关键词 小儿外科 研究生 教育
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2015.09.015
Problems and Advice during the Training of the Pediatric
Surgery Professional Postgraduate
PAN Weikang， GAO Ya， LI Peng
（Children's Hospital， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）
Abstract With the continuous development of clinical medicine， pediatric surgery continuously development. More and more college students want to be a pediatric surgery doctor. Different from undergraduate basic-teaching in classroom， postgraduate education pay more attention to clinical practice and innovation ability. Pediatric surgery belongs to the interdisciplinary of surgery and pediatrics， compared to others， it has own characteristics. How to improve clinical skills and scientific research ability has important significance. This article describes the problems in the process of graduate education and experience， in order to improve the quality of postgraduate training.
Key words Pediatric surgery; postgraduates; education
随着临床医学的不断发展，加强了对儿童外科疾病的重视，小儿外科作为儿科医学中多学科领域内的重要组成部分，得到不断扩大和进步。成立了专门的儿童病院和综合性医院的小儿外科专业并逐渐普及，越来越多的大学生愿意选择报考小儿外科研究生。不同于本科生的课堂基础教学，研究生教育更加注重临床实践和创新能力，如仅仅依靠课堂基础教学会造成研究生教育与临床一线工作的脱节，以及在遇到临床实际问题的盲目性。因小儿外科属于外科学和儿科学的交叉学科，和其他专业相比有着更多的自身特点。如何提高研究生临床技能及科研能力有着重要的意义。本文拟通过对近年来我院培养小儿外科硕士、博士研究生存在的经验及问题进行总结和整理，以提高本专业研究生教学培养质量。
1 临床方面存在的问题及相关对策
小儿外科专业属于交叉学科，细化专业除了普外科、新生儿外科、骨科、神经外科，还有心胸外科、泌尿外科、微创外科、急症外科和整形外科等，包括先天性发育畸形、实体肿瘤、炎症和创伤四大类。①小儿外科疾病覆盖广泛，因此小儿外科研究生对各亚专业的知识均需要加强学习和掌握。不仅如此，还需掌握小儿的生长发育及各年龄阶段的特殊性等小儿内科基本知识和理论。儿童疾病的发生及发展一般表现比较复杂，因表述不清及不容易观察，需要特别注意患儿生命体征的细微变化，治疗过程中儿童的病情变化迅速，死亡率比较高，需要医生掌握很扎实的基础知识及拥有强烈的责任心和爱心。因此作为研究生的管理人员及导师，应该充分考虑到这些问题，不仅需要掌握外科的基本技能，且对各个学科系统的基本理论知识也要加强认识。在临床实习阶段，对于应届研究生，重点是打好临床基础，努力提高临床工作能力，尤其是提高临床研究生处理小儿外科重危病人能力。但对已有一定的临床工作经验或来自其他亚专业的研究生，因小儿外科专业尤其特殊性，尤其是新生儿外科，首先要规范其临床技能，并根据研究生具体情况，到综合医院的其他科室进行1～3月的轮转实习，如小儿内科、重症ICU等。逐渐建立起小儿外科整体的知识结构，为成为一名合格的小儿外科医师奠定基础。
临床科研能力的提高是小儿外科研究生教育的重要组成之一，也是培养研究生探索、发现、研究、提高的重要途径之一。严谨和客观是科研工作的基本要求，小儿外科领域和其他专业相比科研基础薄弱，起步晚、发展快，人员配置不合理，对科研提出了更高的要求。尤其是在做临床型小儿外科课题过程中，因缺乏有效监控，从提出科学假设、实验环节设计、实验步骤以及实验结果的统计学分析的各个环节，导师均应要求研究生严谨对待。对于每次实验结果，要求学生及时小结，并和导师或管理人员讨论，研究原因和下一步计划。及时整理、分析、统计数据。研究生撰写论文时，写作要规范和严谨，保证文章质量。
2 小儿外科研究生教学问题及策略
（1）因小儿外科在综合医院是属于小科室，规培或轮转的研究生对小儿外科的认识较浅。各方面对小儿外科临床教学构成的困难和挑战，我们认为积极面对目前，不能消极等待国家医疗改革的实施对医患关系、医疗环境的改善。小儿外科导师在研究生培养过程中，需要根据培养方案和研究生的个体情况不同，制订研究生个人培养计划。指导和部署研究生的医学基础课程、选修课及毕业学位论文的撰写，定期进行实验进度大讨论和检查监督工作，逐渐将小儿外科研究生的科研思路引导至国内或国际领先或接近领先水平。作为本专业的初级管理梯队和带教指导教师，也应该改变思维、做好本职工作，从实际出发，努力培养出掌握医学基础知识、具有一定科研能力及临床基本技能的合格小儿外科专业毕业生。
（2）导师水平直接影响着小儿外科研究生的科研能力、临床技能及培养质量，因此加强本专业的的人才梯队建设尤为重要。提高对硕士生、博士生导师资格认证难度，建立恰当、合理的研究生导师筛选和考核流程; 对研究生导师实行定期的考核制度，从科研、临床、教学等方面进行考核评分，取消导师终生制，不合格的建议取消导师资格;其次，建议引入竞争机制，对有出国留学经历、科研创新思维突出、小儿外科教学能力高、临床手术技能强的优秀中青年教师进行选拔至研究生导师队伍，从优化导师年龄层次、学术思维、创新能力等角度，打破传统观念，对于小儿外科研究生教育有明显帮助。
（3）优化教学课程安排 改变目前传统教育的单一模式，提高研究生学习的主动性，鼓励小儿外科研究生利用网络、移动终端等多种方式获取本专业最新进展，增强研究生对本专业的兴趣，利用邀请国内外知名学者专家进行本专业研究学术报告、临床疑难病例诊治、临床高水平手术演示等多种方式，使小儿外科研究生提高对本专业或某一研究方向的前沿和相关的交叉学科知识;在选修课程安排方面，增加一些对基础科研如：解剖、分子生物学或前沿科学：糖生物学、表观遗传学等学科的安排，为研究生教育后期实验或临床科研来拓展小儿外科研究生的视野，提高其医学知识基本能力;另外在培养过程中，考核内容及方法需要多样化，从科研思维能力或临床技能提高的要求上，定期组织科研相关领域或科室其他指导老师进行适当的评议和总结，对教学内容、方式、研究成果及问题，适时总结并建立培养质量评估及反馈系统，均有助于研究生教育培养。
任何科研项目均由不同专业或不同领域的人员组成研究团队共同实施。通过参与多中心或多领域合作，能够加强研究生的沟通能力和研究团队的协作意识。②临床型研究生需要导师在给研究生设定课题的时候，充分考虑目前条件尤其是本专业和科室临床优势，甚至可联合兄弟单位以及基础研究实验室了联合收集临床标本及基础研究工作，提高科研效率。因此，对于临床型研究生科研能力的培养，应以导师为中心，包含有分子生物学、统计学、数学、计算机学等多学科协作的指导小组。在指导团队内分工合作，努力提高科研水平。③
研究生的期中或中期考核内容可以从基础医学理论、小儿外科科研思想、临床基础技能、思想品德和研究成果等5个方面实施，因为报考小儿外科的研究生较少，小儿外科研究生的科研压力不大，就业难度低。因此通过研究生教育过程中的中期考核，对科研能力强，试验进度快，发表文章的数量及质量较高的研究生，实行适当的奖励，充分调动研究生的积极性和他们之间的竞争意识，通过这些有利措施，激发研究生内在积极性和主观能动性，培养优秀的科研或临床能力强的小儿外科研究生。④对于考核结果排名较后或完成较差的研究生进行提醒或适当采取的惩罚措施。
小儿外科研究生教育的重要目标是培养出具有一定的科研能力和临床基本技能的专业人才。在培养的第一阶段就应要有计划、有目的。根据研究生培养大纲，针对个体制定不同的培养计划，并定期考核和督促实验进展和落实情况，避免培养时间的浪费，减少对研究生提出不符合实际情况的要求。在基础课程学习及临床或科研时间的分配上，应各占一半左右时间，但不能完全分开，小儿外科临床实习或实验应该和基础学习互相照应，对基础知识学习以及临床应用均有很大帮助。目前，我国小儿外科研究生教育仍存在许多问题及矛盾，只有在不断的实践教育过程中发现问题、总结教训，就一定能够探索出一条适合我国国情的研究生培养的道路，努力提高研究生的科研、临床中分析并解决问题的能力，使小儿外科重新焕发活力。
3 就业及思想方面的问题及对策
小儿外科专业研究生就业，较成人外科或小儿内科来说相对困难，很多三级甲等医院没有小儿外科，只能选择综合医院中的小儿外科或儿童医院的外科就业，很多小儿外科研究生尤其是博士研究生毕业期望的收入和现实和成人科室相比有较大差距，且生活压力逐渐增大，个人情感容易波动。加之社会对小儿外科专业的认识不足，期望和遇到的现实问题之间的矛盾导致较多的小儿外科研究生产生负面思想。⑤作为研究生导师或初级管理人员要和研究生之间加强沟通教育以及心理疏导，让小儿外科的研究生能够顺利毕业及找到理想工作。
通过深入交流，让小儿外科研究生充分了解科研能力及临床手术能力等技能的重要作用，希望激发其能动性，培养研究生的实验、手术、交流、语言等多方面爱好，可以多举办一些团队活动如：旅游等，增加研究生们的团队意识和协作能力; 在目前的医患关系较为紧张的环境下，培养研究生的交流沟通能力尤为重要，这些能力的锻炼能够提供更多的条件，为使小儿外科研究生在新的就业岗位上焕发活力，成为学科带头人奠定基础。
总之，随着小儿外科的不断发展，小儿外科专业的研究生仍然面临很多问题。需要导师及研究生管理人员充分了解及调整教育策略转变思想，对于提高小儿外科研究生的培养质量，培育出更多优秀的小儿外科医师具有重要的意义。
*通讯作者：
注释
① 施诚仁.小儿外科若干问题的进展[J].临床小儿外科，2007.1（15）：37-39.
② 刘晓黎，王晓玉，王远，等.提高临床医学研究生临床研究能力的途径[J].教学研究，2013.10（17）：154-156.
③ 舒彤，吴智兵，黄秀云.浅论医学院校学生科研创新能力的培养途径[J].海南医学，2008.19（7）：72-73.
健康教育是现代医院为了满足患者对健康知识的需求而赋予护理人员的重要职能之一，也是整体护理实践中最成功的环节之一[1-2]。卫生部健康教育中的儿童保健包含了儿童生长发育、儿童喂养和营养指导、预防接种、疾病的筛查、佝偻病的预防、贫血的预防等多项内容[3]。医院儿科的儿童保健教育是实施儿童保健教育的主要途径之一。但目前医院儿科的现状是只重视疾病相关知识的宣教，很少涉及儿童保健教育。
本文通过自行设计的调查表，对两个不同等级的3所医院的儿科护士，就儿童保健相关知识的了解程度、现状进行了问卷调查，找出医院儿科儿童保健教育的薄弱环节和误区，为今后加强儿科护士儿童保健教育的培训，提高儿童保健教育的工作质量提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取两所二甲医院和一所三甲医院的40名儿科护士。其中工作5年以下13名、6-10年11名、10年以上16名；学历：中专10名、大专22名、本科8名，年龄20～48岁，平均31.55岁。
1.2 方法
1.2.1 问卷设计 依据卫生部颁发的《儿童健康检查服务技术规范》和《预防接种工作规范》[4-5]，选取在日常工作中最常用的儿童保健相关知识，设计成调查问卷，共设计6个问题，每个问题给出多个选项答案。
1.2.2 判定标准 （1）依据《儿童健康检查服务技术规范》儿童体检：①1岁以内：3个月一次；②2～3岁：半年一次；③3～6岁：一年一次；（2）儿童开始添加辅食的时间：4个月[6]；（3）含铁量较高的食物：鸡肉、猪牛羊肉、豆腐、绿叶菜[7]；（4）依据《预防接种工作规范》基础免疫包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗；（5）疫苗最常见的反应为发热、硬结[8]；（6）肺炎疫苗主要预防B型流感嗜血杆菌、肺炎球菌（依据疫苗说明书）。
1.2.3 调查方法 分别向两所二甲医院和一所三甲的40名儿科护士发放问卷（三所医院儿科护士人数分别为12名、13名、15名）。采用打钩的形式答卷，40份问卷全部有效。依据判定标准，（1）、（2）题每题只有一个正确答案，（3）题选对4种食材为正确，选对2～3种食材为基本正确；（4）题选对5种疫苗为正确，选对3～4种疫苗为基本正确；（5）、（6）题选对2项为正确，选对1项为基本正确。
1.3 统计学处理 采用Excel表格对所有数据进行整理，采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验和方差分析，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 儿童体检及辅食添加时间的知晓情况 由表1可见，这40名护士对儿童保健中简单的儿童体检时间的知晓率较高，平均达到了78.33%；对儿童保健中辅食添加时间的知晓率次之，为55.0%。
2.2 较高含铁食物及预防接种知识的知晓情况 从表2中可以看出，对儿童保健中计划免疫相关知识的知晓率则较低，如基础免疫正确和基本正确率仅为30.0%；最常见接种反应，正确和基本正确率仅为27.5%；而对含铁食物的了解也较差，回答没有完全正确的，基本正确率仅为27.5%，欠缺较多，且存在着较大误区。
表1 儿童体检及辅食添加时间的知晓情况
项目名称 正确（例） 错误（例） 正确率（%）
1岁体检时间 28 12 70.0
2～3岁体检时间 34 6 85.0
3～6岁体检时间 32 8 80.0
辅食添加时间 22 18 55.0
表2 较高含铁食物及预防接种知识的知晓情况
项目名称 正确
（例） 基本正确（例） 不正确
（例） 正确率
（%）
较高含铁食物 0 11 29 27.5
基础免疫 4 8 28 30.0
最常见接种反应 6 5 29 27.5
肺炎疫苗 5 25 10 75.0
2.3 不同年龄对体检及辅食添加时间调查情况的比较 从表3可以看出，不同年龄的护士对儿童保健中的儿童体检及添加辅食的时间，除了31～40岁的护士对辅食添加时间的知晓率较低为59.1%，其余人员对上述问题的知晓率均达到了66%以上。通过对上述各年龄段回答正确人数的统计分析可以看出：各年龄段之间对体检时间及辅食添加时间的比较差异有统计学意义（P
2.4 不同学历对儿童体检及辅食添加时间调查情况的比较 从表4中可以看出，中专学历的护士对儿童保健中的辅食添加时间知晓率低为40.0%；本科学历的护士对1岁以内儿童体检的时间知晓率较低为55.6%；而大专学历的护士对上述问题的知晓率均在70.0%以上。由此可知，中专和本科的总知晓率与大专比较差异均有统计学意义（P0.05）。
2.5 不同年龄之间对较高含铁食物及预防接种知识的比较 由表5中可知，将正确和基本正确都视为正确来进行统计分析，可以看出护士对儿童保健中贫血的食补指导、基础免疫包含的疫苗、疫苗最主要的反应及肺炎疫苗预防的细菌等这部分知识的知晓率总体较低，说明他们对这部分知识的学习较欠缺。特别是对日常生活中食物中的营养成分了解太少，且有较大误区。从表中可得出，≤30岁和31～40岁这两个年龄段对上述知识的知晓率差异不显著（P>0.05）；≤30岁和≥41岁这两个年龄段差异不显著（P>0.05）；而31～40岁和≥41岁的护士对上述知识的知晓率则有显著差异（P
2.6 不同学历之间对较高含铁食物及预防接种知识的比较 在表6中，通过对不同学历的护士进行儿童保健中较高含铁食物、基础免疫包含的疫苗、疫苗最常见的反应及肺炎疫苗预防的细菌等内容的调查分析可以看出，大专学历的护士知晓率明显高于本科学历的护士（P0.05）。
3 讨论
随着人们生活水平的极大提高，健康保健的需求日益增加，因此各医院普遍开展了健康教育活动，且许多医院还对健康教育的效果进行考核。健康教育的形式已被广大护士、患者广泛接受。
孩子是每个家庭的掌中宝，家长对儿童保健越来越重视，对儿童保健知识的需求也越来越旺盛，儿童保健具有很大的潜在市场需求。儿童家长除了在科普书中、网上获得一些儿童保健知识外，更希望从专业医务人员那里获得有针对性的儿童保健知识。对于健康儿童家长来说，主要从儿童保健医护人员的儿童保健教育中获得保健知识；而对于住院儿童的家长，仅能从儿科医护人员的儿童保健教育中获得极少的保健知识，因此，医院儿科所提供的儿童保健教育严重不足。
护士是住院患者健康教育的主体，儿科护士对儿童保健知识的知晓率高低，直接影响着儿童保健教育的效果。在日常工作中，由于儿科护士和儿童保健工作人员获取专业知识的渠道不同，且未建立沟通机制，儿童保健教育内容、标准又不一致，直接误导了儿童家长，对疾病的预防和治疗产生了负面的影响，使得儿童保健教育的效果大打折扣。
一方面，很容易使家长产生迷茫和对医务人员不信任的情绪，进而使儿童家长对接种疫苗产生抵触情绪，使很多孩子错失了接种疫苗的机会。例如，在日常工作中经常会遇到注射过肺炎疫苗（7价肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、23价肺炎疫苗统称）的孩子得肺炎，一些家长就错误地认为肺炎疫苗可以预防所有肺炎，因此而出现不满的情绪，儿科护士由于缺乏对此疫苗的了解，无法纠正错误的观点，也无法对相关疫苗进行宣传，使得儿童家长对接种疫苗产生抵触情绪，使很多体质较弱的孩子错失了接种疫苗预防相关肺炎的机会。另一方面，由于儿科护士对相关喂养知识的缺乏，不能指导家长正确喂养，就使得儿童贫血不能得到及时有效地纠正。
如果儿科护士在患儿住院期间和出院前的健康宣教中包含一些简单、常见的儿童保健知识，不仅可以起到满足家长对儿童保健知识的需要，促使儿童积极保健，减少可预防疾病的再发病，还可以提高儿童家长对医护人员的信任度，进而促进儿童健康成长。
将教学体系与“全球医学教育最基本要求”相结合，随着生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转化，培养具有扎实理论功底和实践能力，严谨工作作风和治学态度，人文关怀服务道德理念，强烈使命感和职业责任感，良好身体素质和心理素质的医学高级专门人才是当前八年制医学教育的重要目标。四川I大学华西第二医院在八年制医学生儿科临床见习教学中有意识地渗透人文精神、医学道德、医学伦理等新观念。首先，带习教师以身作则，以自身良好的医德医风为学生树立榜样，严格要求，培养其崇高的道德品质、严谨的工作作风和全心全意为人民健康服务的精神。在教学过程中，注意针对学生进行遵守医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗常规，充分尊重患儿及家长的选择权、知情权、隐私权等的教育，让学生认识这既是改善医患关系的需要，也是有效保护自己、避免医疗纠纷的前提。另外，带习教师还应介绍临床中可能遇到医患关系问题，并与学生一起结合实际进行分析讨论，加深医学生对医德医风的认识。在见习技能考核中，增加医德医风、法律法规等常识，使见习考核评估体系更具综合性。总之，让八年制医学生在正式临床工作前就做好思想准备，树立全心全意为患者服务的思想和培养良好医德。
2重视医学英语教学
双语教学已成为本科教学发展的必然趋势，是培养学生国际化视野、奠定与国际接轨基础的必然选择。临床医学八年制学生较其他医学生公共英语基础好、词汇量大、阅读能力强，但也存在与其他医学生同样的问题，即医学专业英语接触较少。针对这一问题，在八年制医学生儿科见习带教过程中，本校专门增设英语病例讨论部分，增强教学互动，对所涉及相关儿科专业术语采用英语表达，根据医学专业英语单词的前、后缀及字根等扩大其医学专业英语词汇量，对发音不准进行纠正，并推荐学生阅读大量载有最新专业知识的外文医学文献。这些方法不仅增加学生的医学专业英语词汇量，提高医学英语的实际应用水平，同时也可增加学习趣味性，使其初步具备阅读外文专业书籍和文献的能力。带习教师反馈意见显示，八年制医学生在专业英语学习中，明显表现出较强的自学意识及自学能力，英语水平也适应教学需要，学习积极性高，提高较其他医学生快。
3重视临床思维的培养
3．1床旁教学、病例讨论
教师在见习前挑选典型病例，以每4～6位学生为一组进行床旁教学，要求学生亲自采集第一手临床资料。每组分别推举一位学生对挑选出的典型病例进行病史采集、体格检查，其他学生进行补充，并总结病例特点，结合理论知识进行分析，做出有理有据的临床诊断，同时对相关疾病进行鉴别诊断，制定辅助检查及进一步治疗方案，并对预后进行判断。教师全程指导，引导学生积极讨论、发言，并在最后进行总结，对不足之处进行补充，同时介绍相关前沿知识，有针对性地提出一些新观点，拓宽学生知识面。这种小组病例讨论形式能使见习生由单一纵向思维模式向横向临床思维模式转变，可有效提高见习生临床思维能力。
3．2综合模拟人教学
综合模拟人系统作为新颖的临床技能教学手段，在理论学习和临床实践之间架起一座桥梁。国内多所高校在临床技能培训中应用SimMan高级综合训练模拟人，而在儿科学教学中应用综合模拟人目前国内仍较少。由于儿科疾病的季节性较强，某些疾病(如佝偻病、先天性甲状腺功能低下等)需长期门诊治疗随访及患儿家长对教学工作不理解等多种原因，造成儿科见习时典型病例少，对此本校儿科于2008年引进Simbaby高仿真婴儿，并已首先应用于八年制医学生儿科见习教学中。Simbaby是一种多功能高仿真模拟婴儿装置，其生理构造及临床反应与真人相似。模型可与师生进行互动，根据教师及学生的操作要求，相应改变病情和各项生命体征。教学过程中，教师根据课程的不同，将Simbaby设定成某一需要病例，而后将其病情提供给学生，学生利用自己的医学理论知识，对患者进行体格检查，做出诊断和制定治疗方案。Simbaby可提供模拟环境，便于学生反复操作练习，有助于提高医学生临床技能操作能力和临床综合诊断思维能力。
3．3改进教学方法
传统以“填鸭式”的教学方法，忽视学生在学习中的主体作用，容易使学生感到被动和枯燥无味，不利于调动学习的积极性和主动性，也不利于培养学生的临床思维能力。针对传统教学的弊端，根据儿科实践教学的特点，改进教学方法是很有必要的。
3．3．1循证医学在八年制儿科见习教学中的应用
循证医学(evidence—basedmedicine，EBM)是指医师在疾病诊治过程中，以当前最佳临床研究结果为证据，结合临床专业知识技能，同时考虑患者需求，为患者作出最佳的诊治决策]。EBM教学法优于传统教学法，是极具发展潜力的新型教学模式，其来源于临床实践，克服了传统教学中的缺陷和不足，对现代临床医学教育产生巨大推动作用。EBM取代传统的经验医学教育是儿科教学模式发展的必然趋势L5]。本校儿科依托中国EBM中心，将EBM教学法用于儿科教学工作中已近十年，积累了一定经验。八年制儿科见习教学学时较其他医学生多，教师能更详尽、具体地结合病例，引导学生应用EBM原则进行小组讨论，注重培养学生正确的逻辑思维方式，在全面培养学生掌握医学基本知识、基本技能基础上，加强对医学生获取知识能力、临床创造能力、创新思维和临床综合能力的培养，为八年制医学生实习阶段和正式临床工作中实践EBM打好基础。
3．3．2在八年制儿科见习教学中推行以问题为中心的教学模式
以问题为中心的教学模式(problembasedlearning，PBI)是一种以学生为主体，教师为引导，培养有效运用已有知识，理解获取新知识，解决新问题能力的教学方式。PBL起源于加拿大，受到各国教育界关注，并逐渐成为世界医学教育发展的趋势]。PBI的基本教学过程一般分为“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结”5个阶段。PBL在教学中贯穿“以问题为中心”的理念，改变传统教学中以“教师、教材、课堂为中心”的“灌输式、权威式”教学方法，采用“启发式、讨论式、答疑式、病例导入式”等多元化教学方法。教师备课预设问题，教学中启发学生发现问题、引导分析问题、协助解决问题，使学生学会归纳总结，发展学生主动学习，有效解决问题的能力，从而激发学生的学习兴趣，提高学习积极性。本校儿科在八年制医学生见习教学中率先推行PBI教学模式，教师、学生反馈意见好，故将在其他医学生见习教学中逐步推广。在儿科见习阶段选择相应的典型病例，以学生为主体，反复练习强化，引导学生围绕教师所提出的对诊断、鉴别诊断及治疗等密切相关的问题为中心，在见习过程中主动思考、取证、分析并判断。同时，八年制临床见习生已具备一定的基础理论知识，面对复杂而丰富的临床问题，积极鼓励学生从既往的基础课程中串联相关知识，纵向和横向地将所学的医学知识有机结合，从而逐步培养其全面、审慎的临床思维和分析能力。
4注重科研意识的培养
八年制医学生培养的目标，不仅要让其具有完备的临床医学知识，还应具有一定的科研能力和对医学科学强烈的探索精神j。与其他医学生不同，八年制医学生毕业时要达到临床博士研究生水平，其在临床见习的同时，面临即将选择专业和研究方向的问题。因此，对其科研素质的培养要求更高。儿科带习教师向学生适当介绍本专业新进展、新技术和科研动态，启发和引导科研意识，为其今后专业的选择和课题研究打下基础。对于选择儿科专业的八年制学生，要求导师与学生定期交流，指导其文献查阅、综述撰写，部分参与科研课题申报、实验操作、学术交流等，逐步训练科研基本能力，为研究工作奠定坚实的基础。
5提高沟通能力
有学者认为，应在儿科学教学中不断增强学生的参与度，在实践中培养其沟通、交流能力，并将这一能力作为评估其综合能力的主要指标之一[。在儿科见习教学中，医学生不仅要面患者，还要面对不同层次、文化背景和道德修养的患儿家长。因此，提高其沟通能力至关重要，尤其对八年制高素质医学生综合能力的培养，更是不容忽视。教师在教学中，应指导学生掌握医患沟通技巧，学会换位思考，取得患儿及其家长的信任，尊重患者的知情同意权，对配合的患儿及家长表示感谢，对不愿合作者表示理解。对不合作或病情较重患儿，则主要由教师示教询问病史并进行体格检查，为学生和患者的交流搭建桥梁。另外，在课余时间开设医患沟通讲座，由临床经验丰富的教师介绍医患沟通技巧、注意事项等，并组织学生模拟患儿及家长进行医患沟通实战训练，座谈医患沟通体会，相互交流见习中的见闻和体会等，也是提高八年制见习生沟通能力的途径。
儿科学是研究小儿时期生长、发育、保健、疾病防治的综合性医学学科。其特点是：儿童个体身体素质差异、性别差异、年龄月龄差异非常大，无论是健康状态的评估还是疾病状态的临床诊断都不好采用同一单一的评价标准；其次是儿童对疾病造成的损伤、内环境稳态破坏后的恢复能力较强；再次是儿童自身防护能力较弱，容易发生意外伤害等，因此我们应该特别注重小儿疾病的预防、保健和干预。由于小儿身体各项机能处于不断的生长发育中，所以患病率要高于成人，儿科学的教学任务通过理论和实践降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强儿童体质和提高儿童保健[1]。儿科学的宗旨就是“保障儿童健康，提高生命质量”。基于这样的目标结合高职教育理念，该文对高职临床医学专业《儿科学》课程教学内容、教学方法、考核方式三个方面进行改革与探索。
1根据职教理念调整教学内容
儿科学属于临床医学二级学科，研究对象包括新生儿、婴幼儿、青春期的儿童。围绕儿科学的教学宗旨“保障儿童健康，提高生命质量”，结合现代职教理念，从四个方面改革教学内容：首先，根据小儿生长发育的规律性和影响因素，不断提高小儿体格、智力、适应性、综合素质；其次，根据小儿疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论技术，最大能力的降低儿童疾病的发生率和死亡率，提升儿童疾病的治愈率；再次，普及教育做好儿科知识的宣传，例如先天性疾病的筛查、免疫接种、儿童膳食营养、儿科保健知识的普及等；最后，对小儿疾病的康复可能性及具体康复治疗方案进行研究，尽最大可能帮助疾患小儿提高他们的日常生活质量，乃至恢复健康。为此，本次课改主要进行以下五个方面教学内容的增加、合并或删减。
（1）根据儿科学发展趋势和对疾病的临床研究，将“风湿性疾病”和“免疫缺陷病”在授课计划和教学课件上进行整合，统一为“免疫性疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括小儿免疫系统发育特点、免疫缺陷病、风湿热、幼年类风湿性关节炎、过敏性紫癜、川崎病，共六节内容。
（2）根据我国儿童感染性疾病和传染性疾病的现状，增加了麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症的内容，将这部分内容与结核病、寄生虫病，三部分内容整合为“感染性（传染性）疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、儿童结核病、寄生虫病，共六节内容。
（3）根据人们对健康儿童保健意识的增强，对这章内容的讲解进行拓展，增加课时量[2]。例如，增加儿童日常膳食营养素的摄入量部分内容；配方奶粉儿童每日摄入奶量的计算；婴儿抚触；婴儿主被动操等。
（4）将新生儿窒息的复苏方案进行修订和更新，以更好的适应当今临床实际和应用；新生儿尤其早产儿免疫功能低下，易患新生儿败血症，因此将新生儿败血症的教学内容在原有基础上补充完整，增加败血症的诊断指标，使新生儿疾病的讲解更加完善。
（5）为适应基层助理医师的执业能力范畴及其实用性，删掉了儿童急性白血病、儿童急性坏死性小肠炎、儿童癫痫等内容的讲解。将节省出的课时添加到实践教学中，提高学生分析问题、解决问题等能力，尤其是学生的动手操作能力。
适应医学教学模式的改变，弱化学科与学科之间的界限，提倡人体整体化，以适应整体化医学的理念。坚持“三基、五性、三特定”的原则，满足“三个需要”。注重教材的整体优化，处理好不同内容的联系与衔接。
2进行学情分析更新教学方法
分析我院临床医学专业的学生结构，来源包括三个部分：（1）高职大专（理科）生，这部分学生具有较好的中学化学和生物学的基础知识，具备学习临床医学的基本条件；（2）高职大专（文科）生只具有中学化学和生物学的初步知识，学习医学基础知识有一定的差距；（3）单招生在中专阶段已经学过生理学和生物化学，部分学生已具有学习临床医学的基础，但知识相对偏少，实践技能有待提高。
针对这样的学情，显然传统的教学方法已经不能满足和达到职业教育的人才培养目标，笔者教学团队从以下三个方面更新教学方法，适应学情。
（1）以儿童对健康的需求为中心，改革教学方法。儿科医护工作人员对小儿的健康必须具备高度的责任感，不断地提高儿童体格、智力发育、社会适应能力。教师在教学过程中除了理论教学外应不断的给学生渗透“责任感和使命感”，保障小儿健康是生理、心理、和社会适应的和谐状态[3]。
（2）任务驱动以学生为中心实现角色扮演。以学生为中心的教学目标，要求高职临床医学专业的学生从医学学生的角色转变为准医疗工作者。由于年幼的小儿不能自诉病史，年龄又偏小，缺乏明确的定位症状和体征，所以在教学过程中，应强调作为儿科医护工作者，临床诊断时务必详细询问家长小儿病史，并严密观察病情发展，必要时结合实验室检查等。课堂上学生科角色扮演为疾病防治的执行者、儿童保健知识的宣传者、儿童营养膳食的指导者、患儿代言者、患儿知心者等多重角色。
（3）CBS教学法在儿科学教学过程中的应用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例讨论的学习。即基于案例的教学方法，“以案例为中心，以学生为主体”的教学方法。在教学过程中，以学生为主体，教师为主导。教师在讲述新课前可先提出典型案例，将学生分组有针对性地进行讨论，在实际案例分析中引导学生理解和掌握基本理论和基本知识。CBS教学法具有高度的仿真性、形象性、动态性，提升学生的学习主动性和分析问题的能力。
3针对岗位需求改革考核方式
（1）理论知识的传统考核法。按照本课程的授课计划和教学目标，教研室内进行轮流说课，统一每章重难点知识的讲解方法和考核方法。在每章节讲授完毕时，结合近年执业助理医师和执业医师考试，应附有相应的目标检测习题，包括A型、B型、C型单项选择题、X型多项选择题、简答题等；学期末时，以闭卷考试的形式，考察学生对儿科学基本理论、基本知识的掌握程度。这部分考核占期末总成绩的50%。
（2）CBS教学考核方法。这种考核方法是本次课改的特色和核心。将每个教学班的学生按照4人一组分成若干小组，并指定小组长。由组长抽取教师之前准备好的相关案例，在规定时间内进行小组调研，学生通过查阅资料、小组激烈讨论、结合课本理论知识形成案例小结，最终以实验报告的形式上交，教师进行点评打分。这种考核方式可在学期初、期中、期末各进行一次，每个案例10分。这部分考核占期末总成绩的30%。
（3）实践操作技能考核[4]。实验操作技能考评包括现场操作考核和实验报告考核两种形式。由教师根据课程标准，选定考试范围及操作要求，同时在固定时间内开放实验室为学生动手训练提供更多的机会和平台。考试时教师将考题编号分组由学生自己抽签，学生根据考题内容独立完成操作，考试完毕进行评委现场打分。对于复杂实验（例如新生儿心肺复苏），也可将学生分成小组，为学生提供更多的自主机会，发挥学生主观能动性和全面的综合能力，培养学生的团队协作精神。教师在学生实践操作过程中认真观察并记录学生的表现，进行现场打分。这部分考核占期末总成绩的20%。
4小结与展望
我国医学有数千年的发展历史，儿科学方面也有相当丰富的经验，作为未来的儿科医务工作者，在继承前人知识和技能的基础上，更要与时俱进，根据社会发展不断学习，丰富自身知识含量，提升自身实践水平，更要不断创新为儿科事业的发展做出更大贡献。该文通过分析高职临床医学专业《儿科学》课程培养目标，分析儿科学的研究内容、研究对象、研究任务，结合现代职业教育教学理念，提出《儿科学》课程改革的三点建议，即根据职教理念调整教学内容；进行学情分析更新教学方法；针对岗位需求改革考核方式。
【关键词】 中医儿科学; 中医教育学; 儿科心鉴; 工具书; 教科书
学习中医典籍，是继承创新的基础。如果没有很好的继承，就像无根之木，无源之水，就不能很好的创新。中医典籍，浩如烟海，如何择其善者而从之，著名中医儿科学家朱锦善教授主编的《儿科心鉴》[1]提供了一个很好的典范，它是儿科工作者案头的工具书，一部优秀的教科书。
古代中医对人才的要求是“上知天文、下知地理、中知人事”。现在对中医人才的要求大抵有以下几条:熟练掌握中医核心理论的基本观点、方法，具备相关的知识技能，能够运用中医的思维方法分析和解决问题;熟悉历代及当代医家的独到见解和成功经验;对传统中医思维方式的敏感性和运用中医理、法、方、药的能力。要成名副其实的中医，离不开扎扎实实多读中医药书籍，特别是中医经典著作。而中医儿科学高层次人才必须是在精通中医基础理论的前提下，多读儿科经典[2]。从《内经》到《伤寒论》，从《金匮要略》到《温病学》，从《颅囟经》到《小儿药证直诀》，从《小儿卫生总微论方》到《婴童百问》，从《幼幼新书》到《幼幼集成》，从《活幼新书》到《保婴撮要》，从《幼科发挥》到《小儿杂病诸候》等多部中医专著，在“继承不泥古，创新不离宗”的前提下，结合时代的特点，创造高于先人的中医儿科理论体系，用原汁原味的中医中药理论，去发掘中医儿科中的宝藏。然而人的精力是有限的，掌握的信息资源也是有限的，为了让更多人学好中医儿科，《儿科心鉴》的作者们在浩如烟海的中医典籍中挖掘整理，取其精华，梳其脉络，将中医儿科学术、理论学说、历代名医大家的学术思想与临证经验全面、系统、完整地阐述。《儿科心鉴》引用的每条原文、每个方剂、每味中药，都力争无错漏，并且详尽，如方剂甚至有用法、用量、加减、古今应用，让读者可直接应用而节省翻阅原文的时间和精力，达到事半功倍的效果。
1 《儿科心鉴》在中医儿科理论教学中既利于博学又利于精研
在中医儿科教学中尤其是研究生教学中，要求教师的专业知识有广度和深度，广泛涉猎古代儿科专著。目前各中医院校的师资紧张，大多数教师同时兼顾教学、科研、临床三方面工作，不能长时间在图书馆阅读文献，需要一个捷径，《儿科心鉴》将儿科学整个理论体系加以整理研究，给教师提供便利。同时《儿科心鉴》又是一个高品质的作品，是一部经典的中医儿科学术发展史、一部完整的中医儿科理论学说体系、一部全面体现历代儿科名家风貌与经验精髓的研究成果，忠实于原作者的学术思想，不会误人子弟。《儿科心鉴》作为研究生教材，涵盖内容更广更深，硕博士研究生也可以通过本书的学习，不断提高中医理论及临床水平。
在中医儿科学发展中涌现了许多著名的中医儿科学家，并随之而形成的中医儿科理论学说与各家学说，是中医学术体系的根本，是中医儿科学继承的要点、创新的源泉、发展的基础。《儿科心鉴》第1卷以中医儿科学学术发展为脉络、以历代中医儿科学领域的史料为基础，系统全面深入反映中医儿科学术理论与临床医疗的演进与发展。该书是有史以来第一次如此翔实、全面地梳理中医儿科学术源流，是一卷完整的中医儿科学学术发展史，内容涵盖了中医儿科学的起源、奠基、形成和发展。《儿科心鉴》第2卷，中医儿科学术理论部分有史以来第一次全面、系统、完整地阐述了支撑中医儿科学术体系的中医儿科重要的理论学说，包括禀赋学说、体质学说、变蒸学说、小儿生长发育与养护学说、病因病机学说、诊法学说、治法学说、惊风学说、疳证学说、寒温流派等。整个研究，站在历史的高度，详尽地探索这些理论学说的源流、内涵、历代不同的演绎与争鸣、临证运用的精髓等，既说理又注重临证实用，更重要的是让读者高层次地看到中医儿科学术的丰富内涵。《儿科心鉴》第3卷，历代儿科名医名家学术思想与临证经验，按历史发展的轴线为序，选取从中国历史上记载的第一个小儿医扁鹊至今共28位有代表性的中医儿科大家，对其生平、师承、主要著作、儿科学术思想、临证经验、方药创见、古今评鉴等进行系统研究，全面、如实地反映历代儿科名医的历史风貌和影响，全面领略这些名医大家的学术思想、临证思维和用药经验，突出反映名医名术，以利于继承、创新与发展。《儿科心鉴》脉络清晰、理论精准，实用性强，师生们都可以通过它来找到所需儿科内容。
2 《儿科心鉴》在中医儿科临床教学实践中的指导意义
儿科自古以来就有“哑科”“走马看小儿”之说，小儿稚阴稚阳，患病易虚易实，瞬息万变，病难看。不少中医本科生，甚至硕士、博士不会用中医理论与技能看病，难以称为真正中医。如何重塑中医的自信心，必须加强传统教育，让他们掌握与经典心灵相通的工具，让学生在实践中体会到中医的乐趣。《儿科心鉴》具有很强的实践指导性，它对于帮助学生提高辨证论治的综合能力有着十分重要的作用。
2.1 提高学生辨证的能力 辨证方法的学习是中医理论学习的重要方面。《儿科心鉴》将这些理论加以总结研究，更加简洁、方便，更利于临床实践。
《儿科心鉴》除了详述《伤寒论》《金匮要略》《温病学》中的辨证理论体系，如六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，还对钱乙儿科五脏辨证、张景岳首倡的八纲辨证等进行了阐述，使中医理论一目了然，更加系统而更具有实用价值。
如《儿科心鉴》详述钱乙在《内经》五脏五行的理论及前人关于脏腑辨证认识的基础上，创立了儿科五脏辨证论治纲领。用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点，如心主惊：惊属心，主热证，“心病，多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水”，“心主惊，实则叫哭发热，饮水而搐，虚则卧而悸动不安”;肝主风：风属肝，主人体生发之气，“肝主风，实则目直大叫，呵欠项急顿闷，虚则咬牙，多欠气，热则外生气，湿则内生气”，“肝病，哭叫目直，呵欠顿闷项急”，指出一旦外邪深入肝经，既可见颈项强急、目直视，甚至木气冲逆而昏闷不省等实证，或见咬牙、气郁不伸而多叹息的虚;脾主困：脾主运化，“脾病，困睡泄泻，不思饮食”，“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”;肺主喘：肺为华盖，属娇脏，常不足，以宣发肃降而主身之气，如“肺病，闷乱，哽气长出气，气短喘息”，“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者，虚则哽气，长出气”;肾主虚：肾为先天之本，生命之源，为元阴元阳之所，但小儿体属稚阴稚阳，肾精尚不足，阳气未充，故常虚。钱氏说：“肾病无精光，畏明，体骨重”，“肾主虚，无实也。唯疮疹，肾实则变黑陷。”并用寒热虚实来判断脏腑的病理变化，用五行来阐述五脏之间以及五脏与气候时令之间的相互关系，继以制定五脏补泻治疗法则，指导临床遣方用药。钱乙概括五脏寒热虚实的辨证创立五脏补泻方剂，不仅用于儿科还广泛应用于成人。如心热创立导赤散，肝热创立泻青丸，脾热创立泻黄散，肾虚创立六味地黄丸，脾虚创立益黄散等等。钱乙以五脏辨证为纲，将临床证候归属五脏进行辨证，如将小儿面部各部位分属五脏;将疳分为五脏疳证;将疮疹分列出五脏所主等。钱氏的五脏辨证，不孤立地看待每一脏腑的证候，而是非常重视各脏腑之间的相互资生、相互联系、相互制约、相互依存的对立统一的整体关系。此外，钱氏还极为重视四季气候对脏腑的影响。钱氏创立的儿科五脏辨证，既重视五脏所主诸证，又重视各脏腑之间的整体联系。
要真正掌握和灵活运用这些中医辨证的方法，仅通过学习《中医诊断学》的相关内容是远远不够的。因为《中医诊断学》的内容介绍了辨证的一般方法，属于“常法”，而经典医著除此以外还有大量“变法”。而《儿科心鉴》介绍小儿指纹诊法，将各朝代的成就加以总结，如明代薛铠及薛己父子在《保婴撮要》中将小儿指纹概括为流球形、透关射指形、透关射甲形等13种，并绘图说明，分别论述各种指纹的主证及其治疗。清代陈复正则将繁杂的小儿指纹望诊，由博返约，提纲挈领地提出了望小儿指纹的纲领：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”，陈氏指纹诊法的观点延续至今，成为后世医家指纹诊疗规范。这些很有临床指导价值。
2.2 提高学生综合运用知识的能力 中医学生所必须掌握的专业知识是以课程的形式传授的，分基础课、专业基础课和临床课等，每一门课程讲授了理、法、方、药和临床知识等方面知识中特定的一部分内容，各门课程之间相对独立，缺乏有机的联系。从整个课程体系来看，缺少指导学生将所学各部分知识融会贯通的课程，而这却正是《儿科心鉴》之所长。《儿科心鉴》将经典医著原文理、法、证、方、药、医案辑录出来，将临床症状和体征加以分析，明确了病因病机，提出了治法和方药，融合了辨证施治的全过程。《儿科心鉴》对许多常见病、急疑难杂症等，从内治到外治都有论述。指导学生综合运用所学知识来学习和研究原文，不仅可巩固以前所学的《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》和《中医儿科学》等临床课程知识，而且可领悟和模仿前贤辨治的思路，对于学生建立中医思维、提高临床诊治能力具有重要的意义。如《儿科心鉴》举各医家治疗喘证，各具所长，综合起来全面而精深。《备急千金要方·卷5下·咳嗽第六》之“五味子汤”方“治小儿风冷入肺，上气气逆，面青，喘迫咳嗽，昼夜不息，食则吐不下。”证属风寒犯肺，肺气上逆。其咳喘日夜不息，食则呕吐，乃知非但有风寒外束，而且有饮邪内伏。比照《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，病机基本相符，故仿小青龙汤义而立五味子汤。方中五味子、麻黄、桂心、干姜、细辛、甘草，皆小青龙汤解表化饮要药。《医学三字经·咳嗽》云：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”，即指干姜、细辛、五味子三药同用，是仲景治疗咳嗽的配伍要妙。五味子汤治小儿咳嗽就体现了这一要点，而且突出了五味子温敛肺气，且加当归、款冬等温润止咳之品，入人参以培补肺脾之气，大黄之荡涤肠腑以更适应小儿肺脏娇嫩、阳气偏盛的生理特点。杨士瀛认为病位在肺，又因“小儿受病，多生于热，热则生痰，痰者诸病之根也”，故以宣肺、止咳、化痰为法。久患咳嗽者，用杏仁膏。方用：杏仁1.5两，去皮，焙，茯苓1两，紫菀，茸皂角，去皮、核，蜜炙黄，各0.5两，上末，每0.5钱，生蜜调入薄荷汤泡开服。万全所论喘证是包括了肺炎喘嗽、支气管哮喘、喘息性支气管炎等以咳嗽、痰喘、气促、鼻煽、或喉中有哮鸣音为主的一类病症，如《万氏家藏育婴秘诀·惊风诸证》云：“小儿肺胀，喘溺，胸高气逆，两胁扇动，鼻张闷乱，嗽喝声嗄，痰涎潮塞，俗谓之马脾风者，宜雄黄夺命散主之。”又如《万氏家藏育婴秘诀·喘》云：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散(白牵牛、黑牵牛、大黄、槟榔)主之。”胸高气逆、两胁扇动、鼻张闷乱、嗽喝声嗄、痰涎潮塞的症状是肺炎喘嗽、支气管哮喘病变过程中的危急症候。对于发生喘的病因病机，万全也有十分深刻的认识，《万氏家藏育婴秘诀·喘》云：“《内经》曰：诸气膹郁，皆属于肺。喘者，肺气之膹郁，逆而上行也。有因感寒而得之者，必恶寒发热，面赤唇红，鼻息不利，清便自调。邪在表也，宜发散之，用五虎汤主之。内有寒痰者，用芎蝎散。有因热而得之者，必口燥咽干，大小便不利，宜葶苈丸下之。有因宿痰而得者，必痰涎壅上，喘息有声，以千缗汤主之”;《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云：“哮喘之症有二，不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴则发，连绵不已”“哽气喘气，实火浮于脾肺。”万全对于喘的治疗同样是遵循“急则治其标，缓则治其本”之则，并从肺脾肾着手，《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云：“轻则用五虎汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细茶)一帖，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”《幼科发挥·肺脏兼症》云：“诸气喘促，上气咳嗽、面肿，皆肺脏之本病也，加味泻白散主之：兼见肝症，由中风得之，鼻流清涕，恶风喘嗽，宜发散，加减参苏饮主之。如久咳嗽变风疾不治，如钱氏所谓三泻肝而肝病不退，三补肺而肺症尤虚是也。……兼见心症，发热饮水，喘嗽闷乱，此心火胜也，宜凉膈散加知母、石膏主之。久嗽不止，黄连阿胶丸。……兼见脾症，咳则吐，此伤乳食，而喘嗽不安。宜葶苈丸、小陷胸汤加大黄主之。”陈复正治小儿痰嗽，上气喘急，有升无降，喉中牵锯之声，须引而下行。用生白矾1两研末，少入面粉，米粉亦可(盖生矾见醋即化成水，入面粉取其胶粘故也)，好醋和作二小饼，贴两足心，布包之一宿，其痰自下。对于咳嗽，熊应雄认为其病位主要在肺，初起多为感受风寒，“皮毛先受邪气，邪气得从其合，则伤于肺，是令嗽也”“至令伤风咳嗽”;治疗可推三关、六腑、肺经、二扇门、二人上马五总(六转六掐)，多揉肺俞穴、掐五指节、合谷，运八卦、多揉大指根，掐精宁穴、涌泉。若痰壅气喘者，掐精灵穴，再掐板门。痰结壅塞者，多运八卦。若久咳之后，肺经虚矣，而成“虚咳”，治疗当补脾而益肺，藉土气以生金，则自愈矣。
2.3 提高临床遣方用药的能力 《儿科心鉴》第三卷中医儿科各家学说与医疗经验，选录了自秦越人至近代已故中医儿科学家江育仁教授，共28位对中医儿科的形成与发展具有重要影响的医家，其中包括临证经验、方药创见部分。学习《儿科心鉴》不仅可以扩大掌握临床使用方剂的数量，更重要的是可以掌握组方用药的规律，加深对经方主治功效的理解，拓宽用药的思路，捉高运用经方的灵活性。如介绍钱乙“地黄丸”有原方与主治及古今发挥部分，体现钱乙创制该方的原意，并阐述了历代医家运用该方的经验。钱乙在《金匮要略》肾气丸方的基础上，去桂附改为地黄丸，为“壮水之主，以制阳光”之专剂，应用于小儿临床，治疗小儿生长发育不良，如龟背鸡胸、行迟解颅等。他既遵古训，又有创新，制方遣药处处注意到五脏的虚实寒热等特点，在祛邪务尽的原则下，处方力求攻不伤正，补不滞邪，或消补兼施，或寒热并投，并从柔润方面下了很大功夫，以扭转当时医界滥用香燥药物的偏向。钱氏立地黄丸，注重补益肾阴，其应用范围也不仅局限于儿科，后世医家在此基础上不断加减变化，适用于临床各科，以致成为“壮水之主以制阳光”之专剂。如刘完素以此方治疗痨热骨蒸等阴虚证。张元素宗守钱氏“肾主虚，无实”的观点，大力倡言“肾本无实，不可泻……无泻肾之药”的主张。李东垣在此方基础上所拟益阴肾气丸(即地黄丸加五味子、柴胡、当归)。朱丹溪取钱氏“养阴”之意，创大补阴丸(黄柏、知母、熟地、龟版、猪脊髓)。薛己承用其方，遂为直补真阴之圣药。赵养葵赞此方为水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂(《医贯·六味地黄丸说》)。不少至今常用的方剂，如《医宗己任编》将此方加五味子，名都气丸，以治阴虚气喘;《医级》将本方加枸杞、菊花名杞菊地黄丸，治阴虚眼花目眩;加麦冬、五味子，名八仙长寿丸，主治阴虚喘咳带血;《医宗金鉴》将此方加知母、黄柏，名知柏地黄丸，治阴虚火旺，骨蒸潮热;《景岳全书》将本方减丹皮、茯苓、泽泻，加杞子、牛膝、菟丝子、龟版、鹿胶，治肾水不足，不能滋养荣卫，渐至衰弱。可见该方为后世许多医家所注重，从而开创了补肾之一大法门，成为滋阴学派的先声。当今名医董廷瑶对小儿肾亏之遗尿、肾病综合征、慢性肾炎及恢复期，血尿和小儿先天不足引起的五软、五迟症，多以本方为基本方。在辨证时兼有脾虚的，与四君子汤同用;有肾阳虚的加肉桂、附子;有相火上浮的加黄柏、知母;尿血较甚的加茅根、藕节、地榆等止血药;遗尿的加菟丝子、覆盆子、五味子、桑螵蛸等止涩药。名医王伯岳在慢性肾炎后期，对尿量增多、尿蛋白不减者，以本方与异功散合用，去地黄改黄精，认为黄精的功用类似熟地，但补而不腻，又可固护脾胃。有报道以本方加人参、鹿茸、枸杞、川断、砂仁、莲子治疗小儿脑机能障碍3例，收到一定疗效。
《儿科心鉴》还述及医家用药心得，具有很好指导、借鉴作用。如陈复正对药物的运用颇有心得，有很多应用实可谓是独具匠心，在其《幼幼集成》中熟地一味使用时，应“用砂仁三两、老姜三两，同地黄入砂锅内，先以净水煮两昼夜，俟地黄将烂，始入好酒煮之，总发地黄糜烂为度，将酒煮干，取起，拣去砂仁、老姜不用，将地黄捣膏听用”。熟地为砂仁、老姜所制，既留了其补益肝肾之性，又防止了其滋腻碍脾之弊，使得熟地能守可走，入肾兼脾。麻黄为辛温之品，入肺、膀胱经，功专发汗、平喘、利水。陈氏在临证运用时，以返魂汤(麻黄、杏仁、炙甘草、葱白)治中恶卒死，方中麻黄开通肺窍，以应毒气闭塞肺窍之病机;以小青龙汤、麻黄附子细辛汤、大青龙汤和麻黄汤等治伤寒，方中麻黄发汗、平喘，以解散风寒。陈氏用麻黄还重点用于哮喘之证。“凡哮喘为顽疾闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之百发百中。”
3 《儿科心鉴》有助于提高学生的医德医风
《清代名医医案精华》序文中有句至理名言:“医非学养深者不足以鸣世。”医术精，修养深，医得名，医风必正，医德必厚重。“大医精诚”，历代名医无不是医德高尚的典范。《儿科心鉴》从孙思邈“杏林春满”，到钱乙的谦虚有德、不畏权贵、鼓励新秀，再到曾世荣“凡有请召，不以昼夜寒暑，远近亲疏，富贵贫贱，闻命即赴，举切吾身，药必用真，财无过望，推诚拯救，勿惮其劳。”让历代医家的人、术、德等全面而又鲜活地让读者尽收眼底。对提高学生高尚医德，起到表率及警示作用。
中国著名中医药学家、儿科学家张奇文教授评价“《儿科心鉴》就是推陈出新的典范”，并向投身于祖国医药学怀抱的有志之士推荐此书。中国中医儿科学国医大师、中医儿科学教育家刘弼臣教授总结该书“既是对中医儿科学学术的继承，又是对中医儿科学学术的发展;既是对前人经验的总结，又是对后人运用的启迪;既是对前代文献的整理，又是对前人文献的提高;既可丰富基础理论，又可指导临床实践;既有历史意义，又有现实意义。它是振兴中医药学的重要工作，是研究中医药学学术的一项重要基础工程，不可等闲视之，是划时代的巨著。”著名中医儿科学家、长春中医学院王烈教授赞赏该书是“当代的儿科医宗金鉴”。随着时间的推进，《儿科心鉴》的学术价值更将进一步体现出来，成为中医儿科教学园地的奇葩。
参考文献
一、儿科学临床教学应符合新时期要求
在旧的医学教学中，儿科临床教学按旧教学大纲进行。每个实习生拥有充分的实践机会，他们可以多次地向患儿家长采集病史，在患儿身体上亲自动手。视、触、扣、听进行体格检查。从而识别正常与异常的体征。甚至可以有机会在教师的指导下亲自尝试些常见的内科学诊疗技术操作。如腰穿、骨穿、胸穿等。通过实践使理论与实际密切结合，从理性认识到感性认识产生一个飞跃。为今后的临床工作奠定了坚实的基础。能更好地服务于患者。而现在，由于家里大部分只有一个孩子，家庭及社会对独生子女特别溺爱和重视。还由于医患关系相对紧张，大部分的家长要求髙年资有经验的医师对其诊疗。使实习医师没有机会采集病史、对患儿进行体格检查等。就算家长配合，也会因为患儿年龄小，查体不配合，也给学生认识疾病体征带来一定的困难。另外由于某些疾病的发病率低，其特异的症状和体征即使在临床实习中也很难见到。而儿科教学作为一门实践性很强的学科，目的是要求学生掌握儿科疾病的发病机理、症状体征及诊断治疗等，认证尤其重要。新时期下，应该加强观摩和示范教学，在儿科临床教学中，结合临床选择各病种典型的病例，将学生分组进行观摩和示教。由熟练的教师对患儿家长进行病史采集，快速的进行体格检査，边查边讲解发现阳性体征，如肺部啰音或心脏杂音，固定听诊器位置，让同学挨个迅速听诊。以减少患儿痛苦。
此外应该利用现有教学手段，充分应用多媒体技术进行教学。多媒体教学形象、直观、容量大、重点难点借用图像、声音、动画表示，形象、明了。许多传统方法讲授不易表达清楚和学生难理解的内容利用多媒体变为一些适当的图片、动画的展示，便于形象直观地说明问题，从视觉、听觉等各个方面刺激学生的感官，加深理解记忆，提高教学的效果和效率。如21―三体综合症及先天性甲状腺功能低下症的不同的特殊面容、身材特点等，一一展示给学生，弥补了上述不足，便于学生记忆，深受学生欢迎。同时多媒体教学有可能将本专业的新进展以图文并茂的形式展现在学生面前，扩大学生的知识面，使学生获得更多的专业信息。
二、儿科学临床教学应充分利用PBL教学方法
PBL（Problem Based Learning）是以问题为基础的学习。PBL与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（Lecture Based Learning，LBL）有很大的差异。传统的LBL教学，是学生分门别类地学习临床各学科等，各学科之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，这种学习使基础学科与临床学科相脱节。而在临床课程的学习中，又需要对以前内容进行重复，既浪费了时间，又没有收到好的效果。而PBL是面对一个活生生的具体病例，如小儿急性肺炎，以这一病例的诊治问题为中心，将解剖、生理、病理、药理、临床学科串联在一起学习，相互渗透，融汇贯通，学习的效果及运用知识的能力大大提髙。PBL教学使学生在面对一个具体的病人时，学会如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序，如何回答病人及其家属的各种问题，如何与其他医务人员合作，使学生具备一名医生的素质及能力。据欧美国家的研究表明，按传统的LBL教学的学生与按PBL教学的学生，在进入临床工作后解决问题的能力方面，与他人的关系方面有显著差异。PBL教学的学生在工作后第一年所具备的能力相当于LBL教学的学生在工作3-5年后才具备的临床思维及处理问题的能力。在儿科临床实习阶段采用PBL法，是缩短从知识到能力转化过程的有效途径。由于选择的病例均是结合临床实践精心编制的，具有很强针对性，从而将学生临床适应期提前到教学阶段来开展，使毕业生走上工作岗位能尽快适应工作。当然作为教师，PBL教学法对教师的主导作用提出更高要求。在实施PBL教学法的过程中，学生们提出的问题以及回答问题的水平很多时候也许超出了教师的思维范围和知识面。这不仅要求教师扎实地掌握儿科学及相关学科的知识，更要求教师平时不断更新知识结构，勇于接受新知识、新理论、新技术，提髙自身素质。
三、儿科学临床教学应加强心理学教育
如果结合西医学,又与西医内科学有所重复,教师面 临同样的困境。对于七年制的学生，他们的学习能 力更强,思维更活跃,尤其不喜欢老师在宝贵的课堂 教学中重复_些在教材中随处可见的内容。特别对 于骨伤专业的学生来说，_些学生认为中医儿科学 与他们将要从事的骨伤专业关联性不多，学习目的 不强,热情不足。因此,如何吸引这些学生学习中医 儿科学是老师要面对的更大挑战。
1强调儿科学的特点
学生们很实际,第一堂课都来体验,倘若教师讲 课不能引起他们的兴趣，以后教师在课堂上就很少 见到他们了。因此,第一堂课一定要精心准备，充分 调动学生的学习积极性。笔者的第一堂课是中医儿 科学基础，上课伊始,谈到学习儿科学的意义时，除 了讲述一般的意义，还应特别强调学习儿科学对于学生个人生活的重要性。学生都是20出头的青年 男女,恋爱是他们必然经历的重要事件,结婚生子是 他们不久将要面临的现实问题。提醒学生，应该将 儿科学作为未来生活的必修课。儿科学有自身特 点，不是内科学所能代替的。因为孩子不是成人的 简单缩影,小儿有自己的生理病理特点，需要特别了 解。如望闻问切四诊的应用，小儿与成人就有很大 不同。问诊在成人四诊中很重要，而儿科素有‘‘哑 科”之称，问诊有一定困难；小儿寸口部位短小,又 易哭闹，切脉亦难。但小儿肌肤柔嫩,反应灵敏，因 此望诊和闻诊在小儿四诊中尤为重要，年轻父母和 医生对小儿的反应要像艺术家一样有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,这样才能及时发现问题，抓住要领，不 至于酿成不良后果。例如怎样从孩子的哭声判断其 诉求与病状,从孩子的唇色了解病情等,这样将枯燥 乏味的理论与学生自己的生活联系起来，引起同学 很大的兴趣。
在讲解临床各论时,也时时注意突出儿科特色。 如讲授口疮一病时，学生以为口疮即相当于西医学 的口腔溃疡,似乎与过去所学没什么特殊区别。老 师应要求学生认真阅读教材,找出口疮与口腔溃疡 的不同点。经过启发，学生发现口疮是小儿特有疾病,为外感风热之邪所致,有发热症状,病在表，多为 实；而口腔溃疡不独小儿，成人亦患，是慢性反复发 作的疾病，一般不伴发热,病在里，多为虚。通过这 样的比较，学生既加深了对原有口腔溃疡的认识,又 增加了新的知识,拓展了思路,知道同样的口腔溃疡 有不同的内涵。这样的学习方法很好地激发了学生 的思辨力。
2注意结合中医经典
中医经典是中医学生学习的重要内容，但学习 临床课程时能够回忆起中医经典的学生为数不多。 大多数学生的经典知识与临床内容是脱节的。根据 笔者的临床与教学体会,临床实践中灵活应用经典, 既能提升学生临床认知能力，也能加深对经典的理 解。因此,笔者在教学中很注意结合经典。小儿疾 病以外感热病为多,最常涉及《伤寒论》及《温病学》 内容。儿科学中时行疾病学生容易与温病联系，有 些疾病不易联想到温病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要让学生理解得更透彻。如麻疹、丹痧为 热毒温邪,皮疹为红色斑丘疹，病在肺卫，要引导学 生用卫气营血的辨证体系认识;水痘、手足口病则为 湿热毒邪,皮疹为丘疱疹，病在肺脾,就要用三焦辨 证体系认识。对于那些不易联想到温病的疾病，要 引导学生寻找温病学的证据,如流行性、传染性以及 卫气营血各个阶段的表现。学生自己找到了证据， 理解自然就很充分。通过具体病例的学习，学生既 对温病学中的一些理论有了切实的了解,又能从温 病学理论的高度对具体疾病有所认识。教学没有停 留在照本宣科上，学习便有了深度。
经典理论如此，经方的应用亦如此。小儿为 “纯阳之体”热病多见，一般认为《伤寒论》之经方 辛温大热,似乎少有应用，实则不然。咳喘之疾是儿 科临床最主要的病证，麻黄汤、小青龙汤多有作为。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗汤从初期用到极期， 功不可没。但笔者提醒学生要时时注意小儿脏腑娇 嫩、脏气轻灵之特点,对麻黄、桂枝大辛大热之品,不 可堆砌,取其中病即可，故选用麻黄汤去桂枝之 三拗汤,而弃用麻黄汤。通过这样的解读，学生对小 儿特点、肺炎喘嗽以及经方在儿科临床的应用有了 提纲挈领的认识。这是学生自学不易体会的，教师 的教学作用显而易见。
3引导鼓励学生创新
[关键词]教育，医学，研究生；教育，医学；微信
从2015年起，临床医學专业学位硕士研究生已经逐步采取研究生教育结合住院医师规范化培训的模式（以下简称结合模式）进行培养。已有研究显示，结合模式培养研究生能有效整合医学教育资源，提高住院医师临床技能和专业素养[1]。然而，在临床教学实践中存在很多问题，尤为明显的是专业学位研究生住院医师规范化培训分散在各个科室进行，学生参与科室排班，统一的时间进行大课教学十分困难；将学生分配给导师全权负责又很难保证同样的教学质量[2]。这就迫切需要一个既可以灵活安排学习时间而又可以统一授课的辅助教学平台来解决这些矛盾。微信实现了网络化共联，打破了传统教学空间和时间的限制，有望解决以上矛盾[3]。本研究应用微信对部分儿科学专业学位硕士研究生进行了教学试验，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象及分组
以青岛大学临床医学院2015级儿科学专业学位硕士研究生21名为研究对象。所有研究对象均参加执业医师规范化培训，研究对象中小儿内科20人，小儿外科1人；男性2人，女性19人。将21名研究对象随机分为2组，微信组11例，对照组10例，入组前微信组、对照组院内组织的临床实践能力考核成绩分别为（300.91±15.38）、（297.60±13.02）分，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2研究方法
两组学生均按照《山东省住院医师规范化培训细则》中儿科住院医师培训要求，轮转儿科呼吸消化、儿科心肾免疫、儿科神经内分泌、新生儿、儿童血液、儿科急诊、儿童保健科、小儿外科等各个专业科室，以及影像、心电图等辅助科室。各科室均按《山东省住院医师规范化培训细则》要求培训相关专业内容，并定期组织专业讲座、教学查房、疑难病例讨论、考核等；同时要求研究对象参加医院组织的住院医师基础理论培训、基本操作抢救技能培训、相应考核。在此基础上，微信组组建微信群，由教学秘书定期住院医师规范化培训课程、儿科诊疗指南等相关知识；组织学生不定期就某个问题或者病例进行基于问题的学习模式（PBL式）的问题导向性自主学习；学生在学习和临床实践中遇到问题可以在群内提出，大家共同讨论解决；并不定期由群内指导老师进行提问考核。研究时间为2年。
1.3观察指标
比较两组2017年执业医师考试成绩和临床实践能力考核成绩。临床能力考核由院内具有副高级及以上职称者主持，主要考查研究生临床操作能力、临床专业理论知识水平、临床思维能力和表达能力等。包括以下指标。①辅助检查解读能力：选取比较经典的心电图、X线片、CT、MRI等检查结果，由学生下诊断，考虑可能疾病；②体格检查手法及检查结果解读能力：随机抽取某部分或某项体格检查内容，在模拟人上进行查体，考察检查手法规范性及检查的全面性，提问相关检查结果的意义；③常用穿刺技术操作规范：随机抽取胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺中的一种，在模拟人上进行操作并做相关提问；④病史采集及病历书写能力：老师扮病儿家属，研究生接诊、问诊，书写现病史及初步诊断；⑤病例分析：提供1个病例，由学生进行分析，老师穿插提问相关知识。其中，第1项满分15分，第2项25分，第3项20分，第4项20分，第5项20分，总分100分。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，数据间比较采用t检验方法，P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组执业医师考试成绩比较
对照组执业医师考试总分为（394.30±15.71）分，微信组为（409.45±13.58）分，两组比较差异有显著性（t=2.371，P<0.05）。
2.2两组临床能力考核成绩比较
微信组考核成绩总分、病例分析成绩高于对照组，差异有显著性（t=2.241、3.631，P<0.05）；两组的辅助检查、体格检查、穿刺操作、病史采集成绩比较，差异无显著性（P>0.05）。见表1。
3讨论
临床医学专业学位硕士研究生培养模式改革就是要建立适应行业特点的人才培养制度[4]。招收临床医学专业学位硕士研究生并要求其同时参加住院医师规范化培训（结合模式培养），是为了培养更适合临床要求的临床医生[5]。要成为合格的临床医生，首先要通过执业医师考试获得执业医师资格，执业医师考试成绩很大程度上反映了学生综合医学素质；同时临床能力是医生的立身之本，医生最重要的工作还是在临床上应用自己所学知识为病人解决问题。因此，本文研究以执业医师考试成绩和临床实践能力考核成绩为观察点，比较两组的差别。
医学教育需要巨大投入，很多医院教育资金捉襟见肘[6]。微信是一款免费应用程序，已经在人们生活中普遍应用。本文研究中的21名研究生全部在应用微信。另外，目前社交媒体在欧美医学院校的教学中广泛应用，取得了良好的教学效果[7]。国内有许多老师已经尝试将微信应用于教学并取得了不错的成果[8-10]。因此，我们尝试将微信应用于儿科学专业学位硕士研究生培养，研究其在教学中的作用。本文研究结果显示，微信组执业医师考试成绩明显高于对照组。執业医师考试内容非常广泛，不但包括基础医学、内外妇儿科学、精神病学、预防医学等，而且其他学科也多有涉猎。要想取得好成绩就需要广阔的知识宽度和一定知识深度，需要学生广泛学习多学科的医学专业知识。
为扩展和加深学生们的专业知识，适应临床执业医师考试的要求，微信组以微信为平台，一方面学习由各专业老师组成的导师团队精心准备的课程，扩展了本专业整体的教学广度，有利于学生知识面的拓宽[11]；另一方面，以“提高医师的临床实际工作能力”为培养目标，以“掌握基本理论和基本知识，掌握常见病、多发病的诊断和治疗”为培训内容[12]，全方位、多学科地给学生提供资料，为学生执业医师考试和将来临床实践打下坚实基础。首先，我们在微信平台上定期导师团的课件并结合一些往年执业医师考试试题供学生学习，让学生在学习知识的同时熟悉考试的题型及出题思路、考察知识点和答题技巧。其次，学生们遇到问题可在微信群中随时提问，共同讨论学习，老师予以适当的指导，为学生们准备执业医师考试提供了更好的学习平台。最后，我们鼓励学生们在微信平台上分享相关医学知识及执业医师考试的信息。研究显示，越来越多的微信公众号和APP可以提供很多优质的医学领域学习资源[13]，大家共同分享，共同学习，共同提高。因此，本文微信组学生在知识的广度和深度上有了较大提高，执业医师考试成绩明显优于对照组。
临床医学专业学位研究生的临床能力主要包括临床分析能力、临床操作能力、临床沟通能力[14]。本文研究结果显示，在医院组织的临床能力考核中，微信组成绩高于对照组，特别是在病例分析环节有明显的优势。我们认为微信组学生其他方面优势在考试中没有体现出来。朱小艳等[15]问卷调查表明，结合模式培养有助于提高学生临床技能，所有学生的临床能力均有提高。临床操作能力考核内容范围较窄、较基础，学生们只要下功夫提前准备，都做的比较好，不易看出差别。从临床实际工作表现来看，微信组研究生的知识面、临床分析能力均高于对照组，尤其在疾病诊断和鉴别诊断、临床思维能力、学科发展动向掌握情况等方面。本文临床能力考核成绩分析显示，病例分析方面微信组成绩明显高于对照组。究其原因，除了微信教学的方法和内容可以扩展学生的知识面、提高其临床分析能力外，应用PBL式教学在提高学生临床分析能力上也起到了重要的作用。
