由单纯部分性发作转为全身强直性阵挛性发作直性发作。与本组病例相符。大脑中动脉供血区梗死的24例癫痫均为单纯部分运动性发作，其余的均为全身性发作。据报道，全身性癫痫多见于双侧或多个双侧或多个动脉闭塞，梗塞灶位于大脑各叶［5］。一般人认为皮层组织受累更易继发癫痫，虽从CT或MRI所见病灶是在皮层下或基底节区域，但SPECT检查可以发现皮层区域已经同时受累。已知脑部小梗塞灶可引起脑部大的区域血块，使皮层同时发生血流障碍［4］。
发生癫痫的机理：癫痫的发作机制可能为：①短暂性脑缺血发作和脑梗死早期脑组织缺血缺氧导致钠泵衰竭，钠离子大量内流而使细胞膜的稳定性发生改变，出现过度除极化而引起［6］。②关于缺血性脑血管病继发性癫痫的发生机理涉及脑缺血和癫痫的双重发病机制，且癫痫病灶的癫痫放放电灶又是截然不同的两个概念，两者定位上可能并不一致，但又可相互重叠。通常按早期癫痫和迟发性癫痫分别叙述。大多数作者认为［3］缺血性脑血管病早期由于急性脑血循环障碍，缺血、缺氧引起局部脑水肿和脑代谢障碍，可能是癫痫发作的病理生理基础。因缺血灶神经细胞受损较轻，产生过度兴奋成为癫痫性放电根源。另在局部缺血区域，神经细胞和周围的胶质细胞主要是星形细胞之间失去正常的功能联系，也可能成为致癫痫灶的原因。迟发性癫痫则与缺血灶内胶质组织增生有关，局部缺血后，数日内软化坏死的脑组织即由小胶质细胞转化而来的巨噬细胞所吞噬，形成格子细胞，并经由缺血灶周边血运而清除，同时胶质组织逐渐增多，并长入缺血灶。一般历时2～3个月被胶质组织所代替。推论这些增生的胶质组织，主要是星形细胞，其功能不同于正常的星形细胞而称为反应性星形细胞,其不能发生对神经细胞活动的调节功能，反而容易导致神经细胞放电而形成癫痫放电灶。一般病灶累及大脑皮层或接近皮层者易发，既往有癫痫发作史者易发。
治疗:缺血性脑血管病继发癫痫是加重脑损害，影响脑康复的因素，要及时的加以规则的抗癫痫治疗和预防，以利于大脑康复。在控制早发性癫痫后，抗癫痫药物应当继续应用6~12个月，已避免脑梗死后迟发性癫痫发生，对已经形成大脑癫痫灶的脑梗死病人，则需要进行长期的抗癫痫治疗，配合脑梗死的神经康复治疗，才能达到理想效果。
参考文献
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4张淑琴.神经内科学进展.长春：长春出版社，2001.93.
关键词：病例分析；专题论文；实践及科研能力
临床医学本科教育如何培养学生的实践、科研能力越来越被重视。以医学临床病例分析以及论文写作的形式，能培养学生的实践和科研能力。
选择怎样的时机和形式才能更好地开展临床实践和科研教学呢？笔者认为，在大三、大四接触临床医学课程的阶段开展比较适宜。因为，此时学生已经基本完成了医学基础课程的学习，理论、知识与技能结构基本能满足开展实践和科研活动需要。
临床实习医生在医院能真正有机会利用医院的资源开展科研活动。更重要的一点是，在校时基本是大班上课，学生很少有机会与教师接触。而在实习过程中，教师与学生基本上是一对一，并进行同样的临床工作，为学生的科研活动打下了基础。同时，撰写论文是实践教学的一个环节，是医学生应用所掌握的理论、知识和技能去解决临床实际问题，进行较为全面的科学训练，提高独立工作能力以及学习新知识、掌握新技术的重要过程。
一、教学目标
1.达到临床实践基本技能训练的目的
（1）使学生在接触患者、询问病史资料的过程中，感受和体验临床工作的过程。
（2）初步掌握收集和处理临床资料的思路和基本方法。
（3）有机会充分与接触患者，进行综合协调沟通能力的训练，使学会充分利用自己的知识、沟通技巧，获得第一手临床讯息。
（4）通过询问病史患者、判定相关的检查结果，让学生分析病例，开展小组讨论，使之对专业理论有更为系统、深刻的认识。
（5）学会团队合作，利于今后临床会诊、医师、医护之间的良好沟通。
2.通过撰写病例讨论、专题论文，培养医学逻辑思维
（1）熟悉和初步掌握科研论文的基本格式和撰写过程。
（2）学会查阅文献，开拓视野，建立初步的科研思维模式。
（3）学会利用传统教科书上未详细提及的理论和技能，做一名会思考的临床医师。
二、实施过程
1.小组合作进行
学生自由组合，通常4～6人为一组，分工合作，各司其职。选出一名组长，由组长负责。各组员分工整理临床讯息（包括询问病史、分析实验结果），综合分析、得出最后的诊断结果、诊断依据、鉴别诊断以及后续的治疗方案。
在论文写作中，由各组从中自由选择一个课程论文题目或自行拟定，通过研读文献，列出工作思路，需要有自成体系的论点、论据、实验方法、结论以及参考文献等。论文写作进行过程中，学生可以随时与教师联系，以便及时沟通，加强指导。
2.实践能力及论文的评定
评定的主要目的在于评价学生通过教学掌握知识、获得技能、发展能力等方面的情况。评价采取小组学生自评、不同小组之间互评以及结合教师总评的方式进行，这三者的评分比例为3∶4∶3，从而尽量避免教师个人评分的主观性，又能使学生从中得到更多的锻炼。
评价要体现以下原则：
（1）学生自主性原则。小组的划分、论文题目的选择都要充分尊重学生的自主性，从而调动其学生的积极性、主动性。
（2）合作学习原则。以小组为单位，4～6个学生自愿组合为一组，促使他们彼此之间相互学习，取长补短。通过合作学习，不少学生发现学习资源就在身边，而且能够更好地发挥各自的潜能。
（3）发展性原则。注重学生上交的作品（病例分析的表达以及专题论文的撰写），关注学生的学习过程和表现，如学习的进步、学习态度的转变、学生个性和价值观的发展等。在评价时，教师要注重学生的个体差异，尽可能地根据学生的个性特点提出适合他们的要求，利于其健康发展。
通过小组讨论，各组员分工协作进行临床病例分析、撰写专题论文，能激发学生主动获取知识和应用知识的积极性，培养和锻炼学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，使之树立科学精神，形成创新思维，增强创新意识、信息意识、竞争意识、团队意识以及成就意识，对学生的成长会产生终身影响。
参考文献：
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[2]张光富.公选课植物的生活教学探索[J].生物学杂志，2004，21（05）.
【关键词】小肠破裂诊断治疗
由于腹腔所占容积大，分布广，相对表浅，又无骨骼保护易受损伤，其中开放性腹部损伤中小肠损伤率占21％～30％，闭合性腹部损伤率占15％～20％。2005～2008年，我院共收治外伤性小肠破裂43例，现将诊治情况分析如下。
资料与方法
一般资料：43例中，男38例，女5例；年龄15～72岁，平均38.7岁；直接暴力40例，间接暴力3例，均为从高处坠落致伤；就诊时间，1小时～5天。症状与体征：腹痛41例(95％)；恶心、呕吐38例(88％)；腹部有轻压痛32例(78％)；腹膜刺激征40例(93％)；腹穿阳性率34例(78％)；X线膈下游离气体15例(36％)。术中证实空肠破裂28例，回肠破裂15例，合并腹膜后血肿3例，肠系膜撕破裂12例，结肠浆膜撕裂6例，肋骨骨折2例，骨盆骨折3例，脊柱骨折1例。
结果
治疗与预后：单纯缝合修补36例，肠切除吻合6例，肠外置1例；术后伤口感染3例，伤口裂开1例，肠瘘1例。
讨论
小肠破裂的治疗关键在于早诊断，诊断的迟早直接影响到患者的治疗和预后效果。开放性腹部损伤常根据腹壁伤口的存在，结合有无内脏脱出、胃肠内容物、混浊液从伤口流出即作出诊断；闭合性小肠破裂中若破口较大，腹膜炎体征出现早，诊断腹穿及X线检查阳性率较高，诊断较为容易。对合并其他脏器损伤的多发伤，腹部体征受到掩盖。远端小肠破口小，化学刺激性小，腹膜炎体征不明显，以及小肠系膜横形裂伤，肠系膜血管挫伤，血栓形成而致小肠延迟性破裂的病例，诊断常困难。本组1例合并骨盆骨折，髋关节脱位患者，无腹痛及恶心呕吐，查体：左侧腹部仅有轻压痛及肌紧张。经观察腹肌紧张范围扩大，即行剖腹探查，见空肠有-0.3cm穿孔。另1例，因小肠裂口小，肠黏膜外翻与周围健康肠管粘连致腹部体征不明显，经观察72小时出现肠梗阻表现而行手术，故在诊断困难时，应反复询问病史，检查腹部体征变化，结合实验室检查、X线检查、B超、CT、诊断性腹穿、腹腔灌洗，有条件可行腹腔镜检查等及时作出诊断。治疗效果与治疗时间迟早有着直接的关系，过晚就诊或迟手术，并发症明显增加，术后恢复缓慢。手术应认真细致，全面探查，不应遗漏。对小肠系膜小血肿也应切开检查，以免遗漏小的穿孔。选择简单有效的术式，裂口小，行修补术时，裂口周围有失活组织应清创后缝合
修复系膜损伤应细致、止血，避免缝扎尚未受累的血管，系膜大血管损伤，动脉损伤能修补者，尽量修补，少数可行吻合重建。静脉损伤，侧支循环比较丰富，结扎缺血坏死机会较少，应审慎施行。系膜裂伤应予修补，以防内疝形成。下列情况应行肠切除术：①一段肠管有多处不规则裂口；②严重挫伤或出血肠断；③裂口大而不规则或长的纵形裂伤，无法做横形缝合或缝合后狭窄者；④肠系膜缘大血肿；⑤肠壁内大血肿；⑥肠壁与系膜有大段撕脱(超过3cm以上)；⑦系膜严重挫伤或断裂导致肠壁血运障碍。肠切除吻合过程中应注意断端活力与血液循环，吻合口不应有张力。空回肠破裂若超过36～48小时，肠段挫伤严重，腹腔污染特别严重的回肠破裂，尤其术中病情不允许肠切除吻合的病人，应考虑肠外置造口，待二期手术进一步做彻底处理。腹腔污染严重，彻底清除污物，并以大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗，腹腔放置引流，术后应以足量有效的抗生素，进行全身支持治疗，防止并发症产生。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，等.夕}科学.北京：人民卫生出版社，1992.
1.1对象
选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。
1.2.2护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。
1.3评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。
3讨论
3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。
论文关键词:医师分级护理调查
论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。
参考文献:
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.
[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育
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[4]周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志,2003,3(1):19.
【摘要】在临床上，解热镇痛药是经常应用的。常用的解热镇痛药有水杨酸钠、阿司匹林、扑热息痛、安乃近、消炎痛、地塞米松、板蓝根等。由于解热镇痛药的解热和镇痛作用不尽相同，在应用时注意合理选择，正确应用。
一、解热镇痛药的作用机理
要掌握和了解发热、疼痛得发生机理以及各种解热镇痛药物的作用特点，根据病人的具体情况正确合理选用解热镇痛药。
1.1当细菌、病毒或某些炎性分泌物等致热源作用于丘脑下部的体温调节中枢时，使周围血管收缩，散热减少，组织氧化分解加速，产热增加，使体温上升。解热镇痛药作用于体温调节中枢，通过血管扩张、出汗等增加散热，于是使体温下降。但正常体温不受解热镇痛药影响。
1.2疼痛的发生机理则是由于前列腺素、激肽、组织胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、高渗和低渗溶液、酸性和碱性物质、钾离子等物质刺激了末梢神经感受器所致。解热镇痛药能对抗这些物质，从而起到止痛、消炎、抗风湿等作用。最近有研究证明，阿司匹林能抑制炎症区的前列腺素合成，阻抑末梢神经受体对激肽等化学介质的敏感性，因此能缓解疼痛。它还能够直接作用于丘脑体温调节中枢，从而不仅使炎症所致的疼痛得到缓解，还可以使高热消退。
各种解热镇痛药的解热、镇痛、抗风湿作用的强度是不一样的。解热作用以安乃近为最强，其次为扑热息痛、阿司匹林，控制癌性发热则以消炎痛为优。镇痛作用较弱的是消炎痛，它的镇痛作用仅适用于牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等，对创伤性疼痛、内脏平滑肌痛、灼伤痛等几乎无效。抗风湿作用则以水杨酸钠、阿司匹林为最佳。中草药的解热、消炎、抗风湿作用较弱，较缓慢，但副作用小，可根据病情选用。
二、解热镇痛药的毒副作用
解热镇痛药与许多药物相比，相对来说比较安全，但也有一定的副作用，如果应用不当，则毒副作用更大。
2.1阿司匹林对胃粘膜的刺激很大，病人服药后可产生胃肠道反应，甚至使胃粘膜糜烂出血；还可以引起过敏反应，使某些哮喘病人，特别是内源性哮喘病人出现（不能耐受阿司匹林综合症）。有些人在吞服阿司匹林或含有阿司匹林的药物后，几分钟至几小时即出现流大量清水鼻涕、脸发红、恶心呕吐、肠绞痛、腹泻、支气管哮喘、哮鸣音及紫绀等，并可导致哮喘持续状态。有些病人则表现为荨麻疹。
2.2先消炎痛可引起恶心呕吐、胃出血、头痛、头晕、幻觉、神经错乱、臆病样症状、骨髓抑制、粒细胞减少、肝损害、黄疸、谷丙转氨酶升高等。
2.3安乃近用以治疗老年、幼儿、毒血症较重、过高热等病人易引起虚脱，也可引起过敏反应，如荨麻疹、药物热、渗出性红斑甚至剥脱性皮炎，还可抑制骨髓造血系统而发生粒细胞减少症、血小板减少性紫癜，甚至再生障碍性贫血。
三、应用解热镇痛药的注意事项
3.1在发热、疼痛的原因及性质为明了前不随意应用解热镇痛药，以免掩盖症状误诊而产生不良后果。
3.2掌握解热镇痛药的应用范围：在感染性炎症、高热时可用解热镇痛药作为辅助治疗；对低热者，因疗效不明显，可不必应用；为解除或缓解神经痛、痛经、腰背痛、偏头痛、牙痛等症状，可考虑选用；治疗风湿性、类风湿性关节炎、骨髓炎、肩关节周围炎等；用阿司匹林预防短暂性脑缺血发作、心肌梗塞再发及脑血管栓塞形成等，可小剂量、长期服用。
3.3用药前询问患者有无过敏史，以免产生过敏反应。对一些易引起造血系统抑制的解热镇痛药，须定期检查病人的血常规。
3.4妊娠早期或有严重肝、肾损害时，禁用或慎用解热镇痛药。
