合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题[2]。
2加深综合控制护理管理过程
加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制[3]。
3结束语
1.1一般资料
采用前瞻性随机对照的研究方法，将100名将进入我院血管外科实习的临床医学专业五年制本科实习生，随机为实验组和对照组，其中实验组为58人，采用循证医学PICOS模式的PBL法进行教学，另外42人为对照组，采用传统教学法（Lecture-BasedLearning，LBL）进行教学。两组学生年龄、性别、以往成绩等一般资料无统计学差异（P>0.05）。选取教学经验丰富教师6人为带教老师，根据教学目的培训后带领实习生。参加研究的实习生在教师指导下参与分管病床，学习并考核相同的内容。
1.2方法
1.2.1实验分组对照组（LBL组）：
（1）上完一节课后带教老师进行辅助授课（患者病史、临床症状、辅助检查等）。
（2）要求学生课后复习课上知识，下一节课上教师带学生在病床边做病例示范讲解。
（3）组织学生针对病例的病史、体征特点、检查结果等进行分析并讨论。
（4）组织学生讨论疾病的鉴别、诊断以及治疗情况。
（5）结合患者的具体情况做出最终诊断以及治疗方案等。
（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。实验组（PBL+PICOS组）：即采用循证医学PICOS模式结合导向式教学法（PBL）教学，主要方法如下：
（1）上完一节课后带教老师依据PICOS模式构建临床问题。
（2）要求学生依据该临床问题进行文献检索，收集证据并汇总，在下一节课上按照PBL教学法的基本步骤进行小组讨论。
（3）把汇总出的相关文献与现有方案进行评价和比较，找出疾病的最佳证据。
（4）把当前的最佳证据应用于病患的诊断及治疗决策。
（5）对循证实践和结果进行后效评价。
（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。
1.2.2教学效果评估对两组学生进行同期学习内容考核，包括理论考试、病例分析。教学主观指标为学生研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力；教学客观指标为学生对疾病的综合分析能力、临床应用能力。考试分为临床病例分析及理论两部分，每部分各50分。临床病案主要评估学生对疾病的思维能力及综合分析解决能力。理论部分主要考察学生理解掌握基础理论的情况，考试内容为基础与临床试题。调查问卷主要涉及学生对PICOS＋PBL、LBL的评价及对学习的帮助情况。
1.2.3统计学分析采用SPSS10.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，计量资料统计方法采用独立样本t检验；计数资料统计采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
在理论考试成绩方面，两组无显著性差异（P>0.05），但实验组在病例分析成绩及研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力方面高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组学生通过PICOS+PBL教学模式，对PBL、PICOS、循证医学的作用和意义更为认可，提高了学习的兴趣（P<0.05）。
3讨论
1.1现代医学教育对医学生要求更加全面化、系统化和现代化
7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才，使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织（instituteforinternationalmedicaleducation，IIME）于2001年制订了“全球医学教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER），医学毕业生的核心能力包括7个部分：职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生，对医生职业所要求的核心要素，均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标，深刻了解临床教学特点，制订切实高效的教学策略，是当前医疗教育改革的重点问题。
1.2当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求
随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高，我们发现当前临床教学中存在一些问题，加强循证医学思维的培养，可以有效提高和改善临床医疗教学效果，不断努力达到医学改革现代化的要求。
1.2.1学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾在不同教学阶段，医学生掌握知识程度不同，仅仅在课堂学习中，学习了医学理论，缺乏实践应用经验。而在临床实践中，需要临床医生针对个体化患者，综合考虑复杂临床问题，采取已有医学成果，做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生，由于理论知识和实践操作的脱节，缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁，常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生，常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生，常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入，为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。
1.2.2先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾现代科技辅助技术推动医学教学的改进，医学教育发展日新月异，新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段，现代医学生的学习具有后发优势，站在前人肩膀上，学习了最新医学理论体系，但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异，当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维，缺乏循证医学意识和临床科研态度，难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养，有利于克服地区人员医疗水平的差异，帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3-4]。
1.3普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求
在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段，普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点，制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5-6]。
1.3.1临床见习教学阶段阶段特点：从7年制医学生4年级开始，进入临床见习期，这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践，能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言，这是质的变化。同时这一阶段，学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主，因此，我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上，临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩，要注意观察外科医生的基本操作技巧，将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求：此阶段学生思维活跃，兴奋度高，求知欲和好奇心强，教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中，应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。
1.3.2临床实习教学阶段阶段特点：从7年制医学生5年级开始，进入临床实习阶段，医学生具备了一定的临床经验，在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作，他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段，我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理，尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求：此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的全面学习实践，应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。
1.3.3临床专科教学阶段阶段特点：在7年制医学生6～7年级，是普通外科专科（研究生）学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩，获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估，是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求：7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。
27年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划
7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养，包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。
2.1临床见习教学阶段循证医学教学计划
2.1.1循证思维教学目标完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。
2.1.2循证医学思维教学内容循证医学基本理论，文献检索和评价，Meta系统评价。
2.1.3教学方法的选择教导学生解决问题的方法，采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主（CBL）教学、问题为主（PBL）教学方法。进行临床循证诊治的演示，培养学生循证医学理论的掌握和模仿。
2.1.4教学效果评价方法问卷调查方法，循证医学知识的普及率。
2.1.5临床教学实践临床见习阶段，针对此时医学生刚刚直接接触临床实践，普通外科知识还是以理论学习，但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法，在课堂教学、CBL教学、PBL教学中，引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解，在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管T管造影的操作中，不仅告诉学生基本操作步骤，同时引导学生提出问题：术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施，并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据，探讨解决这些问题的方法，以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念，让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作，使学生从简单的模仿，进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。
2.2临床实习教学阶段循证医学教学计划
2.2.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。
2.2.2循证医学思维教学内容临床实践中根据需要进行文献检索和评价，阅读和新兴Meta分析系统评价，循证指南的查找和使用，循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。
2.2.3教学方法的选择教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练，教会学生如何进行Meta分析和循证研究评价方法，进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。
2.2.4研究效果评价方法医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数（临床指南和循证医学问题讨论）。
2.2.5临床教学实践在临床实习阶段，针对此阶段医学生具备了一定的临床经验，有着非常强烈的动手欲望，但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力，在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中，引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析，提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题，制订个性化的治疗方案，并要求学生在实践中观察治疗效果，印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势，教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后，进一步引导学生查询比较不同手术方式的Meta分析和RCT实验研究，深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理，并对医学科研方法进行初步的认识。
2.3临床专科教学阶段循证医学教学计划
7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。
2.3.2循证医学思维教学内容循证医学在临床科研中应用，利用循证数据库的文献检索和评价，Meta系统评价，循证指南，完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.3教学方法的选择小型专题课堂教学，证据分析讲解；引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。
2.3.4研究效果评价方法医学生书写发表循证医学相关Meta分析、综述文章的内容和数量，开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。
2.3.5临床教学实践在临床专科训练阶段，针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求，应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中，对于患者可以选择T管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据，对证据进行评价和分析，有条件行Meta分析，当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案，最后是在临床实践过程中开展临床科学研究，获得解决问题的方法。
3分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义
通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践，在普通外科临床教学中，不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养，在临床教学中具有重要的现实意义。
①在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式，可以提高学生的学习兴趣，培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力，拓展学生的批判性思维和创新思维。
②在临床医学7年制教学过程培养循证医学思想，可以有效达到现代医学教育核心目标———让医学生掌握学习方法，学会自我知识更新和技术水平提高的方法，使之成为一名终身的自我教育者[9]。
数字医学技术存在的问题
正确认识CT自带三维重建功能的作用虽然CT自带有3D的功能，但评估复杂、疑难型肝胆胰外科疾病时仍感不足。（1）重建质量的差异:不能将CT4期脏器图像同时配准；（2）交互性的差异：CT机的3D必须由影像科医师操作，限制了临床医师直接应用该系统分析评估病情，拟定手术方案；（3）CT机自带的3D模型无法进行后续仿真操作；（4）图像的配准、分割及3D是计算机图像处理常用的方法，但是，上述软件和CT自带软件都不能对肝胆胰等多脏器外科疾病的CT四期图像数据进行同步的图像配准、分割以及三维重建。亟待开发国产具有知识产权的三维重建软件系统目前，在国内临床上使用的软件有法国MyrianXP-liver系统，美国EDDAIQQA-Liver系统，德国MEVIS系统等。这些软件只能针对肝脏及肝内管道系统进行三维重建，形态逼真度也不够；虚拟手术是单一切面，无力反馈感；未见其研究肝胆管结石、肝门部胆管癌、门静脉高压症、腹部外伤、胰腺肿瘤等相关文献的报道；另一方面，由于价格昂贵，国内基本呈现滞销状态。我国具有自主知识产权的三维重建软件MI-3DVS系统实现：（1）广泛应用于肝胆胰、腹腔血管等外科疾病的三维重建；（2）分别将脏器、血管及病灶设置为不同颜色，既可全方位、多视角地清楚同步显示病变发生时腹腔内多脏器的整体状况，亦可分解、独立清晰显示该病灶与器官、血管的侵润、压迫等特定解剖关系；（3）可将CT数据传输到任意一台计算机上，便于临床医师自行观察、分析、评估病情；（4）3D模型可以配合仿真手术系统进行仿真手术操作。原始的CT和MRI数据图像质量是获得高质量三位重建模型的基础目前，上述使用的各种三维重建软件都是以CT图像数据为基础，进行三维重建。在临床工作中，根据不同的疾病对4期的CT图像数据有不同的要求，如肝胆管结石病人重点要求保证CT平扫期和门静脉期的图像数据；胰头癌病人主要是门静脉期和延迟扫描期的图像数据；巨块型的肝脏肿瘤则重点要求门静脉期和肝静脉期的图像数据等。只有这样，三维重建的模型才能真正达到个体化的要求，辅助临床医生进行正确的诊断分析和选择合理的手术方式。加强临床推广应用的力度和广度数字医学技术在普通外科疾病领域应用较广泛，但在应用的广度上仍局限于部分三级甲等医院。因此，一方面要加强开展数字医学技术知识的培训，另一方面要加强数字医学技术在临床各疾病领域的推广应用。
数字医学技术的发展前景
[关键词]基层医院；临床医学生；外科实习；带教方法；探索
医学生临床实习阶段是医学生从理论走向实际，从课堂走向病房的特殊阶段[1]。也是培养高素质医学人才的关键一环[2]。实习生只有通过临床实习阶段的实践学习，进一步掌握了所学的医学理论知识和进一步规范、提高了医学基本技能，才能成为一名合格的医学毕业生。笔者通过多年的临床外科实习生带教工作，总结出来几点带教体会，报道如下。
1加强职业道德教育
1.1病房环境
医学实习生离开学校，迈向临床，来到医院，面对陌生的环境，心里难免有些紧张、顾虑、胆怯。带教老师首先需要介绍科室环境，如床号，开水房，医生办公室室，值班室，治疗室的环境，无菌物品的摆放、常用药物，抢救车，平车、轮椅等。介绍垃圾处理程序，一次性垃圾包装等生活垃圾放入黑色垃圾袋，棉签、输液器、注射器等医疗垃圾放入黄色垃圾袋，损伤性垃圾等等的处理。只有熟悉病房环境后，当患者向其咨询时，能够很流利回答患者问题，这样一来能够得到患者的肯定，无形中提高自己自信心，又增强了与患者之间的感情。
1.2人员结构
介绍科室相关人员结构及职责，如住院医师负责实习生带教，并负责病房一线班值班，负责患者的病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗，并追踪治疗疗效等具体工作；实习生每天必须陪同带教老师一起完成所有诊治工作。主治医师、副主任医师负责病房二线班，负责审查、修改一线班的病历、治疗方案。
1.3科室制度
每天考勤，对不按时上下班的实习生提出严肃的批评，严重者通知学校。实习生的请假制度：如有事确实需要请假者，应写好请假条并征得带教老师或临床教学部同意后方可准假。1d以内的请假条由带教老师批准，3d以内由科主任批准，3d以上的需要写请假条一式两份，由临床教学部审批同意后，一份交临床教学部，一份交科室，到假后必须按时返科室上班，决不允许电话临时请假及私自调班。
1.4专科病种
根据专科病种大纲要求，进入病房前必须了解该科常见病、多发病的病因、临床表现、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则。1.5提出实习要求实习时要随身携带好小笔记本，记录症状体征的变化，有无新症状、体征出现，应完善什么检查，是否更改治疗方案，查房中上级医师有何指示，查房中产生的疑问，上级医师提出的问题，今晚需要看什么书，哪个章节等。每位实习生应分管2~3张病床，每天上午7:30到病房，巡视经管患者，了解夜间情况及处理效果。8:00参加早交班，认真听取带教老师如何交班，并了解该组患者夜间情况。交班时如果听到其他医疗组的没有见过的病例时，可以记录下床号及疾病名称，下午在其他医疗组医生介绍下去问诊、查体该患者，收集其辅助检查资料，晚上再看该病的章节。
2带教老师要求
2.1带教老师素质
首先必须是取得执业医师资格的医师，并且要有高尚的职业道德，认真负责的态度，一丝不苟的优良作风，精益求精的医疗技术，丰富、娴熟的临床经验，对患者热情周到的服务。带教方法上要因地制宜、因人施教，要由浅入深、由易到难，放手不放眼，注重实习生的实践能力的培养。
2.2带教老师考核制度
对带教老师要每月进行一次考核，对连续两次考核不合格者取消带教资格。同时，教学任务在绩效分配、职称晋升等方面进行体现，调动临床老师的带教积极性[3]。建立学生与带教老师的双向反馈表，使学生能服从老师的调配，也能使带教老师更加认真负责。教师必须学习和掌握医学领域的新观点、新方法、新技术，以适应当今临床医学教育发展的新形势[4]。适时传授给同学，满足她们对新知识的渴望和好奇心。在临床治疗过程中以随见随讲、随提问，做到在实践工作中教学，可以让学生理论联系实践，用实践来巩固理论知识。
3小讲座
按教学医院要求，科室每周举办一次典型病例的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则等思维方法的学术小讲座，适当引进新理论、新观点、新治疗方法，营造良好的学术氛围，提高实习生的学习兴趣，开发其创造性思维。促进实习生开拓视野，了解新理论、新知识。
4教学查房
教学查房是实习生将医学理论与医学实践相结合的重要环节，坚持每周一次典型病例的教学查房，将典型病例根据病因、临床表现、辅助检查、诊断及依据、鉴别诊断和治疗原则以及下一步处理等查房要求进行，带教老师要熟悉病情，了解病情变化和诊疗经过，查房时让实习生汇报病史，鼓励学生提问，启发学生思考，以提高其分析问题的临床思维能力。
5病例讨论
在带教过程中，根据教学实习大纲要求，每周组织实习生进行一次病例讨论，并以典型病例作为对象，让实习生在讨论中充分发挥自己的想象，提出自己的诊治方案，培养其独立分析问题的能力。通过对临床实际问题进行分析，才能进一步熟悉所学过的理论知识，并有利于拓宽思路，开阔视野。
6技能培训
临床基本技能操作是培养医学人才的核心目标，无菌技术的观念贯穿于整个外科诊治过程，特别是手术患者，术中、术后的外科操作更是离不开无菌技术要求。带教老师在带教过程中要以身作则，严格按照无菌技术要求操作，培养学生养成无菌观念。外科基本操作，如浅表包块切除术、清创缝合术、换药术等，带教老师更应该让实习生共同参与操作，打下扎实的外科操作基本功。
7病历书写
病历书写是通过对患者进行问诊、体查以及阅读辅助检查结果后，根据患者就诊的目的及要求归纳书写出来的文字资料，通过手写病历，能够加深临床实习生对该种疾病的印象，提高处理能力。所以必须手写完成每个专科病历一份。而且需由带教老师批阅修改。
8出科考核
严格实习出科考核制度，对于严重违反临床实习纪律的学生，除按校纪校规处理外还取消出科考试资格，在其他学生毕业后，留下来重新完成这个科室实习才允许毕业[5]。对考核不合格者，需参加补考甚至重新实习，通过严格考核制度，有利于实习生生的培养。
9实习纪律
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
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[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[j].医学教育探索,2006(1):63-64.
[关键词] 成人教育；临床医学；本科层次；外科学；教学改革
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
随着社会进步对医疗需求的不断提高，对当前基层卫生服务机构的人员学历层次也提出了更高的要求，改变当前基层卫生服务机构学历过低技术落后现状的一个主要途径就是提高学历层次[1]，但由于成人教育的特殊性，其师资、课程、教学内容、教学方式等影响了教育质量[2]。外科学作为临床医学专业的核心课程，笔者在充分调研的基础上对课程内容、教学方式和手段进行了变革，使之符合培养时代要求的实用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
课题组于2011年7月对河北医科大学成人学院沧州校区临床本科2009级167名学生进行了调查问卷。问卷涉及课程设置、教学内容、教学方法、影响学生学习的客观因素等内容。外科结课考试后发放问卷，当场收回，回收率为100%。采取多项选择，按顺序排列的答卷方式。依据调研结果，分析影响因素，对2011级外科教学内容和方式进行改革，设2009级学生167名为对照组，教改后的2011级228名为实验组。2009年和2011年河北省成人高考分数线均为320分，学生入学成绩差异无统计学意义（P > 0.05）；2009级和2011级前导课程科目及学时数没有改变，外科学教学时数均为96节。
1.2 方法
依据调研结果，对2011级外科学教学内容及方式进行了大幅度改革，具体措施是：面授和网络教学相结合，建立网络教学方式；灵活学习时间；改革课程体系和内容；采取专题讲座式精讲模块式教学；完善考试方式。
1.2.1 基于工作过程开发授课内容 临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。
1.2.2 采取专题讲座的教学模式 在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。
1.2.3 建立外科学网络教学平台 网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野[3]。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足[4]，又提高了集中面授辅导时的教学效率。
1.2.4 强化临床思维训练 根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力[5]。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学[6]。
1.2.5 完善教学质量测评体系 既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20%计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用[7]。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力[8]。
1.3 考查指标及评分
从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30%和70%，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。
1.4 统计学方法
将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2009级学生调查问卷结果
对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12%）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56%）、教师专业水平或教学水平不足（25.75%）、考试监管不力（12.65%）4个因素位居前列。
2.2 两组外科学期末考试成绩比较
统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.3 两组学生问卷调查情况
实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05），实验组均较优。见表1。
3 讨论
临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约[9-11]。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。
本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。
成人医学高等教育是培养面向基层、面向生产第一线的应用型技术人才为主，在新形势下应继续完善外科课程内容，探讨教学方法及手段，完善外科教学质量测评体系，不辜负社会、用人单位和学生的期望，为基层培养高等医学人才。
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1 新形势下临床医学外科教学背景及要求
1.1 教材难以满足学科发展要求、理论与实践脱节严重
近年来,与外科相关的显微技术、内镜技术、生物技术、整形技术的发展十分迅速,这些领域的发展和进步也促使手术、诊断方式发生了巨大转变,如十年前的外科手术(如结石手术、肿瘤切除术等)尚多采取开腹形式,而如今微创手术的临床应用率已经达到80%以上[2]。
1.2 外科教学中缺少对法律知识、医疗纠纷处理措施的培训
随着社会不断发展,近年来患者、家属对于医学服务要求普遍提高,维权意识、法律意识普遍增强,患者对诊疗过程具有更多的选择性,这也使医患双方更容易出现医疗纠纷。
2 新形势下外科教学对教师的新要求
2.1 带教工作责任感应进一步加强
在带教工作中,临床医师可通过现场演示操作方法加深学生印象,其教学作用不可替代。但目前医师带教的落实较差,多数学生无特定带教老师指导,在实习过程中未能得到实践机会,而繁重的工作任务也使带教效果难以达到预期[3]。因此,在新形势下,带教医师需能够合理分配工作时间、重视培养学员思维能力、临床实践能力、使每个学生得到充分实践机会。另外,带教医师还应具有较强责任感、能主动与学生沟通、答疑解惑、分享经验,并在条件允许情况下检验带教学习效果[4]。
2.2 教师应提高自身素质、改进教学形式
外科领域的科研成果不断涌现、学科知识内容不断更新、外延不断扩展,这样的形势也使一成不变的教学形式受到挑战。外科教师一方面应提升自身知识储备水平、多研读相关文献、学术着作,促进自身技术水平、职业素质不断提升;另一方面还要求教师能够积极改进教学形式,使教学过程更具有互动性、更能引起学生关注[5]。
3 常见外科教学方法分析
3.1 多媒体授课
通过将教材中的手术操作、相关原理制作成动画形式,配以简明扼要的文字,可进一步简化教学过程,并使教学内容更加直观、形象、立体。一方面多媒体教学形象、重点突出,有助于促使学生更容易地理解和掌握相关知识,另一方面也可充分激发学习兴趣、活跃教学气氛[6]。
3.2 互动式教学
互动式教学的形式可分为自学式、问答式,自学式针对扩展内容,如知识背景、发展历史、存在问题等,通过学生自制课件、讲座的方式,可锻炼学生的组织能力、学习能力、语言表达能力,同时也给学生、教师一个分享、交流平台,促进双向互动;问答式针对教学计划内容,在教学进行到一个阶段后,由教师向学生提出问题,由学生作答,答对者予以加分奖励,这种形式一方面可增强学生的注意力;另一方面也能充分调动学生积极性、加深印象[7]。 3.3 模拟实训:模型实训、解剖标本实训、网络虚拟实训
为了促进理论与实际相结合、增强教学效果,还可开展模拟实训教学,具体形式可包括模型实训、解剖标本实训、网络实训等。模型实训是在课堂上在人体模型上标注出外科手术入路切口位置、剥离方向、缝合要求等,旨在帮助学生熟悉人体生理解剖结构,加深记忆;标本实训与模型实训的区别在于标本解剖所用模型为尸体;网络实训则是通过外科手术模拟软件评分的方法对教学效果进行测试,上述模拟实训在外科教学中均具有较强的应用优势。
3.4 临床实践
在带教期间,定期举行小组座谈会,会议上由带教医师总结临床诊治过程中注意的相关问题,如外科手术操作要点、物剂量、如何避免手术失误、确诊要求、护理方法等;或以实际临床病例作对象,由学生分析病因、诊断、治疗等环节,并由学生独立制作报告方案,上交后,由医师对报告的可行性、正确性进行评估和反馈,对不正确的方案予以及时纠正[8]。常见实践性学习方法包括:案例教学法、PBL教学法等。
3.5 微课教学
以外科教学内容(如基础概念、手术操作)等为独立单元制作培训视频、多媒体课件,通过学生自学、课上讲解增强学生对知识的掌握,同时借鉴系统化教学设计理念,将教学内容进一步扩展、深化,建立起教学反馈体系,在课后及时了解教学问题及教学效果,并进一步改进教学缺陷、创新教学形式从而促进教学效果的不断提升、符合实践要求。
