【关键词】医疗改革；中小型医药流通企业；发展
一、医疗改革下我国中小型医药流通企业的生存现状
1.我国中小型医药流通企业正处于行业改革的“活跃期”
2009年4月6日，《意见》的出台标志着我国医药卫生体制改革，此番新医疗改革使得医药流通行业重新洗牌，竞争压力日趋激烈；2015年7月《药品经营质量管理规范》已于2015年5月18日经国家食品药品监督管理总局局务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。此举不仅对药品经营管理和质量控制进行了双重把控，更是对整个医药流通企业的行业标准进行了规范。
2.我国医药流通企业数量繁多，行业集中度不高
此次新医疗改革方案规范了整个医药卫生行业，但归属其中的医药流通企业却面临着更加严峻的考验。根据智研咨询的《2016-2022年中国药品流通市场深度调查及发展趋势研究报告》，截至2015年11月底全国共有药品批发企业13508家；药品零售连锁企业4981家，下辖门店204895家，零售单体药店243162家，零售药店门店总数448057家，连锁化率为45.7%，较2014年上升6.3PCTs。2015年，全国药品流通直报企业主营业务收入12625亿元，扣除不可比因素同比增长10.9%，增幅回落4.5个百分点；利润总额283亿元，扣除不可比因素同比增长10.6%，增幅回落4.2个百分点；平均毛利率6.9%，同比上升0.1个百分点；平均费用率5.4%，同比上升0.1个百分点；平均利润率1.7%，与上年基本持平；净利润率1.4%。
此种现状与美国、德国、日本等发达国家相比，是处于“亚健康”状态的。针对这一行业现状，我国在“十二五”计划中就已经明确鼓励药品流通企业进行兼并重组，提高行业集中度和医药流通资源的配置效率。新医疗改革的出台，会对整个行业进行整合，这是有助于整个行业发展的，但同时也会导致中小型企业数量锐减。
3.我国医药流通企业竞争激烈，行业利润率不高
我国医药流通行业的集中度低，也就表示了整个行业的企业呈小而多的分布。企业数目多，竞争也就激烈，利润率自然提不上来。据统计，我国医药流通行业的毛利率在6.7%左右，大型医药流通企业的毛利率要超过7%，换言之，中小型企业的利润空间就被挤占，使原本就不高的利润率更加捉襟见肘。
二、医疗改革下我国中小型医药流通企业的发展瓶颈
1.配套政策改革影响中小型企业发展
2009年1月17日，《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》正式实施。其中对我国的药品采购机制进行了规范。在新的药品采购制度中，医药流通企业被取消投标资格，由药品生产企业直接“对话”药品终端消费者。这一举措可以大大规范我国医药流通秩序，减少药价虚高的现象，让利给消费者。但这无形中也侵占了医药流通企业的利润空间，大型医药流通企业根据政策调整自身发展模式，而中小型企业则面临更大的生存压力。
2.医药产品电子商务平台的冲击
近年来，随着我国电子商务领域的飞速发展，各行各业均受到了不小冲击。在医药流通领域，医药电子商务平台也如雨后春笋般在国家的“互联网+”计划中不断涌现和发展。这一新兴销售形式简化了药品的产业链，突破了原有的药品销售体系，但也o了医药流通企业不小的冲击。
3.物流环节成本过高挤压利润空间
对于我国整个医药流通行业来说，复杂的物流环节都是令人头疼的问题。我国的药品流通从制造商到终端消费者通常要经历6个环节左右。如此繁复的药品周转在增加药品流通时间的同时，也增加了医药流通企业的物流成本。特别是对中小型医药流通企业来说，无法做到大型龙头企业的资源整合效率，只能靠价格战等方式来提高自己的竞争力。这无疑会挤压中小型企业的利润空间，不利于整个行业形成规模效益。
三、医疗改革下我国中小型医药流通企业的发展建议
1.适应新政策，提高竞争力
新医疗改革方案的实施，不仅会给中小型医药流通企业以竞争压力，更会带来改革红利。其中，提高行业集中度是本次医疗改革要求医药流通行业的发展趋势。所谓“船小好调头”，中小型企业为避免被淘汰，应该详细解读政策细则，准确定位自身市场价值及优势、劣势，不断的寻求差异化经营，从而提高自身市场竞争力。
2.创新经营模式，加速企业拓展
在医疗改革实施的过程中，中小型医药流通企业应该积极抓住机遇，进行整体的改革转型。其一，应尽快转变固有经营理念，转变销售策略。在竞争最为激烈的时刻，可以考虑“身靠大树好乘凉”――成为大型企业的终端，学型企业优势科技的同时，根植于末端市场，稳固自身根基不断壮大实力。其二，如果自身根基较稳，可以趁此机会实现重组和并购，通过兼并扩大企业规模，占领更多市场份额。其三，可以积极更新管理理念，从固有的销售管理模式中脱离出来，开拓电子商务平台，抓住科技机遇，实现市场占领先机，加速企业的规模拓展。
3.化被动为主动，充分发挥优势
与大型龙头企业相比，中小型医药流通企业具有其独特的优势――细致、专注和用心。中小型企业的充分发挥自身特点，借助新农村合作医疗全面覆盖农村的“东风”，将大型企业无暇顾及的农村和中小城镇的市场收入囊中，化被动竞争为主动扩大市场利润，提升企业规模。农村和城镇市场的医药流通行业现状呈多、小、散的特点，但好在整个市场处于较原始的状态，只要用大城市固有的管理整合经验去规划，想率先拿下市场份额并不难。同时，成本费用率低也会使资金风险大大降低，适合成为中小型企业转型的重要砝码。
参考文献：
笔者认为，营利性医院的财务评价指标体系主要包括以下指标：
一、偿债能力指标
偿债能力是营利性医院应该具备的最基本的能力。一般包括短期偿债能力和长期偿债能力两个方面。
（一）短期偿债能力是指医院流动资产对流动负债及时足额偿还的保证程度，是衡量医院当前财务能力，特别是流动资产 变现能力的重要标志。因此，该指标也被称为变现能力比率。主要包括流动比率、速动比率和现金流动负债比率。
1.流动比率是流动资产与流动负债的比率，用于评价医院流动资产在短期债务到期前，可以变为现金用于偿还流动负债的能力。该比率表明医院在每百元流动负债中有多少流动资产做后盾。医院的流动比率越大，债权人越有保障，但过大的流动比率则表明医院对外部资金未能有效运用，通常认为流动比率以2∶1为好。
2.速动比率是速动资产与流动负债的比率，用于衡量医院流动资产中可以立即用于偿付流动负债的能力，其中“速动资产=流动资产-存货-待摊费用-待处理财产损溢”，通常情况下1∶1被认为是较为正常的速动比率。
3.现金流动负债比率是经营现金净流量与流动负债的比率，该比率越高，表明医院短期偿债能力越强。由于直接使用现金流量，该指标评价医院的偿债能力更为稳健。但它也不是越大越好，太大则表示医院的流动资金利用不充分，收益能力不强。因此，对该比率的评价应该结合医院的现金流转效率与效益来分析。
（二）长期偿债能力是指医院偿还长期负债的能力。长期偿债能力指标主要指资产负债率。资产负债率是指负债总额和资产总额的比率，它表示在医院资产总额中，有多少资产是通过借债而取得的。通常医院的资产负债率越低，说明以负债取得的资产越少，但从经营的角度看，资产负债率过低，说明医院运用外部资金的能力差；而资产负债率过高，说明医院资金不足，依靠欠债维持，偿债风险太大。因此资产负债率应保持在一定的水平上为佳，一般来说该比率在60%～70%比较合理、稳健，达到85%及以上时，应为发出预警信号，医院应予以足够的重视。
二、营运能力指标
营运能力是反映医院资产管理水平和使用效率的一个重要内容。医院加强资金营运管理的目的就是加快资产的周转速度，谋求等量资产创造更多的收益。主要指标有：
（一）应收医疗款周转率=业务收入÷应收医疗款平均余额
它表明医院的病人欠费回收的速度，一般认为越高越好，因为它表明收款速度快、资金占用少、坏账损失可以减少、资金流动性高、企业偿债能力强。
（二）药品周转率。这是药品成本与平均药品库存额的比率，用以衡量医院的药品库存是否过量，测定医院药品的变现速度，其公式为：
药品周转率=药品费支出÷平均药品库存额
药品周转率指标的好坏，反映了医院药品库存的管理水平，在不妨碍医院业务需要的情况下，应以最少限度的储量为最好。
（三）床位使用率=实际占用床日数÷实际开放床日数
它反映了病床的一般负荷情况，说明医院病床的利用效益，对评定医院工作效率和管理水平具有重要意义。
（四）病床周转次数=出院病人数
÷平均开放床日数
它从每张病床的有效利用程度方面说明病床的工作效率，在一定程度上反映了医院的工作效率和医疗质量。
三、盈利能力指标
盈利能力是医院财务能力的核心，是医院的目标所在，也是投资者和管理者最为关心的能力。
（一）职工平均业务收入=业务收入
÷平均职工人数
（其中，业务收入=医疗收入+药品收入+其他收入，下同。）
该指标是医院职工创造价值的体现，通过本指标的分析，对加强医院经济管理，提高医院经济效益非常重要。
（二）百元固定资产业务收入=业务收入÷平均占用固定资产净值（百元）
该指标说明医院平均每百元固定资产所产生的价值，反映了固定资产的利用效率。
（三）净资产报酬率=净利润÷平均净资产×100%
该指标反映医院自有资金投资收益水平，是医院盈利能力指标的核心，而且也是整个财务指标体系的核心。该指标可以引导医院加强成本核算，控制成本支出。
（四）药品收入占医药收入的比重=药品收入÷（医疗收入+药品收入）×100%
它是限额指标，该指标对控制以药养医，遏制药品购销不正之风，减轻病人经济负担有重要意义。
（五）药品综合差价率。它是指药品进销差价和药品零售价的比率，反映医院库存药品将会带给医院多少销售毛利。根据目前我国对营利性医院的药品定价政策，除15种抗生素按进价顺加15%外，其他药品只要不高于同类药品的政府招标价即可。因此，营利性医院应充分利用政策，提高药品综合差价率，创造更多的效益。
四、发展能力指标
发展能力是医院通过自身的经营活动，不断扩大积累而形成的发展潜力，它往往预示着企业的未来发展。发展能力的形成主要依赖于医院不断增长的营业收入、医院降低开支而节约的资金和医院创造的利润。具体表现为以下指标：
（一）营业增值率=年度营业额净增加值÷上年度营业额
在医院初创期和成熟期，该指标一般为正，但较低；发展期的医院，该指标一般较高；衰退期的医院，该指标一般为负。在分析该指标时，要与医院过去年度以及同行作比较。
（二）固定资产增值率=全年净增固定资产÷年初固定资产总值
它表明医院规模的发展及医院技术手段的更新程度。
一、2003年上半年医药板块行情回顾
2003年新年伊始，证券市场在价值投资理念的支配下，钢铁、汽车和银行等三大板块在良好的业绩预期下强劲上扬，带动大盘指数也一路攀升。
与热点板块相比，第一季度医药板块表现并不突出，医药指数甚至还落后于大盘。部分医药原料药生产企业有较抢眼的表现，主要得益于2002年开始化学原料药价格上升带来的额外收益，特别是维生素C价格从2002年初的不足3美元，一路狂涨到4美元、5美元、8美元，到2002年底甚至出现过13美元左右的高价，部分相关医药企业业绩大幅上扬，医药企业一季度业绩增长情况也证实了这一点，化学原料药上市公司2003年第一季度业绩同比增长34.35%，带动整个医药行业业绩增长17.17%。业绩的成长使以华北制药为代表的相关医药个股有突出表现。
第二季度的医药板块表现突出，主要原因在于SARS疫情的影响，特别4月中旬以后，在钢铁、汽车和银行板块全线回落的过程中，医药板块表现活跃，成为支撑大盘维系人气的重要力量。同时医药板块成为SARS期间的短期热点，板块内热点个股变化与SARS疫情的发展息息相关，存在地域轮动和产品轮动的特点。
2月下旬，广东SARS影响扩散，导致广东地区医药个股的全线飚升，带动整个医药板块上扬，以白云山、丽珠集团、广州药业等为首的广东板块在SARS概念中获利较大，如白云山和丽珠集团第一季度的销售额同比分别上升22.59%和43.83%。随着疫情的逐步缓解，医药板块也出现回落。到4月中旬，北京地区疫情的变化，再次导致医药板块的热潮，北京地区医药个股以同仁堂为首大幅上行，医药个股占据涨幅排行榜的前列。随着疫情的发展，市场认可的治疗方法的变化，也带动不同产品类型企业的轮动。疫情开始时，市场对板蓝根等的消费需求剧增，白云山等板蓝根生产企业被追捧。随着疫情深入，罗红霉素等抗衣原体、抗病毒以及激素类药物得到认同，相关企业如丽珠集团、星湖科技、天药股份等表现突出。随着社会逐步认知到，“非典”缺乏有效的特异性药物，主要依赖自身免疫力，因此提高免疫力的产品成为热点，而对防治性疫苗的预期也被市场关注，相关企业如天坛生物、海王生物等后来居上，一领风骚。
6月以来，随着“非典”的控制，医药板块的热点逐步退潮，市场走势弱于大盘，一些业绩增长幅度比较大的个股，如复星实业、海正医药等表现较好。
二、2003年下半年医药行业发展趋势
2003年二季度SARS疫情的爆发，促进相关医药企业产品的生产和销售，到5月份医药工业同比增长35.40%，其中化学药品制剂、中药饮品及中成药加工、生物生化制品、医疗器械等成为行业亮点。随着SARS疫情的控制，化学制剂、中成药、医疗器械的市场规模将逐步恢复到以前水平，疫情受益产品的产销量环比将有较大幅度的下降，下半年相关企业的业绩增长速度将明显趋缓。同时由于在抗击SARS疫情的过程中，医药流通企业大量储备有关产品和药物，企业也大幅扩大产能，生产满负荷进行。而在疫情结束后，部分SARS相关产品滞留于生产企业的库存和医药流通环节，这对相关企业特别是医药流通企业将有较大的负面影响。
另外2002年开始的化学原料药价格的上扬也受到抑制，特别是市场比较关注的维生素C的价格明显回落，目前已经从高位时的12、13美元下降到7、8美元，由于国内维生素生产企业还将扩大生产，因罗氏等国际大医药企业停产而形成的维C缺口将很快被补上，预计下半年维C价格可能进一步回落，年底或2004年可能会到4－5美元左右，维C价格的滑落对相关化学药生产企业将有较大影响，下半年盈利能力环比下降。
而2003年上半年受到SARS负面影响的部分医药上市公司，下半年的业绩将会有较大幅度的上升，主要包括以生产处方药为主的制剂生产企业，上半年由于SARS影响，医院就诊率大幅下降，对一些处方药产品的影响比较大，将直接影响企业的盈利水平，预计部分企业中期业绩不会理想，而下半年业绩将有较大幅度的提升。
同时SARS疫情对老百姓的保健意识的刺激，对医药市场的发展有推进作用，预计在秋冬季节，治疗呼吸道类药物将有比较大的销售提升，提高免疫力的产品也会得到市场青睐，相关企业四季度的业绩将有比较好的表现。
总体上，医药行业将保持15－20％的增长速度，2003年下半年医药上市公司业绩同比增长速度趋缓，全年预计保持20％左右幅度的业绩增长，低于5月份统计的35.40％的高速度。
三、医药板块投资策略
1．医药板块很难成为投资热点
医药板块由于在市场中所占的规模和权重限制，很难成为带动整个大盘的龙头板块。由于医药个股的流通盘一般都比较小，即便是华北制药也只有11.69亿股的总股本和4.69亿股的流通股，与金融、钢铁、汽车等行业的个股规模不可同日而语，机构投资者在目前市场下比较多考虑股票流动性的时候，更关注盘子大、流动性好的个股，而QFII等使市场的注意力更多集中在绩优蓝筹股。
同时市场投资者，包括机构投资者，对自己不熟悉的投资领域都有规避的倾向，与传统产业相比，对医药上市公司的价值判断需要更专业的技术，而目前市场对医药类企业的判断缺乏有效的标准，投资者往往难于把握企业的机会和风险，也使部分投资者远离所不熟悉、不透明的医药板块。因此医药板块在一定时期内将受到投资者的冷落。
医药板块虽然作为整体缺乏影响力，但由于医药行业的成长性，医药板块一直是投资者比较关注的板块，在医药板块具有整体投资价值的时候，市场最终会发掘这一机会的。
2．重点关注中药板块
分析医药板块的规模特点，我们认为未来一年内医药板块作为整体很难有所作为，但由于医药产业良好的发展速度，以及部分企业的业绩将有较大幅度的增长，一些医药个股具有良好的投资价值和投资机会。未来一年我们重点看好中药板块和重组板块，相对看淡化学药板块、生物医药板块、医药流通板块。
中药板块
中药板块业绩相对较好，一季度中药上市公司加权平均每股收益达到0.08元，而医药板块平均每股收益为0.055元，超过行业平均41.82％。同时随着SARS疫情的刺激，老百姓的健康预防意识大大加强，中药的保健功能具有传统的市场基础，而中成药在疾病预防和治疗中所起的作用甚至已经得到世界卫生组织的高度评价，预计下半年中药市场将有比较大的发展。
同时中药板块中具有龙头地位的绩优企业，目前市盈率都比较低，这为中药板块整体走强提供了基础，在价值投资不断挖掘的市场理念下，中药板块的投资价值不会长期被低估。
重组板块
近几年医药行业并购事件不断出现，形成了医药市场的各系奔腾的局面，影响了中国的医药行业布局。随着医药市场的开放和国退民进的逐步实施，医药行业的并购事件将会更多，其中流通企业的并购将成为外资进入中国市场的试水之旅，民营企业在争夺国有医药资产中将各显身手。
不过对于企业的重组行为，不是分析师能预测的，市场上很多关于企业重组的传言，在尘埃落定之前都会有很大变数，如业内广泛认同的华北制药与石家庄制药的合并，已经传闻很久，虽然合并的趋势不可扭转，但什么时候完成则谁也不能预料。而上实联合合并上实医药，也是公司的既定目标，但还存在先在香港市场完成回购上实医药的前提条件，并且即使完成回购，上实联合如何合并也是市场无法预计的。
化学药板块
随着维C价格的逐步回落，因维C涨价而获益匪浅的医药企业，如华北制药、华源制药等的盈利能力也将回落到较低的水平，而制剂企业仍缺乏有效的盈利点。虽然2003年化学药企业业绩的大幅增长基本已成定局，但对盈利能力下降的预期将影响投资者的热情。
而一度成为市场话题的东北药的维C转让，则让投资者有上当的感觉，公司在4月份宣布集团公司准备将维C生产线转让给上市公司，市场投资者马上计算出这可能给上市公司带来的收益，公司股价也一路上扬，但在公司股东大会上，这一转让被否决，公司股价也一落千丈。不知公司是否还会有类似受让维C的公告，受伤的总是中小投资者。
而华源制药的维C控制权之争也还没有定论，虽然这不影响公司的报表业绩，但这块生金蛋的资产的控制权，对企业的发展和融资都有巨大的影响。
生物医药板块
在医药上市公司中，生物医药企业的盈利能力和成长性都比较低，第一季度生物医药上市公司同比增长率仅为4.49％，远低于行业平均的17.17％，平均每股收益仅为0.033元，是行业平均0.055元的60%，低盈利能力和低成长性，与生物医药的产业特征大相径庭，主要因为国内的生物医药上市公司缺乏真正的科技实力和产业化能力，在投资者心目中成为有概念而无实质的鸡肋。
医药流通板块
2003年医药流通企业的日子不好过。医药流通企业的盈利能力本来就不高，一季度医药流通企业的平均主营业务利润率为14.58％，同比下降8.47％，平均利润率为1.91％，同比下降12.04％，主要因素是行业内推行的药品招标、药价下调等政策影响。
下半年医药流通企业还将受到SARS后遗症、价格下调和外资进入的冲击。由于SARS疫情的影响，医药流通企业普遍采购了大量的相关产品，以备不时之需，随着疫情的控制，在流通环节仍滞留比较多的库存产品，而这批库存将占用企业不少的资金，对企业是雪上加霜。在国内许多地区的平价药房旋风，对医药流通企业的价格体系产生巨大冲击，将进一步压缩企业的盈利空间。而随着药品分销业务的放开，外资的进入对医药流通企业产生更大的经营压力。
3．重点关注的个股
未来一年医药行业存在的投资机会并不多，主要原因是主流医药板块化学药企业的盈利能力，随着原料药价格的回落而有所减弱，同时医药行业的发展速度将随着SARS疫情的控制而恢复到以前水平。
随着中国居民医疗需求的继续释放，中国药品市场也将快速扩容。然而，由于医保支付压力渐增及控费趋势明朗，未来行业扩容的速度或将放缓至趋稳。目前来看，在各省区较少会出现超预期大规模低价招标情况下，中期内盈利水平仍将得到较好的支撑。
分化明显
根据德邦证券的报告显示，从ROE（净资产收益率）的角度看，医药行业近5年（2008～2012年）ROE的水平在12%～18%之间波动，这个数值和美国各行业长期平均ROE维持在10%～15%相近。2009年（新医改元年）行业ROE达到最高，销售净利率和资产周转率都达到近5年最高，而后行业ROE出现下滑，资产负债率持续下降，至2011年到低点才拐头回升。
截至2013年6月底，医药制造业主营业务收入、利润总额分别为9493亿元、917亿元，同比增长分别为19.6%、16.6%；医药制造业的主营业务成本为6713亿元，同比增长19.8%。然而，在成本上升的推动下，毛利率也出现一定程度的下滑。从总的运行趋势看，医疗服务和医疗器械处于涨幅前列，同时在政策扶持下，生物制药的利润总额上升趋势明显，中成药主营业务收入增长较快。
“从陆续的中报来看，相对超预期的公司还是比较少的。”日信证券医药行业研究员谢宁宁对本刊记者表示，“整体上延续了‘强者恒强’的趋势，行业内分化比较明显。”
从已的半年报公告看来，增长原因不尽相同。恒瑞医药公告表示，上半年公司实现收入29.7亿元，增长13.7%，净利润6.4亿元，增长15.2%。由于应收账款与存货周转天数缩短，经营性现金流同比增长62.8%，说明增长质量很高。泰格医药公告称，上半年公司实现营业收入16，633.01万元，同比增长36.29%；实现归属上市公司股东的净利润4，625.82万元，同比增长？3.64%；扣非净利润4，585.79万元，同比增长64.35%。在宏源证券看来，泰格医药是国内临床试验CRO领军企业，收入占比过半的临床试验服务项目毛利率同比下降了4.69%，主要是受“营改增”影响，报告期营收不含增值税，而上年同期营收含营业税金额。
“整体而言，增长最快的还是医疗器械和诊断的一些公司，比如新华医疗。”据谢宁宁介绍，新华医疗在制药装备、医疗器械、医疗服务三业务上不仅齐头并进，一直在做收购，使得近几年的增长水平几乎都在50%左右，“这种外延式扩张为其带来的盈利效应比较明显。”
谢宁宁表示，近一两年是医药行业并购的一个高峰，“下半年的收购还会比较多”。根据ChinaVenture投中集团的统计显示，今年7月中国并购市场无较大规模并购交易拉动，整体活跃度有所降低。从交易规模分布来看，医疗健康首次领衔并购市场，交易规模为5.65亿美元，占比为？8%。对于受行业负面政策影响相对较小的医疗器械和医疗服务企业来说，具有市场优势的企业会加速整合进行外延式扩张，实现业绩持续增长。
不过，申银万国提醒到，对于大型流通商而言，现有产品毛利率会缓慢下行，而深度介入医院的增值服务会带动毛利率提升。随着行业的变化，回款周期会逐步加快，从而财务费用有望降低。综合而言，盈利能力有提升20%～50%的空间，但盈利能力提升速度取决于医院改革速度。
？政策面趋紧
未来即将出台的各项政策成为医药行业未来发展走势的主要扰动因素。多家分析机构皆认为，下半年医药行业将面临反商业贿赂、药品降价、医保控费、药品招标日趋严厉等政策压力，行业政策面偏紧。
随着葛兰素史克中国（投资）有限公司（GSK）事件的持续发酵，卷入外企已经从欧资企业向美资药企蔓延，一方面预示着外资企业在国内的超国民待遇正在被打破，外资药企增速放缓，国内药企有望因此而提高市场份额。另一方面，随着部分地区加强对医院和药企的调查，国内大部分药品的营销模式将因此而逐步转型，“医药代表都放假了，有些医院明确写着‘药代请移步’。”某药业控股公司内部人士对记者透露，制药企业在营销过程中变得较为谨慎，部分企业已经减少了走访医院的次数，有的甚至取消走访。
行业的发展在未来3～6 个月中可能呈放缓趋势，不过，与2006年有别，大概率上不会发展为大幅波及全行业的行为，“销售生态是在中国医疗体制的大背景下形成的，短期的局部动刀仅是行业发展中短暂的搅动，不会对整个行业的成长轨迹造成大的改变。”上述药业公司人士表示。
此外，近期的政策，除了发改委调研60家医药企业成本，强化了降价预期外，国务院医药卫生体制改革2013年主要工作安排亦显露出降价趋势，对企业的盈利空间形成一定挑战。据了解，此次医改工作安排基本上延续了之前的进程，然而和以往政策相比，在基药招标方面没有过多强调，但对药品流通差价方面却有较多提及。多家机构认为，未来在公立医院改革中有可能对药价特别是原研药的价格有进一步压制。“2013年是药品招标大年，招标政策动向引人关注。”谢宁宁强调。
事实上，在基药招标过程中，降价仍会是“主旋律”，“在商务标环节中最低价中标仍是主流。”上述药业公司人士表示。在她看来，中央和地方的博弈结果将决定各省增补情况。地方基药增补的冲动一方面源于地方保护、各地临床需要，另一方面也为制药企业施展公关能力开了口子，而国家遏制地方增补的目的在于维护基层医保的支付能力和国家目录的权威性。在这种情况下，地方政府处于控费和政绩压力出台过激政策，脱离当前实际情况。其可行性偏差，纠偏是大势所趋。“比如相对比较激进的广东的招标政策，应该还会修改的，包括对外资药企的过期专利进行的定价也是不合理的。”谢宁宁表示，“不可能再按照原来的状况去执行的。”
不过，“医保控费”仍是众多机构分析师担心的主要不确定因素。中信建投认为，“医保控费”已经和正在下拉行业增速，预计2013年医药行业后收入增长20%左右，由于药品价格同比下降，全年净利润增速预测在18%左右。
因为政府投入仍然严重不足，随着“医保控费”的力度和范围的扩大，未来3年实际的“以药养医”会加强，一些价格高、独家或生产厂商少的辅助治疗用药企业的增长前景依然乐观。
关键词：医药商业 经营活动现金流 驱动因素
一、医药商业企业现金流现状
医药商业介于医药工业和医药消费终端之间，把药品研发、生产和药品消费紧密结合在一起，现金流状况受下游客户和上游供应商财务状况的直接影响，使得该行业多数企业的财务状况长时间处于资金紧张、流动性差的局面。
（一）医院客户销售回款周期大幅延长，流动资金占用增加
医院在药品销售终端市场中占据约75%的份额，在药品产业供应链中处于最强势地位，是医药商业企业最核心的客户资源。近年来，随着医疗改革的深化，中央政府不断加大对公立医院的财政投入，但国家财政给予医院的支持，远远不能满足医院发展的需要，医院以药养医的局面并未得到明显改变。医院为自身的快速发展，大量占用医药商业企业的流动资金，不断延长付款账期，特别是在医院进行基础设施建设时，这种现象更为严重。医药商业企业为了保证其行业地位和市场占有率，维持并提高在各大医院的销售份额不断加大流动资金投入，造成应收账款周转天数进一步延长，资金压力加大。
（二）供应商的付款周期逐步缩短，供货条件不断提高，进一步加剧了医药商业企业的资金压力
优质供应商和核心品种是医药商业企业具备竞争优势的重要因素之一。医药商业企业为保持持续的竞争优势，实现对终端客户特别是医院客户的“一站式服务”，就必须经营品种齐全、丰富多样、数量充足。因此，能够争取到优质的药品生产厂家，拿到优质品种的总销售权对医药商业企业至关重要。药品生产厂家凭借其优质的产品资源，不断提高供货条件，压缩付款周期、提高压货要求，进一步加剧了医药商业企业的资金压力，并降低了医药商业企业的运营效率。
医药商业企业受到上游供应商和下游医院的双重挤压，财务状况十分尴尬。近年来，全行业普遍运营周期延长、资金回笼变慢、付款加快、运营效率降低。作为中国医药商业企业中市场份额第一的国药控股股份有限公司运营周期自2007年的12.5天延长到2011年的26.03天，应收账款周转天数自2007年64.4天延长到2011年78.08天，可见医药商业企业面临的巨大资金压力。
二、医药商业企业经营活动现金流驱动因素分析
经营活动现金流量直接反映出企业通过正常经营业务产生现金的能力，是企业现金流的主要来源。医药商业企业的经营活动由采购、入库、配送、收款等主要业务流程组成，其中采购、库存和销售环节是影响营运周期的关键控制点，而营运周期的长短直接影响着企业资金的利用效率和资金成本的高低，是企业经营活动现金流的关键影响因素。根据营运周期的计算公式，应付账款周转天数、存货周转天数和应收账款周转天数是影响营运周期高低的关键财务指标。
（一）在目前大的行业环境下，应收账款回款情况难以得到有效改善，应收账款周转天数的调节空间有限
医院是药品消费的主要渠道，也是医药商业企业争夺的核心客户资源。在面对医院客户，特别是规模较大的公立三甲医院时，医药商业企业往往处于弱势地位，谈判能力很低，难以要求医院按照药品招标文件中规定的回款账期按时付款。在应收账款管理方面，多数医药商业企业缺少调节和改善的空间。
（二）通过采购批次调整，可以改善经营活动现金流
医药商业企业在应收账款周转状况难以改善甚至会持续恶化的情况下，应付账款周转天数和存货周转天数成为影响经营活动现金流量的两个重要指标。
医药商业企业在支付货款时基本是严格按照和供应商协议约定的账期支付。部分供应商为促使医药商业企业按时甚至提前付款会给予一定比例的付款折让奖励。为取得折让收益，多数医药商业企业会按照账期准时付款，在付款账期方面对医药商业企业来说无大的调节空间。
因此，存货周转天数成为影响经营活动现金流量的关键可调节指标。存货周转天数的长短受库存多少的直接影响，库存越多存货周转越慢，流动资金占用越多，资金利息成本越高。在销售量一定的条件下，每次采购量的高低影响着存货库存的多少，而年采购次数的多少直接决定着每次采购量的高低，年采购次数越多每次采购量越小，年采购次数越少每次采购量越大。相对于医院而言，医药商业企业在面对供应商时有自主采购的权力，拥有较大的话语权，能够在保证销售正常进行的前提下通过精细化管理，优化采购批次和每次采购量，从而降低库存加速存货周转。
三、构建经营活动现金流调节控制模型
经济订货量模型是使存货总成本最低的存货管理模型，有了经济订货量就很容易计算得出每年的采购次数，并找出最适宜的进货时间。该模型运用的假设条件之一是需求量稳定，但医药商业企业受国家和地方政策的影响，需求量经常发生较大幅度波动，采用经济订货量采购发生缺货现象较多。并且，由于采购管理信息系统的成熟运用，医药商业企业的变动订货成本很低可以忽略不计，也影响经济订货量模型的运用。
对于多数医药商业企业来说，由于网络的运用，差旅费、邮寄费等变动订货成本很低。同时，多数采购品种的价格会在年度协议里进行约定。所以，采购次数的多少在理论上不受变动订货成本和采购价格的影响。如果能保证及时到货不造成缺货，年采购次数越多，单次采购量就会越小，库存就会降到最低，经营效率达到最高。因此，通过预测年销售量，以采购次数为调整参数，测算每次采购量，并考虑平均到货时间和保险储备天数，可构建如下的经营活动现金流调节控制模型。
再订货点=日销售量×（平均到货时间+保险储备天数）
每次采购限量=年销售量÷年采购次数
（一）确定再订货点
销售部门根据销售状况和市场变动情况，逐个品种预测销售增长率。财务部门考虑资金状况对销售增长率进行综合平衡，并以此为基础得出下年的预测年销售量。
采购部门对历史采购数据进行统计分析，得出每个品种从下订单到货物入库的平均交货时间。同时要考虑销售不均衡、交货时间发生变动等情况，建立保险储备防止发生断货。
根据预测的年销售量、平均到货时间和保险储备天数，根据经营活动现金流调节模型，计算得出每个品种的再订货点。当库存量小于或接近再订货点时，发出采购订单进行采购增加库存。
（二）确定每次采购限量
在年销售量已知的前提下，每次采购限量受年采购次数的影响，两者互为反向变动关系。通过对历史采购数据的统计分析，得出每个品种的平均年采购次数，采购部门考虑每个品种的年采购量、品种特性、供应商市场地位等因素，预测每个品种的下年年采购次数。当库存量小于或接近再订货点时，按照预测的年采购次数为参数计算得出的每次采购限量发出采购订单进行采购。
四、对经营活动现金流调节控制模型进行运用
取得每个品种的经销存明细表，采用预测的每次采购限量和再订货点，对全年的采购重新进行模拟，进而得出期末库存量、全年的采购量、全年的采购付款金额，并计算得出存货周转天数和应付账款周转天数，通过计算发现期末库存量、全年采购量、存货周转天数均有所降低，应付账款周转天数有所延长，使运营周期加快，节约流动资金投入，降低资金成本。
节约的流动资金投入=日销售额×（存货周转天数-应付账款周转天数）
节约的资金成本=节约的流动资金投入×1年期贷款利率
（一）对调节模型进一步优化，增加收付款时点的趋同性
加强现金管理提高资金使用效率的方法之一就是力争使现金流量同步，尽量使现金支出和现金收入发生的时间趋于一致，就可以使持有的交易性现金余额降到最低水平。
通过对医院客户全年回款时点和供应商全年付款时点的统计分析，发现医院客户的回款60%集中在每月的下旬，每月的上旬和中旬则相对比较平均，而全年的采购付款全月上中下旬相对比较平均。在不影响销售并不造成缺货的情况下，将再订货点提前或延迟1-2天，使付款和收款的时间趋同。采用预测的每次采购限量和再订货点，对全年的采购再次进行模拟，发现存货周转天数进一步降低，应付账款周转天数也有所延长，流动资金投入和资金成本进一步下降。
（二）经营活动现金流量调节控制模型应用中的限制
小批量，多批次的采购方式虽然能提高医药商业企业的营运效率，节约流动资金投入。但在实际应用中，随着采购次数的增加，增加了供应商的工作量和运营成本，会受到供应商的抵触，特别是某些产品比较畅销、市场地位较高的供应商会拒绝医药商业企业的要求，进而压缩了采购批次的调节空间，影响了经营活动现金流量调节控制模型的运用效果。同时，在实际应用中还存在供应商要求压货、部分紧俏品种货源不稳定、供应商要求按季度结清货款、到货时间发生异常变动等应用障碍，也影响了经营活动现金流量调节控制模型的应用效果。
五、经营活动现金流量调节控制模型在应用中的建议
经营活动现金流量调节控制模型提供了医药商业企业经营活动现金流量调控的基本思路，经过测试该模型的确能起到降低营运周期、节约资金成本、提高资金使用效率的作用。但是在实际应用中要和企业的经营活动相结合、各业务部门共同参与，并与考核体系挂钩才能有效发挥作用。
（一）与企业的经营活动要紧密结合在一起
经营活动现金流量是经营活动结果的综合反应，只有与采购、销售、仓储等业务流程相结合，各业务部门积极参与，通过对业务活动的改善才能发挥出模型的调节作用。
（二）加大考核力度，提高采购人员积极性
小批量、多批次的采购方式无形中增加了采购人员的工作量，也加大了与供应商的沟通难度，在实施时无疑会受到采购人员的抵触。为保证模型的应用，需要将采购次数纳入采购人员的绩效考核指标中，并将每季度末作为重点考核期，加大考核力度，从而促进模型的应用。
（三）根据实际经营情况及时进行调整
经营活动现金流量调节控制模型的实施效果受销售增长率、交货时间、销售波动性等多个因素的影响。如果在设定好相应参数后，不根据实际经营情况及时进行修订和调整很容易造成偏差，不但不会发挥应有的作用，反而会给企业的经营造成大的负面影响。
【关键词】 医院；财务分析；指标
财务分析是指以财务报表和其他资料为依据和起点，采用专门方法，系统分析和评价企业过去和现在的经营成果、财务状况及其变动原因，目的是了解过去、评价现在、预测未来，帮助有关方面了解医院工作状况为医院管理者作出正确的经营决策。随着医院信息化建设的不断推进和动态管理要求，对财务数据进行分析不仅是年度决算后的要求，而且是根据医院管理和决策需要随时进行，以动态比较、分析、反映、评价医院财务状况和经营成果，掌握医院经济运行状况，为医院经营管理提供决策依据。目前我国还没有统一的评价各级医院财务状况的指标体系，对医院进行考核主要依据卫生部颁发的医院管理评价指南中的经济运行评价指标，总体而言，考核指标零散，不成体系，无法对医院财务状况进行综合评价。随着政府对医院管理模式的转变，政府作为出资人，医院管理者作为经营者，建立客观、公正、全面的评价体系对医院经济运行状况进行评估，建立规范、综合的财务评价指标体系是现代医院管理的必然要求。
一、现行财务分析指标体系的主要缺陷
（一）现金流量指标重视程度不够
现代企业财务管理核心是现金流量指标管理，现代医院管理也必须注重现金流量指标，医院财务管理对现金流量指标并不关注，不少医院未考虑医疗市场需求，扩张速度超出医疗服务需求，沉重的债务压力导致入不敷出，造成严重的财务危机。
（二）缺乏国有资产保值增值指标
医院虽是独立法人实体，但对医院管理者经济责任考核并未落实，绩效考核并未重视国有资产保值增值情况，很多医院并未在全成本核算的基础上进行奖金分配，可能导致国有资产流失。
（三）现行财务分析指标体系缺乏与非财务指标的有效结合
现行医院财务分析指标一个很大的缺陷就是只反映过去财务、经营状况，并不着眼未来，而非财务指标往往是面向未来的。过分注重财务指标，倾向对这些财务指标进行详细复杂的定量分析，而忽略了定量与定性分析的有机结合，没有很好地与非财务指标结合，往往只能得出单一的对历史数据的分析结论，缺乏实际决策的利用价值。
二、医院财务分析指标体系设置原则
财务分析指标考虑医院规模、管理等因素进行设置，反映医院财务状况及整体运行、业务经营成果等，设置时应考虑以下原则：
（一）可比性原则
在设计指标时，所用数据要具有可比性，不同时期、不同医院之间的纵向和横向比较具有可比性。
（二）实用性原则
指标设置要符合医疗卫生行业特点和医院的实际情况，满足医院财务分析的需要。
（三）动态性原则
现代医院管理要求财务分析不应局限于静态指标分析，应从整体上动态分析医院的持续发展能力、资金运营能力、开拓和把握医疗市场能力。
（四）“以病人为中心”的原则
医院财务活动是医疗业务活动开展的经济表现，医疗业务开展过程，从财务角度看，实际是医院收入实现和成本发生的过程，如何用经济手段达到最佳的治疗效果，是用经济的思维分析医疗业务活动的过程，所以财务指标的设置要充分体现“以病人为中心”的原则。
如何结合医院的实际，针对存在的问题，追寻形成原因，进行恰如其分的分析、判断，满足医院管理和发展的需要，运用科学的分析方法和选用恰当财务评价指标是关键之一。
三、 医院财务分析指标体系主要构成内容
医院财务分析指标体系应主要由财务健康状况、资产营运能力、资源利用能力、盈利能力、持续发展能力等几个方面组成：
（一）财务健康指标
1．现金流量分析指标。现金流量指标应加入到现行医院财务评价分析体系中，医院获取现金及等价物与医院实现的会计利润比较，更具有客观性和稳健性，主要从以下几个指标分析：
结余现金率=经营活动现金净流量÷净结余；
业务收支现金率=经营活动现金净流量÷业务收支结余
它反映医院收益中现金支持比例有多大，判断收益的现金保障程度。
医疗业务收入现金率=经营现金净流量÷医疗和药品收入
资产现金率=经营现金净流量÷资产总额
揭示医院正常经营活动带来的现金及等价物。
2．资产负债指标。资产负债率是指负债总额和资产总额的比率，它表示在医院资产总额中，有多少资产是通过负债而取得。从经营的角度看，资产负债率过低，说明医院运用外部资金的能力差；而资产负债率过高，说明医院资金不足，依靠欠债维持，偿债风险太大，一般来说该比率在60%～70%比较合理、稳健。
3．变现能力指标。该指标反映医院短期偿债能力，主要包括流动比率和速动比率：
（1）流动比率=流动资产÷流动负债，评价医院流动资产在短期债务到期前，可变现用于偿还流动负债的能力，通常认为流动比率以2∶1为好。
（2）速动比率=速动资产÷流动负债，衡量医院流动资产中可立即偿付流动负债的能力，其中“速动资产=流动资产-存货-待摊费用-待处理财产损溢”，通常情况下1∶1是较为正常的速动比率。
（二）医院资产运营能力指标
1. 存货周转率。存货周转率=药品材料支出÷平均存货额
医院存货主要是卫生材料和药品，此指标反映医院存货管理水平，衡量存货库存是否过量，测定医院存货的变现速度，在保证业务需求下，应尽量减少存货资金占用，提高资金使用效率。
2. 流动资产周转次数。周转额÷流动资产平均占用额
周转额为医院在报告期内占用一定数量的流动资金所完成的周转任务，一般以实现的业务收入表示。流动资产平均占用额以期初期末流动资产平均占用额计算，此指标反映流动资产利用效率。
3. 应收医疗款周转率。业务收入÷应收医疗款平均余额
应收医疗款平均余额=（期初应收医疗款余额+期末应收医疗款余额）÷2
此指标反映病人欠费回收的速度，指标值越高，它表明收款速度快、资金占用少、坏账损失可能减小、医院偿债能力强。
（三）资源利用能力指标
1. 百元卫生材料创造医疗收入率。医疗业务收入÷卫生材料耗用额。反映医疗收入中耗用卫生材料情况，此指标可促使临床部门控制材料成本费用支出。
2. 固定资产收益指标率。医院固定资产创造价值能力指标，反映了固定资产的利用效率。（1）每百元固定资产业务收入=业务收入÷固定资产平均净额（业务收入=医疗收入+药品收入+其他收入，下同）。（2）百元专业设备医疗收入=医疗收入÷专业设备平均额。此指标反映医疗设备利用效率和医疗设备获取收益能力。
3. 设备使用率。设备实际工作量÷设备额定工作量，此指标反映医院设备是否充分利用，是否闲置。
4. 人均业务收入。业务收入÷平均职工数，此指标反映医院人均经济收入水平，是医院人力资源经济效率指标，是考核临床业务部门工作效率的重要指标。
5. 总资产周转率。业务收入÷总资产平均占用额，该指标反映医院资产的利用水平，引导医院加强成本核算，充分利用现有医疗资源，获得稳定经济增长。
（四）盈利能力指标
1. 业务收入结余率。（业务收入-业务支出）÷业务收入。反映医院总体盈利能力，还可计算医疗收支节余率、药品收支节余率和其他收支节余率。
2. 总资产结余率。业务收支节余÷总资产平均余额。
3. 经费自给率。业务收入÷业务支出，此指标不包括财政专项补助支出，表示医院经常性的平衡能力。经费自给率大于1说明医院经常性收支能够自给；小于1说明医院如果没有政府补助将无法生存。
4. 药品综合差价率。指药品进销差价和药品零售价的比率，反映药品将会带给医院多少销售毛利，一般情况下，该指标值应为15%～30%，随着国家医药体制改革，医药分家是必经之路，该指标在医院效益分析中的作用将越来越弱化。
5. 医疗收入占业务收入的比重=医疗收入÷（医疗收入+药品收入+其他收入）×100%。此指标反映医院医疗业务收入在整体收入中的比重，体现医疗业务创收能力。
6. 业务收入预算完成率。已实现业务收入÷年度预算数，该指标按月、季进行分析，考核医院及各业务部门年度业务收入预算执行情况。
7. 收入成本率。此指标反映收入成本水平，也可计算医疗收入成本水平和药品收入成本水平，计算诊次或床日医疗收入成本水平，考核医院成本控制水平和资产盈利能力。
（五）持续发展能力指标
1. 成本管理费用率=管理费用÷医院业务支出总额，该指标反映医院管理费用控制水平，是管理效率的重要体现，是降低成本费用，提高利润率的重要途径，引导医院提高工作效率和管理水平。
2. 固定资产增长率。它表明医院资产规模扩大及技术手段的更新程度，反映固定资产投入力度，考核医院长期发展能力。
3. 固定资产净值率。固定资产净值÷固定资产账面价值，固定资产净值为扣除累计折旧后的净值，反映医院固定资产的新旧程度。
4. 净资产增长率。反映医院净资产增长情况和医院盈利、发展能力。
5. 收支节余增长率。（本年业务收支节余-上年业务收支节余）÷上年业务收支节余。业务收支结余增长表明医院经营管理好，医院自我发展、自我更新能力强。
（六）病人费用评价指标
包括门诊人次费用水平、门诊人次药品费、床日费用水平和床日药品费等指标。这些指标既属于社会效益指标，又属于经济效益指标范畴，一般来说这些指标不宜过高，应相对合理，满足患者“少花钱，治好病”的愿望，从“解决人民群众看病难、看病贵”的基本原则出发，控制医药费用不合理增长。
四、在财务分析时必须考虑的非财务指标
财务指标和非财务指标相结合分析的典型方法是“平衡记分法”，从财务指标、顾客满意度、内部管理流程（医院临床路径的实施）、创新学习能力4个方面综合分析评价医院管理水平，把医院的长期战略与短期行动联系起来，其分析评价的内容基本涵盖了医院的各个方面。
非财务指标的核心指标有：
（一）平均住院床日数=出院病人实际占用床日数÷出院病人数
此指标是衡量医疗业务质量的重要指标，病人住院床日数越长，表明医疗业务质量不高，反之，表明医院业务质量较高。
（二）床位使用率=实际占用床日数÷实际开放床日数
反映病床一般负荷情况和病床的利用效率，对评定医院工作效率和管理水平具有重要意义。
（三）病床周转次数=出院病人数÷平均开放床位数
它从每张病床的有效利用程度方面说明病床的工作效率，在一定程度上反映了医院的工作效率和医疗质量。
（四）人均门诊人次=门急诊人次÷职工人数
此指标反映医院职工劳动生产率。
此外，群众满意率，学科建设及学科水平、科研创新能力等指标是医院在医疗市场中长期竞争力的体现。
总之，应根据医院的实际情况，选择合适的财务分析指标，对医院存在的问题进行恰如其分的分析、判断。在使用医院财务指标进行财务分析时，应运用科学的分析方法和财务评价指标体系，进行纵向和横向比较，除利用财务指标比较，还应利用非财务指标进行综合、全面、动态的对比分析，以满足管理者的需要，使医院管理者明确定位，对医院经营决策及时进行调整，使医院在竞争中处于不败之地。
【参考文献】
[1] 徐迅. 构建公立医院财务评价指标体系的探讨[j]. 医院管理论坛，2007，7（129）：12.
[2] 周文贞等.医院财务管理[m]. 中国经济出版社，2001，288-289.
关键词：医院 药品加成 经济运行
中图分类号：F224.12 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）02-036-03
药品进销差价、医疗服务收入、财政补助是当前国有非营利医院支出补偿的主要来源渠道{1}。2000年，国家改革了医疗机构药品差价政策，并且自2000年到2007年底已经连续21次降低药品的零售价格，平均降价的幅度15%~20%之间{2}。此后几年，这项政策不断进行调整。2006年国家又要求医疗机构按实际购进价顺加15%作为零售价，目前我国医疗机构大都执行了此规定。从我国医院来看，药品差价率自2000年以来呈现逐年下降的趋势，到目前为止多数医院的差价率在13%左右。现行医院药品加成政策对医院经济运行影响如何？在政府财政补助不足，医疗服务价格扭曲的情况下，医院如何实现可持续发展？本文通过对山东省13所医院2005―2007年经济运行状况进行了深入的分析，探讨现行药品加成政策对医院经济运行的影响，以期为完善我国公立医院管理体制提供依据。
一、资料来源
本课题研究选取山东省13所医院，其中省属医院5所，地市级医院8所。选取的样本医院均为三级甲等医院，所选取的13所医院分布在8个地市，平均床位为1339张，2007年平均门诊量93万人次，平均医疗业务收入46647万元万元。有关13所医院的资料来源于山东省卫生厅规划财务处。
二、结果
1.药品差价率趋势变化。药品差价是医院医疗支出的重要补偿途径，当药品加成率为15%的情况下，理论的药品差价率为13.04%。药品差价率反映医院药品平均盈利水平，以及医院的管理水平。据统计，2000年―2003年全国政府办医疗机构药品进销差价率30%左右，2004年底发改委2122号文件实施以来，全国药品进销差价率下降至20%左右，自2006年发改委912号文件之后，医院的药品进销差价率降至13%左右。2006年7月山东省物价局下发《关于药品价格政策有关问题的补充通知》（鲁价格发[2007]136号）文件，文件规定自2006年7月20日执行现行的药品加成政策。
从表1的资料可以看出，本研究所调查的山东省13所医院的药品进销差价率2003年在24%~36%之间，平均为29.06%，2004年的药品差价率在28%~40%之间，平均为30.54%。13所医院的药品进销差价率自2005年以来，出现了显著的下降趋势，2005年13所医院的平均药品进销差价率较2004年下降3.19个百分点，2006年13所医院的平均药品进销差价率较2005年下降6.14个百分点，2007年较2006年又下降6.76个百分点，13所医院的平均差价率为13.42%。
从以上分析中可以看出，医院药品进销差价率出现明显下降趋势是2006年发改委的912号文件实施之后。药品差价是医院重要的补偿渠道，药品差价率的大幅度的下降必然会影响医院的财务状况、可持续发展能力以及医院的经营行为{3}。
2.医院偿债能力的分析。
（1）医院短期偿债能力分析。表2是13所医院的流动比率资料，2007年，13所医院的流动比率仅有D医院、K医院、M医院的流动比率大于2，其短期偿债能力较强。B、C、F、G、H、I、M医院的流动比率小于1，说明这些医院的短期偿债能力严重不足。从趋势上看，2007年有8所医院的流动比率较2005年下降，其中有5所医院的流动比率处于恶化状态。
（2）医院长期偿债能力分析。资产负债率，反映了医院的资产对负债的保障程度，由于医院是公益性的事业单位，其规模发展资金主要应来源于政府财政拨款，其正常的业务活动的资金需求则主要来自于医疗服务收费、药品差价、政府正常财政补助。当补偿机制阻断之后，则其负债的规模就会增加。从表3中可以看到，2007年有9所医院的资产负债率高于25%，有5所医院的资产负债率高于40%，仅有2所医院的资产负债率低于15%。有8所医院的资产负债率呈上升趋势，其财务状况变得恶化。
3.医院结余情况分析。
（1）医院医疗收支结余分析。从表4中可以看出，2005年13所医院医疗收支亏损52315万元，平均4024万元；2006年则亏损61406万元，平均亏损4724万元；2007年亏损53757万元，平均亏损4135万元。从趋势上看医疗支出的亏损逐年增加。
（2）医院药品收支结余分析。
从表5可以看出，2005年13所医院药品结余44610万元，2006年为35187万元，较2005年减少8793万元，下降21.12%；2007年药品结余27248万元，较2006年减少7939万元，下降22.56%。从趋势上看，13所医院的药品结余逐年下降，说明由于药品加成率的下降，影响了医院的药品结余。为了进一步分析药品加成率的下降对医院结余的影响，我们结合药品收入的变动来分析。
2007年13所医院的药品收入合计为287804万元，较2006年增加63212万元，但从表5中可以看出，药品结余却比2006年减少7939万元，医院药品收入增长28.14%，而结余却下降22.56%，说明现行的药品加成政策已严重影响了医院的发展。
医院药品收入结余率，反映医院药品的盈利能力，其受到药品加成率及医院管理水平的影响。从表6中可以看出，13所医院的药品收入结余率逐年下降，至2007年已下降到0.09。
（3）医院药品结余对医疗亏损补偿分析
我们利用表4、表5资料编制医疗收支与药品收支结余差量分析表，分析药品结余对医疗的补偿程度，即我们通常所说的“以药养医”的状况。13所医院2005年医疗收支亏损52315万元，药品结余44610万元，药品对医疗的补偿程度为85.27%，其中有7所医院不能得到完全补偿。2006年药品对医疗的补偿程度为57.3%，其中有8所医院不能得到完全补偿。2007年药品对医疗的补偿程度为50.69%，其中有9所医院不能得到完全补偿。药品对医疗亏损的补偿程度从趋势上看，逐年下降，见图1。
以上分析说明，药品收益对医疗的补偿程度出现大幅度下降的主要原因是药品加成率下降造成的。
三、讨论与建议
1.医院负债提高，面临着财务风险。自2006年以来，医院的负债逐年增加，偿债能力逐渐下降，无论是短期还是长期偿债能力出现恶化的趋势，医院的经营可能会面临财务危机。医院偿债能力的恶化并非单纯地影响医院自身的发展，医院的偿债能力对医院的短期债权人、长期债权人、供应商、员工、管理者、政府、医疗保险管理机构以及医院的利益相关者都非常重要。对医院的短期债权人来讲，医院缺乏流动性和短期偿债能力，直接威胁到其利息与本金的安全性。对医院的供应商来说，医院缺乏流动性和短期偿债能力，将直接影响到他们的资金的周转。如果医院是该供应商的重要客户，则当医院拖欠货款时，供应商将面临着是否继续供货的两难选择，继续供货，可能为自身带来坏账损失；停止供货，又将失去一个重要的客户，影响其销售规模。因此，供应商对医院的流动性和短期偿债能力也会非常关注。对于医院的职工来说，如果医院短期偿债能力不强，就有可能无法发放工资，影响员工的劳动所得，员工的凝聚力就会下降。医院也有可能发生裁员甚至破产，使职工失去工作。因此，员工也会关注医院的流动性和短期偿债能力。对于医院的管理者来说，医院的流动性和短期偿债能力，直接影响到医院的医疗业务活动能否正常运行。医院如果经常拖欠供应商的药品款、材料款、设备款，则会影响供应商对医院的态度。医院如果经常拖欠员工的工资，则会影响员工的工作态度和积极性。严重的时候将导致供应商停止供货，优秀的员工将会流失，从而影响医院的医疗质量、服务质量和技术的提升，影响医院的发展。
2.医院的亏损面扩大，可持续发展受到影响。2005―2007年由于医院医疗服务价格没有提高，同时又由于这段时期，我国正处于物价上涨周期，医院的成本上涨较快，致使医院的结余下降。我国的财政补助虽然有所增加，但其所占支出比重较小，不能有效补偿成本支出。而单纯的降低药品加成率致使医院的亏损扩大，医院的可持续发展受到影响。
医院是公益性事业单位，其经营的目标是通过提供良好的医疗服务，满足医疗需求，保障人民群众的健康水平，而不以营利为目的。但医院要实现可持续发展，其向病人提供医疗服务时，消耗的人、财、物等资源必须得到补偿，医院才能持续地运营下去，倘若医院的消耗不能得到有效的补偿，医院就会亏损，长期下去医院的医疗质量、技术质量就会下降，甚至可能倒闭。因此，医院的消耗能及时地得到补偿，这是医院生存的必要条件。
3.建立联动的医院补偿机制，促进医院健康发展。单一的政策并不能有效控制医疗卫生费用，这样的结果会使社会福利造成损失。应建立联动管理机制，即财政、物价、药品价格政策必须相互补充、相互协调。当前的社会经济环境条件下，假如选择大幅度降低药品加成率，甚至取消药品加成，医院就会亏损，长此下去，医院运营风险加剧，后果是可想而知的。医院要持续运营下去，必须要求财政、物价作出调整。从财政的角度看，则要求政府的财政补助必须增加，这会造成政府的财政支出增加，负担加重。同时，由于我国各地区经济发展不均衡，各地的财政支付能力存在较大的差异，表现在不同地区之间、城乡之间的医疗卫生事业的发展就会出现较大的差别，卫生服务的公平性下降。假如选择提高医疗收费价格，由于医疗服务的特殊性，极有可能造成医疗卫生服务的大幅度增加。因此，在当前的经济状况下，药品加成政策、财政补助政策、物价政策必须共存就显得尤为重要，取消药品加成的措施，至少在短期内，很难完全实现。政府应通过科学有效的管理，建立医疗补偿的联动机制。
4.建立科学有效的药品价格管理机制，促进药品的合理使用。从供方来看，应采取如下措施：（1）扩大政府定价范围，完善药品定价机制；（2）建立有效的市场竞争机制；（3）加强对药品生产的监管。从需方来看，应采取如下措施：（1）完善药品加成政策，实行差别差率，即价格低的药品执行高差价率，价格高的药品实行低差价率，引导医院合理使用药品；（2）建立基本药物制度；（3）规范药品使用；（4）加强医疗道德建设；（5）完善药品招标政策，建立招标药品的利益分享机制。
5.完善医疗保障制度，规范医疗服务供方和需方的行为。从供方来看，应加强管理，提高医院效率，避免由于信息不对称而造成的道德损害，促进医院良性竞争，采用适宜的医疗技术。从需方来看，应正确引导消费行为，通过医疗消费的有效控制，减少不合理的医疗需求。政府应该通过有效的管理，避免医疗过度垄断，防止转嫁成本，提倡有效竞争。从医疗保险方来看，则应该运用筹资、费用支付方式等对供方、需方的行为进行规范，增加供需双方的责任，建立有效的利益连结机制。
6.加强对医院的监管，规范医院的经营行为。当前的社会经济环境条件下，加强对医院的监管可能是降低医药费用的最有效的途径，这些监管的政策应针对医疗行业的特征及医疗消费者行为特征。医院管理决策同企业决策有明显的区别，在医院中，存在两个决策行为主体，有关管理的决策是由医院管理层作出的，同医疗相关的决策是由医师作出的，并且这两个决策行为主体，既存在共同的利益，又存在价值背离。这种矛盾的决策及利益关系，要求必须通过外部有效干预，才能平衡不同行为主体的利益。因此加强对医院的监管，标准化的医疗流程构建是解决费用不合理增长的主要途径。
[基金项目：中国卫生经济学会第九批招标课题（2009年）]
参考文献：
1.任益炯，张鹭鹭，仇元峰等.医院补偿机制不合理的模拟与干预研究[J].中华医院管理杂志，2008，24（5）：355
2.杜乐勋、张文鸣.中国医疗卫生发展报告[M].社会科学文献出版社，2007：347
3.王延中.中国卫生改革与发展实证研究[M].中国劳动社会保障出版社,2008:45-49
一、细化医保协议，健全医疗管理
协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。
二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长
医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。
三、强化稽核手段，实行动态管理
建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。
四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设
