1合理设置西医院校留学生中医课程
大部分西医院校的临床医学本科留学生的中医课程设置有别十中医院校，课程学时一少，课程分类不细，一般将中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学、中医内科学等内容整合到一门课程中。任课教师则需在有限的学时一中将中医经典理论和思维方法教授给没有任何中医基础甚至与中国人思维方式完全不同的外国人，让他们能够在短时一间理解并接受中医传统理论，这样的实际教学情况给学生和教师都带来一定的压力。因此，在课程设置上，西医院校应重点安排中医基础理论讲解，详细介绍中医阴阳五行、藏象、气血津液等内容，让学生对中医基本知识有较深理解，再引入中医辨证论治诊疗理论，将中医基础理论与诊疗理论结合，从而逐渐培养学生的整体中医理论思维。鉴十西医院校临床医学留学生的令业方向不是中医，中医教学要求只需达到让学生了解中医诊疗基本理论，特色及优势即可。对十中药、方剂等比较具体内容，由十学时一限制，只向学生概述中药和方剂基本理论，让学生了解运用的方法，不必具体介绍每味中药或每个方剂的功效和用法，可在实际教学中注重激发学生学习兴趣，指导有兴趣深入学习中医的学生以正确的学习方法。对十针灸部分，则应加重教学内容，因为相对十中草药来说，针灸在国外的应用率和接受度比较高，大部分留学生对针灸有一定的了解，学习兴趣相对较高，所以在授课时一，对十基本理论，如十二经脉和奇经八脉组成、经络的作用、十二经脉主要愉穴的定位及功效、选穴原则和配穴方法等内容，对留学生要进行重点讲授。通过以上中医课程讲授，在留学生己掌握中医基础知识的基础上，安排部分中医内科课程，选择有中医诊疗特色的疾病，如糖尿病、肥胖、失眠等，通过介绍相关的中医诊疗过程，让学生对中医诊治疾病有更直观的认识。
2重视西医学科与中医学科思维的差异性
中医思维方式与西医的完全不同，西医思维的逻辑建构十“原子论一构成论一还原论”，从低层次构成高层次的角度来把复杂因素分解为简单因子加以研究，形成了还原论模式。西医沿着人体的层次结构，从器官水平、细胞水平、分子水平进而到量子水平;从宏观领域深入到微观领域，对各个层次上的病理解剖、病理生理机制进行研究「0。而中医具有中国传统文化特色，属十中国古代哲学范畴，以整体观念为主导思想，以阴阳五行为哲学基础，将气血津液和脏腑经络作为生理基础，以辨证论治为诊疗特色。中西医思维方式的差异性，易导致西医留学生在学习中医时一出现思维混淆，并且会习惯性用西医思维理解中医，如部分学生可能会认为中医没有经过西医式客观的实验检验;没有器官、细胞、分子水平等的具体观察指标;也没有病理生理或解剖作为支撑。针对此，教师在讲授中医课程时一，首先要让学生认识到中西医在思维方式上的根本区别，让学生了解到中医是一门哲学思维指导的整体医学，不能像西医一样单纯用“客观存在”来解释中医，学生应多了解中医哲学理论，整体观念和辨证论治的诊疗方法。
3有针对性地开展中医特色教学
大部分留学生的成长背景决定了他们思维相对比较活跃，不喜欢填充式教学，习惯问题引导式的教学方法，自己在寻找问题答案的过程中进行学习。因此，在中医授课过程中，教师不应单纯以讲授方式将中医理论介绍给学生，而应采取引导及分析式方法。如阴阳五行理论，若单纯讲其理论，多数留学生很难理解，可举例分析，女为阴，男为阳，让学生从“男”“女”自己特性上分析寻找阴和阳两者一的区别，这样学生易十理解并加以发挥运用。同时一，由十临床医学留学生的西医令业特点，许多学生在学习中医时一惯用西医思维解释中医，比如经常将中医心、肝、脾、肺、’肾等同十西医的脏器，而未从中医的五脏六腑功能角度去理解;此外，许多学生会希望探究经络的本质，会将经络和西医的神经系统进行对应联系。所以在介绍中医和西医概念区别的同时一，还可以给学生介绍中医学的现代最新研究进展，让学生更容易理解与接受中医。在授课时一，教师还应随时一结合中医临床案例，通过案例分析给学生进行中医理论探讨，这样让学生更加直观的认识中医。
4灵活运用英文解释中医知识
目前，全英文授课的医学教育方式越来越成为留学生中医教学的趋势，我国己有50多个西医院校开展了全英文授课的医学教育，其中就包括了中医课程的全英文授课，这有利十推动中医国际化。大部分来华留学生毕业后将回国或到其他国家从医或继续深造，英语是他们在实际医疗土作中运用最多的语言，若从他们接受中医教育时一即用英语授课，可避免学生在日后土作中因语言转换造成的困扰。中医本身蕴含了丰富的中国传统文化内涵，当运用很多令业词汇时一需了解一定的中国文化，所以将中医词汇直接翻译成英文后，应运用更通俗的语言为学生诊释，如“五行”翻译为thefiveelements(Wuxing)，应重点解释包括“木、火、土、金、水”代表的事物特性及五行间的相生相克关系，同时一介绍其与中医诊病之间的联系[fz7。在介绍针灸穴位时一，穴位都是以其拼音命名，为帮助学生记忆，可结合穴位名称或功能特点给子相应解释，如足阳明胃经的“承泣(Chengqi)”穴，将其汉语字面意思解释给学生，‘承”中文代表接住的意思，英文即为“catch“泣”中文意为眼泪，英文即为‘rtears"，两字放一起“承泣”，从字面意思可理解为“接住眼泪”的穴位，英文含义为“catchtears"，这样学生通过名称就能直观地了解承泣穴原来位十瞳孔直下，眼泪流出经过的部位，同时一根据其位置也可想象到承泣穴可用十治疗眼部疾患。可见，在为留学生进行全英文中医授课时一，教师采取活跃生动、易理解的教学方法，有利十调动留学生的学习兴趣和想象力，让学生不断提出问题并寻找答案，有助十学生理解和接受中医理论。
5结语
知而信为信，不知而信为迷，在自己深入思考，或亲自验明事实之前，不要随便轻信某些所谓“真理”。所以，批判性思维的另一个重要倾向是，当他人试图让你相信某些观点时，你要懂得提出疑问和寻找证据，不要轻信一些未经证实的非正常现象。需要指出的是，批判性思维不是否定性思维，一个批判性思维者不仅仅是提出疑问，质疑、批判是为了寻求理由，并确保其正当性，为我们的信念和行为进行理性奠基。所以，批判性思维也是建设性的。培养自我校准的习惯与能力批判性思维是个人自治的基础，一个自主的人应该坚持自我管理(控制)，自治使一个人较少依赖周围的人或环境，并因此较少受他人的不良影响，自觉反思自己的认知活动、校准观察和研究得出的结论，特别是将分析和评估技能应用于自己的推论性判断，质疑、证实、并不断校正自己的推理或研究结论。自觉审查自己的推理和结论，对自己的见解和坚持它们的理由做出客观、合乎逻辑的评价。判断自己的见解有无受到知识不足、偏见、利益和情感因素的影响。反省自己的研究动机，最大限度地避免偏见，尽量做到理性客观、崇尚真理和合乎逻辑，谨慎地从证据中得出结论，并注意对研究证据的选择性解释。自我校准提示了对待研究结论时谨慎的必要性。
批判性思维对于中医文献研究的重要性
中医文献研究有其特殊性，这个特殊性就是中医理论的“活化石”特征，所谓“化石”，就是中医理论从《内经》奠基，延续发展到晚清温病学说形成，其理论模型和框架、学术结构到目前为止都没有发生实质性改变。所谓“活”，就是历朝历代都基于本时代的哲学研究成果、科技水平给予了中医不同的解释而富有时代特征，《周易》和《内经》为整个中医理论的源头活水。然而，时至今日，继承和发展中医学术理论的问题仍然没有得到很好的解决，尤其在继承环节，学术文章，甚至教科书中存在大量曲解中医的内容，这需要我们利用批判性思维发现其错误，并给予纠正。批判是创新的前提，没有批判性就没有创新，创新一定是在批判性思维指导下，对原有理论的合理扬弃才能实现。培养和运用批判性思维对于提高文献研究质量，在海量阅读中发现问题，辨别真伪，进而对其进行信息处理至关重要。例如当今许多中医理论的立项课题多是实验研究，主要是利用西医生化指标来证明中医理论科学性。虽然促进了中西医理论的有机结合，但毋庸置疑的是相当一部分立项课题研究层次不高。很多课题是在没有充分理解中医理论特色基础上开展的，课题设计者将中西医理论生搬硬套，得出的结论往往令人啼笑皆非。以一个国家自然科学基金项目为例:用补肾的左归丸部分实验结果诠释《素问•阴阳应象大论》:“肾生骨髓，髓生肝”理论，根据骨髓多能干细胞的功能，提出“补肾生髓成肝”的科学假说［4］。该后，有作者明确指出这项课题的研究思路、技术方法和结论完全是对《内经》这一理论望文生义的误用。因为这一实验缺乏对照组，同时也难以说明补肾之后，骨髓多能干细胞生肝的唯一指向性［5］。这可以说是利用批判性思维对这项部级课题的立项、研究结论提出质疑的经典案例。对于广大读者，甚至评审课题的专家颇有启示意义。文献研究的2个步骤:一是批判性阅读，二是批判性写作，阅读是写作的前提。首先要培养能动地批判性阅读的习惯，要对阅读过的中医文献中的学术观点、论据、结论进行再次确认。批判性写作则是对已经掌握的信息之后的新认知，并进行再次加工的过程，即自己新的论点、论据和结论的产生。在批判性思维指导下，就可以发现当代诸多中医学术著作和教材中违背中医理论特点、曲解原创的中医理论的解释。以使用较广的教材《中医基础理论》(第7版)为例，仅在“藏象”内容中典型的错误有:将心神解释为广义之神;将“精室”解释为男子等组织;在解释肾主纳气概念时，认为“肾气有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气深度，防止呼吸表浅的作用”［6］。在解释膀胱生理功能时，粗浅地认为是“贮尿、排尿”［6］。在处理肾精与肾气的关系时，认为先有肾精，后有肾气，肾气是由肾精转化而来。更有甚者，将三焦视为“腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织，这些组织充填于腹腔脏腑之间，结构比较松散，能通透水液，可为胃肠中水液渗透到膀胱中去的通道”［6］等等。
批判性思维运用举例
医学统计学（medical statistics）是医学及其相关专业的必修基础课程之一，掌握好本门课程对于培养学生的科学思维，增强其解决实际问题能力，提高医学研究和医学论文撰写水平等方面具有重要的作用。
沈阳体育学院运动人体科学专业所开设的医学统计学课程存在如下问题∶未设置实验课或实习课，学生的数据分析处理能力差，撰写毕业论文时不用或错用统计分析方法；教学大纲不要求医学统计学术语，学生不能应用统计分析软件；多采用讲授方法，重视推导公式，课程内容枯燥，学生的学习兴趣低；学生毕业论文中，统计图表制作不规范，不能应用统计学知识并结合统计图表解释结果。本研究针对上述问题，以加强学生理解基础知识的理解，提高学生的数据分析和实际应用能力为目的，根据沈阳体育学院的现有教学条件，进行教学改革。
1 研究对象
以2008级运动人体科学专业43名本科学生为研究对象，其中男生18人，女生25人。
2 教学改革方法
2.1 加强医学统计学的基础理论教学，采用讲授与多媒体教学相结合的方法进行理论教学，并在教学中采用参与式教学方法，鼓励学生主动参与到课堂教学之中。
2.2 采用中英文双语教学的方法，要求学生掌握基本医学统计学术语，为熟练应用统计学分析软件奠定基础。
2.3 扩展教学内容，在教学中进行实例讲解的同时，增加应用spss统计分析软件分析内容，提高学生的数据分析能力。
2.4 加强统计表和统计图制作的教学，并增加课堂练习时间，进行根据统计分析结果制作统计图表内容，提高学生对科研结果的总结能力。
3 研究结果
3.1 针对全部章节的教学内容制作教学课件，在教学课件中强调了对学生难以理解内容的解释，如正态分布、t分布、卡方分布等，使学生在本文由收集整理充分理解的前提下正确使用统计学用表（如见图1）。
3.2 在教学中重视知识的连贯性，循序渐进逐渐引入新知识，强调课前预习，培养学习能力。在理论讲授结合多媒体课件讲解的基础上，融入参与式教学方法，鼓励学生参与课堂讨论、练习题解答和实例统计学分析。结果表明，多种教学方法结合的形式，调动了学生学习的积极性，课堂气氛活跃，绝大多数学生能够集中精力，很好地掌握教学内容。
3.3 采用中英文双语教学的方法，使学生很好地掌握了医学统计学术语，有利于学生学习统计学分析软件的使用方法。在教学中要求学生掌握描述统计中的常用英文专业术语如，central tendency，histogram，mean，median，percentile，variance等。
3.4 在掌握上述英文术语的基础上，扩充应用spss统计分析软件分析内容。如在描述统计学的集中趋势和离散趋势教学中，在课堂演示应用spss统计软件对某地120名18―35岁健康男性居民血清铁含量进行统计描述[1]（如见图2）。课堂演示后，要求学生参与，应用spss软件重复操作过程，并解释分析结果。
3.5 在统计学检验方法的教学中，融入spss软件分析和统计图表的制作内容，使学生掌握数据表示的方法，培养基本的科研素养。如在进行两独立样本t检验的教学中[2]，讲解目的、强调检验条件、检验方法、公式、检验步骤、结果解释，并应用spss软件进行分析，在分析中强调明确检验假设，正确建立数据库，如何读取检验结果，如何进行统计结果解释，专业解释等。在上述内容的基础上，演示如何表示分析结果，并演示应用excel制作统计图表的过程，如见表1，图3。
3.6 考试成绩分析 试卷主要考核学生掌握统计学基本理论、统计学基础知识、统计计算能力及统计图表制作等方面的情况，在命题中更加强调学生应用所学的统计学理论知识解决实际问题的能力，特别是考核学生针对不同资料选择恰当统计学检验方法的能力，同时大部分试题需要学生在全面掌握各部分理论内容后才能做出正确解答，因此本试题更加注重学生对基础知识的掌握和综合应用能力。考试成绩≤59、60-69、70-79、80-89、≥90分的学生分别占2.3%、20.9%、32.3%、18.6%、25.6%。
4 讨论
本次教学改革在提高学生的统计学英文专业术语能力，培养区分资料分布，正确选用统计学分析方法和提高实际数据分析处理能力等方面具有较好的效果。此外，在各部分教学中贯穿统计数据的科学表示方法，规范统计图表的制作，对培养学生撰写科研论文具有重要的作用。
虽然在教学中充分利用现有的教学资源，如使用多媒体课件进行教学，每次上课前在电脑中安装spss软件以实现在课堂上为学生展示数据库的形式，演示实例的数据分析过程，并使学生参与实际操作并解释分析结果，但是由于课程的教学时间短，仅为48学时，并且在教学大纲中没有安排实习的课时，还不能更好地为学生提供实际统计学分析的练习条件。建议今后应增加学时数，并修改教学大纲，将统计学上机实习内容纳入到教学当中，使学生从原始资料的录入、整理，到统计描述、统计推断，以及结果表示，统计结果解释等过程得到系统的训练，为今后完成毕业设计、撰写毕业论文及今后进行科研工作奠定基础。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
（一）医患关系的正常的社会学基础
医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
1、医方高门槛、高风险、高收入
2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
5、理性的法律环境
6、优良的责任保险制度
7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
制度的优化有一个过程，现时条件下的医患纠纷如何使患方在公平的原则下得到较多司法救济已成为当今医事法学界关注的一个重要问题。从世界的潮流来看在特定的情况或事件中加重医方的举证责任也是一个趋势，如日本的医疗诉讼案件，在特定情况下法官适用“过失大概推定原则”，即在患方已证明侵权行为的因果关系、损害事实等构成要件的情况下，就医方是否有过失的问题，原告若能证明依一般情况下损害的发生“非过失不致发生”则法官可以推定被告（医方）存在过失，若医方提不出反证，则医方承担败诉的风险。
德国法上“大概的证明”也常在一些案件中用来减轻患方的举证责任。所谓“大概的证明”是指以高度可能性的经验为基础，从某种损害事实可以推出“过失”的存在，此时若被告要推翻上述推定则必须提供相应的反证，否则推定成立。如病人术后体内遗留医疗器械，可径行推出医方过失的存在。
以普通感冒引起发热为例，西医对此的解释是，发热是人体在发热激活物的作用下产生内生致热源细胞，从而产生和释放内生致热源，作用与体温调节中枢，使体温调节点上移，进而产热增加和散热减少，最终引起体温升高。中医对此的解释是是外邪（主要是寒邪）郁闭毛孔，卫阳不能达于肌表温分肉导致恶寒，卫阳不能宣发，郁而化热，故发热。同样是一件事情，中西医解释完全不同，相比来看，西医的解释更加客观、明了、直接，对于接受西式思维惯了的人来说更易于接受和理解。而中医的解释则非常抽象，难以理解。因此初学中医的大一学生往往课下反应听不懂，学了一个学期之后，依然对中医感到很迷茫。甚至很多人学习中医几年，仍然觉得对中医还是一知半解。造成这种现象的原因，固然有中医难学的因素在里面，笔者认为更多的还是教学方法的问题。如果能够用比较容易接受，更加直观的西医理论去讲解中医理论，把抽象的中医理论转化成形象的、具体的现代知识，应该能够使学生更好的掌握中医知识，中医院校的教师教授中医课程的效果也会提高。
2.中医理论体系与现代医学理论体系差别巨大的原因
恩格斯在《自然辩证法》中提到，“在自然科学的历史发展中最先发展起来的是关于简单的位置移动的理论，即天体的和地上物体的力学，随后是关于分子运动的理论，物理学，紧接着几乎合它同时而且有些地方还先于它发展起来的，是关于原子运动的科学，即化学”。由此可见，中西方文明发展的过程是类似的，都是由简单到复杂，由宏观走向微观。中国在古代取得了灿烂的文明，当时较之世界也处于领先，然而现代科学却产生于西方。同时，也产生了现代科学的一个分支，即现代医学。而中医理论在从宏观走向微观的时期，受当时科学水平以及其他政治原因与西医从此分道扬镳。因此，造就了今天中医这个非常有特色的理论体系。今天看来，中医理论的知识构架和西医表面看起来差别巨大，中医理论非常抽象、难懂，但因为中医临床治疗的效果卓越，而且这种效果具有可重复性，所以造成了中医一直被有些人诟病不科学，经验主义的同时又长期和西医并存，屹立不倒，并愈加繁荣的这样一个世界上独一无二的现象。也就是说，中医并不缺乏令人信服的客观病例，缺乏的只是更加科学、更加现代，更加通俗易懂的解释手段。而现代医学的理论恰恰可以为解释中医理论而服务。
3.用现代医学理论讲解中医理论的可行性
笔者认为用现代医学理论讲解中医理论具有很好的可行性。因为尽管中医理论与西医理论表面看去差别很大，但中西医研究的问题是一致的。古人也对人体的生理、病理，疾病产生的原因等问题进行了大量的研究，只是限于当时的哲学水平、科学水平并未给予准确的、微观的，直观的，更加令人信服的解释。但是中医所表达的对象和西医是一致的，都是人，说明的问题也是一致的，只不过解释不同。因此我们在课堂上要做的，是用西医更加直观，准确的理论去解释中医。或者说，让学生明白中医所说的一个问题，在现代医学中是什么样的问题，古人想表达的是什么。我们要做的是在课堂上加上一个“中医理论转化成西医理论”的这样一个“翻译”工作。笔者在课堂上曾做过实验，比如解释“伤寒”时，传统的教学方法往往是根据中医理论来阐述，认为寒邪通过人体肌表进入人体，从而引起人体生病。此种解释抽象、牵强，当学生问起古人如何观察到寒邪进入人体肌表时，教师往往无言以对，只能说这是古人的一种猜测。这样不但不能给学生做出合理的解释，同时也会发现学生多数表示不可理解，或者难以信服。而用现论去解释，如现代医学认为，伤寒并不是真正被寒所伤，只是在温度低的情况下，自身免疫力下降，平时潜伏在人体的对人体不构成伤害的细菌、病毒等微生物此时成为致病因素，侵犯人体而致病，寒邪不过是一种诱因。古人由于观察不到微生物，只看到了“天寒”人体易致病的现象，从而把现象误当成了一种本质。按照此种解释，发现多数学生很容易就明白其中道理。又如中医提到“肝克脾”时，传统解释方法是根据中医五行理论来进行推理，肝属木，脾属土，木克土，所以肝克脾。此种解释固然看上去很有中医特色，但学生掌握起来也仅仅是死记硬背，强迫自己接受木克土的事实。而笔者用西医知识，告诉学生，现代医学的情绪刺激，会引起应激性的胃炎、胃溃疡，也就是中医所谓的“肝克脾”的其中一种情况时，学生会很容易地接受，并很自然的把中医和西医知识串联在一起。一个学期下来，学生们普遍表示在没学中医之前，总认为中医特别难学，而现在觉得中医并不难学。学生们也逐步认识到，中医理论很多是古人对正确的现象用错误的理论进行了错误的解释。而这种错误的理论却成了我们当今特有的一种理论体系。这样学生们既不会抱怨中医难理解，甚至是玄学，也不会苛责古人，反而会古人在当时的理论水平、科技水平下能创造出如此逻辑缜密的中医理论而感到自豪。
4.用现代教学方法讲解中医理论过程中存在的问题以及未来展望
1中西医结合基础实验研究的内容概说
关于中医病机的研究，主要借助病理学的方法进行。通常有这样几种：（1）根据临床症状和西医学知识，结合西医的病理认识对中医病机进行解释。（2）从临床入手，以患者为对象，探讨中医病机与微观指标的相关性，并进一步发展出微观辨证和影像辨证。（3）通过动物实验对中医病机进行研究。这种研究通常都是结合证和方药展开的。有人设想着不同的疾病之间一定存在共同的物质基础。正是基于这一点，研究者们展开了藏象专题研究。如肾虚、脾气虚、肾开窍于耳、肾主骨等方面的研究。关于气血理论的实验研究，国内主要运用分子生物学、生物物理学、量子力学、辐射场理论等多学科知识和技术，探讨气血实质。此外，还对各脏之气的功能、气和血的关系、气与免疫系统的关系等方面进行了研究。体质研究较多，其研究目的是阐明体质因素的病理意义，为中医辨质论治及改善国人膳食结构提供理论依据。其三，对中医诊治疾病的原理进行实验研究。中医诊疗技术主要是辨证论治，既然它有效，那么所辨的证候就应该有科学根据，于是有学者对中医证候实质展开了实验研究。这方面的研究内容相当丰富，有阴虚证、阳虚证、气虚证、血虚证、气滞证、血瘀证，还有结合五脏确立的证候，如心气虚、肾阳虚等。中医的主要治疗手段是方药和针灸。事实证明，它们在解决问题方面是有效的。既然有效，就应该有科学道理，于是有研究者对中药性味归经理论和针灸治病原理进行了实验研究。比如六十年代候灿就研究了寒、热的生理、药理作用，指出中药的寒性与退热、抗生、抑制的作用有关；中药的热性多与兴奋作用或含有挥发油有关。针刺治病原理的研究从建国初就开始了，80年代以后，韩济生教授在此方面做出了重大贡献［3］。
2中西医结合基础实验研究的理性思考
中西医结合基础实验研究开展了这么多年，内容非常丰富，然而，它给中医发展带来了什么呢？我们的初衷是要实现中医现代化科学化，可是现代化的中医在哪里，科学化的中医在哪里。再者，为了对中医的思想、理论和技术进行科学解读，我们展开了实验研究，可是，中医的科学性不但没有得到很好的科学说明，我们对中医的理解反而更困难，中医的内容和形式似乎随着这样的研究在逐渐消亡。试问，中西医结合基础实验研究目的是继承、发展中医，还是否定、消亡中医呢？这样的研究难道开展错了，没有必要吗？其实不然。应该很肯定地说，中西医结合基础实验研究是很有必要的。一方面，我们通过研究发现了新的治疗药物、新的治疗方法、新的理论认识，尽管这些认识在内容和形式上与传统中医有很多不同，甚至完全不同，但是对现代临床治疗具有重要贡献。比如，中药经过药理、药化实验研究后，我们提取药物成分，经过修饰合成，生产出了新药，这样的药物在使用时已经不需要依赖中医药理论，而需要依赖现代医学理论，它在临床上得到了广泛运用。北京医科大学韩济生院士对针刺镇痛展开的系列研究，虽然没有揭示出中医针刺依赖的经络、穴位的实质，但是它弥补了现代医学在很多疾病治疗上的不足。上海沈自尹院士通过对肾阴、肾阳研究，发现“肾阳虚”患者的垂体与肾上腺皮质之间的稳态常被打破，有时表面看来是平衡的，其实处于低水平的平衡，他提出“阴阳常阈调节论”。这一理论对于我们临床治疗肾虚证具有重要指导意义。另一方面，尽管我们借助实验方法研究中医的基础理论，并没有对它给出全面、清楚的阐释或理解，事实上很难做到，但是，从具体的研究结果中已经可以看出中医的合理性和科学性。比如，对中医整体观和阴阳对立思想的实验研究，尽管很多人认为这样的研究不能成立，因为实验只能针对具体的对象进行研究，不能对抽象的哲学思想进行研究，但事实上把哲学思想落在具体对象上是可以研究的，其结果的意义在于：在具体的研究中检验了这种哲学思想的合理性。以中医阴阳观为例，尽管研究者们不能对阴阳观给出一个明确的具体说明，但是通过研究发现，在人体的确存在物质之间的对立和统一关系。同样，对整体观的研究也说明了在人体各部分结构功能之间存在密切的网络关系。此外，还有中医的气血、病因、病机、证候、药物性味的研究，尽管所得结论有些经不起推敲和验证，但是，这样的研究本身也证实了中医理论概念的模糊性特点。比如采用环境造模方法对湿邪致病机理进行研究，尽管其研究结果并不能说明湿邪究竟是什么，它如何导致疾病，但是，它的研究能说明潮湿环境因素对模型动物产生了怎样的影响，以及它是怎样影响机体的。结合具体方证开展的病机研究，虽不能揭示中医病机的微观内涵，但是，它能检验某具体方药对某病证的疗效相对可靠性，同时还能揭示具体方药作用有效的机制。中医证候所包含的症状体征是客观存在的，借助实验研究能否对证候给出微观解释，这还需要提供足够证据做出论证。但是，且不说这样的研究能否实现，如果证候能够做出微观解释，那么中医的辨证论治又如何得到运用。如果抛弃了中医的诊疗技术，这意味着什么。既然我们在临床上看到了中医的肯定疗效，也承认它的合理性科学性，那么我们就应该继承并发展它。如果认为只有用西医来解读和翻译中医，才能达到这样的目的，似乎很荒谬。因为事实已经证明，西医无法解读中医，那么，面对未来医学发展，我们开展中西医结合基础实验研究目的是什么？如何开展今后的研究工作呢？通过前面的分析，我认为未来中西医结合基础实验研究目的应该在两方面：一是借助实验研究检验中医理论的合理性科学性。构建未来科学的中医理论体系，提高指导临床的实用价值。二是借助实验研究为西医学增加新内容，包括新理念、新认识、新技术，从而提高现代医学诊治技术水平。为了实现这个目标，今后的研究工作可以从这两个方面进行：第一步，借助实证和逻辑从传统中医伟大宝库里挖掘出合理的科学内容，用现代的逻辑和语言进行描述，构建科学的中医理论体系；第二步，根据西医在某一领域保健或疾病研究的现状，选择当前遇到的科研或临床难题，结合中医的思想、理论和技术展开研究，以解决此难题为目标，促进现代医学发展。试想，如果我们能做到这两点，那么中医和西医都能得到不断发展，临床医疗水平不断得到提高，这不正是我们开展中西医结合研究所追求的目标吗？
作者：杨云松 薄化君
【关键词】 伤寒论 注释 方法学 朴学
问题 的提出
《伤寒论》乃中医学奠基之作，确立了中医学辨证论治体系，被推为方书之祖。《伤寒论》又是疑义纷纭的 文献 。“自汉以来，治《伤寒论》者，无虑千百人，然而学术多歧，一是难衷。”［1］何以致此？“底本”不定、训释不一。 定“底本”乃 研究 《伤寒论》第一要务，然其不可遽得；退而求其次，以现存之底本，考量各家之注释，以求“一决是非于百家之中”［1］，似是研究《伤寒论》可行而极有必要之工作。
《伤寒论》之注释，起于金代成无己之《注解伤寒论》。此前《伤寒论》诸研究者，如宋·庞安时《伤寒总病论》等，严格而言，均非注释，故《全国中医图书联合目录》将其纳入“发挥”之列。自成无己后，历代注释纷起。注释方法多从成无己所创之“以经释论”（以《内经》之医理注释《伤寒论》之医理）。
对历代注释之考量，首当考量其注释方法。唯其方法正确，方可信其结论，不然，若盲者指路，或是或非，皆难采信，以其无据耳，此所有治学之共性。医经注释总属训释之学，后者乃 中国 传统学术中之专门学问，以“经学”为学问中坚。由宋儒以意测为多的治经方法激起之反动，清代出现了强调证据、强调论证严密的“朴学”。 清·梁启超对“朴学”特点有10条概括［2］，最为关键者为前3条，即“言之有据”、“以经证经”、“孤证不立”，其核心与基础为“言之有据”。“言之有据”者，方可再议“以何为据”、“何以为据”。
本文之工作即拟以上述“朴学”原则为准绳考量《伤寒论》历代注释之方法。本文非穷尽性研究，“知十而皆非真，不若知一之为真知也”，故择要例析。
注释之例析
参照马继兴《经典医籍版本考》“继成无己注本后，《伤寒论》的全注本较早的有明代方有执《伤寒论条辨》8卷（刊于1589年），张遂辰《张卿子伤寒论》7卷（刊于明末），清代喻昌《尚论篇》8卷（刊于1648年），柯琴《伤寒来苏集》8卷（刊于1669年），张志聪《伤寒论集注》（刊于1683年）等”［3］，故选择上述6家作为历代注家之代表。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（《伤寒论》第1条）
本条为《伤寒论》之首条。其内容涉及诸多核心内容，是其后各条之基础，其注释至为重要。首先必须注释何为“太阳”，“太阳”与“太阳经”是否一致？由“太阳”而推及“六经”之认识，旁衍出“六经提纲”。
本条又是无方之论，与有方之论可“以方测证”、“方证合参”之注释又有不同，缺乏直观客观之证据，其注释难度更大，慎密之方法尤为关键。
历代注释之分析：成无己为全文注释《伤寒论》之第一家，并创“以经释论”。然，其对首条之注释相对首条之重要（如前所述）实在失之过简，所引经文：“经曰：尺寸俱浮者，太阳受病。”［4］按训诂体例，可视“太阳受病”为“尺寸俱浮”之注释，而不可视“尺寸俱浮”为“太阳受病”之注释。有关“太阳”之注释，实仅“太阳受病，太阳主表，为诸阳主气”［4］13字，法取“以经释论”：《素问·热论》载“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”但于《内经》与《伤寒论》之渊源，即“以经释论”之依据，未作充分之论证。以“朴学”原则第一条“凡立一义，必凭证据；无证据而以臆度者，在所必摈”裁判之，有失法度；且取“以经释论”舍“以论释论（以《伤寒论》释《伤寒论》）”，以“朴学”原则第二条“选择证据，以古为尚。以汉唐证据难宋明，不以宋明证据难汉唐；以经证经，可以难一切传记” 裁判之，亦失法度；再，论据单一，以“朴学”原则第三条“孤证不为定说。其无反证者姑存之，得有续证则渐信之，遇有力之反证则弃之”，仍失法度。故成无己此条之注释以“朴学”原则从方法学上考量，有失规范。
方［5］ 、张（遂辰）［6］、喻［7］、柯［8］、张（志聪）［9］5家所注《伤寒论》首条中之“太阳”，无出成无己其右，以“朴学”原则裁判之，其注释方法皆失法度。本条所存争议者，非仅“太阳”一处，择要例析，以免流散。
太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。（《伤寒论》第12条）
《伤寒论》112方中，方名有桂枝者23方，方名有芍药者5方。按“朴学”原则第二条“以经证经，可以难一切传记”及第五条“最喜罗列事项之同类者，为比较之研究，而求得其公则”，上述方剂皆可为桂枝汤注释之依据。本条亦是有方之论，可作“以方测证”、“方证合参”之示例。
历代注释之分析：成无己于桂枝汤条下首言：“阳以候卫，阴以候荣。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，荣气弱也……”［4］此为太阳中风之病机分析，至“与桂枝汤和营卫而散风邪也”［4］、“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪。《内经》曰：风淫所胜，平以辛，佐以苦甘，以甘缓之，以酸收之，是以桂枝为主，芍药甘草为佐也。《内经》曰：风淫于内，以甘缓之，以辛散之，是以生姜大枣为使也。”［4］乃桂枝汤之注释。
方有执注桂枝汤：“桂枝，其性味虽辛甘而属于阳，其能事则在固卫而善走阴也；芍药，擅酸寒而下气，快收阴而敛液。夫卫气实而腠理闭疏矣，非桂枝其孰能固之?荣血虚而汗液自出矣，非芍药其谁能收之?以芍药臣事桂枝而治中风，则荣卫无有不和谐者。佐之以甘草而和其中，则发热无有不退除者。使之以大枣而益脾，使之以生姜而止呕，皆用命之士也。”［5］成无己、方有执之注，据以医理、药理。医理乃各种证据中最不可靠之证据，如校勘之中，“理校”为最不可靠。“理校”之“理”，尚有词法之理、章法之理、训诂之理、医道之理等分别。医学自古就有金元门户之争，近世则有“伤寒”、“温病”之争等等，医理从无一致，为最不可靠证据当无异议。纵以医理（及药理）为据，亦有内证、外证之分，《伤寒论》中，桂枝可谓举目皆是，按“朴学”原则第二条“以经证经，可以难一切传记”，二者注释 方法 甚失严谨。方注中“芍药，擅酸寒而下气，快收阴而敛液……荣血虚而汗液自出矣，非芍药其谁能收之”之论点，颇有代表。喻昌、柯琴辈，均执此说。芍药首载《神农本草经》：“味苦，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”其中，桂枝加大黄汤乃治“大实痛”之方，其中芍药有六两之众，以酸敛释其药性是颇有矛盾的，用治荣血虚之虚证亦是颇难立论的。第280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄。芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”较第279条更为明确，芍药与大黄并提，所禁者在其“胃气弱”。第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”“不差者，小柴胡汤主之”示其其效即现，不必缓图，故可以“实痛”辨之，再结合第279条、280条，可“渐信之”。反观成无己、方有执注桂枝汤，尤以方有执注芍药为例，既不引《本草》，更尽弃《伤寒论》本论，以“朴学”原则第二条“选择证据，以古为尚。”、“朴学”原则第三条“孤证不为定说”、“朴学”原则第五条“最喜罗列事项之同类者，为比较之 研究 ，而求得其公则”裁判之，其结论固不可取，其论证之方法更不可取。
张卿子未出自注［6］，仅引各家之言。喻昌未详注桂枝汤［7］，无可置评。柯琴［8］、张志聪［9］二家以“朴学”原则裁判之，其注释方法亦欠规范。
讨 论
本文所举二例之历代注释与注释方法，以“朴学”标准裁判，有失法度。
历代注释于方法学之不足在于：1、多数注释言而无据；2、证据的选用，尤于医理之注释，以自述医理最多，至多不过“以经释论”，而绝少选用最有力的证明方法，即“以论释论”。按“朴学”原则，“以经释论”证据强度不及“以论释论”；3、“孤证”多见，极少“罗列事项之同类者，为比较之研究，而求得其公则”。
近年来，临床医学之决策要求“循证”，从而形成专门之“循证医学（evidence based medicine, ebm），其中对临床研究之 文献 有专门之“系统评价”。中医古籍文献研究虽较特殊，但“求实”之原则当是同一的。中医古籍文献在完成文献学的基础工作，如目录、版本、校勘后，其注释工作是古为今用的重要步骤，唯有准确、完整地理解古人之本意，才能在此基础上评判是非、决定取舍，而注释又由于既需文献学方面的专业知识，又需医学方面的专门 理论 ，兼备之才不可多得，故医家在研习古籍时尤需小心，错解古人事尚小，误及今人则事大。“朴学”原则，虽从清代儒家治经中来，与新近临床之“循证” 名异实同，皆在“求实”处下功夫，以其一份“朴”，得其一份“实”，可为临床医家研习古籍之借鉴耳!
【 参考 文献】
1 裘沛然.剑风楼诗文钞［m］.上海：上海中医药大学出版社， 1995.125.
2 梁启超.清代学术概论［m］.上海：上海古籍出版社，2000.47～ 48.
3 马继兴.经典医籍版本考［m］.北京：中医古籍出版社，1987.69.
4 成无己.注解伤寒论［m］.北京：商务印书馆，1955.59，62.
5 方有执.伤寒论条辨.见：伤寒论著三种（上）［m］.北京：商务印书馆，1957.7，9.
6 张遂辰.张卿子伤寒论［m］.上海：上海卫生出版社，1956.卷二： 36，41.
7 喻 昌.尚论篇.见：伤寒论著三种（下）［m］.北京：商务印书馆，1957.22，24.
为了解决中医诊疗专家系统中知识获取瓶颈和推理技术应用等问题，把基于案例推理技术用于中医诊疗专家系统的知识表示和推理。提出系统模型，介绍了案例推理的基本结构：案例提取网（case retrieval nets）以及案例提取算法，对系统中案例的学习和修正机制进行了说明，并提出用基于案例的解释来生成诊断结果的解释性说明以及辅助构建基于案例的中医诊疗辅助教学系统。这种基于案例推理的中医诊疗专家系统可以适应不确定、不完全的知识表示，病案案例获取方便，充分体现中医经验在诊疗过程中的重要作用，是建立中医诊疗专家系统的一种新方法。
【关键词】 人工智能；专家系统；中医；基于案例的推理；案例提取网
Abstract：In order to solve knowledge acquisition and reasoning technology issues in the traditional Chinese medicine expert system，this paper integrates the CBR technique into the Knowledge's representation and reasoning of it. We put forward the system's model and introduce the basic framework of case reasoning: case retrieval nets， and case extraction algorithm. This paper also explains the mechanism of case study and revise and puts forward a method to explain the diagnosis result and to build a assistant tutoring system of Chinese traditional medicine by using case-base explanation. At last， this paper makes a summary of the advantages of the system， and put forward the further research and development directions. It can adapt to uncertainty， incomplete knowledge， convenient access to medical records case， fully embody the important role of the Chinese medicine experience in the clinic process. Our method is a novel method to establish a traditional Chinese medicine expert system.
Key words：AI；Expert system；Traditional Chinese medicine； Case-based reasoning； Case retrieval nets
中医药现代化是国家中长期科技发展规划中具有战略意义的研究课题。为了适应信息时展要求，促进祖国传统医学的传承和发展，使中医中药在国际竞争中更具优势和特色，利用现代先进的智能的信息技术来解决中医诊断信息化过程中的关键问题，无疑是一项迫在眉睫的基础性工作。 然而，我国在这方面的整体研究水平还较低，多数中医诊疗专家系统缺乏足够的智能性，离临床使用要求还有很大距离。归结其原因主要有：没有从中医的整体性、系统性来分析和解决问题，仅针对具体病症分散开发一些小系统［1］；系统结构固定，多采用基于规则的推理，准确性依赖于初始化时专家知识库的建立，难以适应多变的实际应用环境；没有很好实现中医专家知识的自动获取和学习，对于半结构化和非难以适应结构化诊疗知识无法很好地表示，存在知识获取瓶颈；直觉性经验知识是专家经验知识的重要组成部分［2］，现有系统的知识获取和表示形式难以适应中医知识的这种经验性。
基于案例的推理（case-based reasoning，CBR）是将以前解决问题的经验以案例形式存储，作为以后的问题解决参考的一种机器学习和推理方法［3］。它在非结构化知识表示上很有优势，并且在知识获取上，优于基于规则的表示。在基于案例推理的医学诊疗专家系统中，知识的主体是病案案例，在知识获取和学习上有大量现成的来源。本文将基于案例的推理技术引入中医诊疗专家系统的建模中，使用案例表示中医专家的诊疗经验，用案例提取网（case retrieval nets，CRN）作为案例提取结构，实现案例的提取、学习。系统根据几千年来众多中医名家的诊疗经验建立案例库，以案例推理方法为基础，模拟中医专家看病推理过程，针对病人的“望、闻、问、切”四诊症状，推断出病人几种症候的可能性，并由此提出建议处方，实现智能化的中医专家诊断过程。
首先提出基于案例推理的中医诊疗专家系统的体系结构，介绍了基于案例的推理和案例提取网的概念，说明案例提取（也即诊疗过程）的实现算法；然后说明了在这种结构下案例的修正、学习和解释的机制及效用；最后，进行了总结和进一步研究的展望。
1 系统框架和案例提取算法
1.1 系统框架中医诊断治疗过程是，首先建立病人信息模型，通过“望、闻、问、切”四诊来获取疾病症状、体征等临床信息；其次，根据患者个人信息和症状信息，结合中医理论，给出患者的证型症候信息及对患者症状的解释，即“辨证”；最后，根据辨证和药物特征，结合前人方药经验，开出药方，提出相应的治疗方案［4，5］。可以看出，在这个过程中包含两个推理阶段：由疾病的表现得到症候信息、由证候信息推理得到相应的治疗方案和方剂。
有经验的中医专家在这两个阶段中除了能够充分结合多方面的中医药理论知识，最重要的一点就是他们还能将各种诊疗经验结合在当前疾病的诊疗上。而这种诊疗经验可以转化为案例的表述，从而利用案例推理实现智能的中医诊疗系统。由此，提出将案例推理技术用于中医诊疗专家系统开发的思想。基于案例推理的中医诊疗专家系统诊断模型见图1。
图1中病人信息包括病人的既往病史、日常生活习惯、体征等内容，CBR推理机根据病人信息和四诊症状信息进行推理，从诊断案例库提取的最近似案例送入案例修正模块，案例修正后输出即为对当前病案的诊断结果。诊断并治疗取得一定效果后，该病案可以被输入到案例学习模块，根据病人反馈及诊断案例库现有案例的情况判断是否可以作为经验案例存入诊断案例库，也即经验学习。
诊断模块的输出是症候辨证信息，这也是治疗模块的输入信息。因为基于案例推理的治疗模块与上述诊断模块结构近似，这里就不赘述了。
1.2 案例的表示和案例提取网由于中医学的学科特性，案例的描述具有极大的不确定性，不能以固定属性描述的案例结构来表达诊疗经验。这里用案例提取网（case-retrieval nets，CRN）作为诊疗案例的描述和提取结构，以动态属性结构描述案例，有效解决了上述问题。根据不同的查询问题，这个网状结构在内存中动态生成［6］。
图2是一个CRN的结构图。CRN中的案例是通过一个叫信息实体（Information Entities，IEs）的知识单元来描述的。IEs类似于传统CBR中案例描述的“属性－值”对，但它是一个原子结构，是CRN中知识的最小单元。通常情况下使用多个IEs来描述一个案例，不同案例由不同的IEs集合来描述。不同IEs之间有相似性关联，且每个IEs与它要描述的对应案例之间有相关性关联。
利用CRN解决问题包括以下3个基本步骤：①与待解决问题相关的IEs的激活。在中医诊断过程中，可以把病人的症状信息解析为IEs；在治疗方案提出过程，则是具体的症候描述作为IEs。②CRN中IEs间相似性计算。IEs间的相似性计算提供了类似于传统CBR中相同属性的不同值之间的比较。通过IEs之间的相似性，可以得到与问题描述相关的其他IEs的集合，这是一种传播激活的方式。通过这种方式，扩大了搜索的范围。③案例相关性计算。根据集合中的各个IEs与各案例的相关度，计算出案例与当前问题的关联程度。而最终的案例提取就以此为依据。
1.3 CRN的建立和案例提取CRN是根据具体问题实时建立的一个网状结构，然而，要根据问题生成CRN，需要案例库中存在如下两个关系：①IEse1和IEse2之间的相似性，用δ(e1，e2) 来表示。②IEse 和案例描述c之间的相关性，用p(e，c)来表示。
这两个关系取值可以是［0，1］间的一个小数。根据上面CRN解决问题的基本步骤，相应的CRN构建过程有三个步骤：
第1步，诊断过程中的各种输入信息（症状表现等）可以解析为一个IEs子集。对于案例库中所有IEs：e，E，症状描述中若出现该IEs，则有 ，否则，有 。由于可能有同义词出现，可以建立一个同义词表，多个同义词对应一个IEs。而匹配过程则是先以单个词为基础对问题描述进行简单的字符串匹配或是自然语言理解（NLP）分析，得到一个词语集合以后，再根据同义词与IEs的对应关系，将其转化成为信息实体全集E的一个子集。这一步也是问题的解析过程，得到解析后IEs的集合，也就是 ＝ ，是通过存储在内存中 的值来表示它是与问题相关的。
第2步，对于案例库中每一个IEs：e∈E，计算：
α1(e)=πe〔σ(e1，e)·α0(e1)，Λσ(es，e)·α0(es)〕， ……(1)
e1～es∈E是问题解析出来的IEs的集合，而 πe则是一个加权函数，一般情况下可以采用求最大值或是求和的算法。这一步完成后，针对当前问题的CRN中各个IEs之间的相似性关联就建立起来了。
通过E1以及上述公式，激活另一些IEs：e∈Es，它们满足∈Es(e)∈Es0。这个激活过程可以通过以下公式进行无限的扩展：αf(e)=πf［σ（e1＞e)·αf-1(e1)，…，σ（es，e)·αf-1(es)］ ……(2)
其中，e1 ～es∈Et-2，且Et-2=eI(e)) 。 是计算 时的一个阀值。当这种激活过程只进行了两步（即只计算到了 ）时，这种迭代的计算只进行了1次，因此，此时就是CRN的基础模型BCRN（Basic CRN）。
在传统CBR中，需要计算案例库中每一案例与当前问题对应的描述属性的两个属性值之间的相似程度，以反映问题描述与该案例的相似度。在CRN中，计算的 值就反映了这样一种属性值的相似度，反映出案例库中案例的“属性－值”对与所提问题的相关度。
第3步，对于案例库中每一个案例 ，计算：
α2（C）=πc［ρ1(e1，c)·α(e1)，… ρ（es，c）·α1（es) ］ ……(3)
其中，πc函数与上述的πe类似，是一个加权函数。这时，IEs之间存在相似性关联［即α1(c) ］，而IEs与案例之间存在相关性关联（即α1(e) ），图2所示的CRN网络构建完成。
CRN中每一个α2(c)≠0的案例都是跟当前问题有关联的案例，只是它们与当前问题关联程度不同，而α2(c)值，就是案例 与当前问题关联程度的数值表示。这个数值可以称为关联值。我们可以提取出关联值最大的一个或几个案例作为当前问题解决的参考。在基于案例推理的中医诊疗专家系统中，对于诊断过程，根据具体病例信息建立CRN，然后提取出与当前症状最相似的以前的案例（存储着诊断经验），采用其诊断结果经过案例修正，作为当前病例的建议诊断结果，实现了基于案例推理的诊断。中医 “论治”的治疗过程与此类似，这里就不再赘述了。
2 案例修正、学习和解释
2.1 案例的修正和学习案例的修正是CBR系统中一个重要的环节［7］。因为提取出来的案例不可能完全与待解决问题吻合，因此，就要根据待解决问题以及一些修正规则，对提取的案例进行改编，以期能更加符合用户的要求。案例的修正也是基于案例推理系统的一个难点，在中医专家系统中，中医学基础理论是案例修正规则的主要来源，也可以利用人工智能方法提取修正规则，作为案例修正的依据。
在中医诊疗专家系统案例的初始化过程中，领域专家要将各种疾病的典型中医病案案例以标准术语进行描述，形成规范的IEs全集，并初始化相似度和相关度度量，然后知识工程师将这些典型病例输入系统，构造两个案例库：诊断案例库和治疗案例库。症状表现等信息是诊断案例库的案例描述，而辨证的症候描述则是诊断案例库的案例解决；同理，症候描述是治疗案例库的案例描述，而相应的治疗方案和药方则是其问题解决描述。
在系统使用过程中，具体案例的诊疗又可以以标准化术语（IEs）描述，根据其治疗效果决定是否加入案例库，成为以后诊疗的经验，实现案例的学习。并且，在学习过程中还要避免过于相似的案例存入案例库，造成案例库的冗余。
2.2 案例的解释案例的解释在中医诊疗专家系统中有两个重要的目的，一是面向病患的解释，用于说明病患症状的成因；二是面向系统使用者的解释，这种解释通过进一步的改造可以成为基于案例的中医辅助教学系统。
可以使用中医学理论规则作为病案案例的解释，然而，已有研究表明，基于规则的解释在分类/诊断类型应用中并不优于基于案例的解释［8］。基于案例的解释（case-based Explanation，CBE）是基于案例的推理与解释技术的结合，这种结合主要在三个层次上：使用解释支持CBR的内部过程、利用CBR来生成解释、使用案例为外部用户解释系统的推理结果。在中医专家系统中，可以提供以前案例诊断过程和结果作为当前病案诊断的解释，这对于解释的第二个目的来说很有效果。然而面向病患的解释还需要有专家规则的辅助才能生成。
基于案例的解释在诊断过程中还有重要的辅助作用。当患者提供的初始信息及症状描述并不完备时，需要医生对某些可能症状进行询问以进一步明确症状表现。这时，需要根据已有的信息找出最应该询问的问题。参考McSherry在其First Case和Top Case系统中采用增量最近邻方法［9］，在诊断过程中，根据当前已提供信息进行最相似案例查找，然后对这最相似的若干个案例进行比较，找出没有提供的且差异最大的“属性－值”对（也即信息实体），据此向病患提出问题，以明确具体症状。这其实就是实现了“望闻问切”中的问诊。通过这种交互反馈方式，进一步减小了系统误诊的几率，提高了系统的精度；同时，也有助于使用系统的医生水平的提高。
3 总结和展望
将基于案例推理技术用于中医诊疗专家系统是中医智能诊疗系统建设的一个新思路，能够有效解决中医专家系统在构建过程中的若干问题，总结起来，其优势主要有以下几点：对于不确定、不完全和不一致的病患信息有较强的适应能力，并可以利用基于案例的解释实现问诊，以进一步明确症状信息，提高诊断精度；案例提取网的结构决定了病案案例的知识获取非常方便，并且不会影响以前的案例，有效解决了知识获取瓶颈；大量的古今病案案例也是很好的案例来源；通过基于案例的解释进一步发展，可以生成中医诊疗案例教学系统，帮助年轻医师迅速提高诊疗经验；随着系统的使用时间增长，案例不断增加，系统也可以逐渐改善推理性能，适应各种病征而不仅限于某一种或一类疾病。
要建成实际可应用的系统，还应在以下方面进一步完善和发展：望、闻、问、切四诊的定量化、数字化研究进一步的深入研究和发展；有助于促进中医诊疗专家系统的发展；利用数据挖掘和人工神经元网等人工智能方法从大量病例中挖掘有效的专家规则，用于指导案例的学习和修正；会话式CBR（conversational CBR）和交互式CBR的研究发展有助于帮助中医问诊的智能化实现；需要找到合适的知识表示方法来表达病案案例中病情发展的时序关系；“1.3”项中的各加权函数常采用最大值或求和的形式，可以考虑利用人工神经元网络技术求取和表示这些函数及权值信息，以求得更加准确的表达。
【参考文献】
［1］周昌乐，张志枫.智能中医诊断信息处理技术研究进展与展望［J］.中西医结合学报，2006，4（6）：560..
［2］王震宇.人工神经网络在中医专家系统知识挖掘中的应用［J］.计算机与数字工程，2006，34（10）：146.
［3］Agnar Aamodt， Enric Plaza.Case-Based Reasoning: Foundational Issues， Methodological Variations， and System Approaches［J］.Artificial Intelligence Communications，1994，7（1）：39.
［4］章浩伟，朱训生，杨华元.中医证候分级推理诊断方法［J］.计算机工程与应用，2005，9：207.
［5］胡东红，李德华，关景火，等.中医的四诊特征空间与辨证特征空间［J］.北京生物医学工程，2003，22（4）：286，239，1996.
［6］Lenz M.，Burkhard HD.Case Retrieval Nets: Basic ideas and extensions［J］.G?rz G，H?lldobler S (eds) KI-96: Advances in Artificial Intelligence. LNAI 1137，Springer Verlag：227.
［7］张光前，邓贵仕.基于事例推理中差异驱动的事例修改策略研究［J］.计算机应用，2005，25（7）：1658.
